kerfisbundin samantekt á rannsóknum um tengsl ...¶rdís lilja lorange.pdf · 4 abstract...
TRANSCRIPT
Kerfisbundin samantekt á rannsóknum um tengsl áfallastreituröskunar við vitræna skerðingu og þróun
heilabilunar
Hjördís Lilja Lorange
Ritgerð til meistaragráðu (30 ECTS)
Háskóli Íslands
Læknadeild
Námsbraut í lýðheilsuvísindum
Heilbrigðisvísindasvið
Kerfisbundin samantekt á rannsóknum um tengsl áfallastreituröskunar við vitræna skerðingu og þróun heilabilunar
Hjördís Lilja Lorange
Ritgerð til meistaragráðu í lýðheilsuvísindum
Leiðbeinendur:
Umsjónarkennari: Unnur Anna Valdimarsdóttir, PhD
Aðalleiðbeinandi: Þórhildur Halldórsdóttir, PhD
Læknadeild
Miðstöð í lýðheilsuvísindum
Heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands
Ágúst 2019
Systematic review of the association between posttraumatic stress disorder and cognitive impairment and neurocognitive disorders in
later life
Hjördís Lilja Lorange
Thesis for the degree of Master of Public Health Sciences
Supervisors:
Þórhildur Halldórsdóttir, PhD
Unnur Anna Valdimarsdóttir, PhD
Faculty of Medicine
Centre of Public Health Sciences
School of Health Sciences
August 2019
Ritgerð þessi er til meistaragráðu í lýðheilsuvísindum og er óheimilt að afrita
ritgerðina á nokkurn hátt nema með leyfi rétthafa.
© Hjördís Lilja Lorange 2019
Prentun: Háskólaprent
Reykjavík, Ísland 2019
3
Ágrip
Áfallastreituröskun (e. posttraumatic stress disorder) er alvarleg geðröskun sem getur gert vart við sig í
kjölfar áfalla sem einstaklingar verða fyrir, þar sem lífi eða velferð þess, eða einhvers annars er ógnað.
Nýverið hafa rannsóknir bent til þess að áfallastreituröskun hafi áhrif á hugræna færni og sé
áhættuþáttur fyrir heilabilun. Ástæður þessara tengsla eru hins vegar óljós. Markmið þessa
kerfisbundna yfirlits var að varpa ljósi á tengsl milli áfallastreituröskunar og þróun hugrænnar röskunar
og vitrænnar skerðingar síðar á lífsleiðinni. Aðferðafræðin fólst í því að bera saman rannsóknir á
tæplega 20 ára tímabili, til að greina breytingar á stöðu þekkingar og skoða sameiginlega þætti úr
niðurstöðum rannsókna. Leitað var í tveimur viðurkenndum gagnagrunnum, PubMed og PsychInfo, og
notast var við fyrirfram ákveðin leitarorð og inntöku- og útilokunarskilyrði.
Samantekt á þessum 32 rannsóknum sem uppfylltu inntökuskilyrði sýndi fram á það að
áfallastreituröskun tengist þróun heilabilunar síðar á lífsleiðinni. Niðurstöður sýndu einnig að
einstaklingar með áfallastreituröskun höfðu verri athyglisfærni (e. complex attention), samanborið við
einstaklinga án áfallastreituröskunar. Slík skert athyglisfærni felur meðal annars í sér erfiðleika við
einbeitingu til lengri tíma og seinkun á vinnsluhraða upplýsinga. Þær breytingar sem verða á hugrænni
færni í kjölfar áfallastreituröskunar gætu verið viðvörunarmerki um þróun heilabilunar. Niðurstöður
samantektarinnar sýndu að einstaklingar með áfallastreituröskun og þunglyndi voru sérstaklega í
áhættu fyrir röskun í hugrænni færni (e. neurocognitive disorders). Flestar rannsóknir bentu til þess að
bæði karlar og konur með áfallastreituröskun væru í aukinni áhættu að fá heilabilun síðar á lífsleiðinni.
Niðurstöður sýndu einnig að einstaklingar með áfallastreituröskun væru líklegri til að vera með
einkenni heilabilunar fyrr en einstaklingar án áfallastreituröskunar, þ.e. yngri þegar einkenni
heilabilunar komu fram. Hins vegar gátu þessar rannsóknir ekki skorið úr um a) hvort að hugrænar
breytingar sem tengjast áfallastreituröskun séu fyrstu merki um heilabilun, b) hvort áfallastreituröskun
sé sjálfstæður áhættuþáttur fyrir heilabilun, c) eða hvort það megi skýra sambandið á forsendum þess
að áfallastreituröskun og heilabilun deila áhættuþáttum á borð við þunglyndi og að vera afleiðing
heilaáverka.
Helstu niðurstöður bentu til þess að áfallastreituröskun tengist vitrænni hrörnun og heilabilun.
Framtíðarrannsóknir þurfa að rannsaka hvort að meðferð við áfallastreituröskun hafi jákvæð áhrif á
hugræna færni og hugsanlega dragi úr líkum á þróun heilabilunar síðar á lífsleiðinni.
Lykilorð: Áfallastreituröskun, heilabilun, alzheimerssjúkdómur, væg vitræn skerðing, hugræn röskun,
taugasálfræðileg próf
4
Abstract
Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a severe mental disorder that occurs in a subset of individuals
exposed to traumatic events where the individual’s life or well-being or someone else’s is threatened.
Research illustrating an association between PTSD and decline in cognitive function and the
development of a neurocognitive disorder (formerly referred to as dementia) in later life is
accumulating. However, the reasons for these associations remain unclear. The aim of this systematic
review was to shed light on the association between PTSD and the development of neurocognitive
disorders and cognitive decline in later life. Toward this end, peer-reviewed studies from the past 20-
year period on this topic were extracted from two standard computerized databases, PubMed and
PsychInfo, using predetermined keywords and inclusion and exclusion criteria.
In total, 32 articles met our specified methodological criteria. The collective findings from these
studies provided evidence that PTSD is associated with cognitive decline and neurocognitive
disorders later in life. Individuals with PTSD had worse complex attention later in life compared with
individuals without PTSD. These changes in cognitive function among individuals with PTSD could be
an early indicator of dementia later in life. Furthermore, individuals with co-occurring PTSD and
depression were at particular risk for neurocognitive disorders. Most studies suggested that both men
and women with PTSD were at increased risk of developing dementia in later life. The results also
showed that individuals with PTSD were younger when symptoms of neurocognitive disorders
occurred compared to those that did not meet diagnostic criteria for PTSD. However, the identified
studies were unable to disentangle whether a) the cognitive changes among those with PTSD are
early signs of neurocognitive disorder, b) PTSD is an independent risk factor for neurocognitive
disorders, or c) whether the association between PTSD and neurocognitive disorders, are due to
shared risk factors such as depression and traumatic brain injury.
Taken together, individuals with co-occurring PTSD and depression are at particular risk for
neurocognitive disorders and the neurocognitive disorder may appear at an earlier age among men
and women with PTSD than those without the disorder. Future studies are needed to examine
whether treating PTSD has a positive effect on cognitive function and possibly delay the development
of neurocognitive disorders later in life.
Key words: Posttraumatic stress disorder, dementia, alzheimer´s disease, mild cognitive impairment,
neurocognitive disorder, neuropsychological tests
5
Þakkir
Sérstakar þakkir fær leiðbeinandinn minn, Þórhildur Halldórsdóttir fyrir lærdómsríka leiðsögn,
hvatningu og ómetanlega innsýn. Einnig vil ég þakka Unni Önnu Valdimarsdóttur fyrir að efla áhuga
minn á rannsóknarefninu og beina mér á rétta fræðilega braut. Kærar þakkir fær Unnur Ásta
Bergsteinsdóttir fyrir gagnlegar athugasemdir og málfarsyfirlestur. Þá vil ég þakka Margréti Blöndal og
Ástu Arnardóttur fyrir yfirlestur ritgerðarinnar. Kærar þakkir til fjölskyldu minnar fyrir ómælda hvatningu
og stuðning.
Sérstakar þakkir fær unnusti minn, Hans Pjetursson og dóttir mín, Emilía Björg fyrir allan þann
stuðning og ómetanlega hvatningu sem þau hafa veitt mér á meðan ritgerðarsmíðum stóð.
6
In any given moment we have two options: to step forward into growth or to step back into safety
-Abraham Maslow
7
Efnisyfirlit
Ágrip ................................................................................................................................ 3
Abstract ............................................................................................................................ 4
Þakkir ............................................................................................................................... 5
Listi yfir skammstafanir ..................................................................................................... 9
Listi yfir taugasálfræðileg próf ......................................................................................... 10
1 Inngangur .................................................................................................................... 11
1.1 Áfallastreituröskun .................................................................................................................... 11
1.2 Tíðni og áhættuþættir fyrir áfallastreituröskun ........................................................................ 11
2 Heilabilun/hugræn færni .............................................................................................. 12
2.1 Alzheimerssjúkdómur................................................................................................................ 13
2.2 Æðavitglöp ................................................................................................................................. 14
2.3 Framheilabilun .......................................................................................................................... 14
2.4 Væg vitræn skerðing ................................................................................................................. 14
3 Áhættuþættir heilabilunar ........................................................................................... 16
3.1 Áfallastreituröskun .................................................................................................................... 16
3.2 Þunglyndi ................................................................................................................................... 17
3.3 Heilaáverkar .............................................................................................................................. 17
4 Markmið ...................................................................................................................... 19
5 Aðferðir ....................................................................................................................... 20
5.1 Inntökuskilyrði ........................................................................................................................... 20
5.2 Útilokunarskilyrði ...................................................................................................................... 20
5.3 Gagnasöfnun ............................................................................................................................. 20
6 Niðurstöður ................................................................................................................. 22
6.1 Helstu einkenni rannsóknanna .................................................................................................. 22
6.2 Þversniðsrannsóknir (e. cross-sectional studies) ....................................................................... 22
6.3 Langsniðsrannsóknir (e. longitudinal studies) ........................................................................... 29
7 Umræður ..................................................................................................................... 34
7.1 Hagnýtt gildi niðurstaðna og framtíðarsýn ............................................................................... 35
7.2 Þörf fyrir frekari rannsóknir....................................................................................................... 35
7.3 Styrkleikar og veikleikar kerfisbundna yfirlitsins ....................................................................... 36
8 Ályktun ........................................................................................................................ 37
Heimildaskrá .................................................................................................................. 38
8
Töfluskrá
Tafla 1 Ferilrannsóknir. Samantekt á rannsóknum og niðurstöðum úr prófum á vitrænni getu ........... 25
Tafla 2 Langsniðsrannsóknir. Samantekt á rannsóknum og niðurstöðum úr prófum á vitrænni getu.. 32
Myndaskrá
Mynd 1.PRISMA flæðirit heimildaleita .................................................................................................. 21
9
Listi yfir skammstafanir
Hér er listi yfir skammstafanir sem notaðar eru í ritgerðinni.
PTSD= Post-traumatic stress disorder (Áfallastreituröskun)
AD= Alzheimer disease (Alzheimerssjúkdómur)
MCI= Mild cognitive impairment (Væg vitræn skerðing)
WHO= World Health Organization (Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin)
APA= American Psychiatric Association
DSM= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (greiningarkerfi bandaríska
geðlæknasambandsins)
ICD= International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems (ICD
greiningarkerfið)
HR= Hazard ratio (Áhættuhlutfall)
CI= Confidence interval (Öryggisbil)
10
Listi yfir taugasálfræðileg próf
CVLT= California Verbal Learning Test
PASAT= Paced Auditory Serial Addition Test
TMT= Trail Making Test
CPT= Continuous Performance Test
WCST= Wisconsin Card Sorting Test
WIS-R= Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised
AVLT= Auditory Verbal Learning Test
CVMT= Continuous Visual Memory Test
RBMT= Rivermead Behavioural Memory Test
SART= Sustained Attention to Response Task
WAIS= Wechsler Adult Intelligence Scale
WMS= Wechsler Memory Scale-Revised
TSCWT= The Stroop Color-Word Test
HSCT= Hayling Sentence Completion Test
CVMT=California Verbal Learning Test
BFRT= Benton Facial Recognition Test
VOSP= Visual Objectand Spatial Perception
COWAT= Controlled Oral Word Association Test
HVLT= Hopkins Verbal Learning Test
DSST= The Digit Symbol Substitution Test
DSF= Digit Span Forward Test
DSB= Digit Span Backward Test
IADSRT= Immediate and delayed story recall test
EIT= Emotional interfence task
D2= D2 Test
11
1 Inngangur
1.1 Áfallastreituröskun
Áfallastreituröskun (e. posttraumatic stress disorder) telst til afbrigða geðröskunar sem getur komið
upp í kjölfar áfalla sem einstaklingar verða fyrir, þar sem lífi eða velferð þess, eða einhvers annars er
ógnað (APA, 2013). Samsetning einkenna áfallastreituröskunar getur verið mismunandi milli
einstaklinga. Engu að síður er hægt að skipta einkennum í fjóra flokka; a) stöðug endurupplifun
áfallsins í mismunandi aðstæðum, þar sem endurupplifanir geta verið ofskynjanir, ósjálfráðar
ímyndanir, svefnvandamál eða martraðir. Þessar endurupplifanir valda mikilli vanlíðan og þær eiga sér
stað þegar einstaklingar eiga ekki von á; b) flótta/forðun frá ákveðnum hugsunum eða atburðum tengd
áfallinu, sem lýsir sér með því að einstaklingur forðast aðra, staði og athafnir sem minna á atburðinn.
Algengt er að einstaklingur muni ekki eftir ákveðnum þáttum áfallsins og er tilfinningadeyfð algeng; c)
truflun í hugarstarfi og skapi, sem felur m.a. í sér að einstaklingur upplifir minnisleysi, þar á meðal að
muna ekki mikilvæga þætti áfallsins, erfiðleika með að viðhalda nánum samböndum, viðvarandi
neikvæðar skoðanir á sjálfum sér og öðrum, viðvarandi neikvætt tilfinningalegt ástand, vonleysi um
framtíðina og einstaklingur dregur sig verulega úr þátttöku í atburðum sem þóttu áður mikilvægir; og d)
ofurárvekni (e. arousal) sem lýsir sér m.a. í sjálfseyðileggjandi hegðun (s.s. ofneyslu áfengis og lyfja),
einbeitingarerfiðleikum, reiði og svefnvandamálum. Einkenni geta komið fram mörgum árum eftir að
atburður eða reynslan átti sér stað og á öllum aldursskeiðum. Til þess að fá greiningu á
áfallastreituröskun þurfa tiltekin einkenni að hafa varað í meira en einn mánuð og hafa valdið verulegri
skerðingu eða uppnámi í atvinnu, félagslegum samskiptum eða á öðrum mikilvægum sviðum (APA,
2013).
Tvö megin greiningarkerfi eru notuð við greiningu á heilabilun, annars vegar greiningarkerfi
alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (e. International Classification of Diseases, ICD-11)
og hins vegar greiningarkerfi bandarísku geðlæknasamtakanna (e. American Psychiatric Association,
DSM-5).
