madre hijo

7/29/2019 Madre Hijo

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Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia

VERSIN 1.


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DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Proteccin Social

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPOViceministro Tcnico

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIAViceministro de Salud y Bienestar

RICARDO ANDRS ECHEVERRI LPEZViceministro de Relaciones Laborales

CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOSSecretaria General

LUIS FERNANDO CORREA SERNADirector General de Calidad de Servicios (E)


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DIRECCIN GENERALCALIDAD DE SERVICIOS

LUIS FERNANDO CORREA SERNADirector General de Calidad de Servicios (E)

MARITZA ROA GMEZCoordinadora Grupo de Calidad de Servicios

FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA M.D.SANDRA E. GALLEGOS M.D.Consultores

DE


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GUILLERMO BECERRAGerente General

HERNN DARO MAILLANECARLOS ANDRS BECERRA G.Directores del Proyecto

JENNY PAOLA BECERRA GRACIANOMARA MARCELA MRQUEZ A.JOS EDUARDO FLREZSAMUEL FRANCISCO ROJASEquipo Tcnico

Experto Clnico que revis:Dr. Ivan ParraDra. Lorenza OspinoDireccin de Salud Pblica Ministerio de la Proteccin Social


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La presente instruccin est dirigida a todo personal profesional de enfermera, medicinnutricin y rehabilitacin, as como a los auxiliarede enfermera, camilleros y todo el personal qu

participa directamente durante el servicio datencin hospitalaria al paciente dentro de institucin. Para su desarrollo, se recomienda quel instructor o capacitador de la buena prcticGarantizar la atencin segura del BinomiMadre-Hijo desarrollada en el paquete, seprofesional mdico y/o de enfermera que tengexperiencia en el manejo de programas dseguridad del paciente.

La metodologa a implementar para el desarrolde la instruccin, integra las principales herramientas pedaggicas utilizadas para el fortalecmiento de competencias tcnicas y operativa(fundamentales en cualquier prctica) y sdesglosan en la Gua de la Sesin Educativa dpresente paquete; tambin se presentan loambientes y los recursos necesarios para seficaz abordaje, es fundamental que se sigan lainstrucciones que se registran para alcanzar loobjetivos de formacin del tema.

La seguridad del paciente es un tema e

desarrollo en Colombia; este paquete recoge revisin bibliogrfica y las experiencias dinstituciones nacionales, y es el punto de partidque deber ser mejorado progresivamente dacuerdo a las experiencias de nuestras instituciones y de los avances cientficos en el tema.



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expuestos a potenciales riesgos.Toda institucin que atiende mujeres durante la gestaci

el parto y el puerperio debe disponer, conocer y utilizar dacuerdo a las guas de atencin basadas en la evidencide insumos crticos bsicos como:

1. Antibiticos2. Anticonvulsivantes

3. Antihipertensivos4. Oxitcicos5. Lquidos6. Hemoderivados y sustitutos

Toda institucin que atienda mujeres durante la gestaciel parto y el puerperio, debe asegurar previamente qutenga la capacidad para resolver complicaciones qurequieran sala de ciruga y equipos quirrgicos completomanejo adecuado de hemorragias, procedimientos dtransfusin, crisis hipertensiva y garanta de remisioportuna y segura.A nivel comunitario o domiciliario ofrecer la atencin de u

parto limpio y seguro por personal calificado. Identificarcapacitar en alternativas no institucionales para atencin segura del parto dentro del respeto culturaFacilitar el adecuado desarrollo de propuestas datencin obsttrica provista de forma responsable por unmayor diversidad de actores.Toda institucin que atiende mujeres durante la gestaci

el parto y el puerperio, debe asegurarse previamente, qutenga un sistema funcional de comunicaciones transporte, con el que pueda responder de maneoportuna y segura cuando se presenta la emergencobsttrica no predecible, que adems no puede sresuelta en ese nivel.

4.2.16.1 Atencin segura e integral del evento obsttrico.El Estado Colombiano ha orientado diversas estratgias yesfuerzos para reducir el nmero de muertes en mujeres,originadas por el embarazo, el parto y el puerperio, pero noha logrado impactarlas en el nivel deseado, probablementeporque se enfocan en parte del problema, y no en todo el

problema.La Muerte Materna se comporta como la mortalidad engeneral, las dos estn relacionadas con determinantes co-mo la riqueza y su distribucin, el nivel educativo, la organi-zacin social y poltica, la organizacin de los servicios desalud y su distribucin geogrfica. Al mirar las causas, lamayor parte de las muertes maternas en el mundo y enColombia, se deben a prdida excesiva de sangre,infecciones, trastornos de hipertensin, la obstruccin en elparto, o las complicaciones por abortos en condicionesinseguras, causas de emergencias difciles de prever. En elcaso de la muerte materna, la excesiva medicalizacin de laatencin, desmotiva a las mujeres a utilizar los servicios de

salud especialmente en reas dispersas y en gruposespeciales. Estas prcticas adems contribuyen a la tasaelevada de cesreas y otros procedimientos quirrgicosinnecesarios en la atencin materna. La atencin segura eintegral requiere:

4.2.16.1.1 Mejoramiento del Acceso a servicios de saludmaterno perinatales.

Definir un paquete de atencin integral al evento obsttricomaterno perinatal, para la atencin a la mujer durante elembarazo, el parto, el recin nacido y el Puerperio y ladeteccin precoz de las complicaciones asociadas pararealizar la derivacin al nivel de complejidad requerido.Incluye:

Atender a la gestante independientemente de las dificul-tades administrativas.Asegurar la atencin del Parto y el puerperio por persona

calificada; reconociendo que todos los embarazos estn



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La muerte materna permite evidenciar el grado dedesarrollo de los pases, ya que las tasas msaltas de muerte materna se encuentran en zonas

pobres, deprimidas, de difcil acceso y en dondelas mujeres no tienen un trato social igualitario conlos hombres.

La mortalidad materna y perinatal es ms elevadaen los pases en vas de desarrollo, lo cual esexpresin de las brechas de inequidad en elacceso a los servicios de salud y evidencia lascondiciones de desigualdad que afecta a lapoblacin mundial y sobre todo a las mujeres yrecin nacidos; por lo tanto la mortalidad materna,

no es slo un problema de salud pblica, sinotambin de derechos humanos y de justicia social,ya que refleja la exclusin social por razones degnero, culturales y econmicas entre otras.

La mortalidad materna es un indicador altamentesensible para evaluar el desempeo de lossistemas de salud ya que cuestiona el desarrollode sus funciones y la posibilidad de alcanzar losobjetivos de capacidad de respuesta, equidad ybuena salud que plantean. Mientras los niveles demortalidad infantil son en promedio 10 vecesmayores en pases en vas de desarrollo que enpases desarrollados, la mortalidad materna es100 veces ms alta. Asimismo, es sensible paramedir la inequidad existente por razones deruralidad del pas, la posibilidad de morir en zonasrurales es mucho mayor que en las zonasurbanas.

Es necesario tambin considerar que, para losrecin nacidos, el parto representa un riesgo.Segn la OMS, la mortalidad ligada al embarazo y

al parto constituye ms de la mitad de lamortalidad infantil. Se estima que cada ao en elmundo nacen muertos alrededor de 4,3 millonesde nios y 3,3 millones mueren en la primerasemana de vida; de estos 7,6 millones de muertesperinatales, el 98% ocurren en pases en vas de

desarrollo (1).

Se ha generado un impulso y articulaciarmnica de la decisin poltica de los pases, ddiferentes sectores, la cooperacin internaciona

la sociedad civil para Reducir la Mortalidad Matena y Perinatal, como compromiso internacional erelacin con los objetivos de desarrollo del Milende la Organizacin de Naciones Unidas. Se buscentonces mejorar el desempeo para beneficio dla poblacin, en modo especial para las gestantey los recin nacidos, en el marco de la equidad dgenero el empoderamiento, la responsabilidadparticipacin ciudadanas en el Que Hacer de Salud.

Para que un sistema de atencin en salud se

seguro, es necesaria la participacin responsabde los diversos actores involucrados en l. Cuandocurre un evento adverso o se presenta un incdente, no solo se genera dao al paciente, sino personal de salud encargado de la atenciquienes sufren tambin las consecuencias dsealamiento de culpabilidad, sin que se analicefondo la causa raz de la falla, que en muchaocasiones corresponde a un proceso del sistemde atencin (2).

Cada paciente debe ser evaluado en particular y clnico definir si requiere de evaluacin y tratmiento por parte de otros especialistas. (Gua 1Gua de atencin de las complicaciones hipertesivas asociadas con el embarazo).

La apropiacin del sentido de corresponsabilidaque tenemos todos los actores del sector, en prestacin segura de la atencin en salud. Buscque se promueva una actuacin articulada, no sode los actores involucrados directamente en prestacin, sino de otros, que como la academialas entidades dedicadas a la investigacin, laasociaciones formales de usuarios, agremiciones de profesionales y pblico en generapromuevan y desarrollen en el sector ambienteseguros, libres de riesgos y sostenibles en tiempo (4).



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Desarrollar y fortalecer destrezas y competenciasrelacionadas con el tema de la atencin segura del

binomio madre hijo, para prevenir la presencia deerrores en la atencin y disminuir los riesgos dedicha atencin.

