서울아산병원 ags평가실 이 순 교단순한 인적 오류 (human error) 의도하지 않은...
TRANSCRIPT
서울아산병원 AGS평가실
이 순 교
조직문화, 환자안전문화
Morello RT, et al(2013)
조직문화란?
조직 구성원 모두가 공유하는 가치와 신념, 규범과 전통, 지식과 이념, 습관과 기술, 행동과 언어, 정책과 운영 등을 포괄하는 것
조직구성원과 부서간의 상호작용을 통해 공유되는 조직구성원의 사고방식
조직이 어떤 가치를 추구하느냐에 따라 조직의 성격이 달라지고
조직이 어떤 문화를 지향하느냐에 따라 조직의 앞날이 달라진다.
조직의 성공이나 실패의 강력한 결정인자
환자안전문화
안전에 대한 가치, 태도, 인지, 능력, 행동에 대한 개인과 집단의 약속으로 형성
임상의, 직원들의 환자안전관련 “정상 행위”에 대한 인식형성
- 무엇이 칭찬받을 만한 행동인지
- 무엇이 처벌받을 만한 행동인지(공식적 :부서장, 비공식적 : 동료)
긍정적인 환자안전문화 특징
- 상호존중을 기반으로 한 의사소통
- 안전에 대한 중요성 인식
- 보고 시 개선이 이루어질 것이라는 신뢰
HRO (High Reliability Organization) 특성
Preoccupation with failure
Commitment to resilience
Sensitivity to operation
A culture of safety
- Weick and Sutcliffe.
The biggest challenge to moving toward
a safer health system is changing the culture from one of
blaming individuals for errors to one in which errors
are treated not as personal failures, but as
opportunities to improve the system and prevent harm.
Institute of Medicine, 2001
환자안전문화
Clinical outcome과 유의한 상관관계 입증
예:감염률, 재입원율 등
해외 인증기준(TJC, JCI) :
환자안전문화 측정, 분석 및 개선활동 평가
Safe practices for better healthcare National Quality Forum, NQF
Leadership structures and systems
Culture measurement, feedback, and intervention
Teamwork training and skill building
Identification and mitigation of risks and hazards
Informed consent
.
.
안전문화의 장애요소 1. 문화적 다양성
지배적 문화 : 대부분의 구성원이 공유하는 핵심가치와 목표로
나타나는 문화
하위 문화 : 부서 혹은 단위조직의 고유한 문화적 특성
조직의 지배적 문화 + 하위문화의 특성
공식적, 비공식적 규칙이 공존
역동적이고 유동적인 문화적 환경이 만들어짐
안전문화를 확산시키고자 할 때 그 조직 내에 존재하는 문화의
다양성을 인식해야 함
2. 병원의 이중 권한 구조
행정부서 : 관료적 구조, 경직, 표준화된 규칙과 통제를 통해
순응과 효율 장려
의료 전문직 : 평등한 권한, 신속한 결과산출 선호, 독립적인
문제해결 방식 이용, 임상적 자율성과 자기통제 추구,
환자와 자신의 직업에 강한 충성심, 자연과학에 근간,
보다 기술적인 성향을 가짐
역사적으로 행정적 제약에 저항하는 경향
성공적인 환자안전 활동을 위해 의료진의 참여와 리더십 필요
협력을 도모할 수 있는 방법 : 과학적으로 완벽하며 근거에
입각한 실무 채택
3. 오류의 불확실성
의학적 실무 자체가 불확실
오류, 합병증에 대한 다양한 인식 차이
- 오류의 근본원인에 대한 피드백, 학습된 교훈을 공유
하지 않음으로써 발생
- 오류에 대한 지식이 많을수록 오류와 잠재적으로 안전
하지 못한 상황을 보다 더 잘 인식
4. 업무능력의 과대평가
업무상 스트레스, 피로, 시간적 압박을 과소평가
(피로, 스트레스 → 인지기능 저해 → 오류 가능성 증가)
업무상 이런 영향을 인정하지 않으면
오류감소 전략을 이용하지 않음
5. 오류에 대한 탈감각화
의료 실무에서는 높은 수준의 변이를 전통적으로 용인
의료의 복잡성으로 인해 위험이 불가피하다는 인식의 팽배
6. 질책과 훈련의 전통
오류 = 표준 이하의 수행으로 인한 과실
가정 : 지식과 기술이 적정했다면 오류가 발생하지 않았을 것임
7. 오류에 대한 수치심
처벌에 대한 두려움보다 더 우려하는 것 : 동료들 앞에서 오류를 인정할 때 느끼는 수치심
수치심 오류의 인정을 강력하게 부인
8. 명령계통의 장애물
오류 보고 시 상급자의 권한에 도전을 해야 한다면 오류 공개가
매우 어려움
위계적 권력 구조를 균등하게 변화하도록 노력
안전을 위한 조직문화의 조건
1. 리더십 : 사람을 통해 변화를 이루어가는 예술
리더 : 조직구성원의 역할 모델
안전과 프로세스 개선을 추구하는 리더는
- 안전을 위한 적절한 인력과 재정 자원 분배
