muhlisan

PEMERINTAH

KABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi

kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P : 1 9 7 6 0 8 2 0 2 0 0 6 0 4 2 0 1 9

2. Nama Lengkap : MUHLISAN……................................................................................

3. Gelar Kesarjanaan : ..........................(di depan nama) A.Md.Kl..........(di belakang nama)

4. Tempat, Tgl.Lahir : SAPE................................. Tgl. 2 0 Bln. 0 8 Thn. 1 9 7 6

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS 3. Pensiunan

8. Jenis Kepegawaian : 1.PNS Pusat Depdagri 3. PNS Pusat Depdagri DPB 5. PNS Pusat Dep.Lain DPK

2.PNS Pusat Depdagri DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat Dep.Lain DPB

9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara

02. Cuti LTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa

03. Perpanjangan Cuti LTN 07. Wajib Militer

04. Tugas Belajar 08. PNS yg dinyatakan hilang

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tinggal : RT.010 / RW.005..................................................................................

..............................................................................................................

Propinsi : NTB.............................. Kecamatan: SAPE........................

Kabupaten/Kota : BIMA.............. Kelurahan/Desa: RASABOU......

12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : 015510...................... Nomor Kartu ASKES : 0000145580624......

14. Nomor Kartu TASPEN : 610023739............... Nomor Karis/Karsu : ................................

15. NPWP : 48.129.019.5-912.000..........................................................................

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor: …………………...... Tgl Bl Th

2. Pejabat yg menetapkan : BUPATI BIMA…………………………............................................

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor: 813.2.016/396.010.2006 Tgl 1 9 Bl 1 2 Th 2 0 0 6

4. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR, II/c.................................................................................

5. T.M.T. CPNS : Tgl 0 1 Bl 0 4 Th 2 0 0 6

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yg menetapkan : BUPATI BIMA....................................................................................

2. Surat Keputusan PNS : Nomor: 821.13/10/BKD.2007 Tgl 2 0 Bl 0 9 Th 2 0 0 7

3. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR, II/c…………….............................................................

4. T.M.T. PNS : Tgl 0 1 Bl 1 0 Th 2 0 0 7

5. Sumpah Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yg menetapkan : BUPATI BIMA....................................................................................

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor: 823.32/78.80/BKD.2012 Tgl 0 2 Bl 0 4 Th 2 0 1 2

3. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA TK.1, III/b................................................................

4. T.M.T. Pangkat : Tgl 0 1 Bl 0 4 Th 2 0 1 2

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor: 822.3/664/01.2/2012. Tgl 0 5 Bl 1 0 Th 2 0 1 2

2. T.M.T. KGB : Tgl 0 1 Bl 1 1 Th 2 0 1 2

3. Kantor Pembayaran Gaji : BAGIAN KEUANGAN SETDA BIMA.............................................

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA.....................................

2. Instansi Tempat Bekerja :

a. Departemen/Prop.*) : KESEHATAN/NTB.............................................................................

b. Kabupaten/Kota *) : BIMA...................................................................................................

c. Kecamatan : SAPE....................................................................................................

d. Desa/Kelurahan *) : NARU..................................................................................................

3. Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS PLUS SAPE.......................................................

4. Lokasi Kerja

a. Provinsi : NTB......................................................................................................

b. Kabupaten/Kota *) : BIMA...................................................................................................

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan : ..............................................................................................................

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor..................................... Tgl Bl Th

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjbt.Negara 4. Non.Struktural

4. Eselon : 11. I.a 21. II.a 31. III.a 41. IV.a 51. V.a 99. Non- Eselon

12. I.b 22. II.b 32. III.b 42. IV.b 52. V.b

5. Nama Jabatan : ..............................................................................................................

6. SK Pelantikan : Nomor..................................... Tgl Bl Th

7. TMT Jabatan : Tgl Bl Th

8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

PENGATUR, II/c 01-04-2006 BUPATI BIMA 823.2.016/396.010.2006 19-12-2006

PENGATUR TK.1, II/d 01-04-2008 BUPATI BIMA 823.2/01/BKD.2008 21-05-2008

PENATA MUDA, III/a 01-04-2010 BUPATI BIMA 823.32/52.49/BKD.2010 19-04-2010

PENATA MUDA TK.1, III/b 01-04-2012 BUPATI BIMA 823.32/78.80/BKD.2012 02-04-2012

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESLN T.M.T.

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

UPT. PUSKESMAS PLUS SAPE

1. Struktural2. Fungsional3. Pejabat Negara4. Non Struktural

STAF





J. KEANGGOTAAN ORGANISASIJENIS

ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPATTGL. MULAI TGL. SELESAI

1. Parpol2. Profesi3. Sosial




K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSAN

TAHUN ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

M. PENGUASAAN BAHASABAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA 1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUMTINGKAT

PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH /PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH /

REKTORS T T B

NOMOR TANGGAL

SDN - NO. 6 SAPE SAPE IDRIS SYAKBAN 006726 14-06-1989

SMP - SMPN 1 SAPE SAPE USMAN TAHIR 20 0A 0b1762778

27-05-1992

SMA IPA SMAN 1 SAPE SAPE Drs. AHMAD ABDULLAH

20 0B 000002122

19-05-1995

D-III KESEHATAN LINGKUNGAN

YAPMA MTRM MATARAM Drs. SUGENG WIYONO, SKM, MBA

004507 15-05-1999

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN S T T P P

TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL



JABATAN FUNGSIONAL

BKD KAB. BIMA

I 16-03-2014 22-03-2014 99

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS



R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT


S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM/ SERTIFIKAT


T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATANLAMA KURSUS PIAGAM/ SERTIFIKAT


U. DATA ORANG TUA KANDUNG1. Nama Ayah : H. USMAN M. SAID..........................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………............................. Tgl Bl Th

3. Pekerjaan : PENSIUNAN GURU...........................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : DESA RASABOU, KEC. SAPE KAB. BIMA - NTB.........................

..............................................................................................................

1. Nama Ibu : HJ. SALMAH........................................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………............................. Tgl Bl Th

3. Pekerjaan : URT.......................................................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : DESA RASABOU, KEC. SAPE KAB. BIMA - NTB.........................

..............................................................................................................

V. DATA ISTRI / SUAMINAMA ISTRI/ SUAMI *) TEMPAT, TANGGAL LAHIR TGL.KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

W. DATA ANAK

NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR GENDERSTATUS

PENDIDIKAN UMUM PEKERJAANKELUARGA TUNJANGAN

1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui,Atasan Langsung,

dr. H. MAKNUM SYAMNIP. 19661113 199803 1 003

Sape, 12 Mei 2014diisi oleh,

MUHLISAN, A.Md.Kl.NIP. 19760820 200604 2 019

muhlisan

Documents