Detectar errores o fallas en la atencin delBinomio madre-hijo.Identificar los factores contributivos que

favorecen la ocurrencia de Atencin Segura delBinomio Madre Hijo, en la atencin del paciente.Conocer barreras de seguridad que favorecen la

atencin segura del binomio madre-hijo.Implementar buenas prcticas para prevenir

eventos adversos y contribuir a una atencinsegura del Binomio Madre Hijo.

En el mundo a diario se estima que mueren 1500mujeres por complicaciones durante el embarazo,parto y puerperio. Para el ao 2005 se calcul que anivel mundial ocurrieron 536,000 muertes maternas.De todos estos casos, la mayora perteneca a lospases en desarrollo, estas muertes pudieronevitarse en su mayor proporcin. Cada minuto enalgn lugar del mundo ocho nios mueren en elprimer mes de vida, ocho en la primera semana yocho nacen muertos (5).

En Colombia, la PreEclampsia se constituye en la

principal causa de mortalidad materna con 38% defallecimientos atribuibles a esta causa; adems, seasocia con una mortalidad perinatal cinco vecesmayor. Tiene una incidencia de 7% del total demujeres embarazadas y ocasiona una tasa demortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos,teniendo en nuestro pas un curso clnico de mayor

severidad de la entidad.

Segn la UNICEF, la tasa de mortalidad materna eAmrica Latina y el Caribe es de 190 muertes pocada 100.000 nacidos vivos. El pas de mayomortalidad es Hait (1000 x 100.000), el de menor eChile (23 x 100.000), Colombia presenta una mortlidad intermedia (110 muertes por 100.000 nacidosPara el 2007 las muertes maternas en Colombia sconcentran en Bogot con un porcentaje de 57,Valle del Cauca 42, y Antioquia 39 sobre un total d536 mujeres estudiadas para ese ao. La rata dmortalidad infantil segn reporte de PAHO (Healinformation platform) para el 2005, fue de 23 po1000 nv, reporte en menores de 1 ao. La mortalidamaterna en esta plataforma segn la OMS sreporta de 27 para el ao 2005, por 1000 nv. Ministerio de la Proteccin Social, en su Plan dReduccin de la Mortalidad Materna presenta cifrade mortalidad materna de 104,9 por 100.000 nv, codiferencias importantes por departamento, por grupetreo y por condiciones particulares como el deplazamiento forzado de la poblacin, entre otras (3)

El DANE report para el ao 2001 una razn dmortalidad materna de 95.3 x 100.000 nacidos vivoPara este ao se presentaron 714 muertes maternaen todo el pas. En Bogot 97 muertes, en Antioqu67, en Valle 59,38% de estas muertes maternas fue

ron a consecuencia de trastornos hipertensivos (Caa 2009 tuvo 0 MM por este evento) relacionados coel embarazo y eclampsia.

Los dos componentes de la razn de mortalidamaterna provienen de las Estadsticas vitales constituyen la nica fuente de informacin, aunqucon frecuencia estas estadsticas tienen problemade calidad y cobertura(3). Existen dificultades tanten relacin con la identificacin de las muertes maternas como imprecisin del certificado de defunciy subregistro de los partos ocurridos en el domicil

(3); de otro lado, las dificultades en el registro obstaculizan el ajuste de las tasas y propician diferenciaentre los datos emanados de distintas entidades (3as mismo, dependiendo de la fuente empleada paestablecer el nmero de nacidos vivos (proyeciones DANE vs. certificados de nacimiento) sproducen distintos escenarios en las cifras de



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mortalidad materna.

En el anlisis de la mortalidad materna para los aos1992-1996, la distribucin por departamentos deNario, Boyac, Caquet, Cauca presentaban lastasas de mortalidad materna ms altas. Si se analiza

por subregiones, en cinco de stas el pas concentrabams del 90% de la mortalidad materna: SuroccidenteColombiano (Cauca y Nario), Valles de los ros Sin,San Jorge y San Juan (Sucre y Crdoba), MagdalenaMedio (Santander, Antioquia, sur del Cesar y sur deBolvar), pie de monte llanero (Caquet, Putumayo,Huila y Tolima) y otros municipios pertenecientes aChoc y Boyac (3); de las 714 muertes maternas re-portadas por estadsticas vitales al DANE en 2001,nueve departamentos y un distrito aglutinan el 52% deltotal. As, en Bogot se presentan 97 muertes, en

Antioquia 67, en Valle 59, en Cundinamarca 37, en

Cauca 36, en Nario 35, en Atlntico 35, en Santander30, en Bolvar 29 y en Boyac 25 (3) Teniendo encuenta la distribucin de la mortalidad materna en elpas, si se despliegan acciones en estos departamen-tos se impactara sobre el territorio responsable de lamitad de los casos.

Vale la pena resaltar que en el resto de losdepartamentos (48%) el primer lugar lo ocupa elChoc, departamento que ha mantenido tasas demortalidad materna muy altas en los ltimos aos.

Los Organismos Internacionales sugieren manejar el

tema con nmeros absolutos pues una muerte maternaen los territorios con menos de 10.000 habitantes va agenerar razones altsimas, y se invisibiliza el problemaen sitios que tienen ms de 100.000 nacimientos perocomo tienen menos de 100 muertes, quedan conrazones inferiores y all no se muere una, se muerenms de 50 y en un 90 % son innecesarias, injustas yevitables (6). Al analizar estas estadsticas pudierandescifrarse dificultades de acceso y transporte alsistema de salud, pobreza, reas selvticas y hasta laaltitud de Nario y Boyac. Se desconocenestadsticas de frecuencia de preeclampsia por depar-

tamentos en el pas y la repercusin de los trastornoshipertensivos del embarazo sobre estas cifras. Sinembargo, los mapas geogrficos de preeclampsiasiempre relacionan esta enfermedad con ingresos percpita de la poblacin y reas tropicales.

Valindonos de la revisin sobre el tema de eventoadverso en la atencin del binomio madre-hijo y de la

experiencia de nuestras instituciones prestadoras dservicios de salud en la gestin de los eventoadversos en esta poblacin, se han podido idenficar las acciones inseguras ms frecuentes asociadas con la aparicin de eventos adversos en atencin del binomio madre-hijo, estas son:

No atencin de la gestante por problemaadministrativosAtencin del Parto y el puerperio por personal n

CalificadoUtilizacin inadecuada e inoportuna de insumo

como: Antibiticos, Anticonvulsivantes, Antihipetensivos, Oxitcicos, Lquidos, Hemoderivados sustitutos en la atencin de las mujeres durante gestacin, el parto y el puerperio.Atencin de la materna en un nivel de complejida

inferior al necesitado.Atencin de la materna sin contar con un sistem

funcional de comunicaciones y transporte, con que pueda responder de manera oportuna segura cuando se presenta la emergencobsttrica no predecible y que no puede seresuelta en ese nivelReferencia de la paciente sin contar co

aprobacin del sitio de referencia; Mientras sespera la autorizacin se pierde tiempo y la mujese muere, es preferible enviarla, especialmentcuando se est a ms de 2 horas de camino y un

vez sale en la ambulancia se sigue haciendo contacto con la entidad de referencia. Debetenerse disponibles las practicas que salvan vidaen todos los sitios donde se atienden los partoDeben estar constituidos los equipos completoen cuanto a Recurso Humano, InfraestructurDotacin, Insumos y dispositivos mdicos, GuaClnicas, Protocolos, disponibilidad de ayudaDiagnosticas y Medios de comunicacin trasporte.Oportunidad inadecuada en la realizacin

resultado de exmenes de laboratorio para

definicin de la conducta a tomarNo quiere decir que sean las nicas accioneinseguras que predispongan la aparicin de escarapero se convierten en la brjula de navegaciacerca de las posibles fallas que pueden cometer laInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud.



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Sirvindonos del modelo organizacional deanlisis causal de errores y eventos adversos delprotocolo de Londres (revisar video Anlisis Cau-sal de eventos adversos) y partiendo de los even-tos adversos generados en la atencin del binomiomadre-hijo, lo primero que debe desarrollarse es laidentificacin de las fallas activas (accionesinseguras) del sistema que llevaron al eventoadverso, partiendo de ellas, se identifican losfactores contributivos que las produjeron y lasbarreras que fallaron.

En el captulo anterior se listaron las accionesinseguras ms frecuentes relacionadas con laatencin segura del binomio madre-hijo.

Sobre estas acciones inseguras se identifican losfactores determinantes para su ocurrencia y las

barreras y defensas que debern implementarsepara evitar la aparicin de los eventos adversos,en este caso en el binomio madre-hijo. Una vezhallados los factores contributivos que predispo-nen la aparicin de las acciones inseguras, seidentifican cuales son las fallas latentes quepermiten la aparicin de los factores, es decir, lasdecisiones gerenciales y los procesos organiza-cionales.

El anlisis causal segn el Protocolo de Londres,

se aplicar a las cinco (5) primeras accionesinseguras ms recurrentes en la aparicin eventosadversos del binomio madre-hijo, a modo deejemplo.

Es importante que como ejercicio didctico, losalumnos del paquete instruccional puedan

desarrollar este anlisis al resto de las causas mfrecuentes sealadas o no en el presente documento, para luego poder gestionar las accioneinseguras particulares que se hayan presentado interior de la Institucin.

