makalah gout fix fixx
TRANSCRIPT
Makalah Analisis Klinis
Marker Penyakit Gout
Nama kelompok :
Rindi Pristian Octaviani 1090073/21
Trias Yusanda 1090090/23
Ika Diannita 1090121/28
Riza Mila Sari 1090141/37
Riza Rhistiara 1090151/39
Nurma Dwijayati 1090950/76
Ayu Angger Putri 1090951/77
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SURABAYA
2012
PENDAHULUAN
Gout arthritis merupakan penyakit sendi akibat kelainan metabolik produksi yang
berlebih dari uric acid akibat gangguan metabolik purin. Kristal urat tertumpuk pada jaringan
vaskular seperti tulang rawan, ligament, bursal, synovial membran ataupun jaringan
subkutan. Pembentukan asam urat itu sendiri dapat digambarkan sebagai berikut :
Gambar 1.1 1
Pada gambar di atas dijelaskan bahwa pembentukan asam urat dimulai dengan
metabolisme DNA dan RNA menjadi adenosine dan guanosin. Proses ini berlangsung secara
terus menerus di dalam tubuh.Sebagian besar sel tubuh selalu diproduksi dan
digantikan,terutama dalam darah.Adenosin yang terbentuk kemudian dimetabolisme menjadi
hipoxanthin.Hipoxanthin kemudian dimetabolisme menjadi xanthine.Sedangkan Guanosin
langsung dimetabolisme menjadi xanthine.
Kemudian xanthine dari metabolisme hipoxanthin dan guanosin dimetabolisme
dengan bantuan enzim xanthin oxidase menjadi asam urat.Keberadaan enzim xanthin oxidase
menjadi sangat penting dalam metabolisme purin karena mengubah hipoxanthin menjadi
xanthine dan xanthine menjadi asam urat.
Gout dibagi menjadi 2 :
Gout primer : 80%-90% disebabkan oleh ekskresi asam urat yang menurun, penyebab
menurunnya ekskresi ini idiopatik. 10%-20% disebabkan oleh produksi asam urat yang
berlebihan, penyebabnya antara lain idiopatik; abnormalitas dua enzim yang menyebabkan
peningkatan produksi asam urat yang dijelaskan pada Gambar 1.2, peningkatan aktivitas
enzim phosphoribosyl pyrophospatase (PRPP) sintetase, yang selanjutnya akan meningkatkan
konsentrasi PRPP. PRPP adalah faktor penentu utama dari sintesis purin yang selanjutnya
akan berpengaruh pada produksi asam urat. Yang kedua adalah defisiensi hypoxanthine-
guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT). HGPRT bertanggung jawab dalam pengubahan
guanine menjadi asam guanilik dan hypoxanthine menjadi asam iosinik. Defisiensi HGPRT
selanjutnya akan meningkatkan metabolisme guanine dan hypoxanthine menjadi asam urat,
dan lebih banyak PRPP untuk berinteraksi dengan glutamine pada langkah pertama dari jalur
metabolisme purin.
Gambar 1.2 metabolisme purin (HGPRT, PRPP)
Respon inflamasi pada gangguan pirai primer pada umumnya disebabkab oleh aktivasi
substansi kinin; sistim plasmin; komplemen; produk lopooksigenase seperti leukotrien B4;
akumulasi granulosit neutrofil lokal; metabolit oksigen toksik; enzim proteolitik yang dirilis
oleh sel-sel yang lisis seperti lipid khemotaktik dan enzim lisosoma, keduanya menstimulir
proses fagositosis lebih lanjut; rilis zat-zat asam ke dalam jaringan synovial, zat asam tersebut
menyebabkan penurunan pH lokal, sehingga kelarutan asam urat menjadi lebih rendah. Hal
ini berakibat terbentuk endapan-endapan Kristal urat pada persendian. Kelarutan asam urat
dalam plasma lebih besar bila dibandingkan dengan kelarutannya dalam air. Akibat
akumulasi urat atau bentuk garam natriumnya pada persendian, seperti persendian ibu jari
kaki, instep, ankle (mata kaki), persendian telapak kaki dan tumit (heel), maka akan terjadi
fagositosis yang menyebabkan kerusakan jaringan dan timbul respon inflamasi. Pada
penderita gout memiliki pH urin 5. Kadar asam urat plasma tinggi yang berlangsung khronis
menyebabkan deposisi Kristal urat di sekitar persendian synovial dan disebut dengan tophi.
Tophi selanjutnya akan menstimulasi respon inflamasi sehingga berakibat kerusakan pada
synovial dan kartilago.
