kolelitiasis 5592
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
1/33
2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Defenisi
Cholelithiasis atau pembentukan batu empedu dimana batu ini mungkin
terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus
(choledocholithiasis).
Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana
terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki
ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada
individu berusia diatas ! tahun terutama pada "anita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu# obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.
$inonimnya adalah batu empedu, g allstones , biliary calculus. %stilah
kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. &atu
kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu
material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.
'ambar 2.. 'ambaran batu dalam kandung empedu
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
2/33
2.2 Anatomi
Kandung empedu (*esica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang
terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar + ! cm. Kapasitasnya
sekitar !-! cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai !! cc.
*esica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. undus berbentuk bulat dan
biasanya menonjol diba"ah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan
dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung ra"an costa %0 kanan. Corpus
bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri.
Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus
untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus
koledokus. 1eritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurnamenghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.
1embuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica
kanan. *ena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. $ejumlah arteri
yang sangat kecil dan vena vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu.
1embuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak
dekat collum vesica fellea. ari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi
lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici
coeliacus. $araf yang menuju kekandung empedu berasal dari ple3us coeliacus.
'ambar 2.2. 'ambaran anatomi kandung empedu
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
3/33
2.3 Fisiologi Saluran Empedu
*esica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar !
ml. *esica fellea mempunyai kemampuan memekatkan empedu. an untuk
membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu
sama lain saling berhubungan. $ehingga permukaanya tampak seperti sarang ta"on.
$el- sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli.
4mpedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian
disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris.
$aluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri.
Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. 1ada saluran ini sebelum
mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang
berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.
4mpedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung
empedu. 5ekanisme ini dia"ali dengan masuknya makanan berlemak kedalam
duodenum. 6emak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa
duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu
berkontraksi. 1ada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktuscoledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang
kental ke dalam duodenum. 'aram garam empedu dalam cairan empedu penting
untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi
lemak. 1roses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu#
a) 7ormonal# 8at lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai
duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin
akan terlepas. 7ormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi
kandung empedu.
b) 9eurogen#
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
4/33
$timulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi
cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan
menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.
:angsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum
dan mengenai $phincter ;ddi. $ehingga pada keadaan dimana
kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar "alaupun
sedikit.
1engosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun
hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.
Komposisi Cairan 4mpedu
Komponen ari 7ati ari Kandung 4mpedu
= gm >
'aram 4mpedu , gm > ? gm >
&ilirubin !,! gm > !, gm >
Kolesterol !, gm > !, !,= gm >
!, ,2 gm >
6ecithin !,! gm > !, gm >
4lektrolit - -
a. 'aram 4mpedu
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
5/33
?
o 5embantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan
vitamin yang larut dalam lemak.
'aram empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-
kuman usus dirubah menjadi deo3ycholat dan lithocholat. $ebagian besar
(=! >) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh
mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam
bentuk lithocholat. oleh glukuronide. &ila terjadi
pemecahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka
bilirubin yang terbentuk sangat banyak.
2. Epidemiologi
%nsiden kolelitiasis di negara barat adalah 2!> dan banyak menyerang orang
de"asa dan usia lanjut.
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
6/33
+
Danita mempunyai resiko kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan
dengan pria. %ni dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap
peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang
menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis.
1enggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat
meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas
pengosongan kandung empedu.
b. Esia
:esiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya
usia. ;rang dengan usia F ?! tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis
dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.c. &erat badan (&5%)
;rang dengan Body Mass Index (&5%) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi
untuk terjadi kolelitiasis. %ni karenakan dengan tingginya &5% maka kadar
kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam
empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.
d. 5akanan
%ntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah
operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari
empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.
e. :i"ayat keluarga
;rang dengan ri"ayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar
dibandingn dengan tanpa ri"ayat keluarga.
f.
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
7/33
A
h. 9utrisi intravena jangka lama
9utrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak
terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang
mele"ati intestinal. $ehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi
meningkat dalam kandung empedu.
