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7/26/2019 LECTURAnio

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Nutr Hosp. 2012;27(5):1429-1436ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Original

Validacin de una herramienta de cribado nutricional para pacientes

peditricos hospitalizadosR. A. Lama More1, A. Moris Lpez1, M. Herrero lvarez2, S. Caraballo Chicano1, R. Galera Martnez3,E. Lpez Ruzafa3, G. Rodrguez Martnez4, A. de la Mano Hernndez5, M. C. Rivero de la Rosa6 y grupo GETNI*

1Unidad de Nutricin Infantil y Enfermedades Metablicas. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2Seccin deGastroenterologa y Nutricin. Servicio de Pediatra. Hospital Rey Juan Carlos. Mstoles. Madrid. 3Unidad de Gastroenterologay Nutricin Infantil. Servicio de Pediatra. Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera. 4Departamento de Pediatra,Radiologa y Medicina Fsica. Universidad de Zaragoza. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.5Servicio dePediatra. Hospital del Henares. Coslada. Madrid. 6Seccin de Gastroenterologa y Nutricin. Servicio de Pediatra. HospitalUniversitario Virgen Macarena. Sevilla. *El listado de los miembros del grupo GETNI se presenta en anexo.

VALIDATION OF A NUTRITIONAL SCREENINGTOOL FOR HOSPITALIZED PEDIATRIC PATIENTS

Abstract

Background:Malnutrition among hospitalized patientshas clinical implications, and interest has arisen to findscreening tools able to identify subjects under risk. Atpresent, there is no consensus about the most suitablenutrition screening tool for pediatric patients.Aim: To validate STAMP (Screening Tool for the

Assessment of Malnutrition in Pediatrics) pediatricscreening tool in Spain.Methods: Descriptive cross-sectional study of patients

admitted to a 3rd level childrens hospital with both medi-cal and surgical specialities. During the first 24 hours ofadmission, STAMP screening tool was applied. For itsvalidation, results were compared with those obtainedfrom a nutritional assessment performed by specialiststaff, which included clinical, anthropometric and bodycomposition data.Results: A sample of 250 children was studied. Nutri-

tional assessment identified 64 patients (25.6%) under risk,40 of whom were malnourished (16%). STAMP classified48.4% of the patients as being under nutritional risk. Thistool showed 75% sensitivity and 60.8% specificity whenidentifying patients under risk according to nutritionalassessment. It showed 90% sensitivity and 59.5% speci-ficity when identifying malnourished patients.Comments:Malnutrition was less frequent than that

reported in other European countries, although diagnosistechnique was different. STAMP is a simple and usefultool for nutritional screening, avoiding the need to assessall patients on admission in order to identify those undernutritional risk.

(Nutr Hosp.2012;27:1429-1436)

DOI:10.3305/nh.2012.27.5.5467

Key words:Nutrition assessment. Malnutrition. Diagno-sis. Hospital. Pediatrics.

Resumen

Introduccin:La malnutricin en los pacientes hospitali-

zados tiene implicaciones clnicas y evolutivas, por lo queexiste inters en desarrollar mtodos de cribado que identi-fiquen los individuos de riesgo. En la actualidad no existeconsenso acerca de la herramienta de cribado nutricionalms apropiada para aplicar en poblacin peditrica.Objetivo:Validar en Espaa la herramienta de cribado

nutricional peditrico STAMP (Screening Tool for theAssessment of Malnutrition in Pediatrics).Mtodos: Estudio descriptivo transversal en pacientes

ingresados en un hospital peditrico de tercer nivel con dife-rentes especialidades mdicas y quirrgicas. En las prime-ras 24 horas de ingreso se aplic el mtodo de cribado nutri-cional STAMP. Para la validacin de sus resultados se lleva cabo una valoracin del estado nutricional que incluydatos clnicos, antropomtricos y de composicin corporalrealizada por personal especializado en nutricin.

Resultados: Fueron estudiados 250 nios. La valora-cin nutricional detect 64 pacientes (25,6%) considera-dos de riesgo, de los cuales 40 (16%) estaban ya malnutri-dos. STAMP clasific un 48,4% de la muestra como deriesgo nutricional elevado. Dicho mtodo mostr una sen-sibilidad del 75% y una especificidad del 60,8% paraidentificar los pacientes considerados de riesgo en la valo-racin nutricional, y una sensibilidad del 90% y especifi-cidad del 59,5% para detectar los malnutridos.Comentarios:La frecuencia de malnutricin fue algo

inferior a la de otros pases de nuestro entorno, aunque elmtodo diagnstico fue diferente. El mtodo STAMP esuna herramienta sencilla y til para el cribado nutricio-nal, que evitara la necesidad de valorar a todos lospacientes al ingreso para detectar los sujetos de riesgo.

