monografia trasfusiones

7/25/2019 monografia trasfusiones

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Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias Mdicas

Escuela de MedicinaCtedra de Anestesiologa

Tema: Transfusin de sangre

La transfusin de sangrees una forma detrasplante en el que lasangre o las clulascompletas de uno o msindividuos se transmiten

por va intravenosa en lacirculacin de unreceptor. Lastransfusiones de sangrese realizan parareemplazar perdida porhemorragia de sangre opara corregir defectoscausados por laproduccin inadecuadade las clulas de la

sangre, que puedenocurrir en una variedad de enfermedades. La principal barrera para lastransfusiones de sangre exitosas es la respuesta inmune a las molculas de lasupercie celular que dieren entre individuos. l sistema aloantgeno msimportante de transfusin de sangre es el sistema !"#. !ntgenos !"# se expresanen todas las clulas, inclu$endo las clulas ro%as de la sangre. !unque se conocenms de &'' !g eritrocitarios, los ms (mportantes corresponden a los sistemas !"#$ )h.

Sistema AB

Los !g del sistema !"# se encuentran no slo en la membrana de los hemates,sino tambin de leucocitos $ plaquetas, aunque en menor cantidad, $ en clulasepiteliales $ endoteliales. Los genes !, " $ ' se encuentran en el cromosoma *. Losdos primeros producen enzimas que a+aden azcares a una sustancia presente enla membrana de todos los hemates -sustancia /, que as se transforma en el !g !o ". l gen ' no ocasiona ningn enzima, por lo que en personas de grupo 'permanece el !g como tal en la membrana. Las personas con el llamado fenotipo


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"omba$ carecen de sustancia en los hemates $, por tanto, tienen !c naturalesanti0!, anti0" $ anti0, que reaccionan contra los hemates de personas tanto degrupo !, " como ', todas aquellas que no tengan tambin fenotipo "omba$. Lasfrecuencias aproximadas de los grupos sanguneos son1 ! $ ' alrededor del &'2cada uno de ellos, " -3 *2/ $ !" -3 42/.

Sistema !"

s el segundo en importancia $, aunque se han descrito ms de &' !g asociados alsistema, el ms importante es el 5, que es positivo en el 672 de las personas -)h8/, $ negativo en el 972 -)h 0/. Los genes del sistema se encuentran en elcromosoma 9. Los !c anti0)h son !c inmunitarios -no son naturales, sino que seformatras estmulo antignico, como un embarazo o transfusin/. :uelen ser (g;, noactivan complemento $ producen, por tanto, hemolisis extravascular. universales>, $ los de grupo !", receptores>universales>

C#CE#T!A$S $E %&'BU&S !(S

:on preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extraccin de unos?'' a ?7' mL de lasma. @ambin se pueden obtener por procedimientos deafresis, aunque no es lo habitual /.

Aolumen1 aproximadamente 4'' mL.!lmacenamiento1 9 a B C


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una indicacin ms siolgica para la transfusin que con la medicin aislada de lab $ el t

. Los concentrados de ;) son venta%osos para pacientes que no requieren o nopueden tolerar una excesiva expansin de volumen, tales como los pacientes coninsuciencia cardaca o anemia crnica.

Contraindicaciones + ,recauciones*

Los riesgos asociados con su administracin son los mismos que con la sangre total-B, 9'/. ! pesar de que es deseable evitar transfusiones innecesarias, los pacientesanmicos sintomticos deben recibir tratamiento apropiado

$osis + administracin*

La dosis depende de la clnica del paciente n ausencia de hemorragia o hemlisis,en el adulto una unidad de ;) eleva la concentracin media de b en un 9 gEdL, $el t en un 42. n el momento de decidir la transfusin es importante que el

mdico se plantee la edad del paciente, la adaptacin siolgica a la anemia, lafuncin cardiopulmonar $ el pronstico, %unto con el valor de la b $ el t.

Los concentrados de ;) deben administrarse a travs de un ltro.

