NEAR DROWNING

Deddy Herman

PENDAHULUAN

Insidensi kematian akibat tenggelam bervariasi, kematian akibat tenggelam hanya 1 dari 20 kematian di airPenyelaman, boating, ski air, pekerjaan di laut dalam dan kecelakaan transportasi lautWHO 0,7% penyebab kematian di dunia atau lebih dari 500 ribu kematian setiap tahunnya

PENDAHULUANCDC melaporkan 5,700 orang dirawat karena near-drowning antara th 2005-2009 di USA, 50% memerlukan perawatan khusus (CDC, 2012) dan menjadi penyebab kematian kedua pada anak usia 1-4 tahun(Szpilman dkk,2012) Korban terbanyak biasanya anak2, namun tenggelam dapat terjadi pada semua umurDi dunia merupakan penyebab kematian utama pada anak usia 5-14 tahun

PENDAHULUAN...Jumlah near drowning diperkirakan 20 sampai 500 kali jumlah tenggelam (drowning)

Negara kepulauan seperti Jepang dan Indonesia memiliki risiko lebih tinggi kasus tenggelam

PENDAHULUAN.....Kasus terakhir: tsunami Aceh dan Jepang menimbulkan trauma fisis, psikis dan near drowning

Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan komplikasi sepsis dan abses otak

jumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasus

TENGGELAMDrowning : kematian karena asfiksia pada penderita yang tenggelam Near drowning : penderita tenggelam yang selamat dari episode akut; risiko besar : disfungsi organ yang berat dan kematianSepertiga dari korban yang selamat mengalami sequele neurologi sedang sampai berat

(Lee dkk): TENGGELAMTenggelam (Drowning) :kematian makhluk hidup karena terendam airDelayed drowning atau secondary drowning : pasien selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami perburukan mengarah ke kematianNear-drowning : kehilangan kesadaran akibat kejadian tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian dapat menjadi delayed drowningSindrom aspirasi: masuknya benda asing ke dalam paru: berupa cairan iritatif, benda-benda infeksius atau benda tertentu

(Szpilman dkk, 2012): TENGGELAMTenggelam (Drowning) : proses atau pengalaman gangguan respirasi akibat tenggelam dalam airDelayed drowning atau secondary drowning tdk dipakai lagiNear-drowning tdk dipakai lagiProses tenggelam dimulai dengan terjadinya kerusakan sistem respirasi karena saluran berada dibawah permukaan air (submersion) atau air menutupi wajah (immersion)Bila orang tersebut di tolong kapan saja proses tenggelam terhenti disebut sebagai Non Fatal-drowningBila seseorang meninggal kapan saja saat tenggelam disebut sebagai Fatal-drowning

Penyebab near drowning

Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat bernafas dalam air dalam periode waktu tertentu Selama tenggelam, intake oksigen akan mengalami penurunan dan sistem utama tubuh dapat berhenti akibat kekurangan oksigen. Dalam beberapa kasus terutama yang terjadi pada anak, hal ini dapat terjadi dalam hitungan detik sedangkan pada dewasa terjadi lebih lama

Penyebab...Tidak bisa berenangKelelahan dan kehabisan tenagaKehilangan kontrol dan terjatuh ke dalam air yg lebih dalam dan panikPerahu atau kapal tenggelamTerperangkap atau terjerat di dalam airDibawah pengaruh obat obatan terlarang atau meminum alkohol sewaktu berenang, atau di atas kapalKejangHypothermiaTraumaKecelakaan sewaktu menyelamMeninggalkan anak anak ditepi airTerjatuh pada lapisan es tipisBunuh diri

Penyebab...Sangat penting untuk diingat bahwa selalu ada kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang yang tenggelam walaupun dalam waktu cukup lamaBerdasarkan National Institute of Health, kesempatan untuk melakukan resusitasi pada kasus tenggelam ini prognosisnya akan lebih baik jika terjadi pada anak atau tenggelam pada air yang sangat dingin. (Heller and Zieve, 2011)

Tanda Tanda Near DrowningDalam kasus near drowning, korban dapat ditemukan tidak sadar (unresponsive). Gejala lain yang dapat ditemukan:Kulit yang dinginPerut membengkakNyeri dadaBatukSusah bernafas atau nafas pendekMuntah