(Nutr Hosp.2012;27:1429-1436)DOI:10.3305/nh.2012.27.5.5467

Palabras clave:Evaluacin nutricional. Desnutricin. Diag-nstico. Hospital. Pediatra.

Correspondencia: R. A. Lama More.Unidad de Nutricin Infantil y Enfermedades Metablicas.Hospital Universitario Infantil La Paz.Paseo de la Castellana, 261.28046 Madrid. Espaa.E-mail: [email protected]

Recibido: 11-I-2012.Aceptado: 6-IV-2012.


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Abreviaturas

ACT: Agua corporal total.AEC: Agua extracelular.DE: Desviacin estndar.IMC: ndice de masa corporal.MCC: Masa celular corporal.MCGa: Masa corporal grasa por antropometra.

MCGb: Masa corporal grasa por bioimpedancia.MCM: Masa corporal magra.MCMa: Masa corporal magra por antropometra.MCMb: Masa corporal magra por bioimpedancia.STAMP: Screening Tool for the Assessment of Mal-

nutrition in Pediatrics.STRONG

kids: Screening Tool for Risk on Nutritional

Status and Growth.RV+: Razn de verosimilitudes positiva.RV-: Razn de verosimilitudes negativa.UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.UK90: Curvas de referencia de peso y talla para

poblacin de 0 a 20 aos de Reino Unido, edicin de

1990.URP: Unidad de Reanimacin Postquirrgica.VPN: Valor predictivo negativo.VPP: Valor predictivo positivo.

Introduccin

La presencia de desnutricin en los pacientes hospita-lizados se relaciona con peor evolucin clnica, especial-mente con una mayor estancia hospitalaria, mayorriesgo de infecciones, necesidad de asistencia respirato-ria ms prolongada y peor cicatrizacin1. De ah que

exista un creciente inters por identificar tanto a lospacientes ya desnutridos al ingreso como a aqullos enriesgo de desnutrirse durante su estancia hospitalaria. Enel paciente peditrico esto cobra especial importancia, altratarse de un individuo en proceso de crecimiento en elque la desnutricin tiene consecuencias negativas acorto y largo plazo sobre el desarrollo global y la salud.

La frecuencia de desnutricin entre la poblacinpeditrica hospitalizada se considera en general ele-vada, aunque su determinacin es difcil debido a laausencia de un estndar definido para su estimacin.As, los datos referidos sobre su prevalencia varan deunos pases a otros y tambin dependiendo del mtodoutilizado para estudiarla2. La correcta identificacin delos pacientes desnutridos y de aqullos en riesgo per-mitir iniciar una intervencin adecuada lo ms pre-cozmente posible. Con este fin se han diseado algunasherramientas de cribado nutricional para pacientespeditricos. Sermet-Gaudelus y cols3 desarrollaron unsistema de puntuacin (Pediatric Nutritional RiskScore) para detectar aquellos pacientes con riesgo deperder ms de un 2% de su peso durante el ingreso.Secker y Jeejeebhoy4, en pacientes peditricos quirr-gicos, encontraron correlacin entre los resultados dela valoracin global subjetiva diseada por Detsky y

cols.5 y diversos indicadores objetivos del estado nutri-cional, y refirieron la utilidad de esta herramienta paraidentificar pacientes con mayor riesgo de presentarcomplicaciones infecciosas y tiempos de estancia pro-longados. Ms recientemente, Hulst y cols6 disearonla herramienta Screening Tool for Risk on NutritionalStatus and Growth (STRONG

kids) y comprobaron en un

estudio multicntrico holands su correlacin con indi-

cadores antropomtricos de desnutricin aguda y cr-nica, as como con los das de estancia. En 2008,McCarthy y cols.7 validaron en Reino Unido una herra-mienta sencilla para detectar nios con riesgo nutricio-nal al ingreso: la Screening Tool for the Assessment ofMalnutrition in Pediatrics (STAMP); dicha validacinse llev a cabo con una valoracin nutricional completautilizando el mtodo antropomtrico para la estimacinde la composicin corporal.

En la actualidad no existe consenso acerca de la herra-mienta de cribado nutricional ms apropiada para aplicaren poblacin peditrica, debido fundamentalmente a lasdificultades para su validacin y comparacin.

El objetivo del presente estudio es validar en pobla-cin peditrica espaola la herramienta de cribadonutricional STAMP diseada por McCarthy y cols parasu utilizacin en Reino Unido.

