khuyẾn cÁo cỦa who vỀ cÁc biỆn phÁp can thiỆp ĐỂ cẢi … · (di renzo et al.,...
TRANSCRIPT
KHUYẾN CÁO CÁC CAN THIỆP SẢN KHOA ĐỂ
CẢI THIỆN KẾT CỤC TRẺ SINH NON
Bs Nguyễn Bá Mỹ Nhi
Bệnh viện Từ Dũ
THUẬT NGỮ
SPB (Spontaneous preterm birth): sinh non tự phát
◦ PTL (preterm labor): sinh non
◦ PSROM (preterm spontaneous rupture of membranes): ối vỡ tự nhiên trước ngày dự sinh
◦ PPROM (preterm premature rupture of membranes): ối vỡ non và thai non tháng
◦ Bất thường cổ TC (cervical weakness)
(Không bao gồm chỉ định sinh non vì bệnh lý mẹ - thai)
(Di Renzo et al., Guidelines for the management of spontaneous preterm labour 2006)
ĐỊNH NGHĨA
Sinh non: tuổi thai > 22 tuần đến < 37 tuần WHO 2014: Thai gần đủ tháng 37- 38 tuần 6 ngày Thai đủ tháng 39 - 41 tuần Phân độ sinh non :
Cực non < 28 tuần
Rất non: từ 28 – 31 tuần 6 ngày
Non trung bình: từ 32 – 33 tuần 6 ngày
Non muộn : từ 34 – 36 tuần 6 ngày
CẦN DỰ PHÒNG DOẠ SANH NON ?
Sinh non biến chứng sản khoa có bệnh
suất - tử suất hàng đầu ở sơ sinh (SS)
Hoa kỳ (2005):
◦ Tử vong SS do sinh non 42/1000 ( so với
5/1000 ca sinh sống nói chung)
◦ < 32 tuần tử vong năm đầu đời
144/1000 ca sinh sống ( so với 1,8/ 1000 ca
sinh đủ tháng) ( ROCG)
◦ Trẻ sinh non nhiều di chứng nặng về
thần kinh, vận động, mắt , ruột…
Tỉ lệ sanh non ngày càng tăng do:
◦ Kỹ thuật hổ trợ sinh sản phát triển
◦ Tỉ lệ đa thai tăng
Việt Nam:
◦ Tỉ lệ trẻ sinh non / nhẹ cân: 19% mô hình
bệnh tật SS
◦ Tử vong SS 59% trẻ < 5 tuổi, 70,4% trẻ <1
tuổi
Cần phòng ngừa và xử trí sinh non
Phân bố tỷ lệ sinh non trên thế giới
March of Dimes. 2009. (Link)
<8%
8–8.9%
9–9.9%
≥10%
Phần trăm trẻ sinh non
Tỷ lệ sống sót gia tăng theo tuổi thai
Tỷ lệ sống sót đến 1 tuổi của 707 trẻ sinh non
The EXPRESS Group. JAMA 2009;301:2225–2233. (Link)
Bệnh lý sơ sinh giảm khi tuổi thai tăng
Đa số trẻ sinh non sống được khi sinh sau 24 tuần, nhưng các
bệnh tật sau đó là vấn đề cần được quan tâm
Tỷ lệ mắc 3 bệnh sơ sinh chính sau đây giảm theo tuổi thai T
ỷ lệ
mắ
c (
%)
Tuổi thai (tuần)
RDS=respiratory distress syndrome(hội chứng suy hô hấp )
IVH=Intraventricular haemorrhage (xuất huyết não)
NEC=necrotising enterocolitis (viêm ruột hoại tử)
RDS
IVH
NEC
Gilbert WM. BJOG 2006;113(Suppl 3):4–9.(Pubmed)
HC suy hố hấp cấp giảm khi tuổi thai tăng
Adapted from Gilbert WM, et al. Obstet Gynecol 2003;102:488–492. (Pubmed)
25 27 37 35
Tỷ l
ệ b
ị su
y h
ô h
ấp
(%
)
Tuổi thai (tuần)
0
20
40
60
80
90
33 31 29
70
50
30
10
Não tăng trưởng và phát triển nhanh
sau 25 tuần
Counsell SJ, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F269–274. (Link)
25 tuần 28 tuần 30 tuần
33 tuần 39 tuần
Thần kinh chậm phát triển ở trẻ 11 tuổi:
tỉ lệ cao ở những trẻ sinh < 26 tuần
Johnson S, et al. Pediatrics 2009;124:e249–e257. (Link)
Suy yếu nhẹ Suy yếu trung bình Suy yếu nặng
