BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TỨ SƠN

ỨNG DỤNG MỘT SỐ CHỈ SỐ PK/PD TRONG

DỰ BÁO HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN

CỦA CIPROFLOXACIN TẠI KHOA

HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TỨ SƠN

ỨNG DỤNG MỘT SỐ CHỈ SỐ PK/PD TRONG

DỰ BÁO HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN

CỦA CIPROFLOXACIN TẠI KHOA

HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI 2011

LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng Bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội. Người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn em trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Em gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

PGS.TS Nguyễn Gia Bình – Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực hiện luận văn tại bệnh viện. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Các đồng nghiệp trong bộ môn Dược lâm sàng: Đã tạo điều kiện tốt nhất trong suốt quá trình tôi học tập, giúp đỡ nhiệt tình, động viên và cho tôi lời khuyên quý báu để tôi hoàn thành đề tài này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: - Đội ngũ các anh chị em bác sỹ, điều dưỡng và y tá của khoa Hồi sức

tích cực, Khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai. Các dược sỹ khoa Dược bệnh viện Bạch Mai

- TS. Phạm Thanh Hà (BM Hóa phân tích), TS. Nguyễn Trần Linh (bộ môn Bào Chế) , các em sinh viên làm khóa luận tốt nghiệp ở bộ môn Dược lâm sàng.

Đã giúp đỡ nhiệt tình, cho tôi lời khuyên quý báu để tôi hoàn thành đề tài này. Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học

trường Đại Học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn. Nhân dịp này tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn bè đã giúp đỡ động viên, cổ vũ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2011

Học viên

Nguyễn Tứ Sơn

MỤC LỤC Trang

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Đặt vấn đề 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Đại cương về ciprofloxacin 3

1.1.1. Dược động học của ciprofloxacin 3

1.1.2. Phổ tác dụng của ciprofloxacin 5

1.1.3. Chỉ định của ciprofloxacin 6

1.2. Chỉ số PK/PD của ciprofloxacin để tối ưu hóa hiệu quả điều trị 7

1.2.1. Chỉ số PK/PD của kháng sinh và ứng dụng 7

1.2.2. Chỉ số PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon 10

1.2.3. Nghiên cứu ứng dụng chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trong dự báo

hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn

14

1.3. Phương pháp HPLC định lượng ciprofloxacin trong huyết

tương người

1.3.1. Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao định lượng ciprofloxacin

trong huyết tương người

1.3.2. Thẩm định phương pháp phân tích trong dịch sinh học

18

18

21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1. Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu 23

2.1.2. Thuốc nghiên cứu 23

2.2. Nguyên vật liệu và phương tiện nghiên cứu 23

2.3. Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1. Xây dựng và thẩm định phương pháp HPLC định lượng 24

ciprofloxacin trong huyết tương người

2.3.2. Phương pháp nghiên cứu trong dự báo hiệu quả điều trị của

ciprofloxacin thông qua các chỉ số PK/PD

26

2.3.3. Xử lý số liệu 29

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1. Xây dựng và thẩm định phương pháp định lượng ciprofloxacin

trong huyết tương bằng HPLC

30

3.1.1. Xây dựng phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết tương 30

3.1.2. Thẩm định phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết tương

người bằng HPLC

32

3.2. Kết quả thông số dược động của ciprofloxacin 43

3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 43

3.2.2. Kết quả các thông số dược động học của ciprofloxacin 45

3.3. Kết quả chỉ số PK/PD dự báo hiệu quả điều trị của ciprofloxacin 50

3.3.1. Kết quả chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trên bệnh nhân nghiên cứu

3.3.2. Kết quả dự báo hiệu quả điều trị nhiễm khuản dựa trên chỉ số PK/PD

của ciprofloxacin trên bệnh nhân nghiên cứu

50

53

Chương 4. BÀN LUẬN 55

4.1. Phương pháp định lượng ciprofloxacin 55

4.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58

4.3. Thông số dược động học của ciprofloxacin 60

4.4. Chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trong dự báo hiệu quả điều trị

nhiễm khuẩn

61

Kết luận và kiến nghị 69

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết

tắt Chú thích

AUC Diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian (Area under the curve)

BN Bệnh nhân

CIP Ciprofloxacin

Cl Hệ số thanh thải (Clearance)

CLSI Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (Clinical Laboratory and Standards Institute)

Cpeak Nồng độ đỉnh của thuốc trong máu EUCAST Ủy ban châu âu về thử nghiệm độ nhạy cảm của kháng sinh

(European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing) HPLC Sắc ký lỏng hiệu năng cao (High performance liquid

chromatography) HQC Mẫu kiểm chứng ở nồng độ cao (High quality control)

Ke Hằng số tốc độ thải trừ

LLOQ Giới hạn định lượng dưới (Lower limit of quatification)

LQC Mẫu kiểm chứng ở nồng độ thấp (Low quality control)

MIC Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn (Minimal inhibitory concentration)

MQC Mẫu kiểm chứng ở nồng độ trung bình (Medium quality control)

PD Dược lực học (Pharmacodynamic)

PK Dược động học (Pharmacokinetic)

t1/2 Thời gian bán thải

TLTK Tài liệu tham khảo

Vd Thể tích phân bố (Volume of distribution)

DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang

1 Bảng 1.1. Các loại kháng sinh và chỉ số PK/PD dự báo hiệu quả tương ứng

9

2 Bảng 1.2: Kết quả một số nghiên cứu PK/PD của ciprofloxacin 16

3 Bảng 1.3: Tổng kết một số nghiên cứu phân tích ciprofloxacin bằng HPLC

20

4 Bảng 3.1: Sự phụ thuộc giữa diện tích pic và nồng độ ciprofloxacin pha trong huyết tương

34

5 Bảng 3.2: Kết quả xác định giới hạn định lượng dưới (LLOQ) 36

6 Bảng 3.3 :Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác trong ngày 38

7 Bảng 3.4: Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác khác ngày 39

8 Bảng 3.5: Kết quả khảo sát độ ổn định của ciprofloxacin sau 3 chu kỳ đông – rã đông huyết tương

40

9 Bảng 3.6: Kết quả khảo sát độ ổn định trong quá trình xử lý 41

10 Bảng 3.7: Kết quả khảo sát độ ổn định dài ngày 42

11 Bảng 3.8: Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 43

12 Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

13 Bảng 3.10. Kết quả nồng độ trung bình tại các thời điểm trên bệnh nhân 46

14 Bảng 3.11. Các thông số động học ban đầu của ciprofloxacin 49

15 Bảng 3.12. Kết quả thông số AUC0-24 và C peak 49

16 Bảng 3.13. Kết quả các thông số PK/PD của ciprofloxacin 50

17 Bảng 3.14. Phần trăm đạt yêu cầu về tỷ lệ AUC0-24/MIC ≥ 125 và Cpeak/MIC ≥ 10 tại các mức MIC khác nhau.

53

18 Bảng 4.1. Tỷ lệ số bệnh nhân đạt yêu cầu về chỉ số PK/PD trong một số nghiên cứu

65

19 Bảng 4.2. Điểm gẫy giá trị MIC quy định mức nhạy – trung gian – kháng đối với ciprofloxacin theo tiêu chuẩn của CLSI và EUCAST

66

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ

STT Tên hình Trang

1 Hình 1.1: Các chỉ số PK/PD 9

2 Hình 3.1: Sắc đồ mẫu huyết tương trắng 32

3 Hình 3.2: Sắc đồ huyết tương có ciprofloxacin (0,2 mg/L) 33

4 Hình 3.3: Sắc đồ huyết tương bệnh nhân tại thời điểm 0,5h

sau khi truyền CIP

33

5 Hình 3.4 : Sự phụ thuộc giữa diện tích pic và nồng độ

ciprofloxacin chuẩn pha trong huyết tương

35

6 Hình 3.5. Tương quan giữa Y (calc) và Y (obs) trong mô hình 1

ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)

47

7 Hình 3.6. Tương quan giữa Y (calc) và WRes trong mô hình 1

ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)

47

8 Hình 3.7. Tương quan giữa Y (calc) và Res trong mô hình 1

ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)

48

9 Hình 3.8. Biểu đồ các giá trị AUC0-24/MIC với MIC=0,5 trên

25 bệnh nhân

51

10 Hình 3.9 Biểu đồ các giá trị AUC0-24/MIC với MIC=1 trên 25

bệnh nhân

51

11 Hình 3.10. Biểu đồ các giá trị Cpeak/MIC với MIC=0,5 trên 25

bệnh nhân

52

12 Hình 3.11. Biểu đồ các giá trị Cpeak/MIC với MIC=1,0 trên 25

bệnh nhân

52

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ciprofloxacin là một kháng sinh thế hệ hai trong nhóm fluoroquinolon

được sử dụng từ năm 1981 tới nay. Với hoạt tính mạnh, phổ tác dụng rộng,

ciprofloxacin được chỉ định rộng rãi trong điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn đặc

biệt là nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm gây ra [22]. Tuy nhiên cùng

với sự gia tăng kháng thuốc của vi khuẩn, việc lựa chọn và quyết định chế độ

liều của một kháng sinh nói chung và ciprofloxacin nói riêng cần có cơ sở

vững chắc hơn dựa trên mối liên quan giữa dược động học và dược lực học

(PK/PD) của thuốc.

Nghiên cứu về PK/PD là một lĩnh vực khá mới trên thế giới. Các

nghiên cứu về PK/PD của ciprofloxacin chủ yếu thực hiện trên mô hình in

vitro và động vật thí nghiệm, các dữ liệu trên người còn hạn chế. Tuy nhiên,

các công bố gần đây trên người đã cho thấy vai trò của các chỉ số PK/PD của

ciprofloxacin trong dự báo hiệu quả điều trị và nguy cơ kháng thuốc của vi

khuẩn, đặc biệt trên các bệnh nhân nặng [50],[48],[36]. Ở Việt Nam đã có một

số nghiên cứu dựa trên chỉ số PK/PD đánh giá hiệu quả điều trị của kháng

sinh nhóm carbapenem và aminoglycosid [2],[6],[8], tuy nhiên chưa thấy

công bố nghiên cứu về chỉ số này của ciprofloxacin.

Theo một khảo sát gần đây tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch

Mai, ciprofloxacin đang được dùng phổ biến với liều mức liều từ 400mg tới

800mg/24h (chiếm 94,4%) cho bệnh nhân tại khoa hồi sức [7]. Trong khi tại

đây chủ yếu là các bệnh nhân nặng với các thông số dược động học biến động

lớn. Mặt khác, các công bố trên thế giới cho thấy mức liều 400mg mỗi 12 giờ

không đảm bảo hiệu quả tối ưu trên bệnh nhân nặng [14]. Với mức liều đang

dùng tại khoa, các chỉ số PK/PD liên quan chặt chẽ với hiệu quả của thuốc

liệu đã đạt yêu cầu hay chưa vẫn là một băn khoăn của các nhà chuyên môn.

2

Bên cạnh đó, để tính được các chỉ số PK/PD phải xác định được các

thông số dược động học của ciprofloxacin. Từ đó, yêu cầu phải có một

phương pháp định lượng nồng độ ciprofloxacin trong huyết tương người đạt

các tiêu chuẩn của phương pháp phân tích trong dịch sinh học. Tuy nhiên ở

Việt Nam chưa thấy có công bố chính thức nào về phương pháp phân tích

ciprofloxacin trong huyết tương người.

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài:

“Ứng dụng một số chỉ số PK/PD trong dự báo hiệu quả điều trị nhiễm

khuẩn của ciprofloxacin tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai ”

với các mục tiêu sau:

1. Xây dựng và thẩm định được phương pháp định lượng ciprofloxacin trong

huyết tương người.

2. Tính được các thông số dược động học của ciprofloxacin trên bệnh nhân tại

khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

3. Ứng dụng được chỉ số Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC của ciprofloxacin để

dự báo hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích

cực, bệnh viện Bạch Mai.

3

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ CIPROFLOXACIN

Công thức hóa học [42].

Tên khoa học: 1-cyclopropyl-6-floro-1,4-dihydro-4-oxo-7-piperazin-1-

ylquinonin-3-carboxylic acid.

Ciprofloxacin (CIP) là kháng sinh bán tổng hợp thuộc nhóm

fluoroquinolon được phát hiện năm 1981. Giống các fluoroquinolon khác, cơ

chế tác dụng của ciprofloxacin là ức chế sự tổng hợp ADN của vi khuẩn nhạy

cảm thông qua sự ức chế hoạt tính hai enzyme ADN gyrase và topoisomerase

IV-. Đây là hai emzym cần thiết cho sự sao chép ADN do đó ngăn cản sự sinh

sản của vi khuẩn [5],[11],[42]. Cơ chế chi tiết của quá trình ức chế hai enzym

này của ciprofloxacin chưa được biết đầy đủ [16],[11].

1.1.1. Dược động học của ciprofloxacin

Ciprofloxacin có thể được dùng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch

chậm trong 60 phút. Các dạng bào chế đường uống phổ biến của

ciprofloxacin là viên nén chứa ciprofloxacin hydroclorid, viên nén giải phóng

kéo dài (extended-release) chứa ciprofloxacin dạng base và dạng muối

hydroclorid, dạng hỗn dịch uống. Ciprofloxacin đường tĩnh mạch thường bào

chế dạng muối lactat [5],[11]. Dưới đây trình bày một số đặc điểm dược động

học của ciprofloxacin.

1.1.1.1. Hấp thu: với đường uống, ciprofloxacin hấp thu nhanh và dễ dàng

qua đường tiêu hóa với sinh khả dụng khoảng 70-80%. Sinh khả dụng của

4

hỗn dịch uống ciprofloxacin trên trẻ em khoảng 60%. Sau khi uống liều đơn

500mg, nồng độ đỉnh của ciprofloxacin trong huyết tương khoảng 2,4 mcg/ml

sau 1 đến 2 giờ [11], [42]. Nồng độ đỉnh và diện tích dưới đường cong nồng

độ theo thời gian (AUC) tăng tỷ lệ với liều uống từ 250-1000 mg và không bị

ảnh hưởng bởi giới tính. Nồng độ đỉnh và AUC của ciprofloxacin trên người

cao tuổi cao hơn một chút so với người trẻ tuổi [11]. Ảnh hưởng của thức ăn

và/hoặc sữa lên hấp thu ciprofloxacin qua đường tiêu hóa thay đổi tùy vào

dạng bào chế của thuốc [11]. Thức ăn làm chậm hấp thu ciprofloxacin dạng

viên nén nhưng lượng thuốc hấp thu ảnh hưởng không đáng kể. Dùng đồng

thời các sản phẩm sữa hay thực phẩm có chứa nhiều canxi sẽ làm giảm hấp

thu ciprofloxacin qua đường tiêu hóa. Các thuốc có chứa các ion kim loại như

Mg2+, Al3+, Ca2+,Fe2+ sẽ làm giảm hấp thu ciprofloxacin nếu dùng đồng

thời theo đường uống do tại thành phức chelat với thuốc [11],[42].

Với đường tĩnh mạch, sau khi truyền tĩnh mạch 60 phút liều đơn 200

hoặc 400 mg ciprofloxacin, nồng độ đỉnh trong huyết tương tương ứng là 2,1

và 4,6 mcg/ml. Người trưởng thành dùng ciprofloxacin liều 400mg mỗi 12

giờ sẽ đạt được nồng độ ciprofloxacin ở trạng thái cân bằng là 4,56 mg/L và

nồng độ đáy khoảng 0,2mg/L [11].

1.1.1.2. Phân bố: ciprofloxacin phân bố rộng khắp vào các mô và dịch cơ thể.

Nồng độ thuốc trong mô thường cao hơn trong huyết thanh, đặc biệt trong

nhu mô, cơ, tuyến tiền liệt và mật [11],[5]. Tỷ lệ liên kết protein khoảng 20-

40%. Ở người khỏe mạnh, thể tích phân bố biểu kiến của ciprofloxacin

khoảng 2-3,5 L/kg và ở trạng thái cân bằng khoảng 1,7-2,7 L/kg [11],[42],

trong khi ở người cao tuổi khoảng 3,5 -3,6 L/kg [11]. Ciprofloxacin qua được

hàng rào máu não nhưng nồng độ chỉ bằng 10% nồng độ trong huyết tương

khi màng não không viêm. Ciprofloxacin đi qua được nhau thai, phân bố được

vào dịch màng ối và bài tiết qua sữa mẹ [5],[42].

5

1.1.1.3. Chuyển hóa: ciprofloxacin chuyển hóa một phần qua gan. Có ít nhất

4 chất chuyển hóa đã được xác định là desethyl-eneciprofloxacin,

sulfociprofloxacin, oxociprofloxacin, N-formylciprofloxacin, các chất này có

hoạt lực kháng khuẩn yếu hơn ciprofloxacin [11],[42].

1.1.1.4. Thải trừ: khoảng 40 - 50% liều uống đào thải dưới dạng không đổi

qua nước tiểu nhờ lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận. Khoảng 75% liều

truyền tĩnh mạch đào thải dưới dạng không đổi qua nước tiểu và 15% theo

phân. Chất chuyển hóa oxociprofloxacin thải trừ chủ yếu qua nước tiểu trong

khi sulfociprofloxacin thải trừ chủ yếu qua phân. Ciprofloxacin được thải trừ

qua nước tiểu thông qua vận chuyển chủ động và lọc qua cầu thận [42]. Các

đường đào thải khác là chuyển hóa ở gan, bài xuất qua mật, và thải qua niêm

mạc vào trong lòng ruột (đây là cơ chế đào thải bù trừ ở người bệnh bị suy

thận nặng) [5],[42]. Thời gian bán thải của ciprofloxacin từ 3 đến 5 giờ, kéo

dài hơn ở người suy thận và xơ gan nặng. Có ít thông tin liên quan tới ảnh

hưởng của suy chức năng gan lên thải trừ ciprofloxacin [42]. Đa số các

nghiên cứu đều cho thấy dược động học của ciprofloxacin không bị ảnh

hưởng đáng kể bởi chứng xơ nang. Chỉ có một lượng nhỏ ciprofloxacin bị loại

trừ bằng thẩm phân máu hay thẩm phân màng bụng [11],[42].

1.1.2. Phổ tác dụng của Ciprofloxacin

Tương tự các kháng sinh cùng nhóm fluoroquinolon, ciprofloxacin là

kháng sinh diệt khuẩn có phổ tác dụng rộng [11],[42]. Thuốc có tác dụng trên

các chủng Gram âm tốt hơn so với các chủng Gram dương. Một số nghiên

cứu in vitro cho thấy hoạt tính của ciprofloxacin tương đương hoặc mạnh hơn

so với ofloxacin và gấp khoảng 2 lần so với norfloxacin trên phần lớn các

chủng nhạy cảm [11].

Các vi khuẩn hiếu khí Gram âm nhạy cảm với ciprofloxacin in vitro

bao gồm: các họ trực khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae), Klepsiella,

6

Proteus, Salmonella, Shigella, Providensia và Yersinia spp. Ciprofloxacin

cũng có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), lậu

cầu (Neisesseria gonorrhoeae), H. Influenzae, Moraxella catarrhalis và N.

Meningitidis.

Trên các vi khuẩn Gram dương hiếu khí, ciprofloxacin có tác dụng trên

tụ cầu gồm chủng không sinh hoặc sinh betalactamase, tụ cầu kháng meticilin

(MRSA). Liên cầu, đặc biệt là Streptococcus pneumonia ít nhạy cảm với

ciprofloxacin [11],[42].

Ciprofloxacin không có tác dụng trên phần lớn các vi khuẩn kỵ khí như

Bacteroides fragilis và Clostridium difficile [5],[42].

