KRANYAL SİNİRLER

Sağda ve solda birer tane olmak üzere 12 çift kranyal sinir vardır.

• I. kranyal sinir: N. Olfactorius II. kranyal sinir: N. Opticus III. kranyal sinir: N. Oculomotorius IV. kranyal sinir: N. Trochlearis V. kranyal sinir: N. Trigeminus VI. kranyal sinir: N. Abducens VII. kranyal sinir: N. Facialis VIII.kranyal sinir: N. Stato-Acusticus IX. kranyal sinir: N. Glossopharyngeus X. kranyal sinir: N. Vagus XI. kranyal sinir: N. Accessorius XII. kranyal sinir: N. Hypoglossus

• I., II. ve VIII. Sinirler : koklama, görme, işitme ve denge

• III., IV., VI., XI. ve XII. sinirler : saf motor• V., VII., IX. ve X. Sinirler : mikst

• Parasempatik : III., VII., IX., X. sinirler

V. KRANYAL SİNİR(N. Trigeminus)

• Motor ve duyusal işlevi olan mikst bir sinirdir.• N. trigminus’un dalları kafa tabanını ayrı ayrı

deliklerden terk eder. • N. ophthalmicus III., IV., ve VI. kranyal sinirlerle

birlikte kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior’dan orbitaya girer.

• Maksiler sinir foramen rotundum, • Mandibuler sinir de foramen ovale’den kafatası

dışına çıkar

Duyusal Parça

• Üç çekirdeği vardır • 1- Mezensefalik nukleus: Çiğneme ve göz

kaslarından kalkan proprioseptiv impulsları alır. • 2-Esas duyusal çekirdek: Ponstadır. Yüzden

kalkan dokunma duyusu liflerini alır. • 3- Spinal nukleus : Ponstan m. spinalis’in üst

segmentlerine kadar uzanır. Ağrı ve ısıyla ilgilidir.

• Duyusal ganglion os petrosum üzerinde bulunan Gasser ganglionudur.

• N. trigeminus’un üç dalı vardır:

• 1-N. ophthalmicus, • 2-N. Maxillaris,• 3-N. mandibularis.

1-N. ophthalmicus,• Kavernöz sinüsden

geçerek fissura orbitalis superiordan orbitaya girer.

• Alın, • saçlı derinin bir kısmı,• üst göz kapağı,• Kornea,• Konjuktiva,• Burun sırtı derisi,• Frontal sinüsler,• Üst burun boşluğu

mukozasının duyusu

2-N. Maxillaris• Foramen rotundumdan

geçerek fossapterigopalatinuma,

• İnfraorbital foramenden geçerek yüze dağılır.

• Yanak derisi,• Maksiller sinüs• Alt burun boşluğu• Üst dudak• Yumuşak ve sert damak

mukozası• Üst çene dişlerinin

duyusu

3-N. mandibularis.– Foramenovale yolu ile

kafa boşluğuna girer. – N.buccalis: motor lif,

çiğneme kasları– N.lingualis– N.alveolaris inferior: alt

çene dişlerinin duyusu• Alt çene,• Alt dişler• Alt dudak• Dış kulak bir bölümü

Motor parça

• Nukleusu ponstadır. • Motor teller n. mandibularis içinde

çiğneme kaslarına gider.

• .

İşlevi

• Yüz, saçlı derinin ön bölümü, göz, ağız, burun ve paranazal sinusların mukozasıyla dilin 2/3 ön bölümünden kalkan tüm duyu modalitelerini beyin sapındaki duyusal çekirdeklere taşır.

• Aynı yüz yarısındaki çiğneme kaslarını inerve eder.

Refleks

• Kornea refleksi: afferent, • Çene refleksi: afferent ve efferent

KORNEA REFLEKSİ

ÇENE REFLEKSİ

Duysal muayene• yüzeysel duyu muayenesinin yapıldığı şekilde • dokunma (pamuk, tüylü fırça), • ağrı (iğne) ve • ısı (sıcak soğuk tüplerle ) yapılır.

• Muayene sırasında sağ ve sol yüz yarısına ait duyu hastaya sorularak karşılaştırıldığı gibi oftalmik, maksiler ve mandibüler alanlar arasında bir fark olup olmadığı da sorulmalıdır.

