lectura 7. estimación de requerimientos nutricionales

7/26/2019 Lectura 7. Estimacin de Requerimientos Nutricionales

1/8

1196 Medicine 2004; 9(19): 1196-1203 44

Requerimientos nutricionales

Introduccin

El mantenimiento de un correcto estado nutricional depen-de de que el aporte de nutrientes, mediante la alimentacinoral o con tcnicas de nutricin artificial, se ajuste a los re-querimientos del organismo en una situacin concreta. De-bido a las mltiples alteraciones nutricionales que puedensurgir a lo largo de la evolucin de las distintas enfermedadescomo consecuencia de la adaptacin metablica a situacionesde estrs (hipermetabolismo, incremento del catabolismoproteico) o como consecuencia de la propia enfermedad(anorexia, trastornos digestivos,...), es fundamental el cono-cimiento de los requerimientos nutricionales en cada cir-cunstancia, con objeto de garantizar una adecuada coberturade las necesidades nutricionales.

Los nutrientes son sustancias que, contenidas en los ali-mentos, el organismo puede asimilar con la finalidad de ob-tener energa, promover un correcto trofismo tisular (creci-miento y reparacin de tejidos) y participar en los procesosmetablicos. De forma simplificada, los nutrientes puedenclasificarse como energticos (grasas, protenas e hidratos decarbono) y no energticos (agua, vitaminas y minerales).Tambin se pueden clasificar como macronutrientes (grasas,protenas e hidratos de carbono), ya que su aporte diariodebe ser mayor (ms gramos) y micronutrientes (vitaminas yminerales), cuyo aporte, aunque igualmente importante, serealiza en cantidades ms pequeas (miligramos o microgra-mos).

GrasasLas grasas aportan la mayor densidad energtica (9 kcal/g)adems de ser el medio de aporte de vitaminas liposolubles ycidos grasos esenciales. Constituyen la principal reserva

energtica del organismo. Se recomienda un aporte dietti-co del 30% con respecto al volumen calrico total ingerido.La mayora de las grasas de la dieta se encuentran en formade triglicridos (steres de cidos grasos y glicerol), que es laforma de almacenamiento en el tejido adiposo. El grupo res-tante de grasas lo forman el colesterol y los fosfolpidos.Existen dos cidos grasos que no pueden ser sintetizados porel organismo (esenciales): cido linoleico y linolnico.

Hidratos de carbonoLos hidratos de carbono son la principal fuente energticadel organismo, aunque no tienen una densidad energticatan alta como las grasas (4 kcal/g). En una dieta equilibrada

ACTUALIZACIN

Estimacin derequerimientosnutricionales.Nutricin en

situacionesespecficas

C. Silva Frojn, C. Abreu Padn y E. Santos MazoDepartamento de Endocrinologa y Nutricin.

Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.

PUNTOS CLAVE

Requerimientos nutricionales. Es necesariorealizar la estimacin de los requerimientos

nutricionales de un paciente para garantizar un

aporte nutricional adecuado a sus circunstancias

Una dieta equilibrada debera contener un 30%

del volumen calrico total en forma de grasas, un

50%-60% en forma de hidratos de carbono y un

12%-15% en forma de protenas.

Ingestas dietticas de referencia.. Mediante las

ingestas dietticas de referencia (DRI: Dietary

Reference Intakes) podemos realizar una

estimacin de las necesidades nutricionales de un

individuo.

Clculo del gasto energtico. La frmula ms

utilizada para el clculo del gasto energtico en

reposo es la ecuacin de Harris-Benedict que,

para obtener el gasto energtico total, debe ser

multiplicada por un factor de actividad fsica o de

estrs. En una situacin de estrs metablico

con aumento del catabolismo es necesario

incrementar el aporte proteico.

Nutricin en situaciones concretas. Es necesario

conocer la manera particular mediante la cual una

enfermedad concreta puede deteriorar el estado

nutricional (malabsorcin, incremento de las

prdidas de nutrientes, anorexia,...) para

garantizar un buen tratamiento nutricional en

cada circunstancia.


2/8

deben aportar un 50%-60% del ingreso calrico total. Loshidratos de carbono se ingieren principalmente en forma dealmidn (polmeros de glucosa), sacarosa (disacrido forma-do por glucosa+fructosa) y lactosa (glucosa+galactosa). Enpacientes con cierto grado de estrs no se debe exceder de unaporte mximo de 5 g/kg de peso y da, con el fin de evitar eldesarrollo de hiperglucemia, diuresis osmtica o esteatosisheptica. Un aporte excesivo puede dar lugar tambin a unexceso de CO2 secundario a la oxidacin de la glucosa, por loque debe cuidarse especialmente en pacientes con problemasrespiratorios. En situaciones de marcada hiperglucemia du-rante nutricin parenteral pueden emplearse los polialcoho-les: sorbitol (que se metaboliza en el hgado a fructosa) y xi-litol (metabolismo heptico a glucosa).

Una variedad de hidratos de carbono es la fibra alimen-taria. Est constituida por polisacridos no almidn que pro-ceden de la pared celular de las plantas. Se puede clasificar ensoluble (gomas, muclagos, pectinas, betaglucanos y deriva-dos de algas) e insoluble (celulosa, lignina y hemicelulosa).La ingesta diaria de fibra aconsejada es de 20-30 g. Adems

de su inters en la regulacin del ritmo intestinal (preven-cin y tratamiento del estreimiento y la diarrea), en los l-timos aos ha cobrado mayor relevancia en el contexto deenfermedades como la obesidad, diabetes mellitus o dislipi-demia debido a su efecto negativo sobre la absorcin de gra-sas o glucosa.