1.2 Tíðni og áhættuþættir fyrir áfallastreituröskun
Niðurstöður rannsókna benda til að algengi áfallastreituröskunar sé á milli 3% til 6% á 12 mánaða
tímabili (Chopra o.fl., 2014; Pietrzak, Goldstein, Southwick og Grant, 2012). Þó að karlar séu fjórum
sinnum líklegri til þess að upplifa áföll (Punamaki, Komproe, Qouta, Elmasri og de Jong, 2005), þá er
áfallastreituröskun tvisvar sinnum algengari hjá konum en körlum (Pietrzak, Goldstein, Southwick og
Grant, 2011). Almennt eru karlar líklegri til þess að verða fyrir lífshættulegum áföllum, á borð við slys,
náttúruhamfarir, hamfarir af mannavöldum og stríðsátökum. Konur eru aftur á móti líklegri til að verða
fyrir áföllum á borð við kynferðisofbeldi og nauðgunum (Tolin og Foa, 2006). Konur sem sinna
herþjónustu eru líklegri en konur af öðrum starfsstéttum að upplifa áföll og þar með líklegri til að þróa
með sér áfallastreituröskun (Breslau, 2009; Haskell o.fl., 2010). Þrátt fyrir að flestar rannsóknir á
áfallastreituröskun hafi verið gerðar á bandarískum hermönnum, þá benda rannsóknir til þess að
þolendur nauðgana séu líklegastir til að þróa með sér röskunina (Resnick o.fl., 2007).
12
2 Heilabilun/hugræn færni
Nýverið hafa rannsóknir bent til þess að áfallastreituröskun hafi áhrif á hugræna færni og sé
áhættuþáttur fyrir heilabilun (e. dementia/neurocognitive disorder) (Greenberg, Tanev, Marin og
Pitman, 2014). Heilabilun er hrörnunarsjúkdómur í heila sem einkennist af vitrænni skerðingu, sem
heftir einstaklinga við athafnir á öllum sviðum lífsins (Blackburn og Bradshaw, 2014). Algengar
tegundir heilabilunar eru alzheimerssjúkdómur (e. alzheimer's disease), æðavitglöp (e. vascual
dementia), framheilabilun (e. frontotemporal dementia) og Lewy Body sjúkdómur (e. dementia with
Lewy bodies), en þessar fjórar gerðir nema um 70-80% af öllum tilfellum heilabilunar (Ashraf o.fl.,
2016). Fjöldi einstaklinga með heilabilun hefur aukist mikið í takt við hækkandi lífaldur á alþjóðavísu,
þó er lítið vitað um sjúkdómsvalda (Blackburn og Bradshaw, 2014; Guure, Ibrahim, Adam og Said,
2017).
Skilgreining Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (e. International Classification of Diseases,
ICD-11) á heilabilun felst í hrörnun á vitrænni getu og að minnsta kosti skerðingu á tveimur eða fleiri
vitrænum þáttum (m.a. minni, stýrifærni, skynhreyfifærni eða athyglisfærni). Auk þess að skerðing trufli
einstakling verulega í daglegu lífi og sé ekki hluti af eðlilegu öldrunarferli. Greiningarkerfið leggur
áherslu á notagildi taugasálfræðilegra prófa við greiningu á heilabilun (WHO, 2019). Greiningarkerfi
bandarísku geðlæknasamtakanna (e. American Psychiatric Association, DSM-5) skilgreinir heilabilun
sem hrörnun á vitrænni getu og að minnsta kosti skerðingu á einum vitrænum þætti. Greining þessi er
aðeins viðeigandi ef aðrar orsakir heilabilunar hafa verið útilokaðar (APA, 2013). Í greiningarkerfi
DSM-5 var yfirheitinu heilabilun breytt úr DSM-4 yfir í hugræn röskun (e. neurocognitive disorder).
Greiningarviðmið er skipt niður í tvo flokka: minniháttar hugræn röskun (e. minor neurocognitive
disorder) og meiriháttar hugræn röskun (e. major neurocognitive disorder). Minniháttar hugræn röskun
lýsir vitsmunalegri hrörnun sem er meiri en talin er eðlileg afleiðing öldrunar en aftur á móti minni en
telst vera meiriháttar heilabilun eða hugræn röskun. Hins vegar nær meiriháttar hugræn röskun yfir
allar aðrar tegundir heilabilunar. Til að uppfylla greiningarskilmerki á hugrænni röskun, minniháttar og
meiriháttar röskun samkvæmt DSM-5 þarf skerðing að vera á einum eða fleiri af eftirfarandi vitrænum
þáttum:
1) Krefjandi/flókin athygli/athyglisfærni (e. complex attention); sem felur
meðal annars í sér erfiðleika við einbeitingu til lengri tíma og getu til að fylgjast með tveimur eða fleiri
hlutum á sama tíma. Breyting verður á vinnsluhraða upplýsinga, venjuleg verkefni taka lengri tíma,
sérstaklega þegar bregðast þarf við áreiti frá mismunandi hlutum. Einstaklingar missa gjarnan
einbeitingu, einfalda þarf verkefni þar sem einstaklingar eru með slæmt skammtímaminni og eiga í
erfiðleikum með hugarreikning.
2) Skipulagningu- og framkvæmd flókinna atriða/stýrifærni (e. executive function);
til að mynda erfiðleikar verða í skipulagshæfni, frumkvæði, ákvörðunarhæfni, verkminni og getu til að
hugsa um fjölda hluta á sama tíma.
3) Lærdóms- og minnishæfni (e. learning and memory); sem felst meðal
annars í erfiðleikum við að muna nýlega atburði, láta hluti á ranga staði, missa þráðinn þegar verkefni
eru endurtekin og einstaklingur þarf að reiða sig á minnislista og ýmis hjálpargögn.
13
4) Tungumálahæfni (e. language); sem felst meðal annars í erfiðleikum við að
finna réttu orðin, nota ekki algenga frasa, velja röng orð, rita mikið af stafsetningarvillum og erfiðleikum
við að meðtaka upplýsingar jafnt í töluðu eða rituðu máli.
5) Skynhreyfifærni/sjónúrvinnsla (e. perceptual-motor-/ visuospatial function); sem felst meðal
annars í erfiðleikum við notkun tækjabúnaðar og einstaklingar þurfa mikið að reiða sig á
minnispunkta og kort. Birtingarmynd þess er að einstaklingar týnast á stöðum sem eru þeim
kunnugir.
6) Félagslegur skilningur/hæfni í félagslegum aðstæðum (e. social cognition); sem birtist í
tilfinningadeyfð, einstaklingar eiga erfitt með að sýna öðrum samúð, sýna oft af
sér óviðeigandi hegðun og athæfi einkennast af dómgreindarskorti.
7) Vinnsluhraði (e. processing speed); felst í að geta ekki unnið úr upplýsingum á eðlilegum
hraða og að eiga erfitt með að meðhöndla mikið upplýsingaflæði á stuttum tíma.
Algengasti staki áhættuþáttur fyrir heilabilun er hækkandi aldur. Tíðni heilabilunar eykst með
hækkandi aldri og líkurnar tvöfaldast á hverjum fimm árum eftir 65 ára aldur. Á heimsvísu þróa 9,9
milljónir einstaklinga með sér heilabilun á ári hverju sem þýðir að nýtt tilfelli greinist á þriggja sekúnda
fresti í heiminum og má því skilgreina sjúkdóminn sem hægfara heimsfarald (WHO, 2016). Niðurstöður
úr rannsókn Takeda, Tanaka og Kudo (2011) benda til þess að tengsl séu á milli aldurs, kyns og
heilabilunar á heimsvísu þar sem heilabilun er algengari hjá konum og sérstaklega þegar kemur að
alzheimerssjúkdómi en það má að stórum hluta rekja til þess að konur eru langlífari en karlar.
Aðrir helstu þekktu áhættuþættir eru reykingar, ofneysla áfengis, hjarta- og æðasjúkdómar,
sykursýki, þunglyndi, svefnvandamál, lágt menntunarstig, APOE-e4 genabreyting og fjölskyldusaga
um sjúkdóminn (Loy, Schofield, Turner og Kwok, 2014; Plassman, Williams, Burke, Holsinger og
Benjamin, 2010). Ákveðnir áhættuþættir fyrir þróun heilabilunar eru þess eðlis að ekki er hægt að
grípa til fyrirbyggjandi aðgerða né er hægt að koma í veg fyrir með inngripi á læknisfræðilegum
forsendum. Þetta eru þættir eins og hækkandi aldur (Shega o.fl., 2008), APOE-e4 arfgerðin (Saunders
o.fl., 1993) og fjölskyldusaga um sjúkdóminn (Fratiglioni, Ahlbom, Viitanen og Winblad, 1993). Aðra
algenga áhættuþætti væri mögulega hægt að hafa áhrif á með breyttu atferli einstaklinga eða með
inngripi læknavísinda. Nefna má áhættuþætti á borð við offitu, reykingar, ofneyslu áfengis, hjarta- og
æðasjúkdóma, sykursýki, lágt menntunarstig og þunglyndi (Bellou o.fl., 2017).
2.1 Alzheimerssjúkdómur
Alzheimerssjúkdómur er algengasta tegund heilabilunar og talið er að allt að 80% af tilfellum
heilabilunar sé af völdum hans (Kim og Factora, 2018). Það er hægt að skipta sjúkdómnum í tvo
flokka miðað við aldur einstaklinga er sjúkdómseinkenni koma fram; annars vegar snemmkominn
alzheimerssjúkdóm, sem er mun sjaldgæfari eða um 1-6% tilfella og kemur fram á aldrinum 30 til 60
ára. Hins vegar síðkominn alzheimerssjúkdóm, sem er yfir 90% tilfella þar sem einstaklingar þróa með
sér heilabilun eftir 60 ára (Kivipelto o.fl., 2005). Alzheimerssjúkdómur er talinn mikil ógn við lýðheilsu í
heiminum í dag og veldur álagi á heilbrigðiskerfi, bæði í þróuðum og vanþróuðum ríkjum meðal annars
vegna fólksfjölgunar um allan heim (Qureshi o.fl., 2010). Algengustu tegundir heilabilunar hefjast með
rýrnun heilavefja sem oftast er bundið við ákveðin svæði heilans og hjá einstaklingum með
14
snemmkominn alzheimerssjúkdóm verða skemmdir yfirleitt fyrst á drekasvæðinu (e. hippocampus)
sem veldur því að einstaklingar eiga erfitt með mynda nýjar minningar og meðtaka nýjar upplýsingar
(Kramer o.fl., 2004).
2.2 Æðavitglöp
Æðavitglöp er næst algengasta orsök heilabilunar fyrir utan alzheimerssjúkdóm og orsakast af
sjúkleika í æðum. Heilabilun af völdum æðavitglapa hefur áhrif á ýmsa starfsemi heilans þar á meðal
samhæfingu og minni en einkennin fara fyrst eftir því hvaða hluti heilans varð fyrir skemmdum.
Sjúkdómurinn lýsir sér sem tíðir blóðtappar í heilanum og þeirra verður naumast vart vegna þess að
þeir geta verið svo litlir (Mace og Rabins, 2012). Ákveðnir þættir auka hættu á æðavitglöpum meðal
annars heilablóðfall, hár blóðþrýstingur, hátt kólesteról og auk þess eru reykingar áhættuþáttur (Khan,
Kalaria, Corbett og Ballard, 2016). Þekktustu einkenni æðavitglapa eru vandræði við skipulag,
dómgreind, rökleiðslu og minniserfiðleikar sem stafa af skertu blóðflæði til heilans og skemmdum
æðum. Tíðni æðavitglapa eykst með aldri og tvöfaldast á 5,3 ára fresti eftir ákveðinn aldur en eykst
hlutfallslega hægar en alzheimerssjúkdómur sem tvöfaldast á hverjum 4,5 árum, auk þess eru
karlmenn líklegri að fá sjúkdóminn (Khan o.fl., 2016).
2.3 Framheilabilun
Framheilabilun er hrörnunarsjúkdómur sem orsakast af taugarýrnun og er um 20% af öllum
greiningum um heilabilun. Sjúkdómurinn kemur í flestum tilfellum fram við 45-65 ára aldur og er
sjaldgæfur hjá háöldruðum (Young, Lavakumar, Tampi, Balachandran og Tampi, 2018). Þessi tegund
heilabilunar er þriðja algengasta birtingarmynd heilabilunar þegar tekið er mið af öllum aldurshópum, á
eftir alzheimerssjúkdómi og æðavitglöpum (Vieira o.fl., 2013). Aðaleinkenni sjúkdómsins eru rýrnun á
framheila og persónuleikabreytingar og einnig er hægt að greina sjúkdóminn með segulómun eða í
tölvusneiðmyndatöku. Einkenni sjúkdómsins geta verið áráttuhegðun, ofát, tungumálaerfiðleikar og
jafnvel glæpsamleg hegðun. Auk þess fela einkennin í sér hrörnun á vitrænum þáttum; stýrifærni (e.
executive function) og tungumálahæfni (e. language). Það sem aðgreinir þessa tegund heilabilunar frá
öðrum er að minnisleysi kemur ekki fram fyrr en á seinni stigum sjúkdómsins, þess í stað eru
einstaklingar oft illa áttaðir og sýna litla samúð og samkennd (Tabloski, 2014).
2.4 Væg vitræn skerðing
Væg vitræn skerðing (e. mild cognitive impairment/minor neurocognitive disorder) er skilgreind sem
millistig eðlilegrar öldrunar og heilabilunar sem er oft á tíðum undanfari heilabilunar (Jessen o.fl.,
2014). Einkenni vægrar vitrænnar skerðingar felast í skerðingu á einum eða fleiri vitrænum þáttum
sem er meiri en áætla má en ekki nógu mikil til að trufla starfsemi einstaklings í daglegu lífi. Á
lífsleiðinni verða flestir einstaklingar fyrir smávægilegri vitrænni skerðingu en minnihluti einstaklinga,
einn á móti hverjum hundrað fer í gegnum lífið án vitrænnar skerðingar og eru taldir eldast farsællega.
Aftur á móti er eðlilegur hluti af öldrunarferlinu að skerðing verði á hugrænni færni einstaklinga
(Petersen, 2011).
Væg vitræn skerðing er flokkuð í tvær undirgerðir, væga vitræna skerðingu með
minnisskerðingu (e. amnestic mild cognitive impairment) og væga vitræna skerðingu án
15
minnisskerðingar (e. nonamnestic mild cognitive impairment). Væg vitræn skerðing með
minnisskerðingu er skilgreind læknisfræðilega sem minnisskerðing sem ekki uppfyllir skilyrði
heilabilunar. Venjulega verða sjúklingar sjálfir sem og aðstandendur varir við aukna gleymsku
sjúklings. Væg vitræn skerðing án minnisskerðingar er sjaldgæfari og talið er að hún tengist ekki
alzheimerssjúkdómi en er aftur á móti talin forstig annarra tegunda heilabilunar á borð við
framheilabilun og Lewy Body sjúkdóm (Molano o.fl., 2010).
Samkvæmt Gauthier o.fl., (2006) eru til dæmi um það að einstaklingar með væga vitræna
skerðingu hraki ekki og jafni sig með tímanum. Hins vegar þá hafa langtímarannsóknir leitt í ljós að 10-
15% einstaklinga þróa með sér alzheimerssjúkdóm innan eins árs (Goodman o.fl., 2007; Ohnishi,
Matsuda, Tabira, Asada og Uno, 2001). Af þeirri ástæðu er væg vitræn skerðing áhættuþáttur sem leitt
getur til heilabilunar (Busse, Hensel, Guhne, Angermeyer og Riedel-Heller, 2006; Plassman o.fl.,
2010).