Ciprofloxacin cũng có tác dụng trên Mycobacteria, Mycoplasma,

Ricketsias, Chlamydia trachomatis. Tuy nhiên trong điều trị lao, ciprofloxacin

không được khuyên dùng do hoạt lực yếu hơn các thuốc điều trị ưu tiên (first-

line) và các thuốc fluoroquinolon khác như moxifloxacin hay levofloxacin.

ciprofloxacin không có tác dụng diệt nấm [11],[42].

1.1.3. Chỉ định của ciprofloxacin

Với hoạt tính phổ rộng ciprofloxacin được dùng để điều trị các bệnh

nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm như bệnh than, nhiễm khuẩn đường

mật, nhiễm khuẩn xương khớp, đợt cấp của xơ nang, nhiễm khuẩn tai-mũi-

họng (bao gồm viêm tai ngoài, tai giữa và viêm xoang), viêm màng trong tim,

nhiễm khuẩn tiêu hóa do vi khuẩn tả, lỵ, thương hàn, nhiễm khuẩn đường tiết

niệu bao gồm cả trường hợp viêm tuyến tiền liệt mạn tính do vi khuẩn, nhiễm

trùng do côn trùng đốt. Ciprofloxacin cũng được dùng điều trị các bệnh nhiễm

khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn hô hấp (bao gồm trường hợp do

pseudomonas, không dùng cho nhiễm Streptococcus pneumoniae như viêm

phổi do phế cầu) [5],[11],[42].

7

Trong dự phòng nhiễm khuẩn, ciprofloxacin được dùng để dự phòng

viêm màng não do não mô cầu và dự phòng phẫu thuật. Ciprofloxacin cũng

được dùng ngoài điều trị nhiễm khuẩn mắt, mũi [42].

1.2. CHỈ SỐ PK/PD CỦA CIPROFLOXACIN ĐỂ TỐI ƯU HIỆU QUẢ

ĐIỀU TRỊ.

1.2.1. Chỉ số PK/PD của kháng sinh và ứng dụng

1.2.1.1. Một số khái niệm liên quan tới dược lực học của kháng sinh

Dược lực học (pharmacodynamic-PD) là khái niệm phản ánh mối liên

quan giữa lượng thuốc trong huyết thanh, mô và dịch cơ thể với tác dụng và

độc tính của thuốc. Đối với kháng sinh, dược lực học tập trung vào mối liên

quan nồng độ và tác dụng kháng khuẩn. Trong đó, hai khái niệm nồng độ kìm

khuẩn tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) thông thường

vẫn được sử dụng để đo lường tác dụng diệt khuẩn, tuy nhiên không cung cấp

thông tin về tác dụng diệt khuẩn theo thời gian [36].

Một khái niệm cũng được sử dụng trong đo lường tác dụng kháng

khuẩn là “tác dụng hậu kháng sinh- post-antibiotic effect”. Đây là thuật ngữ

mô tả sự duy trì ức chế phát triển của vi khuẩn sau khi tiếp xúc với kháng

sinh. Tác dụng hậu kháng sinh phản ánh thời gian cần thiết để vi khuẩn hồi

phục sau khi chịu tác dụng của kháng sinh và phát triển lại bình thường. Tùy

theo loại kháng sinh, tác dụng hậu kháng sinh có thể kéo dài mức độ khác

nhau: kéo dài - trung bình - ngắn hoặc không có [10],[36].

1.2.1.2. Phân loại kháng sinh theo đặc tính dược lực học

Theo đặc tính dược lực học kháng sinh được phân thành 3 loại (bảng 1.1):

- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có tác dụng hậu kháng sinh

trung bình tới kéo dài: nhóm kháng sinh này có hiệu quả và tốc độ diệt khuẩn

càng cao khi nồng độ thuốc càng tăng. Tác dụng hậu kháng sinh kéo dài cho

phép việc dùng kháng sinh này liều cao và không phải lặp lại liều thường

8

xuyên. Kháng sinh thuộc nhóm này là aminoglycosid, fluoroquinolon,

daptomycin, ketonid, metronidazol và amphotericin B. Mục tiêu điều trị là tối

đa hóa nồng độ thuốc trong máu.

- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh

ngắn hoặc không có: các kháng sinh này có hiệu quả diệt khuẩn phụ thuộc

vào khoảng thời gian vi khuẩn tiếp xúc với thuốc ở nồng độ cao hơn MIC.

Nồng độ tối ưu là khoảng 4-5 lần MIC, nồng độ trên giá trị này không diệt

khuẩn nhanh hoặc nhiều hơn. Mục tiêu cho chế độ liều của kháng sinh loại

này là tối ưu hóa khoảng thời gian thuốc tiếp xúc với vi khuẩn. Kháng sinh

thuộc nhóm này bao gồm beta-lactam và flucytosin.

- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh

kéo dài: nhóm kháng sinh này có khả năng ngăn cản sự phát triển trở lại của

vi khuẩn trong suốt khoảng thời gian giữa các lần đưa thuốc. Đặc tính dược

lực học này quan sát thấy trên các kháng sinh macrolid, clindamycin,

glycopeptid, tetracyclin, glycopeptid. Mục tiêu chế độ liều là tối ưu hóa liều

kháng sinh để đảm bảo có tác dụng diệt khuẩn trong một khoảng thời gian

nhất định giữa các lần đưa thuốc. Sau khoảng thời gian này, liều ban đầu cũng

phải đảm bảo duy trì được tác dụng hậu kháng sinh đủ để ngăn cản sự tái phát

triển của vi khuẩn trong khoảng thời gian còn lại trước khi đưa liều tiếp theo

[36].

1.2.1.3. Chỉ số dược động học/dược lực học (PK/PD) của kháng sinh

Chỉ số PK/PD của kháng sinh được thiết lập trên cơ sở dựa vào nồng độ

thuốc trong huyết tương (giá trị đầu vào của dược động học) và nồng độ ức

chế tối thiểu (MIC) (giá trị đầu vào của dược lực học). Việc gắn các thông số

dược động học với MIC cho ba chỉ số PK/PD cơ bản đánh giá tác dụng của

kháng sinh là:

- T>MIC: thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơn MIC

9

- Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC

- AUC0-24/MIC: Tỷ lệ diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian

trong 24 giờ và MIC (hình 1.1) [19],[48].

mic

auc

time>MIC

peakc

Thêi gian

Nån

g ®é

Hình 1.1: Các chỉ số PK/PD

Với cách phân loại kháng sinh như đã trình bày trong mục 1.2.1.2 mỗi

loại kháng sinh có chỉ số PK/PD khác nhau tương quan với hiệu quả điều trị

của nó, chỉ số cụ thể được trình bày trong bảng 1.1. [10],[48],[36].

Bảng 1.1. Các loại kháng sinh

và chỉ số PK/PD dự báo hiệu quả tương ứng

Loại kháng sinh Kháng sinh

trong cùng loại

Chỉ số PK/PD tương quan với hiệu quả

Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có tác dụng hậu kháng sinh trung bình tới kéo dài

Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, ketonid, metronidazol và amphotericin B

Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC

Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh ngắn hoặc không có

Beta-lactam, flucytosin

T>MIC

10

Kháng sinh diệt khuẩn phụ

thuộc thời gian và có tác dụng

hậu kháng sinh kéo dài

macrolid,clindamycin,

glycopeptid, tetracyclin,

glycopeptid

AUC0-24/MIC

Giá trị tối ưu của chỉ số PK/PD khác nhau đối với từng kháng sinh và

từng loại vi khuẩn gây bệnh. Việc xác định các giá trị này đối với từng nhóm

kháng sinh có thể được tiến hành nghiên cứu trên mô hình in vitro, mô hình

động vật thực nghiệm và trên người. Kết quả chỉ số PK/PD từ nghiên cứu trên

mô hình động vật cũng có thể dùng để dự báo được hoạt lực của kháng sinh

khi dùng trên người [10],[36].

1.2.1.4. Ứng dụng chỉ số dược động học/dược lực học.

Chỉ số PK/PD đã được nghiên cứu để tối ưu hóa hiệu quả điều trị của

kháng sinh. Mặt khác, chỉ số PK/PD của kháng sinh cũng được coi là mục

tiêu để hạn chế vi khuẩn kháng thuốc. Thông thường độ lớn của chỉ số PK/PD

cho mục tiêu hạn chế kháng thuốc lớn hơn yêu cầu đảm bảo hiệu quả điều trị

nhưng thay đổi tùy vào loại vi khuẩn.

Nghiên cứu dược động học/dược lực học kháng sinh có vai trò quan

trọng trong các lĩnh vực: thiết lập chế độ liều mới tối ưu hơn cho một thuốc

kháng sinh cụ thể, phát triển thuốc kháng sinh mới và công thức mới, thiết lập

giá trị điểm gẫy (break-point) của sự nhạy cảm với kháng sinh và thiết lập

hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn theo kinh nghiệm [36].

11

1.2.2. Chỉ số PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon

Các nghiên cứu PK/PD đã tập trung vào xác định mối tương quan giữa

chỉ số với hiệu quả điều trị. Độ lớn của hai chỉ số Cpeak/MIC và AUC0-

24/MIC tối ưu tùy thuộc vào mỗi loại vi khuẩn và từng loại kháng sinh trong

nhóm [13]. Các nghiên cứu được thực hiện in vitro, trên mô hình động vật

hoặc trên bệnh nhân [10],[36],[48].

1.2.2.1. Chỉ số PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon trong dự báo

hiệu quả điều trị.

- Với vi khuẩn Gram dương:

Hai chủng vi khuẩn đại diện cho nhóm vi khuẩn Gram dương thường

được dùng trong nghiên cứu là PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon

là phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và tụ cầu vàng (Streptococcus

aureus). Nghiên cứu trên động vật cho thấy khi tỷ lệ AUC 0-24/MIC của thuốc

dạng tự do lớn hơn các giá trị từ 25 tới 34 (tùy loại kháng sinh

fluoroquinolon) thì tỷ lệ sống sót đạt trên 90%. Tỷ lệ này cũng liên quan tới

sự giảm 99% lượng vi khuẩn. Giá trị AUC0-24/MIC dạng thuốc tự do cần thiết

để có hiệu quả trên S. aureus cao hơn so với S. pneumoniae. Chỉ số này phải

đạt trên 60 để tỷ lệ động vật nhiễm S. aureus sống sót trên 90% [36].

Kết quả chỉ số PK/PD để có đáp ứng tốt trên người cũng tương tự trên

mô hình động vật [10],[36],[48]. Tác giả Ambrose và cộng sự [9] đã đánh giá

mối quan hệ giữa tỷ lệ AUC 0-24/MIC của thuốc dạng tự do của gatifloxacin

và levofloxacin trên chủng S. pneumoniae với sự đáp ứng của bệnh nhân về vi

khuẩn học trong hai thử nghiệm pha ba được thiết kế ngẫu nhiên và mù đôi.

Kết quả cho thấy tỷ lệ AUC 0-24/MIC của thuốc dạng tự do lớn hơn 33,7 có

tương ứng với 100% số bệnh nhân có đáp ứng dương tính với phác đồ điều

trị, trong khi các bệnh nhân có tỷ lệ này thấp hơn 33,7 chỉ có 64% đáp ứng

với phác đồ. Một nghiên cứu khác được thực hiện trên 121 bệnh nhân nhiễm

12

trùng đường hô hấp được dùng các kháng sinh fluoroquinolon khác nhau.

Theo đó, các bệnh nhân có tỷ lệ AUC 0-24/MIC của thuốc dạng tự do lớn hơn

hoặc bằng 34 có sác xuất thành công trong điều trị cao nhất (92,6%) trong khi

tỷ lệ thấp hơn 34 chỉ có sác xuất là 66,7% (p=0,01). Tỷ lệ bệnh nhân có đáp

ứng tốt trên lâm sàng với levofloxacin cũng quan sát thấy khi Cpeak/MIC >

12,2 [10].

- Với vi khuẩn Gram âm:

Vi khuẩn Gram âm, hiếu khí là phổ tác dụng chính của các

fluoroquinolon [11], [42]. Tương tự với vi khuẩn Gram dương, các chỉ số

PK/PD của fluoroquinolon cũng liên quan chặt chẽ với hiệu quả diệt nhóm vi

khuẩn này. Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) thường được

chọn đại diện cho các vi khuẩn trong nhóm Gram âm trong nghiên cứu chỉ số

PK/PD của nhóm fluoroquinolon. Một kết quả quan trọng trong nghiên cứu

với chủng Gram âm in vitro là tỷ lệ AUC0-24/MIC của thuốc dạng tự do cần

thiết để có một tác dụng diệt khuẩn không khác nhau với các MIC khác nhau

[36]. Khi đạt được giá trị AUC 0-24/MIC cần thiết, tốc độ diệt khuẩn trên các

vi khuẩn Gram âm lớn hơn Gram dương[40]. Với vi khuẩn Gram âm tỷ lệ

AUC 0-24/MIC thông thường có hai điểm gãy (break - point). Với AUC 0-

24/MIC < 50, nhóm fluoroquinolon mới chỉ thể hiện tác dụng kìm khuẩn

(không thay đổi mật độ vi khuẩn trong nghiên cứu). Khi tỷ lệ AUC 0-24/MIC

trên 100 thì tỷ lệ sống sót của chuột thực nghiệm lớn hơn 90% và giảm 99%

mật độ vi khuẩn tại ổ nhiễm khuẩn [36],[40].

Một trong những dữ liệu đầu tiên về PK/PD của nhóm fluoroquinolon

tiến hành trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện được A. Forrest và cộng

sự công bố năm 1993 [25]. Nghiên cứu đã chứng minh AUC0-24/MIC là thông

số có tính chất dự báo quan trọng nhất với đáp ứng về mặt lâm sàng và vi

khuẩn học đối với ciprofloxacin (p<0,003). Theo đó, AUC0-24/MIC của toàn

13

bộ lượng thuốc lớn hơn 125 cho hiệu quả lâm sàng rõ rệt. Do ciprofloxacin

gắn protein huyết tương khoảng 40% nên giá trị tương ứng AUC0-24/MIC

dạng thuốc tự do là khoảng 75. Giá trị Cpeak/MIC để đạt hiệu quả tối ưu

trong khoảng 8-12 [25],[47].

Một nghiên cứu khác trên các bệnh nhân viêm phổi bệnh viện điều trị

bằng levofloxacin cũng cho thấy tỷ lệ AUC0-24/MIC có tương quan chặt với

đáp ứng điều trị. Kết quả cho thấy, AUC0-24/MIC của toàn bộ lượng thuốc lớn

hơn hoặc bằng 87 tương quan với tác dụng diệt vi khuẩn G(-) cao (p<0,01).

Như vậy với tỷ lệ liên kết protein huyết tương khoảng 29%, giá trị AUC0-

24/MIC của thuốc dạng tự do là khoảng 62. Có 90% bệnh nhân có đáp ứng vi

sinh dương tính với phác đồ điều trị khi tỷ lệ AUC0-24/MIC của thuốc dạng tự

do lớn hơn hoặc bằng 62. Trong khi đó, nếu tỷ lệ này dưới 62 chỉ có 43%

bệnh nhân đáp ứng với phác đồ [20].

1.2.2.2. Chỉ số PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon trong hạn chế

kháng thuốc.

Chỉ số PK/PD của ciprofloxacin ngoài sử dụng như công cụ dự báo

hiệu quả điều trị còn là chỉ số quan trọng trong hạn chế sự xuất hiện kháng

thuốc của vi khuẩn. Mô hình trên động vật đã cho thấy để hạn chế sự mở rộng

các chủng P. aeruginosa đột biến kháng thuốc, giá trị AUC0-24/MIC của

levofloxacin dạng tự do phải lớn hơn 110. Trong khi với garenoxacin, tỷ lệ

này ít nhất phải là 88,3 để có tác dụng diệt các chủng nhạy cảm và ngăn sự

phát triển trở lại của các chủng kháng của K. pneumonia trên động vật thực

nghiệm. Dữ liệu trên lâm sàng về nghiên cứu PK/PD đánh giá sự kháng thuốc

không nhiều [36]. Thomas và cộng sự đã phân tích mối liên quan giữa sự gia

tăng kháng ciprofloxacin của P.aeruginosa với chỉ số AUC0-24/MIC. Khi tỷ lệ

này nhỏ hơn 100 có liên quan tới sự xuất hiện của 82,4% chủng đề kháng so

14

với 9% khi lớn hơn 100 [43]. Giá trị Cpeak/MIC trong khoảng từ 8-12 cũng

ngăn chặn sự gia tăng kháng thuốc của vi khuẩn [18],[14],[50].

Như vậy, Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC là hai chỉ số PK/PD tốt nhất để

dự báo hiệu quả điều trị của fluoroquinolon. Trong đó chỉ số AUC0-24/MIC

được ghi nhận có tương quan chặt chẽ hơn với hiệu quả điều trị của các

fluoroquinolon và được dùng làm chỉ số chính trong dự báo tác dụng diệt

khuẩn của nhóm này. Tuy nhiên, giá trị Cpeak/MIC cũng đóng vai trò quan

trọng. Với giá trị Cpeak càng cao nồng độ thuốc tự do trong máu càng cao,

tốc độ diệt khuẩn càng lớn. Ngoài ra chỉ số Cpeak/MIC cũng liên quan chặt

chẽ tới sự ức chế vi khuẩn kháng thuốc [38],[48],[36].

1.2.3. Nghiên cứu ứng dụng chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trong dự báo

hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn

1.2.3.1. Nghiên cứu ngoài nước

Là kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolon, ciprofloxacin mang đầy đủ

tính chất của một kháng sinh có hoạt tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có

chỉ số PK/PD để tối ưu hóa hiệu quả điều trị là AUC0-24/MIC và Cpeak/MIC.

Các vấn đề quan trọng liên quan tới chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trong dự

báo hiệu quả điều trị trên lâm sàng như: độ lớn cần thiết các chỉ số PK/PD,

chủng vi khuẩn trên bệnh nhân và MIC của chúng, loại bệnh nhiễm khuẩn và

liều ciprofloxacin. Các tiêu chí này xuyên suốt các nghiên cứu ứng dụng

PK/PD của ciprofloxacin trên lâm sàng.

Tiên phong trong lĩnh vực này trên lâm sàng là nghiên cứu của A.

Forrest và cộng sự [25] về mối tương quan giữa chỉ số PK/PD của

ciprofloxacin với hiệu quả điều trị. Nghiên cứu đã cung cấp những giá trị làm

cơ sở cho một loạt các nghiên cứu tiếp theo ứng dụng PK/PD của

ciprofloxacin trong lâm sàng. Trong nghiên cứu của Forrest,74 bệnh nhân

nặng được đưa vào nghiên cứu với đa số (78%) nhiễm trùng bệnh viện và

15

83% nhiễm Gram âm (trong đó 41% nhiễm P.aeruginosa). Nghiên cứu này

dựa trên phân tích dược động học/dược lực học của quần thể để đưa ra mối

quan hệ giữa nồng độ kháng sinh ciprofloxacin với tác dụng cả về lâm sàng

và vi khuẩn học. Với AUC0-24/MIC <125, thời gian trung bình để diệt khuẩn

hoàn toàn là 32 ngày, so với 6,6 ngày của AUC0-24/MIC trong khảng 125-250

và 1,9 ngày của AUC0-24/MIC >250. Tỷ lệ đáp ứng tốt với điều trị khi AUC0-

24/MIC >125 là 80% so với 42% khi AUC0-24/MIC <125 (p<0,005). Nghiên

cứu này kết luận chỉ số AUC0-24/MIC dưới 125 sẽ cho khả năng thất bại điều

trị cao, không đủ tác dụng lên vi khuẩn gây bệnh để có hiệu quả trên lâm

sàng. Chỉ số này trong khoảng 125-250 là giá trị có thể chấp nhận được để

điều trị nhiễm khuẩn. Mức giá trị tối ưu là trong khoảng 250-500. Nghiên cứu

trong một khoảng liều rộng từ 200mg/24h tới 1200mg/24h, các tác giả có cơ

sở khuyến cáo tăng liều để đạt được giá trị AUC0-24/MIC tối ưu [25].

