lezione 3: ventilazione a pressione positiva (ppv) in

Lezione 3:

VENTILAZIONE A

PRESSIONE POSITIVA

(PPV) IN CORSO DI

RIANIMAZIONE

Corso di Rianimazione Neonatale

3-2

Ventilazione a Pressione Positiva

(PPV)

Contenuti:

• Indicazioni alla ventilazione

• Strumenti per la Ventilazione: somiglianze e

differenze tra i vari strumenti, verifica del loro

funzionamento

• Come rilevare l’ossigenazione del neonato e

somministrare ossigeno durante la PPV

• Il corretto posizionamento della maschera

• Come effettuare la PPV e valutarne l’efficacia

3-3

Indicazioni alla PPV

• Apnea/gasping

• Frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti per

minuto (bpm) anche se la respirazione appare

normale

La ventilazione a pressione positiva è la

manovra più importante e più efficace nella

rianimazione cardiopolmonare del neonato

2-4

Frequenza Cardiaca <100, Apnea

• non protrarre la

stimolazione

tattile

• iniziare subito la

Ventilazione a

Pressione Positiva

(PPV)

• monitorare la

SpO2

• considerare

monitor ECG

3-5

Caratteristiche Generali degli

Strumenti per Ventilazione

• Capacità di erogare alte concentrazioni di

ossigeno

• Controllo del picco di pressione inspiratoria e

del tempo di inspirazione

• Dimensioni e volume erogato (200-750 mL)

• Meccanismi di sicurezza per prevenire una

pressione di insufflazione troppo alta

3-6

Strumenti per la ventilazione

a Pressione Positiva

• Pallone flusso-dipendente

• Pallone auto-insufflante

• Rianimatore con raccordo a T

3-7

Pallone Flusso-dipendente

Svantaggi:

• Richiede fonte di gas compresso

• Necessaria buona aderenza tra la maschera ed il volto

• Per regolare la pressione di insufflazione occorre valvola di controllo di flusso

• Non ha valvola limitante la pressione

(necessità di manometro per sicurezza)


consente l’applicazione di una PEEP

3-10

Pallone Auto-insufflante

Vantaggi:

• Si riespande ogni qualvolta

è stato compresso

• Resta sempre gonfio

• Una valvola di controllo

pressione (pop-off) evita

l’insufflazione eccessiva

La pressione di inspirazione è determinata dalla forza di compressione del pallone

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3-11

Pallone Auto-insufflante

Svantaggi:

• Richiede un reservoir per somministrare ossigeno ad alte concentrazioni

• Non può essere usato per ventilare con PEEP a meno che non venga aggiunta una speciale valvola

3-13

Pallone Auto-InsufflanteProva prima dell’uso


3-14

Rianimatore con raccordo a T

Vantaggi:

• Controllo del picco di pressione inspiratoria (PIP) e della pressione positiva di fine espirazione (PEEP)

• Somministrazione di ossigeno fino al 100%

• Ventilazione non affatica l’operatore


3-4C

Buona aderenza!

Tinsp

Blender Air/O2

3-16


Svantaggi:

• Richiede una fonte di gas compresso

• Necessità di impostare i valori di pressione

prima dell’uso

• Non percezione della compliance del

polmone

• Difficoltà nel modificare i valori della

pressione durante l’uso

3-17

Rianimatore Pezzo a T:

Preparazione per l’Uso


3-18

Rianimatore Pezzo a T: Impostazione dei Valori di Pressione


3-19

Rianimatore con raccordo a T:

meccanismi di Sicurezza


3-20

Rianimatore con raccordo a T: Problemi Potenziali


3-21

Strumento di Riserva per Emergenza:

Pallone Auto-Insufflante

Un pallone auto-insufflante

deve essere sempre disponibile,

come strumento di riserva per la PPV

qualora la fonte di gas compresso

o il rianimatore a T non funzionassero

Caratteristiche degli strumenti per

effettuare la PPVCaratteristica Pallone auto-

Insufflante

Pallone Flusso-

Dipendente

Rianimatore

Pezzo a T

Maschere di taglia adeguata Disponibile Disponibile Disponibile

Concentrazione O2:

•Arrivare al 90%-100%

•Possibilità di variare la

concentrazione

• Solo con reservoir

• Si, variando i lt/min di O2

erogati

• Concentrazione di O2

somministrato non

determinabile senza

reservoir

• Si

• Solo con miscelatore

• Si

• Solo con miscelatore

Peak Inspiratory Pressure

(PIP)

Misurata dal manometro di

pressione

Misurata dal manometro di

pressione

La PIP è stabilita settando lo

strumento (prima e durante)

Positive End Expiratory

Pressure (PEEP)

Non disponibile

(solo con valvola PEEP

opzionale collegata)

Tramite la valvola di controllo

di flusso

Valvola per la PEEP

regolabile

Tempo Inspiratorio = durata compressione del

pallone

= durata compressione del

pallone

Per il tempo in cui si chiude

la valvola per la PEEP

Pallone di taglia adeguata Disponibile Disponibile Non applicabile

Meccanismi di sicurezza • Valvola Pop-off

• Manometro di pressione

• Manometro di pressione • Valvola che regola la

pressione massima

• Manometro di pressione3-22

Parametri per la PPV• Positive Inspiratory

Pressure (PIP)