Mtodos

Estudio descriptivo transversal realizado en pacien-tes ingresados en un hospital peditrico de tercer nivelcon especialidades mdicas y quirrgicas.

1. Sujetos: nios de edad comprendida entre 1 mes y

18 aos que se encontraban dentro de las primeras 24horas de ingreso en el momento del estudio. Se excluye-ron los ingresados en la Unidad de Cuidados IntensivosPeditricos (UCIP), en la Unidad de Reanimacin Post-quirrgica (URP), en las Unidades de Hospitalizacin deDa y aqullos en los que era imposible la realizacin deantropometra y/o bioimpedancia. Mediante una tabla denmeros aleatorios se seleccion una muestra representa-tiva de la poblacin en estudio. El proyecto fue aprobadopor el Comit tico de Investigacin Clnica del centro yen todos los casos se aport documento de consenti-miento informado, requisito necesario para continuar enel estudio. En todos los pacientes se registr la edad,sexo, tiempo de estancia, enfermedad de base previa alingreso (si la hubiera) y diagnstico.

2. Herramienta de cribado nutricional: dentro delas primeras 24 horas de ingreso se aplic en cadapaciente el cuestionario STAMP, que consta de 5 pasos(tabla I)8. En su versin original, este cuestionario uti-liza para el paso 3 (diferencia entre el percentil de pesoy el de talla) las tablas de referencia de percentiles depeso y de talla para poblacin britnica (UK90)9. Estastablas muestran en columnas los datos correspondien-tes a los percentiles 0,4, 2, 9, 25, 50, 75, 91, 98 y 99,6.Segn el nmero de columnas de distancia que haya

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Validacin de una herramienta de cribadonutricional para pacientes peditricoshospitalizados

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entre el percentil de peso y el de talla del paciente(situndolos en la columna ms cercana a su valorreal), se le categoriza con una puntuacin de 0, 1 3(tabla I). El objetivo del paso 3 no es diagnosticar des-

nutricin, sino intentar expresar de forma numrica ladiscordancia existente entre el peso y la talla delpaciente, para que pueda ser utilizada como parte de lapuntuacin final de la herramienta de cribado. En estesentido, cualquier referencia de poblacin sana que seutilizase sera vlida (se puede utilizar esta referenciabritnica para categorizar a los pacientes espaoles).De todas formas, quisimos comprobar cul sera elresultado utilizando, en este paso 3, datos de poblacinespaola de referencia10. Como para poblacin espa-ola no existen unas tablas del tipo de las UK90, querepresenten en columnas esos mismos percentiles, se

Tabla II

Datos incluidos en la valoracin clnica del estado

nutricional utilizada como patrn para la validacin

Motivo de ingreso Diagnstico de base (si lo hubiera) Reduccin de la ingesta la semana

previaHistoria clnica Ganancia previa de peso (lactantes)

Presencia de sintomatologagastrointestinal

Reduccin de la actividad habitualprevia al ingreso

Valoracin del panculo adiposo anivel intercostal y en cara internadel muslo

Exploracin fsica Valoracin de la masa muscular anivel del trapecio y recto anteriordel cudriceps

Presencia de ascitis o edemas

Peso Longitud/talla

Permetro ceflico (menores de2 aos)

Valoracin antropomtrica Permetro braquial Pliegues cutneos bicipital, tricipital,

subescapular e iliaco Clculo del porcentaje de peso ideal

para la talla

Antropometra: clculo del % degrasa corporal segn frmulas deSiri22, previo clculo de la densidadcorporal mediante ecuaciones deBrook23 y Durnin24 a partir de lospliegues cutneos

Bioimpedancia: medida con un

mnimo de 3 horas de ayuno conanalizador monofrecuenciaComposicin corporal (RJL Systems) mediante tcnica

tetropolar (4 electrodos colocados enel dorso de ambas manos y pies). Losvalores de resistencia y reactancia(media de tres registros) fueronutilizados para el clculo del aguacorporal total, masa corporal magra,masa corporal grasa y masa celularcorporal (software con ecuacionespara poblacin peditrica aportadopor el fabricante)

Tabla I

Pasos de la herramienta de cribado nutricional STAMP8

Paso 1: Diagnstico

Tiene el nio un diagnsticoPuntuacin

con consecuencias nutricionales?

