la radioterapia intraoperatoria (iort) · per eliminare questo residuo microscopico sarebbe...

La radioterapia intraoperatoria (IORT)nel cancro del pancreas

IORT : DefinizioneIORT : Definizione

Erogazione di una dose Erogazione di una dose singola elevata di radiazioni singola elevata di radiazioni in zone anatomiche ad alto in zone anatomiche ad alto rischio di recidiva o sede di rischio di recidiva o sede di

residuo micro residuo micro -- macroscopico macroscopico esposte esposte chirurgicamentechirurgicamente

Evoluzione della tecnologia Evoluzione della tecnologia IORTIORT

Anni Anni ’’20 20 : esperienze iniziali (: esperienze iniziali (palliazionepalliazione di tumori di tumori non radicalmente operabili)non radicalmente operabili)

Anni Anni ’’40 40 : apparecchiature di ortovoltaggio, con : apparecchiature di ortovoltaggio, con energie da 90 a 250 energie da 90 a 250 kVpkVp

Anni Anni ’’60 60 : fasci di elettroni prodotti da acceleratori : fasci di elettroni prodotti da acceleratori linearilineari

1996 1996 : acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC): acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC)

Acceleratori lineari: vantaggiAcceleratori lineari: vantaggi

Emissione di una radiazione elettronica la cuiEmissione di una radiazione elettronica la cuipenetrazione può essere modulata in funzionepenetrazione può essere modulata in funzionedelle necessitdelle necessitàà

Maggiore omogeneitMaggiore omogeneitàà di distribuzione della dosedi distribuzione della dose

Risparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio perRisparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio perla minore dose di uscitala minore dose di uscita

BrevitBrevitàà del tempo di trattamentodel tempo di trattamento

Il Il rangerange di utilizzo della radiazionedi utilizzo della radiazioneelettronica, o elettronica, o rangerange terapeutico,terapeutico,

espresso in cm, espresso in cm, èè approssimativamenteapprossimativamentepari a 1/3 dellpari a 1/3 dell’’energia impiegata,energia impiegata,

espressa in espressa in MeVMeV..

Razionale IORT 1Razionale IORT 1°°

LL’’ efficacia biologica di una sola efficacia biologica di una sola dose massiccia dose massiccia èè potenzialmente potenzialmente maggiore che la medesima dose maggiore che la medesima dose

somministrata in forma somministrata in forma frazionatafrazionata

Secondo stime Secondo stime radiobiologiche*radiobiologiche*,,una singola dose IORT produrrebbe una singola dose IORT produrrebbe

effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte maggiori rispetto alla stessa dosemaggiori rispetto alla stessa dosesomministrata in un ciclo completosomministrata in un ciclo completodi radioterapia esterna frazionata.di radioterapia esterna frazionata.

((*Strandquist*Strandquist 1994, 1994, OkunieffOkunieff 1999)1999)


La dose radiante si somministra La dose radiante si somministra esclusivamente nellaesclusivamente nellazona dove il rischio di zona dove il rischio di

persistenza o di recidiva tumorale persistenza o di recidiva tumorale èè maggioremaggiore


La tossicitLa tossicitàà tissutale della tissutale della radiazione radiazione èè ridotta per ridotta per

la possibilitla possibilitàà di escluderedi escluderedal campo irradiato dal campo irradiato gli organi limitrofigli organi limitrofi

ll’’esposizione chirurgica permette una accurata esposizione chirurgica permette una accurata definizione del bersagliodefinizione del bersaglio

ll’’esposizione chirurgica permette una adeguataesposizione chirurgica permette una adeguataprotezione dei tessuti sani adiacenti (retrazioneprotezione dei tessuti sani adiacenti (retrazionet. mobili, schermatura t. fissi)t. mobili, schermatura t. fissi)

buon rapporto efficacia terapeutica / tossicitbuon rapporto efficacia terapeutica / tossicitàà

IORT : vantaggiIORT : vantaggi

dose singola elevata: aumento tossicitdose singola elevata: aumento tossicitàà tardiva tardiva (manca l(manca l’’effetto protettivo del frazionamento)effetto protettivo del frazionamento)

costi (iniziali) elevaticosti (iniziali) elevati

necessaria una adeguata organizzazione necessaria una adeguata organizzazione multidisciplinaremultidisciplinare

allungamento dei tempi chirurgiciallungamento dei tempi chirurgici

IORT : svantaggiIORT : svantaggi

RADIOBIOLOGICHE:RADIOBIOLOGICHE: SENSIBILITASENSIBILITA’’

ORGANIZZATIVE:ORGANIZZATIVE: FATTIBILITAFATTIBILITA’’

CLINICHE:CLINICHE: EFFICACIAEFFICACIA

IORT : ProblematicheIORT : Problematiche

TRASPORTO PAZIENTETRASPORTO PAZIENTE SET SET -- UPUP EROGAZIONE RADIAZIONIEROGAZIONE RADIAZIONI

TOTALE 30 TOTALE 30 -- 45 min.45 min.