16
3 Áhættuþættir heilabilunar
3.1 Áfallastreituröskun
Rannsóknir sem hafa skoðað langtímasamband milli áfallastreituröskunar og heilabilunar hafa sýnt að
einstaklingar sem glíma við áfallastreituröskun eru líklegri til að fá heilabilun á efri árum en þeir sem
náðu ekki greiningarskilmerkjum fyrir áfallastreituröskun. Samt sem áður er lítið vitað um
orsakasamhengið sem liggur á bak við samband heilabilunar og áfallastreituröskunar. Ein hugsanleg
skýring felur í sér lífeðlisfræðilegar afleiðingar bráðrar- og langvarandi streitu. Rannsóknir hafa sýnt að
röskun á starfsemi HPA-ásins (e. hypothalamic-pituitary adrenal axis, HPA-axis) hjá einstaklingum
sem hafa glímt við áfallastreituröskun getur leitt til aukinnar hættu á að þróa með sér heilabilun
(Greenberg o.fl., 2014).
Nýleg dýrarannsókn Agis-Balboa o.fl., (2017) styður einnig tengsl áfallastreituröskunar og
alzheimerssjúkdóms. Í rannsókninni reyndust bæði mýs sem glímdu við áfallastreituröskun og
alzheimerssjúkdóm hafa minna magn af geni sem nefnist Formin 2 (FMN2). Auk þess getur
langvarandi streita orðið til þess að drekinn (e. hippocampus), sem er staðsettur í innanverðu
gagnaugablaði, minnkar í ummáli (Sapolsky, Uno, Rebert og Finch, 1990). Niðurstöður úr rannsókn
Zola-Morgan og Squire (1990) leiddu í ljós að skemmdir á drekasvæðinu af völdum streitu geta haft
áhrif á getu einstaklinga til að læra nýja hluti og skapað erfiðleika við varðveislu minninga. Fjölmargar
rannsóknir hafa sýnt að stærð drekans hjá einstaklingum með áfallastreituröskun sé minni í ummáli,
sem er jafnframt einkenni alzheimerssjúkdóms (Bremner, 2006; Kristine Yaffe o.fl., 2010). Í
þversniðsrannsókn Lindauer, Olff, van Meijel, Carlier og Gersons (2006) sýndu niðurstöður að
lögreglumenn með áfallastreituröskun sýndu merki þess að vinstra og hægra svæði drekans var
minna í ummáli miðað við samanburðarhóp. Niðurstöðurnar geta þýtt það að annað hvort er minni
dreki áhættuþáttur fyrir þróun áfallastreituröskunar eða þá að áfallastreituröskun stuðli að
heilaskemmdum innan nokkurra ára eftir að sjúkdómseinkenni gera vart við sig.
Niðurstöður úr rannsókn Yaffe o.fl., (2010) og Qureshi o.fl., (2010) benda til þess að
áfallastreituröskun hafi áhrif á heilann með því að flýta fyrir öldrun hans, þar sem minni dreki tengist
verri hugrænni virkni og auknum líkum á þróun heilabilunar hjá eldri einstaklingum. Þar af leiðandi
halda rannsakendur því fram að áfallastreituröskun hafi áhrif á virkni drekans sem veldur því að
einstaklingar eru í meiri áhættu á vitrænni skerðingu og að þróa með sér heilabilun síðar á ævinni.
Niðurstöður hafa einnig sýnt fram á að önnur heilasvæði, eins og mandlan (e. amygdala) og
heilabörkur (e. anterior cingulate cortex) rýrna hjá einstaklingum sem glíma við áfallastreituröskun
samanborið við þá sem hafa ekki röskunina (Karl o.fl., 2006).
Samkvæmt Bhattarai, Oehlert, Multon og Sumerall (2018) er krónísk streita algeng hjá
einstaklingum sem þjást af alvarlegu þunglyndi og áfallastreituröskun. Krónísk streita er aukinn
áhættuþáttur fyrir þessa sjúkdóma vegna þess að hún hefur áhrif á öldrunarferil einstaklinga. Þessir
sjúkdómar geta haft áhrif á þróun vitrænnar skerðingar og heilabilunar. Til að mynda má nefna að hjá
hermönnum sem sendir eru á átakasvæði þá eru tengsl á milli krónískrar og bráðrar streitu við
alvarlegt þunglyndi og áfallastreituröskun, sem eru jafnframt tveir algengustu geðsjúkdómar sem hrjá
einstaklinga sem hafa sinnt eða sinna herskyldu.
17
3.2 Þunglyndi
Þunglyndi (e. depression) er algengur sjúkdómur meðal eldri einstaklinga, þar sem meira en helmingur
einstaklinga á hjúkrunarheimilum hefur orðið fyrir barðinu á sjúkdómnum (Simons, 2010). Niðurstöður
rannsókna benda til þess að konur séu tvisvar til þrisvar sinnum líklegri til að þjást af þunglyndi
(Simning og Simons, 2017). Fræðimenn eru sammála um að sambandið á milli þunglyndis, vitrænnar
skerðingar og heilabilunar sé margþætt og flókið, þar af leiðandi hefur þunglyndi fengið mikla athygli
sem áhættuþáttur fyrir þróun heilabilunar, þá sérstaklega alzheimerssjúkdóms (Ganguli, 2009).
Samkvæmt Ganguli (2009) eru til fimm kenningar sem útskýra tengsl þunglyndis við vitræna
skerðingu og heilabilun. Í fyrsta lagi er kenning sem heldur því fram að einstaklingar geti þjáðst af
báðum sjúkdómum á sama tíma einfaldlega vegna þess að þetta eru algengir sjúkdómar sem eru þó
óháðir hvor öðrum. Í öðru lagi er því haldið fram að einkenni vitrænnar skerðingar og þunglyndis séu
birtingarmyndir sama taugahrörnunarsjúkdóms. Í þriðja lagi eru einstaklingar með hugræna skerðingu
líklegir til þess að verða þunglyndir einfaldlega vegna þess að því fylgir ekki björt framtíðarsýn að
upplifa skerta færni og getu. Í fjórða lagi geta þunglyndiseinkenni haft áhrif á undirliggjandi heilabilun
sem hefur ekki áður komið á yfirborðið. Í fimmta lagi þá getur þunglyndi í sjálfu sér verið sjálfstæður
áhættuþáttur fyrir þróun heilabilunar í framtíðinni. Þessi síðastnefnda kenning er þó annmörkum háð
þegar horft er til einstaklinga sem fá endurtekið eða krónískt þunglyndi en getur átt við hjá
einstaklingum sem þjást af þunglyndi í fyrsta skipti stuttu áður en heilabilun er staðfest.
Í nýlegri rannsókn Bhattarai o.fl., (2018) leiddu niðurstöður í ljós að þunglyndi og
áfallastreituröskun geti verið fyrirboði vitrænnar skerðingar eða heilabilunar af ýmsum ástæðum og má
þar nefna: Að einstaklingar þjást oft af þunglyndi og áfallastreituröskun á sama tíma; að lyfjagjöf vegna
þunglyndis og áfallastreituröskunar gætu verið áhættuþættir fyrir heilabilun; auk þess bentu
rannsakendur á að áhættuþættir þunglyndis, áfallastreituröskunar og heilabilunar eru oft á tíðum þeir
sömu; þunglyndi getur verið undanfari heilabilunar; bæði þunglyndi og áfallastreituröskun geta leitt til
skemmda á svæði í drekanum. Algengt er að þunglyndi sé fylgifiskur áfallastreituröskunar og það gæti
verið ástæða þess að tengsl séu á milli heilabilunar og áfallastreituröskunar, þar sem einstaklingar
með þunglyndi eru tvisvar til þrisvar sinnum líklegri til að þróa með sér heilabilun síðar á lífsleiðinni.
Í rannsókn Byers og Yaffe (2011) sýndu niðurstöður að breytingar á taugaboðefnum,
æðasjúkdómar í heila og breytingar á stærð drekans geta verið vísbendingar um hvernig þunglyndi sé
áhættuþáttur fyrir vitræna skerðingu og heilabilun. Áþekkar niðurstöður eru hjá einstaklingum með
sögu um áfallastreituröskun, sem kemur ekki á óvart þar sem algengt er að áfallastreituröskun og
þunglyndi séu samfylgjandi sjúkdómar (e. comorbid disorders).
3.3 Heilaáverkar
Heilaáverkar (e. traumatic brain injury) stafa af því að högg kemur á höfuðkúpu og algeng einkenni eru
uppköst, höfuðverkur, þunglyndi og skert athygli (Murray og Lopez, 1996). Það getur reynst erfitt verk
að meta einstaklinga sem hlotið hafa heilaáverka vegna þess að sjúkdómseinkenni heilaáverka og
áfallastreituröskunar eru svipuð og má þar nefna þætti á borð við skapstyggð, svefntruflanir,
minnisraskanir, persónuleika- og skapsveiflur, þunglyndi, fjandsamlegt viðmót og kvíða (Weiner,
2014). Rannsóknir hafa sýnt að tengsl séu á milli heilaáverka, áfallastreituröskunar og meiri áhættu á
18
vitrænni skerðingu og heilabilun (Yaffe o.fl., 2019). Niðurstöður hafa einnig sýnt að heilaáverkar sem
einstaklingar verða fyrir við herþjónustu auka líkurnar á hrörnunarsjúkdómum á borð við
alzheimerssjúkdóm (Bilbul og Schipper, 2011; Plassman o.fl., 2010).
Yaffe o.fl. (2019) skoðuðu gögn 109.140 kvenkyns hermanna sem voru 55 ára eða eldri og
höfðu ekki greinst með heilabilun. Markmið rannsóknar þeirra var að skoða hvort greining á
heilaáverkum, áfallastreituröskun og þunglyndi eitt og sér eða í samþættingu við hvort annað, auki
líkur á heilabilun herkvenna, sem voru komnar á eftirlaun. Rannsakendur fylgdust með þátttakendum
að meðaltali í 4 ár til að fylgjast með hvort þeir þróuðu með sér heilabilun. Niðurstöður sýndu að konur
sem höfðu hlotið alvarlega heilaáverka voru 50% líklegri til að þróa með sér heilabilun í samanburði
við þann hóp kvenna sem höfðu ekki fengið heilaáverka. Þessar niðurstöður gefa til kynna að
mikilvægt sé að skima fyrir heilaáverkum, áfallastreituröskun og þunglyndi, sérstaklega hjá kvenkyns
fyrrum hermönnum og þörf er á að þróa meðferðarúrræði til að minnka áhættu á heilabilun síðar á
lífsleiðinni. Rannsakandi benti á að þrátt fyrir að tengsl væru á milli þessara sjúkdóma og heilabilunar
er aftur á móti ekki hægt að fullyrða að þeir orsaki heilabilun.
Í nýlegri rannsókn Nordstrom og Nordstrom (2018) leiddu niðurstöður í ljós að einstaklingar
sem höfðu hlotið heilaáverka væru fjórfalt til sexfalt líklegri til að þróa með sér heilabilun ári eftir
atburðinn. Að þeim tíma liðnum minnkuðu líkurnar stöðugt, en samt sem áður eru einstaklingar enn í
áhættuhóp þrjátíu árum eftir slysið.
Í samhengi við þessar rannsóknir þá hafa Greenberg o.fl., (2014) bent á mikilvægi þess að
hafa í huga að það eru ekki allir sem greinast með þunglyndi eða áfallastreituröskun sem munu fá
heilabilun. Öllu heldur virðast sjúkdómar á borð við þunglyndi vera áhrifaríkur þáttur í samhengi við
fjölmarga aðra þætti sem tengjast þróun heilabilunar.
19
4 Markmið
Meginmarkmið þessarar kerfisbundnu samantektar var að kanna hvort tengsl séu á milli
áfallastreituröskunar og þróun hugrænnar röskunar og vitrænnar skerðingar síðar á lífsleiðinni.
Aðferðafræðin fólst í því að bera saman rannsóknir á tæplega 20 ára tímabili, til að greina stöðu
þekkingar og skoða sameiginlega þætti úr niðurstöðum rannsókna. Leitast var eftir því að samþætta
nýjustu rannsóknir um þetta viðfangsefni við þá þekkingu sem þegar er til staðar, með það að
markmiði að veita nýja innsýn á áhrif áfallastreituröskunar á heilsu einstaklinga síðar á ævinni. Auk
þess voru skoðaðir hugrænir og líffræðilegir ferlar sem geta mögulega haft áhrif á þessi tengsl.
Markmiðin, sem byggð eru á ritrýndum rannsóknum voru tvö:
Að meta hvort það séu tengsl milli áfallastreituröskunar, hugrænnar færni og þróunar
heilabilunar á efri árum.
Að meta hvort að þættir á borð við; aldur, kyn, tegund heilabilunar, rannsóknarsnið og
þunglyndi sem fylgiröskun gætu haft áhrif á þessi tengsl.
20
5 Aðferðir
Í þessari ritgerð verður notast við kerfisbundið yfirlit til þess að varpa ljósi á tengsl milli
áfallastreituröskunar og þróun hugrænnar röskunar og vitrænnar skerðingar síðar á lífsleiðinni.
Rannsóknarsniðið er kerfisbundin samantekt og leitað verður eftir rannsóknum frá árunum 1980-2019.
5.1 Inntökuskilyrði
Rannsóknir þurftu að uppfylla eftirfarandi inntökuskilyrði: 1) Rannsóknin var gerð á fullorðnum
einstaklingum sem hafa verið greindir með áfallastreituröskun eða með einkenni áfallastreituröskunar.
2) Rannsóknin skoðaði tengsl áfallastreituröskunar og hugrænnar færni og þróun heilabilunar (þ.e.,
alzheimerssjúkdóm, framheilabilun, æðavitglapa og Lewy-body sjúkdóm) síðar á ævinni. 3)
Rannsóknin skoðaði einstaklinga með áfallastreituröskun eða einkenni áfallastreituröskunar. 4) Öll
taugasálfræðileg próf voru prófuð af þjálfuðum fagmönnum og a.m.k. einn vitrænn þáttur mældur. 5)
Rannsóknarsnið sem skoðuð voru: framsýnar og aftursýnar ferilrannsóknir (e. prospective og
retrospective cohort studies), tilfella-viðmiðunar rannsóknir (e. case-control studies) og
þversniðsrannsóknir (e. cross-sectional studies). 6) Eingöngu rannsóknir skrifaðar á ensku og íslensku
í ritrýndum fræðilegum tímaritum voru teknar með í yfirlitið. 7) Að lokum þurftu rannsóknirnar að vera
framkvæmdar á mönnum en ekki dýrum.
5.2 Útilokunarskilyrði
Útilokunarskilyrði voru eftirfarandi: 1) Rannsóknir sem innihéldu sjúklinga sem voru með aðra
sjúkdóma: Taugasjúkdóma, krabbamein eða alnæmi. 2) Rannsóknir að tegundinni sjúkratilfelli (case
reports) og röð sjúkratilfella (case series). 3) Rannsóknir á börnum og unglingum.