Nhận thức
Thần kinh
vận động
Thị giác
Thính giác
Tỷ l
ệ t
rẻ e
m (
%)
Khuyến cáo (1): Corticosteroid trước sinh
Khuyến khích điều trị cho PN có nguy cơ sinh non từ 24 đến 34 tuần
- Xác định tuổi thai
- Tiên lượng sẽ sanh non
- Không có nhiễm trùng
- Có khả năng theo dõi và xử trí sanh non (trước và trong khi sinh)
- Có khả năng chăm sóc SS non tháng (hồi sức, chăm sóc thân nhiệt, nuôi dưỡng, điều trị nhiễm trùng, sử dụng oxy an toàn)
Corticosteroides trước sinh
(KC1) 1.1. Nên được tiêm khi tiên lượng sinh non xảy
ra trong vòng 7 ngày, kể từ ngày bắt đầu điều trị, bao gồm cả trong 24 giờ đầu tiên
1.2. Bất kể sinh đơn thai hay đa thai
1.3. Vỡ ối sớm, không dấu hiệu nhiễm trùng
1.4. Không khuyến cáo khi có nhiễm trùng ối
1.5. Không khuyến cáo khi mổ lấy thai ở tuổi thai non - muộn (34-36 tuần 6 ngày)
Corticosteroides trước sinh
(KC1) 1.6. Khuyến cáo ở thai kỳ có RL tăng huyết áp, có
nguy cơ sinh non
1.7. Có nguy cơ sinh non ở một thai nhi chậm tăng trưởng trongTC
1.8. Mẹ có tiểu đường trước khi mang thai – có nguy cơ sinh non, và phải kiểm soát đường huyết mẹ
1.9. Tiêm bắp (IM) dexamethasone hoặc betamethasone (tổng cộng 24 mg, chia nhiều lần)
1.10. Lặp lại corticosteroid trước sinh nếu sinh non không xảy ra trong vòng 7 ngày, sau liều ban đầu
Hiệu quả corticosteroid trước sinh
Mẹ: ◦ Nguy cơ nhiễm trùng không tăng
◦ Không tác dụng phụ
Con: - Giảm 32% tử vong sơ sinh
- Giảm 35% bệnh màng trong
- Giảm thời gian thở máy (MD -1,42 ngày) và sử dụng oxy (MD -2,86 ngày)
- Giảm 40% bại não phải điều trị
- Giảm 51% chậm phát triển tâm thần
Sử dụng glucocorticosteroids
là điều tối quan trọng trong sanh non
Di Renzo GC, et al. J Perinat Med 2006;34:359–366. (Pubmed)
‘Việc sử dụng một liều đơn glucocorticosteroids,
là điều tối quan trọng trong điều trị, nhằm phòng
ngừa hội chứng suy hô hấp, tổn thương não và
gia tăng tỷ suất sống còn cho thai nhi ở các sản
phụ sanh non từ 24 -33 tuần’
European Association of Perinatal Medicine Study Group
Khuyến cáo (2) : Thuốc giảm co
ngăn ngừa sinh non
Điều trị giảm co (tấn công và duy trì)
không khuyến cáo cho PN có nguy cơ
sinh non nhằm mục đích cải thiện kết cục
sơ sinh
Thuốc giảm co ngăn ngừa sinh non
(KC2) Không sử dụng để cải thiện dự hậu cho trẻ
sinh non (chỉ sử dụng để sử dụng giúp đủ liều hỗ trợ phổi & kịp chuyển SP đến cơ sở có NICU)
Nifedipine:
- Khởi đầu 10-30 mg
- Tấn công 10-20 mg/4-8 giờ, đến khi hết gò hoặc đủ 48 giờ
Betamimetics : không nên sử dụng vì tác dụng phụ của thuốc vả đôi khi đe doạ tính mạng
Thuốc giảm co ngăn ngừa sinh non
(KC 2) Không nên phối hợp các thuốc giảm co
Không nên sử dụng thuốc giảm co nếu:
- Vỡ ối non ( PPROM)
- Nhiễm trùng ối ( choriamniotitis)
- Nhau bong non
- Bệnh tim
Thuốc giảm co nên được sử dụng với mục
