Mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää

sepelvaltimotaudin diagnostiikasta

Lääkärikeskuksen 13. Lääkäripäivät

5.3.2011

Marit Granér, LT

Sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri

Sydän- ja verisuonisairaudet -maailmanlaajuisesti

Krooniset obstruktiiviset

keuhkosairaudet

Syöpä

Perinataallikuolleisuus

Vammat ja myrkytykset

50 %

Infektiot ja loistaudit

Sydän- ja verisuoni-

sairaudet

WHO CVD Strategy 2001/2002

Muut

tuntemattomat syyt

Sydän- ja verisuonisairaudet - Suomessa

• 1.5 miljoonaa sairastaa valtimotauteja

• 300 000 sairastaa sepelvaltimotautia

• sepelvaltimotauti yleisin kuolinsyy

– 13 000 kuolee vuosittain

• lääkkeiden erityiskorvausoikeus vuonna 2005:

– 915 710 henkilöä

• vuonna 2005: 4017 ohitusleikkausta, 8597 pallolaajennusta ja 22 913 sepelvaltimoiden varjoainekuvausta

• työkyvyttömyyseläkkeellä v. 2008: 17 943 henkilöä

Ateroskleroosi on monen suonialueen sairaus

Aortta

Perifeerinen valtimotauti

Sydän ja aivot

Aterotromboosi

Stabiili plakki joka ”vihastuu”

• vasemmalla stabiili, fibroottinen plakki

• oikealla plakin sisäistä vuotoa, ahtauma pahenee

Tuore plakkirepeämä & hyytymä

Samalla potilaalla on usein useita aterotromboosin ilmentymiä

29.9%29.9% 19.2%19.2%

24.7%24.7%

11.8%11.8%

7.4%7.4% 3.8%3.8%

AivoverenkiertohäiriötAivoverenkiertohäiriöt

Perifeerinen valtimotautiPerifeerinen valtimotauti

SepelvaltimotautiSepelvaltimotauti3.3%

Coccheri S. EHJ 1998

Sepelvaltimotaudin riskitekijöitä

• kohonnut veren LDL-kolesterolipitoisuus

• tupakointi

• kohonnut verenpaine

• diabetes

• ikä

• matala veren HDL-kolesterolipitoisuus

• kohonnut veren triglyseridipitoisuus

• insuliiniresistenssi

• ylipaino

• vähäinen liikunta

• perinnölliset tekijät

• psyykkiset tekijät

• veren hyytymiseen/ virtaukseen liittyvät tekijät

• infektiot

Mitä enemmän riskitekijöitä, sitä suurempi riski

x1.6x1.6 x4x4

x3x3

x6x6

x16x16

x4.5x4.5 x9x9

Kohonnut verenpaineKohonnut verenpaine

Kolesteroli

>8.5 mmol/l

Kolesteroli

>8.5 mmol/l

TupakkaTupakka

Valtimotautikuoleman vaara on suuri

1) henkilöillä, joilla on jo todettu valtimotauti

2) oireettomilla henkilöillä, joilla on

a) useita vaaratekijöitä, joiden johdosta valtimotautikuoleman vaara on >5%

b) hyvin korkea yksittäisen vaaratekijän taso:

- kokonaiskolesteroli >8 mmol/l,

- LDL-kolesteroli >6 mmol/l tai

- verenpaine >180/110 mmHg

c) tyypin 2 diabetes tai tyypin 1 diabetes, johon liittyy mikroalbuminuria

Oireettoman henkilön valtimotautikuoleman vaara

• sukupuoli

• tupakointi

• ikä

• systolinen verenpaine

• kolesteroli

Tyypillinen angina pectoris - kipu

1) alkaa rasituksessa vähitellen, nopeasti liikkeelle lähdettäessa nopeammin ja pahenee rasituksen jatkuessa

2) laaja-alainen ahdistava, painava tai puristava, voi pakottaa hiljentämään vauhtia tai pysähtymään

3) helpottuu levossa/nitrolla

- kaikki 3: tyypillinen ap

- vain 2: atyyppinen ap

- yksi/ei yhtään: todennäköisesti ei ap

Tyypillinen kipuoireisto

• noin joka toisella sepelvaltimotautipotilaalla

• miehillä luotettavuus parempi kuin <50-vuotiailla naisilla

• yli 55-v miehellä + tyypillinen ap-oireisto = 90%:n varmuudella sepelvaltimotauti

• rintakivun vaikeusasteen luokittelu– CCS-luokka 1: vain kovassa rasituksessa

– CCS-luokka 2: reippaasti kävellessä tai ylämäessä

– CCS-luokka 3: tasamaatakin normaalivauhtia kävellessä

– CCS-luokka 4: levossa, puhuessa ja pukeutuessa

Sepelvaltimotautipotilaan perustutkimukset

• esitiedot

– angina pectoris voidaan todeta vain tarkan oirekuvauksen ja – analyysin perusteella

– MIKÄÄN kone ei siihen kykene!!!

