DR.SERAP DİKTAŞ

CPR, acil tıbbi girişimlerin en temel parçalarından biridir.

CPR’ın amacı normal kardiyak ve solunumsal aktivite onarılana kadar, oksijene kanın yapay bir sirkülasyon aracılığıyla,özellikle beyin ve kalp gibi hayati organlara geçici olarak oksijenizasyon sağlamaktır.

CPR’a başlama zamanı başarıyı etkileyen önemli bir etkendir(ilk 4 dakika içinde başlamalıdır)

Modern CPR uygulamalarının başlangıcı yaklaşık olarak 40 yıllık bir sürece dayanmaktadır.

1950’li yıllarda Safar va arkadaşları 1960’da ise Kouwenhoven ve arkadaşları Bu gelişmelerden sonra Safar ağızdan ağıza

solunum ile kapalı göğüs kompresyonunun kombine kullanıldığı günümüzdeki CPR’ı tanımladı.

1966 yılında ilk Amerikan ulusal CPR konferansı toplandı. 2000 yılında ilk uluslararası CPR kılavuz konferansı toplandı.

ETYOLOJİ Miyokard iskemisi Kardiyomiyopati Pulmoner hipertansiyon Akut miyokardit Akut koroner sendrom Havayolu obstrüksiyonu Ani hipotansiyon Asfiksi (boğulma) Elektrik/yıldırım çarpması Akut beyin hasarı İlaçlar ve intoksikasyon Senkop, asidoz,hipotermi Elektrolit bozuklukları

CPR IN EVRELERİ VE ADIMLARI

Temel Yaşam Desteği (TYD) İleri Yaşam Desteği (İYD).Uzatılmış Yaşam Desteği

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ 

AMAÇ:Kalp durmasının altında yatan neden,

geri döndürülünceye kadar yeterli

solunum ve dolaşımın

sürdürülmesidir.

CPR uygulanmadan geçen her dk. tanık olunan VF lerde hayatta kalma şansını % 7-10 azaltır.

AMAÇ:Kalp durmasının altında yatan neden,

geri döndürülünceye kadar yeterli

solunum ve dolaşımın sürdürülmesidir.

CPR uygulanmadan geçen her dk. tanık olunan VF lerde hayatta kalma şansını % 7-10 azaltır.

KRİTİK SÜRE 4 DAKİKADIR

1.ÇEVRE EMNİYETİ

2.HASTAYI DEĞERLENDİR

RECOVERY POZİSYONU 

3.YARDIM ÇAĞIR

4.HAVA YOLUNU AÇ

 *Dar giysilerin gevşetilmesi

*Ağız ve boğazın elle temizlenmesi.(Kan,kusmuk,takma diş,yabancı cisim vb.)

Head Tilt-Chin Lift                 Jaw Thrust  

5.SOLUNUM KONTROLÜ

BAK- DİNLE - HİSSET

Toraks hareketlerini izle. Solunum seslerini

duyabilmek için kulağını kazazedenin ağzına götür.

Yanağında hava giriş çıkışını hisset

10 sn

6.CPR EKİBİNİ ÇAĞIR 112

7.30 KALP MASAJIKollar dirsekten kırmadan vücüt ağırlığı sternuma aktarılır

Sternum 4-5 cm çökertilir(100\dk)

8.2 SUNİ SOLUNUM

• Burun kanatlarını sıkıştır

• Normal bir nefes al• Dudaklarını

kazazedeninki ile birleştir

• Göğüsü kaldıracak kadar üfle

• İşlem 1 sn geçmesin• Ekspirasyona müsade

et• Tekrarla

İKİ KURTARICI İLE RESÜSİTASYON

1. Yardım çağırmak öncelik taşımalıdır

2. Kurtarıcıların kazazedenin her iki yanında karşılıklı olarak durmalı

3. Sternuma basıyı 100 / dk ritminde uygula, ventilasyonda kesme.

4. 8 -10 soluk/dk(5-6 sn de 1 solunum frekansında )

5. Kurtarıcılar 2 dk. bir vede mümkün olduğunca hızlı (5 sn) yer değiştirmelidir.

NE ZAMANA KADAR TYD ?