Tempi aggiuntivi Tempi aggiuntivi alla chirurgiaalla chirurgia

SCELTA ENERGIA ELETTRONISCELTA ENERGIA ELETTRONI SCELTA CILINDROSCELTA CILINDRO SCELTA ANGOLOSCELTA ANGOLO EV. BUILD EV. BUILD -- UP (FILM LIQUIDO)UP (FILM LIQUIDO) CAMPI MULTIPLICAMPI MULTIPLI

IORT : Problemi IORT : Problemi nellnell’’erogazione della doseerogazione della dose

IORT TEAMIORT TEAM chirurgochirurgonurse s.o.nurse s.o.anestesistaanestesistanurse anestesianurse anestesiafisicofisicoradioterapistaradioterapistatecnico R.T.tecnico R.T.

Acceleratori Acceleratori linearilinearimobilimobili

Principali campi di applicazione della IORTPrincipali campi di applicazione della IORT

Ca. coloCa. colo--rettalirettaliCa. del pancreasCa. del pancreasCa. della mammellaCa. della mammellaCa. delle vie biliariCa. delle vie biliariCa. dello stomacoCa. dello stomacoCa. del surreneCa. del surreneCa. del polmoneCa. del polmoneTumori ORL Tumori ORL Tumori urologiciTumori urologiciTumori ginecologici Tumori ginecologici Tumori del sistema nervosoTumori del sistema nervosoSarcomiSarcomiTumori maligni dellTumori maligni dell’’etetàà pediatricapediatrica

AUMENTOAUMENTOCONTROLLO LOCALECONTROLLO LOCALE

IORT : FinalitIORT : Finalitàà

AUMENTO CONTROLLO AUMENTO CONTROLLO LOCALELOCALE

AUMENTO AUMENTO SOPRAVVIVENZA ?SOPRAVVIVENZA ?

IORT : FinalitIORT : Finalitàà

paziente operabile (cause mediche)paziente operabile (cause mediche) malattia locale o malattia locale o locoregionalelocoregionale asportazione massimaleasportazione massimale disponibilitdisponibilitàà varietvarietàà energie ed applicatorienergie ed applicatori appropriata integrazione multidisciplinareappropriata integrazione multidisciplinare

Condizioni generali per Condizioni generali per trattamento IORTtrattamento IORT

tossicittossicitàà frequenza %frequenza %ascessoascesso 7 7 -- 2828stenosi ureterestenosi uretere 5 5 -- 3131fistolefistole 2 2 -- 4141neuropatianeuropatia 8 8 -- 5050deiscenza deiscenza anastanast 5 5 -- 1515infezioneinfezione 3 3 -- 1919necrosi necrosi 3 3 -- 1010ritardo ritardo cicatrcicatr.. 3 3 -- 55ostruzione gostruzione g--ii 14 14 -- 2323trombositrombosi 2 2 -- 66

TossicitTossicitàà

1992 1992 –– 20062006

IORT: nostra esperienza

75 retto75 mammella75 pancreas20 sarcomi16 polmone13 papilla di Vater10 stomaco

6 surrene5 coledoco

10 altre (Tot. 305)

Ruolo della Ruolo della IORTIORT nel carcinoma del nel carcinoma del

pancreaspancreas

Incidenza del ca. del pancreas nella provincia di Trento

Maschi: 9,6 / 100.000

Femmine: 6,1 / 100.000

Casi totali ca. del pancreas nellaprovincia di Trento

Maschi: 34.5 casi/anno

Femmine: 36.7 casi/anno

Totale: 71.2 casi/anno

Carcinoma del pancreasCarcinoma del pancreas

La resezione è praticabile solo in 1/3dei pazienti

Nel 50-80% dei pazienti si svilupperàuna recidiva locale

La sopravvivenza a 5 anni dei pazientiresecati è del 3.5 - 20%

Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:

qual qual èè il ruolo delle terapie adiuvanti ?il ruolo delle terapie adiuvanti ?

La maggior parte dei lavori, sia retrospettivi (Yeo, 1997;Shon, 2000) sia prospettici randomizzati (Kalser, 1985;GITSG, 1987), dimostra un modesto miglioramento dellasopravvivenza dovuto all’associazione diradio-chemioterapia nei paz.ti sottoposti a resezione.

Risultati favorevoli sono stati ottenuti anche con protocollidi radio-chemioterapia neo-adiuvante (Staley, 1996).


quale può essere il ruolo della IORT ?quale può essere il ruolo della IORT ?

Il tasso di recidiva dopo resezione del ca. del pancreas è elevato a causa della persistenza di residuo microscopico di malattia.

