指導事例の概要（記入例 -...

指導事例の概要（記入例)

※実務的な相談及び指導を除き、本研修で活用する事例は、ケアマネジメント展開上の相談・指

導事例であり、複数回の相談・指導を行った事例を対象とする。

氏名研修太郎

１事例のテーマ

２指導者(主任介護支援専門員)と相談者(事例担当介護支援専門員)の関係

１同一事業所２地域包括支援センターと管轄地域の事業所

３その他( )

３相談者の介護支援専門員経験年数 (１年３ヶ月)

４指導を開始した理由(指導事例として選定した理由)

５相談内容

(1)相談内容

平成 26 年 7 月からＴ（86 才女性）さんの支援を行っているが、生活に対する意

欲が低く、何もせずに寝てばかりいるため、ＡＤＬの低下が顕著である。要介護度

は、更新の結果１から３に悪化した。どうしたら、生活に対する意欲を取り戻し、

積極的にリハビリや日々の生活の中で自分のできることに取り組んでいただけるか

がわからず困っている。

(２)主任介護支援専門員からみた「この事例の課題」

（１）の相談内容のとおり、事例の課題は、Ｔさんの意欲低下、それに基づくＡ

ＤＬの低下、その結果の要介護度の上昇である。

１リハビリ２看護サービス３認知症４医療連携５家族支援６社会資源７多様なサービス

○同一事業所のＨ介護支援専門員がケアプランを見ながら悩んでいる様子だった。

Ｈは、自分から積極的に相談する性格ではないため、こちらから困っていること

があるか確認したところ、困っていると回答があったため指導を開始した。

○相談内容(下記５)を聞き、指導すれば事例の課題が改善すると判断した。

○Ｈは２年目の介護支援専門員であり、業務に慣れてきたところであるが、この事

例に主任介護支援専門員として関わり複数回指導することで、Ｈのケアマネジメ

ント能力の向上が期待できると判断した。

コメントの追加 [T1]: 該当するものに○をつけて下

さい。

コメントの追加 [T2]: 該当するものに○をつけて下

さい。該当がない場合は、３に○をつけて、関係の

詳細は( )内に具体的に記入してください。

コメントの追加 [T3]: 不明確な場合は、「約○年」等

と記入してください。

コメントの追加 [T4]: 指導のきっかけや、何故指導

することにしたか等を記入してください。

1

家族状況（

ジェ

ノグラム）

初回理由

S区在住

自宅TEL

実施年月日平成　27年　5月14日

家族情報・緊急連絡先

同・別長女

B

長男

氏名

同・別

ふりがな

E-mail

世帯独居・高齢者のみ・他（　　3　人暮らし）

FAX現住所

基本情報シート本人・家族・他（　主治医　　）

他（　　　　　　　）

相談者氏名受付日続柄受付対応者

退院退所

受講番号

受付方法

自宅・病院・施設・他（　　　）

来所・電話・他（　　）

状態の変化

要介護3要介護状態区分

更新

同・別夫

続柄

C

携帯TEL

同上

同上

同居・別居

D

受講者氏名

H

13１８ｓｋ19999

研修　太郎

実施場所

緊急の連絡先

生年月日

介護者

85歳明・大・昭　 4　年　　月　日被保険者番号男・女

住所連絡先

利用者氏名 A Y医師

同・別

同・別

平成　26年　7月19日

前回アセスメント状況

性別

住居の状況

住居戸建（平屋・２階建以上）・アパート・マンション・公営住宅（　　）階・他（）

和式・洋式・ウオシュレット

改修の必要性

5人姉兄の末っ子。姉兄は、既に亡くなっている。特記事項

趣味・好きなこと

（　　　　7階　　　　　　）

生活歴

T県生まれ。２０代半ばで姉の紹介で知り合った同じ年の夫と結婚し一男一女をもうける。結婚後は、D区内で姉の営むスーパーで、夫と共に６０過ぎで店を閉めるまで働いていていた。若い頃は旅行が好きで、姉と海外などを巡ったこともある。また、歌舞伎や野球観戦にもよく出掛けていた。5年前に、現在のマンションに夫と娘と共に移り住んだ。平成２５年に姉が亡くなったことで大きな喪失感があり、意欲や気力の低下が進んだ。