Từ cơ sở nghiên cứu PK/PD của nhóm fluoroquinolon trên các chủng

Gram âm, đặt biệt kết quả từ nghiên cứu [25], một số công bố gần đây đã lựa

chọn ngưỡng giá trị AUC0-24/MIC ≥ 125 và Cpeak/MIC ≥ 10 để dự báo hiệu

quả điều trị của ciprofloxacin cũng như bàn luận các kết quả phân tích trên

các chủng Gram âm [18],[37],[14],[34]. Tuy nhiên nghiên cứu được thực hiện

bởi Zelenitsky S. và cộng sự [51] đã khuyến cáo chọn mục tiêu AUC0-24/MIC

cao (>250) để tối ưu hóa cho các nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện.

Mức liều ciprofloxacin được đưa vào nghiên cứu dao động khá rộng từ

mức 200mg x 2 lần/ngày tới 400mg x 3 lần/ngày. Tuy nhiên chủ yếu là mức

liều được xếp ở mức trung bình là 400mg x 2 lần /ngày với 88,6% số bệnh

nhân dùng trong nghiên cứu [18] và toàn bộ bệnh nhân trong thiết kế của

Arthur R.H và cộng sự [14]. Trong đó, thiết kế của Saengsuwan P. và cộng sự

với mục đích so sánh chỉ số đạt được với hai mức liều 400mg x 2 lần và

400mg x 3 lần/ngày [39].

16

Các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu chỉ số PK/PD của ciprofloxacin đều

là các bệnh nhân nặng và chủ yếu là nhiễm khuẩn bệnh viện, đang điều trị tại

các khoa Hồi sức tích cực. Nhóm vi khuẩn các nghiên cứu hướng tới là nhóm

Gram âm phù hợp với chỉ định của ciprofloxacin. Trong đó nghiên cứu [39]

và [51] tập trung vào chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trên bệnh nhân nhiễm

khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm gây ra. Bảng dưới đây trình bày tóm tắt kết

quả giá trị PK/PD thu được ở một số nghiên cứu công bố gần đây.

Bảng 1.2: Kết quả một số nghiên cứu PK/PD của ciprofloxacin

TLTK

(số BN)

Vi khuẩn và

MIC Liều CIP Kết quả chỉ số PK/PD

[14]-2008

(32 BN)

Chọn MIC =

0,125; 0,25; 0,5;

1,0; 2,0mg/L

400mg/12h -Ngưỡng AUC0-24/MIC≥125: 100% đạt khi

MIC=0,125, với MIC=0,25; 0,5; 1,0; 2,0 tỷ lệ

đạt lần lượt là 84%, 31%, 3%, 0%.

-Ngưỡng Cpeak/MIC≥10: 100% đạt khi

MIC=0,125, với MIC=0,25; 0,5; 1,0; 2,0 tỷ lệ

đạt lần lượt là 97%, 69%, 25%, 0%.

[18]-2008

(70 BN)

Chọn MIC =

0,5 mg/L và

1,0 mg/L

200mg/12 h

400mg/12 h

400mg/8 h

-AUC0-24/MIC trung bình là 42(±36,9) và

82,6(±74) lần lượt với MIC=1,0mg/L và

MIC=0,5mg/L.

-Cpeak/MIC trung bình là 5,4(±2,3); Có 10,8%

đạt Cpeak/MIC≥8 khi MIC=1,0mg/L và 69,6%

đạt khi MIC=0,5mg/L.

[34]-2008

(19 BN)

P. aeruginosa 300mg/12h AUC0-24/MIC là 37,2±41,6 ở nhóm thất bại

điều trị. AUC0-24/MIC là 87,8±23,1 ở nhóm

điều trị thành công.

[51]-2010

(178 BN)

Nhiễm khuẩn

huyết do

Enterobacteriacea

200mg/12 h

400mg/12 h

400mg/8 h

AUC0-24/MIC>250 tỷ lệ khỏi là 91,4% so với

28,6% khi AUC0-24/MIC<250, nguy cơ thất bại

điều trị khi AUC0-24/MIC<250 gấp 27,8 lần.

17

[39]- 2010

(10 BN)

Nhiễm khuẩn

huyết do

Vi khuẩn G(-)

400mg/12 h

và

400mg/8 h

-Với liều 400mg/12 giờ: AUC0-24/MIC là

72,03±28,51 và 144,07±57,02 tương ứng với

MIC=1 mg/L và 0,5mg/L.

-Với liều 400mg/8 giờ: AUC0-24/MIC là

109,32±39,37 và 218,63±78,75 tương ứng với

MIC=1 mg/L và 0,5mg/L.

Từ các kết quả trên, các tác giả đều thống nhất với mức liều 400 mg x 2

lần/ngày hoặc thấp hơn sẽ cho kết quả các tỷ lệ AUC0-24/MIC và Cpeak/MIC

không đạt yêu cầu trong phần lớn các trường hợp [18],[14], kể cả các bệnh

nhân có thể được chữa khỏi như trong nghiên cứu của Matsuo K. và cộng sự

[34]. Cũng từ kết quả này, liều lượng là vấn đề được quan tâm nhất trong các

bàn luận của các nghiên cứu. Mức liều 1200 mg/24h được khuyến cáo nên sử

dụng trong điều trị các nhiễm khuẩn bệnh viện [14],[34],[37]. Tác giả Arthur

R.H đã khuyến cáo nên khởi đầu với mức liều 1200 mg/24h cho bệnh nhân

điều trị tích cực trong liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm. Nghiên cứu này

cũng đề xuất dùng chế độ 600mg/lần để có thể đạt được chỉ số Cpeak/MIC tối

ưu [14]. Nghiên cứu [37] và [14] đề xuất không nên giảm liều cho bệnh nhân

suy thận có mức lọc cầu thận ≥ 30ml/phút do nguy cơ tạo nồng độ thấp dẫn

tới giảm hiệu quả và kháng thuốc. Việc cá thể hóa điều trị thông qua định

lượng ciprofloxacin trong huyết tương để điều chỉnh liều thích hợp cũng được

một số nghiên cứu chọn làm giải pháp trong điều trị bệnh nhân nặng

[18],[14],[34],[37].

1.2.3.2. Nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam đã có một số tác giả đã sử dụng chỉ số PK/PD để đánh giá

hiệu quả điều trị cũng như đề xuất quy trình giám sát nồng độ thuốc trên

nhóm kháng sinh như carbapenem, aminoglycosid [2],[6],[8]. Khi khảo sát

nồng độ của amikacin-một kháng sinh có tính chất phụ thuộc nồng độ như

18

ciprofloxacin trong máu bệnh nhân, Thu Vân và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ đạt

nồng độ đỉnh và Cpeak/MIC theo yêu cầu rất thấp, chỉ có 10% nồng độ nằm

trong khoảng được cân nhắc [8]. Các kết quả cho thấy việc giám sát tích cực

nồng độ thuốc kháng sinh aminoglycosid trong máu bệnh nhân là cần thiết để

tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm tác dụng bất lợi, đặt biệt trên các bệnh

nhân nặng [6],[8].

Chưa có nghiên cứu công bố về chỉ số PK/PD của ciprofloxacin và việc

dùng chỉ số kháng sinh này để dự báo hiệu quả điều trị. Ciprofloxacin mới

được tổng hợp ở khía cạnh khảo sát đưa ra hình ảnh sử dụng thuốc. Một khảo

sát gần đây tại khoa Hồi sức tích cực công bố mức liều dùng của

ciprofloxacin khá thấp với 54,9% dùng liều 400mg/24h hoặc thấp hơn [7].

Điều này đặt ra câu hỏi liệu có đạt được chỉ số PK/PD cần thiết cho hiệu quả

tối ưu của ciprofloxacin hay không? Dẫn tới yêu cầu cần phải có nghiên cứu

về chỉ số này của ciprofloxacin trên người Việt Nam.

1.3. PHƯƠNG PHÁP HPLC ĐỊNH LƯỢNG CIPROFLOXACIN

TRONG HUYẾT TƯƠNG NGƯỜI.

1.3.1. Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao định lượng ciprofloxacin

trong huyết tương người

Để xác định được các chỉ số PK/PD cần phải định lượng chính xác

nồng độ thuốc trong huyết tương, từ đó tính toán được các thông số dược

động học. Do đó yêu cầu cần phải có phương pháp định lượng ciprofloxacin

thỏa mãn các tiêu chí cần thiết. Ciprofloxacin có thể được định lượng bằng

các phương pháp như chuẩn độ acid-base, phương pháp sinh học, sắc ký lỏng

hiệu năng cao (HPLC) [4],[15]. Trong đó HPLC là phương pháp được khuyến

cáo phổ biến nhất và được áp dụng nhiều nhất trong định lượng ciprofloxacin,

đặc biệt trong dịch sinh học [49]. Ưu điểm của phương pháp này là cho độ

chính xác và đặc hiệu cao. Ngoài ra phương pháp này còn xác định được hoạt

19

tính sinh học không chỉ của ciprofloxacin mà cả các chất chuyển hóa của nó

[11].

Ciprofloxacin cũng như các fluoroquinolon khác là các amino acid yếu

có tính chất lưỡng tính do nhóm amino có khả năng bị proton hóa (pKa= 8,74

đối với nhóm nitrogen của vòng piperazinyl) và nhóm carboxyl có khả năng

cho proton (pKa = 6,09 đối với nhóm COOH). Do đó, chúng có thể tồn tại ở

các dạng: cation, anion, phân tử trung tính, ion lưỡng cực. Tại pH đẳng điện

là 7,4, ciprofloxacin tồn tại chủ yếu ở dạng ion lưỡng cực. Khi tồn tại ở dạng

ion lưỡng cực trong môi trường pH base nhẹ, ciprofloxacin dễ bị mất hoạt

tính nhất bởi ánh sáng. Ở pH 3,0 đến 4,0, nhóm - COOH không được ion hóa

và nhóm nitrogen có tính base bị proton hóa hoàn toàn, khi đó, thuốc đạt ổn

định cao nhất [44].

Do tính chất lưỡng tính, ciprofloxacin và các fluoroquinolon thường ở

dạng ion trong một khoảng pH rộng, đây là lý do sự phân tách trong hệ sắc ký

pha đảo gặp khó khăn. Những khó khăn chủ yếu có thể gặp phải là:

+ Chất phân tích liên kết mạnh với nhóm silanol, gây nên hiện tượng pic kéo

đuôi hoặc bị rửa giải quá sớm với hiệu lực thấp.

+ Độ tìm lại (hiệu suất chiết) thấp khi chiết xuất vào pha hữu cơ

+ Khả năng hòa tan của dạng ion lưỡng cực của ciprofloxacin trong nước rất

kém [45].

Tác giả Witte B.D. và cộng sự trong nghiên cứu phân tích về các yếu tố

ảnh hưởng tới định lượng ciprofloxacin bằng HPLC nhấn mạnh 3 yếu tố

chính. Yếu tố thứ nhất là thành phần dung dịch gốc: nếu có chứa methanol có

thể dẫn tới ester hóa nhóm carboxylic trong môi trường acid sẽ tạo ra hai pic

trên sắc đồ. Yếu tố thứ hai là pH: tác giả khuyến cáo sử dụng pH 3-4 sẽ cho

kết quả phân tích tốt. Và yếu tố thứ ba là hệ pha tĩnh với khuyến cáo loại cột

thích hợp cho phân tích tốt ciprofloxacin bằng HPLC là cột C18 [49].

20

Bảng 1.3 trình bày các nghiên cứu định lượng ciprofloxacin trong huyết tương

người đã được công bố.

Bảng 1.3: Tổng kết một số nghiên cứu

phân tích ciprofloxacin bằng HPLC

TLTK/

năm

Pha động (tỷ lệ) Detector Chuẩn nội Loại

cột

Phương pháp

tách

[29]

2003

Đệm phosphat (pH 3,0):

Acetonitril (gradient)

Tetramethylamoni hydroxyd

được thêm vào pha động

Huỳnh

quang

C18 Kết tủa protein

bằng acid

percloric

[12]

2004

MeOH: Đệm phosphat (pH3,0)

(18:82)

UV

277 nm

Ofloxacin C18 Chiết lỏng-lỏng

[45]

2005

Đệm phosphat (pH 3,0):

Acetonitril (gradient)

Huỳnh

quang

Norfloxacin C18 Chiết lỏng-rắn

[27]

2006

Đệm phosphat (pH 2,5):

Acetonitril (85:15)

UV

280 nm

Cloram-

phenicol

C18 Chiết lỏng-lỏng

[28]

2007

Đệm phosphat (pH 3,0) : Nước

: Acetonitril: TBA Br

(60:27:8:5)

UV

278 nm

Norfloxacin C18 Kết tủa protein

bằng acetonitril,

acid pecloric và

cloroform

[31]

2008

Acetonitril:

Dimethyl formamid :

Đệm phosphat (pH 3)

(15:6:79)

UV-

285nm

C18 Kết tủa protein

bằng acetonitril

[46]

2010

Triethylamine (1%) pH 3,0:

Acetonitril

(86:14)

Huỳnh

quang

Levofloxacin C8 Kết tủa protein

bằng HClO4 và

MeOH

21

1.3.2. Thẩm định phương pháp phân tích trong dịch sinh học

Mẫu sinh học thường có nhiều tạp chất, lượng mẫu ít và nồng độ các

chất phân tích thường thấp, do vậy các phương pháp phân tích sinh học cần

phải được thẩm định trước khi áp dụng đưa vào phân tích mẫu. Thẩm định

một phương pháp phân tích sinh học (Bioanalytical method validation) là quá

trình xác định bằng nghiên cứu trong phòng thí nghiệm những đặc điểm đặc

trưng của phương pháp để đảm bảo phương pháp đó đạt yêu cầu với các ứng

dụng phân tích thực tế, nhằm chứng minh rằng phương pháp phân tích đó là

đáng tin cậy và có khả năng thực hiện phân tích những mẫu được khảo sát.

Thẩm định một phương pháp phân tích sinh học thông thường bao gồm các

tiêu chí: tính chọn lọc, tính tuyến tính thông qua đường chuẩn và khoảng

tuyến tính, độ đúng, độ chính xác và độ ổn định [24].

- Tính chọn lọc (selectivity)

Tính chọn lọc (selectivity) của một phương pháp phân tích là khả năng

phân biệt và định lượng chất cần phân tích khi có mặt các thành phần khác có

trong mẫu phân tích. Mẫu có chất phân tích và mẫu thử phải được tiến hành

trong cùng điều kiện phân tích để loại trừ xác định bất kỳ chất gây nhiễu nào

đến chất cần phân tích [24].

- Đường chuẩn, khoảng tuyến tính (linearity range)

Đường chuẩn biểu diễn mỗi quan hệ giữa đáp ứng pic với nồng độ đã

biết của chất cần phân tích trong dịch sinh học. Khoảng tuyến tính là khoảng

từ nồng độ thấp nhất đến cao nhất trong 1 đường chuẩn có đáp ứng tuyến tính.

Yêu cầu của khoảng này là phải đủ rộng để chứa nồng độ chất cần phân tích.

Đường chuẩn phải có ít nhất 6 nồng độ của chất chuẩn pha trong cùng một

dịch sinh học [24].

22

- Độ đúng (accuracy)

Độ đúng của một phương pháp phân tích là mức độ gần sát của kết quả

phân tích với giá trị (nồng độ) thực của mẫu đã biết. Độ đúng phải được đo ở

tối thiểu tại ba nồng độ trong khoảng nồng độ khảo sát là mẫu kiểm chứng ở

nồng độ thấp (LQC), mẫu kiểm chứng ở nồng độ trung bình (MQC), và mẫu

kiểm chứng ở nồng độ cao (HQC). Mỗi nồng độ tiến hành đo tối thiểu 5 mẫu.

[24].

- Độ chính xác (precision)

Độ chính xác của một phương pháp phân tích là mức độ thống nhất

giữa các kết quả riêng biệt khi quy trình phân tích được áp dụng lặp đi lặp lại

nhiều lần trên cùng một mẫu đồng nhất. Độ chính xác được đo ở ít nhất ba

nồng độ trong khoảng nồng độ khảo sát, mỗi nồng độ tối thiểu 5 mẫu, tương

tự như độ đúng. Chỉ số thường dùng nhất là độ lệch chuẩn tương đối (RSD%).

[24].

- Độ ổn định (stability)

Độ ổn định của chất phân tích phải được khảo sát cả trong dung dịch

chuẩn gốc và trong mẫu sinh học, trong điều kiện và thời gian bảo quản dài,

trong quá trình xử lý mẫu và lấy mẫu. Mẫu phân tích phải đảm bảo ổn định

trong thời gian dự kiến đủ cho phân tích hết mẫu thử. Độ ổn định của chất

phân tích trong dịch sinh học gồm:

+ Độ ổn định sau 3 chu kỳ để đông – rã đông.

+ Độ ổn định trong thời gian ngắn ở nhiệt độ phòng.

+ Độ ổn định trong thời gian bảo quản dài [24].

23

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân (BN) nghiên cứu là BN tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh

viện Bạch Mai, trong thời gian từ tháng 06/2011 tới tháng 09/2011 thỏa mãn

các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chỉ định dùng Ciprofloxacin đường truyền tĩnh

mạch với liều 400 mg x 2 lần/ngày.

Bệnh nhân đồng ý tuân thủ protocol nghiên cứu

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đang tiến hành lọc máu

Bệnh nhân suy thận nặng (Clcr ≤ 30ml/phút)

2.1.1.3. Số lượng bệnh nhân (cỡ mẫu)

Nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ trong thời gian nghiên cứu, tổng số bệnh nhân thu được là 25 bệnh

nhân.

2.1.2. Thuốc nghiên cứu

Thuốc nghiên cứu là Ciprobay, dùng đường truyền tĩnh mạch. Mức liều

nghiên cứu là liều 400mg x 2 lần/ngày.

2.2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.2.1. Máy móc, thiết bị:

Hệ thống máy sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) Agilent 1100

series

Máy li tâm: Hettich EBA 20

Máy lắc siêu âm: Bandelin SONOREX

24

Cân phân tích: Presia XT 220A

Tủ lạnh sâu - 400C: Sanyo

Máy đo pH510: CyberScan (EUTECH)

Các dụng cụ thí nghiệm khác: Bộ lọc, pipet định mức tự động,

các dụng cụ thủy tinh thí nghiệm

2.2.2. Hóa chất thí nghiệm:

Ciprofloxacin.HCl (Chất đối chiếu quốc gia-Viện kiểm nghiệm

thuốc trung ương)

Hóa chất có tiêu chuẩn phù hợp dùng cho HPLC.

Huyết tương người (Viện huyết học truyền máu trung ương)

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Xây dựng và thẩm định phương pháp HPLC định lượng

ciprofloxacin trong huyết tương người

2.3.1.1. Xây dựng phương pháp định lượng ciprofloxacin bằng sắc ký lỏng

hiệu năng cao (HPLC)

Tổng quan tài liệu, từ đó tiến hành khảo sát và lựa chọn phương pháp

phù hợp tách chiết ciprofloxacin ra khỏi huyết tương và xây dựng chương

trình sắc ký thích hợp. Trong đó định hướng tiến hành phương pháp kết tủa

huyết tương bằng dung môi thích hợp. Thử các điều kiện sắc ký khác nhau:

chọn cột, các hệ pha động, tỷ lệ, lưu lượng dòng, thể tích tiêm, bước sóng hấp

thụ cực đại để phân tích. Từ đó chọn điều kiện sắc ký thích hợp định lượng

ciprofloxacin trong huyết tương người.

