kolelitiasis cr
DESCRIPTION
medicalTRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS
- Nama : Tn.S
- Umur : 45 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Suku : Lampung
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : Lulusan SD
- Alamat : Jl. Raden Saleh, Gunung Sugih
- Status : Menikah
- Masuk RSUAM : 21 Januari 2013
- Dirawat yang ke : II (Kedua)
II. ANAMNESIS
Autoanamnesa & alloanamnesa tgl 24 Januari 2013, Pkl 19.30 WIB
Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan atas sejak 2 bulan terakhir.
Keluhan tambahan : Mual dan Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien post operasi sebelumnya dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian
perut sejak 2 bulan terakhir. Nyeri dirasakan kambuhan. Yang terkadang
dirasakan menyebar ke daerah punggung atas. Dan tidak berkurang pada
posisi berbaring miring. Keluhan didahului demam yang tidak begitu tinggi,
disertai mual dan muntah. Pasien mengaku sebelumnya belum pernah BAK
seperti air teh dan tidak pernah BAB bardarah.
1
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit kuning disangkal
Riwayat gastritis disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti ini.
III. PEMERIKSAAN FISIK, 23 Januari 2013
Status Praesent
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- TD : 120 / 80 mmHg
- Nadi : 60 x/menit, reguler, kualitas cukup
- Suhu : 36,50 C
- Pernafasan : 24 x/menit
- Berat badan : 65 Kg
- Tinggi badan : 170 cm
- Status gizi : Cukup
2
Status Generalis
Kepala
- Bentuk : Bulat, simetris
- Rambut : Hitam, ikal, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil bulat, simetris, isokor, refleks cahaya +/+
- Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
- Mulut : Bibir kering, lidah tidak kotor, sianosis (-)
- Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-)
Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran KGB, JVP tidak
meningkat
Thoraks
- Inspeksi : Bentuk simetris
- Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB supraklavikula dan
aksila
1. Paru-paru
Inspeksi : Pernafasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan-kiri sama
Perkusi : - Sonor pada lapang paru kanan atas dan
medial
serta pada seluruh lapang paru kiri
- Redup pada basal paru kanan
- Batas paru hepar sela iga VI midklavikula
3
kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,
wheezing -/-
2. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas sela iga II parasternal kiri
Batas kanan sela iga V midsternal kanan
Batas kiri sela iga V midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, Murmur (-), gallop (-)
HR : 80 x/menit, reguler, cukup
Abdomen
Status lokalis
Nyeri Tekan abdomen (+)
Sering dirasakan nyeri abdomen yang kambuhan (22 Januari 2013)
Terdapat luka bekas sayatan operatif kolesistektomi (24 Januari 2013)
4
Ekstremitas
- Superior : oedem (-), sianosis (-)
- Inferior : oedem (-), sianosis (-)
Genitalia
Laki-laki, tidak ada kelainan
Status lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris
Palpasi : nyeri tekan (+) pada hipogastrium kanan
Hepar teraba 1 jari BAC, ujung tumpul, permukaan rata
Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) menurun
5
Pemeriksaan penunjang Pre OP
Darah
- Hb : 14,8 gr%
- Ht : 43%
- Leukosit : 17.600/mm
- LED : 60 mm/jam
- Hitung Jenis
- Basophil : 0 %
- Eosinophil : 1%
- Batang : 0%
- Begmen : 84%
- Limfosit : 5%
- Monosit : 10 %
Kimia Darah
