Định nghĩa mới

NHỒI MÁU CƠ TIM Cập nhật Thoả ước của Liên Uỷ ban

ESC/ACC/AHA/WHF 2012

GS. Huỳnh văn Minh, MD, PhD, FACC.

MỞ ĐẦU

Không có ST chênh Có ST chênh

Hội chứng vành cấp

Đau TN không ổn định NMCT

không Q NMCT có Q

NMCT không ST

chênh

NMCT

Davies MJ

Heart 83:361, 2000

Bất thường thiếu máu Biểu hiện

Chẩn đoán

ECG

Chỉ điểm

sinh hóa

Chẩn đoán

sau cùng Hamm Lancet 358:1533,2001

25% 10%

CHẨN ĐOÁN LỊCH SỬ / NMCT

(WHO, 1974)

Tam chứng

Chẩn đoán NMCT khi có ít nhất 2 trong 3 dấu chứng sau :

1) Đau thắt ngực nặng và kéo dài.

2) ECG thay đổi rõ rệt với hình ảnh NMCT

3) Gia tăng men tim.

Chẩn đoán NMCT theo các nghiên cứu

trước khi tái định nghĩa

Chẩn đoán NMCT thay đổi/các tác giả

Sự khác nhau của các chỉ điểm tim đối với

tiên lượng tử vong NMCT

GAP

Tuổi lớn

Nữ giới

Đái tháo đường

Sau cầu nối mạch vành

NMCT không đau

Chiếm 33% theo nghiên cứu MI

{NRMI}-2 Study

GAP

Khó thở 44%

Đau thắt ngực 33-60%

Toát mồ hôi 14-23%

Ngất 18%

Lú lẫn 8%

Người già:

Biểu hiện không điển hình

GAP

CƠ SỞ THAY ĐỔI

TIÊU CHUẨN NMCT MỚI

Các biểu hiện khi NMCT

-Bệnh học.

-Sinh hoá.

-Điện tim

-Chẩn đoán hình ảnh

-Chết tế bào cơ tim.

- Các chất đánh dấu chết tế bào cơ tim từ

những mẫu máu.

-Bằng chứng TMCT ( thay đổi ST).

-Bằng chứng mất chức năng điện học tế bào

cơ tim ( sóng Q).

-Giảm hoặc mất tưới máu mô.

-Bất thường vận động thành tim.

Phân loại các xét nghiệm trong bệnh tim

Các chỉ điểm của tổn thương mô tế bào cơ

tim.

Chỉ điểm của chức năng cơ tim.

Chỉ điểm nguy cơ tim mạch.

Phân tích gen của nguy cơ tim mạch.

Chỉ điểm sinh học tim là gì?

Khu trú trong cơ tim.

Phóng thích khi tim tổn thương.

Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim không Q.

Cơn đau thắt ngực không ổn định.

Các nguyên nhân tổn thương tim khác

(chấn thương, phẫu thuật tim, viêm cơ tim v.v)

Có thể định lượng trong các mẫu máu.

Tắc động mạch vành

Thiếu máu cơ tim

Thiếu khí

Không có tuần hoàn bàng hệ

Tổn thương hồi phục

Tổn thương không hồi phục

Chết tế bào và hoại tử mô

Suy bơm ATP

Thất thoát ion, e.g. potassium

Tích lũy chất biến dưỡng

thất thoát chất biến dưỡng, e.g. lactate

Tổn thương màng

thất thoát proteins cơ tim &

enzymes

SINH LÝ BỆNH HỌC NHỒI MÁU

CƠ TIM & CÁC CHỈ ĐIỂM

Tế bào cơ tim

PHỨC HỢP ĐIỀU HÒA TROPONIN

Date of download:

9/6/2012

Copyright © The American College of Cardiologists.

All rights reserved.

From: Third Universal Definition of Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol. 2012;():. doi:10.1016/j.jacc.2012.08.001

This illustration shows various clinical entities: for example, renal failure, heart failure, tachy- or bradyarrhythmia, cardiac or non-cardiac

procedures that can be associated with myocardial injury with cell death marked by cardiac troponin elevation. However, these entities can also be

associated with myocardial infarction in case of clinical evidence of acute myocardial ischemia with rise and/or fall of cardiac troponin.