5.3 Gagnasöfnun
Við undirbúning þessa kerfisbundna yfirlits var leitað í tveimur viðurkenndum gagnagrunnum: PubMed
og PsychInfo á tímabilinu 15. október 2018 til 1. mars 2019. Notast var við fyrirfram ákveðin leitarorð
og inntöku- og útilokunarskilyrði við leitina í báðum gagnagrunnum. Eftirfarandi leitarorð voru notuð:
áfallastreituröskun (PTSD), heilabilun (dementia), alzheimerssjúkdómur (alzheimer), vitræn skerðing
(cognitive impairment), hugræn færni (cognitive function) og cognitive dysfunction. Við framkvæmd
leitar var leitarorðum parað saman. Til dæmis var leitað eftir rannsóknum undir “PTSD” AND
“dementia”, ”PTSD” AND “alzheimer” og ”PTSD” AND “cognitive impairment”, “PTSD” AND “cognitive
function”. Að auki var leitað undir “PTSD” AND ”neurocognitive disorder”. Einnig voru heimildaskrár
þeirra rannsókna sem uppfylltu leitarskilyrði skoðaðar og tilvitnanir í rannsóknum. Notast var við
flæðiritið Preferred Reporting items for Systematic Review (PRISMA) til að auka gæði við
framsetningu og greiningu gagna við val á rannsóknum í þessu kerfisbundna yfirliti.
21
Mynd 1.PRISMA flæðirit heimildaleita
Fjöldi heimilda sem fannst við leit í
gagnagrunnum (PubMed og
PsychInfo)
(n=838)
Fjöldi heimilda sem fannst við leit
með öðrum leiðum
(n =8)
Fjöldi rannsókna eftir að tvíendurtekningar
voru teknar frá
(n =727)
Fjöldi rannsókna sem voru
skimaðar m.t.t. útdrátta og titils
(n=125)
Fjöldi útdrætta sem
var skoðaður með
tilliti til inntöku- og
útilokunarskilyrða
(n =52)
Óskylt efni: 14
Annað rannsóknarsnið: 3
Rannsóknir á börnum og
unglingum: 3
Fjöldi rannsókna sem
uppfylltu öll skilyrði
(n = 32)
Fjöldi rannsókna
útilokaðar eftir nánari
lestur
(n = 20)
22
6 Niðurstöður
6.1 Helstu einkenni rannsóknanna
Alls fundust 32 rannsóknir sem uppfylltu skilyrði kerfisbundnar leitar sem voru birtar í ritrýndum
tímaritum á árunum 1996-mars 2019, langsniðsrannsóknir (n=12) og þversniðsrannsóknir (n=20). Í
töflu 1 má sjá yfirlit yfir helstu einkenni rannsókna, fjöldi þátttakenda, yfirlit yfir taugasálfræðileg próf og
greiningarviðmið á heilabilun, helstu niðurstöður, aldur, kyn og lengd eftirfylgdar.
Tuttugu og fimm rannsóknir voru frá Bandaríkjunum: Yaffe o.fl., 2019; Bhattarai o.fl., 2018;
Bonanni o.fl., 2018; Flatt o.fl., 2017; Clouston o.fl., 2017; Sumner o.fl., 2017; Clouston o.fl., 2016;
Meziab o.fl., 2014; Qureshi o.fl., 2010; Yaffe o.fl., 2010; Cohen o.fl., 2013; Mackin o.fl., 2012; Sperling
o.fl., 2011; Buodo o.fl., 2010; Twamley o.fl., 2009; Johnsen o.fl., 2008; Gilbertson o.fl., 2006; Yehuda
o.fl., 2004; Yehuda o.fl, 2005; Kivling bode o.fl., 2003; Stein o.fl., 2002; Golier o.fl., 2002; Vasterling
o.fl., 2002; Vasterling o.fl , 1998; Barret o.fl., 1996, ein frá Taívan (Wang o. fl., 2016), ein frá Tyrklandi
(Eren-Koçak o.fl., 2009), tvær frá Kósóvó (Koso o.fl., 2006; Koso o.fl., 2012 ), ein frá Sviss (Burri o.fl.,
2013), ein frá Kanada (Lagarde o.fl., 2010 ) og ein frá Bosníu og Hersegóvíníu (Sarac-Hadzihalilovic
o.fl., 2008).
6.2 Þversniðsrannsóknir (e. cross-sectional studies)
Tuttugu þversniðsrannsóknir uppfylltu skilyrði yfirlitsins. Það voru 18 rannsóknir sem fundu mun á
frammistöðu á taugasálfræðilegu prófi hjá einstaklingum með áfallastreituröskun samanborið við
einstaklinga án áfallastreituröskunar en tvær rannsóknir gáfu ekki til kynna marktæk tengsl (Stein o.fl.,
2002; Barrett o.fl., 1996). Allar rannsóknir notuðust við greiningu á vitrænu mati sem var prófað með
taugasálfræðilegum prófum.
Rannsóknir á hermönnum voru algengastar (n=9) og aldursbil var á bilinu 40 til 70 ár. Átta
rannsóknir í þessum hópi fundu einhvers konar vitræna skerðingu í tengslum við áfallastreituröskun.
Næst stærsti hópurinn sem skoðaður var í þessu yfirliti voru flóttamenn og stríðsfórnarlömb (n=4) þar
sem einstaklingar með áfallastreituröskun voru prófaðir með taugasálfræðilegum prófum og án
áfallastreituröskunar og meðalaldur þátttakanda í þessum rannsóknum var á bilinu 52 til 54 ár. Allar
þessar rannsóknir fundu einhvers konar vitræna skerðingu í tengslum við áfallastreituröskun. Það voru
tvær rannsóknir á eftirlifendum náttúruhamfara og báðar voru frá Bandaríkjunum og meðalaldur var á
bilinu 40 til 50 ár. Þriðji stærsti hópur þessa kerfisbundna yfirlits voru einstaklingar sem hafa orðið fyrir
heimilisofbeldi. Tvær rannsóknir í þessum hópi fundu einhvers konar vitræna skerðingu og einungis
konur, meðalaldur var á bilinu 35-40 ár. Það var ein rannsókn á hjálparstarfsmönnum sem sinntu
skyldustörfum, þar sem meðalaldur var 51 til 54 ár. Auk þess var ein rannsókn á einstaklingum sem
höfðu lent í slysi þar sem meðaltími síðan atburður átti sér stað var 5 ár. Að lokum var ein rannsókn á
almennum borgurum frá Bandaríkjunum þar sem meðalaldur þátttakanda var 40 til 50 ár.
Flestar rannsóknir sem skoðuðu athyglisfærni (e. complex attention), sýndu fram á marktæka
skerðingu á meðal þeirra sem voru með áfallastreituröskun (Clouston o.fl., 2017; Koso o.fl., 2012;
Koso o.fl., 2006; Buedo o.fl., 2010; Eren-Koçak o.fl., 2009; Lagarde o.fl., 2010; Sarac-Hadzihalilović
o.fl., 2008; Gilberts o.fl., 2006; Kivling bode o.fl., 2003; Golier o.fl., 2002; Vasterling o.fl., 2002;
Vasterling o.fl, 1998), sem felur meðal annars í sér að breyting verður á vinnsluhraða upplýsinga og
23
að venjuleg verkefni taka lengri tíma en áður. Auk þess eru einstaklingar með slæmt skammtímaminni,
einfalda þarf verkefni fyrir þá og þeir missa gjarnan einbeitingu. Nánast allar rannsóknirnar útilokuðu
einstaklinga sem höfðu fengið heilaáverka og að sama skapi var ekki skilgreint nægilega vel hvernig
heilaáverka væri um að ræða, auk þess sem nokkrar rannsóknir tóku ekki mið af þunglyndi.
Niðurstöðurnar komu ekki á óvart, þar sem vandamál tengd framheilablaði (e. frontal lobes) og
randkerfi (e. limbic systems) í tengslum við áfallastreituröskun geta valdið skertri athyglisfærni.
Niðurstöður úr rannsóknum á fyrrum hermönnum, flóttamönnum og fórnalömbum stríðsátaka styðja
við þá kenningu að einstaklingar með áfallastreituröskun eru með verri athyglisfærni heldur en
einstaklingar án áfallastreituröskunar. Fyrrum hermenn virðast vera líklegri til að þjást af
athyglisskerðingu, en hins vegar þarf fleiri rannsóknir til að styðja við þessa tilgátu.
Minnishæfni (e. learning and memory), var næst algengasti þátturinn sem var skoðaður í
þessari samantekt. Tíu rannsóknir sýndu fram á að einstaklingar með áfallastreituröskun höfðu verri
minnishæfni (e. learning and memory), sem felur meðal annars í sér erfiðleika við að muna nýlega
atburði, láta hluti á ranga staði og missa þráðinn þegar verkefni eru endurtekin (Koso og Hansen,
2012; Koso og Hansen, 2006; Buedo o.fl., 2010; Eren-Koçak o.fl., 2009; Johnsen o.fl., 2010; Lagarde
o.fl., 2010; Sarac-Hadzihalilović o.fl., 2008, Gilbertson o.fl., 2006; Yehuda o.fl., 2005; Vasterling o.fl.,
2002).
Átta rannsóknir sýndu fram á að einstaklingar með áfallastreituröskun höfðu verri stýrifærni (e.
executive function), sem felur í sér erfiðleika varðandi frumkvæði, ákvörðunarhæfni, skipulagshæfni og
getu til að hugsa um fjölda hluta á sama tíma (Cohen o.fl., 2013; Koso o.fl., 2012; Buedo o.fl., 2011;
Lagarde o.fl., 2008; Sarac-Hadzihalilović o.fl., 2008; Gilbertson o.fl., 2006; Koso o.fl., 2006; Kivling-
Bode o.fl., 2003), sem var þriðji algengasti þátturinn.
Sjö rannsóknir sýndu fram á að einstaklingar með áfallastreituröskun höfðu verri
lærdómshæfni (e. learning) (Cohen o.fl., 2013; Gilbertson o.fl., 2006; Yehuda o.fl, 2005; Yehuda o.fl.,
2004; Vasterling o.fl, 2002; Golier o.fl., 2002; Vasterling o.fl. 1998). Niðurstöður leiddu í ljós að
lærdómshæfni var verulega skert hjá eldri einstaklingum með áfallastreituröskun. Rannsakendur töldu
að meginorsakir væru breytingar á framheilablaði (e. frontal lobes), smækkun drekans (e.
hippocampus) og aukið magn streituhormónsins kortisóls í blóði (e. cortisol) sem geta haft þær
afleiðingar að það hægist á lærdómsfærni einstaklinga með áfallastreituröskun. Það er misræmi í
niðurstöðum er varða stýrifærni og lærdómshæfni, sérstaklega hjá einstaklingum sem ekki hafa tekið
þátt í hernaði. Athyglisvert er að af þeim rannsóknum sem skoðaðar voru í sambandi við
lærdómshæfni eldri einstaklinga með áfallastreituröskun þá voru flestar sem komust að því að
skerðingin var mikil. Rannsakendur drógu þá ályktun að almennt eigi eldri einstaklingar erfiðara með
að tileinka sér nýja hluti og læra en þeir sem yngri eru.
Þrjár rannsóknir sýndu að einstaklingar með áfallastreituröskun höfðu verri
skynhreyfifærni/sjónúrvinnsluhæfni (e. perceptual-motor-/visuospatial function) (Eren- Kocak o.fl.,
2009; Buedo o.fl., 2011; Kivling-Bode o.fl., 2003). Tvær rannsóknir sýndu fram á skertan vinnsluhraða
(e. processing speed) (Cohen o.fl., 2013; Twamley o.fl., 2009).
Í rannsókn Stein o.fl., (2002) var skoðað hvort tengsl væru á milli áfallastreituröskunar og
vitrænnar getu hjá konum sem höfðu orðið fyrir heimilisofbeldi. Bornir voru saman þrír hópar, í fyrsta
24
hópnum voru fórnarlömb heimilisofbeldi með áfallastreituröskun, í öðrum hópnum voru fórnarlömb
heimilisofbeldis án áfallastreituröskunar og í þriðja hópnum voru einstaklingar sem höfðu ekki orðið
fyrir heimilisofbeldi og án áfallastreituröskunar. Þátttakendur voru útilokaðir úr rannsókninni ef þeir
höfðu sögu um heilaáverka, námsörðugleika eða vímuefnanotkun. Niðurstöður gáfu ekki til kynna mun
á frammistöðu hópanna á taugasálfræðilegum prófum. Niðurstöður úr rannsókn Barrett o.fl., (1996)
sýndi svipaðar niðurstöður. Í rannsókn þeirra var skoðað hvort það væru tengsl á milli vitrænnar
skerðingar og áfallastreituröskunar hjá fyrrum hermönnum frá Bandaríkjunum. Það voru bornir saman
fjórir hópar; í fyrsta hópnum voru skoðaðir fyrrum hermenn með áfallastreituröskun, í öðrum hópnum
fyrrum hermenn án áfallastreituröskunar, í þriðja hópnum voru fyrrum hermenn með aðrar geðraskanir
og áfallastreituröskun og í fjórða hópnum voru fyrrum hermenn án áfallastreituröskunar og án annarra
geðraskana. Í rannsókn Lagarde o.fl., (2010) var kannað hjá þremur hópum hvort tengsl væru á milli
áfallastreituröskunar og vitrænnar skerðingar. Í fyrsta hópnum voru einstaklingar sem höfðu upplifað
áfall og glímdu við áfallastreituröskun, í öðrum hópnum voru einstaklingar sem höfðu upplifað áfall en
án áfallastreituröskunar og í þriðja hópnum voru einstaklingar sem höfðu ekki upplifað áfall.
Niðurstöður leiddu í ljós að áfallastreituröskun, en ekki áfallið sjálft hefur áhrif á vitræna getu. Auk þess
kom það fram að það eru aðrir þættir sem hafa áhrif, meðal annars þunglyndi.
Átta rannsóknir voru með þýði sem samanstóð af karlkyns hermönnum og/eða sjúklingum þar
sem upplýsingar voru fengnar úr heilbrigðisgagnagrunni en í tveimur rannsóknum voru aðeins
skoðaðar konur sem voru fórnarlömb heimilisofbeldis, því er ekki hægt að yfirfæra niðurstöður þessara
rannsókna yfir á konur. Auk þess voru sumar þversniðsrannsóknir byggðar á litlu úrtaki og tóku ekki
markvisst mið af mögulegum blöndunarþáttum, má þar nefna þunglyndi, heilaáverka, kvíða,
menntunarstig, vímuefnanotkun og lyfjanotkun. Þessir blöndunarþættir gætu haft áhrif á vitræna þætti
á borð við minni, sem einkennir oft einstaklinga með áfallastreituröskun. Aðrir blöndunarþættir gætu
einnig haft áhrif á niðurstöður rannsókninna. Til dæmis í rannsókn Golier o.fl., (2002) þar sem bornir
voru saman þrír hópar, í fyrsta hópnum voru eftirlifendur helfarinnar sem glímdu við
áfallastreituröskun, í öðrum hópnum voru eftirlifendur helfarinnar án áfallastreituröskunar og í þriðja
hópnum voru einstaklingar sem höfðu ekki verið í helförinni og glímdu ekki við áfallastreituröskun.
