İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek)İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın)

Obezite

İdeal ağırlıktan % 20 ↑

Türkiye Toplam nüfusun % 35 obez, % 6 morbid obez

Kadınların % 38.5, Erkeklerin % 26.4 ’si obez

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index)

VKİ = Ağırlık (kg) / boy (m)2

Normal: 18.5-24.9

Aşırı Kilolu: 25-29.9

Şişman (Obez): >30

Obez (BMI 30 - 34.9)

Ciddi Obez (BMI 35 -39.9 )

Morbid Obez (BMI > 40)

Süper Obez (BMI > 50)

Ultra Obez (BMI > 60)

Mega Obez (BMI > 70)

Obezite ile ilişkili sorunlar

Pulmoner emboli

DVT

Kanser

İnme

Uyku Apne Sendromu,

Osteoartritis

Tip 2 DM

Hipertansiyon

Koroner arter hastalığı

Metabolik sendrom

Hipoventilasyon sendromu

Hava yolu ve solunum sistemi etkilenmesi

Üreme sorunları

KC ve safra kesesi hastalıkları

Tidal volüm(TV) N hafif ↓

İnspiratuvar yedek volüm (İYV) ↓

Ekspiratuvar Yedek Volüm (EYV) ileri derecede ↓

Rezidüel volüm (RV) N veya hafif ↓

Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK=RV+EYV) ileri derecede ↓

Vital kapasite (VK=İYV+TV+EYV) ↓

Zorlu 1. sn ekspiratuvar volümü (FEV1) N veya hafif ↓

Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı (MMEF) N veya hafif ↓

Toplam akciğer kapasitesi ↓

CO2’ye duyarlılık

Solunum sayısı Veya

Dakika volümü Veya

Kompliyans

Solunum işi

Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğu

PaO2

PaCO2

Kan hacmi ↑

KO

Sempatik tonus: N

KAH: N

Sağ-sol kalp end diyastolik basınç ↑

Ventriküler hipertrofi, biventriküler yetmezlik

% 10 obez hastada KKY

Oksijen tüketimi ↑ Atım hacmi ↑ Sol ventrikül hipertrofi

Hipoksi/ hiperkapni pulmoner vazokonstriksiyon pulmoner HT Sağ kalp yet

Hipoksi

Kalp ileti ve uyarı sistemlerine yağ birikimi

Miyokardiyal hipertrofi aritmi

Koroner arter hastalığı

Katekolamin

Hipoventilasyon

Hipoksemi Metabolizma

Eritropoetin

Kan hacmi

Renin Anjiyotensin Aldosteron

Sempatik tonus Vazokonstriksiyon

Kan basıncı

Artan kalp debisi ve kan hacmi kalbin iş yükünün artmasına neden olur

Kalp debisi artışı ( her 1 kg yağ dokusu için 0.1 L/dk) atım hacminin artışı

ile sağlandığından arteriyel hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisi

gelişir.

Pulmoner kan akımı artışı ve hipoksiye bağlı gelişen pulmoner

vazokonstriksiyon, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonleye neden

olur

Ağırlık ↑ → İntraabdominal basınç ↑ → intragastrik basınç ↑ Hiyatal herni, gastrik reflü ↑ aspirasyon riski

Açlıkta gastrik volüm ↑

Karaciğerde

YağlanmaİnflamasyonFokal nekrozSiroz

↑

İnsülin rezistansı ↑

İnsülin aktivitesi ↓

Karaciğerde glukoz üretimi↓

Glikoz kullanımı ↓

Metabolik Sendrom

Kriter Değer

Abdominal obezite Bel çevresi erkekte >102 cm ve kadında >88 cm

Trigliseridler ≥150 mg/dL

High-density lipoprotein kolesterol Erkekte <40 mg/dL ve kadında <50 mg/dL

Kan basıncı ≥130/85 mm Hg

Açlık kan şekeri ≥110 mg/dL

Bel çevresi

Vücut Kitle İndeksi (kg/m2)

Normal Ağırlık Aşırı Kilo Obezite Class 1

<102 cm (♂) Düşük risk artmış risk Yüksek risk

<88 cm (♀)

≥102 cm (♂) Artmış risk Yüksek risk Çok yüksek risk

≥88 cm (♀)

Obezite-hipoventilasyon Sendromu (Pickwickian sendromu) aşırı obezitenin bir

komplikasyonudur. Hiperkapni, hipoksiye bağlı polisitemi, sağ kalp yetmezliği

ve uyku hali ile karakterizedir.