2.$ Patofisiologi
2.$.1 Patogenesis Bentu"an Batu Empedu
adalah kolesterol. %ni bisa berupa
sebagai#
&atu Kolesterol 5urni
&atu Kombinasi
&atu Campuran (5i3ed $tone)
b) &atu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak, kadar
kolesterolnya paling banyak 2 >. &isa berupa sebagai#
&atu Ca bilirubinat atau batu pigmen calcium
&atu pigmen murni
c) &atu empedu lain yang jarang
$ebagian ahli lain membagi batu empedu menjadi#
&atu Kolesterol
&atu Campuran (5i3ed $tone)
&atu 1igmen.
Batu Kolesterol
1embentukan batu Kolesterol melalui tiga fase#
a. ase $upersaturasi
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
8/33
=
Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah
komponen yang tak larut dalam air. Ketiga @at ini dalam perbandingan
tertentu membentuk micelle yang mudah larut. i dalam kandung
empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali
lipat. 1elarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap
lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara # 2!
sampai # !. 1ada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan
relatif tinggi rasio ini bisa mencapai # . 1ada rasio seperti ini
kolesterol akan mengendap.
Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut#
1eradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedudan lecithin jauh lebih banyak.
;rang-orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi
sehingga terjadi supersaturasi.
iet tinggi kalori dan tinggi kolesterol ("estern diet) .
1emakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol
jaringan tinggi.
1ool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya pada
gangguan ileum terminale akibat peradangan atau reseksi
(gangguan sirkulasi enterohepatik).
1emakaian tablet K& (estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan
kadar chenodeo3ycholat rendah, padahal chenodeo3ycholat
efeknya melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasi
kolesterol. 1enelitian lain menyatakan bah"a tablet K&
pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.
b. ase 1embentukan inti batu
%nti batu yang terjadi pada fase %% bisa homogen atau heterogen. %nti
batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat
atau sel-sel yang lepas pada peradangan. %nti batu yang homogen
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
9/33
!
berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena
perubahan rasio dengan asam empedu.
c. ase 1ertumbuhan batu menjadi besar
Entuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup
"aktu untuk bisa berkembang menjadi besar. 1ada keadaan normal
dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi empedu
normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam
usus halus. &ila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol
yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut.
7al ini mudah terjadi pada penderita iabetes 5ellitus, kehamilan,
pada pemberian total parental nutrisi yang lama, setelah operasitrunkal vagotomi, karena pada keadaan tersebut kontraksi kandung
empedu kurang baik. $ekresi mucus yang berlebihan dari mukosa
kandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompa
keluar.
Batu bilirubin/Batu pigmen
&atu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok#
a. &atu Calcium bilirubinat (batu infeksi).
b. &atu pigmen murni (batu non infeksi).
1embentukan batu bilirubin terdiri dari 2 fase#
a. $aturasi bilirubin
1ada keadaan non infeksi, saturasi bilirubin terjadi karena pemecahan
eritrosit yang berlebihan, misalnya pada malaria dan penyakit
$icklecell. 1ada keadaan infeksi saturasi bilirubin terjadi karena
konversi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut.
Konversi terjadi karena adanya en@im b glukuronidase yang
dihasilkan oleh 4scherichia Coli. 1ada keadaan normal cairan empedu
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
10/33
mengandung glokaro , lakton yang menghambat kerja
glukuronidase.
b. 1embentukan inti batu
1embentukan inti batu selain oleh garam-garam calcium dan sel bisa
juga oleh bakteri, bagian dari parasit dan telur cacing. Batsuo 5aki
melaporkan bah"a > batu pigmen dengan inti telur atau bagian
badan dari cacing ascaris lumbricoides. $edangkan Bung dari *ietnam
mendapatkan +! > inti batu adalah dari cacing tambang.
2.$.2 Patofisiologi %mum
&atu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigment dan batu
campuran. 6ebih dari =!> batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung F
!> kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 2!-!> kolesterol).
sisanya adalah batu jenis pigmen, yang mana mengandung G 2!>
kolesterol. aktor yang mempengaruhi pembentukan batu antara lain adalah keadaan
statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan
konsentrasi kalsium dalam kandung empedu.