Accininsegurafrecuente

FALLASACTIVAS

Se disean para evitaraccidentes o para mitigarlas consecuencias de lasa c c i o n e s i n s e g u r a s( FALLAS ACTI VAS) ,pueden ser:Hum anas , F i s i cas y

Tecnologcas, Naturales yAdministrativas

Condiciones quepredisponen aejecutar accionesinseguras, desde:Paciente, Tarea yTecnologa,Individuo, Equipo y

Ambiente

Fallas latentes quepermiten la aparicinde los factorescontributivos:Desiciones

gerenciales yprocesosorganizacionales

Para entender mucho mejor el esquema danlisis causal desarrollado a las primeraacciones inseguras ms frecuente, nos valemode un esquema grfico, que permita relacionatodos los elementos.

El esquema es:


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Humanas:Procesos de validacin de derechos

Identificacin de la afiliacin alsistema de seguridad social de lagestante.Identificacin de signos de alarma.Aplicar listas de chequeo, protocolos,

manuales, instructivos y realizargestin documental.Medicin del Programa de promocin

y Prevencin a travs del reporte enhistoria clnica, de la educacinrealizada.

Fsicas:Mantener bases de datos de afiliados

actualizada. La orden debe ser quese atienda y a quien corresponda enla institucin realice el trmite paracobrarla al C Sub o a la DTS.Identificar completa y correctamente

a la mujer, con riesgo.Promover la presencia del compa-

ero o algn familiar en el control

Prenatal.Formacin de alianzas, redes y la

intersectorialidad.Promover la bsqueda por parte del

individuo de informacin acerca de susalud, a travs de medios de comuni-cacin masivos, comunicacintelefnica, Internet. Medios escritosperidicos, libros, revistas.

Naturales:Bases de datos de afiliados d

fcil consulta.Generar espacios naturales d

comunicacin, proceso cognitvo.

Administrativas:Crear una cultura de SeguridadPersonal suficiente y entrenadoDisponer de personal com

orientadores de servicio.Capacitacin sobre comunica

cin Clnica.Prevencin secundaria (detec

cin precoz mediante cribaje(filtros) el mdico de familia basgeneralmente sus actuacioneen dos ejes principales:Priorizacin de la indicacin d

las medidas preventivas.La priorizacin en razn del perf

de riesgo , balance entre lobeneficios y los problemas qupueden causar las actividadepreventivas y de promocin de salud.

NO ATENCIN DE LAGESTANTE POR

PROBLEMASADMINISTRATIVOS

Individuos:

Personal no idneo.Conocimiento de las tareas,habilidades, competencias, fatiga depersonal, sobrecarga de trabajo.Salud.Conocimiento de la estrategia CLAP

Programa Salud materno Perinatal,seguimiento al programa y educacina la materna sobre su uso y la necesi-dad de cargarlo constantemente.

Equipo de trabajo:Estructura equipo de trabajo.Comunicacin verbal y escrita.Comunicacin vertical y horizontal.Supervisin y disponibilidad de

soporte tcnico, humano sea familiar,comunitario o personal de salud.Estructura del equipo de trabajo

(congruencia, consistencia, etc.).Entrenamiento en puesto de trabajo.Actualizacin por competencias.Identificacin e Integracin de todas

las reas de comunicacin.Generacin de sinergias.

Ambiente:Cantidad de personal.Patrn de turnos.Ambiente fsico (luz, ruido, espacios).

Paciente:Patologa, personalidad, edad,

gnero.Nivel educativo.DiscapacidadCreencias religiosas.Problemas psicolgicos.Las etapas de la vida.Estilo de vida.Tipo de seguridad socialProcedencia de la paciente.Patrones culturales.

Tarea y Tecnologa:Procesos de admisinProtocolos basados en la evidencia,

aplicables en cada nivel de atencinacorde a los estndares de lasinstituciones

Proceso de atencin en salud. Desdeel inicio de la consulta hasta salir conla atencin y resolucin de lasituacin.No disponibilidad de historia clnica

durante la trazabilidad de la atencionque garantice la disponibilidad de lainformacin de lo ocurrido durante laatencion prenatal.

Polticas institucionales poco claras para la elaboracin y adopcin deprotocolos y guas de atencin.Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal

temporal y flotante.No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y

protocolos.Falta de programas especiales de Deteccin temprana de Embarazos

de alto riesgo.Deficit de programas de seguimiento especiales para este tipo de

poblacin. Con caractersticas de calidad especiales, de acuerdo anecesidades y expresiones de los profesionales. Lo contempla lagerencia del riesgo en el sistema y la 412 de 2000 (3384)Deficit de programas de capacitacin y actualizacin (entrenamiento

en Dx precoz y atencin oportuna a la Complicacin ObsttricaPolticas de articulacin y coordinacin de programas materno

perinatal con Aseguradores y otras IPS (Establecimiento de Redes deatencin materna)Polticas de admisin de pacientes (Atender primero cobrar despus).



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genero, nombre.DiscapacidadesCreencias religiosas.Problemas psicolgicos.

Equipo de trabajo:Estructura equipo de trabajo.comunicacin verbal y escrita.Comunicacin vertical y horizontal.Supervisin y disponibilidad de


(congruencia, consistencia, etc).Entrenamiento en puesto de trabajo.Actualizacin por competencias.Identificacin e Integracin de todos

las reas de comunicacin.Generacin de sinergias.

Ambiente:Cantidad de personal.Patrn de turnos.Ambiente fsico (luz, ruido, espacios).Contar con insumos crticos bsicos,

para la atencin de la materna.

Tarea y Tecnologa:Adherencia de personal a protocolos, Guas

de Prctica Clnica, Adherencia al Controlprenatal temprano.Proceso de atencin en salud. Desde el

inicio de la consulta hasta salir con laatencin y resolucin de la situacin.Modelo de seguimiento a la tarea y acciones

que el paciente debe aprender para cuidarsu salud.Diseo de la tarea y generacin de acciones

comunitarias y conformacin de redes paraasegurar la realizacin del tratamiento.Claridad de las acciones del control

prenatal, Normas y Guas Clnicas de Min.Proteccin Social.(Dicen los expertos que sial menos se cumpliera con lo establecido enla


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genero, nombre.Discapacidades.Creencias religiosas.Problemas psicolgicos.

Tarea y Tecnologa:Protocolos basados en la evidencia.Adherencia de personal a protocolos,

G u as de P rc t i ca C l n i ca ,Adhe rencia al Cont rol prenata ltemprano.Proceso de atencin en salud. Desde

el inicio de la consulta hasta salir conla atencin y resolucin de lasituacin.Diseo de la tarea y generacin de

acciones comunitarias y con-formacin de redes para asegurar larealizacin del tratamiento.Claridad de la estructura teraputica.No disponibilidad de insumos.

Individuos:Personal no idneo.Conocimiento de las tareas,

habilidades, competencias, fatiga depersonal, sobrecarga de trabajo.Conocimiento por parte del personal

de las tareas y estrategias deseguimiento individual y comunitariopara lograr las estrategias detratamiento.Salud.



(congruencia, consistencia, etc).Entrenamiento en puesto de trabajo.Actualizacin por competencias.Identificacin e Integracin de todos

las reas de comunicacin.Generacin de sinergias.Coordinacin entre los comits de

farmacia y de compras

Ambiente:Cantidad de personal.Patrn de turnos.Ambiente fsico (luz, ruido, espacios).Contar con insumos crticos bsicos,

para la atencin de la materna.Sistemas de comunicacinMedios de transporte

Humanas:Aplicar listas de chequeo, Protocolos,

Manuales, Instructivos y realizargestin documental.Medicin del Programa de promocin y

Prevencin a travs del reporte enhistoria clnica, de la educacinrealizada.Lista de chequeo para medicamentos

Fsicas:Identificar completa y correctamente a la

mujer, con riesgoPromover la presencia del compaero o

algn familiar en el controlPrenatal.Formacin de alianzas, redes y la

intersectorialidad.Promover la bsqueda por parte del

individuo de informacin acerca de susalud, a travs de medios de com-unicacin masivos, comunicacintelefnica, Internet. Medios escritosperidicos, libros, revistas.La educacin de los consumidores

acerca de cmo ganar acceso a lossistemas de salud pblica y de cuidadode la salud.Entrenar en resolucin de problemas.Actuacin compartida y coordinada conel equipo de salud.Procesos Asistenciales integrados.Acceso a medicamentos e insumos.

Naturales:Generar espacios naturales d

comunicacin, proceso cognitivo.Circularidad de la Comunicaci

Trabajo comunitario y en redes.Informacin y Comunicacin.Comportamiento humano:

Conocimiento.Niveles de Conocimiende Bloom:1.Informacin, Comprensin, Apcacin, Anlisis, Sntesis, Evaluacin.2. Habilidad.3. Actitudes

Administrativas:Crear una cultura de Seguridad.Personal suficiente y entrenado.Capacitacin sobre comunicaci

Clnica.Prevencin secundaria (detecci

precoz mediante cribajes (filtros)) mdico de familia basa generalmensus actuaciones en dos ejes principalesPriorizacin de la indicacin de la

medidas preventivasUbicacin de la farmacia.