!ecomendaciones*


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l mdico debe conocer el uso apropiado de la transfusin de ;), sus riesgos $benecios, e informar al paciente de estos $ de las alternativas a la transfusin.5ependiendo de la causa de la anemia $ del cuadro clnico, pueden plantearsetratamientos alternativos. l %uicio clnico es primordial en la decisin de transfundir$ el motivo de la transfusin debe estar debidamente consignado en la historia

clnica del paciente. n las prdidas agudas de sangre, para la reposicin inicial delvolumen se deben administrar cristaloides o coloides sintticos, en lugar de sangre.:e deben tomar medidas para garantizar la disponibilidad urgente de sangrecompatible para pacientes con grandes hemorragias, incluido el uso de sangre#)hF

%&'BU&S !(S &A-A$S

:on concentrados de ;) lavados con solucin salina siolgica. l lavado se puedehacer por procedimientos manuales o usando mquinas especiales para tal n.5espus del lavado, las clulas son suspendidas en solucin salina siolgica, a un

t del D' a 6'2, en un volumen aproximado de 96'mL .


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momento de la transfusin, o despus de la recoleccin $ antes delalmacenamientoK los benecios varan segn el mtodo . n el primer caso, suutilidad depende de la duracin del almacenamiento de la unidad, del contenidoinicial de leucocitos $ del uso apropiado del ltroK reduciendo el nmero deleucocitos antes del almacenamiento se genera en la bolsa almacenada una ba%aconcentracin de citoquinas que puede disminuir el riesgo de reacciones

postransfusionales no hemolticas

)ndicaciones*

:e ha demostrado que los leucocitos son responsables de la aparicin dealoinmunizacin frente a los antgenos L! $ que los anticuerpos dirigidos frente alos antgenos leucocitarios estn implicados en muchas reacciones febrilesrecurrentes. Los pacientes con reacciones febriles graves $ recurrentes debenrecibir componentes con reduccin del nmero de leucocitos $ en estos casos sedebe elegir la ltracin antes del almacenamiento. Los estudios existentes indicanque el uso rutinario de ;) con reduccin del nmero de leucocitos disminu$e laposibilidad de aloinmunizacin primaria a los antgenos leucocitarios

Los ;) con reduccin del nmero de leucocitos han demostrado ser ecaces en lassiguientes indicaciones reduccin de la aloinmunizacin L! que pueda conducir ala aparicin de refractariedad a la transfusin de plaquetasK prolaxis en pacientesinmunodeprimidos, susceptibles a la infeccin por


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:e obtienen a partir de una unidad de ;) a la que se a+ade glicerol, que actacomo crioprotector,antes de proceder a su congelacin a una temperatura de FB7 aF?'' C


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)ndicaciones*

:u uso es bastante controvertido , La decisin depende de la causa de lahemorragia, del estado clnico del paciente $ del nmero $ funcin de las plaquetascirculantes -97/. !lgunas indicaciones inclu$en el tratamiento de hemorragiascausadas por trombocitopenia con un recuento I 7' '''EJL o en pacientes con

plaquetas que funcionan anormalmente, por causas congnitas o adquiridasK laprevencin de hemorragias durante la ciruga o ciertos procedimientos invasores enpacientes con recuentos de plaquetas I 7' '''EJL, $ la prolaxis en pacientes conrecuentos I 7 ''' a 9' '''EJL asociados a aplasia medular o hipoplasia debida aquimioterapia o invasin tumoral. Go estn demostrados sus efectos beneciososen las transfusiones masivas ni en la ciruga cardiovascular -&, 9&, 9B/.Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientessangran por igualK algunos con trombocitopenia estable pueden tolerar recuentosde plaquetas I 7 '''EJL sin grandeshemorragias. 5urante mucho tiempo se han usado las transfusiones de plaquetascon nes pro

.&ASMA F!ESC C#%E&A$

:e obtiene a partir de una unidad de sangre total despus de la separacin de los;). Mna vezseparado, debe congelarse a temperaturas O F4' C< para garantizar la presencia delos factores lbilesde la coagulacin 5urante mucho tiempo se utiliz para tratar las prdidas devolumen sanguneo, pero en los ltimos tiempos este uso ha disminuido

. n su composicin predomina el agua, con alrededor de un D2 de protenas $ un?2 de carbohidratos $ lpidos.