Sin duda alguna 3

Posiblemente 2No 0

Paso 2: Aporte nutricional

Cul es el aporte nutricional del nio? Puntuacin

Ninguno 3

Ha disminudo recientemente2

o es deficiente

Sin cambios recientes y adecuado 0

Paso 3: Peso y talla

Consultar tablas de crecimiento o tablasPuntuacin

de consulta rpida de percentiles*

> 3 percentiles/3 columnas 3de diferencia (o peso < percentil 2)

> 2 percentiles/2 columnas1

de diferencia

0-1 percentiles/0-1 columnas 0

Paso 4: Riesgo global de desnutricin

Suma de las puntuaciones de losPuntuacin

pasos 1 a 3

Riesgo elevado 4

Riesgo intermedio 2-3

Riesgo bajo 0-1

Paso 5: Plan asistencial

Adopcin de medidas Derivacin a personal

Riesgo elevado especializado en nutricin Control segn el tipo

de plan asistencial

Control del aportenutricional durante 3 das

Riesgo intermedio Repeticin del STAMP

a los 3 das Modificacin del plan

asistencial segn proceda

Continuar asistencia habitual Repeticin del STAMP

Riesgo bajosemanalmente duranteel ingreso

Modificacin del planasistencial segn proceda

*La versin original aporta como estndar las tablas UK9021.


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cambi el criterio de la distancia entre columnas por elsiguiente:

Percentil peso/talla < 3: 3 puntos. Percentil peso/talla 3-25: 1 punto. Percentil peso/talla > 25: 0 puntos.

Y con este criterio se obtuvo una nueva puntuacin

del cuestionario, que se compar con la obtenida man-teniendo el criterio original.

3. Patrn utilizado para la validacin: a todos lospacientes se les realiz una valoracin del estado nutri-cional en las primeras 24 horas del ingreso, que incluydatos de la historia clnica, exploracin fsica, antropo-metra y composicin corporal (tabla II). Para minimi-zar el posible efecto del error del observador, todas lasdeterminaciones antropomtricas y de bioimpedanciafueron realizadas en el mismo segmento horario del day en las mismas condiciones de los pacientes en cuantoa vigilia y ayuno, por la misma persona especfica-mente entrenada y utilizando el mismo instrumental

homologado en todos los pacientes, siguiendo la meto-dologa descrita en la literatura11. Los datos fueronvalorados con los estndares de poblacin espaolapublicados por Hernndez y cols10, que incluyen grfi-cas de peso para la talla en todas las edades. Los datosde composicin corporal fueron valorados utilizandolos estndares publicados por Fomon y Haschke12,13. Seconsider desnutricin la presencia de un porcentaje depeso estndar < 80% y/o una alteracin importante dela masa corporal magra (MCM) o la masa celular cor-poral (MCC) por bioimpedancia (MCM < 90% delvalor normal o MCC < 40% de la MCM).

Un pediatra especializado en nutricin, integrando lainformacin recogida, clasific a los pacientes en 2 cate-goras: en el grupo A, los subsidiarios de ser remitidos alespecialista para valorar intervencin nutricional; aqu seincluyeron los desnutridosper se (grupo A1) y los que,sin estar desnutridos, precisaban valoracin y segui-miento especializado por considerarse de alto riesgo(grupo A2), como ocurre por ejemplo en los que seencontraban en fases iniciales de tratamiento quimioter-pico, en las que ha disminuido la ingesta pero an no hayalteraciones de la composicin corporal ni prdida depeso. En el grupo B se incluyeron los pacientes que noprecisaban ser remitidos al especialista. La asociacin deun diagnstico con implicaciones nutricionales junto conuna ingesta inferior a los requerimientos o presencia desintomatologa digestiva que dificultara la ingesta, unadisminucin de la ganancia ponderal o una disminucinde la actividad fsica habitual fueron datos valorados porel pediatra especialista para considerar al paciente comosubsidiario de ser remitido para valoracin nutricionalaunque no estuviera desnutrido.

Se realiz un estudio de validacin interna compa-rando las valoraciones obtenidas para todos los pacien-tes por dos mdicos especialistas de la Unidad deNutricin del centro.

Anlisis estadstico

La descripcin de los datos cuantitativos se realizmediante los estadsticos habituales (frecuencia, media,mediana, desviacin estndar (DE), mnimo y mximo).Los datos cualitativos se expresaron como frecuenciasabsolutas y porcentajes. Las variables dependientes de laedad se expresaron como puntuacin z. Para la valida-

cin de la herramienta de cribado se utilizaron tablas decontingencia (STAMP vs patrn de referencia) y se cal-cularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivopositivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Paraexcluir la influencia de la prevalencia de la desnutricinsobre los resultados, se calcul la razn de verosimilitu-des positiva [RV+ = sensibilidad/(1-especificidad)] yrazn de verosimilitudes negativa [RV- = (1-sensibili-dad)/especificidad] 14. Para el estudio de la asociacinestadstica se utiliz la prueba de Chi2 o la prueba exactade Fisher. En la evaluacin de la concordancia inter-observador se utiliz el ndice Kappa.