Motor işlev muayenesi

• Çiğneme kasları muayne edilir. (masseter, temporal ve pterigoid)

• Hekim iki elini karşılıklı olarak maseter ve daha sonra temporal kaslar üzerine koyarak hastanın çenesini sıkmasını ister. Böylelikle kasların kitlesi ve eşit kasılıp kasılmadığı değerlendirilir.

• Daha sonra hastaya ağzını açması söylenir. Çiğneme kaslarında zaaf varsa alt çenenin, kuvvetsizlik olan tarafa doğru kaydığı görülür.

Patolojik Durumlar• İpsilateral yüz yarısında duyu kaybolur. • Sinirin üç dalı Gasser ganglionundan sonra

birbirinden ayrıldığı için duyu kusuru tek bir dala sınırlı kalabilir.

• Oftalmik dal, III., IV., ve VI. sinirlerle kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior’da komşuluk yaptığı için bu iki noktadaki lezyonlarda tüm göz hareketlerinin kaybı (total oftalmopleji) ve ptozun yanısıra alında duyu kusuru görülür.

VİRAL ENFEKSİYON

• Varicella-Zoster virusunun Gasser ganglionuna yerleşmesiyle oftalmik zona görüldüğünden, ağrıyla birlikte alın ve kornea üzerinde veziküller dikkati çeker. Körlüğe sebep olabilir.

TRİGEMİNAL NEVRALJİ

• Trigeminal sinirin en sık görülen hastalığı; trigeminal nevralji

Motor bozukluklar

• N. trigeminus ‘un motor bölümü de birlikte hastalığında duyu kusurunun yanısıra temporal ve masseter kaslarında atrofi görülür.

• Pterigoid etkilendiğinde; hasta ağzını açtığında çene hasta tarafa doğru kayar.

Travmatik nöropati

• Diş anestezisi enjeksiyonu• Lingual dal etkilenirse ipsilateral dil

parestezisi görülür.

• Alt dudak uyuşması: *inferior alveolar sinir lezyonu (alt çenemetastazı), *mandibular kemik atrofisi (çenede parestezi)

Gunn Fenomeni

• Konjenital ptozisde; çiğneme hareketi ile ptozis durumundaki gözde refleks açılma olması

• Pterigoid kaslardan gelen derin duyu ile oluştuğu düşünülmektedir.

Auriculotemporal sendrom(Frey sendromu)

• Baharatlı yemekler yenirken yanakta ve burnun yan duvarında kızarma, sıcaklık hissi ve terleme olmasıdır.

• Hipoestezi olabilir.

VII. KRANYAL SİNİR(N. Facialis)

• Motor ve duyusal sinir lifi taşır. Ayrıca parasempatik fonksiyonu da vardır.

• Motor ve duyusal çekirdekleri ponsta yeralır.

• Sinir beyin sapını terk ettikten sonra petroz kemiğin içindeki Fallop kanalına girer. Kanalı geçip foramen stylomastoideum’dan çıkarak yüz kaslarına dağılır.

MOTOR LİFLER

PARASEMPATİK ve DUYSAL LİFLER

İşlevi• Yüz kaslarının motor inervasyonu• Dilin 2/3 ön bölümünün tad almasıyla

ilgilidir. • Submandibüler ve sublingual tükrük

bezlerine parasempatik teller taşır. • Kornea refleksinin efferent yolunu

oluşturur. • Dışkulak yolunda ufak bir alanın duyusunu

sağlar.

Motor Muayene• Yüzün üst bölümünde ait kasların

muayenesinde hastanın kaşlarını kaldırması, çatması, gözlerini kapatması;

• Yüzün alt yarısını için de dişlerini göstermesi, ıslık çalması ve ağzını açması istenir.

• Bu sırada yüzün sağ ve sol yarısında hareketlerin aynı kuvvetle yapılıp yapılmadığına, bir asimetri bulunup bulunmadığına dikkat edilir.

MOTOR MUAYENE

FASİYAL PARALİZİLER

PERİFERİK FASİYAL PARALİZİ

Tat muayenesi• Tatlı için şeker, • tuzlu için tuz, • ekşi için limon, • acı için de kinin.

• Hastanın dili ucundan tutur, kurulanır ve dilin kenarına bu solüsyanlardan birine batırılmış bir pamuk parçası dokundurulur.