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porque, al ser una fuente de antitrombina (((, puede potenciar el efecto de laheparina. l riesgo de nfeccin es ma$or que con los concentrados liolizados. Laadministracin de una unidad de =P< a unpaciente adulto es homeoptica e inapropiada.


5epende de la situacin clnica del paciente $ de su enfermedad. =ara reponerfactores de la coagulacin puede usarse una dosis de 9' a ?' mLERg, capaz deaumentar la concentracin de factores en un ?'2 inmediatamente despus de lainfusin. =ara monitorear el tratamiento se usan el tiempo de protrombina, eltiempo parcial de tromboplastina activada $ pruebas para factores especcos. Mnavez descongelado, debe ser transfundido en las ?& h siguientes si se usa comofuente de factores lbiles. Go se requieren pruebas de compatibilidad pero debeproceder de sangre con compatibilidad !"#.


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La dosis depende de la enfermedad que se va$a a tratar. :e debe administrar atravs de un ltro estndar. Mna vez descongelado, si no se usa inmediatamentepuede almacenarse durante un mximo de B h. n la reposicin de factor A(((1


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blanconivel de bringeno de 9'' mg E dl se debe mantener hasta que se obtiene lahemostasia .Z La tasa no debe exceder de 7 ml por in$eccin minutos - ?.4/

0Porma farmacutica $ concentracin

0st disponible como un vial de un solo uso que contiene Z )ia:@!= *'' mg a 94''

mg liolizadoconcentrados de bringeno en polvo para la reconstitucin - 4 / .Z Lapotencia bringeno real para cada lote est impreso en la etiqueta del vial $ en laca%a - 4 /


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Las reacciones transfusionales se clasican en dos grandes categoras1inmunolgicas $ no inmunolgicas. !mbas pueden ser inmediatas o tardas.

Hanifestaciones clnicas $ etiologa de las principales reacciones transfusionalesGos permite orientar la sospecha diagnstica de reaccin transfusional -)@/partiendo de los signos $ sntomas presentes en el paciente. s importante recordarque no todos los datos clnicos se maniestan en todos los pacientes o con lamisma intensidad.


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)!

puede ser inmediata o tarda.

)ncidencia

)eaccin hemoltica inmediata1 generalmente es causada por incompatibilidad !"#,las referencias internacionales reportan una incidencia de 9 en B ''' a 9 en 4' '''unidades transfundidas, con una tasa de mortalidad de 9 en 7'' ''' a 9 en 9 '''''' de unidades. 5el total de las reacciones hemolticas inmediatas, el B2 resultanfatales. La P5! reporta que alrededor del &92 de las muertes por transfusin soncausadas por incompatibilidad !"#, con una incidencia de mortalidad de 9 en ?''''' pacientes transfundidos. )eaccin hemoltica tarda1 La incidencia es de 9 en ?7'' a 9 en &''' unidades transfundidas. La mortalidad es de 9 en 4.67 millones deunidades $ de 9 en 9.97 millones de pacientes transfundidos.

Pisiopatogenia

La reaccin hemoltica transfusional ms grave se presenta cuando interactan loseritrocitos transfundidos con anticuerpos preformados en el receptor. La reaccinantgeno0anticuerpo puede o no activar el complemento de acuerdo a lainmunoglobulina implicada, lo que conduce a hemlisis intra o extravascular. n lahemlisis intravascular algunas citocinas con actividad inamatoria $ vasoactivaintervienen en la reaccin tales como1 factor de necrosis tumoral alfa, interleucina9, B, 6 $ protena quimioatra$ente de macrfago -H


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0Hecnica

0@rmica

0 #smtica

)!


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manifestaciones clnicas desde urticaria hasta reacciones de tipo analctico.(ncidencia

La urticaria leve se presenta en 9 a 4 2 de las infusiones de plasma. l choqueanalctico ocurre en 9 en ?' ''' a 9 en &D ''' compo nentes sanguneostransfundidos.

Pisiopatologa

(nteraccin entre un alergeno exgeno $ un anticuerpo de tipo (g e (g;preformado por sensibilizacin previa del receptor. l anticuerpo se localiza en lasupercie de mastocitos $ baslos tanto en te%idos como en sangre perifrica.