&atu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang
terbentuk di dalam kandung empedu. 1ada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan
fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. &ila empedu menjadi
bersaturasi tinggi ( supersaturated ) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium,
bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal
yang yang terbentuk terbak dalam kandung empedu, kemuadian lama-kelamaan
kristal tersubut bertambah ukuran,beragregasi, melebur dan membetuk batu. aktor
motilitas kandung empedu, biliary stasis, dan kandungan empedu merupakan
predisposisi pembentukan batu empedu empedu.
Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan
mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi
ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
11/33
2
menetap ataupun dapat terlepas lagi.
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
12/33
mg/dl).
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
13/33
&atu saluran empedu (&$4) kecil dapat masuk ke duodenum spontan tanpa
menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula vateri sehingga
timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum (gallstone pancreatitis). &$4
yang tidak keluar spontan akan tetap berada dalam saluran empedu dan dapat
membesar. 'ambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus
obstruktif, kolangitis dan pankreatitis.
'ambar 2.. 5anifestasi klinis yang umum terjadi
2.( Diagnosis
2.(.1 Anamnesis
Kolelitiasis dapat dibagi menjadi beberapa stadium yaitu# asimptomatik (adanya
batu empedu tanpa gejala), simptomatik (kolik bilier), dan kompleks ( menyebabkan
kolesistitis, koledokolitiasis, serta kolangitis). $ekitar ?!-A! > kolelitiasis adalah
asimptomatik.
$etengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimptomatis.
Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran
terhadap makanan berlemak. 1ada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di
http://lh6.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SUx-WyuCZhI/AAAAAAAAAT8/RPVudx0Q4M8/clip_image002%5B10%5D%5B2%5D.jpg
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
14/33
daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. :asa nyeri lainnya
adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari menit, dan kadang baru
menghilang beberapa jam kemudian. Bimbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan
tetapi pada !> kasus timbul tiba-tiba.
1enyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak
bahu, disertai mual dan muntah. 6ebih kurang seperempat penderita melaporkan
bah"a nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis,
keluhan nyeri menetap dan bertambah pada "aktu menarik nafas dalam.
2.(.2 Pemeri"saan Fisi"
&atu kandung empedu
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
15/33
?
&atu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan
kelainan pada pemeriksaan laboratorium.
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
16/33
+
yang diserap didalam usus kecil, diekskresi oleh hati dan dipekatkan di dalam
empedu memberikan kesempatan untuk menemukan batu kandung empedu yang
tidak mengapur sebelum operasi. apat pula dideteksi kelainan intra abdominal lain
dari kandung empedu.
Kolesistografi intra vena dikerjakan sebagai pengganti kolesistografi oral.
&ahan kontras di pergunakan adalah iodipamide (biligrafin yang mengandung iodine
!>). Eltrasonografi kandung empedu ('&-E$) telah membuat suatu pengaruh
yang hebat pada diagnosa traktus biliaris. %ni telah menggantikan kolesistografi oral
sebagai cara imaging utama karena ini mena"arkan bermacam-macam keuntungan.
Bidak mempergunakan sinar 3, tidak perlu menelan kontras.
Kemampuan untuk menentukan ukuran duktus biliaris dan untuk mengevaluasi parenkim hepar dan pankreas sangat menguntungkan sekali. $eorang
ultrasonografer yang mempunyai skill diperlukan untuk mendapatkan hasil yang
optimum. Eltrasonografer memperlihatkan patologi anatomi dari pada
patophysiology, kolesistografi oral memperlihatkan kedua-duanya. $ebab banyak
orang yang mempunyai batu kandung empedu asimptomatik.
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
17/33
A
Banda utama pada kolesistitis akut ialah sering ditemukan batu, penebalan dinding
kandung empedu, hidrops dan kadang-kadang terlihat eko cairan di sekelilingnya
yang menandakan adanya perikolesistitis atau perforasi. $ering diikuti rasa nyeri pada
penekanan dengan transuder yang dikenal sebagai morgan sign positif atau positif
transuder sign.
