Mối liên hệ giữa đề kháng insulin, mỡ tạng ở người tăng huyết áp đái tháo đường

PGS, TS Nguyễn Thy Khuê

1

WHO 2014 2

Béo phì

Đề kháng insulin +Tăng glucose huyết

Tăng huyết áp

Rối loạn mỡ theo kiểu sinh xơ vữa

4

NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP

THA so với KHÔNG THA

ĐTĐ so với KHÔNG ĐTĐ

X 2.4 LẦN BỊ ĐTĐ

X 2.0 LẦN BỊ THA

5

Mỡ trong cơ

Mỡ trong gan

Mỡ dưới da

Mỡ trong bụng: Mỡ tạng

FFA*

TNF-alpha*

Leptin*

IL-6 (CRP)*

Tissue Factor*

PAI-1*

Angiotensinogen*

6

Legend ATM = adipose tissue macrophage CLS = crownlike structures DIO = diet-induced obesity FFA = free fatty acids IL = interleukin iNOS = inducible nitric oxide synthase JNK = C-jun N-terminal kinase MCP-1 = monocyte chemoattractant protein-1 NF-κB = nuclear factor-кB NO = nitric oxide TNF-α = tumor necrosis factor-α

DIO DIO

Gày Nhạy vớ insulin

Béo trung bình Nhạy với Insulin

Béo trầm trọng Đề kháng insulin

FFA

Inflammatory

adipo-cytokines Arginase: less NO production IL-10: anti-inflammatory

M2 ATM CX3CR1highCCR2-

M1 ATM CX3CR1lowCCR2+

Tissue repair Less NO production

Pro-inflammatory More NO production

Arginase IL-10

Arginase IL-10

CCR2+ MCP-1

Insulin resistance

CLS

JNK

NF-κB

iNOS TNF-α IL-6 IL-10 iNOS

TNF-α IL-6

Lumeng CN et al. J Clin Invest 2007; 117: 175-84 7

Cho ăn nhiều mỡ

Đề kháng insulin tại gan

Đề kháng insulin tại gan và mô ngoại vi

8

Yusuf S et al, 2004

a Tỉ lệ nhồi máu cơ tim trong dân số chung qui trách cho 1 nguy cơ chuyên biệt, Bệnh tim

mạch ; PAR: population attributable risk; nguy cơ qui trách trong dân số

Các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa trong nghiên cứu INTERHEART

PA

R (

%)a

Béo bụng tiên đoán nguy cơ

bệnh tim mạch bất kể chỉ số khối

cơ thể (BMI)

0

20

40

60

18

Tăng huyết áp

10

Đái tháo đường

20

Béo bụng

49

Rối loạn mỡ máu

10

Pouliot MC et al, 1992

Mỡ tạng khác biệt rõ rệt giữa 1không béo, 2 béo với ít mỡ tạng

Không béo Béo, ít mỡ tạng Béo, nhiều mỡ tạng

Thời gian (phút) Thời gian (phút)

1

1

1 1

1 1,2

1 1

1 mm

ol/

L

0

3

6

9

12

15

0 60 120 180

1,2

0

400

800

1200

1,2

1,2

1,2 1,2

1,2 1,2

1,2

1,2

1

Are

a 1,2

Are

a

0 60 120 180 p

mo

l/L

Insulin Glucose

11

To assess IAA, the simplest measure of abdominal obesity is waist circumference, which

is strongly correlated with direct measurement of IAA by CT scan or MRI, considered to

be the gold standard

Després JP et al, 2001; Pouliot MC et al, 2004

300

200

100

0

r = 0.80

60 80 100 120

IAA

Waist circumference (cm)

IAA

(cm

2)

IAA: intra-abdominal adiposity; CT: computed tomography; MRI: magnetic resonance imaging

12

Adiponectin

Khi tăng mỡ tạng

Anti-atherogenic/antidiabetic:

tế bào bọt tái cấu trúc mạch máu

nhạy cảm với insulin sản xuất glucose từ gan

IL-6 khi tăng mỡ tạng

Pro-atherogenic/pro-diabetic:

viêm thành mạch insulin signalling

TNF-a khi tăng mỡ

tạng

Pro-atherogenic/pro-diabetic:

nhạy cảm với insulin ở tế bào mỡ (paracrine)

PAI-1

Khi tăng mỡ tạng

Pro-atherogenic:

nguy cơ tạo mảng xơ vữa

IAA: intra-abdominal adiposity; IL-6: interleukin-6;

TNF-α: tumour necrosis factor-α; PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1

Marette A, 2002 13

thanh loc

Insulin

tai gan

AB ở

TM cưa

Plasma

Insulin

tai hâp thu Na+

tai thân

TĂNG HUYÊT A P

Trư lương mỡ tạng

Co thăt

mach

Angiotensin I

Angiotensin II Angiotensinogen

Bray GA. Contemp Diagn Obes. 1998. AB: acid beo 14

TB cơ tim TB sơi Đông mạch ngoại vi Mạch vanh Phi đại

Apoptosis

Tăng stress tại thanh

Tăng tiêu thụ O2

Cell sliding

Can trơ dãn cơ

Tông hơp collagen

Tăng san

Giam tinh dãn Sơ hoa

Co mạch

Phi đại

RLCN nôi mạc

Co mạch

RLCN nôi mạc

Xơ vưa đông mạch

Tăc mạch

Tái hep

15

(hepatic lipase)