Polticas para la elaboracin de protocolos y guas de atencin, lo que facilita laejecucin de las estrategias para la atencin del binomio materno perinatal.Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal temporal y

flotante.No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolosFalta de programas especiales de Deteccin temprana de Embarazos de alto

riesgo y referencia de las pacientes en su continuo vital de parto a institucinespecializada.Falta de programas de seguimiento especiales para este tipo de poblacin. Con

caractersticas de calidad especiales, de acuerdo a necesidades y expresiones

de los profesionales.Polticas institucionales definiendo los tipos de procedimientos para promover el

autocuidado, del binomio materno-perinatal. P y P. Pautas de crianza, Educacinen Lactancia materna, Promover buena relacin didica.Polticas de Alimentacin complementaria.Polticas de articulacin y coordinacin de programas materno perinatal conAseguradores y otras IPSPolticas institucionales definiendo los perfiles de los profesionales que

atendern el programa materno fetal.Polticas para la compra de insumos y medicamentos

UTILIZACININADECUADA DEINSUMOS COMO:ANTIBITICOS,

ANTICONVULSIVANTES,ANTIHIPERTENSIVO,

OXITCICOS, LQUIDOS,HEMODERIVADOS YSUSTITUTOS EN LAATENCIN DE LAS

MUJERES DURANTE LAGESTACIN, EL PARTO Y

EL PUERPERIO



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genero, nombre.Discapacidades.Creencias religiosas.Problemas psicolgicos.Hbitos de alimentacin.

Tarea y Tecnologa:Protocolos basados en la evidencia.Adherencia de personal a protocolos,

G u as de P rc t i ca C l n i ca ,Adherencia al Contro l prenataltemprano.Claridad en el flujograma de remisin

de gestantesSubestimacin del riesgo

Individuos:Personal no idneo.Conocimiento de las tareas,

habilidades, competencias, fatiga depersonal, sobrecarga de trabajo.Desconocimiento por parte del

personal de las tareas y estrategiasde seguimiento individual y comuni-tario para lograr las estrategias detratamiento.Salud.

Humanas:Identificacin de signos de

alarma.Aplicar listas de chequeo,

protocolos, manuales, ins-tructivos y realizar gestindocumentalLista de IPS de referencia

actualizada.

Fsicas:Ident i f icar completa y

correcta-mente a la mujer,con riesgoIdentificar los centros de

remisin de gestantes y

neonatosLista de IPS con nmeros

telefnicosMedios de transporteProcesos Asistenciales

integrados.

Naturales:Distancia de las IPS demayor complejidad para lareferencia de pacientes

Administrativas:Crear una cultura deSeguridad.Personal suficiente yentrenado.Supervisin del procesode referencia de paciente

Sistema de referencia depacientes.

Polticas poco claras para la elaboracin de protocolos y guas deatencin, lo que facilita la ejecucin de las estrategias para laatencin del binomio materno-perinatal.Falta de programas especiales de Deteccin temprana de

Embarazos de alto riesgo y referencia de las pacientes en sucontinuo vital de parto a institucin especializada.Falta de programas de seguimiento especiales para este tipo de

poblacin. Con caractersticas de calidad especiales, de acuerdo anecesidades y expresiones de los profesionales.Ambiente laboral adecuado.Polticas poco claras de articulacin y coordinacin de programas

materno perinatal con Aseguradores y otras IPSPolticas institucionales poco claras para definir los perfiles de los

profesionales que atendern el programa materno fetal.Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal

temporal y flotante.No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas

y protocolos.

ATENCIN DE LAMATERNA EN UN

NIVEL DECOMPLEJIDADINFERIOR ALNECESITADO




(congruencia, consistencia, etc).Entrenamiento en puesto de trabajo.Actualizacin por competencias.Identificacin e Integracin de todas

las reas de comunicacin.Generacin de sinergias.Ambiente:Cantidad de personal.Patrn de turnos.Clima organizacionalAmbiente fsico (luz, ruido, espacios).Diseo, disponibilidad y man-

tenimiento de equipos.Mantenimiento de infraestructura.Soporte administrativo y gerencial.Sistemas de comunicacinMedios de transporte


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Paciente:Patologa, personalidad,

edad, genero, nombre.Discapacidades.Creencias religiosas.Problemas psicolgicos.

Tarea y Tecnologa:Protocolos basados en la

evidencia.Adherencia de personal a

protocolos, guas de prctica

clnica, adherencia al controlprenatal temprano.Proceso de atencin en

salud.

Equipo de trabajo:Estructura equipo de trabajo.Comunicacin vertical y

horizontal.Supervisin y disponibilidad

de soporte tcnico, humanosea familiar, comunitario opersonal de salud.Estructura del equipo de

trabajo (congruencia, consis-tencia, etc).Entrenamiento en puesto de

trabajo..

Ambiente:Cantidad de personal.Patrn de turnos.Ambiente fsico (luz, ruido,

espacios)..Contar con insumos crticos

bsicos, para la atencin dela materna.Sistemas de comunicacinMedios de transporte

Fsicas:Identificar completa y

correctamente a la mujer,con riesgoIdentificar los centros de

remisin de gestantes yneonatosLista de IPS con nmeros

telefnicosMedios de transporteProcesos Asistenciales

integrados.

Naturales:Distancia de las IPS de

mayor complejidad para lareferencia de pacientes

Administrativas:Crear una cultura dSeguridad.Personal suficiente entrenado.Sistema de referencia dpacientes

Polticas para la elaboracin de protocolos yguas de atencin, lo que facilita la ejecucin delas estrategias para la atencin del binomiomaterno-perinatal, en el continuo vital parto.Polticas de articulacin y coordinacin deprogramas materno per inata l con

Aseguradores y otras IPSDeficiencia de programas de induccin yreinduccin a personal temporal y flotante.No contar con programas de capacitacin nisocializacin de guas y protocolos.


ATENCIN DE LA MATERNASIN CONTAR CON UN

SISTEMA FUNCIONAL DECOMUNICACIONES Y

TRANSPORTE, CON ELQUE PUEDA RESPONDERDE MANERA OPORTUNA Y

SEGURA CUANDO SEPRESENTA LA

EMERGENCIA OBSTTRICANO PREDECIBLE Y QUE NOPUEDE SER RESUELTA EN

ESE NIVEL


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Recuerde, que en todo proceso de monitorizacin eimplementacin de indicadores de control, se debe explicitel periodo al que hace referencia la medicin.

En los anexos del paquete La institucin debe monitorizaspectos claves relacionados con la seguridad del pacienteencontrar la ficha tcnica de los indicadores enunciados.

Segn las acciones inseguras y factores contributivosms frecuentes identificados, se recomiendaimplantar las siguientes acciones, las cualesdependern de las caractersticas particulares decada institucin:

Definir Polticas institucionales donde se establezcalos requisitos que deben cumplir los profesionalespara la atencin del binomio madre hijo, desde laetapa preconcepcional, prenatal, parto y postparto.Definir polticas institucionales sobre qu tipo deprocedimientos en la atencin del parto, requiere lapresencia de ayudante quirrgico y cules seran losrequisitos mnimos que debe cumplir ste.Definir polticas institucionales de coordinacin conlos Aseguradores y otras IPS de diferente nivel paragarantizar la remisin de los pacientes.Atender oportuna e integralmente al recin nacidodesde la sala de partos.Identificar al recin nacido de alto riesgoConocer y aplicar los principales protocolos demanejo en neonatologaAplicar los criterios clnicos para el ingreso a launidad de cuidados intensivos neonatalesAsegurar un traslado ptimo a otra unidadNormas de seguridad institucionalVerificar con lista de chequeo si se dispone de losinsumos necesarios para el manejo inicial de las

emergencias obsttricas (kits para el manejo de laemergencia obsttrica)Verificar con lista de chequeo que se cuenta contodos los insumos y dispositivos necesarios para laatencin del parto.Elaborar partograma a toda materna en trabajo olabor de partoTransmisin efectiva de la informacin dentro delequipo de cirugaLista de chequeo por parte del Anestesilogo con elfin de verificar el funcionamiento de todos losequipos de anestesia y la presencia de los insumos

necesarios, as como corroborar el paciente correctoy la tcnica de anestesia correcta.Lista de chequeo quirrgica antes, durante ydespus de los procedimientos quirrgicos (listaquirrgica de la OMS)Lista de Chequeo para garantizar una vigilanciaestricta de la mujer en el postparto inmediato, para

equipos mdicos y de enfermera, segn estado.

Es importante entender que como problema de SaluPblica, la muerte perinatal debe ser abordada desduna perspectiva mas amplia que la hospitalaria, por tanto se debe asegurar el acceso a los servicios d

salud del Binomio Materno Perinatal, durante embarazo, parto, recin nacido y Puerperio (7), spropone para ello trabajar con el Continuo dAtencin (ver anexo) para brindar una AtenciSegura.

Con base en esta renovacin la Atencin Primaren Salud (APS) se define como (13) una...atenciesencial en salud basada en mtodos y tecnologaprcticas, cientficamente fundamentadas socialmente aceptables, accesible a los individuos ylas familias en la comunidad, a travs de su plen

participacin y a un costo que la comunidad y el papuedan asumir para mantenerla. La APS formparte integral del sistema de salud de un pas, acomo del desarrollo econmico y social de comunidad acercando la atencin en salud, tancomo sea posible, al lugar donde la gente vive trabaja, y constituyndose en el primer elemento dun proceso continuo de atencin en salud.

Algunos indicadores en el Nivel de Monitoria de Institucin para hacer el seguimiento de laactividades que se implementen en los procesopara reducir la frecuencia de cadas pueden ser:

Razn de Mortalidad Perinatal



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La atncin segura del binomio Madre Hijo es unaobligacin de seguridad compartida por el equipomultidisciplinario de salud.

Cuando se aplican de manera correcta las buenaspracticas de seguridad del paciente se obtienenresultados. A continuacin algunos ejemplos:

PRCTICA 1.