ProtenasLas protenas estn formadas por polmeros de aminocidos,que se clasifican clsicamente como esenciales, es decir, queno pueden ser sintetizados por el organismo por lo que se de-pende de su aporte exgeno, y no esenciales (tabla 1). Tienenuna densidad energtica similar a la de los hidratos de carbo-

no (4 kcal/g) y la ingesta recomen-dada se sita en un 12%-15% delvolumen calrico total de la dieta.Las protenas del organismo seencuentran en un permanenteproceso de sntesis y degradacin,del cual resulta una prdida diariade protenas a travs de la orina enforma de nitrgeno. Estas prdi-das se incrementan en situacionesde estrs metablico que cursancon una elevacin del catabolismoproteico (sepsis, ciruga mayor,...).

VitaminasLas vitaminas son nutrientes queno aportan energa, pero son im-prescindibles en la regulacin demuchos procesos metablicos. Lagran mayora de las vitaminas nopueden ser sintetizadas por el or-ganismo y se clasifican por su so-lubilidad en liposolubles (A, D, E,K) vehiculizadas a travs de lasgrasas, e hidrosolubles (complejoB y vitamina C).

MineralesLos minerales, al igual que las vitaminas son nutrientes aca-lricos y el organismo depende de su aporte a travs de laalimentacin. Su funcin reguladora es fundamental en elmantenimiento del equilibrio cido-base, balance hidroelec-troltico y osmolaridad. Adems tienen una funcin estruc-tural pues forman parte de diversos tejidos.

Ingestas dietticas de referenciaDesde 1941 se han utilizado las tablas de ingestas dietticasrecomendadas (RDA, Recomended Dietary Allowances) con elfin de definir la cantidad de nutrientes necesaria en un indi-viduo o grupo poblacional. Se crearon con la finalidad deprevenir los estados de desnutricin, que en ese momentoeran habituales. En 1997 la Food and Nutrition Board intro-duce las ingestas dietticas de referencia (DRI, Dietary Refe-rence Intakes) con la finalidad de reemplazar, a la luz del co-nocimiento y necesidades actuales, a las antiguas RDA.Dentro de las DRI existen 4 grupos de valores de referenciadiferentes:

1. Requerimiento medio estimado (EAR,Estimated Ave-rage Requeriment). Es el valor de ingesta diaria de un nu-triente que es estimada para cubrir las necesidades de la mi-tad de un grupo de poblacin sana y homognea (de igualsexo, edad y estilo de vida).

2. Nuevas ingestas dietticas recomendadas (RDA). Esla cantidad diaria de nutriente que se estima adecuada paracubrir los requerimientos diarios de la gran mayora de laspersonas sanas pertenecientes a un grupo poblacional homo-gneo. Se calculan a partir del EAR, incrementando la can-tidad a tenor de la variabilidad interindividual. Por tanto,aaden un mayor margen de seguridad y, de hecho, se con-sidera que el riesgo de un dficit nutricional es bajo cuando

se cubre la RDA de ese nutriente, siendo mayor cuandoel aporte del nutriente es ms bajo que la RDA. A diferenciadel resto de nutrientes, las necesidades energticas se ofre-cen como requerimiento medio, sin aadir el margen de se-guridad.

3. Ingesta adecuada (AI,Adequate Intake). Tiene el mis-mo significado que la RDA, pero se utiliza cuando no existeuna evidencia cientfica suficiente para estimar la EAR y apartir de sta la RDA.

4. Ingesta mxima tolerable (UL, Tolerable Upper IntakeLevel). Es el nivel ms alto de ingesta diaria de un nutrienteque de forma probable no conlleva un riesgo para la salud dela gran mayora de los individuos de un grupo poblacional.As, conforme aumenta el aporte de un nutriente por encimade la UL el riesgo para la salud se incrementa.

Las DRI nos ofrecen una estimacin de las necesidadesnutricionales para una persona, aunque la mejor manera deconocerlas es mediante una valoracin nutricional personali-zada. En un individuo sano que tenga cubiertas sus DRI espoco probable que exista un dficit nutricional, sin embargo,el hecho de que en algn nutriente no las alcance no signifi-ca necesariamente que tenga un dficit, ya que las DRI tie-nen un margen de seguridad, por lo que nicamente debere-mos pensar que la probabilidad de que esa persona tenga unadeficiencia es ms alta1.

ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS

Medicine 2004; 9(19): 1196-1203 119745

TABLA 1

Aminocidos esencialesy no esenciales

Aminocidos no esenciales

Alanina

Arginina

Aspartato

Cistena

Cistina

Glicina

Glutamato

Hidroxiprolina

HistidinaProlina

Serina

Tirosina

Aminocidos esenciales

Fenilalanina

Isoleucina

Leucina

Lisina

Metionina

Treonina

Triptfano

Valina


3/8

Las tablas de las DRI pueden obtenerse en la siguientedireccin de internet: http://www.iom.edu.

Requerimientos energticos

El valor energtico de los nutrientes se expresa en kilocalo-ras (kcal), que se define como la cantidad de calor necesariopara pasar un kilogramo de agua de 14,5 a 15,5 de tempe-ratura a la presin del nivel del mar. El valor energtico deun nutriente se define por la cantidad de caloras liberadas enla combustin de un gramo de ese nutriente dentro de un ca-lormetro.