• Hasta konuşmaz, cevabını önünde bulunan dört tattan biri yazılı olan kartı işaret ederek bildirir.

• Her test arasında ağız suyla çalkalanır.

• Ageusia: Tat duyusunun kaybolması• Parageusia: Değişiklikleri

• Elektrogustometre: Galvanik akım verilerek anotla dile 2-4 amperlik akım verilir. Ekşi/metalik bir tat oluşturulur.

Schirmer testi

• Lakrimasyonu incelemek için filtre kağıdı ince bir şerit halinde alt göz kapağına asılır ve nemlenme derecesi kıyaslanır

Refleksler

• Glabella refleksi– Afferent: N.trigeminus– Efferent: N.Fasiyalis

Supraorbital bölgeye glabella üzerine refleks çekici ile perküzyon sonucu göz kapaklarının kapanmasıdır.

Refleksler

• Buccal refleks / m.orbicularis oris refleksi:• Afferent: N.trigeminus• Efferent: N.Fasiyalis

• Üst dudağa perküzyon: M.levator menti kasılması ile dudaklarda ileriye doğru somurtmaya benzer hareket oluşması

REFLEKSLER

Patolojik Durumlar

• Santral ve periferik olmak üzere iki tip yüz felci bulunur.

• Santral tipte olanda yüzün sadece alt bölümünde zaaf görüldüğünü,

• Periferik yüz felcinde ise yüzün alt ve üst yarısındaki bütün kasların tutulur.(Bell palsy)

Ramsey-Hunt Sendromu

• Akut periferik fasiyal paralizi• Genikulat ganglionun herpes enfeksiyonu• Eksternal auditor kanal / yumuşak

damakta ağrı ve veziküller

Fasiyal dipleji• Bilateral pontin infarkt ve hemoraji • Bilateral pontin demyelinizan hastalık• Tümor• Enfeksiyon• Syringomyeli• Motor nöron hastalığı• Guillain –Barre' sendromu • Myasthenia gravis • Bazı tip kas distrofiler • Lyme hastalığı: Fasiyal dipleji+aseptik menenjit=Bannwarth

sendromu• Rekurrent fasiyal dipleji: Sarkoidoz, HIV enfeksiyonu

Moeibus Sendromu• Fasiyal motor

çekirdeklerin doğuştan bilateral yokluğu

Krokodil sendromu

• Periferik fasiyal paralizinin iyileşme döneminde sinkinezi gelişirse yemek yeme sırasında gözyaşarması olması

Melkersson-Rosenthal Sendromu

• Rekürren Bell paralizi + rekürren fasiyal ödem + lingua plicata (dilde derin çatlaklar)

Marin-Amat sendromu

• Periferik fasiyal paraliziden sonra reinnervasyon yanılgısına bağlı olarak gelişir. Yemek için ağız açıldığında göz kapanır.

Hemifasiyal Spazm

• Unilateral yüzde paroksismal klonik seyirme

• M.orbicülaris oculi’de başlayarak diğer kaslara yayılır.

• Hipertansiyon, stres, yorgunluk, predispozan

• Uykuda devam edebilir

• CBZ, Gabapentin, Botilinum enjeksiyonu

Bleferospazm

• Gözlerin bilateral kapanmasına yol açan istemsiz spazm

• Orbikülaris oküli kasında uzamış spazm• Levator palpebra kasında istemsiz

inhibisyon

Fasiyal Miyokimi

• Yüzün bir yarısındaki tüm kasların fibriler aktivitesidir.

• ETYOLOJİDE;• Multiple Skleroz• Beyin sapı gliomu • Guillain –Barre' sendromu

Meige Sendromu

• Blefarospazm + orofasiyal mandibuler distoni

VIII. KRANYAL SİNİR(N.Stato-Acusticus)

• işitmeyi sağlayan n. cochlearis ile • dengeyi sağlayan n. vestibularis’ten

oluşur.

• Sekizinci kranyal sinirin temporal kemikteki canalis acusticus internus içinde n. facialis ile yakın komşuluğu vardır.

İşitme

• Bu iki sinir iç kulakta yer alan koklea ve vestibülden başlar, ponstaki duysal çekirdeklerde sonlanırlar.

• Ponsta kokleer nukleuslardan kalkan işitme yollarının büyük kısmı çaprazlaşarak temporal lobdaki işitme korteksine projete olur.