SỰ PHÓNG THÍCH CÁC THÀNH PHẦN TẾ BÀO CƠ TIM

SINH LÝ BỆNH HỌC NHỒI MÁU CƠ TIM

CÁC CHỈ ĐIỂM

Nguy cơ NMCT liên tục

Nứt mãng vữa – C-reactive protein

Thrombus lòng mạch vành– P.selectin, fibrinopeptideA

Giảm lưu lượng máu – Chẩn đoán hình ảnh tưới

máu cơ tim

Thiếu máu cơ tim– Ischemia-modified albumin

Hoại tử cơ tim– Troponin, myoglobin, CK-MB (TỔN THƯƠNG KHÔNG HỒI PHỤC)

Đau

TN

kh

ôn

g Ô

D

NH

ỒI M

ÁU

CƠ

TIM

Kh

ôn

g t

riệ

u c

hứ

ng

Vai trò các Chỉ điểm sinh học tim

Loại trừ hoặc xác định NMCT cấp.

Xác định NMCT cũ (sau vài ngày)

Theo dõi tác dụng điều trị tiêu sợi huyết.

Phân loại nguy cơ bệnh nhân ĐTN không ổn định.

N.B. Không sử dụng các chỉ điểm sinh học trong phân loại nguy cơ ở người bên ngoài bình thường nhưng có thể dùng để đánh giá và định lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch.

R. Hinzmann, 2002

CHẤT CHỈ ĐIỂM TIM LÝ TƯỞNG

Nồng độ cao trong cơ tim bị tổn

thương:

Phóng thích nhanh giúp chẩn đoán sớm.

Thời gian bán hủy dài giúp chẩn đoán muộn

ĐỘ ĐẶC HIỆU CAO

Không có ở các mô ngoài tim

Không thể phát hiện trong máu

của những người không mắc

bệnh

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Khả năng ảnh hưởng đến điều trị.

Khả năng cải thiện tiên lượng

bệnh nhân

ĐẶC ĐIỂM PHÂN TÍCH

Có thể đo lường được bằng kỷ

thuật giá thành hiệu quả

Tiến hành đơn giản.

Thời gian phục hồi nhanh

Độ dự báo tốt & chính xác

Scand J Clin Lab Inves 1999;59 (Suppl 230):113-123

Quá trình phát hiện các chỉ điểm sinh học tim

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005

AST

in

AMI

CK in

AMI

Electrophoresis

for CK and LD

CK – MB

Myoglobin

assay

RIA for

ANP

CK-MB

mass

assay

cTnT

assay

RIA for BNP

and proANP

cTnl

assay

RIA for

proBNP

POCT for myoglobin

CK-MB, cTnI

Immuno assay

for proBNP

IMA

Genetic

Markers

AST: aspartate aminotransferase ANP: atrial natriuretic peptide

CK: creatine kinase BNP: brain natriuretic peptide

LD: lactate dehyydrogenase POCT: point-of-care testing

cTn: cardiac-specific troponin IMA: ischaemia-modified albumin

Thời gian [năm]

SỰ RA ĐỜI TIÊU CHUẨN

CHẨN ĐOÁN NMCT MỚI

Động học các chất chỉ điểm sinh học tim

/NMCT

CCĐT Xuất hiện Cao điểm Biến mất ĐNC ĐĐH

Myoglobin 1 – 4 h 6 – 7 h 24 h +++ +

CK-MB mass3 – 12 h 12 – 18 h 2 – 3 ngày +++ +++

Total CK 4 – 8 h 12 – 30 h 3 – 4 ngày ++ ++

cTnT 4 – 12 h 12 – 48 h 5 – 15 ngày ++++ ++++

cTnI 4 – 12 h 12 – 24 h 5 – 7 ngày ++++ ++++

IMA (ischaemia) vài phút 2 – 4 h 6 giờ

Chỉ điểm sinh học tim

Troponins trong đánh giá

và điều trị HCVC

Phân tầng nguy cơ

Nhạy/Đặc hiệu> CKMB

Phát hiện NMCT mới

Chọn lựa điều trị

Phát hiện tái tưới máu

Độ nhạy thấp. Sớm (< 6h)

Lập lại 8-12 h sau nếu (-).

Khả năng hạn chế để phát hiện tái

NM nhỏ, muộn

Ưu điểm Nhược điểm

Là XN duy nhất hữu ích khi theo dõi điều trị NMCT- ST không chênh.

Các nhà lâm sàng cần làm quen điểm cắt điều trị tại các labo tại chỗ và

các nguyên nhân không do BMV làm tăng Trôpnin.