Niðurstöður sýndu að 36% einstaklinga sem voru með áfallastreituröskun sýndu merki um vitræna
skerðingu. Niðurstöður gáfu einnig til kynna að þessir einstaklingar voru með lægra menntunarstig,
höfðu lokið færri árum af formlegri menntun, ásamt því að vera með lægri greindarvísitölu en
einstaklingar án áfallastreituröskunar.
Niðurstöður þessara þversniðsrannsókna sýndu almennt marktækt samband milli
áfallastreituröskunar og vitrænnar skerðingar en þær geta ekki úrskurðað hvort að áfallastreituröskun
leiði til vitrænnar skerðingar eða þróun heilabilunar.
25
Tafla 1 Ferilrannsóknir. Samantekt á rannsóknum og niðurstöðum úr prófum á vitrænni getu
Höfundur og ár Þátttakendur Aldur(m) KK(%) Greining á heilabilun/vitræn próf Gagnagrunnur Eftirfylgni eftir áfall Niðurstöður
Clouston o.fl., 2017
Hjálparstarfsmenn eftir hryðjuverkaárásina á tvíburaturnanna 2001 (n=1193)
40-50 93 CBB 16 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og tvöfalt meiri áhættu á vitrænni skerðingu (RR = 2.64, 95% CI = [1.95–3.57]). Niðurstöður sýndu fram á tengsl milli tímafjölda á slysstað og vitrænnar skerðingar (RR=1.36, 95%, CI= 1.03-1.80)
Cohen o.fl., 2013
Einstaklingar frá Bandaríkjunum (n=535)
55
93 Stýrifærni (TDSST,+TMT A, TMT B) Minnishæfni (+COWAT, HVLT)
VA Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á stýrifærni, vinnsluhraða og lærdómshæfni
Koso o.fl., 2012
Hermenn frá Bosníu með ÁSR (N=45) Samanburðarhópur: Hermenn frá Bosníu án ÁSR (N=34)
39-44
100 Athyglisfærni (+SART) Stýrifærni (+TMT) Minnishæfni (+RBMT)
9 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á athygli, stýrifærni, minni og vinnsluminni
Mackin o.fl., 2012
Hermenn frá Bandaríkjunum (n=19)
69
100 Minnishæfni (+CVLT II,+ LM) Vinnsluhraði (TMT A) Tungumálahæfni (BNT, SFT COWAT) Stýrifærni (TMT B)
Tengsl á milli áfallastreituröskunar og vitrænnar skerðingar
Buedo o.fl., 2011
Einstaklingar sem hafa upplifað vinnuslys með ÁSR (n=38) Samanburðarhópur: EInstaklingar sem hafa upplifað vinnuslys án ÁSR (n=38)
36
89 Athyglisfærni (+D2 test, EIT) Minnishæfni (IADSRT) Stýrifærni (+TMT)
(AMNIL) 5,18 Tengsl á milli áfallastreituröskunar í kjölfar vinnuslyss og skerðingu á skynhreyfifærni, stýrifærni, athygli og minni
Eren- Kocak o.fl., 2009
Eftirlifendur jarðskjálftans í Tyrklandi 1999 (n=526)
39 45 Minnishæfni (+AVLT, ROCF, SCT, +TSCWT) Athyglisfærni (+CTT 1, CTT 2)
Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á athygli, skynhreyfifærni og yrtu minni
Twamley o.fl., 2009
Konur sem hafa upplifað heimilisofbeldi með ÁSR (n=55) Samanburðarhópur: Konur sem hafa ekki upplifað heimilisofbeldi án ÁSR (n=20)
35-36
0 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og hægari vinnsluhraða
26
Johnsen o.fl., 2007
Flóttamenn frá Yugoslavíu, Chile og miðausturlöndum með ÁSR(n=21) Samanburðarhópur: Flóttamenn frá Yugoslaviu, Chile og miðausturlöndum án ÁSR (n=21)
37-39
76 Minnishæfni (+CVLT, -PASAT) Athyglisfærni (DSF, +DSB
9 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á minni
Lagarde o.fl., 2008
Einstaklingar sem hafa upplifað áfall með ÁSR (n=21) Einstaklingar sem hafa upplifað áfall án ÁSR (n=16) Einstaklingar sem hafa ekki orðið fyrir áfalli (n=17)
29-31
45 Minnishæfni (RAVLT, AFLT, AMI) Athyglis- og stýrifærni (TMT-A, WMS-lll, +Stroop, D2, TOL, +TMT-B)
1 mánuður Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu athygli, stýrifærni, minni og vinnsluminni
Sarac-Hadzihalilović o.fl., 2008
Hermenn frá Víetnam með ÁSR (N=45) Samanburðarhópur: Hermenn frá Víetnam án ÁSR (N=34)
30-50
100
Minnishæfni (+RBMT)
Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á athygli, minni og stýrifærni
Gilbertson o.fl., 2006
Eineggja hermenn frá Bandaríkjunum með ÁSR (n=19) Samanburðarhópur: Eineggja hermenn frá Bandaríkjunum án ÁSR (n=19)
52
100
Athyglishæfni (+DS) Lærdómshæfni (+CVLT) Minnishæfni (+CVLT, CVMT) Stýrifærni (+WCST) Sjónminni (+BFRT, VOSP)
25 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á lærdómshæfni, athygli, stýrifærni og yrtu minni
Koso o.fl., 2006
Hermenn frá Bosníu með ÁSR (n=20) Samanburðarhópur: Hermenn frá Bosníu án ÁSR (n=20)
47 100 Athyglisfærni (+SART) Stýrifærni (+TMT A og B) Minnishæfni (+RBMT,+HSCT)
7 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á athygli, stýrifærni, minni og vinnsluminni
27
Yehuda o.fl., 2005
Hermenn frá Bandaríkjunum með ÁSR (n=30) Hermenn frá Bandaríkjunum án ÁSR (n=20) Samanburðarhópur: Hermenn frá Bandaríkjunum sem hafa ekki upplifað stríðsátök (n=15)
67 100 Minnishæfni (+CVLT, WAIS-R)
Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á lærdómshæfni og minni
Yehuda o.fl., 2004
Eftirlifendur helfarinnar með ÁSR (n=36) Eftirlifendur helfarinnar án ÁSR (n=26) Einstaklingar sem voru ekki í helförinni og ekki með ÁSR (n=40)
68
37 Minnishæfni (CVLT, WAIS-R) Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu lærdómshæfni
Kivling-Bode o.fl., 2003
Fyrrum flóttamenn frá Yugoslavíu með ÁSR (n=21) Samanburðarhópur: Fyrrum flóttamenn frá Yugoslavíu án ÁSR (n=13)
38-39 50
Athyglisfærni (PA+, PC-) Minnisfærni (BVRT-, ThMT) Stýrifærni (FC+)
Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á athygli, stýrifærni og sjónúrvinnslu
Stein o.fl., 2002
Fórnarlömb heimilisofbeldis með ÁSR (N=17) Fórnarlömb heimilisofbeldis án ÁSR (n=22) Einstaklingar sem hafa ekki orðið fyrir heimilisofbeldi (n=22)
33
0 Tungumálahæfni(COWA, WAIS) Minnishæfni ((CVLT, VPA, LMS Sjónúrvinnsla( CVMT, R-OCFT) Athygli og vinnsluminni (WAIS-lll ACT, DCT, +PASAT) Skynhreyfifærni (TMT-A). Stýrifærni (+TMT-B) TCT, +STROOP, R-OCFT)
4 vikur-2 ár Niðurstöður gáfu ekki til kynna tengsl
Vasterling o.fl., 2002
Hermenn frá Víetnam með ÁSR (n=26) Samanburðarhópur: Hermenn frá Víetnam án ÁSR (n=21)
50-51
100 Athyglisfærni (+CPT, WCST, +WAIS-R) Minnishæfni (+AVLT, -CVMT)
Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á athygli, vinnsluminni og lærdómshæfni
28
Golier o.fl., 2002
Eftirlifendur helfarinnar með ÁSR (n=31) Eftirlifendur helfarinnar án ÁSR (n=16) Samanburðarhópur (n=35)
67-69
37 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á athygli og lærdómshæfni
Vasterling o.fl., 1998
Hermenn frá Bandaríkjunum með ÁSR (n=19) Samanburðarhópur: Hermenn frá Bandaríkjunum án ÁSR (n=24)
35-36 100 Athyglisfærni (CPT+DS, LC), Nám (AVLT+, CVMT). Minni (AVLT-, CVMT) Stýrifærni (wCST-, Stroop)
7
Tengsl á milli áfallastreituröskunar og skerðingu á athygli og lærdómshæfni
Barrett o.fl., 1996
Hermenn frá Bandaríkjunum með ÁSR (n=236) Hermenn frá Bandaríkjunum án ÁSR, og aðrar geðraskanir (n=128) Hermenn frá Bandaríkjunum með geðraskanir og án ÁSR (=242) Hermenn frá Bandaríkjunum án ÁSR og annarra geðraskana (n=1,835)
30-40 100 Lærdómshæfni (-CVLT) Minnishæfni (-CVLT,ROCFT) Stýrifærni (-WCST, ROCFT) Sjónúrvinnsla (-ROCFT, BT)
14
Niðurstöður gáfu ekki til kynna tengsl
29
6.3 Langsniðsrannsóknir (e. longitudinal studies)
Allar langsniðsrannsóknir (n=12) sem skoðaðar voru í þessu yfirliti sýndu að einstaklingar með
áfallastreituröskun voru líklegri til að fá heilabilun á efri árum en þeir sem náðu ekki
greiningarskilmerkjum fyrir áfallastreituröskun (Bonanni o.fl., 2018; Yaffe o.fl., 2019; Bhattarai o.fl.,
2018; Sumner o.fl., 2017; Wang o.fl., 2016; Clouston o.fl., 2016; Flatt o.fl., 2017; Meziab o.fl., 2014;
Burri o.fl., 2013; Sperling o.fl., 2011; Yaffe o.fl., 2010; Qureshi o.fl., 2010). Þar af sýndi ein rannsókn
fram á að konur og karlar voru í allt að fjórfalt meiri áhættu á þróun heilabilunar samanborið við
einstaklinga án áfallastreituröskunar (Wang o.fl., 2017).
Flestar rannsóknir í þessu kerfisbundna yfirliti sem skoðuðu tengsl heilabilunar og
áfallastreituröskunar skoðuðu alzheimerssjúkdóm (n=10), eða 80% rannsóknanna, sem er algengasta
tegund heilabilunar. Niðurstöður sýndu fram á hærri tíðni á alzheimerssjúkdómi hjá þeim sem náðu
greiningarskilmerkjum fyrir áfallastreituröskun. Hins vegar sýndu niðurstöður úr langsniðsrannsókn
Bonanni o.fl., (2018) að tíðni framheilabilunar hjá einstaklingum með áfallastreituröskun var óvenju
hátt, ef litið er til þess að þessi tegund heilabilunar er sjaldgæf, eða um 10% tilfella. Auk þess kemur
sjúkdómurinn í flestum tilfellum fram við 45-65 ára aldur og er sjaldgæfur hjá háöldruðum. Rannsóknin
fólst í því að bæði var beitt aðferðafræði framsýnna og afturvirkra ferilrannsókna við athugun á
tengslum áfallastreituröskunar og framheilabilunar. Afturvirka rannsóknin var framkvæmd í stórum hópi
einstaklinga sem voru greindir með heilabilun og gat staðfest óvæntu tengslin milli þessara sjúkdóma,
sem var skoðað í framsýnu rannsókninni. Samkvæmt rannsakendum er sameiginlegur þáttur sem
tengir áfallastreituröskun við framheilabilun skortur á þrautseigju eða hæfileika til að endurheimta fyrri
styrk. Auk þess bentu þeir á að hugsanlegur skortur á þrautseigju gæti verið merki um meiri
tilhneigingu til að fá heilabilun og þar með gera einstaklinginn sem mun að lokum fá heilabilun líklegri
til að þróa með sér áfallastreituröskun. Niðurstöður úr rannsókn Yaffe o.fl., (2019) sem skoðaði
109,140 kvenkyns hermenn leiddu í ljós að einstaklingar með áfallastreituröskun voru í allt að tvöfalt
meiri áhættu á að greinast með heilabilun síðar á lífsleiðinni. Algengasta tegund heilabilunar var
framheilabilun (sem er hrörnunarsjúkdómur sem orsakast af taugarýrnun og er þriðja algengasta
tegund heilabilunar), jafnvel eftir að leiðrétt var fyrir mögulegum blöndunarþáttum sem gætu haft áhrif.
Æðavitglöp var með minnstu áhættuna en sambandið var samt tölfræðilega marktækt. Hins vegar í
minni rannsókn Sperling o.fl., (2011) á 93 eftirlifendum helfararinnar, sem voru öll með greiningu á
áfallastreituröskun; var æðavitglöp algengasta tegund heilabilunar hjá einstaklingum með
áfallastreituröskun eða um 60% allra tilfella og 20% tilfella var alzheimerssjúkdómur. Í rannsókn Flatt
o.fl., (2017) var reynt að komast að því hvort sambandið milli áfallastreituröskunar og áhættu á
heilabilun væri mismunandi eftir tegund heilabilunar. Það kom ekki fram skýrt mynstur annað en að
áfallastreituröskun tengdist auknum líkum á öllum tegundum heilabilunar.
Samkvæmt þessum niðurstöðum er enn óljóst hvort að áfallastreituröskun auki áhættuna á
sumum tegundum heilabilunar meira en á öðrum. Framtíðarrannsóknir ættu að skoða mismunandi
tegundir heilabilunar og auk þess hvort það sé kynjamunur á tengslum milli áfallastreituröskunar og
tegund heilabilunar.
30
Átta langsniðsrannsóknir skoðuðu þunglyndi og af þessum rannsóknum sýndu sex rannsóknir
fram á að þunglyndi hafi áhrif á tengsl milli áfallastreituröskunar og hugrænna raskanna. Nokkrar
rannsóknir gáfu í skyn að þunglyndi auki áhættu þess að greinast með áfallastreituröskun. Niðurstöður
úr aftursýnni rannsókn Bhattarai o.fl., (2018) sem rannsakaði 4,800 einstaklinga sýndu að alvarleg
þunglyndisröskun og áfallastreituröskun tengist næstum tvöfalt meiri áhættu að fá vitræna skerðingu
eða heilabilun.
Í rannsókn Burri o.fl., (2013) var skoðað hvort tengsl væru á milli áfallastreituröskunar og
vitrænnar getu hjá 96 fyrrum barnaþrælum frá Sviss sem nú eru á fullorðinsárum. Niðurstöður leiddu í
ljós eftir að hafa tekið mið af þunglyndiseinkennum þá varð sambandið milli áfallastreituröskunar og
vitrænnar skerðingar sterkara. Niðurstöður úr rannsóknininni styðja tilgátuna um að einstaklingar með
einkenni áfallastreituröskunar, en ekki þunglyndi, séu í aukinni áhættu á að þróa með sér heilabilun
síðar á lífsleiðinni. Í rannsókn Wang o.fl., (2016) voru skoðaðir 1750 einstaklingar sem voru greindir
með áfallastreituröskun á árunum 2001-2009 og samanburðarhópur með 7000 einstaklingum án
áfallastreituröskunar. Niðurstöður úr rannsókninni sýndu að einstaklingar með þunglyndi og
áfallastreituröskun voru í meiri áhættu á að þróa með sér heilabilun miðað við einstaklinga án
áfallastreituröskunar. Í nýlegri rannsókn Yaffe o.fl., (2019) sem skoðuðu gögn frá 109,140 kvenkyns
hermönnum yfir 55 ára aldri sem fylgt var eftir í 4 ár sýndu niðurstöður að konur með þunglyndi,
heilaáverka og áfallastreituröskun voru 50% til 80% líklegri en konur án þessara sjúkdóma að greinast
með heilabilun síðar á lífsleiðinni. Auk þess kom í ljós að konur með áfallastreituröskun voru 80%
líklegri til að þróa með sér heilabilun miðað við konur án áfallastreituröskunar. Niðurstöður sýndu
einnig að konur með þunglyndi voru 70% líklegri til að fá heilabilun miðað við konur án röskunarinnar.