Gan

Thận Insulin

ĐK

insulin X

(CETP)

CE

TG Apo B VLDL

(CETP)

VLDL HDL

(hepatic lipase)

SD LDL LDL

TG

Apo A-1

TG CE

FFA TG

Mô mỡ

HSL

HSL: hormone sensitive lipase, CEPT: cholesteryl ester transfer protein 16

Keech AC et al, Lancet 371:117-25, 2008

↑ LDL nhỏ đậm đặc

↑ TG

↓ HDL-C

HCCH

ĐTĐ type 2

17

Môi trường Ít vận động Hút thuốc lá Ăn thực phẩm giàu năng lượng Stress

Di truyền Thrifty genotype Thrifty phenotype

Cân bằng năng lượng dương

Mô mỡ tăng trưởng và phì đại

Thay đổi chuyển hóa acid béo tự do Thay đổi sự tiết các adipokines

Leptin Angiotensine II Aldosterone

Stress oxid hóa Rối loạn chức năng nội mạc

Tăng khuynh hướng viêm/ Khuynh hướng gây tắc mạch

Tình trạng tăng đông

Họat hóa hệ RAA và hệ giao cảm

Tăng tái hấp thu Na và co mạch

Tăng huyết áp

Đề kháng insulin Tăng Insulin máu

Suy chức năng tế bào beta tụy

Tăng tải acid béo đến tĩnh mạch cửa

Tăng tổng hợp lipoprotein Tăng tân sinh đường

Rối loạn chuyển hóa mỡ ĐTĐ type 2

Hội chứng chuyển hóa

Yếu tố VII Yếu tố V PAI 1

18

*Chẩn đoán khi có 3 các yếu tố nguy cơ kể trên † Béo bụng liên quan chặt với các yếu tố nguy cơ chuyển hóa hơn là BMI.

‡ Một số đối tượng nam có các yếu tố nguy cơ chuyển hóa dù vòng bụng chỉ hơi tăng.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

<40 mg/dL <50 mg/dL

Nam Nữ

>102 cm (>40 in) >88 cm (>35 in)

Nam Nữ

100 mg/dL(5.6 mmol/L) Glucose huyết đói 130/85 mm Hg Huyết áp

HDL-C 150 mg/dL Triglycerid

Béo bụng† (Đo vòng eo‡)

Mức xác định Yếu tố nguy cơ

Đối tượng phải có Béo bụng ( Xác định bằng cách đo vòng eo* Mức xác định thay đổi theo chủng tộc) Công với bất kz hai trong số 4 yếu tố nguy cơ sau đây:

150 mg/dL (1.7 mmol/L )

Hoặc đang điều trị thuốc đặc trị tăng mỡ máu.

Tăng triglycerides

40 mg/dl ( 1.03 mmol/L ) nam

< 50 mg/dL (1.29 mmol/L) nữ

hoặc đang dùng thuốc đặc trị tăng mỡ máu

Giảm HDL

Cholesterol

Huyết áp tâm 130 hoặc huyết áp tâm trương

85 mmHg

Hoặc đang dùng thuốc hạ áp

Tăng huyết áp

(Glucose huyết tương lúc đói) 100 mg/dL (5.6

mmol/L)

Hoặc đã chẩn đoán ĐTĐ type 2

Tăng glucose

huyết tương lúc đói

20

Trị số vòng eo theo nhóm dân tôc

Vòng eo Quốc gia / Nhóm dân tộc

94 cm

80 cm

Nam

Nữ

Châu Âu (Europids)*

Tại Mỹ, the ATP III (102 cm nam; 88 cm nữ)

90 cm

80 cm

Nam

Nữ

South Asians (Nam Á)

Dựa trên dân tộc Hoa, dân mã Lai và Ấn độ

90 cm

80 cm

Nam

Nữ

Gốc Hoa

90 cm

80 cm

Nam

Nữ

Nhật**

Dùng theo Nam Á cho đến khi có

khuyến cáo mới Nhóm dân tộc Trung và Nam Mỹ

Dùng theo tiêu chí Châu Âu cho đến khi

có khuyến cáo mới Sub-Saharan Africans (Châu Phi vùng hạ

Sahara) Dùng tiêu chí của Nam Á Nhóm dân Ả rập (Eastern Mediterranean and

Middle Eas-Arab) 21

• Ăn uống lành mạnh: khẩu phần DASH, Địa Trung Hải • Luyện tập thể lực đều đặn • Giảm cân • Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia • Thuốc

– Khi có rối loạn dung nạp đường: Thiazolidinediones, Metformin

– Rối loạn chuyển hóa mỡ: Statins, Fibrates – Thuốc hạ huyết áp: ưu tiên ức chế hệ renin angiotensin

• Aspirin, Sinh tố E nguồn gốc thên nhiên

22

Ang II ức chế sự biệt hóa của Adipocyte

The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 35 (2003) 807–825

ACE-I

ARB

23

• Có mối liên hệ chặt chẽ giữa mỡ tạng và đề kháng insulin

• Mối liên hệ này là trung tâm của yếu tố nguy cơ tim mạch

chuyển hóa: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn

chuyển hóa lipid kiểu sinh xơ vữa

• Hội chứng chuyên hóa giúp nhận diện các yếu tố nguy cơ

tim mạch chuyên hóa trên lâm sàng để có chiến lược quản

lý phù hợp

24

25