ESTRATEGIA DE PROMOCIN Y CUIDADOSOBSTTRICOS Y NEONATALES ESENCIALES(ProCONE)

Guatemala, San Marcos

Antecedentes:El uso del partograma durante el trabajo de partopuede prevenir el sufrimiento y la muerte. Elpartograma es una herramienta en que se registrael progreso del trabajo de parto, especialmente lavelocidad de la dilatacin cervical, pero tambin lafrecuencia cardaca fetal, el moldeamiento ydescenso de la cabeza fetal, las contracciones, lascaractersticas del lquido amnitico y los signosvitales de la parturienta. Despus de probarlo enestudios multicntricos en el sureste asiticoinvolucrando a 35,484 mujeres con resultadospositivos, la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) recomienda su uso en todas lasmaternidades, tanto en las que tienen capacidadde manejar complicaciones como en aqullas queno la tienen, pero que pueden referir a las mujerescon complicaciones a servicios con mayorcapacidad resolutiva.

Elpartogramadiferenciaentrelafaselatentedel

trabajodeparto (dilatacionlentadehasta2cm)ylafaseactiva,durantelacualelce rvixsedilataaporlomenos1cmporhorahasta alcanzarladilatacioncompletade10cm.Asi ,elpartogramaescapazdediferenciar claramenteelprogresonormaldel

progresoanormaldeltrabajodepartoeidentificaa aquellas mujeres que muy probablementrequierenintervencin.Deestaforma,los proveedores puedenincrementareltrabajodepartocolaadministraciondeoxitocina (hormonaque con

traeel u tero)o,encasosextremosdetrabajodpartoprolongadouobstruido,practicar unacesarea.

Por otrao lado, la hemorragia posparto es principal causa de mortalidad materna en todo mundo y en Guatemala constituye el 53% del totde las muertes maternas 1, siendo su causa mcomn la atona uterina. Se ha demostrado que Manejo Activo de la Tercera Etapa del Part(MATEP) disminuye la hemorragia puerperal poatona uterina en 60%, disminuye la incidencia dlas prdidas de sangre de un litro o ms en puerperio, la necesidad de transfusiones sanguneas costosas y peligrosas y previene las compcaciones relacionadas con la hemorragposparto.

El MATEP consiste en una serie de intervencioneorientadas a acelerar la expulsin de la placentaprevenir la hemorragia posparto evitando la atonuterina. Estas intervenciones consisten en:

1). Laadministracinde10UIdeoxitocinaporvintramusculardespuesdelpartopara preveniratoniauterina2). Despue sdepinzarycortarelcordo

umbilical, laexpulsindelaplacentaaplicandsimultaneamentetraccioncontroladadelcordoycontratraccindel terocon laotramancolocadajustoencimadelhuesopubianodemadr.3). Masaje uterino a travs del abdome

inmediatamentedespue sdelaexpulsio ndeplacenta y cada 15 minutos durante lasiguientesdoshoras.

ElMATEPpuederealizarsejuntoconelcontact



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pielapielconlamadre,elpinzamientodel cordonenelmomento optimoyelcomienzotempranodelalactanciamaterna.Despue sdel nacimientoyantesdelMATEP,sesecaalreciennacidoconun

pan

oseco

ylimpio

yse

coloca en

posici

onprona

sobreelabdomendesumadrecubiertoconunafrazadaotrapotibioyseco paraevitarlape rdidadecalor. Elpinzamientodelcordo nsehacecuandolacirculacio n placenta-fetalcesayelcordondejadelatir(aproximadamente3minutosomasdespuesdel nacimiento) .

Prctica:DosCentros deAtencindePermanente (CAP),

unCentrodeAtencin IntegradaMaternoInfantil(CAIMI) conatencindepartosydoshospitalesdeSanMarcosintrodujeronymonitorearonelusode partogramaen laatencinde lospartos;adems implementaronelMATEPyrevisaronlosregistrosdesuaplicacinenla atencindelospartosocurridos,atravesdelosregistrosmedicos.

EquiposdeMejoramientoContinuodelaCalidad(EMCC) en estos servicios revisaron lospartogramasdelospartosocurridosparaverificar

su correctollenadoylatomadedecisionesconbase en ellos; adems de verif icar laimplementacin del MATEP.

Resultados:Las principales deficiencias encontradasinicialmente por los EMCC fueron:

El personal no saba cmo llenar elpartograma, lo llenaba inadecuada oincompletamentePor no ser utilizado regularmente, el

abastecimiento de partogramas era deficienteEl abastecimiento de partogramas era

deficienteLas principales deficienciasenlaaplicacio n

delMATEP fueronlavariabilidad ? ofaltade

estandarizacin en laatenciondelpartoencadservicioypordistintosprofesionalesdentrodmismo servici.Larealizacio ndeMATEPnoseregistraba

porlotanto,nosepodia revisar.Finalmente

losservicioscareciandeoxitocinaenformregular.

En cuanto al partograma, en primer lugar loservicios se abastecieron de hojas de partogramase capacit al personal en el adecuado llenado demismo, se coloc un afiche gigante departograma en la sala de labor y partos grafica, se norm internamente la obligacin de adjuntar partograma a la ficha clnica de la paciente.

Una vez desarrolladas estas actividadespudieron evidenciarase unos resultadosignificativos en la utilizacin y seguimiento dpartograma, la siguiete grafica, ilustra de manercontundente los nieveles de desempeo.

Y en cuanto a la implemetacin del MATEP, lo

EMCCdeSanMarcoscapacitaronatodoelpersonalenla aplicacio ndelMATEP,crearonunselqueestamparonaunladodelpartogramaparelregistrodesuaplicacionyelcomite defarmacdel readeSaludsecomprometio aabastecerloserviciosconoxitocina.Losresultadosdeesto


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PARTO: Es la expulsin de un feto vivo o muertosus anexos. En condiciones normales el partacontece cuando el feto ha cumpl id

integralmente el ciclo de su vida intrauterina y grvida ha llegado al trmino de su embarazo.

SINERGIA: La sinergia es la integracin delementos que da como resultado algo mgrande que la simple suma de stos, es deccuando dos o ms elementos se unesinrgicamente crean un resultado que aprovechy maximiza las cualidades de cada uno de loelementos.

ATONIA UTERINA: Se refiere a la prdida del tonde la musculatura del tero y un consecuentretraso en la involucin del tero. La atona uterinpuede tambin ser originada por retencin de uresto placentario o una infeccin. Por lo generalas contracciones del miometrio comprimen lovasos sanguneos desgarrados durante el partreduciendo el flujo sanguneo en la pared uterinPor lo tanto, una carencia de contraccioneuterinas posparto pueden causar una hemorragobsttrica. Clnicamente, entre 75-80% de lahemorragias posparto son causadas por atonuterina.

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East 42nd Street New York, NY 10017 EstadosUnidos de Amrica Telfono: (212) 297-5232 (4122) 9178574 Facsmil: (212) 297-4915.Correo electrnico:[email protected]

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La presente gua contiene larecomendaciones pedaggicanecesarias para abordar la temticacerca de Garantizar la atencisegura del binomio madre hijo elos pacientes durante la estancihospitalaria; se recomienda ainstructor que profundice sobre laherramientas y estrategias pedaggicas propuestas, (ver paquetinstruccional Modelo Pedaggico)

Como instructor tambin debcomprender a profundidad cmfunciona la Gua del Alumno, parpoder guiarlo en su proceso daprendizaje.

Recuerde que como multiplicador instructor tiene la responsabilidad dla implementacin de los paquetedentro de su institucin, y de loresultados que cada uno de ellobusca.



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Garantizar la atencin segura del binomio madrehijo.

Aplicar a su desempeo las polticas deseguridad del paciente.Cumplir en su trabajo cotidiano las disposiciones

establecidas a travs del diseo y adopcin deprotocolos y guas de atencin.Asumir el liderazgo y la gestin en un equipo de

trabajo, manteniendo relaciones fluidas con losmiembros del grupo.

Conceptualizar sobre la atencin segura delbinomio madre-hijo, el tratamiento que debeseguir, la importancia del tratamiento y susriesgos, y a quien se debe acudir si detectoriesgos de la atencin.Identificar las acciones inseguras ms

recurrentes en el mbito hospitalario, relaciona-dos con la atencin segura del binomio madre-hijo, y que contribuyen a la aparicin de estoseventos adversos en el paciente.Analizar cules son los factores contributivos que

determinan la existencia de acciones insegurasrelacionadas con la atencin segura del binomiomadre-hijo, y que generan la aparicin deproblemas.Argumentar la relacin existente entre los

factores contributivos con la cultura y los

procesos organizacionalesProponer barreras de seguridad y planes de

accin en el mbito de la Atencin segura Madre-Hijo, para prevenir la aparicin de eventosadversos en el paciente y su familia.

Eventos adversos durante la atencin dbinomio madre-hijo.Acciones inseguras que contribuyen en aparicin de eventos adversos.Factores contributivos de acciones insegurahospitalarias relacionados con la atencin dbinomio madre-hijo, que favorecen la aparicide eventos adversos en el paciente.Cultura organizacin y su implicacin en generacin de factores contributivos en el mbitde la atencin del binomio madre-hijo, para qu

se presenten eventos adversos en los pacientey en la familia y la comunidad.Planes de accin y barreras de seguridarelacionados con la atencin segura del binommadre-hijo, para prevenir la aparicin de eventoadversos en la atencin del paciente.


