BAB IPENDAHULUANPersalinan preterm merupakan salah satu penyebab utama mortalitas danmorbiditas perinatal di seluruhdunia. Persalinan pretermmenyebabkan 70%kematian prenatal atau neonatal,serta menyebabkan morbiditas jangka panjang,yang meliputi retardasi mental,gangguan perkembangan,serebral palsi,seizuredisorder, kebutaan, hilangnya pendengaran, dan gangguan non-neurologi sepertipenyakit paru kronis, dan retinopati. Hal ini berarti, morbiditas menjadi masalahsosial danekonomi yangsignifikan, baikbagi keluargayangterlibat maupunnegara secara keseluruhan. Olehkarena itu, persalinanpretermbukanhanyamenjadi komplikasi obstetri yang paling umum,namun juga menjadi salah satuyang paling serius.!,",#,$%&ngka kejadian persalinan preterm pada umumnya ber'ariasi antara (%sampai !)% dari seluruh persalinan. *i &merika +erikat, sekitar $)0.000 ,!!,)%-persalinanpretermterjadi setiaptahunnya, danmenyebabkan7)%kematianneonatal dan )0% gangguan neurologis jangka panjang pada anak. +elain itu jugamenyebabkanpengeluaranbiayapera.atankesehatansebesar#)%untukbayidan!0%untukanak.$%*i /ndonesia belumada angka yangsecara nasionalmenunjukankejadianpersalinanpreterm, tetapi beberapapeneliti memberikanangka kejadian persalinan preterm di rumah sakit. 0oesoef dkk. melaporkan angkakejadian persalinan preterm di beberapa rumah sakit di 0akarta pada tahun !11!sebesar !#,#%, sedangkan 2sman dan 3ffendi di 4+ dr. Hasan +adikin 5andungpada tahun "00! sebesar 1,1%.)%6eberhasilan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal yangberhubungan dengan persalinan preterm mungkin memerlukan identifikasi faktorrisiko dan pelaksanaan program modifikasi perilaku yang efektif untuk mencegahpersalinan preterm.+ehingga diperlukan pemahaman yang lebih baik mengenaifaktor-faktor risiko psikososial, etiologi, dan mekanisme persalinan preterm, sertaprogramyangakurat untukmengidentifikasi .anitayangberisikomengalamipersalinan preterm.(%BAB IITINJAUAN PUSTAKA!2. 1 DEFINISI*iagnosispersalinanpretermdibuat jikapasiendenganusiakehamilankurang dari #7 minggu mengalami kontraksi yang teratur, setidaknya sekali setiap!0 menit, yang dapat berhubungan dengan dilatasi dan7atau penipisan dari ser'iks."%Pendapat lain mengatakan persalinan preterm adalah persalinan yangberlangsung pada usia kehamilan "0-#7 minggu dihitung dari hari pertama haidterakhir ,&0O8!11)-.7%9amun, batasba.ahusiakehamilanyangdigunakanuntuk membedakan persalinan preterm dengan abortus spontan ber'ariasi menurutlokasi.:%Himpunan6edokteran;etomaternal PO8/ di +emarangtahun"00)menetapkanbah.a persalinan preterm adalah persalinanyangterjadi padausiakehamilan ""-#7 minggu.7% 2. 2 EPIDEMIOLOGIPemicu obstetriyang mengarah padapersalinan preterm antara lain< ,!-persalinan atas indikasi ibu ataupun janin, baik dengan pemberian induksi ataupunseksio sesarea= ,"- persalinan preterm spontan dengan selaput amnion utuh= dan,#- persalinan pretermdengan ketuban pecah dini, terlepas apakah akhirnyadilahirkan per'aginam atau melalui seksio sesarea. +ekitar #0-#)% dari persalinanpreterm berdasarkan indikasi,$0-$)% persalinan preterm terjadi secara spontandenganselaput amnionutuh, dan")-#0%persalinanpretermyangdidahuluiketuban pecah dini.$,:% 6onstribusi penyebabpersalinanpretermberbedaberdasarkankelompoketnis. Persalinan pretermpada .anita kulit putih lebih umummerupakanpersalinan preterm spontan dengan selaput amnion utuh, sedangkan pada .anitakulit hitamlebihumumdidahului ketubanpecahdini sebelumnya. Persalinanpreterm juga bisa dibagi menurut usia kehamilan< sekitar )% persalinan pretermterjadi pada usia kehamilan kurang dari ": minggu ,extreme prematurity-, sekitar!)