El cuerpo humano precisa energa para su sostenimientoque se transforma en trabajo (respiracin, actividad fsica,...)y calor. Aunque la estimacin ms precisa de las necesidadesenergticas de un paciente se obtiene mediante la calorime-tra indirecta, este mtodo es poco prctico en el medio cl-nico, por lo que existen diversas frmulas matemticas parasu clculo. La ms utilizada es la ecuacin de Harris-Bene-

dict (tabla 2). Con ella obtenemos, a partir del peso, talla,edad y sexo del paciente una estimacin muy aproximada desu gasto energtico basal, es decir, de los requerimientosenergticos diarios del organismo en situacin de reposo,ayunas y a temperatura ambiente normal. Difcilmente unpaciente se encuentra en esta situacin ideal, ya que habi-tualmente tiene una actividad fsica diaria o una situacin deestrs (infeccin, ciruga,...) que incrementan su gasto ener-gtico. Por este motivo se calcula el gasto energtico totalaplicando al resultado obtenido de la ecuacin de Harris-Be-nedict un factor de correccin que vara segn el nivel de es-trs o de actividad fsica ( nivel de estrs o actividad fsi-ca gasto energtico total) (tabla 3). En la mayora de los

pacientes hospitalizados se aplican factores de estrs entre1,2-1,5 y factores de actividad entre 1-1,3 segn sea un re-poso absoluto en cama o deambulacin. Por ejemplo, un pa-ciente varn de 40 aos que pesa 75 kg y mide 175 cm ten-dr un gasto energtico basal diario de: 66,47+(13,75 75)+(5 175)-(6,76 40) = 1.702 kilocaloras. Si este pa-ciente sufre una intervencin quirrgica programada, su gas-to energtico total ser: 1.702(GEB) 1,2(factor de estrs) =2.042 kilocaloras/da.

La tendencia actual es a no sobreestimar los requeri-mientos energticos del paciente ya que un exceso de aportenutricional puede tener consecuencias deletres en algunassituaciones como, por ejemplo, pacientes con un elevado

grado de estrs en los que la sobrealimentacin puede ge-nerar una sobrecarga metablica. En este sentido a la frmu-la de Harris-Benedict se le aplica un solo factor de correc-cin, bien el de estrs o bien el de actividad fsica.

El clculo del gasto energtico total en pacientes ambu-latorios puede ser ms complejo, ya que depende del nivelde actividad fsica, aunque en el caso de ser imprescindible

una estimacin precisa del gastoenergtico total pueden utilizarsecuestionarios de actividad fsica.

En caso de no disponer de to-dos los parmetros antropomtri-cos podemos calcular el gastoenergtico basal con otras frmu-las ms sencillas aunque no tanprecisas (tabla 4).

Requerimientos proteicos

La dieta equilibrada de una perso-na sana debe contener un 12%-15% del volumen calrico totalen forma de protenas. Adems,existen unas RDA sobre la ingestaproteica en personas sanas que, demedia en adultos, se estima en 0,8

g de protena/kg de peso y da.Estas recomendaciones son vli-das para la poblacin general, pero son insuficientes en per-sonas con enfermedades que cursan con un estado hiperme-tablico y un elevado catabolismo proteico. En estospacientes el aporte de protenas debe adaptarse al nivel de es-trs, tratando de conseguir un equilibrio entre el ingreso y elgasto proteico (tabla 5). De esta manera, el aporte calricodiario proveniente de protenas puede llegar a ms de un20% del volumen calrico total.

Como ayuda para realizar una administracin de calorasproteicas adecuada en pacientes hipercatablicos podemosutilizar el balance nitrogenado, que es la diferencia entre la

cantidad de nitrgeno (protenas) aportado y el eliminado.Para ello debemos realizar una determinacin de nitrge-no en orina de 24 horas y calcular el balance mediante fr-mula. Debe recordarse que 1 gramo de nitrgeno equivale a6,25 g de protena (tabla 6). El balance nitrogenado guardauna gran correlacin con la situa-cin de estrs metablico y, deesta forma, se puede utilizar tam-bin como marcador de estrs (ta-bla 7). Es necesario no sobrepasarun aporte de 2 g de protena porkg de peso y da, ya que esto con-llevara una situacin de acidosis y

el aumento de la eliminacin de

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

1198 Medicine 2004; 9(19): 1196-1203 46

TABLA 3

Factores de estrsy actividad fsica

Factor de actividad

Reposo absoluto en cama 1,0

Movimiento en cama 1,2

Deambulacin 1,3

Factor de estrs

Ciruga programada 1,2

Traumatismos 1,35

Sepsis 1,6

Quemados 2,1

TABLA 2

Ecuacin de Harris-Benedict

Hombres 66,47 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,76 edad en aos)

Mujeres 655,1 + (9,56 peso en kg) + (1,85 altura en cm) (4,68 edad en aos)

TABLA 4

Clculo de gastoenergtico en reposo

Hombres 1 kcal/hora/kgde peso

Mujeres 0,9 kcal/hora/kgde peso

TABLA 5

Aporte proteico segnestrs

Grado Protenas/kgde estrs peso/da

Leve 1,2-1,5

Intenso 1,5-1,7

Muy intenso 1,7-2

TABLA 6

Clculo del balance nitrogenado

Balance nitrogenado = (g de protenas aportadas/6,25) - (Urea en orina de 24 h 0,57) + 3 + Prdidas aadidas

El nitrgeno eliminado comprende:

Nitrgeno urinario. Se estima a partir de la determinacin de urea en orinade 24 horas: urea(g/l) 0,57 volumen de orina 24 h (l)

Nitrgeno en sudor y heces (se considera entre 2-4 g, o bien el 10% del eliminadoen orina

Prdidas aadidas (fstulas, drenajes,...). Si la prdida es < 200 ml se aade 1 gde nitrgeno, si es entre 200-500 ml 2 g y si es > 500 ml 3 g


4/8

nitrgeno urinario. Por otra par-te, el aporte de grandes cantidadesde protenas en pacientes con uncatabolismo muy intenso no pare-ce atenuar la negatividad del ba-lance nitrogenado.