- Bilirubin Total : 8 mg/dl
- Bilirubin Direk : 4.7 mg/dl
- Bilirubin Indirek : 3.3 mg/dl
- SGOT : 176 µl
- SGPT : 209 µl
- Gamma GT : 475 µl
- Natrium : 131 mmol
- Kalium : 4 mmol
- Kalsium : 3mmol
- Clorida : 99 mmol
- GDS : 118 mg/dl
6
3. Radiologis
- Ro toraks :
Cor : dalam batas normal
Pulmo : terdapat gambaran perkabutan pada hemidiafragma
pulmo dekstra
Diagnosa kerja
Kolelitiasis disertai kolesistitis akut
Diagnosa banding
Pankreatitis akut
Perforasi tukak peptik
Hepatitis akut
Pemeriksaan Anjuran
USG abdomen right upper quadrant
Penatalaksanaan
1. Tirah baring biasa
2. Diet rendah lemak
3. Medikamentosa :
- infus RL 20 tts/menit
- Cefotaxim 1 gr/12 jam
- Alinamin F 1 amp/12 jam
- Ulceranin 1 amp/8 jam
4. Rencana tindakan operatif : Kolesistektomi laparotomi
5. Terapi suportif :
- menerangkan dan menjelaskan penyakit pada keluarga
- memberi semangat pada pasien untuk turut menjalani terapi dengan
baik
- memberi nasehat agar pasien lebih memperhatikan gizi dalam
makanan
7
Prognosa
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
8
RESUME
Tn.S, 45 tahun, Pasien post op sebelumnya dengan keluhan nyeri pada
seluruh bagian perut sejak 2 bulan terakhir. Nyeri dirasakan kambuhan. Yang
terkadang dirasakan menyebar ke daerah punggung atas. Dan tidak
berkurang pada posisi berbaring miring. Keluhan didahului demam yang tidak
begitu tinggi, disertai mual dan muntah. Pasien mengaku sebelumnya belum
pernah BAK seperti air teh dan tidak pernah BAB bardarah.
PEMERIKSAAN FISIK, 23 Januari 2013
Status Praesent
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 60 x/menit, reguler, kualitas cukup
Suhu : 36,50 C
Pernafasan : 24 x/menit
Berat badan : 65 Kg
Tinggi badan : 170 cm
Status gizi : Cukup
Status generalis
Toraks
Paru :
perkusi : - sonor pada lapang paru kanan atas dan medial serta pada
seluruh lapang paru kiri
- redup pada basal paru kanan
Status Lokalis
Nyeri Tekan abdomen (+)
9
Sering dirasakan nyeri abdomen yang kambuhan (22 Januari 2013)
Terdapat luka bekas sayatan operatif kolesistektomi (24 Januari 2013)
Regio Abdomen
Inspeksi : perut datar simetris.
Palpasi : nyeri tekan (+) pada hipogastrium kanan
Hepar teraba 1 jari BAC, ujung tumpul, permukaan rata
- Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) menurun
10
Pemeriksaan penunjang
Darah
- Hb : 14,8 gr%
- Ht : 43%
- Leukosit : 17.600/mm
- LED : 60 mm/jam
- Hitung Jenis
- Basophil : 0 %
- Eosinophil : 1%
- Batang : 0%
- Begmen : 84%
- Limfosit : 5%
- Monosit : 10 %
Kimia Darah
- Bilirubin Total : 8 mg/dl
- Bilirubin Direk : 4.7 mg/dl
- Bilirubin Indirek : 3.3 mg/dl
- SGOT : 176 µl
- SGPT : 209 µl
- Gamma GT : 475 µl
- Natrium : 131 mmol
- Kalium : 4 mmol
- Kalsium : 3mmol
- Clorida : 99 mmol
- GDS : 118 mg/dl
11
Ro toraks : cor : dalam batas normal
Paru : terdapat gambaran perkabutan di
hemidiafragma pulmo dekstra
Diagnosis kerja
Kolelitiasis disertai kolesistitis akut
Diagnosis Banding
Pankreatitis akut
Perforasi tukak peptik
Hepatitis akut
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Rencana tindakan operatif : kolesistektomi laparotomi
Prognosa
Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Pemeriksaan Anjuran
Kolesistografi
Pemeriksaan kadar serum amylase
12
13
FOLLOW UP
Tanggal21-01-13
ku : nyeri perut kanan atas BAB (+), flatus (+) kt : batuk
Status present :KU : TSSKes : CMTD : 120/70 mmHgN : 80 x/menitR : 24 x/menitS : 36,5 C
Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx
Hepar teraba 1 jari BACLien tidak teraba
P : TimpaniA : BU (+)
Terapi :- Infus RL 20 tts/meni- Cefotaxim 2 x 1gr- Ulceranin 3 x 1 amp- Alinamin F 2 x 1 amp
Tanggal22-01-13
Ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+)
kt : batuk
Status present :KU : TSS Kes : CMTD : 120/80 mmHgN : 88 x/menitR : 20 x/menitS : 36 C
Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak terabaP : TimpaniA : BU (+))
Terapi :- Infus RL 20 tts/menit- Cefotaxim 2 x 1gr- Ulceranin 3 x 1 amp- Alinamin F 2 x 1 amp Lab Hb = 13,5 g%Leukosit = 10600LED = 45 mm/jamDiff. Count = 0/0/0/75/21/4CT = 8’BT = 2’GDS = 85Ureum = 34Kreatinin = 0,7
14
FDSFSFTanggal23-01-13
ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+)kt : batuk
Status present :KU : TSSKes : CMTD : 110/70 mmHgN : 60 x/menitR : 24 x/menitS : 36.5C
Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx
Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak teraba
P : TimpaniA : BU (+)
Terapi :- Infus RL 20 tts/menit- Cefotaxim 2 x 1gr- Ulceranin 3 x 1 amp- Alinamin F 2 x 1 amp
Tanggal24-01-13
ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+) kt : batuk
Status present :KU : TSSKes : CMTD : 110/70 mmHgN : 84 x/menitR : 26 x/menitS : 36 C
Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx
Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak terabaP : TimpaniA : BU (+)
Terapi :- Infus RL 20 tts/menit- Cefotaxim 2 x 1gr- Ulceranin 3 x 1 amp- Alinamin F 2 x 1 amp
15
D I S K U S I
Berdasarkan anamnesa didapatkan, pasien laki-laki usia 45 tahun, dengan
keluhan nyeri pada perut sejak 2 bulan terakhir yang terus-menerus dan tidak
semakin meningkat. Terkadang dirasakan menyebar kedaerah punggung
atas. Pasien tidak mempunyai riwayat gastritis, sakit kuning, maupun minum
alkohol. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan nyeri tekan pada daerah
hipogastrium dekstra, dan hepar teraba 1 jari BAC dengan ujung tumpul,
permukaan rata. Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap hasil awal
Hb: 14,5gr%, adanya leukositosis, SGOT/SGPT meningkat yaitu 176/209..
Namun setelah 5 hari dirawat pasien merasakan nyeri perut kanan atas
berkurang, juga bila ditekan. BAB & BAK tidak ada keluhan lagi, serta
menyangkal adanya mual dan muntah. Maka dapat kita tarik kesimpulan
bahwa pasien menderita kolelitiasis dan kolesistitis akut.
Diagnosa banding pada kasus ini berdasarkan keadaan yang menimbulkan
nyeri perut kanan atas disertai nyeri tekan seperti pada pankreatitis akut,
abses amuba hati, perforasi tukak peptik dan hepatitis akut.
Pasien ini di diagnosa banding dengan pankreatitis akut karena adanya nyeri
perut kanan atas dan terdapat leukositosis. Tapi karena nyerinya tidak
semakin meningkat dan tidak berkurang pada saat berbaring miring, pasien
juga tidak pernah minum alkohol dan tidak pernah demam >38C. Pada
pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan peritonitis pada seluruh abdomen
maka kemungkinan ini dapat disingkirkan. Oleh karena itu pasien dianjurkan
melakukan pemeriksaan serum amylase darah karena pada pankreatitis akut
kadarnya akan meningkat
Adanya nyeri pada hipogastrium kanan, hepar teraba 1 jari BAC dan pasien
pernah demam yang tidak begitu tinggi ( <38.C ). Tapi karena tidak adanya
16
riwayat BAB berdarah dan tidak ada penurunan berat badan bisa
menyingkirkan kemungkinan abses amuba hati.