!l ocurrir la unin con el alergeno, estas clulas se activan $ liberan mediadores deanalaxia -analatoxinas/ responsables de los sntomas a nivel de los diferentesrganos $ que pueden variar en gravedad. Los casos de analaxia se presentan ge0neralmente en pacientes con deciencia de (g!.

=rotocolo de mane%o para reacciones de tipo alrgico -Go confundir con el protocologeneral de mane%o/

9. 5etener la transfusin $ mantener una vena canalizada.

?. n reacciones leves puede administrarse un antihistamnico como ladifenhidramina a dosis de ?7 a 7' mg cada B a 6 horas por va oral, (H o (A.

4.


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n pacientes con reaccin reiterativa pueden premedicarse con antihistamnico $ larecomendacin de vigilarlo estrechamente durante las siguientes ?& horas paradescartar otros tipos de reacciones.

5iagnstico diferencial


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=ueden utilizarse esteroides (A. :in embargo, su benecio no ha sidofehacientemente documentado. =or lo general, la funcin pulmonar se recupera entres o cuatro das.



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*. :olicitar al paciente1 determinacin de biometra hemtica, bilirrubinas,hemoglobina libre en plasma, haptoglobinas, metahemalbmina, 5L,monitoreo de estado de la funcin renal -"MG $ creatinina srica/, monitoreodel estado de coa0 gulacin -@=, @@=a, bringeno $ cuenta de plaquetas/Kleucoaglutinacin $ linfocitotoxicidad -para diagnstico dife0 rencial con

reaccin febril no hemoltica/.


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l origen de la contaminacin puede ser1 bacteremia en el donador -salmonella,$ersinia/, arrastre de bacterias de la piel en el momento de la venopuncin-generalmente gram 8/, contenedores $ contaminacin del medio en que sedescongelan los componentes que lo requieren -generalmente gram negativos/.

a$ diversos factores que inu$en en la gravedad clnica de este tipo de reaccionescomo son1 tipo de bacteria implicada, magnitud de la carga bacteriana infundida $caractersticas del receptor.

Las reacciones ms graves se asocian a bacterias gram negativas $a que contienenpotentes toxinas que estimulan la activacin de macrfagos que a su vez liberangran cantidad de citocinas que condicionan una respuesta sistmica tal como ebre,vasodilatacin, desbrinacin aguda $ las caractersticas del choque sptico.

=rotocolo de mane%o

!gregar antibioticoterapia de amplio espectro que inclu$a betalactmicos $aminoglicsidos hasta tener el resultado del cultivo $ la identicacin de la bacteriaimplicada. @ratamiento de los sntomas $ signos de choque sptico que sepresenten.

=revencin

)igurosa seleccin del donador, limpieza $ asepsia estricta en el mane%o de losmateriales de uso en el proceso de sangra, correcta asepsia $ antisepsia de la pieldel rea de venopuncin, limitacin del tiempo de almacena%e de los concentradosplaquetarios, inspeccin de los componentes antes de la transfusin -presencia decogulos por bacterias consumidoras de citrato $ hemlisis/, leucorreduccin,prealmacena%e, limpieza de los ba+os de descongelacin $ establecimiento del

sistema de hemovigilancia


)eaccin hemoltica, reaccin transfusional no hemoltica, da+o pulmonar agudoasociado a transfusin $ otras causas de sepsis no relacionadas con la transfusin.

=)=M)! =#:@)!G:PM:(#G!L

@rombocitopenia autolimitada que se desarrolla de cinco a diez das despus de latransfusin de componentes sanguneos -concentrados plaquetarios $ concentradoseritrocitarios/ en un paciente con historia previa de sensibilizacin por transfusin o

embarazo.(ncidencia

La frecuencia se ha estimado de 91?'' ''' transfusiones. s ms frecuente en lasmu%eres.

Pisiopatologa

s resultado de la transfusin de plaquetas incompatibles =! 90a -=L !9/ apacientes =!09a -=L !9/ negativos contenidas en los diferentes componentessanguneos, que dan por resultado la produccin de anticuerpos contra este

antgeno que conducen a la destruccin de plaquetas autlogas.


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l mecanismo de destruccin de plaquetas puede ser por comple%os inmunes que seunen a las plaquetas autlogas a travs de los receptores Pc, produccin transitoriade autoanticuerpos $ absorcin de antgenos plaquetarios solubles del plasma deldonador.