Adems de la cantidad total deprotenas debe tenerse en cuentasu tipo. El metabolismo de losaminocidos aromticos (triptfa-

no, tirosina y fenilalanina) est disminuido en algunas hepa-topatas lo que contribuye a la aparicin de encefalopata alactuar como falsos neurotransmisores, por lo que su restric-cin puede ser de utilidad en estas circunstancias.

La glutamina es el aminocido ms abundante en el teji-do muscular y en la circulacin. Se ha estudiado su papel fa-vorecedor de la integridad de la funcin de barrera intestinaly de la respuesta inmune ante las infecciones y, al igual quela arginina, ha adquirido un papel relevante en la nutricinde pacientes con un estrs metablico intenso, en los que el

aporte de estos aminocidos se relaciona con una mejor res-puesta en forma de disminucin de morbilidad.

Nutricin en situaciones concretas

Cncer

Los objetivos fundamentales del abordaje nutricional del pa-ciente oncolgico son la prevencin del acortamiento de laexpectativa de vida que un estado de desnutricin (tabla 8)puede generar y la mejora de la calidad de vida. Secundaria-mente, mediante una adecuada terapia nutricional puede

mejorarse la tolerancia y efectividad de los tratamientos em-pleados y acortar la estancia hospitalaria. Las causas de des-nutricin son mltiples y dependen de la enfermedad de basey de la tolerancia al tratamiento antitumoral aplicado. Espe-cialmente en pacientes con tumores avanzados parece existiruna situacin de hipermetabolismo secundaria a la respuestainmune-inflamatoria ante la enfermedad, presentando undeterioro progresivo de los parmetros nutricionales quepuede llegar a la caquexia a pesar de un adecuado tratamien-to nutricional.

Se debe realizar una valoracin nutricional inicial y evo-lutiva en todos los pacientes a fin de detectar precozmenteposibles alteraciones del estado nutricional que requieran elinicio inmediato de un soporte nutricional. En este sentido,

a los pacientes con buen estado nutricional se les aconsejarnunas pautas dietticas generales que traten de evitar un dete-rioro nutricional ulterior. Puede ser muy til la realizacinde ingestas alimentarias ms frecuentes y de menos volumen,la toma de alimentos con alto contenido calrico (poco volu-men y mucha energa), adaptar la textura de los alimentos alas circunstancias (alimentos blandos y con textura homog-nea en disfagias, lquidos en mucositis), la ingesta de bebidasfras con el fin de disminuir las nuseas, evitar las comidasmuy condimentadas o con sabores muy cidos (irritacin demucosas), presentar los alimentos de forma apetecible, co-mer en un lugar tranquilo evitando los olores intensos o se-parar la toma de lquidos y slidos para evitar la saciedad pre-coz .

Cuando aparece un deterioro del estado nutricional queno se puede tratar exclusivamente con las medidas dietticascomentadas ser necesario el inicio de soporte nutricionalutilizando preferentemente la va oral mediante la toma desuplementos nutricionales. El tipo de suplemento prescritodepender de las circunstancias del paciente pero, en gene-

ral, se suelen utilizar frmulas polimricas, estndar, hiper-calricas y/o hiperproteicas. En caso de que el paciente noalcance los requerimientos nutricionales mnimos diarios sevalorar el inicio de nutricin artificial utilizando de formapreferente la va digestiva mediante sonda nasogstrica, gas-tro o enterostoma, y cuando esto no sea posible iniciandonutricin parenteral.

Paciente anciano

Los pacientes ancianos constituyen un grupo heterogneo enel que el riesgo nutricional surge por diferentes motivos:

1. Posibles cambios fisiolgicos consustanciales al pro-pio proceso de envejecimiento como, por ejemplo, el dete-rioro sensorial (gusto, olfato) y cognitivo, la disminucin dela capacidad de sntesis de vit. D, dificultad para la masti-cacin (prdida de fuerza muscular o de piezas dentarias),prdida de apetito, disminucin de la funcin motora deltubo digestivo (estreimiento) o atenuacin de la sensacinde sed.

2. Consecuencias derivadas de las distintas enferme-dades que puede sufrir el paciente anciano (enfermedad deAlzheimer, diabetes mellitus, patologa vascular cerebral, en-fermedades del tracto digestivo, insuficiencia renal, hiper-tensin arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica[EPOC], cncer,...) y de los tratamientos mdicos o quirr-gicos a los que se ven sometidos.

3. Circunstancias sociales (abandono, carencia de recur-sos econmicos,...).

Estas peculiaridades demandan una atencin especial so-bre el estado nutricional del anciano.

En general, existe una disminucin de los requerimien-tos calricos por la prdida progresiva de masa muscular y ladisminucin de la actividad fsica; aun as, debe tenerse encuenta el incremento de las necesidades energticas en de-terminadas situaciones como infecciones o intervencionesquirrgicas (por ejemplo, ciruga protsica de cadera).