İŞİTME

Denge

• Vestibüler çekirdekler ise serebellum, m. spinalis ve gözlerin konjüge hareketleriyle ilgili anatomik yapılarla bağlantılıdır. Vestibüler yolların da temporal loblara kadar ulaştığı ileri sürülmektedir.

DENGE KOMPLEKSLERİ

İşlevi

• İşitme ve denge.

Muayene

• işitme kaybının tek veya iki taraflı olduğuna karar vermek.

• Lezyonun ortakulak veya kokleer sinirde olduğunu tesbit etmek.

• Vestibüler sistem bozukluğunun içkulak, vestibüler sinir veya beyin sapındaki lezyona bağlı olduğuna karar vermek.

• Hastanın kulaklarını teker teker kapayarak fısıltıyla yapılan bir muayenede hipoakuzi tesbit edilirse işitme kaybının tipinin tayinine çalışılır.

• İki tip işitme kaybı vardır: • 1- Orta kulak tipi sağırlık. Buna iletim veya

kondüksiyon tipi sağırlık da denir. • 2- Sinirsel tipte veya persepsiyon tipi

sağırlık.• Bu iki tip ağır işitmenin ayırımında Rinne

ve Weber testleri kullanılır.

Rinne testi• Titreşim halindeki bir diyapazon hastanın

mastoid kemiği üzerine konur.• Titreşimler algılanmaz hale geldiğinde

diyapazon dış kulak yolu önüne getirilir.• Normalde hava yolundan işitme süresi kemik

yoluna göre daha uzundur.• Testin normal olması “Rinne testi pozitif” diye

ifade edilir. • Orta kulak tipi sağırlıkta bu durum tersine döner.

Buna “Rinne testi negatif” denir.• Sinirsel sağırlıkta da Rinne pozitiftir. Ancak hem

kemik, hem de hava yoluyla işitmenin süresi kısaltılmıştır.

RİNNE TESTİ

Weber testi

• Diapazon alnın ortasına yerleştirilir.• Hastaya, titreşimi, hangi kulakta duyduğu

sorulur. • İşitme siniri iki yanlı sağlamsa titreşimi

ortada algılar. • Sinirsel tipte sağırlıkta vibrasyon sağlam

tarafta duyulur.

WEBER TESTİ

Acusticopalpebral refleks

• Bebeklerin duyup duymadıkları için

• Ani ses verilir.• Gözkapaklarında kapanma, • Gözlerde sesin geldiği tarafa doğru

konjuge deviasyon• Pupillalarda dilatasyon

Nyelen-Barany Manevrası(Hallpike)

• Pozisyonel nistagmus ve vertigoda kullanılır.

• Hasta yatağa oturtulur ve başı yatağın kenarından taşacak şekilde hızla yatırılır. Baş 45º yana çevrilir.

• Bu sırada nistagmus ve vertigo oluşup oluşmadığına bakılır.

PATOLOJİLERİ

• Hypoacusis: İşitmenin azalması• Anacusis: İşitmenin kaybolması• Hyperacusis: Artması• Paracusis: Perversiyon

• Tinnitus : zil, ıslık, hışırtı, çınlama

Kalorik test• Hastanın başı öne 60 º eğilerek semisirküler

kanal vertikal duruma getirilir. • Dış kulak yoluna soğuk su enjekte edilir. • Önce suyun verildiği tarafa gözlerin konjuge

bilateral tonik deviasyonu, sonra karşı tarafa doğru nistagmus gelişir.

• Sıcak su enjekte edildiğinde; önce suyun verildiği tarafa gözlerin konjuge bilateral tonik deviasyonu, sonra suyun verildiği tarafa doğru nistagmus gelişir.

• Yanıtın azaldığı tarafta kanal parezisi vardır.(Menier hastalığı, akustik nörinom, vestibuler nörit)

İletim tipi sağırlıklar

• orta kulak hastalıklarıyla ilgilidir.

Persepsiyon tipi sağırlık

• Meniere Hastalığı, ilaç ve toksik maddelere bağlı koklea lezyonlarında, serebello-pontin köşe tümörlerinde (akustik nörinom, meningioma) görülür.

• Bu tümörlerde, yakın komşuluğu nedeniyle, genellikle VIII. kranyal sinir lezyonunun yanısıra fasyal ve trigeminal sinir bulguları da birarada görülür.