Yaşam belirtileri dönene kadarDeneyimli ve/veya donanımlı bir ekip gelene

kadarYorgunluktan tükenene kadar

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

İlaç ve sıvıların iv infüzyonu(Drugs)Elektrokardiyografi(EKG)Elektrikkontur şoku(Fibrilasyon)

KARDİYAK ARREST RİTİMLERİ

VF (Ventriküler fibrilasyon )VT(Hızlı ventriküler taşikardi)NEA(Nabızsız elektiriksel aktivite) Asistoli (Elektromekanik dissosiyasyon EMD )

Fibrilasyon

Ventriküler fibrilasyon (VF)

Nabzın olmayışı, > 150 /dk, değişen büyüklük ve şekillerdeki, dalgalı,

düzensiz kalıplar ile karakterli dezorganize bir ritim ile tanınır.

Kardiyak arrest ilk ritim % 40

Prekordiyal darbe

Şahit olunmuş ani kollaps durumu ve DF hemen ulaşılamıyorsa uygulanmalı.

Eğitim almış sağlık personeli uygulamalı. 20 cm mesafeden yumruk yapılmış elin

ulnar kenarı ile seternumun ortasına keskin bir darbe indirilir ve hemen geri çekilir.

Başarı şansı VT>VF Perfüzyonu sağlayan ritimi perfüzyonu

salamayan ritime çevirmesi çok nadirdir.

Defibrilasyon uygulaması

Kadınlarda meme dokusuna yerleştirme.360 j monofazik, 150 j bifazik uygulaCPR yi mümkün olduğu kadar az aksat.Ventilasyonun ekspirasyon fazında uygula. RİTM ANALİZİ SIRASINDA HASTAYA

DOKUNMA

RİTM VE ANALİZ(DF) - Defibrilasyon sırasında elektrodların pozisyonu

miyokarddan geçen akımı arttırır.Standart yerleşimde bir elektrod sternal kemiğin

sağ üst bölümüne, klavikulanın altına konur.İkinci elektrod ise sol meme başının soluna,

merkezi midaksiller hatta gelecek şekilde yerleştirilir.

Erişkin defibrilatörleri için önerilen elektrodların çapı 8-12 cm olmalıdır.

Optimal yarar sağlamak içinElektrodların uygun yerleştirilmesiElektrod çapının uygun olması (8-12 cm)Elektrodla-Toraks arasına konulan iletken maddenin yeterliliği

VF ve V T de algoritma:1. Basamak:

Temel yaşam desteği uygulayın, Varsa oksijen desteği yapınHastayı monitörize edin.

2. Basamak: Ritim kontrolü yapın 3. Basamak: VF/VT varsa 1 şok verin

Bifazik defibrilatörle 120-200 joule Monofazik defibrilatörle 360 joule Şok sonrası hemen CPR uygulayın

4. Basamak: 5 tur CPR sonrası ritmi kontrol edin 5. Basamak: Şok verilebilir ritm varsa 1 şok verin.    Bifazik defibrilatörle aynı veya bir üst enerji    Monofazik defibrilatörle 360 joule Şoktan sonra hemen KPR uygulayın Vazopressör ilaç uygulayın    Epinefrin 1 mg IV/IO (3-5 dak tekrar)    Vazopressin 40 U IV/IO tek doz 6. Basamak: 5 tur CPR sonrası ritim kontrolü yapın 7. Basamak: Şok verilebilir ritim varsa 1 şok verin Şoktan sonra hemen CPR uygulayın Antiaritmikleri uygulayın Amiodarone (300 mg IV/IO bir kez, 150 mg IV/IO ek doz bir kez) Veya Lidokain (1-1.5 mg/kg IV ilk doz, 0.50-0.75 mg/kg ek, max 3 mg/kg) Magnezyum (Torsades de pointes varlığında 1-2 gr IV/IO) 5 tur CPR sonrası 4. basamağa dönün

CPR CPRCPR

Kardiyak Arrest

Defibrilatörsağlanması

Ritim kontrolü

Ritim kontrolü

Vazopressör verAntiaritmik

tavsiye

A

A

= 5 siklus veya 2 dk CPR

VF / VT TEDAVİ ALGORİTMASI

CPR

CPR

Ritim kontrolü

= CPR esnasında DF şarj et = Şok

Nabızsız Elektriksel Aktivite ve AsistoliPalpe edilen nabız yok ve noninvaziv monitörizasyonla tansiyon alınamaz ancak USG ile miyokard kontraksiyonu görülebilir. Bunlar– Pseudo-elektromekanik disosiasyon– İdioventriküler ritmler– Ventriküler kaçış ritimleri– Defibrilasyon sonrası idioventriküler ritmler– Bradiasistolik ritmlerNEA genellikle geri döndürülebilir sebepleri vardır ve tedaviye başlarken bu sebepler araştırılmalıdır. Bunlar 6 H ve 6 T olarak gruplandırılmıştır.