Medicine 2004; 9(19): 1196-1203 119947

TABLA 7

Nivel de estrs y nitrgenoen orina de 24 horas

Grado Nitrgeno ende estrs orina 24 h (g/24 h)

No estrs < 5

Leve 5-10

Moderado 10-15

Intenso > 15

TABLA 8

Causas habituales de desnutricin en el paciente oncolgico

Anorexia Ayuno o semiayuno

Alteraciones del estado anmico Obstruccin del tracto digestivo

Disgeusia o parageusia Odinofagia

Nuseas y vmitos Disfagia

Diarrea Xerostoma

Mucositis Enteritis

Cirugas mayores lceras digestivas


5/8

El reparto de macronutrientes (protenas, hidratos decarbono y grasas) es el mismo que para la poblacin general,sin olvidar que es necesario incrementar el aporte proteicoen situaciones de hipermetabolismo (ciruga, traumatis-mos,...). En este sentido los pacientes encamados con lceraspor presin forman un colectivo en el que se debe cuidar es-pecialmente la ingesta proteica, recurriendo de ser necesarioa suplementos nutricionales hiperproteicos o, en caso de cu-brir adecuadamente los requerimientos energticos, a mdu-los de protenas que se aaden a la dieta habitual. El deterio-ro moderado de la funcin renal en pacientes ancianos noparece beneficiarse de una dieta con bajo aporte proteico,quedando reservada para los casos de fallo evidente2.

La ingesta de fibra tiene especial relevancia en el ancianoen el que son frecuentes los trastornos digestivos (estrei-miento, diverticulosis) y las enfermedades que pueden bene-ficiarse de un mejor control metablico gracias a su aporteadecuado (dislipidemia, diabetes mellitus). Los requerimien-tos de fibra son los mismos que para la poblacin general y,en caso de que no se cubran mediante las recomendaciones

dietticas habituales, pueden utilizarse mdulos de fibra exis-tentes en el mercado.En algunas situaciones (ingresos hospitalarios, deterioro

neurolgico importante,...) el paciente no ser capaz de al-canzar, durante un tiempo o definitivamente, las necesidadesnutricionales mediante la alimentacin oral, por lo que, si noexiste contraindicacin, se iniciar la nutricin enteral. Esimportante valorar el riesgo de aspiracin por el peligro deneumona, y cuando est previsto un soporte a largo plazo esnecesario un acceso mediante gastro o enterostoma. La ad-ministracin de una dieta enteral con fibra puede ser de granutilidad en la prevencin o tratamiento de alteraciones di-gestivas (estreimiento, diarrea).

El aporte de vitaminas y minerales puede estar disminui-do por un dficit de ingesta-absorcin, de sntesis (vit. D).En este grupo de pacientes es habitual la toma diaria de ml-tiples frmacos que pueden afectar a la absorcin o elimina-cin de vitaminas y minerales, como los protectores gstricos(ranitidina, omeprazol) que pueden ocasionar dficit de vit.B12 y/o cido flico, los diurticos que ocasionan deplecinde sodio, magnesio o potasio, los corticoides que disminuyenla absorcin de vit. D o algunos hipolipidemiantes (colesti-pol, colestiramina) que dificultan la absorcin de vitaminasliposolubles.

Embarazo

El perodo gestacional supone un cambio en los requeri-mientos nutricionales que deben ser adecuadamente com-pensados con objeto de evitar un estado de desnutricin quetendra resultados perjudiciales para la salud de la madre ydel nio. La desnutricin materna se ha relacionado con bajopeso al nacer, retraso del crecimiento intrauterino e incre-mento de la morbimortalidad prenatal3.

La ganancia normal de peso durante el embarazo puededeterminarse a partir del ndice de masa corporal (IMC) ini-cial. Se considera bajo peso un IMC< 20 kg/m2, normopesoentre 20 y 26 kg/m2y sobrepeso > 26 kg/m2. Para las situa-

ciones de bajo peso, la ganancia ponderal se estima en apro-ximadamente 12,5-18 kg; para el normopeso 11-16 y para elexceso de peso 7-11. Durante el primer trimestre se aceptaun aumento de 0,9-2,3 kg y durante el segundo y el terceroentre 0,22-0,45 kg por semana4.

La ingesta calrica debera incrementarse 300 kcal/dacon respecto a la ingesta habitual durante el segundo y ter-cer trimestre del embarazo; asimismo es necesario un incre-mento del aporte proteico de 10-14 g/kg de peso y da.

El dficit de cido flico se ha relacionado con la apari-cin de defectos en el tubo neural, por lo que se recomiendala suplementacin con 0,4 mg/da de cido flico en todamujer que pueda quedarse embarazada y con 0,6 mg/da enembarazadas5.

La ingesta de cantidades excesivas de vitamina A puedetener efectos teratognicos.

La hiperemesis gravdica es un cuadro de nuseas y v-mitos intensos que puede ocurrir en un 1% de los embara-zos. Si es de suficiente gravedad puede comprometer el esta-do nutricional y el equilibrio hidroelectroltico por lo que,

en caso de fracasar el tratamiento farmacolgico antiemti-co, fluidoterapia y las medidas dietticas, puede precisar so-porte nutricional artificial. Se prefiere la va digestiva, ini-ciando la administracin de nutricin enteral a un ritmolento. En caso de intolerancia o contraindicacin puede ad-ministrarse nutricin parenteral. Aunque se carece de estu-dios suficientes, la nutricin parenteral se ha demostrado se-gura durante el embarazo. Debe vigilarse especialmente elcontrol glucmico durante el soporte nutricional, a la vistadel efecto negativo que sobre la morbilidad fetal tiene la hi-perglucemia. Existen otras indicaciones para el inicio de nu-tricin artificial en la mujer gestante (pancreatitis, enferme-dad inflamatoria intestinal,...) similares a la de la mujer no

embarazada.