Anlisis causal segn el Protocolo de LondresProtocolos para la atencin segura del binom

madre-hijo.Protocolos Derechos Humanos relacionado

con la atencin segura del binomio madre-hijo.Valoracin del riesgo de la atencin segura d

binomio madre-hijo.

Para el desarrollo del paquete, se privilegia unestrategia metodolgica que permita desarrollalas competencias del saber hacer, es decinstrucciones de prcticas, para ello se plantetrabajar en momentos de aprendizaje que sfundamentan en el trabajo en equipo; adelante spresenta un mapa conceptual que muestra loambientes de aprendizaje y su secuencia lgica:


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Procederemos ahora a explicar detalladamentelas actividades que habr de desarrollar elinstructor, en cada uno de los momentos deaprendizaje.

Este momento se desarrollar en el 35% del tiempodestinado para cada paquete y corresponde al primermomento de instruccin terica por parte del instructor,para el caso particular de la atencin segura delbinomio madre - hijo, estamos hablando de 85 minu-tos. El Instructor deber facilitar previamente al estu-diante la informacin sobre el tema (Marco Terico)para la indagacin y profundizacin con su respectivabibliografa.

Para el abordaje de la temtica, deber orientar lassiguientes fases:

Motivacin:En esta fase, el formador o capacitador busca activar lamotivacin, generar la expectativa sobre la temtica adesarrollar, lograr un ambiente de confianza y propiciarla participacin grupal.

Instalar la reunin; Informar a los participantes sobrlos propsitos de la sesin y presentar de manera clalas normas de trabajo, Precisar una agenda de trabajdonde se visualice la aplicacin de cada uno de lomomentos del proceso de enseanza aprendizaje.

Ubicacin:El participante comprender ms, si encuentra que que se le propone est vinculado a una problemtica dsu entorno, de su inters. Esta participacin hay questimularla, desarrollando preguntas que permitaidentificar:

La experiencia de los alumnos sobre este aspectoGenere dilogo para precisar el diagnstico de

realidad.Problematice y explore necesidades y expec-tativasPrecise los objetivos de aprendizaje

Adquisicin:En esta fase el Instructor procura que el participantela formacin codifique la informacin a su disposicique la reciba, clasifique y organi-ce, segn su nivdesarrollo y comprensin.

Es el momento en que el instructor valiendose de presentacin del paquete de cadas, expone al alumntodo el Marco Terico, para ello deber:

Explicar los procedimientos y/o las teoras y hechoque los soportan.Hacer un planteamiento interdisciplinario, utilic

diversos referenciales para incluir todas laactividades asignadas.Traducir la informacin segn el nivel de concienc

posible del alumno y utilice su lenguaje.Apyarse sobre la experiencia previa del alumno

ejemplifquela, basado en su realidad.Preferir la pregunta problematizadora a la afirmaci

categrica.

Tanto en la motivacin como en la ubicacin,

Instructor puede valerse de la asignacin de liderazgpara promocionar la participacin activa de lalumnos; existen diversos roles que se pueden manej(ver paquete instruccional Modelo Pedaggico).


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Tcnica Didctica:Tcnica de Riesgo (ver anexo)Se formula con precisin la situacin

problema relacionado

El grupo grande se divide en subgrupos parque estos expresen sus temores frente riesgo que se determinaSe asigna un coordinador para que relate la

vivencias, temores y conclusiones. Se concedun tiempo prudencial para el taller vivencial.Se invita a los subgrupos a que discutan

analicen los riesgos, eliminando los irreales. Esubgrupo toma una decisin con uconocimiento ms objetivo de la realidad.

Resultados:Una vez se ha discutido en cada equipo

situacin o problema, se procede a socializacin ante la plenaria, frente a la tomde decisin producto de la reflexin y el anlisiSe conceden un tiempo prudencial para revisin de cada decisin grupal.

Este momento es transversal en todo el tiempo eel que se desarrollar el Trabajo en Equipo, puehace referencia al acompaamiento que hace instructor durante la implementacin de la tcnic

didctica; en donde:Orienta al funcionario -estudiante en su proces

de aprendizaje individual y grupal, tanto en sesin presencial como en el trabajo autnomteniendo como referencia las actividadedescritas en la gua de aprendizaje entregad

Este momento, discurre paralelo al Momento delInstructor, puesto que hace referencia a la maneraen que los alumnos se apropian de los

conocimientos impartidos, en este caso particular:Entrega al estudiante Gua del Alumno sobre la

atencin segura del binomio madre-hijo y explicael desarrollo de este documento. (ver gua deaprendizaje)Invita a participar activamente al estudiante en la

sesin de formacin

El trabajo en equipo potencia las posiblidades deaprendizaje. Este es el momento de la formacinque se constituye en eje fundamental para desa-rrollar una propuesta pedaggica, que contribuyaa la formacin de aprendizajes significativos, y porlo tanto el que mayor intensidad horaria se leasigna. Se sugiere realizar actividades en equiposque cubran por lo menos el 50% total de laformacin. Ac se privilegiar la implementacinde estrategias didcticas pertinentes para lograrlos objetivos de formacin de cada paquete. Parael caso particular que nos atae Para el casoparticular que nos atae, la Atencin segura delBinomio Madre-Hijo, recomendamos desarrollar latcnica de riesgo.

Este momento lo desarrollar el instructor de lasiguiente manera:

Organizacin:Explica mediante un ejemplo el significado y el

diseo de la Tcnica del Riesgo, Un grupodebate los riesgos que podran derivarse de una

alarma de infeccin asociada con la atencin ensaludOrganiza a los participantes en equipos

asistenciales interdisciplinarios, donde estntodos los involucrados en la atencinhospitalaria.


Aunque proponemos la tcnica de riesgo para abordel paquete, esto no imposibilita al instructor ha utilizotra tcnica (ver paquete Modelo Pedaggico)


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para tal efecto.Asume las funciones de tutor del capacitado en lo

que tiene que ver con la aplicacin prctica de loaprendido.

Este momento corresponde aproximadamente al 15%del tiempo total de la formacin, y tiene que ver con elcierre de esta; en ella el instructor:

Rene a los estudiantes en sesin plenaria y proponela explicitacin de las conclusiones grupales.Una vez revisado los anlisis de las diferentes

decisiones y sus correspondientes conclusiones,sintetiza y resume los aspectos centrales del

paquete, en especial las que tienen que ver con laprevencin de elementos adversos que tienen quever con la temtica en cuestinPropone la creacin de mesas de trabajo que

monitoricen la implementacin de las accionesencaminadas a prevenir eventos adversos en laatencin del Binomio Madre-Hijo.Invita a los alumnos a desarrollar la autoevaluacin

que se presente en la Gua del AlumnoCierre de la sesin, donde participan los liderazgos

asignados.

MINUTOS

85

5

10

70

120

10

90

20

35

15

10

5

5

MOMENTO DEL INSTRUCTORMotivacinUbicacinAdquisicinTRABAJO EN EQUIPOOrganizacinTcnica Didctica

ResultadosEVALUACIN Y SOCIALIZACINConclusionesRecomendacionesAuto evaluacinCierre de la sesin

AMBIENTE /MOMENTO

TOTAL TIEMPO 240


El capacitador concepta si los funcionarios halogrado los resultados de aprendizaje si stos, dmanera individual o grupal:

Expresan adecuadamente, oral o por escrito, loreferentes tericos de reduccin de riesgos de atencin del binomio madre-hijo.Explican y entienden las principales accione

inseguras que estn relacionadas en la atencidel binomio madre-hijo.Identifican los factores contributivos qu

predisponen la presentacin de las accioneinseguras ms frecuentes, y comprende cualede las decisiones gerenciales y procesoorganizacionales son quienes las mantienevigentes.

Marco terico Garantizar la atencin segura dbinomio madre-hijo.Gua del Alumno Garantizar la atencin segur

del binomio madre-hijo.Tcnica de RiesgoEjercicios de anlisis causal segn el protoco

de Londres, de las acciones inseguras mrecurrentes en la atencin del binomio madrehijo.Diapositivas del paquete Garantizar la atenci

segura del binomio madre-hijo entregadas poel capacitador durante el momento de instruccin con su bibliografa y cibergrafcorrespondiente.

Aula Taller.Centros de informacin y documentacin.Entorno laboral.Tecnologas de la informacin y la comunicaci

Formacin en Lnea(www.ocsav.infoe-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.


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factores contributivos y las buenas prcticaspara la disminucin de riesgos y aparicineventos adversos en la Atencin del binomiomadre-hijo.

El alumno deber presentar evidencias deconocimiento y de desempeo en las actividadesde formacin, tal y como aparece en la gua deaprendizaje

Proponen barreras de seguridad, basados en los


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La siguiente gua, tiene como funciorientar al alumno durante el procesde instruccin de cada uno de lopaquetes. Es imperativo si se quiereobtener los objetivos de cad

paquete, que el alumno desarrollcada una de las responsabilidadeaqu descritas y participe colaborativamente con el instructor en edesarrollo de las tcnicas didcticas.

Finalmente, es vital comprender qua la postre, el impacto que puedellegar a tener estos paquetesdepende de la forma en que todo epersonal asistencial hospitalario sapropie de las recomendaciones aquplanteadas.

Una atencin segura en salud solo eposible si todos los profesionaleasistenciales y el personal d

atencin en general esta instruido eel desarrollo de Buenas Prcticas dAtencin en Salud, en este casopracticas para garantizar la atencisegura del Binomio Madre-Hijo.



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instruccional, con actividades recomendadasextra clases

Disminuir la aparicin de eventos adversos en laatencin, mediante la Atencin segura delBinomio Madre-Hijo y las personas que sededican a la atencin del paciente.Aplicar en su desempeo las polticas de

seguridad del paciente.Cumplir en su trabajo cotidiano las disposicionesdel cdigo de tica y el buen gobierno.Asumir el liderazgo y la gestin en un equipo de

trabajo, manteniendo relaciones fluidas con losmiembros del grupo.

Conceptualizar sobre la reduccin del riesgo dela atencin segura del Binomio Madre-Hijo.

Identificar las acciones inseguras msrecurrentes en el mbito hospitalario quegeneran dificultades en la Atencin segura delBinomio Madre-Hijo.Analizar cules son los factores contributivos

que determinan la existencia de accionesinseguras que generan la aparicin de eventosadversos en la Atencin segura del BinomioMadre-Hijo.Argumentar la relacin existente entre los

factores contributivos con la cultura y losprocesos organizacionalesProponer barreras de seguridad y planes de

accin para la Atencin segura del BinomioMadre-Hijo.

Modal idad de Formacin Presencial ,

Saber acompaar en todas las relaciones es uarte. La experiencia del aprendizaje nos lleva desarrollo de capacidades y competencias dconocimiento sobre la disminucin de riesgos ela atencin del paciente y la Atencin segura dBinomio Madre-Hijo, para trabajar en funcin de apropiacin y generacin de los mismopromoviendo atenciones ms seguras.

Esta gua desarrolla la problemtica mencionadaadems da los lineamientos sobre las prcticams seguras que usted debe reforzar para sems efectivo en su diario que hacer. De esta formcontribuiremos a la prevencin de evento

adversos en la atencin segura del BinomMadre-Hijo compartida del equipo multdisciplinario, paciente, familia y a las diferenteestrategias que surgen para la prevenciorientacin y educacin de los diferentes actores

En el mundo a diario se estima que mueren 150mujeres por complicaciones durante el embarazparto y puerperio. Para el ao 2005 se calcul qua nivel mundial ocurrieron 536,000 muertes matenas. De todos estos casos, la mayora perteneca los pases en desarrollo, estas muertes pudieroevitarse en su mayor proporcin. Cada minuto ealgn lugar del mundo, ocho nios mueren en primer mes de vida, ocho en la primera semanaocho nacen muertos.

La muerte materna permite evidenciar el grado ddesarrollo de los pases, ya que las tasas m

altas de muerte materna se encuentran en zonapobres, deprimidas, de difcil acceso y en dondlas mujeres no tienen un trato social igualitario colos hombres.

La mortalidad materna y perinatal es ms elevad



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en los pases en vas de desarrollo, lo cual esexpresin de las brechas de inequidad en el acce-so a los servicios de salud y evidencia las cond-iciones de desigualdad que afecta a la poblacin

mundial y sobre todo a las mujeres y recinnacidos; por lo tanto la mortalidad materna, no esslo un problema de salud pblica, sino tambinde derechos humanos y de justicia social, ya querefleja la exclusin social por razones de gnero,culturales y econmicas entre otras.Los trabajadores asistenciales profesionales,tecnlogos y tcnicos del sector salud necesitanrenovar sus conocimientos constantemente paradar respuesta a los continuos cambios y deman-das tanto sociales como sanitarias. El progresivo

aumento de la complejidad de los sistemas deprestacin de servicios de salud, que exige de losprestadores de servicios de salud la adopcin depolticas de seguridad del paciente y laadministracin del riesgo en los sistemas; y elnuevo rol protagnico del usuario en todos losprocesos, requieren una mejora en la formacinmediante programas de estudio adaptados a estanueva realidad. La base de esta actualizacin deconocimientos debe tener en cuenta la mejorevidencia cientfica posible y las capacidades,

habilidades y destrezas de los profesionalesdedicados al cuidado de la poblacin.

Al finalizar el desarrollo de las actividades deaprendizaje propuestas, usted deber volver aformular sus conceptos sobre estos aspectos y

contrastarlos con los que construy al inicio; estole permitir ser consciente de su avance en elaprendizaje.

Durante el desarrollo de la instruccin, participepermanentemente en las sesiones presencialesfijadas en el cronograma de la formacin. Solicite

la asesora e instruccin del capacitadoencargado, interactu con sus compaeros destudio y de ser posible participe y aporte en Unidad Sectorial de Normalizacin del Ministerde la Proteccin Social; esta accin le permitir

obtener una mayor fundamentacin parapropiarse de la poltica de Seguridad del pacienty el Modelo de Anlisis causal del Protocolo dLondres.

Finalmente, participe en la sesin de socializaciprogramada para esta actividad y obtenga supropias conclusiones al escuchar las experienciapresentadas por cada uno de los integrantes de logrupos de estudio.

ES USTED QUIEN PUEDE HACER M

SEGURA LA ATENCIN A LOS PACIENTES.

A continuacin le presentamos una serie dactividades de aprendizaje mediante las cuales scontribuir el desarrollo de competencias, habilidadey destrezas necesarias para identificar y controlar la

acciones inseguras, los factores contribuyentes y lafallas latentes, del tema de la Atencin segura dBinomio Madre-Hijo y las implicaciones que staconllevan, para poder finalmente desarrollar labuenas prcticas en torno a la Atencin segura dBinomio Madre-Hijo.

De su empeo y atencin, dependen los resultados dla presente instruccin.


Conceptualizacin:Reflexin sobre la informacin entregada y

sugerida.Participacin en la sesin de formacin.Observacin y anlisis de las Diapositivas en

clase.


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Los siguientes son los criterios que le permitirn austed , al docente y al grupo capacitado en general

verificar si ha alcanzado las competencias,habilidades y destrezas en el paquete Atencinsegura del Binomio Madre-Hijo , a modo deautoevaluacin, pregntese si usted:

Identifica la fundamentacin terica de la

componentes esenciales de la atencin segurdel Binomio Madre-Hijo.Es capaz de identificar cules son las accioneinseguras que predisponen una atencin insegura del Binomio Madre-Hijo.

Seala los Factores Contribuyentes y sestrecha relacin con las acciones insegurasPropone barreras de entrada, basados ebuenas prcticas para la disminucin de riesgoy ocurrencia de inconvenientes con la Atencisegura del Binomio Madre-Hijo.

Aplica correctamente, en el tema, el anliscausal del Protocolo de Londres.


Seminario participativo.

Anlisis causal (protocolo de Londres) de lasprincipales acciones inseguras de cadas delos paciente:

Revisar la bibliografa especfica del paquete Lainstitucin debe monitorizar aspectos clavesrelacionados con la seguridad del paciente paracomprender el Protocolo.Determinar las acciones inseguras mas

frecuentes segn revisin bibliogrficaIdentificar cuales son las acciones inseguras que

en su institucin se presentanIdentificar que Factores Contributivos estn

asociados con las anteriores accionesAtender la Conferencia sobre la temticaObservar y analizar las diapositivas en claseParticipar activamente en al tcnica de riesgo.Debate dirigido o discusin de la tcnica de

riesgo.

Recomendaciones y actividades preventivaspara las cadas Manejo de la Seguridad:Proponer barreras de defensa, que eviten la

aparicin de las cadas de los paciente.Mediante la revisin de practicas exitosas,

identificar variables comunes que puedan seraplicables a las buenas practicas de atencin

en salud.Proponer modelos de monitorizacin para la

gestin de atencin segura del binomio madre-hijo.

Resolver correctamente, individual o en equippreguntas sobre:

Conceptualizacin de eventos adversos en atencin del binomio madre-hijo.Acciones inseguras relacionadas con la atenci

del binomio madre-hijo.Factores Contribuyentes asociados a la

acciones inseguras.Recomendaciones y actividades preventiva(barreras de seguridad y defensas) para atencin segura del binomio madre-hijo.Indicadores y formas de monitorizar la atenci

del binomio madre-hijo.

El capacitador conceptuar sobre su desempea travs de la observacin en un proceso qu

utilizar para estos efectos. Se trata del desarrolde un caso.

Dentro de la institucin, se mejorar la seguridad ela atencin del binomio Madre Hijo, y se mitigarlos riesgos en el proceso de atencin.


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Los recursos necesarios para instruirse ya estn a sudisposicin, del modo en que los utilice, depender elalcance de los propsitos de cada paquete instruccional

Aula TallerCentros de informacin y documentacinEntorno laboralTecnologas de la informacin y la comunicacin

Formacin en Lnea(www.ocsav.info):e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.


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LAS FALLAS EN LA ATENCION DEL BINOMIOMADRE - HIJO COMO EVENTOS ADVERSOS

En el mundo a diario se estima que mueren 1500 mujeres por complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio. Para el ao2005 se calcul que a nivel mundial ocurrieron 536,000 muertesmaternas. De todos estos casos, la mayora perteneca a los pasesen desarrol lo, estas muertes pudieron evitarse en su mayor proporcin. Cada minuto en algn lugar del mundo ocho niosmueren en el primer mes de vida, ocho en la primera semana yocho nacen muertos

En Colombia, la PreEclampsia se constituye en la principal causade mortalidad materna con 38% de fallecimientos atribuibles a estacausa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal cinco vecesmayor.