Pasien tidak mempunyai riwayat gastritis, dan nyeri perut kanan atas pada
pasien ini tidak timbul secara tiba-tiba setelah makan, dan tidak ada mual
muntah. Sehingga saya tidak mendiagnosa pasien ini sebagai perforasi tukak
peptikum, dimana pada pemeriksaan fisiknya akan jelas ditemukan peritonitis
sehingga dinding perut menjadi tegang dan kaku.
Pasien mengaku belum pernah kencing seperti air teh dan pasien tidak
pernah menderita sakit kuning, sklera pasien juga tidak ikterik .menunjukan
pasien bukan menderita hepatitis akut.
Penatalaksanaan kasus ini adalah secara konservatif dan operatif yaitu :
Cara konservatif dengan pemberian antibiotik yang efektif untuk kuman
gram negatif dan anaerob. Pemberian antibiotika sebaiknya disertai
pemeriksaan biakan darah sehingga dapat diketahui dengan pasti jenis
kuman dan resistensinya.
Direncanakan dilakukan tindakan operatif kolesistektomi laparotomi yaitu
karena pada pasien ini tidak ditemukan adanya peritonitis umum yang
merupakan kontraindikasi. Peritonitis umum ini terjadi bila terdapat
perforasi dari kandung empedu yang meradang.
Selama pasien dirawat, dilakukan perbaikan keadaan umum dengan
tirah baring,pemberian cairan intravena, diet rendah lemak.
Diet rendah lemak yang diberikan bertujuan untuk menghindari
terbentuknya batu empedu lebih lanjut, walaupun cara ini belum terbukti
kebenarannya.
17
Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan anjuran
kolesistografi karena lebih akurat untuk menentukan adanya batu empedu
yang akan terlihat sebagai gambaran radioopaq. Namun fasilitas tersebut
tidak tersedia di RSAM.
Dalam perawatan pasien sempat di over opname ke ruang paru karena
keluhan batuk juga pada pemeriksaan rontgen dan usg didapatkan pleural
pneumonia minimal.
Prognosa pada pasien ini baik karena bila dilakukan kolesistektomi dapat
mengurangi gejala yang ditimbulkan, walaupun kemungkinan timbul kembali
batu empedu tetap ada.
18
KOLELITIASIS
Pendahuluan
Kolelitiasis adalah suatu keadaan terdapatnya batu empedu pada kandung
empedu. Penyakit kandung empedu terdiri dari beberapa penyakit; batu
empedu yang tanpa gejala, kolik kandung empedu, kolesistitis,
koledokolitiasis, dan kolangitis. Kolesistitis adalah proses inflamasi dari
kandung empedu akibat dari obstruksi duktus sistikus.
Kolangitis adalah proses infeksi dari saluran empedu.
Di negara barat, faktor resikonya adalah genetik, kegemukan, wanita usia 40
tahun, dengan komposisi batu kolesterol. Batu empedu paling sering
ditemukan pada wanita. Penyebabnya mungkin adanya peningkatan sekresi
kolesterol karena pengaruh hormon estrogen,dan progesteron menyebabkan
tahanan empedu.
Batu empedu sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Bila ada
kemungkinan karena kelainan kongenital, dan batu akibat hemolisis pigmen.
Resiko terjadinya batu empedu meningkat seiring dengan peningkatan usia.
Patofisiologi
Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui
duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut
dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplit,
sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Pasase batu empedu berulang
melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan
sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus sistikus dan
19
striktur. Karena dinding kandung empedu yang menebal menyentuh
peritoneum sehingga pasien akan merasakan nyeri perut kanan atas.
Batu empedu terdiri dari tiga tipe; 1. batu kolesterol (paling sering), 2. batu
pigmen, 3. batu campuran. Pembentukannya disebabkan oleh kristalisasi
empedu sampai menjadi batu.