'olesistitis "roni"
Kandung empedu sering tidak atau sukar terlihat. inding menjadi sangat tebal dan
eko cairan lebih terlihat hiperekoik. $ering terdapat pada kolesistitis kronik lanjut
dimana kandung empedu sudah mengisut (contracted gallblader). Kadang-kadang
terlihat hanya eko batunya saja yang terlihat pada fossa vessika felea.
Saluran empedu1ada penderita-penderita yang diduga dengan obstruksi saluran empedu, E$'
merupakan pemeriksaan pertama dari serangkaian prosedur pencitraan. $aluran
empedu intra hepatik akan mudah dilihat bila terjadi pelebaran karena selaluberjalan
periportal anterior. 7al ini menjadi sangat penting karena pelebaran saluran empedu
ini kadang-kadang sudah terlihat sebelum bilirubin darah meningkat.
&ila kita ragu-ragu apakah suatu duktus koledukus melebar arau tidak, maka
pemeriksaan dilakukan setelah penderita diberi makan lemak lebih dahulu. 1ada
keadaan obstruksi duktus koledukus, maka setelah fatty meal tersebut akan terlihat
lebih lebar, sedangkan pelebaran fisiologik, misalnya pada usia tua, diman elastisitas
dinding saluran sudah berkurang, maka diameternya akan menjadi lebih kecil.
1ada dasarnya lebar saluran empedu sangat bergantung pada berat atau tidaknya
obstruksi yang terjadi. 1ada penderita-penderita yang mengalami obstruksi sebagian
(partial obstruction) baik disebabkan oleh duktus koledukus, tumor papila vateri
ataukolangitis sklerosis, kadang-kadang tidak memperlihatkan pelebaran saluran
empedu sama sekali, tetapi mungkin saja dijumpai pelebaran yang berkala.
1ada setiap pelebaran duktus koledukus, pemeriksaan terhadap kaput pankreas dan
duktus pankreatikus "irsungi adalah sangat membantu dalam menentukan lokasi
sumbatan tersebut pada umumnya terhadap penderita-penderita dengan ikterus yang
tidak ditemukan adanya saluran empedu yang melebar, maka dugaan kita beralih
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
18/33
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
19/33
2!
hati.ini penting, sama alasannya dengan 4:C dan keuntungannya memungkinkan
operator mengadakan drainage empedu, bila perlu biopsi jarum (needle biopsy).
rainage dari kumpulan cairan dan menempatkan eksternal dan internal drainage
stents dpat dikerjakan secara percutan.Computed tomography (CB)# CB tidak begitu bernilai dalam mengevaluasi
kandung empedu dan sistem duktus dari pada metoda yang lain, tetapi berguna pada
studi neoplasma parenkim hati. alam penentuan gas di dalam vena porta lebih
sensitif dari pada foto polos. CB sensitif dalam mendeteksi kalsifikasi dan
menentukan komposisi batu.
oto polos batu kandung empedu yang bersifat
radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu
berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. 1ada
peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops,
kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di
kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di
fleksura hepatica.
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
20/33
2
'ambar 2.. oto rontgen pada kolelitiasis
Eltrasonografi (E$')
Eltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang
tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran
empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. engan E$' juga dapat
dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau
udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. &atu yang
terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena
terhalang oleh udara di dalam usus. engan E$' punktum maksimum
rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas
daripada dengan palpasi biasa.
http://bp3.blogger.com/_slaDH4_nRyc/R77SZ9roZiI/AAAAAAAAAIg/U7fawWEtavA/s1600-h/kole+-+rongent.JPG
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
21/33
22
'ambar 2.. 7asil E$' pada kolelitiasis
Kolesistografi
Entuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik
karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu
radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.
Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah,
kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis
karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai
hati. 1emeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian
fungsi kandung empedu.
'ambar 2.? 7asil kolesistografi pada kolelitiasis
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
22/33
2
• CB scan
5enunjukan batu empedu dan dilatasi saluran empedu.