Bu olguların solunum uyarısı zayıftır ve uyku sırasında horlama ve üst

havayalu obstrüksiyonu (obstrüktif uyku apne sendromu) görülür.

Obstrüktif uyku apne sendromu perioperatif komplikasyonların artışına neden

olur: hipertansiyon, hipoksi, disrtitmi, MI, pulmoner ödem, indüksiyonda

havayolu açıklığında güçlük, derlenme sırasında havayolu obstrüksiyonu

Opioid ve sedatifler kullanılmış ise ve supin pozisyonu verilmiş ise, postop

havayolu obstrüksiyonu riski yüksektir. Bu nedenle tam derlenme sağlanana

dek CPAP uygulaması düşünülmelidir.

Obezitede ilaç dağılımını etkileyen faktörler: artmış kalp debisi,

artmış kan volümü, artmış organ büyüklüğü ve artmış yağ kitlesi

Teorik olarak yağ depolarının fazla olması yağda çözünen ilaçların

dağılım volümünde artışa neden olur ( benzodiazepinler, opioidler,

tiyopental, propofol).

Dağılım volümündeki artışın anlamı, aynı plazma konsantrasyonu

için daha fazla yükleme dozu gereği demektir. Fakat yağ

dokusunun kısıtlı kan akımı artan yağ dokusunun ilacın akut

distrübisyonu ve eleminasyonu üzerindeki etkilerini azaltmaktadır.

• Lipofilik ilaçların, distrübisyon volümleri ve eleminasyon yarı ömürleri

obez hastalarda artmıştır.

• Obez hastalarda santral sinir sisteminin tiyopentalin indüksiyon

dozuna yanıtı obez olmayan olgulardan farklı değildir bu nedenle

ilacın dozu, hastanın aktüel ağırlığına göre değil ideal vücut ağırlığına

göre seçilmelidir.

• Özet: İntravenöz indüksiyon ajanlarının dozu, kilogram başına

miligram hesabı ile değil, hastanın gereksinimine göre ayarlanmalıdır.

Dağılım hacmimim yüksek olması nedeniyle klirens hızının azalması

beklendiğinden, idame ilaç uygulamalarının sıklığı da azaltılmalıdır.

Suda çözünün ilaçların (nöromuskuler blokerler) dağılım hacmi

değişmemiştir. Fakat ilaç aşırı dozundan kaçınmak için suda çözünen

ilaçlar ideal vücut ağırlığına göre verilmelidir.

Volatil anesteziklerin yağ dokusuna dağılımı oldukça yavaştır. Volatil

anestezikler yağ dokusunda depolanabilmektedir. Fakat yağ dokusuna

yavaş dağılım nedeniyle obezlerde volatil anesteziden derlenmenin

uzaması beklenmez.

• Obez olgularda volatil ajanların daha fazla metabolize edilmeleri ve

hipoksi, bu olgulardaki artan halotan hepatiti riskini açıklamaktadır.

• İzofluran ve desfluran en az metabolize olan volatil ajanlar

olduğundan obez olgularda seçilebilir.

• Artmış intrapulmoner şantlar ve oksijen gereksinimi nedeniyle,

obez olgularda azot protoksit kullanımında dikkatli olunmalıdır.