6 H• Hipovolemi• Hipoksi• Hidrojen iyonu (Asidoz)• Hipo/Hiperkalemi• Hipoglisemi• Hipotermi

6 T• Toksinler• Tamponad, kardiyak• Tansiyon pnömotoraks• Tromboz koroner• Tromboz pulmoner• Travma

NEA ‘de monitördeki kalp hızı 60/dak altında ise tedavide Atropin verilir.Monitörde görülen nabız 60/dak üzerindeyse Atropin uygulanmaz.

Asistoli ile gelen bir hastada sağ kalım sonuçları kötüdür. Asistoli ve NEA’de defibrilasyon faydalı değildir.

• 1. Basamak:Hemen CPR uygulamaya başlayınEpinefrin 1 mg IV/IO (3-5 dak tekrar)Veya Vazopressin 40 U IV/IOAtropin 1 mg IV/IO (Asistoli ve yavaş NEA için ) 3-5 dak tekrar max 3 doz• 2. Basamak: 5 Tur CPR sonrası ritmi kontrol edinŞok verilebilir ritim varsa VF/VT algoritmini uygulayın Şok verilebilir ritim yoksa asistoli, NEA algoritmine devam edin NEA nedenlerini gözden geçirin Nabız varsa resüsitasyon sonrası bakıma devam edin

CPR CPRCPR

Kardiyak Arrest

Defibrilatörsağlanması

Ritim kontrolü

Ritim kontrolü

Ritim kontrolü

Vazopressör verMuhtemel sebeplerin

değerlendirilmesi

Yetişkinlerİçin Atropin

A

CPR = 5 siklus veya 2 dk CPR

Hipoksi, Hipovolemi, HipotermiHiper - Hipo / kalemi

Tansiyon Px, TamponadToksik ve Terapödik bozukluklarTromboembolik ve mekanik obstrüksiyonlar

ASİSTOL ve EMD TEDAVİ ALGORİTMASI

A

Hava yolu açıklığının sağlanması ve ventilasyon

Farinksin aspirasyonu

Kombi tüpLaringeal maskeETE ve trakeanın

aspirasyonuKrikotirotomiTrakeotomiBalon valf yardımı

ile (Ambu)

Entübasyon denemesi 30 sn geçmemeli

Sadece tüp vokal kordların arasından geçerken kompresyona ara verilmeli.

Ventilasyon 10 dk-1 soluk Ventilasyon sırasında

göğüs kompresyonlarına ara verilmemeli.

KOMBİTÜP YERLEŞTİRME TEKNİĞİ

Kombitüp Yerleştirme Tekniği

ETE Yerleştirme Tekniği

İlaç uygulama yollarıİV yol optimal seçenektir.

Periferik İV 20 ml % 09 NaCl kullanılmalı.10-20 sn elevasyona alınmalıİntraossöz

Endotrakeal yol %09 NaCl 10ml dilüe edilmeliDağılım ve absorbsiyonu arttırmak için üst

üste 5 kez ventilasyon yapılmalı.Lidokain, adrenalin, atropin sınırlı

Sıvı tedavisi

Ak. Kan kayıplarında krıstalloid, kolloid, kan verilebilir.

%09 NaCl en iyi seçenektir.

Kardiak problemi olanlarda sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı.

VazopressörlerADRENALİN: 1 mg / 3- 5 dk - Kardiak arrestte ilk seçenek

- Nonselektif a, b adrenerjik agonist (Sempatomimetiktir)a adrenerjik etkileri- Koroner perfüzyon basıncını artırır- Serebral perfüzyon basıncını artırır- Güçlü vazokonstrüksiyon (SKB-DKB)b adrenerjik etkileri- Kalp hızını artırır- Myokardın kontraksiyonunu artırır- Bronkodilatasyon yapar- Histamin etkilerini antagonize ederEtkiler- Aortik diastolik basıncı ve koroner perfüzyon basıncını artırarak kalp masajı sırasında kalbe daha fazla kan ve oksijen gitmesini sağlar,- Spontan kalp kasılmalarını uyarır,- Ventriküler fibrilasyonu büyük dalgalı hale getirerek, defibrilasyonun başarı şansını yükseltir,- Kalp hızını, kan basıncını ve beraberinde kalp kasının oksijen ihtiyacını arttırır.

Endotrakeal- IV dozun 2-2.5 katı 10 cc SF ile sulandırılarak (2-2.5mg) Infüzyon- 1-10 micg/dkDikkat !!!- Adrenalin güvenli bir damar yolundan verilmelidir, çünkü ilacın damar dışına kaçması sonucu lokal iskemiye bağlı doku hasarı ve ülserler ortaya çıkabilir.