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAM Air tawarAir lautosmolariti darahhipotonishipertonishipervolemiahipovolemiahemodilusihemokonsentrasi

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAMkomplikasi aspirasispasme laring --hipoksiaobstruksi jalan napasbronkokonstriksisurfaktan hilangkerusakan alveolikerusakan endotel kapilercedera otak--> pirau (shunt): penyebab hipoksemia

Aspirasi

Edema paruPeningkatan pirau (shunt)Toksisiti langsung cairan aspirasiWashout surfaktanInaktivasi surfaktanTrauma membran alveoli langsung

KOMPOSISI AIR LAUT

mikroorganismePasirDiatomAlgaeLumpur

alveoli

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAM komplikasi aspirasiAspirasi air laut dan air tawar penurunan tekanan O2 dengan cepatAir tawar 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHgAir laut 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHgColebatch dkk: hipoksia arteri akibat aspirasi tidak berhubungan dengan jumlah cairan yang diaspirasi

MEKANISME ABNORMALITAS PARU AKIBAT ASPIRASIAspirasi cairan kerusakan struktur paruSurfaktan hilang/inaktif Kolaps alveoli karena Compliance paru menurunKetidakimbangan ventilasi perfusi hipoksemiaVagal refleks vasokonstriksi pulmonerHipertensi pulmonerPENINGKATAN PERMIABILITI MEMBRAN

EKSUDASI PROTEIN

EDEMA PARU

Klinis dan komplikasi tenggelam

pneumoniaHipoksemiaAsfiksiaARDSAritmia

hipotermiahemolisisedema parugangguan metabolik (asidosis)Gangguan hematokritEdema paruEdema otakGagal organ ganda

TatalaksanaPindahkan pasien secepat mungkin dari air ketempat yang lebih amanJika tidak dicurigai adanya trauma spinal, miringkan badan ke arah kiri pasien sehingga air, muntahan dan cairan sekresi dapat keluar dari saluran nafas atasSuction jika diperlukanNilai dan pertahankan jalan nafas tetap patenGastric distention jika ventilasi susah dilakukan, dengan suction yang tersedia, berikan tekanan pada area epigastricRujuk

Tatalaksana tenggelamA (airway) : buka jalan napasB (breathing) : pemberian oksigen, dengan ventilator bila perluC (circulation) : CVPPemberian obat-obatanPenilaian status asam basaKoreksi elektrolit

Emboli udaraSering muncul 15 menit setelah penyelam keluar dari air

Tanda dan gejala emboli udaraGatal, timbul bintik bintik di kulit(mottled skin)Susah bernafaspusingNyeri dadaNyeri pada ototPandangan kaburTuli parsial, gangguan sensibilitasNausea dan muntah

Tanda dan gejala emboli udaraMati rasa , paralysisberjalan tidak stabil dan kurang koordinasiBengkak dan krepitasi di leherKehilangan daya ingatHenti jantung dan paruPerubahan tingkah laku

DECOMPRESSION SICKNESS AND BAROTRAUMADecompression Sickness (Bends): biasanya muncul pada saat penyelam terlalu cepat naik ke permukaan dari tempat yang dalam. Biasanya muncul sekitar 12 24 jam, setelah menyelamBarotrauma: disebut the squeeze saat naik atau turun, tekanan udara di rongga tubuh (seperti sinus atau telinga tengah) menjadi terlalu besar.

PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM2 mekanisme

Pneumonia aspirasiLangsung-aspirasi Tidak langsung -infeksi sekunder-Pneumonia nosokomial

Jenis cairanAir laut hipertonus

Air tawarhipotonusKandungan cairanMineralMikroorganismeBahan organik dan anorganikcairanspasmeNonaspirasi(dry drowning)relaksasiAspirasi(wet drowning)ASPIRASI CAIRAN

AlveolilaringPatogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam

Dry drowningWet drowning

Patofisiologi dan patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelamObstruksiSaluran napasLangsung-aspirasi Tidak langsung -infeksi sekunder-Pneumonia nosokomial

Gangguan bersihan mukusrisiko tinggi kumanBergantung posisi saatkejadianPengumpulan mediator inflamasiterutama IL-8INFEKSI

Manifestasi respirasi pneumonia aspirasi akibat tenggelam Sesak napasNyeri dada retrosternal, meningkat saat inspirasiSputum keruh, kadang mengandung darahTakipnea dan sianosisKrepitasi paru, ronki dan/atauARDS pada 40% kasus beberapa jam atau hari setelah aspirasi