テレビや家族、姪などから情報を得ている。

情報収集源・情報活用状況

旅行や歌舞伎が好きで、姉とよく出かけていた。野球が好きで観戦に何度か行ったことがある。

住居に対する特記事項

（　無　・　有　）

・5年前に新築で娘と共有名義で購入　したマンションに在住。・バリアフリーではあるが、手すりは　浴室に１か所のみ設置。・将来、マンションの売却を考えている　ため、住宅改修はして欲しくないと娘　が希望。

トイレに手すりがなく、立ち上がりや方向転換時に苦労していたが、突っ張り式手すりを用いることで移動や方向転換がしやすくなり、不安感も解消されたため、現時点では住宅改修は不要である。

生活状況

エレベーター無・有所有形態持ち家・貸家トイレ

（住宅間取図）

不明

☆

85 87

52 54

H25

バルコニー

浴室

テレビ

玄関

夫婦の

居室・寝室衣類・荷物置き場

ソファ

長女の

部屋

棚

脱衣所

トイレ

2

半年に１回定期通院経過観察（主治医確認済）

半年に１回定期通院経過観察（主治医確認済）

経過観察（主治医確認済）

縦隔甲状腺腫

治療・経観・他


○

℡　心気神経症、鬱病

脳動脈硬化症 ℡　

定期通院内服治療中（主治医確認済）

２週間に１回定期通院経過観察（主治医確認済）

℡　


治療内容受診状況

２週間に１回

℡　


２週間に１回定期通院℡　○

不詳

不詳

不詳

不詳



治療・経観・他℡　

家族（　　夫　　　　　）　他（　　　　　　　　　）本人

特記事項

T病院

右腎嚢胞

Yクリニック　Y医師

T病院

Ⅳ

B1 B2

遺族年金 ⅢaⅠ

自立 J1

（　50,000　円／月）

Ⅲb

後期高齢

難病（　　　　　　　）

障害年金

発症時期

障害等名（　　　　　　　　　　　　　　　　）

金銭管理者

共済

経済状況

公費医療等

病院まで徒歩10分ほどの距離を夫が車いすを押して通院する。一時期はちょっとした身体の不調が心配で毎日や一日に２度通院することもあったが、現在は落ち着いている。

Ｂ氏

不詳

病歴

収入

利用者の被保険者情報

厚生年金

訪問介護

骨粗鬆症

利用しているサー

ビス

株式会社　Ｃ

Ｄ歯科診療所

福祉用具貸与

頻度

配食

訪問歯科

／月・週

訪問リハビリ

C1

認定日

　　26931　単位／月

なし

有効期限

J2 A1

審査会の意見

J1

平成27年7月1日

M

C2

Ⅲa

主治医意見書

認定調査票

認定調査票

ⅡbⅡa

Ⅳ自立

J2 A1 A2

A2

医療機関・医師名（主治医・意見作成者に○）・連絡先

障害高齢者の日常生活自立度

他（　）

認定情報

認知症高齢者の日常生活自立度

支給限度額等

介護５

他（　　　　）

支援２

有（　　　　　　　　　　　）

C2C1B1 B2

平成　27年　6月　21日

療育（　　　度）

本人の望むように生活させたい。自分ができる限り世話したいが、先を考えると介護できないので不安である。（夫）日中はずっと二人きりで過ごしているので、介護者である父の体調が心配。（長女）

自立 Ⅲb

娘が仕事で留守がちであり、具合の悪い妻を夫が一人で世話をしている。入浴介助が夫だけでは出来なくなっているので、介護保険のサービスを使いたい。デイサービスは本人が拒否しているので、今のところは考えてない。