% terjadi pada usia kehamilan ":-#! minggu ,severe prematurity-, sekitar "0%pada usia kehamilan #"-## minggu ,moderate prematurity-, dan (0-70% pada usiakehamilan #$-#( minggu,nearterm-.*ari tahunketahun,terjadipeningkatanangka kejadian persalinan preterm, yang sebagian besar disebabkan olehmeningkatnya jumlah kelahiran preterm atas indikasi.:%" 8ambar ".! 8ambaran angka kejadian persalinan preterm di 2+&, !1:1-"000,diambil dari kepustakaan :-2. 3 ETIOLOGI+aat ini, telah diketahui bah.a penyebab persalinan preterm multifaktorialdan sesuai dengan usia kehamilan. *iantaranya ialaheskipun patofisiologi persalinan preterm kurang dapat dipahami, namunterdapat banyakfaktorrisikoyangdiketahui berperanpadapersalinanpreterm,dan pengetahuan terhadap adanya faktor risiko ini penting dalammenilaikemungkinanterjadinyapersalinanpreterm.!,7%9amunsayangnyaupayauntukmenilai faktor risikotersebut tidaklahmudah, karenalebihdari setengahdaripersalinanpretermterjadi pada.anitayangtidakmemiliki faktor risikoyangjelas.#%5erikut beberapa faktor risiko terjadinya persalinan preterm-, yang akanmeningkatkan akti'itas uterus, pematangan ser'iks, dan rupturnya membranamnion.!#%+umber infeksi yangtelahdikaitkandengankelahiranprematur meliputiinfeksi intrauterin, infeksi saluran kelamin, infeksi sistemik ibu, bakteriuriaasimptomatik, danperiodontitisibu.!!%>ikroorganismeyangumumdilaporkanpada rongga amnion adalahgenitalMycoplasmaspp, danreaplasmaurealyticum. 5eberapa mikroorganisme yang umum pada saluran genitalia ba.ah,seperti!treptococcus agalactiae,jarangtampakpadaronggaamnionsebelumselaput amnionpecah. 4onggaamnionbiasanyasteril daribakteri, danadanya1bakteri yang jumlahnya cukup signifikan pada membran amnion diduga melaluimekanisme sebagai berikutetode skoring risiko ini dirancang oleh Papiernik dan dimodifikasi olehAreasly dkk. Pada metode ini, diberikan skor ! sampai !0 untuk berbagai macamfaktorrisiko, antaralainsosioekonomi, ri.ayat obstetri, kebiasaanhidup, sertapenyulit kehamilanyangdihadapi saat ini. Ganitadenganskor !0ataulebihdianggapberisikotinggi mengalami persalinanpreterm.!,$,!"%>eskipunAreasydkk. serta Ao'ington dkk. melaporkan bah.a dengan metode skoring yangdisertai programpencegahandenganpenyuluhan, akanmemberikanhasil yangbaik.!"%Padaprakteknya, penerapanmetode ini belumterbukti berguna. *ankarena metode ini sangat bergantung dengan ri.ayat obstetri sebelumnya, makametode ini tidak sesuai untuk nulipara. Oleh karena itu, metode ini tidakmena.arkan keuntungan lebih dari penilaian klinis lainnya, dan tidak dapatdirekomendasikan.!% b. U#i k4$t(aki %t)(% a-&%,at4(ik ata% Home uterine activity monitoring >etode ini didasarkanpadaprinsiptokodinamometer, yangdicobakanpada .anita yang berisiko mengalami persalinan preterm. >etode ini melibatkanpencatatantelematika dari kontraksi rahim, denganmenggunakan alat sensorkontraksi yangdiikatkandisekitar abdomen, dandihubungkandengansebuahperekamelektronikkecil yangdipasangdipinggang, kemudianhasil akti'itasuterus akan dihantarkan ke beberapa monitor senter. *ari hasil pemantauan!$tersebut, parapraktisi kesehatanakanmemberikansaransertadukungansetiapharinya terhadap pasien tersebut melalui telepon.$,!"%Penelitian-penelitian terkini terus memperlihatkan bah.a pemantauanakti'itas uterus di rumah tersebut tidak efektif dalammencegah persalinanpreterm, baik pada .anita yang berisiko rendah atau .anita yang berisiko tinggi.5ahkan penggunaan metode ini akan meningkatkan kunjungandiluar jad.alasuhan prenatal yang dianjurkan serta menyebabkan peningkatan yang signifikanterhadap terapi obat tokolisis profilaktik pada .anita hamil.!,$,!"% +elain itu metodeini membutuhkan biaya yang cukup besar dalam pelaksanaannya.!"%Oleh karenaitu, metode ini tidak direkomendasikan pada praktek klinis rutin.$%