Per eliminare questo residuo microscopico sarebbe necessariosomministrare una dose di RT esterna =/> a 60 Gy, a frazioni di1.8 - 2 Gy (Sohn, 2000).

Tuttavia la presenza di strutture nobili vicino al sito di irradiazione (midollo spinale, rene, intestino, ecc.) limita la dose di radiazioneche può essere somministrata con una RT esterna convenzionale.(Willet, 2002).


quale può essere il ruolo della IORT ?quale può essere il ruolo della IORT ?

La IORT consente la somministrazione di una elevatadose di radiazione (da 15 a 20 Gy) sul letto tumoraleevitando di ledere le strutture nobili vicine.

campoIORT

Il trattamento IORT non esime dall’impegnoper la radicalità chirurgica

U.O. U.O. ChirChir. Gen. II (Dir. Prof. C. . Gen. II (Dir. Prof. C. EccherEccher) ) -- TrentoTrento 1995 1995 -- 20062006

Cancro dellCancro dell’’ area cefaloarea cefalo--pancreatica:pancreatica:nostra esperienzanostra esperienza

93 pazienti93 pazientisottopostisottoposti

a IORTa IORT

U.O. U.O. ChirChir. Gen. II (. Gen. II (PrimPrim. Prof. C. . Prof. C. EccherEccher) ) –– Trento Trento 1995 1995 -- 20062006

Cancro dellCancro dell’’area cefaloarea cefalo--pancreatica:pancreatica:nostra esperienzanostra esperienza

7575 ca. pancreasca. pancreas

1313 ca. papilla di V. ca. papilla di V.

55 ca. coledococa. coledoco

93 pazientisottoposti

a IORT

EtEtàà mediamedia 63.563.5 SessoSesso 41 M / 34 F41 M / 34 F

Stadio IStadio I 3030 Stadio IIStadio II 99 Stadio IIIStadio III 2626 Stadio IVStadio IV 1010

IORT per ca. pancreas:IORT per ca. pancreas: 7575 pazientipazienti

5757 Interventi Interventi resettiviresettivi

1818 Interventi palliativiInterventi palliativi

IORT per ca. pancreas:IORT per ca. pancreas: 7575 pazientipazienti

52 52 Interventi Interventi macrmacr. radicali. radicali

5 5 Residuo macroscopicoResiduo macroscopico

5757 interventi interventi resettiviresettivi

4848 DCPDCP

88 resezioni distaliresezioni distali

11 pancreasectomiapancreasectomiatotaletotale

Tipo di interventoTipo di intervento

Ca. pancreas: IORT Ca. pancreas: IORT (75 (75 pazpaz.).)

SopravvivenzaSopravvivenza

Ca. pancreas non resecabile:Ca. pancreas non resecabile:Pall. + IORT +/Pall. + IORT +/-- RTE RTE (18 (18 pzpz.).)


Ca. pancreas resecabile:Ca. pancreas resecabile:Resezione + IORT +/Resezione + IORT +/--

RTE RTE (57 (57 pazpaz.).)


Pazienti resecati (no R2) + IORT: 52

Recidiva locale (follow-up max. 2 anni):

11/52 (21%)

Ca. pancreas resecabileCa. pancreas resecabileResezione + IORT +/Resezione + IORT +/--

RTE:RTE:recidiva localerecidiva locale

•• MortalitMortalitàà 11

•• ComplicanzeComplicanze 2 2 1 sepsi1 sepsi1 infezione di ferita1 infezione di ferita

57 57 pzpz. . -- resezione + IORTresezione + IORT per ca. pancreasper ca. pancreas

Nelle forme resecabili:Nelle forme resecabili:Miglioramento del controllo localeMiglioramento del controllo localeDubbia incidenza sulla sopravvivenzaDubbia incidenza sulla sopravvivenza

Nelle forme non resecabili:Nelle forme non resecabili:PalliazionePalliazione del doloredel dolore

Ca. pancreas:Ca. pancreas: quali effetti della IORT sono quali effetti della IORT sono riconosciuti in letteratura ?riconosciuti in letteratura ?

La IORT non incrementa il tasso di La IORT non incrementa il tasso di complicanze e di mortalitcomplicanze e di mortalitàà nella chirurgia nella chirurgia addominale aggressiva.addominale aggressiva.