• Postoperatif artmış hipoksemi ve hipoventilasyon riski nedeniyle

opiodilerin kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Hikaye

• Uyku-apne,

• Somnolans

• HT, KKY, koroner arter hastalıkları

• GER, hiyatal herni

• DM

• Derin ven trombozu

Fizik bakı

Solunum sistemi: Dispne, ortopne, siyanoz

Havayolu değerlendirilmeli ; Oturur ve supin pozisyonda

Boyun kısa ve kalın

Temporomandibüler ve atlantooksipital eklem hareketleri kısıtlıdır

Üst havayolları dardır

Mandibula ve sternal yağ yastıkları arasındaki mesafe kısadır

Faringeal ve palatal yumuşak dokular fazladır

Larinks anteriyor lokalizasyonda olabilirDil büyüktür

KapnografPulsoksimetre

Fiberoptik bronkoskop

Kardiyovasküler sistem: Hipertansiyon, kalp yetm, anjina

Arter ve ven girişleri açısından değerlendirilmeli

Büyük tansiyon manşonu (manşon kolun% 70’ini kaplamalıdır)

Arter kateteri

Testler:

EKG

Ac grafisi

Ayrıntılı biyokimya (KC fonk, Lipid,kan şekeri vs)

Kan gazları

Solunum fonksiyon testleri

Pozisyon:

20-30 Ters Trendelenburg : İdeal

Premedikasyon:

Gastrik asidite (H2 antagonistleri, antisitler) ve gastrik volümü (metoklopramid) azaltılmalı

Uyku apnesi nedeniyle sedatif, hipnotik ve opioidler dikkatli kullanılmalı

Entübasyon:

Masif obez, küçük ağız-kısa boyun, uyku apnesi olan hastalar ve pulmoner ve

kardiyovasküler fonksiyonu bozuk olgularda uyanık endotrakeal entübasyon güvenli

olabilir.

Fiberoptik entübasyon gerekebilir.

Rampa pozisyonu entübasyonu kolaylaştırabilir.

• Obez olgularda akciğer volümleri azalmış ve oksijen

tüketimi artmış olduğundan entübasyon sırasındaki apne

periyodu sırasında hızla desatürasyon gelişebilir.

• Bu nedenle olgular indüksiyon öncesi preoksijene edilerek

akciğerlerin denitrojenasyon sağlanmalıdır.

• İndüksiyon ajanları kısa etkili olmalıdır.

• Solunum sesleri iyi duyulamayacağı için entübasyon end-

tidal karbondioksit ile doğrulanmalıdır.

Ventilasyon:

Genel anestezi fonksiyonel rezidüel kapasitede düşüşe ve ventilasyon-

perfüzyon ilişkisinde bozulmaya neden olarak oksijenasyonu kötüleştirebilir. Bu

nedenle bu olgularda sıklıkla %50 oksijen ile kontrollu ventilasyon uygulanır.

Bu olgularda yüksek tidal volüm ile kontrollu ventilasyon uygulaması daha iyi

oksijenasyon sağlar.

Litotomi, trendelenburg ve pron pozisyonunda kontrollu ventilasyon yapılsa

bile yeterli oksijenasyon sağlanamayabilir ve bu olgularda oksijen

konsantrasyonu artırılır.

PEEP dikkatli kullanılmalıdır. Aşırı PEEP düzeyleri var olan pulmoner

hipertansiyonu daha da artırabilir.

Rejyonel anestezi:

Yağ dokusu nedeniyle işaret noktaları belirsizdir, bu nedenle güçlük olabilir

Obez olgularda epidural yağ dokusu fazla olduğundan ve epidural venler

geniş olduğu için epidural ve spinal anestezi için kullanılacak lokal anestezik

dozu normal bireylere göre %20-25 az olmalıdır.

Oturur pozisyonda orta hattın lokalizasyonu ve spinal iğnenin girişi daha

kolaydır.

Rejyonel anestezide postop solunum komplikasyonları daha azdır.

Postop

Ağrı kontrolu için rejyonel teknikleri tercih edin. Hasta kontrollu analjezi de

tercih edilebilir. Solunum depresyonu açısından dikkatli olun.

Kas gevşetici etkisinin tümüyle antagonize edildiğinden emin olun (gerekirse

nöromuskuler monitorizasyon yapın)

Oksijenasyonu puls oksimetre ile izleyin

Derlenme odasında yarı oturur (45 derece) pozisyon verin (diyaframın yükü azalır)

Hipksi riski postop birkaç gün devam edebilir; rutin olarak oksijen verilmelidir.

Erken ambulasyon sağlanmalıdır

Postop yara enfeksiyonu, derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskleri vardır.