tiêu rõ ràng và trong thời gian ngắn
Trì hoãn cuộc sinh:
• Để đủ thời gian sử dụng
Corticosteroid
• Đủ thời gian chuyển đến đơn
vị chăm sóc sơ sinh NICU
Mục tiêu lựa chọn
Mục tiêu ưu tiên
Petraglia F, et al. J Mat Fetal Neonatal Med 2009;22:24–30. (Pubmed)
Trì hoãn cuộc sinh :
• Tối ưu hóa kết cục sơ sinh
• Giảm tỷ lệ thương vong và tử
vong
Các loại thuốc giảm co
Nhóm thuốc Hoạt chất Cơ chế tác động Lưu ý
Đồng vận β
Ritodrine (Yutopar),
terbutaline, fenoterol,
và salbutamol
Giãn cơ thông qua
hoạt hóa receptor β2
Hơn 20 năm có mặt
trên thị trường
Magnesium
sulphate Chưa rõ ràng
Được sử dụng
rộngrãi ở US, hiện tại
không được phép
sử dụng
Ức chế Calcium Nifedipine,
nicardipine Chẹn kênh Canxi
Được sử dụng “off-
label” trong điều trị
dọa sanh non
Đối vận receptor
Oxytocin Atosiban
Gắn kết với receptor
của oxytocin và
ức chế sự kích hoạt
kênh canxi
Điều trị đâu tay trong
dọa sinh non tai nhiều
quốc gia trên thế giới
“Atosiban là một tiến bộ trong các thuốc giảm co và nên được cân nhắc như là lựa chọn đầu tay trong xử trí sinh non”
(Guidelines for the management of spontaneous preterm labor Gian Carlo Di Renzo1,*, Lluis Cabero Roura2 and the European Association of Perinatal Medicine-Study Group on ‘‘Preterm Birth’’**)
Hướng Dẫn Quốc Tế
Xử trí chuyển dạ sinh non 2006
Khuyến cáo (3): MgSO4 bảo vệ
thai nhi chống biến chứng thần kinh
Sử dụng Magesium sulfate được khuyến
cáo cho PN có nguy cơ sinh non < 32
tuần, nhằm phòng ngừa bại não sơ sinh
và trẻ em
MgSO4 bảo vệ thai nhi chống
biến chứng thần kinh ( KC 3)
Sử dụng MgSO4 cho SP có nguy cơ
sinh non < 32 tuần, để phòng ngừa bại
não sơ sinh
Bất kể đơn thai hay đa thai
Chỉ nên cho nếu dự đoán sinh trong
vòng 24 giờ
MgSO4 bảo vệ thai nhi chống
biến chứng thần kinh
Nên sử dụng dù
không có chỉ định sản
khoa ( SP không bị
TSG)
Giảm tần suất và tử
vong do bại não
MgSO4 bảo vệ thai nhi chống
biến chứng thần kinh
3 cách sử dụng MgSO4:
◦ Tiêm mạch 4 g trong 20 phút, sau đó 1 g
/giờ đến khi sanh, hay trong 24 giờ
◦ Tiêm mạch 4 g trong 30 phút hoặc tiêm
mạch bolus 4 g liều duy nhất
◦ Tiêm mạch 6 g trong 20–30 minutes, sau
đó duy trì 2 g/ giờ
Khuyến cáo (4): kháng sinh trước
sinh
KS thường qui không khuyến cáo ở PN chuyển dạ sinh non - ối còn, không dấu hiệu nhiễm trùng trên LS
Không sử dụng KS kết hợp Amoxicillin-
clavulanic acid, do tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử sơ sinh
Có thể thay Penicilline (Amoxicilline) nếu
không có KS có Erythromycine
Kháng sinh trước sinh
KS trường hợp vỡ ối:
- Erythromycine 250mg x 4 lần/ngày x 10 ngày (uống) hoặc đến khi sinh
- Không đề cập đến nhiễm liên cầu trùng nhóm B (GBS)
- XN vi sinh chẩn đoán GBS
Khuyến cáo (5): lựa chọn cách
sanh
Không chỉ định mổ lấy
thai thường quy để cải
thiện dự hậu cho trẻ
sinh non
MLT theo nguyên nhân
sản khoa