La trombocitopenia usualmente es grave por lo que los pacientes presentansangrado mucocutneo, epistaxis, sangrado de tracto gastrointestinal, urinario $hemorragia intracraneana como la complicacin ms grave en el periodo detrombocitopenia extrema

=rotocolo de mane%o

!ctualmente, se considera como tratamiento de eleccin la infusin de (g;intravenosa a dosis de &'' a 7'' mg por Rilogramo por da durante 9 a 9' das.

:e ha usado tambin el recambio plasmtico por medio de afresis. n este casoest en discusin cul es el liquido de reemplazo ideal con una respuesta enpromedio a los 9? dasK otra alternativa es el uso de prednisona a ? mg porRilogramo de peso que reporta una respuesta en promedio a una semana.

=revencin

Go se han descrito medidas ecientes de prevencin, por lo que los pacientestransfundidos deben ser vigilados e instruidos acerca de la importancia de reportaral mdico tratante cualquier signo hemorrgico.

n pacientes que $a han presentado este cuadro debern transfundirse plaquetascompatibles acudiendo en primera instancia a los familiares.


l diagnstico diferencial inclu$e prpura trombocitopnica inmunolgica, sepsis,coagulacin intravascular diseminada, insuciencia de medula sea,trombocitopenia inducida por drogas $ anticuerpos inducidos por heparina de altopeso molecular.

:#")

Palla cardiaca congestiva por transfusin en un corto periodo, que se presenta conma$or frecuencia en pacientes mu$ %venes o despus de la sexta dcada de lavida $ puede llegar a ser mu$ grave.

Pisiopatologa

n pacientes que se encuentran fuera del balance de lquidos $ en pacientes conanemia por deba%o de & a 7 gEdl se encuentra implica0 da una sobrecarga que dapor resultado un aumento en la presin venosa central $ en el volumen sanguneopulmonar con disminucin de la competencia pulmonar que ocasiona unainsuciencia cardiaca congestiva $ un edema pulmonar. Los pacientes con anemiasevera son particularmente susceptibles $a que se encuentran en un estadocardiaco hipercintico que los vuelve mu$ sensibles a peque+os aumentos delvolumen sanguneo.


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=rotocolo de mane%o

(nterrumpir la transfusin, colocar al paciente en posicin de foler, proporcionaroxgeno, administrar diurticos, controlar estrictamente el balance de lquidos $ sies necesario realizar sangra retirando el plasma reinfundiendo el paquete globular.

=revencin

n los pacientes de riesgo, administrar lentamente a razn de 9 mlERg de peso porhora, o bien transfundir peque+os volmenesK vigilar el balance de lquidosK evitartransfusiones cuantiosas en pacientes peditricos $ de la tercera edad.


5ebe realizarse con insuciencia cardiaca, embolia, enfermedad valvular cardiaca,hipertensin arterial sistmica, da+o pulmonar agudo relacionado con transfusin $analaxia.

H#:(5)#:(: =#) @)!G:PM:([G

l trmino hemosiderosis transfusional -o sobrecarga de hierro/ se utiliza paradenir a la enfermedad la cual es causada por un exceso importante de hierro quese acumula de manera anmala en diferentes te%idos del organismo debido a laadministracin crnica de transfusiones sanguneas.

(ncidencia

.adecimientos de riesgo

n general, cualquier patologa en la cual se le transfundan al paciente ms de ?'

paquetes eritrocitarios, como sucede en los siguientes padecimientos1

a/ :ndromes de falla medular_ !nemia aplsica hereditaria $ adquirida_ !plasia pura de serie ro%a hereditaria $ adquirida_ :ndromes mielodisplsicos

0=acientes con !) o !):! -segn #H:/0=acientes de riesgo ba%o o intermedio ( -segn (=::/0=acientes con :H5 documentado estable0=acientes dependientes de transfusin0=acientes libres de comorbilidad que limite severamen te el

pronstico _emoglobinuria paroxstica nocturna_ #steopetrosis

_ !nemia diseritropo$tica_ #tras anemias raras dependientes de transfusiones.

b/ !nemias hemolticas_ !nemia drepanoctica -o de clulas falciformes/_ @alasemia _ sferocitosis.

c/ =acientes con anemias dependientes de transfusin candidatos paratrasplante.