Gout sekunder: disebabkan oleh penurunan ekskresi asam urat yang disebabkan oleh renal
insufisiensi, Polycystic kidney disease, nephropathy, obat-batan seperti diuretik; produksi
asam urat yang berlebih, disebebkan oleh Myeloproliferative/ Lymphoproliferative
diseases/ Hemolytic anemias/ Polycythemia vera/malignancies lain, Psoriasis/Glycogen
storage disease; Obesity, ETOH,Hypoxemia dan hypoperfusion.
Gejala gout dimulai dengan nyeri (dolor) yang hebat pada persendian, pembengkakan
sendi (tumor) dengan kulit panas (kalor) dan kemerahan (rubor). Keluhan ini menghilang dan
bisa kambuh lagi dalam waktu yang pendek. Pada fase selanjutnya berupa serangan
poliartikuler, nyeri lebih ringan, kelainan radiologik bisa dilihat pada stadium lanjut.
Persendian yang sering terkena adalah sendi metakarpofalangeal ibu jari kaki, dan juga
persendian kecil jari tangan dan kaki. Adanya tofus pada sekitar persendian yang mengalami
erosi yang kadang-kadang disertai adanya endapan kalsium urat merupakan gambaran yang
khas. Sejumlah faktor risiko untuk pengembangan gout telah diketahui, produksi asam urat
meningkat juga bisa terjadi karena :
Penyakit darah (hematologik)
Sebagian faktor yang mempengaruhi eritropoeisis adalah asam folat dan vitamin B 12
yang diketahui dapat meminimalisir resiko gout dan penyakit kardiovaskuler dengan
mekanisme yang belum diketahui. Sehingga jika terjadi penyakit hematologik, dapat
meningkatkan resiko gout.
Alkohol
Alkohol menyebabkan pembuangan asam urat lewat urine ikut berkurang sehingga
asam urat serum tetap tinggi
Obat-obatan
Obat-obatan tertentu, terutama yang bersifat asam dapat menurunkan pH urin
sehingga dapat meningkatkan reabsorbsi asam urat yang akan diekskresi lewat urin.
Diabetes
Karena pada orang diabetes, pemasukan glukosa tidak diubah menjadi energi,
sehingga untuk mencukupi energi tubuh melakukan proses lipolisis (metabolisme
untuk mengubah lemak menjadi energi) yang dapat menghasilkan keton sebagai hasil
sampingnya. Keton yang berlebih akan menyebabkan asam urat juga ikut meninggi.
Konsumsi ikan laut yang tinggi juga mengakibatkan asam urat karena banyak
mengandung purin yang dalam metabolismenya menghasilkan asam urat
Gambaran Klinik pada Gout dan Hyperuricemia
1. Hiperurisemia asimptomatik
Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia dalam (kadar asam urat
serum tinggi) tanpa adanya manifestasi klinik gout.Fase ini akan berakhir ketika muncul
serangan akut arthritis gout,atau urolitiasis, dan biasanya setelah 20 tahun keadaan
hiperurisemia asimptomatik.Terdapat 10-40% subyek dengan gout mengalami sekali
atau lebih serangan kolik renal,sebelum adanya serangan arthritis.
2. Arthritis gout meliputi 3 stadium :
2.1. Arthritis gout akut
Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40 – 60 tahun pada laki-laki,
dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset sebelum 25 tahun merupakan bentuk
tidak lazim arthritis gout, yang mungkin merupakan manifestasi adanya gangguan
enzimatik spesifik, penyakit ginjal atau penggunaan siklosporin. Pada 85-90 %
kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa
disebut podagra. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sendi yang sangat
akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala
apapun, kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.
Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah, dan hangat, disertai keluhan
sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah, disertai leukositosis dan
peningkatan laju endapan darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya didapatkan
pembengkakan pada jaringan lunak periartikular. Keluhan cepat membaik setelah
beberapa jam bahkan tanpa terapi sekalipun. Pada perjalanan penyakit selanjutnya,
terutama jika tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi yang
lain seperti pergelangan tangan atau kaki, jari tangan atau kaki, lutut dan siku, atau
bahkan beberapa sendi sekaligus. Serangan menjadi lebih lama durasinya, dengan
interval serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Faktor
pencetus serangan akut amtara lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol,
kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang
meningkatkan atau menurunkan asam urat. Diagnosis yang definitif atau goult
standart yaitu ditemukannya kristal urat di cairan sendi atau tofus. Untuk
memudahkan penegakan diagnosis arthritid gout akut, dapat digunakan kriteria dari
ACR (American College of Rheumatology) tahun 1977:
Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau
Adanya tofus yang berisi kristal urat atau
Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan radiologis berikut :
1. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut
2. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari
3. Arthritis monoartikuler
4. Kemerahan pada sendi
5. Bengkak dan nyeri pada MTP-1
6. Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1
7. Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal
8. Kecurigaan adanya tofus
9. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)
10. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)
11. Kultur mikroorganisme negatif pada cairan sendi
Yang harus menjadi catatan, adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan
meskipun kadar asam urat darah normal.