Enfermedad inflamatoria intestinal

El trmino abarca a la colitis ulcerosa y la enfermedad deCrohn, en las que son habituales la desnutricin mixta cal-rico-proteica y los estados carenciales, sobre todo en la en-fermedad de Crohn, por disminucin de la ingesta (dolor ab-dominal, nuseas o diarrea precipitadas por la ingesta),malabsorcin intestinal (ciruga de reseccin intestinal, infla-macin de la mucosa intestinal), sobrecrecimiento bacteria-no, infecciones intercurrentes, fstulas, incremento de los re-

querimientos nutricionales o interferencia farmacolgica enla absorcin de nutrientes (corticoides -vit. D, salazopirina-cido flico).

En general, la dieta debe ser equilibrada, aportando losrequerimientos necesarios para mantener un buen estadonutricional. No existe evidencia de que la eliminacin de de-terminados nutrientes de la dieta mejore el pronstico de laenfermedad, por lo que esta medida debe realizarse slo encasos en los que se demuestre una intolerancia alimentariaconcreta (por ejemplo, lactosa). En pacientes con estenosisdel tubo digestivo que afecte al mantenimiento del estadonutricional, es necesario emplear dietas con bajo contenidoen fibra a fin de evitar sucesivos episodios de suboclusin.


1200 Medicine 2004; 9(19): 1196-1203 48


6/8

Por otra parte el aporte de fibra soluble puede ser beneficio-so en algunas situaciones al disminuir la intensidad de loscuadros diarreicos.

En brotes agudos de la enfermedad de Crohn, el reposointestinal combinado con la administracin de nutricin pa-renteral no parece aportar beneficio sobre la remisin encomparacin a la utilizacin de nutricin enteral, por lo questa debe ser empleada en primer trmino en caso de no exis-tir contraindicacin (fstulas de intestino medio, obstruccintotal, perforacin,...) o intolerancia6.

En trminos de remisin no existen diferencias en cuan-to al empleo de una dieta enteral polimrica o elemental7.

En caso de presentar fstulas puede ser necesario el repo-so intestinal asociado a nutricin parenteral. El dficit dezinc es frecuente, sobre todo en fstulas de alto dbito.

Se ha comparado la efectividad del tratamiento con cor-ticoides para alcanzar la remisin del brote agudo frente altratamiento mediante nutricin enteral exclusivamente (confrmulas polimricas o elementales), obteniendo una tasa deremisin superior con el tratamiento esteroideo (80% frente

a 60%)7

.Por tanto, la nutricin enteral puede ser una alternativaen pacientes en los que el tratamiento con corticoides puedetener efectos deletreos relevantes (por ejemplo, retraso delcrecimiento en nios).

En los brotes agudos de colitis ulcerosa la nutricin en-teral no es tan eficaz como en la enfermedad de Crohn entrminos de remisin del brote.

El soporte nutricional perioperatorio se ha demostradoeficaz en pacientes con una desnutricin grave que requieranintervencin quirrgica, siempre y cuando el aplazamientode esta ciruga sea seguro.

Insuficiencia renal

Desde el punto de vista nutricional, los pacientes con insufi-ciencia renal forman un grupo heterogneo cuyas particula-ridades dependen del grado de insuficiencia, tiempo de evo-lucin (aguda, crnica), aparicin de intercurrencias y de lapresencia o no de tratamiento depurativo (hemodilisis, di-lisis peritoneal).

En la insuficiencia renal crnica se produce una reten-cin de productos nitrogenados derivados del metabolismoproteico, retencin hdrica, disminucin de la excrecin desodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio, as como disregu-

lacin en el equilibrio cido-base con tendencia a la acidosispor acumulacin de cidos y posibles dficits vitamnicos(vit. D, C, B6y cido flico).

Con frecuencia aparece una disminucin de la ingestapor el propio estado urmico que se acompaa de anorexia,por restricciones dietticas que pueden hacer la dieta menosapetecible o por molestias abdominales (dilisis peritoneal,nuseas). Adems, el tratamiento con dilisis incrementa elcatabolismo proteico y, de esta forma, los pacientes en dili-sis se encuentran en riesgo de padecer una desnutricin pro-teico-calrica. De hecho, la prevalencia de desnutricin sesita en un 30%-70%, siendo el mejor predictor de morbi-mortalidad en el grupo de pacientes con fallo terminal8.

La valoracin nutricional de estos pacientes puede versedificultada por la presencia de retencin hdrica que altera elpeso corporal y por las modificaciones de los parmetrosbioqumicos secundarias a la alteracin en la eliminacin re-nal de algunas protenas plasmticas y al incremento del vo-lumen extracelular que puede disminuir los niveles de estasprotenas. En este sentido es conveniente realizar las valora-ciones antropomtricas tras la dilisis y, en caso de ser preci-so, pueden utilizarse tcnicas de composicin corporal comola bioimpedancia. Adems, la presencia de un nivel de alb-mina disminuido (inferior a 3-3,4 g/dl) se ha relacionado conun marcado incremento de la mortalidad9.

La urea es un producto del catabolismo proteico cuya eli-minacin se ve comprometida en la insuficiencia renal. Larestriccin de protenas en la dieta se ha demostrado eficaz ala hora de controlar las manifestaciones del sndrome urmi-co y tambin en trminos de mejora de la funcin renal, porlo que se aconseja un aporte de 0,6-0,8 g/kg de peso y da enpacientes con insuficiencia renal crnica avanzada que no seencuentran en dilisis10.

Debido al incremento de las prdidas proteicas, en lospacientes que se encuentran en hemodilisis o dilisis perito-neal se recomienda un aumento del aporte de protenas, quedebe situarse en 1,2 y 1,2-1,3 g/kg de peso y da respectiva-mente11.