• kliininen tutkimus

– useimmiten täysin normaali

– verisuonisuhinat

– sydämen sivuäänet

– kaulalaskimoiden pullotus, turvotukset, keuhkojen nesterahinat

Perustutkimukset

• ekg

– levossa yleensä normaali

– Q-aalto, haara/haarakekatkokset, sydämen eri osien laajenemis- ja kuormitusilmiöt

• perusverikokeet

– lipidit, glukoosi, verenkuva, kreatiniini

– 2 tunnin sokerirasitus (jos MBO)

• thorax

– sydämen koko, läppäkalkit,

keuhkoverekkyys, vajaatoimintamuutokset

Sydämen kaikukuvaus

• antaa paljon tietoa sydämestä, mutta sillä EI voi riittävästi tutkia sepelvaltimoita

• sepelvaltimoista epäsuoraa tietoa tarkkaamalla vasemman kammion seinämäliikettä

• aiheet:

– aiemmin sairastettu sydäninfarkti

– poikkeavat Q-aallot EKG:ssa

– sydämen vajaatoiminnan oireita

– voimakas sivuääni

– kammioperäisiä rytmihäiriöitä

Kliininen rasituskoe

• ensisijainen

• rintakipu/hengenahdistus rasituksessa

• sepelvaltimotautipotilaan rasituskokeet:

– vaikeusaste/ennusteen arviointi

– hoidon tehon/sairauden kulun seuranta

• rytmihäiriöt rasituksessa

• leikkausriskien/työkyvyn arviointi

• oireettomilla yli 40-v miehillä:

– useita riskitekijöitä

– erityisammatti (esim. lentäjät, sukeltajat, palomiehet)

Kliininen rasituskoe

• sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys?

– oireet, ikä, sukupuoli, riskitekijät

• ei tuo lisäinformaatiota jos sepelvaltimotauti on kovin epätodennäköinen

• kokeen spesifisyys 75%, keski-ikäisillä naisilla vielä huonompi

• kokeen sensitiviteetti <70%

Kliininen rasituskoe – tulkinta ongelmallista

• poikkeava lepo-EKG

– LBBB

– WPW-oireyhtymä

– yli 1 mm:n ST-lasku levossa (LVH)

– kammiotahdistus

• taudin diagnostiikka naisilla, joilla on atyyppisiä tai toiminnallisia sydänvaivoja

• digitalis, fentiatsiinit (ST-muutokset)

Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus

• tehdään kuten rasituskoe, mutta EKG:n lisäksi hapenpuutetta tarkkaillaan suoneen annetun merkkiaineen (tallium- tai teknetium) avulla

• jos tutkittava ei pysty rasittamaan itseään rasitus voidaan tehdä lääkeaineruiskeen avulla

• aiheet:– jos rasituskoe ei ole diagnostinen ja tauti kuitenkin

todennäköinen– liikuntaesteiselle– jos ekg-poikkeavuus häiritsee rasituskokeen tulkintaa

Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus

• sensitiivisyys ja spesifisyys noin 90% kumpikin

• ennusteellinen merkitys:

– lievä palautuva iskemia: lääkehoito

– laaja-alaiset muutokset: jatkotutkimukset

• paras kajoamaton riskin ja ennusteen arviointimenetelmä

• säderasitus: 9-11 mSv

Rasitusultraäänitutkimus

• tehdään vähemmän kuin perfuusiokuvauksia

• sydäntä rasitetaan sykettä nostavalla lääkeaineella

• hapenpuutteeseen joutuvat sydänlihasalueet eivät supistu normaalisti, mikä voidaan nähdä ultraäänikuvauksella

• herkempi ja tarkempi kuin tavallinen rasituskoe, mutta tarvitaan kokenut tekijä

• ei aiheuta säderasitusta

Sepelvaltimoiden tietokonetomografia

• kehittynyt suuresti tällä vuosituhannella

• moderni 128-leikelaite käytössä Meilahden sairaalassa

• etuna tutkimuksen nopeus (10-15 min) eikä valtimopistoa tarvita

• koronaarien kuvaamisessa käytetään jodivarjoainetta 50-100 ml

• koronaarikalkin mittaaminen

– koronaarikalkin määrä korreloi ateroskleroottisen plakkien määrään

– ennustearvo parempi kuin traditionaalisten riskitekjöiden?