Þessar niðurstöður undirstrika að þörf er á að skima/rannsaka eldri konur og þá sérstaklega þær sem
eru fyrrum hermenn fyrir áfallastreituröskun og þunglyndi.
Niðurstöður í rannsókn Sumner o.fl., (2017) á 14,029 konum styðja við þessar niðurstöður þar
sem kom fram að áfallastreituröskun hjá miðaldra konum tengist vitrænni skerðingu, með sterkustu
tengslin hjá konum með alvarlegt þunglyndi. Auk þess sýndu niðurstöður úr rannsókn Flatt o.fl., (2017)
sem skoðaði 499,844 einstaklinga að áhættan var tvöfalt meiri hjá einstaklingum með
áfallastreituröskun og þunglyndi samanborið við einstaklinga sem glímdu ekki við þunglyndi og
áfallastreituröskun. Niðurstöður úr rannsókn Yaffe o.fl., (2010) þar sem skoðaðir voru 181,093 fyrrum
hermenn leiddu í ljós eftir að hafa leiðrétt fyrir blöndunarþáttum á borð við þunglyndi, heilaáverkum og
vímuefnanotkun þá voru einstaklingar með áfallastreituröskun enn í marktækt meiri áhættu á
heilabilun síðar á lífsleiðinni. Í rannsókn Clouston o.fl., (2016) sem gerð var á 818 eftirlifendum 11.
september árásanna kom í ljós að áfallastreituröskun, auk greiningar á þunglyndi tengdist tvöfalt meiri
áhættu á vitrænni skerðingu eða 12,8% þátttakenda voru greindir með vitræna skerðingu og 1,2%
þróuðu með sér heilabilun. Niðurstöður sýndu einnig að meðalaldur þeirra var aðeins 53 ára og má því
halda því fram að meðaldurinn var óvenju lágur. Samkvæmt Qureshi o.fl., (2010) þar sem skoðaðir
voru 10,481 fyrrum hermenn leiddu niðurstöður í ljós að það sé algengt að þunglyndi sé fylgifiskur
áfallastreituröskunar og það gæti verið ástæða þess að tengsl séu á milli heilabilunar og
áfallastreituröskunar, þar sem einstaklingar með þunglyndi eru tvisvar til þrisvar sinnum líklegri til að
þróa með sér heilabilun síðar á lífsleiðinni.
31
Alls voru sex langsniðsrannsóknir sem könnuðu kynjamun á tengslum áfallastreituröskunar og
heilabilunar. Af þessum rannsóknum fundu tvær rannsóknir kynjamun. Í nýlegri rannsókn Bonanni o.fl.,
(2018) sýndu niðurstöður að kyn einstaklinga hafði ekki áhrif á tengsl ólíkra tegunda heilabilunar og
sögu einstaklinga um áfallastreiturröskun á meðal sjúklinga. Niðurstöður rannsóknar Flatt o.fl., (2017)
leiddu í ljós að bæði konur og karlar með áfallastreituröskun voru í marktækt meiri áhættu að fá
heilabilun eftir að meðaltali 8 ára eftirfylgni. Niðurstöður sýndu einnig að konur með heilabilun,
þunglyndi og áfallastreituröskun voru í tvöfalt meiri áhættu á að þróa með sér heilabilun síðar á
lífsleiðinni. Þetta er fyrsta rannsóknin sem gerð var í Bandaríkjunum sem sýndi fram á það að
áfallastreituröskun sé áhættuþáttur fyrir þróun heilabilunar hjá bæði konum og körlum á eldri árum. Í
rannsókn Bhattarai o.fl., (2018) var skoðað hvort ákveðnir kynþættir og kyn væru áhættuþættir sem
höfðu áhrif á tengsl milli áfallastreituröskunar, heilabilunar og þunglyndis. Niðurstöður sýndu að karlar
voru í örlítið meiri hættu á að glíma við vitsmunalega erfiðleika í samanburði við kvenkyns hermenn í
þessari rannsókn en kynþáttur hafði þau áhrif að svartir hermenn voru í næstum tvöfalt meiri áhættu
fyrir heilabilun þar sem stór hópur þeirra hefði sögu um alvarlegt þunglyndi. Samkvæmt höfundum
höfðu karlar almennt upplifað meiri hættu við skyldustörf sín miðað við konur og hafði það áhrif á líkur
þess að einstaklingar þróuðu með sér áfallastreituröskun. Í rannsókn Wang o.fl., (2016) gáfu
niðurstöður til kynna að bæði karlmenn og konur með áfallastreituröskun voru líkleg til að þróa með
sér heilabilun síðar á lífsleiðinni.
Niðurstöður þessa kerfisbundna yfirlits benda til þess að hækkandi aldur tengist aukinni
áhættu á þróun heilabilunar hjá einstaklingum með áfallastreituröskun. Flestar rannsóknir í þessu
kerfisbundna yfirliti sýndu að einstaklingar sem fá áfallastreituröskun á miðjum aldri eru í meiri hættu á
að fá vitræna skerðingu eða þróa með sér heilabilun síðar á lífsleiðinni. Flestir þeirra sem voru
rannsakaðir voru fullorðnir eða á miðjum aldri en ekki komnir á eldri ár og því erfitt að heimfæra
niðurstöðurnar á eldri einstaklinga sem eru líklegir til að þjást af vitrænni skerðingu eða heilabilun.
Niðurstöður sýndu einnig að einstaklingar með áfallastreituröskun voru líklegri til að vera með einkenni
heilabilunar fyrr en einstaklingar án áfallastreituröskunar, þ.e. yngri þegar einkenni heilabilunar komu
fram. Í nýlegri rannsókn Bhattarai o.fl., (2018) sýndu niðurstöður að meðalaldur einstaklinga þegar
fyrstu einkenni heilabilunar kom fyrst í ljós var við 61 árs aldur, sem er í samræmi við dæmigert upphaf
heilabilunar/vitrænnar skerðingar sem er um sextugt. Engu að síður voru nokkrir úr þýðinu sem voru
greindir yngri eða fyrir 56 ára aldur. Í ljósi þessara niðurstaðna er hugsanlegt að þessir einstaklingar
séu ekki einungis líklegri til að fá heilabilun heldur geta þeir einnig upplifað þessi vandamál fyrr. Í
rannsókn Clouston o.fl. (2016) sem gerð var á eftirlifendum 11. september árásanna var athyglisvert
að meðalaldur þátttakenda var 53 ár og gefur rannsóknin til kynna að afleiðingar árásanna höfðu mun
víðtækari og alvarlegri áhrif á þá sem upplifðu harmleikinn en áður var talið. Í nýlegri rannsókn
Bonanni o.fl., (2019) sýndu niðurstöður að aldur einstaklinga hafði ekki áhrif á tengsl ólíkra tegunda
heilabilunar og sögu um áfallastreituröskun hjá einstaklingum.
32
Tafla 2 Langsniðsrannsóknir. Samantekt á rannsóknum og niðurstöðum úr prófum á vitrænni getu
Höfundur og ár Þátttakendur A(m) KK(%) Greiningarkerfi Gagnagrunnur Eftirfylgni (ár) Niðurstöður
Yaffe o.fl., 2019
Kvenkyns hermenn frá Bandaríkjunum (n=181,093)
≥55 0 ICD-9 CM VHA 4 Tengsl á milli áfallastreituröskunar, þunglyndis og heilaáverka
Bonanni o.fl., 2018
Framsýn rannsókn: Einstaklingar frá Bandaríkjunum (n=46) með ÁSR Aftursýn rannsókn: Einstaklingar frá Bandaríkjunum með heilabilun (n=849)
52 DSM-IV-TR DSM-IV-TR 7 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og heilabilunar
Bhattari o.fl., 2018
Hermenn frá Bandaríkjunum (n=4,000)
64,57 ICD-9 CM VHA Tengsl á milli áfallastreituröskunar, alvarlegrar þunglyndisröskunar og tvöfalt meiri áhættu á þróun heilabilunar
Sumner o.fl., 2017
Konur frá Bandaríkjunum (n=14,029)
60-61 0 CBB NHS2 7 Tengsl á milli áfallastreituröskunar, þunglyndis og vitrænnar skerðingar
Wang o.fl., 2016
Einstaklingar frá Taiwan með ÁSR (n=1750) Samanburðarhópur: Einstaklingar frá Taiwan án ÁSR (n=7000)
55 23,4 ICD-9-CM NHIRD Tengsl á milli áfallastreituröskunar, þunglyndis og aukinnar áhættu á þróun heilabilunar
Flatt o.fl., 2017
Einstaklingar frá Bandaríkjunum (n=499,844)
67-71 45,3 ICD-9 CM
KPNC
8 Tengsl á milli áfallastreituröskunar, þunglyndis og tvöfalt meiri áhættu á þróun heilabilunar
Clouston o.fl., 2016
Hjálparstarfsmenn eftir hryðjuverkaárásina á tvíburaturnanna 2001 (n=818)
51-54 93,5
MOCA 14 Tengsl á milli áfallastreituröskunar, alvarlegs þunglyndis og vitrænnar skerðingar
Meziab o.fl., 2014
Stríðsfangar (n=182,879) 68-76
100 ICD-9 CM VHA
9 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og heilabilunar
33
Burri o.fl., 2013
Einstaklingar frá Swiss sem voru þolendur barnaþrælkunar (n=93)
76
57 ICD-10 og DSM- I II- R (SIDAM), SISCO
Tengsl á milli áfalla í æsku, einkenna áfallastreituröskunar og vitrænnar skerðingar
Yaffe o.fl., 2010
Hermenn frá Bandaríkjunum (n=181,093)
66-70 96,5 ICD-9 NPCD 7,2 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og tvisvar sinnum meiri líkur á þróun heilabilunar
Qureshi o.fl., 2010
Hermenn frá Bandaríkjunum og meðlimir Purple Heart (PH) (n=10,481)
73-78
99,9
ICD-9 VISN
9 Tengsl á milli áfallastreituröskunar og þróun heilabilunar
.
34
7 Umræður
Markmiðið með þessari rannsókn var að kanna hvort tengsl sé á milli áfallastreituröskunar og þróun
heilabilunar og vitrænnar skerðingar á efri árum og að athuga hvaða þættir gætu varpað ljósi á þessi
tengsl.
Helstu niðurstöður þessa kerfisbundna yfirlits benda almennt til þess að áfallastreituröskun
tengist þróun heilabilunar síðar á lífsleiðinni þar sem þessi tengsl voru skýr í langsniðsrannsóknum.
Tengslin voru ekki jafn skýr í þversniðsrannsóknunum en líkleg skýring á þessu ósamræmi gæti verið
að lengri tími þarf að líða til að skaðinn eigi sér stað. Almennt séð bentu niðurstöðurnar þessar
samantektar til þess að einstaklingar með áfallastreituröskun voru líklegri til að vera með einkenni
heilabilunar fyrr en einstaklingar án áfallastreituröskunar, þ.e. yngri þegar einkenni heilabilunar komu
fyrst fram. Niðurstöður sýndu einnig að athyglisfærni (e. complex attention) var einna helst skert hjá
einstaklingum með áfallastreituröskun samanborið við einstaklinga án áfallastreituröskunar. Slík
skerðing felur meðal annars í sér að breyting verður á vinnsluhraða upplýsinga og að venjuleg verkefni
taka lengri tíma. Auk þess að einstaklingar eru með slæmt skammtímaminni, einfalda þarf verkefni fyrir
þá og þeir missa gjarnan einbeitingu.
Upp komu ýmsar tilgátur á þessu sambandi, hvort að hugræn skerðing sem tengist
áfallastreituröskun séu fyrstu merki um heilabilun, hvort áfallastreituröskun sé sjálfstæður áhættuþáttur
fyrir heilabilun, eða hvort það megi skýra sambandið á forsendum þess að áfallastreituröskun og
heilabilun deila áhættuþáttum á borð við þunglyndi og að vera afleiðing heilaáverka. Frekari könnun á
tengslum áfallastreituröskunar og heilabilunar sýndi að einstaklingar sem þjást af áfallastreituröskun
og þunglyndi eru í aukinni hættu á heilabilun. Ástæðan gæti verið að áhættuþættir þunglyndis,
áfallastreituröskunar og heilabilunar eru oft á tíðum þeir sömu. Þunglyndi gæti verið undanfari
heilabilunar þar sem bæði þunglyndi og áfallastreituröskun geta leitt til skemmda á drekanum.
Mikilvægt er að hafa í huga varðandi einkenni áfallastreituröskunar og alvarlegs þunglyndis að
birtingarmyndir raskanna geta verið ólík eftir kyni og aldri. Bouchard og Shih (2013) lögðu áherslu á að
karlmenn séu ólíklegri til að tjá sig um þunglyndiseinkenni samanborið við konur og líklegasta
skýringin á því eru kynjaðar staðalímyndir í vestrænum samfélögum. Einnig hefur því verið haldið fram
að konur verði sálrænt fyrir meiri áhrifum en karlar af sínu félagslega umhverfi, sem getur leitt til
aukinnar streitu af þeim orsökum (e. interpersonal stress). Þar af leiðandi má halda því fram að staða
einstaklinga innan samfélagsins ásamt kynjuðum staðalímyndum geti haft áhrif á birtingarmyndir
einkenna, sem veldur því að erfitt getur verið að greina sameiginleg einkenni á meðal einstaklinga.
Ýmsar tilgátur hafa verið settar fram til að skilja tengsl milli þunglyndis, áfallastreituröskunar og
heilabilunar. Má þar nefna kenningar þess efnis að þunglyndi sé afleiðing heilabilunar eða að
þunglyndi sé eitt af fyrstu einkennum heilabilunar (Roe, Xiong, Miller og Morris, 2007). Samkvæmt
Bhattarai o.fl., (2018) er algengt að þunglyndi sé fylgifiskur áfallastreituröskunar og það gæti verið
ástæða þess að tengsl séu á milli heilabilunar og áfallastreituröskunar, þar sem einstaklingar með
þunglyndi eru tvisvar til þrisvar sinnum líklegri til að þróa með sér heilabilun síðar á lífsleiðinni.
Rannsóknir leiddu í ljós að bæði karlar og konur með áfallastreituröskun voru í aukinni áhættu
á að fá heilabilun síðar á lífsleiðinni. Þó að konur séu almennt séð í meiri áhættu fyrir bæði
35
áfallastreituröskun og heilabilun. Niðurstöður úr rannsókn Bhattarai o.fl. (2018) sýndu að karlkyns
hermenn voru í meiri hættu á að glíma við hugræna skerðingu í samanburði við kvenkyns hermenn.
