les decisions clíniques compartides - jordi varela
TRANSCRIPT
Les decisions clíniques compartides
Jordi Varela
DCC - AIFICC - J. Varela 2
The Beryl Institute és una comunitat de pràctica ubicada a Bedford (EUA) que té per objectius millorar l’experiència del pacient en el sistema sanitari
Experiència del pacient
17/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela 3
Estratègia basada en l’experiència del pacient
17/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela 4
Cleveland Clinic és una xarxa de serveis sanitaris, sense ànim de lucre, amb més de 43.000 treballadors. L’hospital original del grup està, de manera reiterada, entre els 5 hospitals top a US News & World Report. Tot i això, a les enquestes de satisfacció dels pacients, els seus resultats eren més aviat discrets. Per aquest motiu, el seu Director General, DT Cosgrove, va prendre una decisió estratègica: si aconseguia unir l’excel·lència reconeguda dels seus serveis mèdics a la millora de l’experiència del pacient, llavors Cleveland Clinic seria imbatible.
Estratègia basada en l’experiència del pacient
17/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela 5
El Departament de l’Experiència del Pacient va encarregar dos estudis que van obtenir les següents conclusions:
1. La majoria de pacients no volen estar a l’hospital. Tenen por, quan no pànic, sovint se senten confusos i gairebé sempre ansiosos. Els hi agradaria percebre que els seus cuidadors entenen realment el que ells estan experimentant.
2. Els pacients sempre volen més informació sobre com va el seu procés i quin és el pla a seguir.
3. Els pacients toleren malament els problemes deguts a la falta de coordinació, i quan ho perceben, per petits que siguin, creuen que ningú es fa responsable del seu procés.
4. Els pacients tenen tendència a fer generalitzacions, com per exemple, si l’habitació no està prou arreglada, o bruta, per ells és un signe de desconfiança cap a la qualitat global de l’atenció que reben.
5. Els pacients tendeixen a estar més satisfets quan els seus cuidadors es mostren feliços. Tampoc és que desitgin la felicitat dels seus cuidadors, però si se’ls veu infeliços pot ser un signe que el seu procés va malament, o que per allà ronda una mala noticia i ningú s’atreveix a informar-los.
Estratègia basada en l’experiència del pacient
17/11/16
Focalizant l’experiència del pacient (1)
Peter Pronovost, Johns Hopkins Medicine’s senior vice president for patient safety and quality, defensa que, en comptes de fer enquestes de satisfacció, el que s’ha de fer és seleccionar pacients amb molta experiència i preguntar-vos-l’hi com ho veuen.
Decàleg del pacient hospitalitzat (elaborat a partir del que diuen els propis pacients)
1. Deixin-me dormir entre les 10 de la nit i les 6 del matí. No em prenguin constants ni m'extreguin sang si no és vital, i si ho és, expliquin-m'ho bé. Pensin que dormir bé m'ajuda a recuperar-me i em fa sentir millor.
17/11/16 6DCC - AIFICC - J. Varela
2. No facin soroll al control d'infermeria. Baixin el volum de les converses, el televisor, la ràdio, l'ordinador i les alarmes dels aparells i monitors, especialment a la nit. Els pacients preferim plantes d'hospitalització poc sorolloses.
3. Tinguin cura de les meves pertinences. Tinguin inventariades i protegides les meves coses. Això em fa sentir més segur i incrementa la meva confiança en vostès.
4. Truquin a la porta abans d'entrar i presentin-se. Dirigeixin-se a mi pel meu nom i no em tutegin si no els hi demano. En resum m'agradaria que respectessin la meva intimitat i la meva manera de ser.
5. Tinguin penjada a la paret una pissarreta amb els noms dels professionals de cada torn i amb les accions que m'han preparat per al dia. Això m'ajuda a estar orientat. Comprovin que el meu nom i el número del llit estan escrits en el capçal.
6. Tinguin-me al corrent, a mi i a la meva família, si observen canvis en les meves condicions clíniques. Informin-me també si hi ha retards a les proves programades. Estar informat em rebaixa l'ansietat.