2.3.1.2. Thẩm định phương pháp

Thẩm định phương pháp vừa xây dựng theo các tiêu chí trong hướng

dẫn của FDA [24] bao gồm các tiêu chí sau:

- Tính chọn lọc của phương pháp: Đạt tiêu chuẩn về tính chọn lọc, quy trình

phân tích phải có khả năng phát hiện và phân biệt ciprofloxacin với các tạp

25

chất có trong mẫu huyết tương. Đáp ứng của mẫu trắng tại thời điểm trùng với

thời gian lưu của ciprofloxacin không vượt quá 20% đáp ứng của mẫu chuẩn

ở nồng độ giới hạn định lượng dưới (LLOQ).

- Đường chuẩn và khoảng tuyến tính: Đường chuẩn phải có hệ số tương

quan lớn hơn 0,98 và có ít nhất 75% số điểm trong đường chuẩn bao gồm cả

mẫu có nồng độ cao nhất nằm trong khoảng từ 85 tới 115%. Điểm thấp nhất

của đường chuẩn cho phép sai số không quá 20%. Trong một nghiên cứu có

thiết kế tương tự, Arthur R.H và cộng sự đã công bố nồng độ ciprofloxacin tối

đa trung bình trong huyết tương khoảng 7,0 mg/L [14]. Vì vậy, trong khuôn

khổ đề tài này, ciprofloxacin được khảo sát trong khoảng nồng độ 0,2 – 10,0

mg/L để có thể định lượng được nồng độ ciprofloxacin trong huyết tương

bệnh nhân có sự dao động về nồng độ.

- Giới hạn định lượng dưới (LLOQ): Nồng độ được coi LLOQ nếu trên sắc đồ

mẫu chuẩn ở nồng độ đó cho pic ciprofloxacin tách biệt với các pic tạp, có độ

đúng trong khoảng từ 80 tới 120%, độ lặp lại với RSD < 20%.

- Độ đúng: Xác định bằng cách định lượng tại ba nồng độ: mẫu kiểm chứng ở

nồng độ thấp (LQC), mẫu kiểm chứng ở nồng độ trung bình (MQC), mẫu

kiểm chứng ở nồng độ cao (HQC) (mỗi nồng độ làm ít nhất 5 mẫu độc lập).

Độ đúng của phương pháp được tính bằng cách so sánh giá trị trung bình của

các lần định lượng ở mỗi nồng độ so với giá trị thực. Độ đúng tại mỗi nồng độ

thực phải nằm trong khoảng 85-115%.

- Độ chính xác trong ngày và khác ngày: Xác định độ chính xác (hay độ lặp

lại) bằng cách tính độ lệch chuẩn tương đối (RSD) giữa các lần định lượng

của mỗi nồng độ kiểm chứng được phân tích trong cùng ngày. Giá trị này

không được vượt quá 15%. Tiến hành tương tự như xác định độ chính xác

trong ngày. Tính RSD của kết quả định lượng cho mỗi mẫu kiểm chứng (QC)

trong ít nhất 3 ngày phân tích. RSD phải không quá 15%.

26

- Độ ổn định:

+ Độ ổn định sau 3 chu kỳ đông-rã đông: Bảo quản các mẫu ở -350C, sau đó

lấy ra để rã đông ở nhiệt độ phòng. Sau khi đã tan chảy hoàn toàn, để mẫu trở

lại tủ đông trong 12-24h. Lặp lại chu kỳ đông-rã đông thêm 2 lần như vậy.

Tiến hành phân tích mẫu sau lần rã đông thứ 3. Kết quả định lượng

ciprofloxacin sau 3 chu kỳ đông-rã đông phải tương đương với lượng

ciprofloxacin trong mẫu phân tích ngay sau một lần rã đông.

+ Độ ổn định trong quá trình xử lý mẫu: Rã đông mẫu huyết tương có CIP,

sau đó để thêm ở nhiệt độ phòng 4 giờ. Tiến hành định lượng mẫu này so

sánh kết quả với nồng độ ciprofloxacin có trong mẫu được tách chiết ngay sau

rã đông. Kết quả phải sai khác không có ý nghĩa thống kê.

+ Độ ổn định dài ngày: Bảo quản mẫu trong điều kiện -350C. Phân tích mẫu

ciprofloxacin tại các thời điểm ban đầu, sau 7 ngày và sau 18 ngày. So sánh

kết quả các lần định lượng, yêu cầu khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

2.3.2. Phương pháp nghiên cứu trong dự báo hiệu quả điều trị thông qua

các chỉ số PK/PD

2.3.2.1. Thiết kế và quy trình nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu

- Quy trình nghiên cứu:

- Bệnh nhân đủ điều kiện được tiến hành thu các thông tin liên quan bằng

phiếu thu thông tin (phụ lục 1)

- Sau khi bệnh nhân được cho dùng ciprofloxacin liều 400mgx2/ngày, 3 liều

liên tiếp, lấy máu ở liều thứ 4 tại các thời điểm: 0h (ngay trước khi truyền

thuốc); 0,5h; 1,0h (thời điểm kết thúc truyền thuốc); 1,5h; 2h; 4h; 8h; 12h sau

khi bắt đầu truyền thuốc.

- Cách lấy mẫu: tiến hành lấy mẫu vào các thời điểm như trên thông qua một

kim luồn được đặt trên tĩnh mạch không phải là vị trí đưa thuốc.

27

- Thể tích máu lấy: 3 ml máu tĩnh mạch

- Xử lý mẫu: mẫu máu được chuyển vào ống nghiệm đã tráng heparin sẵn để

chống đông và được bảo quản kín trong bình đá trước khi ly tâm. Trong vòng

15 phút sau khi lấy, mẫu được ly tâm trong 15 phút với tốc độ 6000 vòng/phút

để tách huyết tương. Lấy chính xác 1,5 ml huyết tương chuyển sang ống

nghiệm nhựa đã mã hóa thông tin BN, bảo quản mẫu huyết tương bệnh nhân

ở nhiệt độ - 350C đến khi định lượng.

2.3.2.2. Mô tả các đặc điểm bệnh nhân

Các đặc điểm bệnh nhân được thu thập trực tiếp từ bệnh án bệnh nhân ở

khoa sau khi lấy mẫu, sử dụng phương pháp thống kê mô tả để mô tả đặc

điểm bệnh nhân nghiên cứu trên các chỉ tiêu:

- Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân: tuổi, giới tính

- Đặc điểm chức năng thận bệnh nhân: thông qua tính hệ số thanh thải

creatinin (Clearance creatinin) bằng công thức Cockroft & Gault [3].

Clcr = [(140- tuổi) x cân nặng] / [( Nồng độ creatinin huyết thanh)x0,813]

Trong đó nam giới nhân hệ số 1,0 ; nữ giới nhân hệ số 0,85.

Phân loại chức năng thận theo các mức bình thường (Clcr ≥

80ml/phút), suy thận nhẹ (50 ml/phút < Clcr < 80ml/phút), suy thận vừa (30

ml/phút ≤Clcr≤ 50 ml/phút) [3].

- Đặc điểm bệnh lý, yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn và kết quả xét nghiệm vi

sinh.

2.3.2.3. Định lượng ciprofloxacin trong huyết tương bằng phương pháp

HPLC

Sử dụng phương pháp định lượng đã được xây dựng và thẩm định (mục

2.3.1) để định lượng ciprofloxacin trong huyết tương bệnh nhân.

28

2.3.2.4. Xác định các thông số dược động học của ciprofloxacin

Sử dụng kết quả nồng độ thuốc trong huyết tương tính toán các thông

số dược động học theo trình tự sau:

- Chọn mô hình dược động học phù hợp với diễn biến nồng độ ciprofloxacin

theo quy trình sau: nhập số liệu nồng độ của ciprofloxacin vào phần mềm

Kinetica 5.0. Thử sự phù hợp với 2 mô hình dược động học 1 ngăn và 2 ngăn

với chế độ liều lặp lại. Chọn cách tính với “population” với cả hai mô hình.

So sánh mức độ phân bố trong các đồ thị Y (calc)-Y (obs), Res – Y(obs),

Wres – Y (calc). Giá trị các thông số AIC, BIC và OBJ. Mô hình phù hợp hơn

là mô hình có các giá trị nồng độ phân bố đều hơn ở hai bên đường thẳng

tham chiếu (reference line) và có giá trị AIC, BIC và OBJ thấp hơn.

- Dùng cách tính với “population” trong phần mềm Kinetica 5.0 để tính các

thông số dược động học cho từng cá thể với giá trị các thông số dược động

học ban đầu được đặt như nhau. Các giá trị ban đầu được chọn dựa trên các

công bố trước đó. Cho phần mềm chạy các bước lặp để tính các thông số thể

tích phân bố (Vd), hằng số tốc độ thải trừ (Kel) theo mô hình phù hợp ở trên.

Áp dụng công thức sau để tính các thông số dược động học còn lại [3] :

+ Độ thanh thải tổng : Cl = Vd x Kel

+ Thời gian bán thải: t1/2= ln 2/ Kel

+ AUC0-24 = Liều 24 giờ/Cl

- Nồng độ Cpeak được xác định là nồng độ cao nhất thu được sau khi kết thúc

truyền ciprofloxacin.

2.3.2.5. Xác định chỉ số PK/PD của ciprofloxacin và dự báo hiệu quả điều

trị

- Lựa chọn các giá trị MIC giả định dựa trên cơ sở các giá trị điểm gẫy

(break-point) quy định mức nhạy – kháng – trung gian của các hướng dẫn của

29

CLSI và EUCAST đang được áp dụng tại các bệnh viện hiện nay [17],[23].

Các giá trị MIC được sử dụng là: 0,5; 1,0; 2,0; 4,0 mg/L.

- Tính các tỷ số Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC với từng giá trị MIC giả định ở

trên.

- Quy ước: Bệnh nhân có dự báo hiệu quả điều trị tốt nếu đạt:

AUC0-24/MIC ≥ 125 và Cpeak/MIC ≥ 10

- Với từng giá trị MIC giả định ở trên, xác định phần trăm số bệnh nhân có dự

báo hiệu quả điều trị tốt.

2.3.3. Xử lý số liệu

- Sử dụng phần mềm Kinetica 5.0 để tính các thông số dược động học.

- Sử dụng phần mềm SPSS 15.0 để xử lý thống kê các kết quả nghiên cứu

30

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. XÂY DỰNG VÀ THẨM ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH LƯỢNG

CIPROFLOXACIN TRONG HUYẾT TƯƠNG BẰNG HPLC

3.1.1. Xây dựng phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết

tương

3.1.1.1. Lựa chọn phương pháp chiết ciprofloxacin từ huyết tương

Tham khảo các công trình thẩm định ciprofloxacin đã được công bố

(bảng 1.2), nghiên cứu chọn phương pháp xử lý mẫu là dùng tác nhân tủa

protein. Thử với các tác nhân tủa đã được đề xuất trong các nghiên cứu như

acetonitril với tỷ lệ acetonitril : Huyết tương = 1:1, acetonitril + HClO4 có

thêm CHCl3, H3PO4 và HClO4(20%). Kết quả cho thấy phương pháp kết tủa

bằng H3PO4 và HClO4 (20%) cho thời gian tiến hành nhanh chóng, đơn giản

và có đáp ứng tốt với phân tích ciprofloxacin. Quy trình kết tủa protein được

tiến hành như sau :

Lấy 0,95 ml huyết tương và 0,05 mL dung dịch có chứa ciprofloxacin

nồng độ nhất định, cho vào ống nghiệm này 20 L H3PO4 đặc + 200 L

HClO4 nồng độ 20%, lắc xoáy (vortex) trong 45 giây và ly tâm 6000 vòng

/phút x 15 phút. Lớp dịch trong phía trên được hút bằng xi lanh rồi lọc qua

màng lọc 0,45 mcm trước khi cho vào lọ để tiêm vào hệ sắc ký.

3.1.1.2. Khảo sát và xác định điều kiện sắc ký

+ Xác định cột sắc ký

Tham khảo các công trình nghiên cứu có liên quan và phân tích về

phương pháp HPLC định lượng CIP, xác định điều kiện để phù hợp với

phòng thí nghiệm. Nghiên cứu đã lựa chọn loại cột sắc ký Zorbax SB-C18 (4,6

x150 mm; 5 m) dựa vào tính thuận tiện, thời gian lưu, hình dạng pic và khả

năng tách phù hợp.

31

+ Xác định pha động

Hệ pha động phổ biến nhất được Dược điển Anh, Mỹ, Việt Nam

khuyên dùng trong định lượng ciprofloxacin là hệ pha động gồm đệm

phosphat và acetonitril. Tuy nhiên tùy theo các điều kiện khác nhau cần phải

điều chỉnh tỷ lệ và pH khác nhau cho phù hợp. Tiến hành khảo sát các hệ pha

động gồm đệm phosphat ở pH 3 và 4 (khoảng pH tối ưu được đề xuất) và

acetonitril với các tỷ lệ khác nhau. Nghiên cứu đã lựa chọn được hệ pha động

là acetonitril : đệm phosphat (pH3) tỷ lệ 13 :87. Để khắc phục các khó khăn

trong quá trình phân tích ciprofloxacin bằng HPLC (hiện tượng pic kéo đuôi,

chất phân tích bị rửa giải quá sớm, độ tìm lại thấp [45]) cho thêm vào hệ pha

động Tetrabutylammonium dihydrosulfat (TBA.H2SO4) hòa tan cùng đệm

phosphat (nồng độ TBA 0,05 M sau khi hòa tan). Hệ pha động này đảm bảo

tách tốt ciprofloxacin cho hình dạng pic đẹp và thời gian lưu hợp lý (khoảng

5,7 phút).

- Xác định tốc độ dòng

Tiến hành khảo sát pha động với các tốc độ dòng: 1,5 mL/ phút; 1,2

mL/phút; 1,0 mL/phút. Kết quả thực nghiệm cho thấy tốc độ dòng 1,0 mL/

phút cho thời gian lưu, độ phân giải phù hợp nhất.

- Lựa chọn bước sóng phát hiện

Tiến hành quét phổ mẫu ciprofloxacin trong pha động, kết quả cho thấy

ciprofloxacin hấp thụ cực đại tại bước sóng 278nm (phụ lục).

Tóm lại: Từ các kết quả khảo sát, các điều kiện sắc ký được lựa chọn như

sau:

- Pha tĩnh : Cột Zorbax SB-C18 (4,6x150mm; kích thước hạt 5 m)

- Pha động : Acetonitril : Đệm phosphat pH 3,0 (0,05M TBA.H2SO4)=13:87

- Tốc độ dòng: 1mL/phút

- Detector: UV với bước sóng 278 nm

32

- Thể tích tiêm mẫu: 50 L

- Thời gian phân tích cho một mẫu là: 7 phút

Điều kiện sắc ký trên cho phép tách pic ciprofloxacin ra khỏi các tạp

chất trong huyết tương, pic thu được có hình dạng cân đối. Thời gian phân

tích một mẫu khoảng 7 phút là thuận lợi để có thể định lượng nhiều mẫu trong

cùng một ngày.

3.1.2. Thẩm định phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết

tương người bằng HPLC

3.1.2.1. Tính chọn lọc

Xử lý mẫu và phân tích mẫu theo qui trình đã chọn. Tiến hành sắc ký

với các mẫu (mẫu trắng, mẫu chuẩn). Ghi lại sắc đồ và so sánh sắc đồ giữa

mẫu huyết tương trắng không có ciprofloxacin với sắc đồ mẫu HT trắng có

ciprofloxacin (hình 3.1, 3.2, 3.3).

Hình 3.1: Sắc đồ mẫu huyết tương trắng

33

Hình 3.2: Sắc đồ huyết tương có ciprofloxacin (0,2 mg/L)

Hình 3.3: Sắc đồ huyết tương bệnh nhân tại thời điểm 0,5h

sau khi truyền ciprofloxacin

Nhận xét:

Trên sắc đồ mẫu trắng (hình 3.1) tại vị trí tương ứng với thời gian lưu

của ciprofloxacin (tR = 5,7 0,1 phút) không xuất hiện pic lạ. Mẫu có

ciprofloxacin chuẩn cho pic cân đối, sắc nét, tách riêng biệt (hình 3.2). Vậy

phương pháp phân tích đạt tính chọn lọc theo tiêu chuẩn. Trên BN nghiên cứu

(hình 3.3), tại thời điểm ứng với thời gian lưu của ciprofloxacin chuẩn có pic

34

của ciprofloxacin xuất hiện gọn, cân đối, sắc nét và cũng tách riêng biệt với

các pic của huyết tương.

3.1.2.2. Tính tuyến tính

Chuẩn bị một thang nồng độ chuẩn của ciprofloxacin với huyết tương

trắng với các nồng độ 0,2 – 0,5 – 1,0 – 3,0 – 6,0 – 8,0 – 10 mg/L. Từ đáp ứng

pic của ciprofloxacin và nồng độ tương ứng, xây dựng phương trình hồi quy

và hệ số tương quan r. Tính lại nồng độ theo phương trình hồi quy đã xây

dựng được, xác định lại độ đúng so với giá trị thực của từng nồng độ. Kết quả

được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.4.

Bảng 3.1: Sự phụ thuộc giữa diện tích pic

và nồng độ ciprofloxacin pha trong huyết tương

C - Nồng độ thực

(mg/L) 0,20 0,50 0,99 2,98 5,96 7,95 9,94

Diện tích

(mAU*s) 33,9 83,2 160,6 467,0 970,1 1192 1626,1

Phương trình

hồi quy

Y= 159,0* X – 0,629

R2= 0,996

Tính đúng (%) 109,2 106,0 102,0 98,6 102,4 94,3 102,9

35

Hình 3.4 : Sự phụ thuộc giữa diện tích pic

và nồng độ ciprofloxacin chuẩn pha trong huyết tương

Nhận xét:

Kết quả ở bảng 3.1 và hình 3.4 cho thấy trong khoảng nồng độ từ 0,2

đến 10,0 mg/L có sự tương quan tuyến tính giữa nồng độ ciprofloxacin có

trong mẫu và diện tích pic ciprofloxacin thu được với hệ số tương quan R cao

(R2 = 0,996). Nồng độ các điểm trong đường chuẩn đều đạt yêu cầu về sai số

cho phép (trong khoảng 85-115%). Do đó, đường hồi quy có thể tính toán kết

quả định lượng với độ tin cậy cao. Trong mỗi ngày định lượng mẫu, tiến hành

chạy song song một đường chuẩn để tính toán nồng độ của ciprofloxacin

trong ngày.

3.1.2.3. Giới hạn định lượng dưới (LLOQ)

Chuẩn bị 6 mẫu huyết tương trắng và 6 mẫu chuẩn có nồng độ

ciprofloxacin thấp nhất trong khoảng tuyến tính (0,20 mg/L). Tiến hành phân

tích các mẫu và ghi lại đáp ứng pic của mẫu trắng và mẫu chuẩn. Tính lại

nồng độ của các mẫu khảo sát dựa vào đường chuẩn được xây dựng trong

cùng điều kiện, từ đó xác định độ đúng, độ chính xác tại nồng độ này. Kết

quả xác định giới hạn định lượng dưới LLOQ được trình bày ở bảng sau :

36

Bảng 3.2: Kết quả xác định giới hạn định lượng dưới (LLOQ)

STT

Nồng độ

ciprofloxacin tính

theo đường chuẩn

(mg/L)

Tỉ số đáp ứng của mẫu

chuẩn so với nhiễu nền

Độ đúng so với

nồng độ thực

(%)

1 0,21 > 5 lần 101,2

2 0,24 > 5 lần 118,8

3 0,24 > 5 lần 115,3

4 0,24 > 5 lần 118,2

5 0,22 > 5 lần 106,8

6 0,23 > 5 lần 109,7

Trung bình (%) 111,7

RSD (%) 6,25

Nhận xét:

Kết quả ở bảng trên cho thấy rằng đáp ứng của mẫu chuẩn tại khoảng

thời gian lưu của ciprofloxacin (nồng độ 0,2 mg/L) cao trên gấp 5 lần đáp ứng

của mẫu trắng. Tính nồng độ ciprofloxacin trong mẫu chuẩn dựa vào đường

chuẩn làm trong ngày, thấy độ đúng so với nồng độ thực là từ 101,2 đến

118,8% (đáp ứng yêu cầu trong khoảng 80-120%) và độ chính xác sau 6 lần

phân tích với RSD là 6,25% (đáp ứng dưới 20%). Như vậy mẫu chuẩn chứa

ciprofloxacin nồng độ 0,2 mg/L đáp ứng yêu cầu là giới hạn định lượng dưới

của phương pháp phân tích dịch sinh học. Giá trị LLOQ của phương pháp

được xác định là 0,2mg/L.