Resultados

Caractersticas de la muestra

Se registraron nios hasta completar una muestra de250 pacientes que aportaran consentimiento informado.Para ello, fue preciso seleccionar aleatoriamente 466nios de entre 1133 ingresos (fig. 1). La muestra se com-puso de 103 nias y 147 nios, con una mediana de edadde 5,15 aos (42 das-17,2 aos), media de 6,12 4,9aos. Las caractersticas antropomtricas y de composi-cin corporal se recogen en la tabla III. Los ingresos ms

numerosos fueron motivados por infecciones agudas (44pacientes, 17,6%). La patologa quirrgica (mayor ymenor) supuso un 16,4% de la muestra (41 nios). Lospacientes con patologa hemato-oncolgica, incluidosaqullos con trasplante de progenitores hematopoyticos,supusieron un 10,8% (27 nios) y las cardiopatas cong-nitas un 8,8% de la muestra (22 nios).

Valoracin mediante STAMP

Con este mtodo se detectaron 47 pacientes (18,8% dela muestra) con riesgo nutricional bajo (categora 1), 82pacientes (32,8%) con riesgo nutricional intermedio(categora 2) y 121 pacientes (48,4%) con riesgo nutricio-nal elevado (categora 3). Para comparar con el mtodode referencia se unieron las 2 primeras categoras, puestoque atendiendo a las instrucciones de la herramienta decribado, slo seran remitidos al especialista en primertrmino los considerados de riesgo alto.

Al repetir el cuestionario utilizando datos de referen-cia de poblacin espaola y aplicando como criterio decategorizacin el percentil de peso para la talla, losresultados fueron similares: se detectaron 50 pacientescon riesgo nutricional bajo (20% de la muestra), 87


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pacientes con riesgo nutricional intermedio (34,8%) y113 pacientes con riesgo nutricional elevado (45,2%).

Valoracin mediante el patrn de referencia

En el grupo A se incluyeron 64 nios (25,6% de lamuestra) subsidiarios de ser evaluados en una unidadde nutricin clnica. De ellos, 40 pacientes (16% de la

muestra) se encontraban desnutridosper se (grupo A1)y 24 se consideraron de alto riesgo sin estar desnutridos(grupo A2). Al grupo B correspondieron 186 pacientes.Los pacientes pertenecientes al grupo A tuvieron untiempo de ingreso significativamente superior a los delgrupo B (10,14 15 das vs. 5 5 das, p < 0,001).

En el estudio de validacin interna, las valoracionesllevadas a cabo por los dos especialistas en nutricinmostraron una concordancia del 94% con un ndicekappa de 0,85, catalogado como muy bueno15. Por ello,este tipo de valoracin se consider un patrn con ade-cuada precisin.

Utilidad de STAMP para detectar los pacientesque deben ser evaluados por el especialista

STAMP identific en la categora de riesgo elevadoa 48 de los 64 nios del grupo A (tabla IV), mostrandouna sensibilidad del 75% y una especificidad del

60,8%. La razn de verosimilitudes positiva (RV+) fue1,91. Es decir, obtener un resultado de riesgo elevadoen STAMP fue casi 2 veces ms probable si el pacienteera realmente de riesgo que si no lo era. La razn deverosimilitudes negativa (RV-) fue 0,41.

Utilidad de STAMP para detectarlos pacientes desnutridos

Al considerar nicamente los 40 pacientes que elpatrn de referencia identific como desnutridos (grupo

Fig. 1.Obtencin de la muestra.

1.133 pacientes de 1 mes-18 aos,en las primeras 24 h de ingreso

90 pacientes presentabanalgn criterio de exclusin

1.043 no presentabancriterios de exclusin

466 pacientes elegidosaleatoriamente

84 se encontran enquirfano, UCIP o en sala

de radiologa en elmomento del estudio

En 92 no se obtuvodocumento de

consentimiento informado

15 no fueron incluidospor otras causas*

275 firmaronconsentimiento informado

25 no completaronel estudio

250 completaronel estudio

Tabla III

Caractersticas antropomtricas y de composicin

corporal de los pacientes. Media DE; entre parntesis,

intervalo intercuartil P25-P75

Parmetro Mujeres (41,2%) Varones (58,8%)

Peso (puntuacin z) -0,15 1,45 (-0,91-0,70) 0,12 1,57 (-1,23-0,84)