17/11/16 7DCC - AIFICC - J. Varela
Focalizant l’experiència del pacient (2)
7. Tinguin l'habitació neta. Netegin en profunditat cada dia. M'han dit que la neteja redueix el risc d'infeccions.
8. Escoltin-me i impliquin-me en les decisions del meu procés clínic. Facin servir un llenguatge planer i confirmin que els he entès.
9. Expliquin-me les normes bàsiques de l'hospital. Si estic ingressat en unes instal·lacions grans i complexes, on hi treballa molta gent, el fet d'entendre les regles de joc, em fa sentir més adaptat.
10. Mantinguin un nivell alt de professionalisme a tothora. Quan estan prenent un cafè a l'office o quan ja han acabat el torn, per mi continuen sent el reflex del servei que se m'ofereix. No se n'oblidin d'aquest detall.
17/11/16 8DCC - AIFICC - J. Varela
Focalizant l’experiència del pacient (3)
DCC - AIFICC - J. Varela 9
A l’Hospital Clínic de Barcelona s’estan desenvolupant programes de disseny organitzatiu i redisseny de processos (design thinking) comptant amb l’experiència de pacients en els programes de cirurgia bariàtrica, teràpies respiratòries a domicili i pacients inclosos en un programa de infusió subcutània d’insulina per tractar la diabetis de difícil control.
Experiència del pacient en disseny organitzatiu i redisseny de processos
17/11/16
17/11/16 10DCC - AIFICC - J. Varela
DeBronkart defensa que els pacients han de ser actors del seu procés clínic. Ara mateix, diu, la situació és ben contrària, ja que quan es decideixen coses transcendentals (per exemple en un comitè de tumors) els pacients mai hi són i es parla d'ells en tercera persona.
Els metges pensen que ho saben tot, però deBronkart diu que els malalts també saben coses, i algunes d'elles claus per a l'èxit del tractament.
Pacient informat. Els metges haurien de saber que és més impactant el valor de la informació que la informació per ella mateixa. Si hi ha voluntat d'implicar els pacients en els processos clínics, els metges haurien d'entendre la manera de ser de la persona que tenen al davant i li haurien d'explicar les coses des de la certesa que els entén.
Pacient implicat
17/11/16 11DCC - AIFICC - J. Varela
El Dr. Danny Sands recomana que els metges animin els pacients a implicar-se i per això els hi dóna algunes pistes:a) Saber recomanar pàgines webb) Oferir contactes amb altres pacients
semblantsc) Oferir la seva adreça de correu electrònicd) Preguntar per les preocupacions dels
pacientse) Parlar de pros i contres de cada opció
terapèutica f) Estimular que el pacient parli de les seves
preferènciesg) Preguntar-li al pacient què ha entèsh) Compartir informes, resultats i notes
clíniques.
Pacient implicat
Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/11/16 12DCC - AIFICC - J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del profesionalisme
Atenció centrada en la preferència dels pacients
La decisió clínica compartida és cosa de dos
La conversa tranquil·la
13DCC - AIFICC - J. Varela17/11/16
Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/11/16 14DCC - AIFICC - J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del profesionalisme
Atenció centrada en la preferència dels pacients
Entrevista motivacional i decisió compartida
1517/11/16 DCC - AIFICC - J. Varela
Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/11/16 16DCC - AIFICC - J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del profesionalisme
Atenció centrada en la preferència dels pacients
Incorporar l’opinió del paciente a les GPC
17DCC - AIFICC - J. Varela
En una entrevista, feta per una cardiòloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor Montori desgrana els principis de la decisió clínica compartida: a) l’entrevista mèdica és un assumpte entre experts, b) totes les persones estan capacitades per prendre decisions, c) la decisió clínica compartida no és només per a les decisions greus, d) l’empatía i els materials de suport són imprescindibles, i e) quan el metge té la preparació necessària, la decisió clínica compartida només necessita dos o tres minuts més per cada visita.