c. Et(i4, a,iva5eberapa peneliti telah melaporkan adanya kaitan antara peningkatankonsentrasi estriol sali'a ibu dengan kelahiran preterm.!"% Hal ini dapat dijelaskanmelalui penelitian mengenai fisiologi proses persalinan, yang menunjukanperananaksis hipotalamo-pitutari-adrenal ,HP&- janinsehingga menyebabkanpeningkatan produksi estriol dari plasenta pada saat dimulainya persalinan.*iperkirakanpadakehamilanmanusia, akti'asi prematur dari aksisHP& padapersalinan preterm akan meningkatkan kadar estriol pada serum dan sali'a ibu,dan ini dapat menjadi perediktor dimulainya persalinan preterm.$%?elahdilaporkan bah.a peningkatan estriol akandimulai sejak#minggu sebelumdimulainya persalinan pada .anita yang mengalami persalinan pretermatauaterm. ?ingkat estriol sali'a ibu menggambarkan tingkat estriol dalam serum ibu,dan estriol sali'a digunakan untuk menilai risiko persalinan preterm dengan atautanpa gejala.!%

*uapenelitianprospektifmenunjukanbah.aestriol sali'alebihefektifdalammemprediksi persalinan pretermdibandingkan metode skoring risiko.9amun, tesinimempunyai sensiti'itasdanspesifisitasyangsangat buruk, danmemiliki tingkat positif palsu yang sangat tinggi, yang dapat meningkatkan biayapera.atan kehamilan karena inter'ensi yang tidak perlu.$%?ingkat estriol sali'adapat diukur secara akurat dengan menggunakan radioimmunoassay. Heine dkk.!)menunjukan bah.a tingkat estriol sali'a positif satu ,H ",! ng7ml- dapatmemprediksikan suatu peningkatan risiko persalinan preterm #-$ kali lipat pada.anita denganresikorendah maupuntinggi. 0ika dua kalisecara berturut-turuthasil tespositif, ini menunjukanpeningkatanakurasi prediksi yangsignifikan,tetapi masih memiliki sedikit penurunan sensiti'itas. ?es estriol sali'amenunjukan beberapa keunggulan yaitu merupakan tindakan yang tidak in'asif,sampel sali'a yang mudah didapatkan, dan dapat memberikan hasil positifbeberapa minggu sebelumdimulainya persalinan.!%9amun, adanya 'ariasidiurnal dari tingkat estriol sali'a ibu, serta pemberian betametason untuk produksisurfaktan yang dapat menekan tingkat estriol sali'a ibu, dapat mempersulitinterpretasi hasil.$%>asih dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai inter'ensidanpengobatanyangpotensial pada.anitadenganpeningkatankadar estriolsali'a yang tinggi,sebelum penggunaannya direkomendasikansecaraluaspadapopulasi obtetrik.!%

d. Sk(i$i$1 bacterial vaginosis (BV)Iaginosis bakterialis telah lama dikaitkan dengan persalinan pretermspontan, ketubanpecahdini, infeksi koriondanamnion, serta infeksi cairanamnion. PlatF-Ahristensedkk. ,!11#-telahmemberikanbeberapabukti bah.a'aginosis bakterialis dapat mencetuskan persalinan preterm dengan suatumekanisme yang serupa dengan jalur jaringan sitokin yang diusulkan untukbaktericairanamnion.!"%5anyak penelitianklinis secara konsistenmenemukanbah.a.anitadengan'aginosisbakterialispadakehamilannya, memiliki risikomengalami persalinan preterm yang meningkat " kali lipat.!% *iagnosis 'aginosisbakterialis ditegakan jika memenuhi # dari $ kriteria berikut ini