Gambar 2.7 CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu multiple
• ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan
duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam
duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung
stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian
distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk
membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus
hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan
juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada
pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP ini
berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi.
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
23/33
2
Gambar 2.8 ERCP menunjukkan batu empedu di duktus ekstrahepatik
(panah pendek) dan di duktus intrahepatik (panah panjang)
• 5agnetic :esonance Cholangio-pancreatography (5:C1)
5agnetic resonance cholangio-pancreatography atau 5:C1 adalah modifikasi
dari 5agnetic :esonance %maging (5:%), yang memungkinkan untuk mengamati
duktus biliaris dan duktus pankreatikus. 5:C1 dapat mendeteksi batu empedu di
duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus.
'ambar 2.= 7asil 5:C1
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
24/33
2
Pan"reatitis ,ilier &atu empedu yang terdapat di duktus biliaris komunis sering memiliki hubungan
dengan terjadinya pankreatitis akut. ;bstruksi duktus pankreatikus karena impaksi
batu atau obstruksi sementara oleh batu yang kemudian mele"ati ampulla dapatmengakibatkan pankreatitis. E$' saluran empedu pada pasien dengan
pankreatitis merupakan hal yang penting untuk dilakukan. ika terdapat batu empedu
dan pankreatitis yang disebabkan sifatnya berat, tindakan 4:C1 disertai dengan
sfinkterektomi dan ekstraksi batu dapat menghentikan perjalanan penaykit
pankreatitis. $etelah pankreatitis hilang, harus langsung dilakukan pengangkatan
kandung empedu saat itu juga. ika terdapat batu empedu dan pankreatitis yang
terjadi tidak terlalu berat serta dapat sembuh spontan,maka hal ini menandakan
bah"a batu empedu sudah mele"ati duktus / ampulla . Entuk pasien-pasien dengan
kondisi seperti ini, perlu dilakukan kolesistektomi dengan kolangiogram intraoperatif
atau 4:C1 preoperatif.
'olesistitis
E$' abdomen merupakan prosedur standard dalam menentukan diagnosa adanya
kolesistitis. 2 1emeriksaan ini relatif sederhana, cepat dan aman bagi pasien serta
dapat dilakukan pada siapa saja termasuk "anita yang sedang hamil. $ensitivitas
E$' dalam hal ini bervariasi tergantung dari operator tetapi secara umum E$'
memiliki sensitivitas dan spesivisitas yang tinggi untuk mendeteksi adanya batu
empedu dengan ukuran F 2mm. E$' abdomen juga sangat bermanfaat dalam
mendiagnosa kolesistitis akut tanpa komplikasi. 'ambaran yang didapatkan pada
keadaan ini adalah adanya penebalan dinding kandung empedu (F mm), cairan
perikolekistik, distensi kandung empedu F mm. Ketika kandung empedu sudah
dipenuhi oleh batu seluruhnya, batu-batu tersebut dapat tidak terlihat pada gambaran
E$' namun masih bisa didapatkan gambaran acoustic shado".
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
25/33
2?
'ambar 2.! E$' kandung empedu disertai dengan batu dan acoustic shado".
'olesistitis A"ut $ebanyak =! - = > kolesistitis disebabkan sekunder karena kolelitiasis. $ecara
umum kolesistitis merupakan suatu proses inflamasi. ;bstruksi batu pada duktus
sistikus merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya distensi kandung
empedu, inflamasi, serta edema dinding kandung empedu. 1ada kolesistitis akut
kandung empedu menjadi menebal dan kemerahan disertai dengan perdarahan
subserosa dan cairan perikolestatik. $elain itu pada mukosa kandung empedu tampak
hiperemis serta nekrosis di beberapa tempat. ika disertai dengan adanya infeksi
sekunder bakteri, dapat terjadi kolesisititis gangrenosa dan terbentuk abses atau
empyema di dalam kandung empedu. Kadang kala juga dapat terjadi perforasi di
dareah subhepatik.