VAZOPRESSİN (40 U İV puşe tek doz)-Antidiüretik hormon- Non-adrenerjik vazopressor- Potent periferik vazokonstriktör (V1 rsp.)- Renal tübüllerden H2O geri emilimi (V2 rsp)- Periferik vasküler direnci artırarak iskemi ve anginayı tetikleyebilirEtkilerCPR sırasında;- Koroner perfüzyon basıncını arttırır- VF sıklığını azaltır- Vital organ kan akımını arttırır- Serebral perfüzyon ve O2 dağılımını arttırır- B-adrenerjik etkileri olmadığından myokard O2 tüketiminde artışa sebep olmaz

-Başarılı şekilde spontan dolaşımı sağlayacak koroner perfüzyon basıncı sağlamada epinefrinden daha etkilidir. 40 Ü tek doz IV

Antiaritmik ajanlarAMİODARON:

İlk şok ve göğüs kompresyonu sonrasında VF veya nabızsız VT hala devam ediyorsa, başlangıç dozu olarak, 20 mL %5 dekstroz içinde 300 mg

Nonkompetetif bloker ve hafif negatif inotropik etki gösterebilir.

LİDOKAİN: VT, VF Amiodaron mevcut değilse1-1.5 mg / kg bolus, 3 mg / kg lık total doza ulaşıncaya kadar her 5 - 10 dk bir 1-1.5 mg / kg.2 - 4 mg / dk infüzyon

ATROPİN:Asistoli durumunda 3 mg tek doz. İVAntimuskariniktir (Parasempatolitik)Vagal aktiviteyi baskılayarak sinüs nodda

impuls devamlılığını ve AV iletimi sağlar.Endotrakeal

- 2.5mg 10cc SF de sulandırılarak

Sodyum bikarbonatDefibrile edilebilme

yeteneğini iyileştirmez.

Oksi Hb eğrisini sola kaydırır.

Hiper - ozmolarite / natremi.

CO2 prodüksiyonuna bağlı paradoksal asidoz.

Eş zamanlı katakolaminleri inaktive eder.

Class IHiperkalemi

Class IIa Asistol öncesi bikarbonata

cevap veren asidozEntoksikasyon sonrasıİdrar

alkalizasyonu içinTrisiklik antidepresan entx.

Class IIb

Uzun süren CPRClass III

Hipoksik laktik asidozdaClass I: Kesinlikle yararlıClass IIa:Kabul edilebilr, yararlıClass IIb: Kabul edilebilr, belki yararlıClass III: Endike değil, zararlı olabilir

Bikarbonat=baz açığı X kg X 0.2

KARDİYAK ARREST RİTİMLERİ

VF (Ventriküler fibrilasyon )VT(Hızlı ventriküler taşikardi)NEA(Nabızsız elektiriksel aktivite) Asistoli (Elektromekanik dissosiyasyon EMD )

CPR CPRCPR

Kardiyak Arrest

Defibrilatörsağlanması

Ritim kontrolü

Ritim kontrolü

Vazopressör verAntiaritmik

tavsiye

A

A

= 5 siklus veya 2 dk CPR

VF / VT TEDAVİ ALGORİTMASI

CPR

CPR

Ritim kontrolü

= CPR esnasında DF şarj et = Şok

CPR CPRCPR

Kardiyak Arrest

Defibrilatörsağlanması

Ritim kontrolü

Ritim kontrolü

Ritim kontrolü

Vazopressör verMuhtemel sebeplerin

değerlendirilmesi

Yetişkinlerİçin Atropin

A

CPR = 5 siklus veya 2 dk CPR

Hipoksi, Hipovolemi, HipotermiHiper - Hipo / kalemi

Tansiyon Px, TamponadToksik ve Terapödik bozukluklarTromboembolik ve mekanik obstrüksiyonlar

ASİSTOL ve EMD TEDAVİ ALGORİTMASI

A

QRS kompleksi tanınamazDüzensiz dalga formuFrekans ve amplitüdü değişken

Düzensiz elektriksel aktiviteKaba / İnceArtefaktları dışlayın

hareketelektriksel interferans

Şok uygulanır

Şok uygulanmaz

Ventriküler (QRS) aktivitesi yokAtriyal aktivite (P dalgaları) bulunabilirTrase nadiren düz çizgi halindedirİnce VF’nu asistoli gibi tedavi ediniz

Torsades de pointes

• Polimorfik VTMagnezyum torsades de pointes dışındaki arrest ritimleri için faydalı değildir