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SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN

Algunos indicadores en el Nivel de Monitora de laInstitucin para hacer el seguimiento de lasactividades que se implementen en los procesos paragarantizar la atencin segura del binomio Madre Hijopueden ser:

Razn de Mortalidad Perinatal

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCION

Identificar al recin nacido de alto riesgo Conocer y aplicar los principales protocolos de manejo en

neonatologa

Aplicar los criterios cl nicos para el ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales

Asegurar un traslado ptimo a otra unidad

Normas de seguridad institucional

Verificar con lista de chequeo si se dispone de los insumosnecesarios para el manejo inicial de las emergencias obst tricas(kits para el manejo de la emergencia obsttrica)

Verificar con lista de chequeo que se cuenta con todos losinsumos y dispositivos necesarios para la atencin del parto.

Elaborar partograma a toda materna en trabajo o labor de parto



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Realizar las maniobras de evaluacin y correccin para asegurar una buena va area, ventilacin ycirculacin.Informar al familiar o tutor las condiciones de salud del recin nacido y obtener el consentimiento

informado para procedimientos subsecuentes.Documentar la atencin mdica prestada de acuerdo a la NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujerdurante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido; NOM-168-SSA1-1998, Del ExpedienteClnico y la NOM-031SSA2-1999, para la Atencin del Nio.

Conocer y aplicar los principales protocolos de manejo en neonatologa:Lquidos y electrolitos.Tamiz metablico neonatal.Isoinnmunizacin materno-fetal grupo sanguneo y Rh.Profilaxis ocular y administracin de vitamina k.Inmunizaciones del periodo neonatal.Reanimacin neonatal y cardio-pulmonar bsica y avanzada en pediatra.Procedimientos para el manejo del recin nacido: catteres vasculares, intubacin endotraqueal y

ventilacin asistida, puncin pleural y lumbar y exsanguneo transfusin.

Identificar al recin nacido de alto riesgo en:Madre con toxemia gravdica (preclampsia y eclampsia)Madre con diabetes mellitus.Ruptura prematura de membranas.Madre con placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.Isoimunizacin materno-fetal.Madre con antecedentes de aborto y muerte fetal.

Madres con adicciones.Madre con productos de bajo peso.Anomalas congnitasInfeccin materna (TORCHS, vulvovaginitis, corioamnioitis, infeccin de vas urinarias y VIH)Madre sin control prenatal.Madre con desnutricin o enfermedades intercurrentes.

Aplicar los criterios clnicos para el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales:Asistencia ventilatoriaInsuficiencia orgnica y choque que requieren apoyo para mantener la homeostasis.Uso de aminas presoras y otros medicamentos que requieren vigilancia y monitoreo continuoNeonato diminuto (peso menor a 1000 gr.)Malformacin congnita grave.Postoperado de ciruga mayor.

Asegurar un traslado ptimo a otra unidadRealizar las maniobras necesarias para estabilizar al recin nacido antes de su traslado.Establecer comunicacin con la unidad receptora que cuente con los recursos necesarios para recibir


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al paciente.Garantizar la participacin de un mdico o personal de salud calificado durante el mismo.Contar con el transporte, insumos y equipo necesarios.

Asegurar la va area, oxigenacin, acceso vascular y control de la temperatura durante su traslado enincubadora.Elaborar y enviar la documentacin de traslado, y detallar la evolucin clnica, medicamentos y

soluciones administradas, as como aquellos incidentes ocurridos.Entregar a la unidad receptora toda la documentacin: historia clnica, notas de evolucin, exmenes

de laboratorio y gabinete realizados previamente y la nota de envo la cual deber especificar el motivode traslado, el diagnstico y las medidas teraputicas tomadas y el estado clnico en el momento deenvo y el pronstico.Comunicar a los padres, y exponerles las razones del traslado, con explicaciones claras acerca de

diagnstico, pronstico probalstico, riesgo de traslado, y medidas teraputicas que se van a aplicarcon sus posibles consecuencias y obtener el consentimiento informado.Favorecer que el familiar se presente en la Unidad de destino.Documentar la atencin mdica prestada de acuerdo a la NOM-020-SSA2-1994, Para la prestacin de

servicios de atencin mdica en unidades mviles tipo ambulancia.

B) Normas de seguridad institucional.

A los efectos de la prevencin del cambio o robo de recin nacidos, se recomienda que todoestablecimiento que integre dentro de sus prestaciones un servicio de atencin materno-neonatal,aplique las presentes Normas de Seguridad Institucional.

En todo el hospital:

Establecer un programa de seguridad en el Hospital y especialmente en las Unidades de atencinobsttrica y neonatolgica, a travs de una poltica escrita de prevencin del robo de nios,desarrollado por un experto en seguridad.Control de accesos. A esos fines se deber examinar y evaluar las salidas del hospital a fin de

implementar mtodos de seguridad adecuados (cerrar con llave las salidas lejanas, colocar personalde seguridad en todos los accesos, si es posible instalar sistemas detectores electrnicos, etc.).Alertar al personal del hospital para que comunique cualquier anomala e identifique a personas en

actitud sospechosa. Se deber estar atento a disturbios creados en otras reas para producir ladistraccin del personal (incendio de un ropero, etc.).Todo el personal del establecimiento deber llevar una Tarjeta de Identificacin con su fotografa.

En el rea de Maternidad y Neonatologa:Cada una de estas Unidades deber contar con la mnima cantidad de puertas de acceso, que

permitan su vigilancia y control por personal de la guardia de seguridad, facilitando la instalacin dedetectores electrnicos. Cabe aclarar que los censores electrnicos incorporados habitualmente en lapulsera del recin nacido, son pequeos adminculos descartables, de muy bajo costo, actualmente enuso en los comercios para preservar artculos en libre exhibicin, que activan una alarma cuandopasan por un campo magntico instalado en la puerta de salida.


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Desarrollar una poltica de visitas que aumente la seguridad de la Unidad.Evitar la separacin del nio de su madre.Tomar las medidas necesarias a fin de limitar el transporte intrainstitucional de neonatos que no sean

acompaados por su madre.Caso contrario asegurar, hasta donde esto sea posible, que ningn neonato sea transportado enbrazos dentro del establecimiento sino nicamente en cunas rodantes.Proporcionar una identificacin clara y evidente al personal autorizado para retirar y transportar recin

nacidos sin su madre, a otras dependencias de diagnstico y tratamiento, dentro y fuera delestablecimiento.Hacer participar a los padres en las medidas de seguridad generales establecidas por las autoridades

del hospital y las particulares de las Unidades de atencin, pudindose por ejemplo, distribuir a losmismos Guas para evitar el robo de nios.

Adems se debern adoptar las siguientes metodologas que facilitan el reconocimiento del recinnacido en forma inmediata como:Mostracin detallada de los rasgos del recin nacido a la madre y sus familiares: Todo recin nacido

debe ser mostrado inmediatamente a su madre, informndosele de las caractersticas generales delbeb, como peso, sexo, color, largo del pelo, etc. con el fin de facilitar su reconocimiento ante unaposible confusin en reas de reanimacin en establecimientos con gran nmero de partos.Bsqueda de seas particulares: La bsqueda y reconocimiento de caractersticas especiales en e

recin nacido, como manchas epidrmicas, pueden ser de ayuda en el reconocimiento posterior delneonato, debindose dejar constancia de las mismas en la historia clnica neonatal.Vestido del recin nacido con ropas proporcionadas por la familia: Las ropas del beb, preparadas por

la familia para un acto de tanta trascendencia como es el nacimiento, son fcilmente reconocidas por lamadre y sus familiares y esto contribuye de alguna manera al reconocimiento del nio.Fotografa del recin nacido: El registro fotogrfico inmediato del recin nacido, efectuado con

sistemas de revelado instantneo y archivado en la Historia Clnica, constituye otro mtodo deseguridad recomendable.Guardar sangre del cordn: La muestra permitir efectuar determinaciones (autoanticuerpos

maternos AbP, ADN, etc.) que permitan la Identificacin posterior del binomio madre hijo si seconsidera necesario.

En las Salas de Parto:El recurso humano perteneciente al sector salud y afectado a la sala de partos, deber asegurar la

integridad del binomio madre-hijo mas all de toda duda, mediante procedimientos que, por suevidencia, sean de fcil interpretacin fuera de ella por personal no entrenado perteneciente aenfermera general, vigilancia, portera, etc.Esta metodologa de seguridad seguida por el sector salud deber permitir garantizar la indemnidad

del binomio madre-hijo durante todo el tiempo que el binomio permanezca en el establecimiento.Por ello el uso de mtodos tangibles, que permitan el reconocimiento evidente de la integridad del

binomio materno filial, permitir garantizarla y de ste modo diferir la toma de las impresiones dgitoplantares o dgito palmares hasta el momento en que la presencia de un/una identificadora profesionapueda realizarla con toda la minuciosidad que la tcnica dactiloscpica requiera.


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C). Sistemas de Reconocimiento Evidente

Bandas plsticas codificadas inviolables:Se trata de juegos de pulseras o brazaletes, presentadas en forma de bandas plsticas adheridasentre s, que llevan una numeracin idntica y son portadores de un cierre inviolable que obliga acortarlas si se las quiere retirar una vezCerradas.Adems estas pulseras permiten escribir en las mismas el nombre y apellido, nmero de historia

clnica, nmero de documento de identidad de la madre ,etc.Si se lo considera conveniente, existen en el mercado juegos de pulseras que incluye

madre hijo

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