5anifestasi klinis
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
26/33
2+
Kolesistitis akut dapat bermula dengan adanya serangan kolik bilier, tapi hal ini
berla"anan dengan keadaan kolik bilier itu sendiri yaitu karena nyeri yang timbul
tidak menghilang. 9yeri tersebut terus menerus menetap selama beberapa hari. 1asien
sering kali mengalami demam dan mengeluhkan adanya anoreksia, mual, muntah ,
lemas, dan apabila proses inflamasi sudah menjalar ke peritoneum parietale, maka
pasien akan malas untuk bergerak karena adanya nyeri. 1ada pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri fokal pada abdomen kuadran kanan atas, dan 5urphy sign yang
positif merupakan tanda yang khas pada keadaan ini. 1ada pemeriksaan laboratorium
bisa didapatkan jumlah leukosit normal atau leukositosis sedang dengan jumlah
2.!!! .!!!/mm dan adanya peningkatan sedang dari bilirubin serum G mg/ml
seiring dengan peningkatan fosfatase alkali, transaminase dan amilase.
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
27/33
2A
$ekitar dua per tiga pasien dengan kolelitiasis juga mengalami kolesistitis yang
dikarakteristikan dengan adanya serangan nyeri berulang dan keadaan ini sering juga
dinamakan dengan kolik bilier. 9yeri terjadi ketika batu empedu menyumbat duktus
sistikus sehingga menghasilkan peningkatan tekanan dinding kandung empedu yang
progresif. $ecara patologi terjadi perubahan kandung empedu mulai dari keadaan
yang normal dengan hanya sedikit inflamasi kronik pada mukosa menjadi kandung
empedu yang mengkerut dengan fibrosis transmural serta adhesi ke struktur
sekitarnya.5anifestasi klinis
Keluhan utama pasien biasanya berupa nyeri terus menerus dan makin makin dirasa
nyeri selama jam pertama dan biasanya berlangsung selama - jam. 9yeri
dirasakan terutama pada epigastrium atau abdomen kuadran kanan atas dan seringkali
menyebar ke punggung kanan diantara skapula. 9yeri ini bisa sangat hebat dan
muncul tiba-tiba, biasanya muncul pada malam hari atau stelah pasien mengkonsumsi
makanan berlemak. Keluhan ini dapat juga disertai dengan mual dan muntah. 9yeri
juga dapat bersifat episodik, pasien dapat mengeluhkan adanya serangan nyeri yang
menyebar diselingi dengan keadaan normal tanpa gejala. 1ada pemeriksaan fisik
dapat ditemukan adanya nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas pada saat timbul
episode nyeri. ika pasien sedang dalam keadaan bebas nyeri, maka pemeriksaan fisik
dapat meberikan hasil yang normal. 1ada pemeriksaan laboratorium biasanya
didapatkan hasil tes fungsi hati dan leukosit yang normal pada pasien kolesistitis yang
tidak memiliki komplikasi. Kondisi kolelitiasis yang atipikal juga sering muncul.
1ada keadaan ini biasanya tidak ditemukan nyeri abdomen kanan atas meskipun
terdapat batu di dalam kandung empedu nya. ika nyeri berlangsung selama lebih dari
2 jam, harus segera dicurigai terjadinya impaksi batu di dalam duktus sistikus atau
terjadi kolesistitis akut. %mapksi batu tersebut akan mengakibatkan kondisi yang
dinamakan dengan hydrops kandung empdu dimana terjadi keadaan berikut yaitu
cairan empdu diabsorbsi namun epitel kandung empedu terus menerus menghasilkan
sekret mukus sehingga terjadi distensi kandung empedu oleh mukus.
'oledo"olitiasis
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
28/33
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
29/33
!
keuntungan yaitu selain dapat digunakan sebagai sarana diagnostik, juga berguna
sekaligus sebagai sarana terapi.
'ambar 2. 5:C1 normal yang menunjukkan duktus sistikus komunis
(panah biru) dan duktus pankreatikus (panah putih)
'ambar 5:C1 yang menunjukkan 2 buah batu pada duktus sistikus komunis.