- 부정적인 결과를 미연에 예방
- 안전에 필요한 행동지침 개발 등
2. 조직전체 안전의 통합
문화적 차원으로 변화 시도
강제적 차원으로 수행되기 보다 조직의 사명과 비젼으로 통합 전체 구성원이 받아들일 수 있도록
안전에 대한 목적과 목표 수립 : 전체 부서에 적용될 수
있도록
환자안전 문제는 조직 전체 수준에서 지속적인 우선순위를 갖도록 정규적인 주제로 선정되어 실행과 토론되어야 함
3. 개방적, 비처벌적 환경
처벌 : 근본원인을 발견하고 시스템 문제를 파악하는 것이
아니라 개개인의 잘못 만을 규명하는 것
사건을 분석하는 주요 목적 : 인간의 실수를 처벌하는 것이
아니라, 시스템의 취약점을 이해하기 위함
4. 학습 문화
학습 수용 능력이 큰 조직 : 불확실하고 복잡하고 유동적인
환경 속에서 무언가를 받아들이는 열린 마음과 호기심을
가짐, 관습을 타파하는데 개방적
5. 근거 중심 지식의 완성
과학적인 지식과 임상의 연관성을 높여야 함
습관적인 수행행태, 오랜 이론적 틀에서 벗어나야 함
6. 다부서간 협동과 의사소통
의료행위의 다양성과 불확실성 : 의료인들의 개인적인
한계, 인간생리와 질병의 복잡성, 개별 환자의 특성,
다양한 치료방법, 과학적 지침의 방대함과 한계 등
환자안전문화 구축을 위한 전략
리더십과 신뢰감 구축
안전문화 목표 수립
개인, 업무, 조직 간의 상호관계 고려
관리자와 일선 근무자간 인식차이 줄이기
임상의사를 통한 변화유도
하위문화 구성 요소들의 통합
안전의 현실화 및 개별화
환자안전문화 증진 전략 ; Systematic review
Single intervention
Multifaceted approach
Positive impact on patient safety climate Leadership walk rounds
Multi-faceted unit-based programmes
Others Structured educational programmes
Team-based strategies
Simulation-based training programmes
Morello RT, et al(2013)
환자안전문화 측정
문화측정 직접관찰
측정도구 사용 : 자가보고형
가장 흔히 사용되는 도구 AHRQ : Patient Safety Culture Survey
Safety Attitude Questionnaire(SAQ)
측정도구 사용의 장점 다수에게 측정 용이
벤치마킹 가능
보건의료분야의 환자안전문화 측정
비교적 초기 단계
연구자들 사이에 안전문화 주요 차원에 대한 합의 부족
다른 산업분야에서 개발된 도구를 변형하여 사용
과학적으로 정확히 측정해야 하는 도구로서는 부족한 점
이 많음
개발과정의 엄격성과 투명성에도 차이가 많음
대부분의 도구들은 서양권 특히 미국에서 개발된 도구
사회적, 문화적, 경제적 차이가 있는 개별 국가에 그대로
적용하는데 한계가 있음
AHRQ의 HSOPSC 도구를 이용하여 대만의 환자안전문화를 측
정한 결과, 미국과 대만의 결과에는 차이가 존재, 5가지 요인에
서 내적 일치성이 낮게 나타남
타당도에 문제가 발생한 이유는 미국과 대만의 문화 차이
환자안전문화 측정도구에 대한 체계적 문헌고찰 결과
환자안전문화 측정도구 사용 시 주의사항
타당도, 신뢰도 입증된 도구인지 확인
번역상의 오류 주의
측정하고자 하는 속성이 포함된 도구인지 내용 검토
예 : SAQ
‘나는 나의 직업을 좋아한다.’
‘이 병원은 일하기 좋은 병원이다.’
환자안전문화 측정의 주요 절차
주요 이해당사자 참여 : 리더십, 의사
적합한 측정도구 선택 : 도구의 차원, 측정대상, 측정목적(전반
적인 진단, 구체적인 문제영역 확인, 개선효과 측정 등)
효과적인 자료수집 절차 고려 : 표본추출, 응답률, bias 등
변화를 위한 개선계획 수립 및 이행
- 결과 피드백
- 현장 관리자 및 다학제팀 구성하여 action planning session
효과적으로 운영
- 다양한 접근 필요 : 절차, 장비, 훈련 등
환자안전문화 측정결과 활용
환자안전문화 진단 -> 개선영역 확인
측정자체가 환자안전문화 중재전략
환자안전 프로그램의 효과 평가, 추이 확인
내외부 벤치마킹
정의문화(Just Culture)
‘개인에 대한 비난의 문화’ 환자안전문화 향상 저해
그러나 어떤 사례는 개인의 책임(accountability)을 다하지 않았거
나 부주의한 행동(reckless behavior)의 결과로 발생
환자안전문화 : 의료오류에 대한 ‘무비난(no-blame)’적 접근강조
→ 특정 상황에서는 조직과 개인의 책임(accountability)을 함께
고려
⇒ 정의문화(Just culture)
정의문화(Just culture)에서의 오류 유형에 따른 대응
오류 유형 대응
단순한 인적 오류 (human error)
의도하지 않은 실수 시스템 개선 유도
위험한 행동 (at-risk behavior)
위험을 인지하지 못하고 정당하다고 믿어서 위험을 증가시키는 행동
책임에 대한 판단 필요
무모한 행동 (reckless behavior)
위험을 의도적으로 무시하고 취하는 행동
개인의 책임 강조 및 인사 조치 등을 포함한 교정적 조치