En la insuficiencia renal aguda, el aporte proteico parecedepender en mayor medida de la tcnica depurativa elegida,situndose en, al menos, 1 g/kg de peso y da en pacientescon hemofiltracin continua o 1,5-1,8 g/kg de peso y da enpacientes hipermetablicos o con desnutricin grave12.

Los pacientes con insuficiencia renal avanzada presentanalteraciones del metabolismo fosfoclcico que pueden preci-sar la administracin de suplementos de calcio y/o calcitriol,

adems del seguimiento de una dieta pobre en fsforo con elfin de prevenir la osteodistrofia renal. Se aconseja la suple-mentacin con vitaminas liposolubles debido a las prdidasproducidas durante el proceso de dilisis. En pacientes coninsuficiencia renal se detecta con frecuencia hipervitaminosisA, por lo que debe vigilarse su aporte.

Insuficiencia heptica

La implicacin del hgado en el metabolismo de una grancantidad de nutrientes hace que la alteracin de la funcinheptica tenga una gran repercusin sobre el estado nutri-

cional, incrementndose la mortalidad cuando se desarrollaun cuadro de desnutricin en el contexto de un fallo hepti-co agudo o crnico. La prevalencia es variable dependiendode mltiples factores pero, por ejemplo, en pacientes cirrti-cos se estima en 27%-87%.

Las causas de la desnutricin son variadas. Puede existiruna ingesta deficiente por la presencia de anorexia, sntomasgastrointestinales (saciedad precoz en la ascitis, nuseas, v-mitos) o por el seguimiento de una dieta poco apetecible porla restriccin de sodio y protenas. La malabsorcin es fre-cuente y puede estar originada por dficit en la produccinde sales biliares, insuficiencia pancretica acompaante, hi-pertensin portal o interferencia farmacolgica (lactulosa,


Medicine 2004; 9(19): 1196-1203 120149


7/8

neomicina). Por otra parte, el metabolismo de protenas,grasas e hidratos de carbono se ve alterado dependiendo delgrado de insuficiencia. Puede estar incrementado el catabo-lismo proteico y existir un aumento en la utilizacin de ami-nocidos de cadena ramificada que conlleva una disminucinde sus niveles circulantes, junto con un incremento del nivelde aminocidos aromticos que, adems del exceso en laproduccin de amonio, se relaciona con la aparicin de la en-cefalopata heptica. Con frecuencia aparece liplisis, au-mento del catabolismo proteico, disminucin de la sntesisde glucgeno y aumento de la gluconeognesis. En este con-texto es habitual el desarrollo de intolerancia hidrocarbona-da o diabetes mellitus.

La valoracin nutricional de estos pacientes se complicapor la presencia de ascitis que dificulta la utilizacin del pesocorporal o por la prdida de especificidad del anlisis de lasprotenas plasmticas, cuya sntesis se altera en la insuficien-cia heptica.

Son frecuentes los dficits de micronutrientes como vita-minas liposolubles (A, D, E, K), hidrosolubles (cido flico,

B1, B2, B6, C), ms frecuente en alcohlicos, y zinc. La su-plementacin con zinc se asocia con una mejora del meta-bolismo de los aminocidos y del grado clnico de encefalo-pata, por lo que est indicada13.

Durante los episodios agudos de encefalopata se haruna restriccin proteica, pero en pacientes con una insufi-ciencia heptica compensada no debe realizarse. Por otraparte, no est demostrado el beneficio de suplementos nutri-cionales ricos en aminocidos de cadena ramificada en el tra-tamiento de la encefalopata aguda, si bien su utilizacinmuestra un claro beneficio en pacientes con encefalopatacrnica que son intolerantes a la ingesta proteica convencio-nal y no responden al tratamiento farmacolgico14.

El perfil metablico que tiende a una utilizacin prefe-rente de grasas y protenas puede cambiarse parcialmentemediante el reparto adecuado de la ingesta a lo largo del daincluyendo una recena que contenga hidratos de carbono.

La va de administracin del soporte nutricional ser pre-ferentemente digestiva, reservando la nutricin parenteralpara situaciones en las que est contraindicada aqulla. Lanutricin parenteral puede tener efectos negativos sobre elhgado en forma de esteatosis y colestasis.

En casos de fallo heptico fulminante aparece una situa-cin de hipercatabolismo, con tendencia a la hipoglucemia yal edema cerebral. Los lpidos parecen ser bien toleradoscomo aporte energtico. No existen estudios suficientes so-

bre el soporte nutricional en esta situacin, pero debe reali-zarse un adecuado control en el aporte de agua y una admi-nistracin de sueros glucosados hipertnicos a fin deprevenir la hipoglucemia, y puede ser razonable la adminis-tracin de triglicridos de cadena media y aminocidos decadena ramificada.

Enfermedad respiratoria

La desnutricin proteico-calrica se relaciona con la presen-cia de insuficiencia respiratoria y altera las pruebas de fun-cin respiratoria incluso en ausencia de enfermedad pulmo-

nar. A la inversa, la enfermedad respiratoria crnica se rela-ciona con la presencia de deterioro del estado nutricional. Laincidencia de desnutricin en pacientes con EPOC es eleva-da debido fundamentalmente a un incremento de los reque-rimientos energticos, una ingesta deficitaria y un metabo-lismo energtico ineficiente15.

La desnutricin en estos pacientes empeora de forma no-table la funcin ventilatoria y repercute sobre el sistema in-munitario, provocando un aumento del riesgo de procesosinfecciosos. En caso de no cubrir sus requerimientos nutri-cionales por va oral puede ser necesaria la administracin denutricin enteral.