Penderajatan Pneumonia Akibat Tenggelam Grade 1: pemeriksaan fisis normal dengan gejala batukGrade 2: pada auskultasi paru (ronki basahGrade 3: edema paru akutGrade 4: edema paru dengan hipotensiGrade 5: henti napasGrade 6: henti jantung dan henti napas

Penegakan Diagnosis Pneumonia AspirasiGejala klinisLaboratoriumKultur kumanPenunjang: Foto toraks PA, lateralCT-scanBronkoskopi BAL, biopsi endotrakeal

Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelamAir laut mengandung lebih dari 20 bakteri patogenik seperti Pseudomonas putrefaciens, Staphylococcus aureus, dan Vibrio parahaemolyticus. Harries: Pseudomonas putrifaciens, Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus fumigatus, lactose-positive Vitrio sp, Petriellidium boydii.Marik dkk: kuman anaerob

Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelamMier dkk: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, H. Influenzae, Enterobacteriacea serta Pseudomonas aeruginosa El-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab pneumonia aspirasi pada orang tua : kuman Gram negatif, kuman anaerob dan Staphylococcus aureus. Van Dam dkk: pneumonia dapat disertai dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan Aspergillus fumigatus

Gambaran opak dapat terjadi pada kedua paru pada pneumonia aspirasi

bronkoskopi

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAMAntibiotik sesuai kulturPemberian antibiotik empiris dapat dilakukan Marik dkk: Antibiotik empiris dengan sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin, levofloksasin dan moksifloksasin) dan piperacillinDreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan pemberian penicillin G spektrum luas dengan atau tidak dengan laktamase inhibitor

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENGOBATANPemulihan (rehabilitasi) pada kasus tenggelam lebih baik pada air laut daripada air tawar (karena faktor biokimia dan patologi abnormalitas tenggelam.)Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lainAspirasi perutPerkembangan pneumonitisInfeksi saluran pernapasanHemolisis, gagal ginjal, koagulopati

Antibiotik empiris untuk pneumonia aspirasiMarik. NEJM 2001:344;665Nama obatDosis

Levofloksasin 500 mg/hariCeftriakson1-2 g/hariPiperacillin tazobactam3,375 g setiap 6 jamCeftazidim2 g setiap 8 jam

Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik sesuai kriteria ATS

JENIS KUMANANTIBIOTIK

Kelompok 1 (pneumonia ringan)Gram negatif EnterobacteriaceaeSefalosporin G2 atau G3-Eschericia coliatau-Klebsiella spp-laktam + inhibitor laktamase -proteus sppatau bersama dengan fluorokuinolon-serratia marcescens(bila alergi penisilin)-enterobacter sppKelompok 2 (pneumonia sedang)AnaerobKlindamisin atau -laktam + inhibitor laktamase Staphylococcus aureusmetisilin + vankomisinLegionella spperitromisin rifampisinatau eritromisin fluorokuinolonPseudomonas aeruginosasesuai pneumonia berat

Kelompok 3 (pneumonia berat)Pseudomonas aeruginosakombinasi aminoglikosida atau Acinetobacter sppsiprofloksasin ditambah satu dari:Antipseudomonas -laktamasemeropenemvankomisin

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAMVanDam dkk : pemakaian amfoterisin B, amikasin, meropenem dan kotrimoksasol sekaligus selama 2 minggu.

Marik dkk: kortikosteroid tidak bermanfaat

Komplikasi pneumonia aspirasi akibat tenggelaminfeksi paru berat dengan kuman yang belum diketahui Abnormaliti fungsi paru abses, necrotizing pneumonia dan empiema.edema paru pascaobstruksi, edema paru neurogenik dengan hipoksiapneumonitispada anak ~ dewasa

KESIMPULANInfeksi paru akibat tenggelam dapat menimbulkan pneumonia aspirasi dengan komplikasinyaPenyebab pneumonia aspirasi oleh bahan kimia yang didapat secara langsung maupun infeksi bakteri sekunder.

KESIMPULANMasalah yang sering timbul pada pneumonia aspirasi: komplikasi paru yang terinfeksikegagalan penentuan kuman patogen ketidakseragaman konsep aspirasi ketika diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkanPemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan