Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG

TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN E

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CAN THIỆP

THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TẠI

TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E

Ths.Bs Lý Đức Ngọc

Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ

xoang vành trái đến đoạn chia ĐM liên thất trước

và ĐM vành mũ cung cấp máu cho toàn bộ tim trái

Hẹp thân chung động mạch vành trái >50% lòng

ĐMV và CĐ vào chụp ĐMV.Tổn thương chiếm

khoảng từ 4%- 6% số BN và thường trên những

BN có thương tổn nhiều thân 70%

Phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) là CĐ . Tuy

nhiên phương pháp này kéo dài thời gian tái tưới

máu cơ tim, hồi sức nặng nề.

Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) khi bệnh

nhân có những yếu tố nguy cơ cao với phẫu thuật

và có thương tổn phù hợp.

Với tiến bộ của can thiệp tim mạch và sự ra đời

của những thế hệ stent phủ thuốc mới CT thân

chung đã cho kết quả tốt

Tại Việt Nam can thiệp thân chung ĐM vành trái

qua da đã được thực hiện tại nhiều trung tâm và

đã cho những kết quả khả quan

Chẩn đoán hẹp thân chung động mạch vành trái chủ yếu dựa vào chụp ĐMV

Trên lâm sàng cùng với các tiêu chuẩn của h/c vành cấp. Một số gợi ý trên điện tâm đồ

AVR

Phẫu thuật bắc cầu chủ vành đã là CĐ thường

quy và can thiệp qua da thực hiện trên những đối

tượng phù hợp

Nghiên cứu PRECOMBAT: Nghiên cứu ngẫu

nhiên 600 BN được CT thân chung hoặc CABG

Biến cố chung (tử vong, MI, đột quỵ,TMCB) trong

một năm 8,7% PCI và 6,7 % CABG .TMCB ở PCI

cao hơn CABG ( 6.1 so với 3.4%)

Trong năm thứ hai sự khác biệt không đáng

kể(12,2 % so với 8,1 %với CABG), TMCB (9.0 và

4.2 %). Tỷ lệ shock giữa 2 nhóm không khác biệt

Nghiên cứu SYNTAX: Trên 1800 BN có tổn

thương đa mạch được PCI hoặc CABG, trong đó

705 BN có tổn thương thân chung

TD biến cố chính12 (tử vong do bất kỳ, đột quỵ,

tắc phải tái tưới máu) không khác biệt đáng kể

trong PCI và CABG (15,8% so với 13,7%). PCI có

TL tái tưới máu nhiều hơn (11,8 so với 6,5%). Tỷ

lệ thành công PCI liên quan với số lượng mạch

được CT.

Bảng điểm SYNTAX:thấp (<23) hoặc trung bình

(23-32) điểm không khác biệt đáng kể PCI với

CABG. Cao (> 32) điểm số có tỷ lệ cao hơn đáng

kể biến cố chính PCI (25,3 so với 12,9 %).

http://www.syntaxscore.com/

2011 ACC khuyến cáo mạnh mẽ cho bắc cầu chủ

vành ở BN có LMCAD (> 50 % ). PCI có thể thay

thế cho CABG ở những BN có điều kiện giải phẫu

phù hợp, hoặc nguy cơ biến chứng xấu có liên

quan nếu CABG

Hiệp hội châu Âu về Tim mạch và Hiệp hội châu

Âu về phẫu thuật tim mạch-lồng ngực năm 2010.

CABG được ưa thích hơn PCI. PCI không lựa

chọn BN có tổn thương 3 mạch SYNTAX> 22 ,

hoặc 2 hoặc 3 mạch SYNTAX ≥33

1 2

3

Không có kỹ thuật tối ưu cho can thiệp thân

chung. Trong nhiều trường hợp, được xác định

bằng giải phẫu cụ thể. Đa phần được can thiệp

như tổn thương nhánh

Đối tượng bao gồm tất cả 25 trường hợp tổn

thương thân chung ĐM vành trái được chẩn đoán

bằng chụp động mạch vành qua da và được can

thiệp và điều trị tại trung tâm tim mạch bệnh viện

E từ 1/2015 đến 6/2016

Tiêu chuẩn loại trừ: CABG hoặc điều trị nội khoa,

không đồng ý can thiệp

Mô tả cắt ngang theo dõi dọc theo thời gian

Các bước tiến hành nghiên cứu:thăm khám lâm

sàng, làm các xét nghiệm

Điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo của Hội

Tim mạch Việt Nam. Chụp và can thiệp thân

chung ĐMV Trái tại phòng CT của trung tâm Tim

mạch. Sau CT được chuyển xuống theo dõi tại

phòng HS, các bệnh nhân được theo dõi sát về

diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng, các biến cố tim

mạch cho tới khi ổn định mới chuyển về khoa điều

trị .

Xử lý số liệu: các số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, sử dụng các thuật toán thống kê y học.

Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu: BN và người thân được giải thích kỹ trước khi tiến hành can thiệp và đồng ý lựa chọn phương pháp can thiệp động mạch vành qua da. Mục đích của nghiên cứu nhằm là đánh giá bước đầu một phương pháp điều trị bệnh lý thân chung động mạch vành ngoài phẫu thuật. Bệnh nhân được hẹn khám lại một tháng và có bệnh án ngoại trú theo dõi sau can thiệp

Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình 68,22 ± 8,1 (Nam76%,Nữ24%)

Tiền sử THA 21(84%)

Hút thuốc lá 13(52%)

Tiền sử đái tháo đường 6(24%)

Rối loạn lipid máu 5(20%)

Đau thắt ngực điển hình 25(100%)

Shock tim 6(24%)

Điện tâm đồ có ST chênh lên ở avR 17(68%)

RLVĐ vùng siêu âm tim và EF giảm 13(52%)

Creatinin 84,23 ± 18,04 µmol/l

Glucose 7,8 ± 3,82 mmol/l

LDL - C 2,53 ± 1,09 mmol/l

Bạch cầu 8,26 ± 1,65 G/l

32%

20%

48%

typ 1 tổn thương bao gồm lỗ vào

typ 2 tổn thương đơn thuần đoạn giữa

typ 3 tổn thương bao gồm chỗ chia đôi

52% 40%

(2) 8%

TIMI 3

TIMI <= 2

TIMI 0

Can thiệp cấp cứu 8 (32%)

Can thiệp theo chương trình 17 (68% )

Có kissing bóng 16 (66.7%)

Không kissing bóng 8 (33.3%)

Can thiệp LM – LAD 16 ( 66,7%),

Can thiệp LM-LAD - LCx 8 (33,3%)

Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật

24(96%)

Tắc sớm trong stent do huyết khối

1

Sốc tim kèm rối loạn nhịp thất 3

Tử vong 1(4%)

Đặc điểm lâm sàng: Nam (76%) cao gần gấp 4

lần nữ (26%). Chủ yếu ở nam giới

Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm tăng huyết

áp 84%, hút thuốc 52% , đái tháo đường 24% , rối

loạn lipid máu 22%. Nhiều yếu tố nguy cơ tim

mạch trong đó tăng huyết áp và hút thuốc đái tháo

đường là những nguy cơ phổ biến

Chúng tôi

N = 25

Nguyễn

Quốc Thái

N= 33

Võ Thành

Nhân

N=55

Pappalardo

N= 48

Type 1 32 % 21,2% 16,4%

Type 2 20 % 12,1% 5,5%

Type 3 48 % 66,7% 78,1% 71%

TIMI < 2 48 % 48,4% 16,3% 29%

Vị trí chia nhiều nhất trong các nghiên cứu sau đó là tổn thương

tại lỗ thân chunggây nhiều khó khăn trong quá trình CT

Dòng chảy sau hẹp TIMI ≤2 là 48% thương tổn

LMCAD là rất phức tạp làm giảm tưới máu ĐMV

trầm trọng, bệnh cảnh nặng nề

2BN TIMI=0, trong đó1 BN sau khi tái thông bệnh

nhân có rối loạn nhịp trầm trọng hồi sức không có

kết quả, tử vong sau đó, có 1 bệnh nhân sau khi

can thiệp quá trình hồi sức nặng nề và xuất viện

sau 2 tháng điều trị Thương tổn tắc hoàn toàn

LMCAD tiên lượng không tốt kể cả sau khi CT tái

thông thì quá trình hồi sức cũng rất nặng nề

1 BN huyết khối trong stent sau 2 ngày can thiệp.

Được cấp cứu can thiệp. Xuất viện sau 6 ngày

điều trị

Tỷ lệ thành công 96% là tương đương với một số

trung tâm khác

1 BN tử vong là do sau khi tái thông thì bệnh nhân

rối loạn nhịp thất nặng nề dù được hồi sức tích

cực nhưng không có kết quả

Các BN được can thiệp LM chúng tôi đều sử

dụng stent phủ thuốc với những thế hệ mới nhất

và sử dụng guiding can thiệp 7F, sử dụng đường

động mạch đùi để chủ động đưa nhiều dụng cụ và

thuận lợi nhất cho quá trình can thiệp

Can thiệp thân chung động mạch vành trái qua da bước đầu có tỷ lệ thành công cao về mặt thủ thuật (96%) . Các bệnh nhân được tái tưới máu cơ tim nhanh chóng nhờ đó cải thiện tình trạng lâm sàng rõ rệt . Đa số ca thiệp thân chung động mạch vành trái là những can thiệp có chuẩn bị và phải có sự thảo luận giữa bác sĩ làm can thiệp với phẫu thuật viên và gia đình trừ những trường hợp cần phải tái tưới máu cơ tim cấp cứu.

Can thiệp thân chung động mạch vành trái vẫn là một thách thức với những nhà can thiệp vì đa phần là những tổn thương phức tạp và tình trạng lâm sàng nặng nề. Các bệnh nhân sau can thiệp được phải được theo dõi sát phòng biến chứng và điều trị tích cực phòng ngừa các biến cố và được xử trí kịp thời

XIN CẢM ƠN