Samkvæmt höfundum höfðu karlar almennt upplifað meiri hættu við skyldustörf sín miðað við konur og
hafi það áhrif á líkur þess að einstaklingar þróuðu með sér áfallastreituröskun síðar á lífsleiðinni.
7.1 Hagnýtt gildi niðurstaðna og framtíðarsýn
Þessar niðurstöður eru mikilvægur áfangi í að auka þekkingu á áhrifum áfallastreituröskunar á
hugræna færni og þróun heilabilunar á efri árum. Niðurstöður bentu einnig til þess að einstaklingar
sem glíma við áfallastreituröskun, sérstaklega þeir sem eru með þunglyndi sem fylgiröskun, ættu
mögulega að gangast undir prófanir sem mæla vitræna skerðingu. Tækifæri til að grípa til forvarna
gegn heilabilun er til staðar þar sem þróun heilabilunar er yfirleitt hægfara ferli. Það þarf að vera
sérstaklega á varðbergi varðandi merki um vitræna skerðingu hjá einstaklingum með
áfallastreituröskun.
Niðurstöðurnar vekja upp spurninguna hvort að meðhöndlun áfallastreituröskunar með
gagnreyndum meðferðum (hvort sem það sé sálræn meðferð eða lyfjagjöf) gæti fyrirbyggt þróun
vitrænnar skerðingar og heilabilunar. Það þarf þó að kanna hvort að sú sé raunin. Ef svo er þá er enn
frekar ástæða til að leggja mikla áherslu á mikilvægi þess að leita sér aðstoðar eftir áföll til að skima
fyrir einkennum áfallastreituröskunar. Ekki er til lækning við heilabilun og því er mikilvægt að innleiða
forvarnarstefnu í samræmi við þekkta áhættuþætti til að draga úr heilabilun og bjóða upp á betri
umönnun fyrir einstaklinga sem glíma við áfallastreituröskun. Það er gríðarlega mikilvægt að stuðla að
aðgerðum til þess að reyna að fyrirbyggja eða hægja á ágengni sjúkdómsins. Þar með má halda því
fram að mögulegt samband þessara sjúkdómsgreininga sé mikilvægt jafnt á klínískum og félagslegum
grundvelli.
7.2 Þörf fyrir frekari rannsóknir
Helstu niðurstöður benda til þess að mikilvægt sé að frekari rannsóknir séu gerðar og þá einkum
framsýnar langsniðsrannsóknir til að skoða áhrif áfallastreituröskunar til lengri tíma á vitræna getu. Þá
væri hægt að grípa til viðeigandi fyrirbyggjandi ráðstafana, sérstaklega hjá einstaklingum á miðjum
aldri. Jafnframt er þörf á langtímarannsóknum sem skoða hvort að þunglyndi og áfallastreituröskun
séu áhættuþættir fyrir heilabilun almennt sem og ákveðnum tegundum heilabilunar, til að kanna
orsakasambandið. Auk þess er þörf á heildargreiningu (e. meta-analysis) á þessum gögnum til að
kanna nánar tengsl áfallastreituröskunar og heilabilunar.
Einnig er mikilvægt að skoða nánar samband áfallastreituröskunar og hugrænnar færni hjá
konum, þar sem tíðni áfallastreituröskunar og heilabilunar er almennt hærri hjá konum. Þó niðurstaða
þessarar samantektar hafi verið að tengslin séu eins milli kynjanna, þá eru konur almennt séð í meiri
áhættu fyrir bæði áfallastreituröskun og heilabilun en karlar. Í slíkri framtíðarrannsókn mætti hafa að
markmiði að skýra vitræna skerðingu hjá konum sem orðið hafa fyrir áföllum og eru með eða án
áfallastreituröskunar. Aftur á móti eru konur ólíklegri til að upplifa ákveðin áföll sem tengjast
stríðsátökum og slysum, sem kunna að orsaka heilaáverka, sem er þekktur áhættuþáttur heilabilunar.
Engu að síður eru fáar rannsóknir sem skoða þetta samband áfallastreituröskunar og heilabilunar hjá
konum síðar á lífsleiðinni. Þörf er á fleiri rannsóknum í framtíðinni til að skilja betur þann feril sem
36
tengir áfallastreituröskun og heilabilun, auk þess að rannsaka þarf frekar muninn á milli kynja í þessu
samhengi. Framtíðarrannsóknir ættu auk þess að skoða hvort það sé kynjamunur á tengslum milli
áfallastreituröskunar og tegund heilabilunar.
Einnig er þörf á langtímarannsóknum sem skoða hvort að þunglyndi og áfallastreituröskun séu
áhættuþættir fyrir heilabilun almennt, auk þess er þörf á rannsóknum sem skoða ákveðnar tegundir
heilabilunar.
7.3 Styrkleikar og veikleikar kerfisbundna yfirlitsins
Helstu styrkleikar kerfisbundna yfirlitsins voru helst stór úrtök einstaklinga með og án
áfallastreituröskunar sem voru tekin til umfjöllunar og veita skýrari mynd af þessum tengslum en hver
rannsókn ein og sér. Þær rannsóknir sem hafa verið gerðar um þessi mögulegu tengsl eru frá síðustu
átta árum, svo vænta má að fleiri rannsóknir verði gerðar á næstu árum.
Helstu veikleikar kerfisbundna yfirlitsins voru meðal annars að flestar rannsóknir voru að
mestu leyti einskorðaðar við vestræn ríki. Auk þess voru margar rannsóknir með þýði sem samanstóð
af karlkyns hermönnum og/eða sjúklingum þar sem upplýsingar voru fengnar úr
heilbrigðisgagnagrunni. Sumar þversniðsrannsóknir voru byggðar á litlu úrtaki og tóku ekki markvisst
mið af blöndunarþáttum er varðar greiningar. Má þar nefna í því sambandi þunglyndi, heilaáverka,
kvíða, menntunarstigi, vímuefnanotkun og lyfjanotkun. Þessir blöndunarþættir gætu haft áhrif á
vitræna þætti á borð við minni, sem einkennir oft einstaklinga með áfallastreituröskun. Auk þess er
skortur á langsniðsrannsóknum varðandi þessi tengsl, til að varpa ljósi á orsakasambandið. Það er
nauðsynlegt til þess ákvarða hvort að hægt sé að minnka líkur á þróun heilabilunar með árangursríkri
meðferð við áfallastreituröskun. Önnur takmörkun í þessari rannsókn felst í skiptingu heilabilunar í
undirflokka og annarra tegunda vitrænnar skerðingar, þar sem mögulega væri hægt að koma auga á
tengsl milli undirflokka heilabilunar og vitrænnar skerðingar hjá einstaklingum. Það verður mikilvægt
viðfangsefni framtíðarrannsókna að skoða hvernig undirflokkar heilabilunar eru ólíkir í samhengi við
áhættuþætti.
37
8 Ályktun
Sú niðurstaða að áfallastreituröskun tengist meiri hættu á vitrænni skerðingu og allt að fjórfalt meiri
áhættu á þróun heilabilunar síðar á lífsleiðinni er mikilvægt lýðheilsu-stefnumál að bregðast við þeirri
áskorun. Mikilvægt er að fylgjast grannt með einstaklingum með áfallastreituröskun og fylgjast með
hvort og hvenær þeir þróa með sér vitræna skerðingu, sérstaklega á miðjum aldri.
Þessar niðurstöður gefa til kynna að mikilvægt sé að framkvæma yfirgripsmiklar rannsóknir til
að dýpka stöðu þekkingar í dag. Fleiri rannsóknir á breiðari grunni, þ.á.m. með stærra úrtaki, þarf til að
varpa frekari ljósi á samhengi ólíkra áhættuþátta sem getur orsakað heilabilun vegna
áfallastreituröskunar. Sé hægt að staðfesta þessar niðurstöður í frekari langsniðsrannsóknum hafa
þær mikið hagnýtt gildi til að stuðla að bættri lýðheilsu og geta jafnframt unnið gegn því að
einstaklingar fái vitræna skerðingu eða þrói með sér heilabilun vegna áfalla. Þá ályktun má einnig
draga út frá þeim rannsóknum sem gert hefur verið grein fyrir, að mikilvægt sé að finna árangursríkar
aðferðir með frekari rannsóknum við forvarnir gegn heilabilun hjá þeim einstaklingum sem glíma við
áfallastreituröskun.
Að lokum er mikilvægt að staðfesta hvaða þættir mynda tengsl áfallastreituröskunar og
heilabilunar með það að markmiði að bæta umönnun og batahorfur einstaklinga með
áfallastreituröskun.
38
Heimildaskrá
Agis-Balboa, R. C., Pinheiro, P. S., Rebola, N., Kerimoglu, C., Benito, E., Gertig, M., . . . Sananbenesi, F. (2017). Formin 2 links neuropsychiatric phenotypes at young age to an increased risk for dementia. EMBO J, 36(19), 2815-2828. doi:10.15252/embj.201796821
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders(5. útgáfa). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Ashraf, G. M., Chibber, S., Mohammad, Zaidi, S. K., Tabrez, S., Ahmad, A., . . . Kamal, M. A. (2016). Recent Updates on the Association Between Alzheimer's Disease and Vascular Dementia. Medicinal Chemistry, 12(3), 226-237. doi:10.2174/1573406411666151030111820
Barnes, D. E., Yaffe, K., Byers, A. L., McCormick, M., Schaefer, C. og Whitmer, R. A. (2012). Midlife vs late-life depressive symptoms and risk of dementia: differential effects for Alzheimer disease and vascular dementia. Arch Gen Psychiatry, 69(5), 493-498. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.1481
Barrett, D. H., Green, M. L., Morris, R., Giles, W. H. og Croft, J. B. (1996). Cognitive functioning and posttraumatic stress disorder. The American Journal of Psychiatry, 153(11), 1492-1494.
Bellou, V., Belbasis, L., Tzoulaki, I., Middleton, L. T., Ioannidis, J. P. A. og Evangelou, E. (2017). Systematic evaluation of the associations between environmental risk factors and dementia: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Alzheimers & Dementia, 13(4), 406-418. doi:10.1016/j.jalz.2016.07.152
Bhattarai, J. J., Oehlert, M. E., Multon, K. D. og Sumerall, S. W. (2018). Dementia and Cognitive Impairment Among U.S. Veterans With a History of MDD or PTSD: A Retrospective Cohort Study Based on Sex and Race. J Aging Health, 898264318781131. doi:10.1177/0898264318781131
Bilbul, M. og Schipper, H. M. (2011). Risk profiles of Alzheimer disease. Can J Neurol Sci, 38(4), 580-592.
Blackburn, R. og Bradshaw, T. (2014). Music therapy for service users with dementia: a critical review of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs, 21(10), 879-888. doi:10.1111/jpm.12165
Bonanni, L., Franciotti, R., Martinotti, G., Vellante, F., Flacco, M. E., Di Giannantonio, M., . . . Onofrj, M. (2018). Post Traumatic Stress Disorder Heralding the Onset of Semantic Frontotemporal Dementia. J Alzheimers Dis, 63(1), 203-215. doi:10.3233/JAD-171134
Bremner, J. (2006). The Relationship Between Cognitive and Brain Changes in Posttraumatic Stress Disorder. Yehuda, Rachel [Ed], 1071, 80-86.
Breslau, N. (2009). The epidemiology of trauma, PTSD, and other posttrauma disorders. Trauma Violence Abuse, 10(3), 198-210. doi:10.1177/1524838009334448
Buodo, G., Ghisi, M., Novara, C., Scozzari, S., Di Natale, A., Sanavio, E. og Palomba, D. (2011). Assessment of cognitive functions in individuals with post-traumatic symptoms after work-related accidents. J Anxiety Disord, 25(1), 64-70. doi:10.1016/j.janxdis.2010.08.004
Burri, A., Maercker, A., Krammer, S. og Simmen-Janevska, K. (2013). Childhood trauma and PTSD symptoms increase the risk of cognitive impairment in a sample of former indentured child laborers in old age. PLoS ONE, 8(2).
Busse, A., Hensel, A., Guhne, U., Angermeyer, M. C. og Riedel-Heller, S. G. (2006). Mild cognitive impairment: long-term course of four clinical subtypes. Neurology, 67(12), 2176-2185. doi:10.1212/01.wnl.0000249117.23318.e1
Byers, A. L. og Yaffe, K. (2011). Depression and risk of developing dementia. Nat Rev Neurol, 7(6), 323-331. doi:10.1038/nrneurol.2011.60
Chopra, M. P., Zhang, H. M., Kaiser, A. P., Moye, J. A., Llorente, M. D., Oslin, D. W. og Spiro, A. (2014). PTSD Is a Chronic, Fluctuating Disorder Affecting the Mental Quality of Life in Older Adults. American Journal of Geriatric Psychiatry, 22(1), 86-97. doi:10.1016/j.jagp.2013.01.064
Clouston, S., Pietrzak, R. H., Kotov, R., Richards, M., Spiro, A., 3rd, Scott, S., . . . Luft, B. J. (2017). Traumatic exposures, posttraumatic stress disorder, and cognitive functioning in World Trade Center responders. Alzheimers Dement (N Y), 3(4), 593-602. doi:10.1016/j.trci.2017.09.001
Clouston, S. A., Kotov, R., Pietrzak, R. H., Luft, B. J., Gonzalez, A., Richards, M., . . . Bromet, E. J. (2016). Cognitive impairment among World Trade Center responders: Long-term implications of re-experiencing the 9/11 terrorist attacks. Alzheimers Dement (Amst), 4, 67-75. doi:10.1016/j.dadm.2016.08.001
Cohen, B. E., Neylan, T. C., Yaffe, K., Samuelson, K. W., Li, Y. og Barnes, D. E. (2013). Posttraumatic stress disorder and cognitive function: Findings from the Mind Your Heart Study. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(11), 1063-1070.
39
Ditlevsen, D. N. og Elklit, A. (2010). The combined effect of gender and age on post traumatic stress disorder: do men and women show differences in the lifespan distribution of the disorder? Ann Gen Psychiatry, 9, 32. doi:10.1186/1744-859X-9-32
Eren-Kocak, E., Kilic, C., Aydin, I. og Hizli, F. G. (2009). Memory and prefrontal functions in earthquake survivors: differences between current and past post-traumatic stress disorder patients. Acta Psychiatr Scand, 119(1), 35-44. doi:10.1111/j.1600-0447.2008.01281.x
Fratiglioni, L., Ahlbom, A., Viitanen, M. og Winblad, B. (1993). Risk-Factors for Late-Onset Alzheimers-Disease - a Population-Based, Case-Control Study. Annals of Neurology, 33(3), 258-266. doi:DOI 10.1002/ana.410330306
Ganguli, M. (2009). Depression, cognitive impairment and dementia: Why should clinicians care about the web of causation? Indian J Psychiatry, 51 Suppl 1, S29-34.