2.6 DIAGNOSIS+ering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis ancaman persalinanpreterm. *iferensiasi dini antara persalinan sebenarnya dan persalinan palsu sulitdilakukan sebelumadanya pendataran dan dilatasi ser'iks. 6ontraksi uterussendiri dapat menyesatkankarenaadakontraksi'raxtonsHicks. 6ontraksi inidigambarkan sebagai kontraksi yang tidak teratur, tidak ritmik, dan tidak begitusakit atau tidak sakit sama sekali, namun dapat menimbulkan keraguan yang amatbesar dalam penegakan diagnosis persalinan preterm. ?idak jarang, .anita yang!1melahirkan sebelumatermmempunyai akti'itas uterus yang mirip dengankontraksi'raxtons Hicks, yang mengarahkan ke diagnosis yang salah, yaitupersalinan palsu.7,!"%5eberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinanpreterm, yaituerasakangejalasepertirasakaku di perut menyerupaikakumenstruasi,rasa tekanan intrapel'ik dan nyeri pada punggung ba.ah ,low back pain-,$.>engeluarkan lendir per'aginam, mungkin bercampur darah,).Pemeriksaandalammenunjukkanbah.aser'ikstelahmendatar )0-:0%,atau telah terjadi pembukaan sedikitnya " cm, (.+elaput amnion seringkali telah pecah, 7.Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika.#,7,!0%6riteria lain yang diusulkan oleh (merican (cademy of &ediatrics dan )he(merican *ollage of +bstetricians and "ynecologists ,!117- untuk mendiagnosispersalinan preterm ialah sebagai berikutanajemen persalinan preterm tergantung pada beberapa faktor,diantaranyaencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur".>emberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktanparu janin"!#.>emberi kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yang lebih lengkap$.Optimalisasi personil.7%5eberapa macam obat yang digunakan sebagai tokolisis, antara lainelakukan pera.atan periodontal. 4isiko kelahiran preterm berhubungandengan keparahan penyakit periodontal, dan risiko meningkat ketikapenyakit periodontal berkembang selama kehamilan, tetapi dasar mengenaihubungan ini masih belum jelas. Peningkatan risiko persalinan preterm inidapat disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari mikrobapathogen rongga mulut ke organ genital, atau lebih mungkin karena responinflamasi terhadap mikroba pada rongga mulut dan traktus genitalis. 7. >elakukan skrining .anita risiko rendah. +krining dan terapi bakteriuriaasimptomatik telahdilaporkanmenurunkantingkat persalinanpreterm.9amun, skrining dan protokol terapi yang optimumdalammencegahpersalinan pretermmasih belumjelas benar. Pencegahan persalinanpretermsebagian besar didasarkan pada ri.ayat persalinan pretermsebelumnya dan adanya faktor risiko kehamilan seperti kehamilan multipeldanperdarahan, tetapi lebihdari )0%persalinanpretermterjadi padakehamilan tanpa faktor risiko yang jelas. +ebagian besar faktor risiko yangdidasarkan pada ri.ayat persalinan sebelumnya ini, memiliki sensiti'itasyang rendah dalam memprediksi persalinan preterm. 9amun, 8oldenbergdkk melaporkan bah.a jumlah dan usia persalinan preterm sebelumnya,merupakan faktor risiko persalinan preterm yang kuat, begitu juga denganadanya fibronektin janin pada cairan ser'iko'aginal, panjang ser'iks, dan'aginosis bacterial, juga merupakan faktor risiko persalinan pretermspontan yang kuat.!)% &. P)$.)1a/a$ )k%$+)( 5ertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi risiko pada .anita yangdiketahui memiliki faktor risikopersalinanpreterm. +ehinggadilakukanpada.anita yang terbukti memiliki risikopersalinan pretermberdasarkan ri.ayatpersalinan ,misalnya, persalinan preterm sebelumnya atau adanya anomali uterus-atau adanya risiko kehamilan saat ini ,misalnya kehamilan multipel atauperdarahan-. Pencegahan ini memerlukan identifikasi dan penurunan faktor risiko,yang keduanya terbukti sulit dilakukan.!)%