• Positive End - Expiratory

Pressure (PEEP)

• Continuous Positive

Airway Pressure (CPAP)

• Frequenza della

Ventilazione per minuto

3-24

Andamento della Pressione

durante la PPV

Ventilazione a PPI - parametri

NEONATO a TERMINE

PIP 25 cmH2O

PEEP fino a 5 cmH2O

Valvola di sicurezza settata a 40 cmH2O

Rate 40-60 atti/min

NEONATO PRETERMINE

PIP 20 cmH2O

PEEP 4-6 cmH2O

Valvola di sicurezza settata a 30 - 35 cmH2O

Rate 40-60 atti/min

Textbook of Neonatal Resuscitation, 2010

….per i primi respiri potrebbero essere necessari pressioni maggiori

(max 30-40 cmH2O) e tempi di inspirazione più lunghi….

• La CPAP potrebbe portare benefici se paragonata

all’intubazione tracheale seguita da PPV nel

pretermine < 30 w

• Uso della CPAP riduce la necessità di intubazione

in sala parto, la durata della ventilazione meccanica

con potenziali benefici sulla riduzione della

mortalità e/o della BPD e senza aumenti di IVH o

air leak

• Neonati pretermine con attività respiratoria

adeguata e distress dovrebbero essere posti in

CPAP 8-28

CPAP

• Uso del saturimetro = 2010

• FiO2 iniziale 0.21 per i neonati a termine = 2010

3-30

Concentrazione di Ossigeno

durante PPV

• se EG >37 sett iniziare con FiO2 0.21

• se EG <35 sett iniziare con FiO2 0.21-0.30

• durante la rianimazione modulare la FiO2 sulla base dei valori di saturimetria sia nel neonato a termine che pretermine

• se bradicardia severa (FC <60 bpm) che dura >30 sec nonostante un’adeguata ventilazione, aumentare rapidamennte la FiO2 al 100%, pronti a ridurla non appena la funzione cardiaca è ripristinata e un’adeguata ventilazione assicura valori di saturimetria nei range per età

Neonati >37 settimane Neonati 32-36 settimane

Neonati <32

settimane

Dawson JA,

Pediatrics 2010

Kattwinkel J, Pediatrics 2010

Uso del saturimetro - Consigli pratici

▪ accendere il saturimetro

▪ applicare il sensore sul polso o sulla

mano destra (saturazione preduttale)

▪ attaccare il sensore al cavo del

saturimetro

▪ proteggere il sensore dalla luce

E’ fondamentale disporre di un’isolaneonataleadeguatamenteequipaggiata

3-36

Checklist di Partenza per la PPV

• Maschera di taglia appropriata

• Assicurare pervietà vie aeree

• Posizionare la testa del neonato

• Posizionarsi a lato o alla testa del neonato

Prima di iniziare la PPV

3-37

Maschera per la ventilazione

La maschera deve coprire

• Punta del mento

• Bocca

• Naso

3-38

Applicazione della Maschera sul Volto

• Non premere la maschera sul volto

• Non comprimere gli occhi

• Non fare pressione sulla gola

Per migliorare l’aderenza maschera-volto,

• Fare una leggera pressione verso il basso

• Accompagnare gentilmente la mandibola in alto ed in avanti verso la maschera

3-40

Segni di una Ventilazione Efficace

Miglioramento

• Frequenza cardiaca

• Saturazione

• Tono muscolare

3-41

Eccessiva Insufflazione dei

Polmoni

• Si sta usando una pressione troppo alta

con il pericolo di provocare un

pneumotorace

Se il neonato mostra di ricevere atti respiratori troppo profondi (brusca ed eccessiva espansione toracica)

3-42

Frequenza della Ventilazione:

40 - 60 atti respiratori per minuto

7-44

Difficoltà alla Ventilazione

M – maschera aderente al volto del neonato

R – riposiziona la testa nella “sniffing position”

S – controlla le secrezioni e aspira le vie aeree

O – apri (open) la bocca

P – pressione adeguata

A – via aerea alternativa (tubo tracheale o maschera

laringea)

3-45

Sondino oro-gastrico

Misura corretta di inserimento

3-46

Inserimento del sondino oro-gastrico:

Tecnica

• Inserire il sondino attraverso la bocca fino alla

lunghezza stabilita

• Attaccare una siringa da 20 mL ed aspirare

dolcemente

• Disconnettere la siringa e lasciare il sondino

aperto in sede

• Fissare il sondino con un cerotto alla guancia del

neonato

3-48

Il Neonato NON MiglioraFrequenza Cardiaca inferiore a 100 bpm

nonostante 30 secondi di PPV

3-501-50

3-51

Concetti chiave

• Ventilare è la singola azione più importante ed

efficace nella rianimazione del neonato

• Indicazioni: apnea o gasping , FC <100

• Usare strumenti per la ventilazione adeguati e

conoscerne potenzialità e limiti

• Usare il saturimetro

• Valutare l’efficacia della ventilazione attraverso i

miglioramenti del neonato (FC)

lezione 3: ventilazione a pressione positiva (ppv) in

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