Pisiopatologa

Mna consecuencia de la terapia de transfusiones crnicas es la sobrecarga de hierrosecundaria, que afecta el funcionamiento del corazn, el hgado $ otros rganos. =or

tal motivo, es necesaria la terapia de quelacin de hierro.


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n los pacientes que reciben mltiples transfusiones de sangre, el hierro puede serun factor peligroso $ corrosivo, causando da+o severo en diversos rganos $ te%idos.=or este motivo, es importante monitorear el hierro $, en casos de sobre0 carga,iniciar una terapia de quelacin, la cual implica el uso de un frmaco que sea capazde unirse al hierro para formar un quelato, con lo cual el metal pierde su efecto

txico o actividad siolgica $ entonces puede ser removido del organismo.5iagnstico

a/ 5espus de 9' a ?' unidades -o 9'' mlERg/ transfundidas de paquetesglobulares.

b/ Perritina srica consistente N9''' gEL.

c/


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_ =ruebas auditivas $ oftalmolgicas -anualmente/.

http1EE.ammtac.orgEdocsEguiastransfusionEguiaparaelusoclinicodelasangre.pdfhttp1EE.ho.intEbloodsafet$EclinicalJuseEenEHanualJ:.pdf

xisten principalmente tres situaciones clnicas en las que est indicada la terapiatransfusional1

9. =ara mantener o restaurar un volumen adecuado de sangre circulante con el nde prevenir o combatir el choque hipovolmico.?. =ara mantener $ restaurar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.4. =ara reponer componentes especcos de la sangre, como protenas plasmticas

o elementos formados -glbulos ro%os, plaquetas o leucocitos/ cu$o dcit producemanifestaciones clnicas.

)ndicaciones ,ara el tratamiento de sustitucin con sangre + susderivados*)ndicaciones generalesHe%ora en al capacidad de trasporte de oxgeno. La capacidad de trasporte deoxigeno es principalmente una funcin de los eritrocitos. !s, la trasfusin de estosdebe incrementar la capacidad de trasporte de oxgeno. !dems, la hemoglobina esfundamental para mantener el contenido de oxigeno arterial $ para el suministro deoxgeno. =ese a esta asociacin obvia, ha$ poco pruebas que apo$en a la fecha lapremisa de que la trasfusin de eritrocitos equivale a incremento en el suministro $utilizacin celular del oxgeno. Las razones para esta aparente discrepancia serelacionan con las modicaciones que ocurren en la sangre almacenada. Ladisminucin en la concentracin de ?,4 difosfoglicerato $ p7' afecta el suministrode oxgeno $ la deformacin de los eritrocitos deteriora la perfusin en lamicrocirculacin.

Tratamiento de la anemia* )ndicaciones ,ara la trasfusin* n 9*66 elnational institutes of health consensus report cuestiono la posicin de que lasconcentraciones de hemoglobina inferiores a 9' gE9''ml o hematocrito menor de4'2 indicaban la necesidad de transfusin preoperatoria de eritrocitos. sto secorroboro en un estudio clnico prospectivo, con asignacin al azar $ grupo testigoen pacientes graves que comparo el uso de trasfusiones restrictivas con el uso deuna estrategia mas liberal, $ demostr que conservar las concentraciones de

hemoglobina entre D $ * gE 9''ml no tenia efectos adversos en la mortalidad. 5ehecho, los pacientes con calicaciones en la escala de valoracin de la saludsiolgica crnica $ aguda (( -!=!


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segmento :@ $ ha$ muchos reportes de resultados adversos en pacientes querecibieron trasfusiones. Los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacindel segmento :@ pueden beneciarse de la trasfusin de concentrados deeritrocitos para la anemia. s evidente que se necesitan investigacionesadicionales.

)eposicion de volumen. La indicacin mas comn para trasfusin de hemoderivadosen pacientes quirrgicos es la reposicion del volumen sanguneo, cu$o dcit esdifcil de valorar.


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http1EE.anmm.org.mxE;HHE?'94En4E;HHJ9&*J?'94J4J4'604?9.pdf

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