37

3.1.2.4. Độ đúng, độ chính xác

Độ đúng, độ chính xác trong ngày

Tiến hành sắc ký các lô mẫu kiểm chứng (QC) bao gồm: mẫu kiểm

chứng nồng độ thấp (LQC)-0,50 mg/L, mẫu kiểm chứng nồng độ trung bình

(MQC)- 6,0 mg/L, mẫu kiểm chứng nồng độ cao (HQC)- 8,0 mg/L, mỗi lô

mẫu làm 6 mẫu độc lập có cùng nồng độ. Xác định kết quả định lượng các

mẫu QC theo đường chuẩn pha trong huyết tương trắng, tiến hành trong cùng

điều kiện, cùng ngày. Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác trong ngày

được trình bày ở bảng 3.3. (trang bên)

38

Bảng 3.3 :Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác trong ngày

Mẫu STT

Nồng độ

đo được

(mg/L)

Độ đúng so

với nồng độ

thực (%)

Trung

bình

(%)

RSD(%)

LQC

(0,5 mg/L)

1 0,53 102,9

102,6

5,0

2 0,55 106,8

3 0,52 101,0

4 0,54 104,8

5 0,55 106,8

6 0,48 93,2

MQC

(6,0 mg/L)

1 5,99 96,9

97,0

0,9

2 6,06 98,1

3 6,05 97,9

4 5,92 95,8

5 5,95 96,3

6 5,99 96,9

HQC

(8,0 mg/L)

1 7,65 96,2

97,8 2,2

2 7,82 98,4

3 7,88 99,2

4 7,50 94,3

5 7,97 100,3

6 7,83 98,5

Nhận xét:

Kết quả cho thấy phương pháp có độ đúng tốt (97,0 – 102,6%), độ chính

xác với giá trị RSD đều dưới 15% (0,9 – 5,0%), đáp ứng yêu cầu về độ đúng,

độ chính xác của phương pháp phân tích trong dịch sinh học.

39

Độ đúng, độ chính xác khác ngày

Tiến hành tương tự như xác định độ đúng, độ chính xác trong ngày tại

các thời điểm khác nhau, mỗi nồng độ làm 5 mẫu độc lập, tiến hành trong

trong 3 ngày liên tiếp. Xác định nồng độ ciprofloxacin trong các mẫu QC dựa

vào đường chuẩn tiến hành song song trong từng ngày. Kết quả độ đúng, độ

chính xác khác ngày của phương pháp được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3.4: Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác khác ngày

Nhận xét:

Kết quả cho thấy ở cả 3 nồng độ (0,50 ; 6,0 ; 8,0 mg/L) phương pháp đều

cho độ đúng tốt (lần lượt là 101,1; 98,0 và 101,2%), các giá trị này đều nằm

Ngày

LQC(0,50 mg/L) MQC (6,0 mg/L) HQC (8,0 mg/L) Nồng độ Độ đúng Nồng độ Độ đúng Nồng độ Độ đúng

I

0,53 102,9 5,99 96,9 7,65 96,2 0,55 106,8 6,06 98,1 7,82 98,4 0,52 101,0 6,05 97,9 7,88 99,2 0,54 104,8 5,92 95,8 7,50 94,3 0,55 106,8 5,95 96,3 7,97 100,3

II

0,54 104,9 6,00 97,1 8,11 102,0 0,49 95,2 6,27 101,5 8,28 104,1 0,48 93,2 6;25 101,1 7,86 98,8 0,46 89,3 6,22 100,7 8,41 105,7 0,44 85,4 6,33 102,4 8,09 101,7

III

0,53 102,9 5,99 96,9 7,98 100,4 0,55 106,8 6,06 98,1 7,88 99,1 0,52 101,0 6,05 97,9 8,41 105,7 0,54 104,9 5,95 96,3 8,31 104,5 0,55 106,8 5,99 96,9 8,57 107,8

Trung bình 101,1 98,0 101,2 RSD(%) 7,2 2,3 3,8

40

trong giới hạn cho phép (±15%). Giá trị RSD đều dưới 10% (từ 1,9 tới 7,9%).

Cho thấy phương pháp có độ lặp lại cao. Các giá trị này được lặp lại trong 3

ngày liên tiếp chứng tỏ phương pháp không có sự sai khác giữa các ngày định

lượng khác nhau.

3.1.2.5. Độ ổn định của ciprofloxacin trong huyết tương

Độ ổn định sau 3 chu kỳ đông – rã đông

Tiến hành xác định nồng độ của ciprofloxacin trong huyết tương ở 3

mẫu LQC (0,5 mg/L), 3 mẫu HQC (8,0 mg/L) sau 3 chu kỳ đông-rã đông và

ngay sau khi rã đông. Kết quả so sánh nồng độ ciprofloxacin trong các mẫu

ban đầu và các mẫu để ổn định qua 3 chu kỳ đông – rã đông được trình bày ở

bảng sau:

Bảng 3.5: Kết quả khảo sát độ ổn định của ciprofloxacin

sau 3 chu kỳ đông – rã đông huyết tương

STT

Nồng độ của ciprofloxacin (mg/L)

Mẫu LQC (0,5 mg/L) Mẫu HQC (8,0 mg/L)

Ban đầu Sau 3 chu

kỳ Ban đầu

Sau 3 chu

kỳ

1 0,52 0,54 7,65 7,51

2 0,54 0,54 7,82 8,17

3 0,53 0,55 7,88 7,85

Trung bình 0,53 0,54 7,78 7,94

RSD (%) 1,89 1,31 1,6 4,2

Tỷ lệ so với ban đầu ( %) 101,9 100,8

41

Nhận xét:

Ở cả hai nồng độ thấp và cao, nồng độ ciprofloxacin sau 3 chu kỳ đông

– rã đông chênh lệch không quá 5% (101,9 và 100,8%) so với mẫu ban đầu

cho thấy mẫu huyết tương ổn định sau 3 chu kỳ đông – rã đông.

Độ ổn định trong quá trình xử lý

Tiến hành phân tích và so sánh lượng ciprofloxacin có trong mẫu được

phân tích ngay sau khi rã đông và mẫu được phân tích sau khi để rã đông ở

nhiệt độ phòng trong 6 giờ. Kết quả phân được trình bày ở bảng 3.6.

Bảng 3.6: Kết quả khảo sát độ ổn định trong quá trình xử lý

STT

Nồng độ của ciprofloxacin (mg/L)

Mẫu LQC (0,5 mg/L) Mẫu HQC (8,0 mg/L)

Ban đầu Sau 6 giờ Ban đầu Sau 6 giờ

1 0,52 0,50 7,65 8,19

2 0,54 0,56 7,82 8,10

3 0,53 0,54 7,88 8,04

Trung bình 0,53 0,53 7,78 8,11

RSD (%) 1,89 5,82 1,6 0,9

Tỷ lệ so với mẫu ban đầu ( %) 100,0 104,2

Nhận xét:

Kết quả cho thấy nồng độ ciprofloxacin trong mẫu ở nồng độ thấp và

cao được xử lý và định lượng ngay so với nồng độ ciprofloxacin xử lý sau 6

giờ chênh lệch không quá 5% (100 và 104,2%). Điều này chứng tỏ

ciprofloxacin ổn định trong quá trình xử lý mẫu.

Độ ổn định dài ngày

Đánh giá độ ổn định dài ngày của ciprofloxacin trong huyết tương trên

các mẫu LQC và HQC tại thời điểm ban đầu, sau 7 ngày và sau 18 ngày bảo

42

quản ở -35OC. So sánh kết quả định lượng tại từng thời điểm khảo sát đó với

kết quả định lượng ban đầu thu được. Kết quả phân tích độ ổn định dài ngày

được trình bày ở bảng 3.7.

Bảng 3.7: Kết quả khảo sát độ ổn định dài ngày

Mẫu STT Ban đầu

(mg/L)

Sau 7 ngày

(mg/L)

Sau 18 ngày

(mg/L)

LQC

(0,5 mg/L)

1 0,52 0,53 0,51

2 0,54 0,53 0,54

3 0,53 0,55 0,53

Trung bình 0,53 0,54 0,53

RSD (%) 1,89 2,27 2,98

Tỷ lệ so với mẫu ban đầu (%) 101,9 100,0

HQC

(8,0 mg/L)

1 7,65 8,15 7,75

2 7,82 7,41 8,10

3 7,88 8,04 8,09

Trung bình 7,78 7,87 7,98

RSD (%) 1,6 5,1 2,5

Tỷ lệ so với mẫu ban đầu (%) 101,1 102,5

Nhận xét:

Kết quả phân tích cho thấy nồng độ ciprofloxacin trong các mẫu LQC và

HQC bảo quản 18 ngày ở điều kiện - 35oC chênh lệch không quá 5% so với

ban đầu (101,1 và 102,5%). Điều này chứng tỏ ciprofloxacin ổn định trong

thời gian bảo quản là 18 ngày ở nhiệt độ - 35oC.

Nhận xét chung:

Từ các kết quả thẩm định phương pháp như trên cho thấy phương pháp

HPLC được xây dựng để định lượng ciprofloxacin trong huyết tương đáp ứng

đầy đủ yêu cầu của một phương pháp phân tích trong dịch sinh học theo các

43

tiêu chí của FDA. Phương pháp có thể áp dụng để định lượng nồng độ

ciprofloxacin trong huyết tương người dùng ciprofloxacin trong các nghiên

cứu sinh khả dụng, dược động học, tương đương sinh học của các chế phẩm

chứa ciprofloxacin.

3.2. KẾT QUẢ CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA

CIPROFLOXACIN

3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân

Trong thời gian nghiên cứu có 25 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn

của đề tài. Khảo sát một số đặc điểm chung của bệnh nhân như tuổi, giới tính,

và chức năng thận (mục 2.3.2.2) thu được kết quả trong bảng sau (cột bên

phải là số lượng trên tổng số 25 bệnh nhân và %).

Bảng 3.8: Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi

- Trung bình ± độ lệch chuẩn

- Khoảng tuổi

53,3 ± 17,2

20 - 83

Giới tính: Nam / Nữ (%) 17/8 (68/32)

Chức năng thận

- Bình thường

- Suy thận nhẹ

- Suy thận vừa

11 (44%)

11 (44%)

3 (12%)

Nhận xét:

Trong nhóm BN nghiên cứu có 17/25 (68%) là nam và 8/25 (32%) là

nữ. Bệnh nhân có tuổi trung bình tương đối cao (53,3). Các bệnh nhân trong

nghiên cứu có 11/25 bệnh nhân có chức năng thận bình thường và 14/25 chức

năng thận suy giảm. Trong đó chủ yếu là suy thận nhẹ (11/14).

44

3.2.1.2. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân

Tổng kết các chẩn đoán bệnh được ghi nhận trong bệnh án thu được kết

quả số lượt bệnh trong bảng sau (cột bên phải là số lượng trên tổng số 25

bệnh nhân và %).

Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn

- Viêm tụy cấp

- Sốc nhiễm khuẩn

- Viêm phổi

- Viêm tiết niệu

4 (16%)

4 (16%)

3 (12%)

1 (4%)

Bệnh lý mắc kèm (số lượng)

- Hôn mê

- Đợt cấp COPD

- Tăng huyết áp

- Đái tháo đường

- Tai biến mạch máu não

- Bệnh khác (khó thở, co giật, sau mổ niệu

quản,nhồi máu não, kẹt van tim, tắc ruột)

4 (16%)

4 (16%)

4 (16%)

4 (16%)

2 (8%)

6 (24%)

Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn (số lượng)

- Thở máy

- Đặt catheter

- Sonde dạ dày

- Đặt nội khí quản

- Dẫn lưu dịch

21 (84%)

14 (16%)

14 (56%)

14 (56%)

4 (16%)

Kết quả cấy, định danh vi khuẩn (số lượng)

- Dương tính/âm tính

8 (32%)

5/3

Nhận xét:

45

Từ kết quả ở bẳng cho thấy sự đa bệnh lý trong 25 bệnh nhân nghiên

cứu. Có 15 bệnh được ghi nhận, trong đó có 12 có bệnh lý nhiễm khuẩn được

ghi nhận trong bệnh án. Hình ảnh này mô tả được đặc điểm bệnh nhân tại

khoa Hồi sức tích cực thường là bệnh nhân nặng từ các khoa khác chuyển tới.

Có 23/25 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn. Trong đó nhiều nhất

là bệnh nhân phải thở máy (21/25), tiếp theo là đặt sonde dạ dày, nội khí quản

và catheter tĩnh mạch trung tâm (14/25). Có 8 bệnh nhân có mẫu bệnh phẩm

được nuôi cấy định danh vi khuẩn trong đó có 5 mẫu dương tính.

3.2.2. Kết quả các thông số dược động học của ciprofloxacin

3.2.2.1. Nồng độ ciprofloxacin trong huyết tương bệnh nhân tại các thời

điểm lấy mẫu.

25 bệnh nhân nghiên cứu được tiến hành lấy mẫu máu sau khi nồng độ

thuốc đã đạt trạng thái cân bằng. Các mẫu máu được lấy theo quy trình mô tả

trong mục 2.3.2.1. Kết quả định lượng tại các thời điểm dự kiến được trình

bày trong bảng 3.10: (trang bên)

46

Bảng 3.10. Kết quả nồng độ trung bình tại các thời điểm trên bệnh nhân

Thời điểm

(số mẫu)

Khoảng thời điểm

lấy mẫu (h)

Nồng độ trung bình

± độ lệch chuẩn

(mg/L)

Khoảng nồng độ

(mg/L)

Thời điểm 1

(n = 23) 0,00 0,84 ± 0,84 0,00 – 3,37

Thời điểm 2

(n = 25) 0,50 – 0,67 5,08 ± 1,64 2,19 – 8,98

Thời điểm 3

(n = 25) 1,00 - 1,25 7,49 ± 2,62 2,56 – 15,01

Thời điểm 4

(n = 23) 1,50 – 1,75 4,90 ± 2,33 1,73 – 9,96

Thời điểm 5

(n = 22) 2,00 – 2,50 3,51 ± 2,03 1,21 – 8,13

Thời điểm 6

(n = 24) 4,00 – 4,42 2,13 ± 1,52 0,66 – 5,56

Thời điểm 7

(n = 23) 8,00 – 8,42 1,03 ± 0,93 0,24 – 3,86

Thời điểm 8

(n = 16) 10,00 – 12,00 0,63 ± 0,51 0,13 – 1,91

Nhận xét :

Số mẫu bệnh nhân tại từng thời điểm thu thập được dao động từ 16-25

mẫu, có nhiều mẫu không lấy được vào thời điểm dự kiến. Điều này phản ánh

thực tế điều kiện lấy mẫu ở bệnh nhân trên lâm sàng. Lý do không lấy được

mẫu đúng thời điểm thường gặp là trùng vào thủ thuật phải can thiệp trên

bệnh nhân. Nồng độ thấp nhất trên bệnh nhân nghiên cứu là 0 và cao nhất là

15,01mg/L.

47

3.2.2.2. So sánh sự phù hợp của mô hình dược động học 1 ngăn và 2 ngăn

Sử dụng phần mềm Kinetica 5.0 để xác định mô hình phù hợp của hai

mô hình 1 ngăn và 2 ngăn, đa liều như trình bày trong mục 2.3.2.4. Thu được

các kết quả sau :

0 6 12 18Yobs()

0

6

12

18

Yca

lc()

Y calc vs. Y obs

Ycalc vs. YobsIdentity

0 6 12 18

Yobs()

0

6

12

18

Yca

lc()

Ycalc vs. Yobs

Ycalc vs. YobsIdentity

Hình 3.5. Tương quan giữa Y (calc) và Y (obs) trong mô hình 1 ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)

0 3 6 9 12Ycalc()

-5

-3

-1

1

3

5

Wre

s()

Weighted residual vs. Y calc

Weighted residual vs. YcalcReference line

0 3 6 9 12

Ycalc()

-4.7

-2.7

-0.7

1.3

3.3

Wre

s()

Weighted residual v s. Ycalc

Weighted residual vs. YcalcReference line

Hình 3.6. Tương quan giữa Y (calc) và WRes trong mô hình 1 ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)

48

0 3 6 9 12Ycalc()

-6

-3

0

3

6

Res

()

Residual v s. Ycalc

Residual vs. YcalcReference line

0 3 6 9 12

Ycalc()

-4.5

-1.5

1.5

4.5

Res

()

Residual v s. Ycalc

Residual vs. YcalcReference line

Hình 3.7. Tương quan giữa Y (calc) và Res

trong mô hình 1 ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)

Nhận xét:

Quan sát mức độ phân bố trong các hình 3.4, 3.5 và 3.6 cho thấy, mô

hình dược động học 2 ngăn phù hợp hơn với kết quả nồng độ ciprofloxacin

trên 25 bệnh nhân nghiên cứu. Mặt khác, so sánh các thông số thể hiện tính

phù hợp của mô hình cũng cho thấy giá trị các thông số của mô hình 2 ngăn

thấp hơn so với 1 ngăn. Cụ thể với mô hình 2 ngăn có AIC=1,555; BIC=

1,590; OBJ=222,201 trong khi với mô hình 1 ngăn có AIC =1,665; BIC=

1,683; OBJ= 266,023. Từ kết quả này, nghiên cứu lựa chọn mô hình 2 ngăn

để tính các thông số dược động học của ciprofloxacin trên các cá thể trong

phần tiếp theo.

3.2.2.3. Các thông số dược động học của ciprofloxacin trên bệnh nhân

nghiên cứu

Sử dụng phần mềm Kinetica 5.0 để tính toán các thông số dược động

học của ciprofloxacin trên từng bệnh nhân theo mô hình dược động học 2

ngăn. Kết quả thu được như sau :

49

- Các thông số dược động học ban đầu :

Bảng 3.11. Các thông số dược động học ban đầu của ciprofloxacin

Thông số

Giá trị trung

bình

± độ lệch chuẩn

Độ lệch chuẩn

tương đối-CV

(%)

Khoảng dao

động

Vd (L) 41,49 ± 3,16 7,62 33,69 – 44,94

Kel (1/h) 0,26 ± 0,08 30,77 0,10 – 0,38

K12 (1/h) 0,61 ± 0,24 39,34 0,11 – 1,05

K21 (1/h) 0,04 ± 0,02 50,00 0,01 – 0,07

t1/2 (h) 3,09 ± 1,36 44,01 1,82 – 7,12

Cl (L/h) 10,77 ± 3,84 35,65 3,90 – 17,54

Trong đó Vd, Ke, K12, K21 được tính trực tiếp từ phần mềm, t1/2 và Cl tính

theo công thức trong mục 2.3.2.4.