LAD:n ahtauma

Sepelvaltimoiden tietokonetomografia

• parhaimmillaan kun halutaan sulkea pois merkittävät ahtaumat matalan/kohtalaisen riskin potilailla

– sensitiivisyys 95%, spesifisyys 90-95%

– negatiivinen ennustearvo 98-99%

– positiivinen ennustearvo 50-90%

• tutkimuksen vasta-aiheet: eteisvärinä, munuaisten vajaatoiminta (ja varjoaineallergia), BMI >40 kg/m2

• suuren riskin potilaalla ei lisähyötyä

– diabetes, MCC tiedossa

• säderasitus: 3-10 mSv

Sydämen positroniemissiotomografia (PET)

• lyhytikäisiä radioisotooppeja

• verenkierron, aineenvaihdunnan ja neuraalisen toiminnan kuvantaminen

– sydämen verenvirtaus voidaan mitata absoluuttisina lukuina

• sensitiivisyys ja spesifisyys >90%

• huono saatavuus

Hybridikuvantaminen

• monileike-TT:n negatiivinen ennustearvo hyvä, positiivinen ennustearvo huonompi

• luonnollinen ratkaisu:

–monileike-TT (anatomia) + PET-/gammakamera (sydänlihasperfuusio)

• rajoittavat tekijät: yhdistelmälaitteiden hinta ja säderasitus

Muut kajoamattomat tutkimukset

• ekg:n pitkäaikaisrekisteröinti (”holter-ekg”)

– ST-välin muutokset epäluotettavia

– ei käytetä sepelvaltimotaudin diagnostiikassa

– voidaan käyttää apuna jos rintakivun lisäksi rytmihäiriöitä

• sydämen magneettitutkimus

– sydänlihaksen rakenne/supistuminen, infarktiarvet

– sydänlihaksen hapen puutteen tutkiminen rasituksen aikana

– tarkkuus EI riitä vielä luotettavaan sepelvaltimoiden kuvantamiseen

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus – kenet lähetän invasiivisiin tutkimuksiin?

1) Akuutti sepelvaltimotautikohtaus

• ST-nousu/ST-lasku infarkti/epästabiili ap

2) Kliinisen kuormituksen/oireiden perusteella viitteet suuren riskin sepelvaltimotaudista

• huono suorituskyky/oireita vähäisessäkin rasituksessa

• kuormituskokeessa pienellä kuormalla (<100W) rintakipu ja/tai iskeemiset merkitsevät ST-muutokset

• kuormituskokeessa laskeva verenpainevaste

• sydämen perfuusiokuvauksessa merkittävä perfuusiodefekti

3) Vaikea sepelvaltimotautioireisto lääkehoidosta huolimatta

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus – kenet lähetän invasiivisiin tutkimuksiin?

4) Nuoret/työikäiset, joilla oireinen sepelvaltimotauti

5) Diagnoosi epäselvä, mutta sepelvaltimotaudin mahdollisuus kohtalaisen suuri

• valtimotaudin riskitekijöitä

• sepelvaltimotaudille tyypillinen/osittain tyypillinen rintakipuoireisto

6) sydämen vajaatoiminnan syyn selvittely

7) vakavat kammioperäiset rytmihäiriöt

Sepelvaltimonsisäinen ultraäänitutkimus

• pienessä osassa tapauksia tutkimusta täydennetään suonensisäisellä lisätutkimuksella

• sepelvaltimoon uitetaan katetri, jonka päässä on ultraäänilaite

• selvittää suonen tilaa, jos varjoainekuvauksessa jää epäselvyyttä ja tarkka tieto on tärkeä saada

Sepelvaltimonsisäinen painevaijerimittaus

• sepelvaltimoon viedään katetrin kautta lanka eli vaijeri

• langassa paineanturi joka viedään tutkittavan ahtauman ohi

• suoneen annetaan lääke joka maksimoi virtauksen sepelvaltimossa

• mittaamalla paine-ero ahtauman kohdalla voidaan päätellä onko ahtauma merkittävä

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen riskit

• tavallisin: pistopaikan verenpurkauma

– 1-2 % tutkimuksista

• aortan seinämästä irtoavat kalkkihiput

– aivoverenkierron häiriöt

– sydäninfarkti

– kuolema

• vakavien komplikaatioiden riski suurin etukäteen sairaimmilla potilailla

KIITOS!