Gauthier, S., Reisberg, B., Zaudig, M., Petersen, R. C., Ritchie, K., Broich, K., . . . International Psychogeriatric Association Expert Conference on mild cognitive, i. (2006). Mild cognitive impairment. Lancet, 367(9518), 1262-1270. doi:10.1016/S0140-6736(06)68542-5
Gerritsen, L., Wang, H. X., Reynolds, C. A., Fratiglioni, L., Gatz, M. og Pedersen, N. L. (2017). Influence of Negative Life Events and Widowhood on Risk for Dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 25(7), 766-778. doi:10.1016/j.jagp.2017.02.009
Gilbertson, M. W., Paulus, L. A., Williston, S. K., Gurvits, T. V., Lasko, N. B., Pitman, R. K. og Orr, S. P. (2006). Neurocognitive function in monozygotic twins discordant for combat exposure: relationship to posttraumatic stress disorder. J Abnorm Psychol, 115(3), 484-495. doi:10.1037/0021-843X.115.3.484
Golier, J. A., Yehuda, R., Lupien, S. J., Harvey, P. D., Grossman, R. og Elkin, A. (2002). Memory performance in Holocaust survivors with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry, 159(10), 1682-1688. doi:10.1176/appi.ajp.159.10.1682
Goodman, C., Finkel, B., Naser, M., Andreyev, P., Segev, Y., Kurs, R., . . . Bleich, A. (2007). Neurocognitive deterioration in elderly chronic schizophrenia patients with and without PTSD. Journal of Nervous and Mental Disease, 195(5), 415-420.
Greenberg, M. S., Tanev, K., Marin, M.-F. og Pitman, R. K. (2014). Stress, PTSD, and dementia. Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association, 10(3, Suppl), S155-S165.
Guure, C. B., Ibrahim, N. A., Adam, M. B. og Said, S. M. (2017). Impact of Physical Activity on Cognitive Decline, Dementia, and Its Subtypes: Meta-Analysis of Prospective Studies. Biomed Res Int, 2017, 9016924. doi:10.1155/2017/9016924
Haskell, S. G., Gordon, K. S., Mattocks, K., Duggal, M., Erdos, J., Justice, A. og Brandt, C. A. (2010). Gender differences in rates of depression, PTSD, pain, obesity, and military sexual trauma among Connecticut War Veterans of Iraq and Afghanistan. J Womens Health (Larchmt), 19(2), 267-271. doi:10.1089/jwh.2008.1262
Jessen, F., Wolfsgruber, S., Wiese, B., Bickel, H., Mosch, E., Kaduszkiewicz, H., . . . Dementia in Primary Care, P. (2014). AD dementia risk in late MCI, in early MCI, and in subjective memory impairment. Alzheimers Dement, 10(1), 76-83. doi:10.1016/j.jalz.2012.09.017
Johnsen, G. E. og Asbjornsen, A. E. (2008). Consistent impaired verbal memory in PTSD: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 111(1), 74-82.
Karl, A., Schaefer, M., Malta, L. S., Dorfel, D., Rohleder, N. og Werner, A. (2006). A meta-analysis of structural brain abnormalities in PTSD. Neurosci Biobehav Rev, 30(7), 1004-1031. doi:10.1016/j.neubiorev.2006.03.004
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. og Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 52(12), 1048-1060.
Khan, A., Kalaria, R. N., Corbett, A. og Ballard, C. (2016). Update on Vascular Dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol, 29(5), 281-301. doi:10.1177/0891988716654987
Kim, L. D. og Factora, R. M. (2018). Alzheimer dementia: Starting, stopping drug therapy. Cleve Clin J Med, 85(3), 209-214. doi:10.3949/ccjm.85a.16080
Kivipelto, M., Ngandu, T., Fratiglioni, L., Viitanen, M., Kareholt, I., Winblad, B., . . . Nissinen, A. (2005). Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch Neurol, 62(10), 1556-1560. doi:10.1001/archneur.62.10.1556
Kivling-Boden, G. og Sundbom, E. (2003). Cognitive abilities related to post-traumatic symptoms among refugees from the former Yugoslavia in psychiatric treatment. Nord J Psychiatry, 57(3), 191-198. doi:10.1080/08039480310001346
Koso, M. og Hansen, S. (2006). Executive function and memory in posttraumatic stress disorder: a study of Bosnian war veterans. Eur Psychiatry, 21(3), 167-173. doi:10.1016/j.eurpsy.2005.06.004
40
Koso, M., Sarac-Hadzihalilovic, A. og Hansen, S. (2012). Neuropsychological performance, psychiatric symptoms, and everyday cognitive failures in Bosnian ex-servicemen with posttraumatic stress disorder. Review of Psychology, 19(2), 131-139.
Kramer, J. H., Schuff, N., Reed, B. R., Mungas, D., Du, A. T., Rosen, H. J., . . . Chui, H. C. (2004). Hippocampal volume and retention in Alzheimer's disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 10(4), 639-643. doi:Doi 10.1017/S1355617704104050
LaGarde, G., Doyon, J. og Brunet, A. (2010). Memory and executive dysfunctions associated with acute posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research, 177(1-2), 144-149.
Lindauer, R. J., Olff, M., van Meijel, E. P., Carlier, I. V. og Gersons, B. P. (2006). Cortisol, learning, memory, and attention in relation to smaller hippocampal volume in police officers with posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry, 59(2), 171-177. doi:10.1016/j.biopsych.2005.06.033
Loy, C. T., Schofield, P. R., Turner, A. M. og Kwok, J. B. (2014). Genetics of dementia. Lancet, 383(9919), 828-840. doi:10.1016/S0140-6736(13)60630-3
Mace, N.L. og Rabins, P.V. (2011). The 36 hour day: A family guide to caring for persons with Alzheimer‘s disease, related dementing illnesses and memory loss later in life.New York: Grand central life and style, Hachette book group.).
Mackin, R., Lesselyong, J. A. og Yaffe, K. (2012). Pattern of cognitive impairment in older veterans with posttraumatic stress disorder evaluated at a memory disorders clinic. International Journal of Geriatric Psychiatry, 27(6), 637-642.
Meziab, O., Kirby, K. A., Williams, B., Yaffe, K., Byers, A. L. og Barnes, D. E. (2014). Prisoner of war status, posttraumatic stress disorder, and dementia in older veterans. Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association, 10(3, Suppl), S236-S241.
Molano, J., Boeve, B., Ferman, T., Smith, G., Parisi, J., Dickson, D., . . . Petersen, R. (2010). Mild cognitive impairment associated with limbic and neocortical Lewy body disease: a clinicopathological study. Brain, 133(Pt 2), 540-556. doi:10.1093/brain/awp280
Murray, C. J. og Lopez, A. D. (1996). Evidence-based health policy--lessons from the Global Burden of Disease Study. Science, 274(5288), 740-743.
Nordstrom, A. og Nordstrom, P. (2018). Traumatic brain injury and the risk of dementia diagnosis: A nationwide cohort study. PLoS Med, 15(1), e1002496. doi:10.1371/journal.pmed.1002496
Ohnishi, T., Matsuda, H., Tabira, T., Asada, T. og Uno, M. (2001). Changes in brain morphology in Alzheimer disease and normal aging: is Alzheimer disease an exaggerated aging process? AJNR Am J Neuroradiol, 22(9), 1680-1685.
Paillard-Borg, S., Fratiglioni, L., Winblad, B. og Wang, H. X. (2009). Leisure activities in late life in relation to dementia risk: principal component analysis. Dement Geriatr Cogn Disord, 28(2), 136-144. doi:10.1159/000235576
Petersen, R. C. (2011). Clinical practice. Mild cognitive impairment. N Engl J Med, 364(23), 2227-2234. doi:10.1056/NEJMcp0910237
Pietrzak, R. H., Goldstein, R. B., Southwick, S. M. og Grant, B. F. (2011). Prevalence and Axis I comorbidity of full and partial posttraumatic stress disorder in the United States: Results from Wave 2 of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Anxiety Disorders, 25(3), 456-465. doi:10.1016/j.janxdis.2010.11.010
Pietrzak, R. H., Goldstein, R. B., Southwick, S. M. og Grant, B. F. (2012). Psychiatric Comorbidity of Full and Partial Posttraumatic Stress Disorder Among Older Adults in the United States: Results From Wave 2 of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. American Journal of Geriatric Psychiatry, 20(5), 380-390. doi:10.1097/JGP.0b013e31820d92e7
Plassman, B. L., Williams, J. W., Jr., Burke, J. R., Holsinger, T. og Benjamin, S. (2010). Systematic review: factors associated with risk for and possible prevention of cognitive decline in later life. Ann Intern Med, 153(3), 182-193. doi:10.7326/0003-4819-153-3-201008030-00258
Punamaki, R. L., Komproe, I. H., Qouta, S., Elmasri, M. og de Jong, J. T. V. M. (2005). The role of peritraumatic dissociation and gender in the association between trauma and mental health in a Palestinian community sample. American Journal of Psychiatry, 162(3), 545-551. doi:DOI 10.1176/appi.ajp.162.3.545
Qureshi, S. U., Kimbrell, T., Pyne, J. M., Magruder, K. M., Hudson, T. J., Petersen, N. J., . . . Kunik, M. E. (2010). Greater prevalence and incidence of dementia in older veterans with posttraumatic stress disorder. J Am Geriatr Soc, 58(9), 1627-1633. doi:10.1111/j.1532-5415.2010.02977.x
Resnick, H., Acierno, R., Waldrop, A. E., King, L., King, D., Danielson, C., . . . Kilpatrick, D. (2007). Randomized controlled evaluation of an early intervention to prevent post-rape psychopathology. Behav Res Ther, 45(10), 2432-2447. doi:10.1016/j.brat.2007.05.002
41
Sapolsky, R. M., Uno, H., Rebert, C. S. og Finch, C. E. (1990). Hippocampal damage associated with prolonged glucocorticoid exposure in primates. J Neurosci, 10(9), 2897-2902.
Sarac-Hadzihalilovic, A., Kulenovic, A. og Kucukalic, A. (2008). Stress, memory and Bosnian war veterans. Bosn J Basic Med Sci, 8(2), 135-140. doi:10.17305/bjbms.2008.2968
Saunders, A. M., Strittmatter, W. J., Schmechel, D., Georgehyslop, P. H. S., Pericakvance, M. A., Joo, S. H., . . . Roses, A. D. (1993). Association of Apolipoprotein-E Allele Epsilon-4 with Late-Onset Familial and Sporadic Alzheimers-Disease. Neurology, 43(8), 1467-1472. doi:Doi 10.1212/Wnl.43.8.1467
Shega, J. W., Rudy, T., Keefe, F. J., Perri, L. C., Mengin, O. T. og Weiner, D. K. (2008). Validity of pain behaviors in persons with mild to moderate cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 56(9), 1631-1637. doi:10.1111/j.1532-5415.2008.01831.x
Simning, A. og Simons, K. V. (2017). Treatment of depression in nursing home residents without significant cognitive impairment: a systematic review. International Psychogeriatrics, 29(2), 209-226. doi:10.1017/S1041610216001733
Simons, M. (2010). Metacognitive therapy and other cognitive-behavioral treatments for posttraumatic stress disorder. Verhaltenstherapie, 20(2), 86-92.
Sperling, W., Kreil, S. K. og Biermann, T. (2011). Posttraumatic stress disorder and dementia in Holocaust survivors. J Nerv Ment Dis, 199(3), 196-198. doi:10.1097/NMD.0b013e31820c71e0
Stein, M. B., Kennedy, C. M. og Twamley, E. W. (2002). Neuropsychological function in female victims of intimate partner violence with and without posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry, 52(11), 1079-1088.
Sumner, J. A., Hagan, K., Grodstein, F., Roberts, A. L., Harel, B. og Koenen, K. C. (2017). Posttraumatic stress disorder symptoms and cognitive function in a large cohort of middle-aged women. Depress Anxiety, 34(4), 356-366. doi:10.1002/da.22600
Tabloski, P. A. (2014). Gerontological Nursing. New Jersey: Pearson.
Takeda, M., Tanaka, T. og Kudo, T. (2011). Gender difference in psychogeriatric disorders. Geriatr Gerontol Int, 11(4), 377-382. doi:10.1111/j.1447-0594.2011.00736.x
Tolin, D. F. og Foa, E. B. (2006). Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder: a quantitative review of 25 years of research. Psychol Bull, 132(6), 959-992. doi:10.1037/0033-2909.132.6.959
Twamley, E. W., Allard, C. B., Thorp, S. R., Norman, S. B., Hami Cissell, S., Hughes Berardi, K., . . . Stein, M. B. (2009). Cognitive impairment and functioning in PTSD related to intimate partner violence. J Int Neuropsychol Soc, 15(6), 879-887. doi:10.1017/S135561770999049X
Vasterling, J. J., Brailey, K., Constans, J. I. og Sutker, P. B. (1998). Attention and memory dysfunction in posttraumatic stress disorder. Neuropsychology, 12(1), 125-133.
Vasterling, J. J., Duke, L. M., Brailey, K., Constans, J. I., Allain, A. N., Jr. og Sutker, P. B. (2002). Attention, learning, and memory performances and intellectual resources in Vietnam veterans: PTSD and no disorder comparisons. Neuropsychology, 16(1), 5-14.
Vieira, R. T., Caixeta, L., Machado, S., Silva, A. C., Nardi, A. E., Arias-Carrion, O. og Carta, M. G. (2013). Epidemiology of early-onset dementia: a review of the literature. Clin Pract Epidemiol Ment Health, 9, 88-95. doi:10.2174/1745017901309010088
Wang, T.-Y., Wei, H.-T., Liou, Y.-J., Su, T.-P., Bai, Y.-M., Tsai, S.-J., . . . Chen, M.-H. (2016). Risk for developing dementia among patients with posttraumatic stress disorder: A nationwide longitudinal study. Journal of Affective Disorders, 205, 306-310.
Weiner, M. W. (2014). Military Risk Supplement. Preface. Alzheimers Dement, 10(3 Suppl), S92-93. doi:10.1016/j.jalz.2014.05.002
World Health Organization. (2018). ICD 11 Version: 2018. Yaffe, K., Lwi, S. J., Hoang, T. D., Xia, F., Barnes, D. E., Maguen, S. og Peltz, C. B. (2019). Military-
related risk factors in female veterans and risk of dementia. Neurology, 92(3), e205-e211. doi:10.1212/WNL.0000000000006778
Yaffe, K., Vittinghoff, E., Lindquist, K., Barnes, D., Covinsky, K. E., Neylan, T., . . . Marmar, C. (2010). Posttraumatic stress disorder and risk of dementia among US veterans. Archives of General Psychiatry, 67(6), 608-613.
Yehuda, R., Golier, J. A., Halligan, S. L. og Harvey, P. D. (2004). Learning and memory in Holocaust survivors with posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry, 55(3), 291-295.
Yehuda, R., Golier, J. A., Tischler, L., Stavitsky, K. og Harvey, P. D. (2005). Learning and memory in aging combat veterans with PTSD. J Clin Exp Neuropsychol, 27(4), 504-515. doi:10.1080/138033990520223
42
Young, J. J., Lavakumar, M., Tampi, D., Balachandran, S. og Tampi, R. R. (2018). Frontotemporal dementia: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Psychopharmacol, 8(1), 33-48. doi:10.1177/2045125317739818
Zola-Morgan, S. M. og Squire, L. R. (1990). The primate hippocampal formation: evidence for a time-limited role in memory storage. Science, 250(4978), 288-290.