Khuyến cáo

GAP

THE DUAL APPROACH LEAVES AN

OPEN QUESTION

Nồng độ Troponin

Bình

thường NMCT

cấp

97.5 th

percentile

Acute MI

cut-off value

TROPONIN I: DISCRIMINATION

BETWEEN NORMALS & AMI

RISK 0.03 0.5

[Troponin I] (ng/mL)

“minor myocardial damage”

ESC/ACC MI REDEFINED

NGUY CƠ BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC THEO ĐIỆN TIM VÀ

TROPONIN

Adapted from Circulation 2000;102:118

TẦN SUẤT TỬ VONG NMCT TRONG HCVC

From: NEJM 1997;337:1648 (Study 1);JACC 1998;32:8 (Study 2); Circulation 1997;95:2053 (Study 3); Am J Cardiol 2002;89:1035 (Study 4).

TIÊN LƯỢNG LÂM SÀNG THEO CÁC GIAI

ĐOẠN LÂM SÀNG KHÁC NHAU

From: JACC 2000;36:1812 and Am J Cardiol 2002;89:1035

CÁC CHỈ ĐIỂM SINH HÓA TRONG ĐÁNH GIÁ

TÁI TƯỚI MÁU NMCT CẤP

“Washout” phenomenon –

enzymes & proteins have direct

vascular access when occluded

coronary circulation becomes

patent

Do thời gian bán hủy ngắn (t½ = 10 min) Myoglobin được xem là chỉ điểm

tưới máu tốt nhất.

Thời gian

Nồ

ng

độ

ch

ỉ đ

iểm

Tái tưới máu

thành công

Tái tưới máu

bất thành

Chỉ điểm sinh học tim trong thiếu máu cơ

tim/ hoại tử cơ tim

Chấp nhận:

CK-MB (mass)

c.Troponins (I or T)

Myoglobin

Loại bỏ:

AST activity

LDH activity

LDH isoenzymes

CK-MB activity

CK-Isoenzymes

?CK-Total

Tương lai:

Ischaemia Modified Albumin

Glycogen Phosphorylase BB

Fatty Acid binding Protein

ĐỊNH NGHĨA MỚI NMCT lần I

2000 – Thỏa ước của Joint European Society of

Cardiology ( ESC) & American College of

Cardiologists Committee ( ACC) về định nghĩa mới

NMCT.

JACC 2000; 36 : 959 – 967

Eur Heart J 2000; 21 : 1502 – 1513

Clin Chem 2001; 47 (3) : 382 – 392

Theo cỡ :

- vi thể (hoại tử ổ),

- nhỏ (<10% thất trái),

- trung bình (10-30% thất trái),

- lớn (>30% thất trái) –

Theo vị trí : trước, bên, dưới, sau hoặc vách, hoặc kết hợp các vị trí .

Phân loại NMCT

Nhồi máu cấp là sự hiện diện các bạch cầu đa nhân. Nếu quãng thời gian giữa khởi phát nhồi máu và tử vong là ngắn (ví dụ: 6 tiếng), có thể thấy số bạch cầu đa nhân là rất ít hoặc không có.

- Sự hiện diện các tế bào đơn nhân và nguyên bào sợi và không có các bạch cầu đa nhân là đặc điểm của một cơn nhồi máu đang lành.

- Nhồi máu đã lành được thể hiện bằng mô sẹo không có hiện tượng thâm nhiểm tế bào.

Về thời gian, cơn nhồi máu được phân loại theo hình dạng bệnh lý như sau:

- cấp (6 tiếng đến 7 ngày);

- đang lành (7 đến 28 ngày);

- đã lành (29 ngày hoặc hơn).

Phân loại các týp NMCT

( ESC/ACC/AHA/WHF)

Týp 1: NMCT ngẫu phát liên quan thiếu máu do biến cố mạch vành nguyên phát như bong mãng vữa và/hoặc nứt, rách hoặc bóc tách mạch vành.

Týp 2: NMCT thứ phát sau thiếu máu do tăng nhu cầu tiêu thu O2 hoặc giảm cung cấp O2, ví dụ co thắt mạch vành, tắc vành, thiếu máu, rối lọan nhịp, tăng HA, hoặc tụt HA.

Týp 3: Đột tử do tim, bao gồm ngừng tim, thường có dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim, kèm theo ST mới chênh lên, Bloc nhánh trái mới xuất hiện, hoặc bằng chứng mới có cục máu đông trong mạch vành xác định nhờ chụp mạch vành và/hoặc mỗ tử thi, tuy nhiên tử vong xẩy ra trước khi lấy máu hoặc thời điểm trước khi xuất hiện các chỉ điểm tim trong máu.

Týp 4a: NMCT phối hợp can thiệp qua da.

Týp 4a: NMCT phối hợp tắc mạch trong stent xác định bằng chụp mạch hoặc mỗ tử thi.

Týp 5: NMCT phối hợp phẫu thuật cầu nối mạch vành.