Batu kolesterol merupakan tipe yang paling sering ditemukan. Dalam
keadaan normal asam empedu, lesitin, fosfolipid membantu
mempertahankan kolesterol tetap larut. Bila kadar kolesterol dalam empedu
berlebihan, akan terjadi kristalisasi menjadi padat dan membatu. Kalsium dan
pigmen dapat berperan pula dalam pembentukan batu. Motilitas kandung
empedu, tahanan empedu, dan kandungan empedu merupakan predisposisi
terbentuknya batu empedu,
Gejala klinis
Batu empedu secara klinis dibagi menjadi tiga tingkat yaitu; asimtomatik,
simtomatik, dengan komplikasi ( kolesistitis, koledokolitiasis, kolangitis ). 60-
80% penyakit batu empedu adalah asimtomatik. Riwayat nyeri epigastrium
yang menjalar sampai ke bahu dapat diduga sebagai simptom kolelitiasis.
Kolelitiasis simptomatik, keluhan utamanya dapat berupa nyeri epigastrium,
kuadran kanan atas dan kolik bilier. Kolik bilier biasanya timbul malam hari
atau dini hari, yang berlangsung 30-60 menit dan dapat menjalar ke pundak
dan punggung yang dapat disertai mual dan muntah. Bila terjadi kolesistitis,
keluhan nyeri dapat menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas
dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga
pasien berhenti menarik nafas, merupakan tanda rangsang peritoneum
setempat ( tanda Murphy ). Batu yang kecil lebih sering menimbulkan gejala
daripada yang besar.
20
Faktor resiko
Diet tinggi lemak
Obesitas
Penurunan intake makanan, penurunan BB secara drastis.
Pembentukan meningkat seiring usia
Penggunaan alkohol
Hemolitik disease
Estrogen
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Bila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis, fosfatase alkali
dan kadar amilase serum dapat meningkat, kadar bilirubin serum dapat
tinggi.
Foto Polos Abdomen
Nilai diagnostik rendah.
Kolesistografi
Tehnik ini murah dan akurat untuk mendiagnosis batu kandung empedu.
Tehnik ini juga cukup akurat untuk melihat batu radiolucent, sehingga
dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.
Ultrasonografi
Metode non invasif memiliki ketepatan 95% dalam mendeteksi kolelitiasis
kriteria batu kandung empedu pada ultrasonografi yaitu dengan Acoustic
Shadowing dari gambaran opasitas dalam kandung empedu.
CT Scan
Metode ini akurat untuk menentukan adanya batu empedu, pelebaran
saluran empedu dan koledokolitiasis.
Penatalaksanaan
21
Ada beberapa cara diantaranya: kolesistektomi laparotomi, kolesistektomi
laparoskopik, litolisis sistemik, litolisis lokal, ESWL (Extracorporeal Shock-
Wave – Litotripsy)
Komplikasi
Biasanya diakibatkan sumbatan saluran empedu utama dan mengakibatkan
ikterus serta radang kronik pada kandung empedu.
1. kolesistitis akut
2. kolesistitis kronik
3. karsinoma kandung empedu
4. koledokolitiasis
5. ikterus obstruktif
6. kolangitis
7. kolangiolitis
8. sepsis
9. pankreatitis
10.perdarahan
Prognosis
Kurang dari setengah pasien dengan batu empedu menimbulkan gejala.
Setelah dilakukan kolesistektomi, batu dapat timbul kembali pada saluran
empedu.
D A F T A R P U S T A K A
22
1. Wim de jong R Sjamsuhidajat. Editor. Buku - Ajar Ilmu Bedah, Edisi
Revisi, Penerbit Buku kedokteran EGC, Jakarta. 1998 ; 700 - 707.
2. Mansjoer Arif, dkk. Editor. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid 2,
Media Aesculapius, FKUI, Jakarta. 2000 ; 314 - 317.
3. www.emedicine.emerg.com
23