- Thông số AUC0-24 và Cpeak : Đây là hai thông số quan trọng nhất trong dự

báo hiệu quả điều trị của ciprofloxacin. Tính toán các thông số này được thực

hiện như mô tả trong phần 2.3.2.4. Kết quả thu được trong bảng sau :

Bảng 3.12. Kết quả thông số AUC0-24 và C peak

Thông số AUC0-24(mg*h/L) C peak (mg/L)

Giá trị trung bình 87,34 7,87

Độ lệch chuẩn 41,29 2,34

Độ lệch chuẩn tương đối (CV %) 47,28 29,73

Khoảng dao động 45,62 – 205,06 5,00 – 15,01

Nhận xét :

Ngoài Vd (CV = 7,62%), các thông số dược động học có sự dao động

lớn (CV lớn hơn 25%). Trong đó dao động lớn nhất là thông số AUC (CV =

50

47,28%). Kết quả này cũng phù hợp với tình trạng các bệnh nhân tại các khoa

Hồi sức tích cực.

3.3. KẾT QUẢ CHỈ SỐ PK/PD DỰ BÁO HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA

CIPROFLOXACIN

3.3.1. Kết quả chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trên bệnh nhân nghiên cứu

Với các giá trị MIC giả định là 0,5 ; 1,0 ; 2,0 và 4,0. Lập các tỷ số giữa

AUC0-24/MIC và Cpeak/MIC thu được kết quả trong bảng sau:

Bảng 3.13. Kết quả các thông số PK/PD của ciprofloxacin

MIC (mg/L) AUC0-24/MIC

(Trung bình ± độ lệch chuẩn)

Cpeak/MIC

(Trung bình ± độ lệch chuẩn)

0,5 174,68 ± 82,59 15,73 ± 4,68

1,0 87,34 ± 41,29 7,87 ± 2,34

2,0 43,67 ± 20,65 3,93 ± 1,17

4,0 21,84 ± 10,32 1,97 ± 0,58

Các mức giá trị trên từng bệnh nhân nghiên cứu được trình bày cụ thể

hơn trong biểu đồ hình 3.8 ; 3.9 ; 3.10 và 3.11. Hai mức MIC giả định trong

biểu đồ được chọn là giá trị điểm gẫy nhạy cảm áp dụng với đa số các chủng

vi khuẩn của hai hệ thống CLSI (MIC ≤ 1 mg/L) và EUCAST (MIC ≤ 0,5

mg/L).

51

- Thông số AUC0-24/MIC với MIC= 0,5 và 1,0 trên 25 bệnh nhân :

Hình 3.8. Biểu đồ các giá trị AUC0-24/MIC

với MIC=0,5 trên 25 bệnh nhân

Hình 3.9. Biểu đồ các giá trị AUC0-24/MIC

với MIC=1 trên 25 bệnh nhân

52

- Thông số Cpeak/MIC với MIC= 0,5 và 1,0 trên 25 bệnh nhân :

Hình 3.10. Biểu đồ các giá trị Cpeak/MIC

với MIC=0,5 trên 25 bệnh nhân

Hình 3.11. Biểu đồ các giá trị Cpeak/MIC

với MIC=1,0 trên 25 bệnh nhân

53

Nhận xét :

Kết quả từ bảng 3.16 cho thấy có sự dao động lớn giữa các cá thể về cả

hai chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trên 25 bệnh nhân nghiên cứu. Từ các

hình từ 3.8 tới 3.11 cho thấy cụ thể hơn hình ảnh phân tán của 2 chỉ số với

mức MIC 0,5 và 1,0 mg/L. Trên mỗi hình có thể hiện ngưỡng đạt yêu cầu cho

từng chỉ số. Từ đó có thể quan sát thấy với MIC = 1,0mg/L có rất ít bệnh

nhân có chỉ số PK/PD nằm trên giá trị tối ưu. Kết quả cụ thể hơn với từng

mức MIC giả định được trình bày trong mục tiếp theo.

3.3.2. Kết quả dự báo hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn dựa trên chỉ số

PK/PD của ciprofloxacin trên bệnh nhân nghiên cứu

Với quy ước hiệu quả điều trị tối ưu sẽ đạt được khi tỷ lệ AUC0-24/MIC

≥ 125 và Cpeak/MIC ≥ 10. Lần lượt tính xác định phần trăm số bệnh nhân có

chỉ số đạt yêu cầu với từng mức MIC. Kết quả cho bởi bảng 3.14.

Bảng 3.14. Phần trăm đạt yêu cầu về tỷ lệ AUC0-24/MIC ≥ 125

và Cpeak/MIC ≥ 10 tại các mức MIC khác nhau.

MIC (mg/L) AUC0-24/MIC ≥ 125

(%)

Cpeak/MIC ≥ 10

(%)

0,5 60 100

1,0 12 16

2,0 0 0

4,0 0 0

Nhận xét:

Với MIC = 0,5 các bệnh nhân chỉ đạt được chỉ số Cpeak/MIC đạt yêu

cầu, trong khi giá trị AUC0-24/MIC chỉ đạt được ở 15 trong số 25 bệnh nhân.

Tức là có 60% số bệnh nhân dự báo có hiệu quả điều trị tối ưu dựa trên thông

số PK/PD. Mức MIC= 1,0 cho thấy tỷ lệ đạt các chỉ số PK/PD tối ưu thấp.

54

Trên 80% bệnh nhân không đạt yêu cầu cả về thông số AUC0-24/MIC và

Cpeak/MIC. Dự báo với mức MIC của vi khuẩn bằng 1 sẽ cho hiệu quả điều

trị không cao. Ở mức MIC = 2,0 mg/L và 4,0 mg/L không có bệnh nhân nào

đạt yêu cầu về một trong hai chỉ số AUC0-24/MIC và Cpeak/MIC.

55

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH LƯỢNG CIPROFLOXACIN

4.1.1. Phương pháp tách chiết ciprofloxacin từ huyết tương

Các phương pháp đã được đề xuất để tách ciprofloxacin trong huyết

tương bao gồm chiết pha rắn trên cột C18 cartriges [33],[45], chiết lỏng-lỏng

[12],[27], tuy nhiên được sử dụng phổ biến là phương pháp kết tủa protein

huyết tương [29],[31],[35],[41]. Nghiên cứu này áp dụng phương pháp kết tủa

protein có ưu điểm hơn so với các phương pháp chiết tách bằng chiết pha rắn

và chiết lỏng-lỏng. Phương pháp này cho quy trình xử lý mẫu đơn giản, độ

tìm lại cao, kinh tế, tiết kiệm thời gian và ít độc hại hơn. Trong khi đó chiết

lỏng-lỏng được áp dụng trong nghiên cứu [33],[45] cần phải dùng ống nghiệm

thủy tinh để xử lý mẫu do dung môi chiết dicloromethan có thể hòa tan ống

nghiệm nhựa. Mặt khác, dung môi chiết này sau khi tiến hành bay hơi sẽ có

tính độc hại cho môi trường. Phương pháp chiết pha rắn cho quy trình phức

tạp và tốn kém hơn.

Tác nhân gây kết tủa được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi là

acid percloric và acid phosphoric tương tự trong nghiên cứu [29] và [35].

Lượng tác nhân kết tủa của phương pháp cho vào mẫu huyết tương thấp (bằng

khoảng 1/5) do đó sẽ hạn chế việc pha loãng nồng độ của ciprofloxacin trong

mẫu huyết tương và thay đổi tức thời tỷ lệ pha động dẫn tới thời gian lưu biến

không ổn định. Đây là hai nhược điểm gặp phải trong phương pháp kết tủa

bằng tác nhân acetonitril [31].

4.1.2. Xây dựng phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết

tương

Chương trình sắc ký được lựa chọn dựa trên sự tham khảo các nghiên

cứu trước đó. Tuy nhiên với mỗi điều kiện phòng thí nghiệm khác nhau cần

56

phải có sự điều chỉnh cho phù hợp nhất. Cột sắc ký C18, pH =3 của dung dịch

đệm là các điều kiện tối ưu cho phân tích ciprofloxacin đã được chứng minh

trong nghiên cứu của D. Witte và cộng sự [49] và được áp dụng ở hầu hết các

nghiên cứu định lượng ciprofloxacin trong huyết tương. Detector huỳnh

quang và UV là hai loại được dùng phổ biến nhất trong nghiên cứu phân tích

ciprofloxacin. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng detector UV để phát hiện

ciprofloxacin dựa vào tính sẵn có và phổ biến trong các phòng thí nghiệm tại

Việt Nam. Đây là một hạn chế của phương pháp do giới hạn phát hiện và giới

hạn định lượng dưới (LLOQ) khi dùng detector UV sẽ cao hơn so với huỳnh

quang. Với dùng detector UV, LLOQ của chúng tôi và các tác giả Geijlswijk

(2006) [27] và Mohamed Khan (2008) [31] trong khoảng 0,2 mg/L-0,25mg/L.

Trong khi, giá trị này nếu dùng detector huỳnh quang là 0,02-0,05 mg/L trong

nghiên cứu [29],[41],[45].

Trong nghiên cứu của chúng tôi không dùng chất chuẩn nội tương tự

nghiên cứu của tác giả Imre S. [29] và Khan M. [31]. Các nghiên cứu có dùng

chất chuẩn nội trong định lượng ciprofloxacin như trình bày trong bảng 1.3.

Trong đó các chất chuẩn nội được chọn theo nguyên tắc có cấu trúc tương tự

như kháng sinh cùng họ là ofloxacin [12], levofloxacin [46] hoặc nofloxacin

[45]. Phương pháp dùng các chất chuẩn nội sẽ giúp giảm sai số trong những

trường hợp thể tích ban đầu của dịch chiết không đồng nhất. Khi đó đáp ứng

với nồng độ sẽ là tỷ lệ diện tích của chất phân tích với chất chuẩn nội. Phương

pháp này thường áp dụng cho tách chất phân tích bằng chiết lỏng-lỏng như

trong công bố trong nghiên cứu [12],[45]. Nhược điểm của phương pháp này

sẽ làm cho phương pháp phân tích phức tạp hơn và chi phí tăng do các tiêu

chí phân tích cũng phải áp dụng cho các chất chuẩn nội [1]. Trong các nghiên

cứu áp dụng cách tách chất phân tích bằng kết tủa protein huyết tương như

của chúng tôi thường không dùng chất chuẩn nội. Phương pháp này cho độ

57

tìm lại cao, ít ảnh hưởng bởi thể tích không đồng đều. Do đó phương pháp

dùng kết tủa protein trong nghiên cứu của chúng tôi đơn giản hơn và chi phí

tách chiết và định lượng thấp hơn.

4.1.3. Thẩm định phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết

tương bằng HPLC.

Phương pháp đã được các tiêu chí cần thiết theo tiêu chuẩn của cơ quan

quản lý thực phẩm và dược phẩm của Mỹ (FDA) về tính chọn lọc, tính tuyến

tính, độ đúng độ chính xác và độ ổn định. Đặc biệt phương pháp này cho độ

đúng tốt và độ chính xác cao cả trong ngày và các ngày định lượng khác nhau.

Một câu hỏi sẽ được đặt ra về tính chọn lọc của phương pháp khi phân

tích ciprofloxacin trên người dùng thuốc là sự ảnh hưởng của các chất chuyển

hóa của ciprofloxacin. Một hạn chế của phương pháp là chưa hoàn toàn chứng

minh được ảnh hưởng của các chất chuyển hóa của ciprofloxacin. Tuy nhiên

trong nghiên cứu của Geijlswijk (2006) [27] và cộng sự đã cho thấy không có

sự ảnh hưởng các chất chuyển hóa ciprofloxacin lên phân tích nồng độ

ciprofloxacin ở bệnh nhân ở khoa Hồi sức tích cực. Đây cũng là nhóm bệnh

nhân mục tiêu trong nghiên cứu của chúng tôi. Các chất chuyển hóa cũng

không được đề cập trong nhiều các nghiên cứu về phân tích ciprofloxacin ở

người tình nguyện hay bệnh nhân dùng ciprofloxacin [31],[41],[45].

Khoảng tuyến tính của đường chuẩn từ 0,2 mg/L tới 10 mg/L là một

khoảng rộng, cho phép phân tích được nồng độ ciprofloxacin trong huyết

tương bệnh nhân có thông số dược động học biến động lớn ở các khoa Hồi

sức tích cực. Kết quả định lượng cho thấy có 3 bệnh nhân có nồng độ

ciprofloxacin cao nhất lần lượt là 11,03 ; 11,07 ; 15,01 mg/L. Các nồng độ

này đều lớn hơn 10mg/L. Các mẫu này đều được định lượng lại sau khi pha

loãng gấp đôi, sau đó nhân đôi nồng độ khi tiến hành tính toán.

58

Giới hạn định lượng dưới là 0,2 mg/L tuy không thấp như trong phân

tích bằng detector huỳnh quang nhưng cũng là con số phù hợp với đặc điểm

bệnh nhân nghiên cứu. Các bệnh nhân này đều có chức năng thận suy giảm

nên thải trừ ciprofloxacin qua thận bị chậm lại. Mặt khác với liều lặp lại

400mg mỗi 12 giờ truyền tĩnh mạch, kết quả nồng độ trên bệnh nhân cũng

cho thấy chỉ có 4/179 mẫu (2,2%) có nồng độ thấp hơn 0,2 mg/L. Kết quả này

cũng phù hợp với hai nghiên cứu [27] và [14] trên nhóm bệnh nhân có đặc

điểm tương tự. Giới hạn định lượng dưới thấp hơn được công bố trong định

lượng ciprofloxacin ở người tình nguyện khỏe mạnh và dùng liều đơn 500mg

đường uống [29],[45]. Với chế độ đơn liều như vậy cùng với thiết kế nghiên

cứu xác định sự thải trừ hoàn toàn ciprofloxacin mức giới hạn định lượng phải

có giá trị thấp.

Như vậy, phương pháp được thẩm định có đủ độ tin cậy để xác định

được nồng độ ciprofloxacin trong huyết tương bệnh nhân một cách chính xác,

có độ lặp lại và ổn định cao. Xác định được nồng độ ciprofloxacin trong

khoảng nồng độ rộng từ 0,2 tới 10 mg/L. Ngoài ra, mẫu huyết tương được xử

lý đơn giản, nhanh tiết kiệm thời gian và chi phí. Chương trình sắc ký phù

hợp với điều kiện hiện tại của đa số các cơ sở phân tích trong đó có cơ sở thực

hiện nghiên cứu này. Thời gian cho phân tích một mẫu ngắn (khoảng 7 phút).

Phương pháp này thích hợp áp dụng cho phân tích dược động học trong

nghiên cứu sinh khả dụng, tương đương sinh học và liên quan dược động

học/dược lực học của ciprofloxacin.

4.2. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực đều là những

bệnh nhân có tình trạng nặng. Nhiều bệnh nhân được chuyển từ các khoa lâm

sàng khác tới trong tình trạng diễn biến xấu đi của bệnh. Các đặc điểm bệnh

59

nhân nghiên cứu trong đề tài của chúng tôi cũng giống với các bệnh nhân đã

được khảo sát trước đó trong các nghiên cứu [2],[6],[7].

Bệnh nhân tại khoa thường mắc nhiều bệnh cùng lúc. Điều này dễ hiểu

vì khoa Hồi sức có thể coi là khoa của nhiều chuyên khoa khác nhau. Có 9/25

bệnh nhân mắc cùng lúc từ 2 bệnh trở lên. Đoàn Lệ Thúy và cộng sự cũng

công bố có 56% bệnh nhân trong nghiên cứu mắc đồng thời một bệnh khác

[7]. Mắc cùng lúc nhiều bệnh càng làm nghiêm trọng hơn tình trạng của bệnh

nhân, kể cả các bệnh nhiễm khuẩn. Đẫn tới yêu cầu phải tiến hành nhiều can

thiệp và sử dụng nhiều thuốc điều trị trên cùng một bệnh nhân. Các can thiệp

trên bệnh nhân có thể dẫn tới các nguy cơ nhiễm khuẩn. Nghiên cứu của

chúng tôi ghi nhận có 23/25 bệnh nhân có yêu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn.

Một bệnh nhân có thể gặp nhiều yếu tố nguy cơ như cùng lúc phải thở máy,

đặt catheter, đặt nội khí quản. Đặc điểm này cũng được mô tả tương tự trong

các nghiên cứu [2],[7],[7]. Do vậy ngoài các bệnh lý nhiễm khuẩn ghi nhận

trong bệnh án như sốc nhiễm khuẩn (4/25), viêm tụy cấp (4/25) viêm phổi

(3/25), các bệnh nhân đều có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

Suy giảm chức năng thận là một đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân

khoa Hồi sức tích cực. Điều này ảnh hưởng tới liều lượng của nhiều thuốc

thải trừ qua thận dạng chưa chuyển hóa trong đó có ciprofloxacin. Nghiên cứu

của chúng tôi chỉ lựa chọn bệnh nhân có độ thanh thải creatinin ≥30 ml/phút

để các bệnh nhân theo protocol nghiên cứu dùng cùng một mức liều 400 mg

mỗi 12 giờ. Điều này giúp nhóm nghiên cứu có cái nhìn cụ thể hơn vào các

chỉ số PK/PD của ciprofloxacin đối với mức liều cao nhất đang dùng tại khoa

(400 mg mỗi 12 giờ [7]). Bệnh nhân có độ thanh thải creatinin dưới 30

ml/phút được khuyến cáo cần phải giảm liều ciprofloxacin xuống nột nửa so

với liều thông thường [11].

60

4.3. THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA CIPROFLOXACIN

Nồng độ ciprofloxacin trong nghiên cứu này phù hợp với mô hình dược

động học 2 ngăn với thải trừ bậc 1 giống như công bố của một số tác giả khác

khi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân nặng. Kết quả này cũng được nhận thấy

khi quan sát diễn biến nồng độ trên bệnh nhân. Nồng độ từ Cpeak giảm nhanh

xuống còn khoảng 1/3 trong thời gian ngắn sau khi đạt giá trị cao nhất. Điều

này mô tả pha phân bố rõ rệt của dược động học ciprofloxacin sau khi đạt

nồng độ cao nhất [14],[18],[25]. Các thông số dược động học của

ciprofloxacin có sự dao động lớn giữa các cá thể. Đều này phù hợp với tính

chất bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu trong một số nghiên cứu đã công bố

trên trong các nghiên cứu trong và ngoài nước khác [2],[8],[18],[25]. Sự dao

động này cũng một phần do quan sát trên cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ (25 bệnh

nhân).

Thể tích phân bố của ciprofloxacin trong nghiên cứu của chúng tôi

(41,49 ± 3,16 L) thấp hơn so với người bình thường (khoảng 80 L) [11]. Thể

tích phân bố của ciprofloxacin giảm ở bệnh nhân nặng cũng quan sát thấy ở

nghiên cứu khác. Trên các bệnh nhân này thể tích phân bố có thể giảm tới trên

30% [18],[25]. Trong các thông số dược động học của ciprofloxacin trong

nghiên cứu của chúng tôi, thể tích phân bố là thông số ít dao động nhất (RSD

=7,62%). Thời gian bán thải trong nghiên cứu của chúng tôi dao động trong

khoảng từ 1,82 giờ tới 7,12 giờ, trung bình là 3 giờ. Kết quả này gần tương

đương với thời gian bán thải của người bình thường được công bố (trung

bình khoảng 3-7 giờ [11]). Điều này được giải thích qua tỷ lệ 88% bệnh nhân

trong nghiên cứu có chức năng thận bình thường hoặc suy thận mức độ nhẹ.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu này có tiêu chuẩn lựa chọn là mức lọc cầu

thận ≥ 30ml/phút để thống nhất về mặt liều dùng ciprofloxacin. Do

ciprofloxacin chỉ thải trừ một phần qua thận nên chỉ khi suy thận mức độ nặng

61

hơn mới quan sát thấy sự thay đổi về thời gian bán thải. Với bệnh nhân có hệ

số thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút, thời gian bán thải trong khoảng từ 4

tới 12 giờ [11].