Phân loại các týp NMCT

TIÊU CHUẨN NMCT MỚI

THEO ESC/ESH/AHA/ACC

2012

Myocardial Infarction Type 1

Spontaneous myocardial infarction related to atherosclerotic plaque rupture,

fissuring, or dissection with

resulting intraluminal thrombus in one or more coronary arteries leading to decreased

myocardial blood flow with

ensuing myocyte necrosis.

Myocardial Infarction Type 2

Myocardial infarction where a condition other than CAD contributes to an imbalance between myocardial oxygen supply and/or demand, e.g. coronary artery spasm, tachy-

/brady-arrhythmia, anaemia,

respiratory failure, hypotension

or hypertension.

Date of download:

9/6/2012

Copyright © The American College of Cardiologists.

All rights reserved.

From: Third Universal Definition of Myocardial Infarction

J Am Coll Cardiol. 2012;():. doi:10.1016/j.jacc.2012.08.001

Differentiation between myocardial infarction (MI) types 1

and 2 according to the condition of the coronary arteries.

Figure Legend:

Myocardial Infarction Type 3

Cardiac death with symptoms suggestive of myocardial ischemia and presumed new

ischemic ECG changes or

new LBBB but death

occurring before blood samples could be obtained or

before cardiac biomarkers

could rise.

Myocardial Infarction Type 4a

PCI-related MI is defined by elevation of cardiac troponin values >5 X 99th percentile URL.

In addition, either (i) symptoms

suggestive of myocardial ischemia or (ii) new ischaemic ECG changes or (iii) angiographic findings consistent with a procedural complication or (iv) imaging demonstration of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality.

R

Myocardial Infarction Type 4b

Myocardial infarction related to stent-thrombosis

is detected by coronary

angiography or autopsy in

the setting of myocardial

ischemia and with a rise

and/or fall of cardiac

biomarkers with at least one

value >99th percentile URL.

R

Myocardial Infarction Type 5

CABG-related MI is defined by elevation of cardiac troponin values >10 X 99th percentile URL.

In addition, either (i) new

pathological Q waves or new LBBB, or (ii) angiographic documented new graft or new native coronary artery occlusion,

or (iii) imaging evidence of new

loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality

ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN MỚI

Patients identified with sensitive troponin assay classified by type of myocardial infarction

Troponin concentration 0.05-0.19 ng/mL

Type I Type II

Type III

Type IV

Type V

For ever sitive troponin

assay there are ~3 patients with type 2 MI Mills N et al ESC 2012 presentation n = 953

Shah ASV et al 2012 (under review)

Diagnoses in patients with

type II myocardial infarction

Sepsis Other

Orthopaedics

Vascular Arrythmia

General Surgery

Renal Cardiac

Heart Failure

Neurological

Pericarditis

Valvular Disease Gastroenterology Other

Respiratory

Mills N et al ESC 2012 presentation n = 2,279 Shah ASV et al 2012 (under review)

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TIÊU CHUẨN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ

TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN CÓ CƠN ĐAU THẮT NGỰC

Đô Thê Truyền, Đoàn Chi Thắng, Huynh Văn Minh

Tiêu chuẩn chẩn đoán mới N (n=152) Tỉ lệ (%)

1

TnT ↑ + Đau thắt ngực 134 88,2

TnT ↑ + ECG biến đổi 94 70,1

TnT ↑ + Siêu âm tim rối loạn vận động

vùng

72 63,2

2 Đột tử + Đau thắt ngực 0 0

3 Can thiệp mạch vành + TnT ↑ > 3 lần 3/64 4,7

4 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành + TnT ↑ >

5 lần

10/12 83,3

Tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển

1 Đau thắt ngực + CK-MB ↑ 111 73,1

2 Đau thắt ngực + ECG biến đổi 104 68,4

Kết quả: Tỉ lệ phát hiện nhồi máu cơ tim theo tiêu chuẩn mới cao hơn theo tiêu chuẩn cũ và vai trò của troponin T

có độ nhạy cao trong việc phát hiện nhồi máu cơ tim hơn CK-MB.

KẾT LUẬN

Định nghĩa NMCT mới với nền tảng là các chỉ điểm tim và phân loại trên cơ sở can thiệp tim mạch đã được các tổ chức tim mạch thừa nhận triển khai.

Việc tái định nghĩa có tác dụng nhiều mặt: nâng cao chất lượng chẩn đoán, lượng giá nguy cơ, kinh tế.

Chúng ta cần phải cập nhật để có chiến lược thích hợp.

Xin cám ơn sự theo dõi

của quí đại biểu