Decisió clínica compartida
17/11/16
18DCC - AIFICC - J. Varela17/11/16
Pràctiques de decisió clínica compartida
DCC - AIFICC - J. Varela 1919
Es tracta d’ajustar els plans terapèutics a les realitats de les vides diàries de les persones que pateixien diverses patologies. Hem d’evitar derivacions a especialistes que al seu torn els hi ofereixen recomanacions i prescripcions descoordinades que indueixen a la polifarmàcia i a iatrogènies.
Dr. Víctor Montori (Mayo Clínic): A propòsit d’un cas1917/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela
Circuits actuals per a pacients crònics complexos
PIIC PIA
PIAI
H
ABS Ajuntaments
Residències
PIIC: Pla d’intervenció individual compartit/ PI-ssa: Pla individualitzat socio-sanitari / PIA: Pla individual d’atenció / PIAI: pla integral d’atenció interdisciplinar
PI-ssa
Socio-sanitari
2017/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela 2117/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela 22
Adoptar claus wagnerianes per a la integració de serveis
17/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela
Elaboració conjunta del pla individualitzat (PIIC)Un cas procedent de l’atenció domiciliària
INF
Professional referent
PIIC
G
MF
TS
TSa
INF: infermera / TSa: treballador social ajuntament / MF: metge de família / G: geriatre / TS: treballador socail ABS
Coordinació Centrada en el Pacient (CCP): una evolució CCM
2317/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela
Integració de serveis: una marató més que
una cursa de velocitat
2417/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela
Personal Health Budget: bones perspectives a UK
2517/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela 26
Què volen els pacients crònics?
17/11/16
Del document que avalua el segon any dels projectes pilot (2015) de “People helping people” destacar la iniciativa "Jo declaro", que està ajudant a reduir confusió de circuits, disminuir duplicitats i errors i evitar que les persones es perdin pel sistema. Vegem un recull de les declaracions dels pacients:
1. Disposo d'un sol equip professional que m'atén i tots coneixen la meva història, i algú d'ells és el meu referent.
2. He participat en l'elaboració del meu propi pla de serveis, i ho he fet amb la intensitat que he cregut convenient.
3. Els meus familiars s'han implicat en l'elaboració del meu pla de serveis tant com jo he volgut.
4. Confio en el meu equip perquè el que planegem es compleix.5. Quan em trobo malament sé a qui adreçar-me per evitar haver d'anar a
urgències.
DCC - AIFICC - J. Varela 27
Què volen els pacients crònics?
17/11/16
6. Si he de ser hospitalitzat/da, el meu equip fa les gestions apropiades perquè els professionals del centre em coneguin i estiguin al corrent del pla acordat.
7. Sempre tinc oberta la línia telefònica o el email per si tinc dubtes o vull discutir una mica més certes opcions amb els professionals de l'equip.
8. Sempre estic informat/da de quines son les coses que he de fer o dels llocs que he d'anar.
9. He parlat amb el meu equip de què farem si les coses es torcen.10. Periòdicament rebo una revisió global de les medicines que prenc.11. Tinc accés a la meva història clínica i social sempre que ho demano.12. Els meus cuidadors familiars reben suport per part dels professionals.13. Conec el diner disponible per al meu pla de serveis i tinc l'opció de
decidir-ne l'ús que se'n fa.14. Si he de comprar directament algun dels serveis del pla acordat, no tinc
cap trava burocràtica per disposar dels diners necessaris.
DCC - AIFICC - J. Varela 28
Augmentar les competències infermeres
17/11/16
DCC - AIFICC - J. Varela 29
En resum
17/11/16
Cleveland Clinic, Johns Hopkins i l’Hospital Clínic proposen reorganitzar-nos en funció de l’experiència del pacient.
La decisió clínica compartida i la medicina mínimament disruptiva sorgeixen a partir de saber escoltar i d’aprendre a desplegar una pràctica clínica que tingui en compte els valors i la manera de ser de cada persona.
El model Wagner promou la coordinació centrada en els pacients que estigui liderada per referents que coneixen bé les circumstàncies d’entorn que envolten cada cas.
Burtzoog és un projecte que recull l’experiència dels pacients, els implica i, a més, ajusta les competències infermeres i els models organitzatius a les necessitats dels pacients.