((OO’’ConnorConnor, 2005; , 2005; NeoptopemosNeoptopemos, 2004; Richter, 2003; , 2004; Richter, 2003; AhmadAhmad, 2001; , 2001; Reni, 2001; Reni, 2001; AvizonisAvizonis, 1989) , 1989)

Ca. pancreas:Ca. pancreas: IORT e complicanzeIORT e complicanze

Ca. pancreas resecabile:Ca. pancreas resecabile: chirurgia chirurgia resettivaresettiva + IORT+ IORT

AutoreAutore PazientiPazienti RecRec. Locale. Locale Sopravvivenza Sopravvivenza medianamediana

Reni (2001)Reni (2001)(retrospettivo)(retrospettivo)

127 IORT127 IORT

76 no IORT76 no IORT

27%27% (per stadio I e (per stadio I e II)II)60%60% (idem)(idem)

18.5 mesi 18.5 mesi (per stadio I e (per stadio I e II)II)

13 mesi13 mesi (idem)(idem)

Alfieri (2001) Alfieri (2001) (retrospettivo)(retrospettivo)

43 IORT+RTE43 IORT+RTE47 RTE47 RTE

42%42%71%71%

16% a 5 anni16% a 5 anni6% a 5 anni6% a 5 anni

National National CancerCancer InstituteInstitute (1999)(1999)(prospettico)(prospettico)

16 IORT16 IORT

16 RTE16 RTE

20%20%

100%100%

18 mesi18 mesi

12 mesi12 mesi(non (non statiststatist. . signifsignif.).)

StaudacherStaudacher (1997)(1997)(retrospettivo)(retrospettivo)

77 IORT77 IORT

75 no IORT75 no IORT

31%31%

49.3%49.3%

12 mesi12 mesi

8 mesi8 mesi

Ca. pancreas resecabile:Ca. pancreas resecabile: chirurgia chirurgia resettivaresettiva + IORT+ IORT

AutoreAutore PazientiPazienti Altre Altre terapieterapie

Recidiva Recidiva loc.loc.

SopravvSopravv. mediana. mediana

IhseIhse (2005)(2005)

1818 +/+/-- RTERTE 33%33% 9 mesi9 mesi

OO’’ConnorConnor (2005)(2005)

44 44 +/+/-- RTE+CTRTE+CT 16.3 mesi16.3 mesi19% a 5 anni19% a 5 anni

OkamotoOkamoto (2004)(2004)

6868 + RTE+ RTE R0: 35.4% a 3 anniR0: 35.4% a 3 anniR1R1--R2: 11 mesiR2: 11 mesi

StaleyStaley(1996)(1996)

3939 RTE+CTRTE+CT prepre

11%11% 19 mesi19 mesi

BossolaBossola(1995)(1995)

2222 RTE RTE prepre/post/post

18%18% 18 mesi18 mesi

IstitutoIstituto NN°° pazientipazienti

Dose IORTDose IORT R. T. Est.R. T. Est. R. L.R. L. SopravvivenzaSopravvivenza

San Raffaele San Raffaele MilanoMilano19971997

7777 12.512.5--20 20 GyGy66--12 12 MeVMeV

// 31%31% 17 mesi17 mesi(mediana)(mediana)

UniversitUniversitààCattolicaCattolicaRomaRoma20022002

1717 10 10 GyGy6 6 MeVMeV

15 15 paz.tipaz.ti50 50 GyGy

17.6%17.6% 18% a 5a.18% a 5a.(attuariale)(attuariale)

Ospedale Ospedale S.ChiaraS.ChiaraTrentoTrento20062006

6161 1515--30 30 GyGy9.4 9.4 MeVMeV

28 28 paz.tipaz.ti50 50 GyGy

21%21% 16.7% a 5a.16.7% a 5a.(attuariale)(attuariale)

……inin Italia:Italia:

Buon effetto palliativo antalgicoBuon effetto palliativo antalgico

Miglior controllo localeMiglior controllo locale

Resta da dimostrare un vantaggio in termini Resta da dimostrare un vantaggio in termini di sopravvivenzadi sopravvivenza

Il costo in termini di morbilitIl costo in termini di morbilitàà risulta risulta contenutocontenuto

Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas

Nessun problema di fattibilitNessun problema di fattibilitàà

Non modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTENon modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTE

In questo campo non esistono dati sul costo / beneficioIn questo campo non esistono dati sul costo / beneficio

La tecnica La tecnica èè di agevole esecuzione ma comporta problemi di agevole esecuzione ma comporta problemi economici ed organizzativieconomici ed organizzativi

Attualmente Attualmente èè proponibile nei Centri che hanno esperienza proponibile nei Centri che hanno esperienza di IORTdi IORT


La IORT continua a rientrareLa IORT continua a rientrarein studi di trattamento multimodale del in studi di trattamento multimodale del

cancro del pancreas,cancro del pancreas,nellnell’’attesa che nuovi farmaci e nuovi attesa che nuovi farmaci e nuovi

protocolli migliorino il controllo sia protocolli migliorino il controllo sia locale che a distanza di questa locale che a distanza di questa

malattia. malattia.


la radioterapia intraoperatoria (iort) · per eliminare questo residuo microscopico sarebbe...

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