5eberapainter'ensi yangdapat dilakukansebagai pencegahansekunderdiantaranya ialahodifikasi akti'itas ibu ,tirah baring, pembatasan kerja, dan menurunkanakti'itas seksual, sering disarankan untuk menurunkan kemungkinanpersalinan preterm- b. Pemberian suplemen nutrisi ,omega-/ polyunsaturated fatty acidsdianggap dapat menurunkan konsentrasi proinflammasi sitokin- c. Peningkatan pera.atanbagi .anita yang berisiko ,asuhanprenatalyangintensif, meliputi dukungan sosial, kunjungan ke rumah, serta pendidikanpada .anita hamil- d. ?erapi antibiotik ,masih kontro'ersial, memberikan antibiotik pada .anitayang mengalami persalinan preterm sebelumnya dengan dugaandikarenakan bakterial 'aginosis- e. Pemberian progesteron ,progesteron dianggap sebagai antagonis oksitosin,sehingga menyebabkanrelaksasi otot,selainituprogesteron memeliharaintegritas ser'iks, dan memiliki efek antiinflamasi-.!)% .. P)$.)1a/a$ t)(i)(Pencegahan tersier merupakan pencegahan yang umum dilakukan.*imulai setelah proses persalinan terjadi, dengan tujuan untuk mencegahkelahiran pretermatau meningkatkanoutcomedari bayi preterm. 5eberapainter'ensi yang dapat dilakukansebagai pencegahantersier diantaranya ialahpengiriman ibu dengan persalinan pretermke rumah sakit yang dilengkapipera.atan bayipreterm dalam sistem regionalisasi,yang memberikan pelatihandan pengembangan keterampilan dan pera.atan fasilitas, pemberian terapitokolisis, kortikosteroid antenatal, antibiotik dan persalinan preterm atas indikasipada .aktu yang tepat.!)%

"7BAB IIIPENUTUPPersalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan ""-#7 minggu dan merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditasperintal di seluruhdunia.7%&ngkakejadianpersalinanpretermpadaumumnyaber'ariasi antara (%sampai !)%dari seluruhpersalinan.$%Patogenesis daripersalinan pretermmasih belumdimengerti dengan benar.:%9amun, infeksitampaknya menjadi penyebab tersering dan paling penting dalampersalinanpreterm.!,:%>eskipunpatofisiologi persalinanpretermkurangdapat dipahami,namunterdapat banyakfaktor risikoyangdiketahui berperanpadapersalinanpreterm, dan pengetahuan terhadap adanya faktor risiko ini penting dalam menilaikemungkinan terjadinya persalinan preterm.!,7%5eberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutamauntuk mencegahmorbiditasdan mortalitasneonatuspreterm ialah menghambatproses persalinanpretermdenganpemberiantokolisis, akselerasi pematanganfungsi parujanindengankortikosteroid, danbilaperludilakukanpencegahanterhadap infeksi. /bu hamil yang mempunyai risiko mengalami persalinan preterm":dan7ataumenunjukantanda-tandapersalinanpretermperludilakukaninter'ensiuntuk meningkatkanneonatal outcomes.7%/nter'ensi yang dilakukan untukmengurangi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan persalinanpreterm dapat diklasifikasikan menjadi pencegahan primer, sekunder, dan tersier.!)%DAFTAR PUSTAKA!. Hariadi 4. /lmukedokteran fetomaternal< 3disiPerdana. Himpunankedokteran;etomaternal PerkumpulanObstetri dan8inekologi.+urabaya c8ra.-Hill. "00)."0"-!#. !$. >c8uireGilliam, >urphy*eirdreet al.. Obstetric/ssuesinPreterm5irth /n < &5A of Preterm 5irth. Iolume #"1, bmj, 2+& < Oktober"00$. p. 7:#-:).!). Bams, 0ay. 4omero, 4oberto. Preterm5irth. /n< 8abbe, +te'en8.9iebyl, 0ennifer. +impson, 0oe. Obstetric 9ormal andProblemPregnancies;ifth3dition. Philadelphia< 3lse'ier."007. Ahapter"(.#0