Un exceso en el aporte nutricional puede empeorar lafuncin respiratoria, ya que se produce una mayor cantidadde CO2, por lo que se debe procurar un aporte calrico ade-cuado. Debe tenerse en cuenta que los macronutrientes tie-nen cocientes respiratorios distintos; el cociente respiratorioresulta de dividir la cantidad de CO2 producido entre el O2consumido en la oxidacin de un nutriente. Las grasas tienenun cociente respiratorio de 0,7, las protenas de 0,8 y los hi-

dratos de carbono de 1. Por tanto en pacientes con insufi-ciencia respiratoria y retencin de CO2 es necesario no exce-der el aporte energtico necesario y ste puede realizarse aexpensas de nutrientes con menor cociente respiratorio, sus-tituyendo una parte de la cantidad de hidratos de carbonopor grasas. Es conveniente administrar menos de un 40% delaporte calrico no proteico en forma de hidratos de carbono.El aporte proteico aconsejable se sita en 1-1,5 g/kg de pesoy da.

El sndrome de distrs respiratorio se caracteriza por lapresencia de hipoxemia marcada, infiltrados pulmonares di-fusos y disminucin de la distensibilidad (compliance) pulmo-nar. Este sndrome puede estar ocasionado por mltiples

causas entre las cuales la ms frecuente es la sepsis. En la g-nesis del sndrome de distrs respiratorio agudo se encuentrauna respuesta inflamatoria mediada por citocinas. En estesentido se han desarrollado frmulas enterales enriquecidascon cidos grasos omega-3 que parecen modular la respues-ta inflamatoria, acortando el tiempo de ventilacin mecnicay disminuyendo la estancia en la Unidad de Cuidados Inten-sivos y la aparicin de fallo multiorgnico16.

Uno de los micronutrientes ms relevantes en la enfer-medad respiratoria es el fosfato, fundamental para la con-traccin diafragmtica. La hipofosfatemia en pacientes crti-cos con insuficiencia respiratoria prolonga el tiempo deventilacin mecnica. Por tanto debe detectarse y tratarse

precozmente el dficit de fosfato en los pacientes con insufi-ciencia respiratoria17.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Applications inDietary Assessment. Washington DC: National Academy Press, 2000.


1202 Medicine 2004; 9(19): 1196-1203 50


8/8

2. Fereday A, Gibson NR, Cox M. Protein requirements and ageingmetabolic demand and efficiency of utilization. Br J Nutr 1997;77:685-702.

3. Smith CA. Effects of maternal under nutrition upon newborn infants inHolland: 1944-1945. J Pediatr 1947;30:229-43.

4. Institute of Medicine (IOM) Subcommittee on Nutritional Status andWeight Gain During Pregnancy. Nutrition During Pregnancy. NationalAcademy Press, Washington, DC, 1990.

5. Subcommittee on Interpretation and Uses of Dietary ReferenceIntakes and the Standing Committee on the Scientific Evaluation ofDietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of

Medicine. Dietary reference intakes: Applications in dietary assess-ment. Washington; DC: National Academy Press, 2001.

6. Greenberg GR, Fleming CR, Jeejeebhoy KN, et al. Controlled trial ofbowel rest and nutrition support in the management of Crohns disease.Gut 1988;29:1309-15.

7. Griffiths A, Ohlsson A, Sherman P, Sutherland LR. Meta-analy-sis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohns di-sease. Gastroenterology 1995;108:1056-67.

8. Barrett BJ, Parfrey PF, Morgan J, Barre P, Fine A, Goldstein HB, et al.Prediction of early death in end-stage renal disease patients startingdialysis. Am J Kidney Dis 1997;29:214-22.

9. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: predictive va-lue of commonly measured variables and an evaluation of death rate dif-ferences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458-82.

10. K/DOQI, National Kidney Foundation: Clinical practice guide-lines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis2000;35(Suppl 2): S1S140.

11. Ambler C, Kopple J. Nutrition support for patients with renalfailure. En: Klein S, editor. A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice

Manual. Silver Spring, MD: American Society for Parenteral andEnteral Nutrition, 1998; p. 16.1-16.12.

12. Macias WL, Alaka KJ, Murphy MH, Miller ME, Clark WR, Mueller BA.Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen ba-lance in patients with acute renal failure. JPEN 1996;20:56-62.

13. Marchesini G, Fabbri A, Bianchi G, Brizi M, Zoli M. Zinc supplementa-

tion and amino acid-nitrogen metabolism in patients with advanced cirr-hosis. Hepatology 1996;23:1084-92.

14. Fabbri A, Magrini N, Bianchi G, Zoli M, Marchesini G. Overviewof randomized clinical trials of oral branched-chain amino acid tre-atment in chronic hepatic encephalopathy. JPEN 1996;20:159-64.

15. Congleton J. The pulmonary cachexia syndrome: aspects of energy ba-lance. Proc Nutr Soc 1999;58:321-8.

16. Gadek J, DeMichele S, Karlstad M, Patch ER, Donahoe M, AlbertsonTE, et al. Specialized enteral nutrition improves clinical outcomes in pa-tients with or at risk or acute respiratory distress syndrome: a prospecti-

ve, blinded, randomized, controlled multicenter trial. Crit Care Med1999;27:1409-20.

17. Marik PE, Bedigian MK. Refeeding hypophosphatemia in critically illpatients in an intensive care unit. Arch Surg 1996;131:1043-7.


Medicine 2004; 9(19): 1196-1203 120351

lectura 7. estimación de requerimientos nutricionales

Documents