'olangitis
Kolangitis merupakan satu dari dua komplikasi utama dari batu duktus koledokus,
sedangkan komplikasi lainnya lagi berupa pankreatitis bilier. Kolangitis akut
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
30/33
merupakan suatu infeksi bakteri yang menyebar dari ba"ah ke atas yang disebabkan
karena adanya obstruksi parsial maupun total dari duktus biliaris. alam keadaan
normal, cairan empedu yang dihasilkan oleh hati bersifat steril, demikian pula dengan
kondisi steril cairan empedu yang disimpan di dalam kandung empedu dipertahankan
dengan aliran empedu yang berkesinambungan disertai dengan substansi antibakterial
yang terdapat di dalam cairan empedu itu sendiri berupa imunoglobulin. 'abungan
antara infeksi bakteri disertai dengan obstruksi bilier yang umumnya disebabkan
karena batu empedu merupakan faktor yang penting dalam terjadinya kolangitis.
;rganisme-organisme yang umumnya menyebabkan kolangitis yaitu antara lain
4scherichia coli, Klebsiella pneumoniae, $treptococcus faecalis, dan &acteroides
fragilis.
5anifestasi Klinis
Kolangitis dapat bermanifestasi sebagai suatu kondisi yang bervariasi mulai dari
keadaan klinis yang ringan, sedang, dapat sembuh spontan sampai dengan suatu
keadaan berat dan mengancam ji"a seperti pada keadaan septikemia. 'ejala yang
paling umum muncul adalah gejala-gejala yang dikenal sebagai Charcot triad dan
muncul pada dua pertiga dari pasien-pasien yaitu berupa demam, nyeri epigastrium
atau nyeri abdomen kuadran kanan atas, dan disertai dengan ikterus. 'ejala klinis
yang muncul dapat berkembang secara progresif disertai sepsis dan keadaan ini
dikenal sebagai Reynolds pentad (adanya demam, ikterus, nyeri abdomen kuadran
kanan atas, syok septik dan perubahan status mental). 9amun demikian keadaan ini
juga bisa bermanifestasi sebagai suatu keadaan yang atipikal yaitu berupa demam
yang tidak terlalu tinggi, ikterus atau nyeri abdomen kanan atas. Keadaaan ini
biasanya terjadi pada orang de"asa yang bila mengalami infeksi ini tidak
memberikan gejala yang bermakna sampai suatu saat jatuh kedalam kondisi sepsis.
1ada pemeriksaan abdomen, hasil yang ditemukan tidak dapat dibedakan dari
keadaan kolesistitis akut. $edangkan pada pemeriksaan laboratorium bisa ditemukan
adanya leukositosis, hiperbilirubinemia, dan peningkatan fosfatase alkali serta
transaminase.
1emeriksaan 1enunjang
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
31/33
2
1emeriksaan E$' abdomen berguna untuk mendeteksi adanya kolangitis apabila
pada pasien tersebut belum pernah didiagnosa memiliki batu empedu sebelumnya
karena dalam pemeriksaan akan nampak adanya batu empedu disertai dengan duktus
yang berdilatasi. 1emeriksaan radiologis definitif yang juga berguna untuk diagnosa
adalah Endoscopic Retrograde Cholangiopangcreatography (4:C1), namun apabila
4:C1 tidak tersedia, dapat dilakukan pemeriksaan Percutaneous Transhepatic
Cholangiography (1BC). engan 4:C1 dan 1BC dapat ditentukan level sereta
penyebab obstruksi, memungkinkan pengambilan cairan empedu untuk dikultur,
pengambilan batu empedu apabila terdapat batu empedu, dan drainase cairan empedu
dengan kateter drainase atau dengan stent. CB scan dan 5:% juga dapat berguna
untuk menetukan apakah terdapat masssa periampular sebagai penyebab dari dilatasiduktus.
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
32/33
-
8/18/2019 kolelitiasis 5592
33/33
'ambar 2.2 4:C1 dengan batu empedu pada duktus sistikus komunis
'ambar 2. 1ercutaneous Branshepatic Cholangiography