Nghiên cứu của chúng tôi xác định được nồng độ đỉnh của

ciprofloxacin trong huyết tương (Cpeak) trung bình là 7,87 mg/L (± 2,34).

Thông số này cao hơn công bố trong y văn. Sau khi truyền trong 1 giờ liều

đơn 400mg ciprofloxacin Cpeak được công bố là khoảng 4,6 mg/L [11].Điều

này do Vd trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu có giá trị nhỏ hơn người khỏe

mạnh dẫn tới nồng độ trong huyết tương cao hơn. Kết quả Cpeak trong nghiên

cứu của Arthur và cộng sự trên bệnh nhân nặng [14] cũng không có sự khác

biệt lớn (6,92 ± 3,53 mg/L) khi thiết kế nghiên cứu tương tự.

Giá trị AUC24h thu được trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với

trong các công bố khác có cùng mức liều 400mg mỗi 12 giờ. Cụ thể AUC24h=

87,34 (±41,29) so với 56,8 (± 33,5) trong nghiên cứu [14] và 72,03 (± 28,51)

trong nghiên cứu [39]. Giá trị AUC24h cao hơn có thể được giải thích do thể

tích phân bố trong nghiên cứu này (Vd = 41,49 ± 3,16 L) thấp hơn và ít dao

động so với nghiên cứu [14] (Vd = 66,0±40,6 L) và [39] (Vd = 52,5 ± 19,3L).

Điều này dẫn tới nồng độ tại các điểm phân tích tương đối cao hơn. Trong khi

thời gian bán thải trong các nghiên cứu này không có sự khác biệt nhiều so

với nghiên cứu của của chúng tôi (t1/2 = 7,4 ± 3,9h [14]) và (t1/2 = 4,6 ± 2,9h

[39]).

4.4. CHỈ SỐ PK/PD CỦA CIPROFLOXACIN TRONG DỰ BÁO HIỆU

QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN

4.4.1. Lựa chọn chỉ số PK/PD và ngưỡng giá trị thích hợp trong nghiên

cứu dự báo hiệu quả điều trị

AUC0-24/MIC và Cpeak/MIC được coi là hai chỉ số liên quan chặt chẽ

tới hiệu quả lâm sàng của ciprofloxacin. Điều này đã được chứng minh trong

62

một loạt các nghiên cứu từ in vitro tới nghiên cứu trên người [36]. Tuy nhiên

các nghiên cứu lựa chọn chỉ số PK/PD chính không giống nhau. Chỉ số AUC0-

24/MIC vẫn được coi là thông số có tương quan chặt chẽ hơn với hiệu quả

điều trị của ciprofloxacin. Một số nghiên cứu chỉ chọn AUC0-24/MIC làm chỉ

số chính trong dự báo hiệu quả điều trị. Các nghiên cứu này không tính toán

và bàn luận chỉ số Cpeak/MIC [34],[39],[51]. Tuy nhiên giá trị Cpeak/MIC

cũng quyết định tốc độ diệt khuẩn của các kháng sinh phụ thuộc nồng độ như

ciprofloxacin. Ngoài ra chỉ số này còn liên quan tới sự gia tăng kháng thuốc

của vi khuẩn với nhóm fluoroquinolon [21],[32],[36]. Như vậy để đảm bảo

hiệu quả diệt vi khuẩn nhanh và duy trì tác dụng diệt khuẩn cũng như hạn chế

kháng thuốc cần phải đạt giá trị thích hợp của cả hai chỉ số này. Với quan

điểm hiệu quả điều trị của kháng sinh cũng phải đi cùng với hạn chế nguy cơ

kháng thuốc, nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn cả hai chỉ số AUC0-24/MIC và

Cpeak/MIC trong dự báo hiệu quả điều trị của ciprofloxacin. Quan điểm này

cũng tương đồng với lựa chọn chỉ số trong nghiên cứu [14] và [18].

Vấn đề cần cân nhắc tiếp theo là độ lớn cần thiết của hai chỉ số nghiên

cứu. Xuất phát điểm của độ lớn chỉ số này như trình bày trong phần 1.2.3. là

từ nghiên cứu của Forrest và cộng sự [25]. Các tác giả đã chứng minh giá trị

AUC0-24/MIC ≥125 sẽ cho khả năng đáp ứng trên lâm sàng và xét nghiệm vi

sinh học tốt hơn đối với vi khuẩn Gram âm. Nghiên cứu của chúng tôi lựa

chọn ngưỡng giá trị AUC0-24/MIC ≥125 và Cpeak/MIC ≥ 10 đối với

ciprofloxacin toàn phần trong máu. Việc lựa chọn độ lớn của AUC0-24/MIC ≥

125 trong nghiên cứu này cũng dựa trên cơ sở khảo sát của Đoàn Lệ Thúy và

cộng sự [7]. Trong kết quả khảo sát cho thấy chủ yếu bệnh nhân nhiễm vi

khuẩn Gram âm (76,1%) phù hợp với phổ tác dụng của ciprofloxacin [11].

Điều này phù hợp với nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu cơ sở về độ lớn chỉ

63

số PK/PD của A. Forrest và cộng sự (61/74 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Gram

âm) [25].

Ngưỡng này nên lựa chọn là bao nhiêu còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố

như thiết kế nghiên cứu, loại nhiễm khuẩn, mức độ kháng của vi khuẩn. Do

đó các nghiên cứu có thể chọn mục tiêu khác nhau. Ngưỡng giá trị AUC0-

24/MIC ≥125 và Cpeak/MIC ≥ 10 chúng tôi chọn cũng là ngưỡng mục tiêu

trong nghiên cứu của Arthur [14], Khachman [30] và Matsuo [34]. Trong khi

đó Conil J. và cộng sự đưa mục tiêu đạt chỉ số này thấp hơn với hai giá trị là

AUC0-24/MIC ≥ 110 và Cpeak/MIC ≥ 8 [18]. Trái lại, Zelenitsky và cộng sự

ủng hộ mức AUC0-24/MIC ≥250 thay vì 125 để tối ưu hóa tác dụng của

ciprofloxacin trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do họ vi khuẩn

Enterobacterieae [51]. Ngưỡng AUC0-24/MIC trong khoảng 250-500 và cao

hơn 500 cũng đã được đề cập trong nghiên cứu của tác giả A. Forrest và cộng

sự. Trong kết luận tác giả cũng cho rằng mức AUC0-24/MIC trong khoảng

250-500 là giá trị tối ưu, mức AUC0-24/MIC ≥125 là có thể chấp nhận được

[25].

Mặc dù đã có nghiên cứu khẳng định mối tương quan giữa hiệu quả

lâm sàng và độ lớn của chỉ số PK/PD như nghiên cứu của Forrest, các chỉ số

PK/PD vẫn chỉ được coi là các công cụ dự báo hiệu quả điều trị. Hiệu quả trên

lâm sàng còn phụ thuộc và nhiều yếu tố khác không phải chỉ đạt được chỉ số

PK/PD là đủ [40].

4.4.2. Bàn luận kết quả dự báo hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn dựa vào

chỉ số PK/PD của ciprofloxacin

Kết quả của nghiên cứu cho thấy, với mức liều 400 mg mỗi 12 giờ dự

báo cho hiệu quả tốt ở 60% bệnh nhân nghiên cứu với mức MIC của vi khuẩn

bằng 0,5 mg/L. Với mức MIC này có 60% số bệnh nhân đạt được tiêu chuẩn

ở cả hai chỉ số PK/PD (AUC0-24/MIC ≥125 và Cpeak/MIC ≥ 10). Với những

64

vi khuẩn có MIC bằng 1,0 mg/L, dự báo hiệu quả điều trị chỉ đạt yêu cầu ở

12% số bệnh nhân theo tiêu chí của đề tài. Trong đó với mức MIC là 2 và 4

mg/L không có bệnh nhân nào đạt được độ lớn cần thiết ở cả hai chỉ số AUC0-

24/MIC và Cpeak/MIC. Như vậy ciprofloxacin liều 400 mg mỗi 12 giờ dự báo

cho kết quả tốt ở vi khuẩn có MIC dưới 0,5 mg/L.

Kết quả này cũng không khác biệt lớn với một số nghiên cứu có sử

dụng cùng mức MIC như đề tài này (bảng 4.1).

Bảng 4.1. Tỷ lệ số bệnh nhân đạt yêu cầu

về chỉ số PK/PD trong một số nghiên cứu

Tên tác giả

(năm)

Tỷ lệ Cpeak/MIC

đạt yêu cầu

Tỷ lệ AUC0-24/MIC

đạt yêu cầu

MIC = 0,5

mg/L

MIC = 1,0

mg/L

MIC = 0,5

mg/L

MIC = 1,0

mg/L

Arthur R.H

[14] (2008) 69 % 25 % 31 % 3 %

Conil J.M.

[18] (2008) 69,9% 10,8 % (không công bố)

Nghiên cứu

này 100 % 16 % 60 % 12 %

Ở mức MIC = 0,5 mg/L, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ đạt yêu cầu

cao hơn so với nghiên cứu của Arthur [14] và Conil [18]. Với MIC = 1,0

mg/L hoặc lớn hơn, cả 3 nghiên cứu trong bảng 4.1 đều cho thấy mức liều

400 mg mỗi 12 giờ không có dự báo hiệu quả điều trị tốt dựa vào chỉ số

PK/PD của ciprofloxacin. Từ kết quả này chúng tôi có hai bàn luận liên quan.

Thứ nhất là điểm gẫy MIC tiêu chuẩn và dự báo hiệu quả điều trị. Thứ hai là

liều lượng ciprofloxacin và chỉ số PK/PD.

65

- Điểm gẫy MIC tiêu chuẩn và dự báo hiệu quả điều trị

Nghiên cứu của chúng tôi không xác định được MIC cụ thể của các vi

khuẩn trên bệnh nhân mà dùng các giá trị MIC dự kiến. Cơ sở lựa chọn các

giá trị MIC trong nghiên cứu này dựa trên giá trị điểm gẫy (beak-point) nhạy-

kháng-trung gian trong hướng dẫn của Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét

nghiệm (CLSI) [17] và Ủy ban Châu âu về thử nghiệm độ nhạy cảm của

kháng sinh (EUCAST) [23]. Đây là hai hướng dẫn phổ biến nhất áp dụng

trong các cơ sở xét nghiệm vi sinh học, trong đó có khoa Vi sinh Bệnh viện

Bạch mai (dùng tiêu chuẩn của CLSI). Các giá trị MIC bằng 0,5 ; 1,0 ; 2,0 và

4,0 dựa trên giá trị điểm gẫy MIC của các vi khuẩn trong phổ tác dụng của

ciprofloxacin (bảng 4.2.).

Bảng 4.2. Điểm gẫy giá trị MIC quy định mức nhạy – trung gian – kháng

đối với ciprofloxacin theo tiêu chuẩn của CLSI và EUCAST

Vi khuẩn CLSI [17] EUCAST [23]

Nhạy Trung gian Kháng Nhạy Trung

gian Kháng

Enterobacteriacea ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 0,5 > 1 P. aeruginosa ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 0,5 > 1 Acinetobacter spp. ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 1 > 1 Staphilococcus spp. ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 1 > 1 Enterococcus ≤ 1 2 ≥ 4 - - H. influenza ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 0,5 > 0,5 Moracella catarrhalis ≤ 0,5 > 0,5

66

Từ bảng 4.2. ở trên kết hợp với kết quả dự báo theo nghiên cứu của

chúng tôi sẽ thấy có khoảng cách lớn giữa kết quả kháng sinh đồ và dự báo

hiệu quả điều trị theo chỉ số PK/PD của ciprofloxacin. Vấn đề này sẽ được

phân tích cụ thể với từng tiêu chuẩn để từ đó có sự so sánh việc áp dụng các

tiêu chuẩn này.

Theo tiêu chuẩn CLSI, điểm gẫy thông báo nhạy cảm với ciprofloxacin

là MIC ≤ 1,0 mg/L với đa số vi khuẩn [17]. Tuy nhiên với MIC= 1,0mg/L

trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ có 12% số bệnh nhân đạt được

chỉ số PK/PD tối ưu để có dự báo hiệu quả điều trị tốt (với MIC=1,0 mg/L).

Điều này là do điểm gẫy tiêu chuẩn theo CLSI cao hơn điểm gẫy phân tích

PK/PD trên bệnh nhân thực tại khoa. Điểm gẫy của CLSI cao hơn so với mức

điểm gẫy PK/PD trên vi khuẩn Gram âm cũng được Frei C.R. và cộng sự [26]

công bố trong nghiên cứu mô hình PK/PD với mô phỏng Monte Carlo một số

kháng sinh (trong đó có ciprofloxacin). Nghiên cứu cũng bàn luận về khả

năng xảy ra người dùng tiêu chuẩn CLSI có kết luận không chính xác về vi

khuẩn nhạy cảm, trong khi mô phỏng PK/PD lại dự báo thất bại điều trị. Như

vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi, việc áp dụng tiêu chuẩn của CLSI trong

thông báo nhạy cảm với ciprofloxacin sẽ dẫn tới khả năng thất bại điều trị

cao. Tương tự với tiêu chuẩn của EUCAST, khi kết quả kháng sinh đồ trả về

là nhạy cảm sẽ có ít nhất 60% bệnh nhân có chỉ số PK/PD đạt yêu cầu theo

nghiên cứu của chúng tôi. Từ đây có thể thấy điểm gẫy của EUCAST gần hơn

với điểm gẫy PK/PD tính toán trên nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này.

Như vậy việc áp dụng theo tiêu chuẩn EUCAST sẽ cho dự báo hiệu quả điều

trị ciprofloxacin có tính chính xác cao hơn với CLSI.

Áp dụng tiêu chuẩn CLSI hay EUCAST vẫn là câu hỏi cần phải cân

nhắc dựa trên nhiều kết quả PK/PD nghiên cứu trên quy mô rộng hơn tại Việt

Nam với nhiều nhóm kháng sinh hơn và biết được phân bố MIC của vi khuẩn.

67

Trong khuôn khổ đề tài này có sự tương đồng về dự báo hiệu quả với điểm

gẫy nhạy cảm của EUCAST với ciprofloxacin liều 400mg mỗi 12 giờ.

- Liều lượng ciprofloxacin và chỉ số PK/PD

Liều dùng đường tĩnh mạch của ciprofloxacin được khuyến cáo trong y

văn là từ 200mg mỗi 12 giờ (mức liều thấp), 400 mg mỗi 12 giờ (mức liều

trung bình) và 400 mg mỗi 8 giờ (mức liều cao). Lựa chọn liều dùng dựa vào

lại bệnh nhiễm khuẩn và mức độ nhiễm khuẩn [11].

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện ở mức liều ciprofloxacin

400mg mỗi 12 giờ. Nghiên cứu chỉ chọn bệnh nhân dùng mức liều này và có

cân nhắc theo chức năng thận bệnh nhân như trình bày trong mục 4.2. Cơ sở

lực chọn mức liều 400mg mỗi 12 giờ dựa trong khảo sát được thực hiện trước

đó trong nghiên cứu của Đoàn Lệ Thúy và cộng sự. Khảo sát này đã cho thấy

xu hướng dùng ciprofloxacin ở mức liều thấp tại khoa Hồi sức tích cực. Có

tới 54,9% bệnh nhân dùng liều ≤400mg/ 24 giờ. Mức liều 400mg mỗi 12 giờ

là mức liều cao nhất dùng cho bệnh nhân được dùng với tỷ lệ 45,1% [7]. Mức

liều này cũng là mức liều ciprofloxacin được Arthur và cộng sự chọn là liều

duy nhất trong nghiên cứu PK/PD của ciprofloxacin [14]. Đây là mức liều

phổ biến nhất trong các nghiên cứu PK/PD của ciprofloxacin đã được công bố

[18],[25].

Theo như kết quả và phân tích trong nghiên cứu này, mức liều 400mg x

2 lần/ngày cũng không đủ để đạt giá trị thông số PK/PD tối ưu, dù kết quả

kháng sinh đồ thông báo vi khuẩn có nhạy cảm với ciprofloxacin

(MIC=1,0mg/L theo tiêu chuẩn của CLSI). Kết quả này cũng được ghi nhận

từ các nghiên cứu khác trên các bệnh nhân nặng tại các khoa Hồi sức tích cực

[18],[37]. Vậy làm thế nào để cải thiện chỉ số PK/PD nâng cao hiệu quả điều

trị ? Giải pháp tăng liều ciprofloxacin để đạt độ lớn tối ưu của chỉ số PK/PD

đã được nhiều nghiên cứu ủng hộ [14],[30],[34].

68

Mức liều được khuyến cáo phổ biến để đạt được giá trị PK/PD mục tiêu

là 1200 mg/ 24 giờ. Đây cũng là mức liều cao nhất được khuyến cáo trong y

văn [11],[42]. Nghiên cứu của Saengsuwan và cộng sự [39] đã so sánh chỉ số

PK/PD của ciprofloxacin ở hai mức liều 400mg mỗi 12 giờ và 400mg mỗi 8

giờ. Kết quả cho thấy với MIC = 1,0 mg/L chỉ có liều 400mg mỗi 8 giờ cho

chỉ số AUC0-24/MIC đạt yêu cầu. Giải pháp tăng liều lên 400mg x 3 lần/ngày

cho các nhiễm khuẩn bệnh viện cũng được khuyến cáo trong các nghiên cứu

[14],[25],[30],[34]. Trong đó Arthur và cộng sự khuyến cáo nên dùng khởi

đầu mức liều cao của ciprofloxacin (1200mg/ngày) cho điều trị theo kinh

nghiệm tại khoa Hồi sức tích cực. Mức liều 400mg mỗi 12 giờ chỉ nên áp

dụng cho MIC ≤ 0,25mg/L. Nếu nghi ngờ vi khuẩn có MIC cao hơn

0,25mg/L cần áp dụng mức liều 400mg mỗi 8 giờ [14].

4.2.3. Một số hạn chế của đề tài trong nghiên cứu chỉ số PK/PD của

ciprofloxacin

Hạn chế thứ nhất của nghiên cứu là không có MIC của vi khuẩn trên

bệnh nhân. Các nghiên cứu đã được công bố trong nghiên cứu chỉ số PK/PD

của ciprofloxacin đều có các giá trị MIC thực của vi khuẩn trên bệnh nhân

[25],[39] hoặc có cơ sở MIC của quần thể vi khuẩn tại nơi nghiên cứu [14].

Rõ ràng nếu có được giá trị MIC thực vi khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực,

nghiên cứu có thể có dự đoán sát hơn với thực tế điều trị. Xác định MIC của

vi khuẩn ở Bệnh viện Bạch mai không có tính chất thường quy. Cũng chưa có

công bố chính thức về các giá trị MIC của vi khuẩn lưu trú tại khoa Hồi sức

tích cực với ciprofloacin. Một hạn chế nữa của nghiên cứu này là cỡ mẫu nhỏ

(25 bệnh nhân). Do đó, kết luận cho cả quần thể sẽ có những giới hạn nhất

định.