2.2. Stadium interkritikal.
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dimana secara klinik tidak
muncul tanda-tanda radang akut, meskipun pada aspirasi cairan sendi masih
ditemukan kristal urat yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus
berlangsung progresif. Stadium ini bisa berlangsung beberapa tahun sampai 10
tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke
stadium gout kronik.
2.3. Arthritis gout kronik = kronik tofaseus gout
Stadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan
predileksi cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon achilles dan jari tangan. Tofi
sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di sekitarnya, dan
menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta menimbulkan deformitas.
Selain itu tofi juga sering pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder.
Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya dan lamanya
hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan
penggunaan diuretik. Pada beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dan
serangan akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-42
tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun. Pada stadium ini sering disertai batu saluran
kemih sampai penyakit ginjal menahun/gagal ginjal kronik. Timbunan tofi bisa
ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system konduksi, beberapa
struktur di organ mata terutama sklera, dan laring.
Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan kristal MSU, sebagai
kriteria diagnostik pasti. Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan
sendi dengan batas sklerotik dan overlunging edge.
Marker-marker untuk mengetahui penyakit gout
1. Synovial fluid
Tes ini dapat membantu mendiagnosa penyebab nyeri, kemerahan, atau bengkak
pada sendi. Penyebab adanya kristal urat adalah adanya rilis zat asam ke jaringan
sinovial. zat asam ini menyebabkan penurunan pH lokal sehingga kelarutan asam urat
menjadi lebih rendah dan berakibat terbentuk endapan-endapan kristal urat pada
persendian.
Pemeriksaan Synovial Fluid meliputi :
Metodenya :
Bersihkan daerah kulit yang akan diambil cairan synovialnya. Ambil cairan
sinovial dengan jarum suntik yang steril. Lalu cairan ini dibawa ke lab untuk
di tes adanya kristal, warna dan kejelasan.
2. Penentuan kadar asam urat serum
Membantu untuk mengukur tingkat asam urat. suatu kondisi yang terjadi ketika
asam urat secara berlebihan mengkristal dan deposito bentuk pada sendi dan jaringan lain,
menyebabkan peradangan dan nyeri yang hebat.
Normal value :
Female: 2.3–6.6 mg/dL (137–393 μmol/L SI units)
Male: 3.6–8.5 mg/dL (214–506 μmol/L SI units)
Metode:
Puasakan pasien selama 4-8 jam sebelum tes
• Sampel darah 7-mL digambarkan dalam tabung reaksi
• Gunakan sarung tangan pada setiap prosedur
3. Complete Blood Count (CBC)
Tes CBC mungkin dilakukan dalam kondisi yang berbeda dan untuk menilai gejala
yang berbeda atau penyakit. Hasil dapat mencerminkan masalah dengan volume
cairan (seperti dehidrasi) atau kehilangan darah. Dimana adanya gangguan gout bisa
dikarenakan kasus hematologik seperti leukimia dan penyakit sumsum tulang
yang menyebabkan peningkatan abnormal dalam jumlah sel darah (Polycythemia
vera )
Keadaan normal
WBC count
Membantu mendiagnosis infeksi atau proses inflamasi, tetapi juga dapat digunakan
untuk menentukan adanya penyakit lain yang mempengaruhi leukosit seperti alergi,
gangguan leukemia atau kekebalan tubuh.
Adult: 4500-10,500/mm3 or 4,5-10.5x109/L (SI unit)
Child 6-12 years: 4500-13,500/mm3 or 4,5-13.5 x109/L (SI unit)
Child 2-6 years: 5000-15,500/mm3 or 5.0-15.5 x109/L (SI unit)
New born: 9000-30,000/mm3 or 5.0-21.0 x109/L (SI unit)
Metode: pasien tidak perlu berpuasa, 7ml sample darah diambil, masukkan ketabung
pengumpul dan kerjakan dalam waktu kurang dari 60 detik menggunakan sarung
tangan.
Hematocrit:
hematokrit adalah tes yang mengukur proporsi darah seseorng yang terdiri dari sel
darah merah. Iniadalah rasio dari volume sel darah merah terhadap volume darah.
Nilainya dinyatakan sebagai persentase atau fraksi. Sebagai contoh, nilai hematokrit
sebesar 40% berartiada 40 ml sel darah merah dalam 100 ml darah.
Polycythemia vera terjadi jika hematocrit berlebih
o Male: 40.7 to 50.3%
o Female: 36.1 to 44.3%
Metode: pasien tidak perlu berpuasa, sampel darah diperoleh dari 2 cara:
1. Hematokrit diukur dari darah kapiler, dari jari telunjuk (metode yang dapat
digunakan untuk bayi). Setelah tusukan dibuat, buang ambilanpertama darah.