Talla (puntuacin z) 0,14 2,12 (-0,58-1,17) 0,27 1,64 (-0,64-1,29)

% peso ideal para la talla 97,4 16,9 96,0 19,0

IMC (puntuacin z) -0,41 1,65 (-1,43-0,42) -0,61 1,90 (-1,71-0,16)MCMa (%normalidad) 96 51,0 119 76,9

MCGa (%normalidad) 98 14,5 92 14,8

MCMb (%normalidad) 92 13,0 (81,2-101,3) 91,5 14,8 (81,7-100)

MCGb (%normalidad) 96 51 (70,6-177,8) 119 76 (68,7-183,4)

MCC (%MCMb) 44,9 7,9 (39,8-50,3) 47,3 3,4 (42,5-42,4)

ACT (%normal idad) 91,6 13,0 (81,2-101,1) 93,9 15,9 (82,5 -103,8)

AEC (%normalidad) 96 20,8 (83,5-108,7) 105 85,0 (85,6-106,3)

IMC: ndice de masa corporal; MCMa: Masa corporal magra por antropometra;MCGa: Masa corporal grasa por antropometra; MCMb: Masa corporal magrapor bioimpedancia; MCGb: Masa corporal grasa por bioimpedancia; MCC: Masacelular corporal; ACT: Agua corporal total; AEC: Agua extracelular.

*Ausencia de adulto acompaante en el momento del estudio, dificultad idiomtica o no inclusinpor indicacin del facultativo responsable del paciente.


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A1), STAMP mostr una sensibilidad del 90% y unaespecificidad del 59,5% (tabla V) al identificar en lacategora de riesgo elevado a 36 de los 40 nios. En estecaso, la RV+ fue 2,22 y la RV- fue 0,17. Esto indica queobtener un resultado de riesgo elevado en STAMP es2,22 veces ms probable si el paciente est desnutridoque si no lo est.

Discusin

En nuestra poblacin, la valoracin clnica especiali-zada del estado nutricional identific un 25,6% depacientes peditricos hospitalizados en riesgo nutricio-nal. La frecuencia de desnutricin en la muestra estu-diada fue del 16%. Este dato, siendo algo inferior, seencuentra en la lnea de otros pases de nuestro entorno,en los que varios estudios que han utilizando bsica-mente criterios antropomtricos han referido una fre-cuencia de desnutricin del 19-24%1,16,17. Su presenciatiene implicaciones en la evolucin clnica de los

pacientes, por lo que resulta importante detectarla. Sinembargo, realizar una valoracin nutricional completaal ingreso en todos los pacientes no es posible actual-mente en la prctica clnica diaria. Esto es debido, porun lado, a la escasez de especialistas con dedicacinpreferente o exclusiva a la nutricin peditrica y, porotro, a la sobrecarga asistencial que esto supondra,teniendo en cuenta que slo una proporcin de lospacientes evaluados sera subsidiaria de intervencin

posterior. Por lo tanto, parecen justificados los intentosde disear mtodos de cribado que permitan identificarestos pacientes de forma eficaz y sin interferir en otraslabores asistenciales, como tambin se recomiendapara pacientes adultos18,19. En el presente estudio se havalidado el mtodo de cribado nutricional STAMP enuna muestra de pacientes peditricos al ingreso hospi-talario.

En las dos ltimas dcadas, diversos estudios hanpuesto de manifiesto la presencia de desnutricin entrelos pacientes peditricos hospitalizados. Normalmente,para valorar la presencia de desnutricin aguda se ha

Tabla V

Nios desnutridos; tabla de contingencia STAMP vs patrn de referencia

Categoras patrn de referencia

Grupo A1: Grupo A2 + B:Pacientes Pacientes Total

desnutridos normonutridos

Elevado (3) 36 85 121 % de categora 3 29,8% (VPP) 70,2% 100% % de los grupos del patrn 90,0% (S) 40,5% 48,4%

Categoras Bajo (1) + intermedio (2) 4 125 129de riesgo % de categora 1 + 2 3,1% 96,9% (VPN) 100%STAMP % de los grupos del patrn 10,0% 59,5% (E) 51,6%

Total 40 210 250

% de la muestra 16,0% 84,0% 100%En cursiva se sealan los valores de la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN).

Tabla IV

Nios subsidiarios de valoracin nutricional especializada; tabla de contingencia STAMP vs patrn de referencia

Categoras patrn de referencia

Grupo A:Grupo B:

Pacientes desnutridosPacientes sin riesgo

Totalo con riesgo

Elevado (3) 48 73 121 % de categora 3 39,7% (VPP) 60,3% 100% % de los grupos del patrn 75,0% (S) 39,2% 48,4%

Categoras Bajo (1) + intermedio (2) 16 113 129de riesgo % de categora 1 + 2 12,4% 87,6% (VPN) 100%STAMP % de los grupos del patrn 25,0% 60,8% (E) 51,6%

Total 64 186 250% de la muestra 25,6% 74,4% 100%

En cursiva se sealan los valores de la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN).


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utilizado la relacin peso/talla o el porcentaje del pesomedio para la talla y, para evaluar la desnutricin cr-nica, el percentil de talla para la edad. En Europa occi-dental y Estados Unidos la prevalencia referida es muyvariable2. Hendricks y cols.20 encontraron en 1995 enun hospital de tercer nivel en Estados Unidos una pre-valencia del 24,5%, que adems fue mayor en pacien-tes menores de 2 aos. Utilizando el mismo criterio,

Dogan y cols21 refirieron en 2005 en Turqua una preva-lencia del 40% en poblacin peditrica hospitalizadamayor de un mes de edad; y Pawellek y cols.16 encon-traron en 2008 una prevalencia del 24,1% en una mues-tra similar alemana. Ms recientemente, Joosten y cols. 1

publicaron un estudio multicntrico realizado en losPases Bajos en el que se detect una prevalencia dedesnutricin aguda o crnica en el 19% de la poblacinpeditrica al ingreso hospitalario. Este estudio encon-tr adems relacin entre la presencia de desnutricinaguda al ingreso y un mayor tiempo de estancia. Ennuestro estudio, 40 pacientes (16% de la muestra) pre-sentaron desnutricin utilizando como criterio una

valoracin clnica del estado nutricional que incluy,no slo datos de peso y talla, sino tambin anlisis de lacomposicin corporal, lo que constituye una diferenciaimportante con los estudios previos.

Adems de los pacientes que ya presentan desnutri-cin establecida en el momento del ingreso, hay otrogrupo de especial inters constituido por los que, sinestar desnutridos, presentan factores de riesgo que pue-den favorecer el desarrollo de desnutricin, compli-cando as su evolucin en el futuro: enfermedades deespecial estrs metablico que aumentan los requeri-mientos nutricionales, disminucin prolongada delapetito, alteracin importante de la actividad fsica

habitual, tratamientos mdicos o quirrgicos agresi-vos, etc. En estos pacientes debe vigilarse el estadonutricional mientras dure la circunstancia de riesgo yactuar de forma preventiva siempre que sea posible. Ennuestro estudio, al considerar conjuntamente este tipode pacientes y los que ya presentaban desnutricinestablecida, encontramos que un 25,6% de la poblacinpeditrica hospitalizada present al ingreso alguna cir-cunstancia que aconsejaba una valoracin nutricionalespecializada, lo que constituye una proporcin muyelevada. Adems, este grupo de pacientes tuvo untiempo medio de estancia significativamente ms pro-longado que el resto.

De forma ideal, una herramienta de cribado nutricio-nal debe ser capaz de identificar los pacientes que sebeneficiaran de intervencin, bien porque ya presen-tan desnutricin en el momento del ingreso, bien por-que corren el riesgo de desarrollarla o de presentarcomplicaciones prevenibles mediante un correctosoporte nutricional. STAMP es una herramienta de cri-bado sencilla diseada con el fin de facilitar la detec-cin de los pacientes con riesgo nutricional y mejorar laasistencia. En nuestro estudio se ha validado la herra-mienta STAMP utilizando como patrn una valoracinclnica del estado nutricional en la que el especialista

considera de forma integrada datos clnicos junto condatos objetivos de antropometra y bioimpedancia. Nose eligieron parmetros bioqumicos para el patrn porrazones logsticas: no se realiza analtica al ingreso entodos los pacientes y, de realizarse, no incluye rutina-riamente indicadores bioqumicos del estado nutricio-nal; por otro lado, es conocido que los indicadores bio-qumicos de composicin corporal no reflejan bien el

estado nutricional en caso de enfermedad, ya que enestas situaciones son mejores marcadores de inflama-cin o infeccin que de desnutricin4.

En nuestra experiencia, STAMP detect un 48,4%de pacientes de riesgo elevado y que, por lo tanto, debe-ran ser derivados a valoracin nutricional especfica.La comparacin de estos resultados con los de la valo-racin clnica (tabla IV) reflej una sensibilidad del90% para detectar los pacientes desnutridos y del 75%para detectar los pacientes globalmente consideradosde riesgo nutricional (desnutridos o no). Al ser unaprueba de cribado, es importante que STAMP presenteuna sensibilidad alta para captar el mximo de pacien-

tes desnutridos o en riesgo. Al aplicar el mtodoSTAMP, slo los pacientes con riesgo elevado sondirectamente remitidos al especialista en nutricin. Enlos de riesgo moderado se repite el cuestionario a los 3das y se acta segn el nuevo resultado8.

Es importante sealar que el cuestionario se ha apli-cado siguiendo el modelo original, que utiliza en elpaso 3 (diferencia entre el percentil de peso y el detalla) las tablas de consulta rpida de percentiles UK90de poblacin de Reino Unido8,9. El objetivo del paso 3no es indicar si el percentil de peso o de talla es normal(para eso habra que utilizar las tablas ms adecuadas ala poblacin en estudio); su objetivo es constatar, con

una referencia de poblacin sana, si hay discordanciaentre el peso y la talla del paciente. En nuestro estudiose repiti el paso 3 utilizando datos de nios espaolesy el percentil de peso para la talla como criterio de cate-gorizacin, obteniendo resultados muy similares.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones poten-ciales. Se excluyeron los pacientes ingresados en uni-dades de crticos, como la UCIP y la URP; algunos deestos pacientes presentan riesgo nutricional importanteal encontrarse frecuentemente sin aportes enterales, ensituacin de estrs metablico intenso o con prdidasextraordinarias de energa y nutrientes. Aunque estoprobablemente no ha influido en la validacin deSTAMP, s tiene importancia a la hora de determinar lafrecuencia real de pacientes desnutridos o de riesgo.Esto mismo tambin es aplicable a los pacientes que,una vez aleatorizados, no entraron en el estudio porhaber pasado a la UCIP o encontrarse en quirfano enel momento en que se les iba a proponer la inclusin enel estudio. Por otro lado, en 92 pacientes seleccionadosaleatoriamente no se obtuvo el consentimiento paraparticipar. La presencia de una enfermedad grave o desntomas como el dolor pudo haber influido en la nega-tiva de algunos padres a que sus hijos fueran valorados,con la voluntad de evitarles mayores molestias. Esto


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podra eliminar algunos pacientes de riesgo, aunquefinalmente la gravedad de los diagnsticos registradosen el estudio ha sido de rango muy amplio, incluyendopacientes con sintomatologa digestiva y extradiges-tiva muy diversa. Al analizar en conjunto todo el grupode pacientes aleatorizados que finalmente no iniciarono no completaron el estudio, los diagnsticos ms fre-cuentes fueron las infecciones y las cirugas, al igual

que en la muestra que s complet el estudio. Porltimo, el grupo de pacientes desnutridos o considera-dos de alto riesgo por el especialista present un tiempode ingreso significativamente superior al resto; aunqueeste dato tiene inters intrnseco, pueden existir otrosfactores que influyan en el tiempo de estancia y cuyaindependencia del estado nutricional no ha sido anali-zada en este estudio.

La disponibilidad de una buena herramienta de cri-bado facilita la labor asistencial, ya que evita la necesi-dad de valorar a todos los pacientes para identificar losdesnutridos. No obstante, la proporcin de pacientesque seran remitidos al especialista en nutricin utili-

zando el mtodo STAMP como cribado sigue siendoelevada (48,4% de los pacientes). Por este motivo,sera adecuado contar con una segunda herramientams especfica para efectuar un segundo cribado sobrelos pacientes ya seleccionados. Sera aplicado por per-sonal entrenado en nutricin y ajustara el nmero finalde pacientes a valorar a una cifra ms prxima a ladeterminada con el patrn.

Anexo

Grupo Espaol de Trabajo en Nutricin Infantil

(GETNI): Rosa A Lama More, Jos Antonio BlancaGarca, Marta Castell Miana, Pedro Corts Mora,Rafael Galera Martnez, Myriam Herrero lvarez,Encarnacin Lpez Ruzafa, Agustn de la Mano Her-nndez, Ana Moris Lpez, M. Carmen Rivero de laRosa, Gerardo Rodrguez Martnez, Ignacio Ros Arnal.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Jess Dez Sebastin, de laSeccin de Bioestadstica del Hospital UniversitarioLa Paz, su colaboracin en el manejo estadstico de losdatos. Y a Helen McCarthy, Dietista Peditrica, Profe-sora de Diettica de la University of Ulster e Investiga-dora Principal del equipo autor de la herramientaSTAMP, su consejo en la aplicacin del mtodo de cri-bado.

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