69

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Kết luận

1. Đã xây dựng được phương pháp tách chiết bằng kết tủa protein huyết

tương và xây dựng được phương pháp định lượng ciprofloxacin bằng

HPLC với điều kiện sau : Cột Zorbax SB-C18 ; Pha động : Acetonitril :

Đệm phosphat pH 3,0 (0,05M TBA.H2SO4)=13:87 ; Tốc độ dòng:

1mL/phút; Detector: UV với bước sóng 278 nm và thể tích tiêm mẫu:

50 L

Đã thẩm định được phương pháp HPLC định lượng ciprofloxacin trong

huyết tương theo các tiêu chí của FDA với độ chọn lọc tốt, độ tuyến tính

cao với R=0,996, trong khoảng nồng độ rộng từ 0,2 tới 10mg/L. Phương

pháp có độ đúng và độ chính xác trong ngày và khác ngày trong giới hạn

cho phép. Ciprofloxacin được chứng minh ổn định trong thời gian phân

tích, 3 chu kỳ đông, rã đông và ổn định sau 18 ngày bảo quản ở - 350C

2. Đã tính được các thông số dược động học của ciprofloxacin theo mô hình

dược động học 2 ngăn với các kết quả : Vd= 41,49 (± 3,16), Ke= 0,26( ±

0,08), t1/2= 3,09 (±1,36), Cl=10,77 (± 3,84), Cpeak = 7,87 (±2,34),

AUC24h= 87,34(±41,29).

3. Đã tính được các chỉ số PK/PD của ciprofloxacin là AUC0-24/MIC và

Cpeak/MIC với các mức MIC =0,5 ; 1,0 ; 2,0 và 4,0mg/L. Với quy ước

giá trị AUC0-24/MIC ≥125 và Cpeak/MIC ≥10 sẽ dự báo điều trị có hiệu

quả. Kết quả dự báo được hiệu quả điều trị như sau: với MIC=0,5mg/L có

60% bệnh nhân có dự báo điều trị tốt. MIC= 1,0mg/L chỉ có 12% bệnh

nhân đạt yêu cầu cả hai chỉ số. MIC = 2,0 và 4,0mg/L không có bệnh nhân

nào đạt được chỉ số cần thiết để cho hiệu quả tốt nhất.

70

Kiến nghị

Từ các kết quả của nghiên cứu, chúng tôi có đề xuất như sau:

1. Tiến hành xác định MIC thường quy các chủng vi khuẩn tại khoa Hồi

sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.

2. Dùng tiêu chuẩn điểm gẫy (breakpoint) theo EUCAST cho kết quả

kháng sinh đồ của ciprofloxacin khi trả về lâm sàng.

3. Cân nhắc dùng ciprofloxacin với liều 400 mg x 3 lần/ngày trong các

trường hợp nghi ngờ có MIC cao hơn 0,5 hoặc điều trị kinh nghiệm

trên bệnh nhân nặng tại khoa Hồi sức tích cực

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT

1. Trần Tử An , Thái Nguyễn Hùng Thu,(2006) Hóa phân tích tập 2,

Đại học Dược Hà Nội. p. 125-224.

2. Nguyễn Thị Vân Anh và cộng sự (2010), "Đánh giá hiệu quả sử dụng

imipenem trên bệnh nhân lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục tại

khoa điều trị tích cực, BV Bạch Mai dựa trên một số chỉ số PK/PD",

Tạp chí nghiên cứu dược và thông tin thuốc, 1.

3. Bộ y tế (2010), Dược lâm sàng đại cương- sách dùng cho đào tạo

dược sỹ đại học, Nhà xuất bản Y học, pp. 53-57.

4. Bộ y tế (2009), Dược điển Việt Nam, Nhà xuất bản Y học.

5. Bộ y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, chuyên luận

"ciprofloxacin" Nhà xuất bản Y học.

6. Dương Thanh Hải (2008), "Nghiên cứu triển khai giám sát sử dụng

amikacin thông qua nồng độ thuốc trong máu bệnh nhân tại khoa điều

trị tích cực, BV Bạch Mai", Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ đại học.

7. Đoàn Lệ Thúy (2011), "Khảo sát tình hình sử dụng ciprofloxacin tại

khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai", Khóa luận tốt nghiệp

Dược sỹ đại học.

8. Nguyễn Thu Vân (2007), "Đánh giá sử dụng amikacin thông qua theo

dõi nồng độ thuốc trong máu bệnh nhân tại khoa điều trị tích cực BV

Bạch Mai", Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ đại học

TIẾNG ANH

9. Ambrose P.G, Grasela D.M., al et (2001), "Pharmacodynamics of

fluoroquinolones against Streptococcus pneumoniae in patients with

community-acquired respiratory tract infections", Antimicrob Agents

Chemother, 45, pp. 2793-2797.

10. Ambrose P. G., Bhavnani S. M., Rubino C. M., Louie A., Gumbo

T., Forrest A., Drusano G. L. (2007), "Pharmacokinetics-

pharmacodynamics of antimicrobial therapy: it's not just for mice

anymore", Clin Infect Dis, 44(1), pp. 79-86.

11. American Society of Health-System Pharmacists (2011), "AHFS

drug information"

12. Amini M., Khanavi M., Shafiee A (2004), "Simple High-

performance Liquid Chromatographic Method for Determination of

Ciprofloxacin in Human Plasma", Iranian Journal of

Pharmaceutical Research, 2, pp. 99-101.

13. Aminimanizani A., Beringer P., Jelliffe R. (2001), "Comparative

pharmacokinetics and pharmacodynamics of the newer

fluoroquinolone antibacterials", Clin Pharmacokinet 40(3), pp. 169-

187.

14. Arthur R.H., Polderman K. H., van Geijlswijk I. M., van der Meer

G. Y., Schouten M. A., Girbes A. R. (2008), "Ciprofloxacin

pharmacokinetics in critically ill patients: a prospective cohort

study", J Crit Care, 23(3), pp. 422-430.

15. British Pharmacopoeia (2009), pp. 510-513.

16. Brunton L. L., Lazo J. S., Keith L.P. (2006), "Goodman & Gilman's

The Pharmacological basis of therapeutics", 11th edition, McGraw-

hill

17. Clinical Laboratory and Standards Institue (2011), "Performance

standards for antimicrobial susceptibility testing; 21st Information

supplement", Vol 31. No 1

18. Conil J.M., Georges B., Lussy A., Khachman D., Seguin T., Ruiz S.

(2008), "Ciprofloxacin use in critically ill patients: pharmacokinatic

and pharmacodynamic approaches", International J. of Antimicrobil

Agent, 32, pp. 505-510.

19. DiPiro J.T., Talbert R.L., Yee G.C. (2009), "Pharmacotherapy : a

pathophysiologic approach", seven edition, McGraw-hill

20. Drusano G.L., Preston S.L., Fowler C., Corrado M., Weisinger B.,

Kahn J. (2004), "Relationship between fluoroquinolone AUC: MIC

ratio and probability of eradication of the infecting pathogen in

patients with nosocomial pneumonia", Journal of Infection

Diseases, 189, pp. 1590-1597.

21. Drusano G. L., Johnson D.E., Rosen M, Standiford H.D (1993),

"Pharmacodynamics of a flouroquinolone antimicrobial agent in a

neutropenic rat model of Pseudomonas sepsis", Antimicrob Agents

Chemother, 37, pp. 483-490.

22. Emmerson A. M., Jones A. M. (2003), "The quinolones: decades of

development and use", J Antimicrob Chemother, 51 Suppl 1, pp. 13-

20.

23. European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing (2011),

"Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters",

Verson 1.3

24. Food and Drug Administration - CDER (2001), "Guidance for

Industry Bioanalytical Method Validation".

25. Forrest A., Nix D. E., Ballow C. H., Goss T. F., Birmingham M. C.,

Schentag J. J. (1993), "Pharmacodynamics of intravenous

ciprofloxacin in seriously ill patients", Antimicrob Agents

Chemother, 37(5), pp. 1073-1081.

26. Frei C.R., Weiderhold N.P., D.S. Burgess. (2008), "Antimicrobial

breakpoints for Gram-negative aerobic bacteria based on

pharmacokinetic-pharmacodynamic models with Monte Carlo

simulation", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 61, pp. 621-

628.

27. Geijlswijk I. M., van Zanten A. R., van der Meer Y. G. (2006),

"Reliable new high-performance liquid chromatographic method for

the determination of ciprofloxacin in human serum", Ther Drug

Monit, 28(2), pp. 278-281.

28. Hassan Y., Alfadly S.O., Azmin M.N., Peh K.K. (2007),

"Bioequivalence evaluation of two different formulations of

ciprofloxacin tablets in healthy volunteers", Singapore Med J, 49,

pp. 819-823.

29. Imre S., Dogaru M. T., Vari C. E., Muntean T., Kelemen L. (2003),

"Validation of an HPLC method for the determination of

ciprofloxacin in human plasma", J Pharm Biomed Anal, 33(1), pp.

125-30.

30. Khachman D., Conil J.M., Georges B., Saivin S. (2011),

"Optimizing ciprofloxacin dosing in intensive care unit patients

through the use of population pharmacokinetic-pharmacodynamic

analyis and Monte Carlo simulations", Journal of Antimicrobial

Chemotherapy, 66, pp. 1798-1809.

31. Khan M.F. , Khan M.F. (2008), "Assessment of bioequivalence of

ciprofloxacin in healthy male subjects using HPLC", Pak. J. Pharm.

Sci., 21, pp. 299-306.

32. Lode H., Borner K., Koeppe P. (1998), "Pharmacodynamics of

fluoroquinolones", Clin Infect Dis, 27(1), pp. 33-9.

33. Manceau J., Gicquel M., Laurentie M., Sanders P. (1999),

"Simultaneous determination of enrofloxacin and ciprofloxacin in

animal biological fluids by high-performance liquid chromatography

Application in pharmacokinetic studies in pig and rabbit", Journal of

Chromatography B, 726, pp. 175-184.

34. Matsuo K., Azuma M., Kasai M., Hanji I., Kimura I., Kosugi T.,

Suga N., Satoh M. (2008), "Investigation of the clinical efficacy and

dosage of intravenous ciprofloxacin in patients with respiratory

infection", J Pharm Pharm Sci, 11(2), pp. 111s-117s.

35. Maya M.T., Golcalves N.J., Silva N.B., Morais J.A (2001), "Simple

high-performance liquid chromatographic assay for the

determination of ciprofloxacin in human plasma with ultraviolet

detection", Journal of Chromatography B, 755, pp. 305-309.

36. Nightingale C. H., Ambrose P.G., Drusano G.L, Murakawa T.

(2007), "Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical

Practice", Informa healthcare pp. 177-187

37. Pea F., Poz D., Viale P., Pavan F., Furlanut M. (2006), "Which

reliable pharmacodynamic breakpoint should be advised for

ciprofloxacin monotherapy in the hospital setting? A TDM-based

retrospective perspective", J Antimicrob Chemother, 58(2), pp. 380-

6.

38. Pickerill K. E., Paladino J. A., Schentag J. J. (2000), "Comparison of

the fluoroquinolones based on pharmacokinetic and

pharmacodynamic parameters", Pharmacotherapy, 20(4), pp. 417-

28.

39. Saengsuwan P., Jullangkoon M. (2010), "Comparative study of

pharmacokinetic/pharmacodynamics of Ciprofloxacin between

400mg IV every 8h and 400mg IV every 12h in patients with

negative bacilli Bacteremia", J. Med Assoc Thai, 93, pp. 784-788.

40. Schentag S.J, Forrest A. (2003), "Fluoroquinolone AUIC

breackpoints and the link to bacterial killing rates. Part 2: Human

Trials", The Annals of Pharmacotherapy, 37, pp. 1478-1488.

41. Smet J.D., Boussery K., Colpaert K., Sitter P.D (2009),

"Pharmacokinetics of fluoroquinolones in critical care patients: A

bio-analytical HPLC method for the simultaneous quantification of

ofloxacin, ciprofloxacin and moxifloxacin in human plasma",

Journal of Chromatography B, 877, pp. 961-967.

42. Sweetman Sean C. (2009), "Martindale: the complete drug reference

36th Edition". The Pharmaceutical Press

43. Thomas J. K., Forrest A., Bhavnani S. M., Hyatt J. M., Cheng A.,

Ballow C. H., Schentag J. J. (1998), "Pharmacodynamic evaluation

of factors associated with the development of bacterial resistance in

acutely ill patients during therapy", Antimicrob Agents Chemother,

42(3), pp. 521-527.

44. Torniainen T, Tammilehto S, Ulvi V. (1996), "The effect of pH,

buffer type and drug concentration on the photodegradation of

ciprofloxacin", International J. of Pharmaceutics, 132, pp. 53-61.

45. Vybiralova Z., Nobilis M., Zoulova J., Kvetina J., Petr P. (2005),

"High-performance liquid chromatographic determination of

ciprofloxacin in plasma samples", J Pharm Biomed Anal, 37(5), pp.

851-858.

46. Watabe S., Yokoyama Y., Nakazawa K., Suzuki K. (2010),

"Simultaneous measurement of pazufloxacin, ciprofloxacin, and

levofloxacin in human serum by high – performance liquid

chromatography with fluoresence detection", Journal of

chromatograpy B, 878, pp. 1555 – 1561.

47. Wise R. (2003), "Maximizing efficacy and reducing the emergence

of resistance", J Antimicrob Chemother, 51 Suppl 1, pp. 37-42.

48. Wispelwey B. (2005), "Clinical implications of pharmacokinetics

and pharmacodynamics of fluoroquinolones", Clin Infect Dis, 41

Suppl 2, pp. S127-135.

49. Witte B.D., Dewulf J., Demeestere K., De Ruyck M., Van

Langenhove H. (2007), "Critical points in the analysis of

ciprofloxacin by high-performance liquid chromatography", J

Chromatogr A, 1140(1-2), pp. 126-30.

50. Wright D. H., Brown G. H., Peterson M. L., Rotschafer J. C. (2000),

"Application of fluoroquinolone pharmacodynamics", J Antimicrob

Chemother, 46(5), pp. 669-683.

51. Zelenitsky S. A., Ariano R. E. (2010), "Support for higher

ciprofloxacin AUC 24/MIC targets in treating Enterobacteriaceae

bloodstream infection", J Antimicrob Chemother, 65(8), pp. 1725-

32.

PHỤ LỤC

PHIẾU THU THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Mã bệnh án:

Họ và tên BN:………………………………………………………………

THÔNG TIN CHUNG VỀ BỆNH NHÂN

1. Giới tính Nam 1 Nữ 2

2. Tuổi

3. Cân nặng

5 Ngày vào viện: ……/……/……….

6 Chẩn đoán vào viện

Bệnh chính

- Chẩn đoán phòng khám/ cấp cứu:

..…..…….……………………………………………………………………..…………

- Chẩn đoán khoa điều trị:

…………………………………………………………………………………..............

7. Bệnh mắc kèm………………………………………………………………………

THÔNG TIN BỆNH ÁN

1. Lý do vào viện, quá trình bệnh lý

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2. Tiền sử ( bệnh tật và các yếu tố liên quan )

3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn

3.1 Các thủ thuật

3.1.1 Tên thủ thuật Ngày bắt đầu…………Ngày kết thúc………………

3.1.2 Tên thủ thuật Ngày bắt đầu…………Ngày kết thúc………………

3.1.3 Tên thủ thuật Ngày bắt đầu…………Ngày kết thúc………………

3.2 Can thiệp ngoại khoa:

3.3 Giảm bạch cầu trung tính

4..Các xét nghiệm hóa sinh

PHỤ LỤC 1

Thông số Ngày...../……… Ngày...../……… Ngày..../……… Ngày...../………

Creatinin

5. Nuôi cấy vi khuẩn:

Ngày…./…/…..

Trả KQ ngày..../….

KQ:……………………………………

6.

Bệnh nhân có lấy bệnh phẩm

làm kháng sinh đồ không?

Có 1

Không 2

Loại bệnh phẩm:

…………………

Ngày làm:…………………Ngày có KQ:……………

KQ: …………………………………………………..

……………………………………………………….

7. Đặc điểm sử dụng thuốc

7.1 Đặc điểm sử dụng Ciprofloxacin

- Phác đồ chỉ định

Lựa chọn ban đầu Lựa chọn thay thế: lần 1 lần 2 Lần 3

- Ngày bắt đầu dùng:……………...

- Ngày lấy mẫu:……………………….

7.2 Kháng sinh dùng cùng Ciprofloxacin: Biệt dược:………………….

Tên hoạt chất:………………….

7.3. Diễn biến trong quá trình dùng ciprofloxacin (tóm tắt các diễm biến của các triệu chứng

liên quan đến nhiễm khuẩn như sốt, ho, thở khó, đau đầu, tăng bạch cầu, …):…….

.………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

BẢNG THEO DÕI THỜI ĐIỂM LẤY MÁU BỆNH NHÂN

Họ tên người bệnh nhân.......................................................MBA.......................

Ngày lấy máu:......................................................................................................

Mẫu Thời điểm Dự tính Thời điểm thực Ghi chú

1 0'

2 30'

3 60'

4 90’

5 2h

6 4h

7 8h

8 12h

NGƯỜI THEO DÕI

PHỤ LỤC 2

Phổ hấp thụ UV của CIP (3mg/L) trong pha động pH3

PHỤ LỤC 3

CIP-1: Sắc đồ huyết tương có ciprofloxacin nồng độ 0,2 mg/L

CIP-2: Sắc đồ huyết tương có ciprofloxacin nồng độ 3,0 mg/L

CIP-3: Sắc đồ huyết tương có ciprofloxacin nồng độ 6,0 mg/L

PHỤ LỤC 4

BN-1: Sắc đồ bệnh nhân 0708T ở thời điểm 0,5 h sau khi truyền ciprofloxacin

BN-1: Sắc đồ bệnh nhân 0609T ở thời điểm 1,0 h sau khi truyền ciprofloxacin

BN-3: Sắc đồ bệnh nhân 0508T ở thời điểm 1,5 h sau khi truyền ciprofloxacin

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ và tên Mã bệnh án Quê quán Ngày vào viện

1 Nguyễn Thị T. 110302208 Hà Nội 25-07-2011 2 Hoàng Văn H. 111001773 Nam Định 01-08-2011 3 Lê Thị Đ. 110214276 Nam Định 10-08-2011

4 Nguyễn Văn T. 110302272 Nam Định 05-08-2011

5 Cấn Văn T. 111001330 Hà Nội 26-07-2011 6 Phạm Văn H. 110212460 Hải Phòng 06-08-2011 7 Phan Thiên Th. 111100245 Hà Nội 13-07-2011

8 Đào Văn S. 111001626 Hà Nội 08-08-2011

9 Trần Đăng H. 110212893 Bắc Giang 15-08-2011 10 Trần Thị L. 111001580 Thái Bình 13-08-2011 11 Lê Văn D. 110213651 Hà Nội 16-08-2011

12 Lê Thị P. 110303195 Thanh Hóa 09-08-2011 13 Ngô Văn D. 110212980 Hưng Yên 17-08-2011 14 Lê Văn Th. 110303421 Bắc Ninh 22-07-2011

15 Nguyễn Văn H. 110212032 Hà Nội 21-06-2011

16 Bùi Hoa Đ. 110215221 Phú Thọ 22-08-2011 17 Hoàng Văn D. 111001790 Hải Dương 03-08-2011 18 Phạm Thị Th. 110215882 Nam Định 28-08-2011

19 Nguyễn Ánh H. 110215573 Hà Nội 23-08-2011 20 Vũ Thị Ng. 111100311 Hà Nội 01-09-2011 21 Phạm Quang H. 111100302 Hà Nội 04-09-2011

22 Nguyễn Văn T 110215815 Thanh Hóa 31-08-2011 23 Nguyễn Thanh Nh. 111100385 Hà Nội 13-09-2011 24 Nguyễn Thị Tr. 110219558 Hải Phòng 19-09-2011

25 Hồ Th. 110218283 Hà Nội 15-09-2011

Xác nhận của khoa lâm sàng

(đã xác nhận ở bản in)

Xác nhận của Bệnh viện

(đã xác nhận ở bản in)

PHỤ LỤC 5