Gunakan tabung kapiler untuk koleksi sampel 0,5 ml lagi. Jangan menekan
jaringan untuk meningkatkan pendarahan, karena hal ini menambahkan cairan
jaringan dan menyebabkan pengenceran sampel.
2. Venipuncture juga dapat digunakan. Ambil 5 ml sampel, letakkan dalam
tabung yang berisi EDTA. Gunakan sarung tangan pada seluruh procedure.
Hemoglobin :
Hemoglobin meningkat maka akan terjadi Polycythemia vera
o Male: 13.8 to 17.2 gm/dL
o Female: 12.1 to 15.1 gm/dL
Metode yang digunakan sama dengan metode untuk uji hematokrit.
Obat Antipirai
Inhibitor leukosit
NSAIDs
NSAIDs merupakan pilihan pertama untuk serangan gout akut. Penggunaan NSAIDs
kontraindikasi pada pasien yang mengalami penyakit peptic ulcer, hipertensi, gangguan
renal dan menerima terapi koagulant. Aktifasi fagositosis merupakan peristiwa awal
yang memicu timbulnya gout dan merupakan sumber penting adanya COX-1 dan
COX-2. NSAIDs ini memiliki aksi anti inflamasi dengan cara menginhibisi aktivitas
enzim COX-1 dan COX-2 secara non selektif.
Kokhisin
Pada penyakit gout, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau kadar asam urat
dalam darah. Obat ini berkaitan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan
depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak
lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat terjadinya
peradangan sehingga penglepasan mediator inflamasi juga dihambat dan respons
inflamasi ditekan.
Glukokortikoid
Glukokortikoid ini efek hambatannya terhadap enzim fosfolipase A2 menyebabkan
pembentukan asam arakhidonat menurun. Asam ini merupakan substrat COX-2, yang
produk metabolitnya menybabkan gejala inflamasi.
Inhibitor sintesis urat
Allopurinol
Kerjanya yaitu menginhibisi enzim xanthin oxidase yang berfungsi mengkatalisis
perubahan xanthin dan hipoxanthin menjadi asam urat. Alupurinol sendiri
dimetabolisme oleh enzim xanthin oksidase menjadi metabolit aktif alloxanthin atau
oksipurinol. Pada penggunaan alupurinol kronis akan menyebabkan akumulasi
oksipurinol dan senyawa ini yang diduga memiliki efek sebagai antigout.
Stimulator ekskresi asam urat
Obat yang digunakan adalah sulfinpirazon dan probenecid. Mekanisme aksinya
dengan cara inhibisi pertukaran anion basolateral pada tubulus poksimal. Penukar ion
berperan meningkatkan sekresi beberapa anion termasuk obat. Hal ini menyebabkan
penurunan kadar urat dengan cara menurunkan absorpsinya. Probenecid dan
sufinpirazon mempengaruhi keseimbangan ekskresi renal dan pembentukan endogen
sehingga terjadi peningkatan kelarutan Kristal urat, kadar urat plasma menurun ,
mencegah deposisi urat pada persendian synovial. Supaya agen-agen urokosurik ini
dapat bekerja dengan efektif maka dibutuhkan fungsi ginjal yang memadai. Jika
pasien menggunakan agen ini maka diperlukan sekurang-kurangnya 1500ml/hari
masukan cairan untuk meningkatkan ekskresi asam urat . semua produk aspirin harus
dihindari karena menghambat kerja urikosurik dari obat-obat itu.
Stimulator ekskresi asam urat
Obat yang digunakan adalah sulfinpirazon dan probenecid. Mekanisme aksinya dengan
cara inhibisi pertukaran anion basolateral pada tubulus proksimalis. Penukar ion
berperan meningkatkan sekresi beberapa anion termasuk obat. Hal ini menyebabkan
penurunan kadar urat dengan cara menurunkan absorpsinya. Probenecid dan
sulfinpirazon mempengaruhi keseimbangan ekskresi renal dan pembentukan endogen
sehingga terjadi peningkatan kelarutan kristal urat, kadar urat plasma menurun,
mencegah deposisi urat pada persendian sinovial.
DAFTAR PUSTAKA
Anderson, sylvia. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit 4th .ed. vol.1.
Jakarta. EGC, 1994
Dipiro et al. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th .ed.
New York. McGraw-Hill, 2008
http://www.labtestonline.org
http://www.nlm.nih.gov
McPhee, stephen. Current Medical Diagnosis & Treatman. Internasional edition. McGraw-
Hill. New York. 2012
Shojania.Article Clinical Basics : Rheumatology 2 What laboratory Tests are Needed.
Canadian Medical Association or its Licensors.2000
Ronco, claudia. Hyperurecemic Syndrom Pathophysiology And Therapy vol 147. Karger.
2005.
Farmakologi dan terapi edisi 5. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.2007