Ⅰ Ⅱa Ⅱb

いつも身体のどこかしら具合が悪いので、リハビリ以外は何もしないで、寝かせておいてほしい。

M

A大学病院、Yクリニック　Y医師

Yクリニック　Y医師

経過

事業者・ボランティア団体等

Ｈ訪問介護

支出 (　　　　　円/年)　80,000　円／月

無

障害等

無

担当者名生活保護

精神（　　級）無

収入額・支出額

国民年金

身障（　　種　　級）主治医意見書自立

ふりがな

基本情報シート利用者氏名 A

介護１介護２

医療保険

介護保険介護４介護３申請中支援１

国保社保

受講番号 13１７ｓｋ19999

５／月・週

受講者氏名研修　太郎

平成28年6月30日～

　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

病名

相談内容

２／月・週

　／月・週

Ｏ氏

Ｎ氏

M氏

Ｎ訪問看護ステーション

１／月・週

家族の

要望

Ｂ弁当

主訴利

用者の

要望

T氏

訪問看護

Ｒ診療所

2／月・週

担当者

H氏

サービス種別

１／月・週

連絡先

℡　

3

見当識

無関心

無妄想幻覚せん妄

不潔行為

介護抵抗

夜間不穏

異食行為

無徘徊多動

問題無

通じない

特別な場合以外はできる

できる

通じる時々

通じる

自立軽度中度

問題有

無有

通常の声の大きさで会話ができる。

重度記憶力、判断力に若干の低下あり。

「できない」など否定的な返答が多い。

困難

日中のみ可

夜間のみ可

不定期

状　　　態

無有

目が開かなくて見えないというが、顔を認識し周辺の状態も理解している。

殆ど見えない

はっきり見えない

夫は４０代頃は入退院を繰り返していた。現在は高血圧症あり。

本人の前では口には出さないが、疲労感が感じられる。

夫が献身的に介護を行っている。口にはしないがお互いに感謝の気持ちを持っている。姪が週に１回程度訪問し気遣ってくれたり、時々、車で外に連れ出してくれる。

A リ・アセスメント支援シート

無

トイレ以外は自ら動こうとせず、一日横になったままでいる。

常時可

病身他

不安

殆ど聞こえない

はっきり聞こえない

問題無

困難時々

できるできる

問題無

対応難度困難

無有

自分の意思を相手に伝えることができる。家族以外の人には、ありがとうと感謝の気持ちを表せたり、相手を気遣いねぎらいの言葉をかけたりできる。

夫（87才）が主介護者

健康高齢

問題無抑うつ

利用者

意向の度合

利用者

家族

ＣＭ判断

ＣＭの利用者・家族の意向への働きかけ

利用者

家族

対応難度

意向の表明


ＣＭ判断

意向の表明阻

低

家族意向

失意向の度合高中

検討中不要未検討

利用者意向

困難実施中検討中不要未検討

医師・専門職等

意見

昼夜逆転

興奮いつも苦虫をかみつぶしたような表情をしている。

「もうだめだ」「もうすぐ死ぬんだよ」など不安感の強い発言が多く聞かれる（うつ病）。

実施中

家族

冗談を言うと、時々かわいらしく微笑む。気持ちが乗った時はリハビリも一生懸命行う。

暴言暴行

失


意思伝達医師・

専門職等

意見

低

中高

利用者意向

行動障害

問題（困りごと）

補聴器

認知障害

情緒・情動

指示反応

精神症状

ＣＭ判断

維持・改善の要素、利点

利用者名

認知と行動

意思決定

コミュ

ニケー

ショ

ン

言語


聴力

視力

眼鏡

失意向の度合高

利用者意向

家族意向

番号

氏名

13１７ｓｋ19999

関連整理後優先順位整理前

家族・知人等の介護力


介護者の負担感

介護者の健康

介護提供

医師・

専門職等

意見

家族意向

意向の表明阻

阻中低意向の度合高

対応難度

意向の表明阻失

実施中検討中未検討不要

研修　太郎

阻

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

高中

低

意向の表明

意向の度合高中

低中

困難

低

阻

意向・意見・判断

失

失意向の表明

意向の度合

4

薬無

有

2

治療中

拘縮有

不良

義歯の有無等無

食事形態（主食）

1～2日 1回

昼：2 回・夜：3 回

便秘無

1822 24睡眠時間帯

排泄（便）

口腔衛生

食事摂取

1,000ml／日医師

指示量 1,000 ml／日飲水量

乾皮症で手足にかさつきがあり。臀部にただれあり。

自宅のお風呂でヘルパー介助で入浴する。体調が悪いからと入浴拒否することが時々ある。

常

食事摂取形態経口摂取

普通

利用者名 A

健康状態

重湯

食事量

カルピスが好きでよく飲んでいる。ねぎとろ巻、和菓子が好き。栄養バランスに偏りがある。


無

2 回／週・月

普通多い

麻痺有

じょく瘡・皮膚の問題

入浴

麻痺・拘縮無

咀嚼問題有

不良

嚥下障害有

食事が終わると義歯をすぐ外してうがいをする。

全部歯肉がやせて入れ歯が合わなくなっている。訪問歯科を利用。(実施中)

部分

甘い物（和菓子、ケーキ）、炭酸飲料が好き。

飲水

身長・体重 cm

きざみ

栄養状態良普

常食事形態（副食）

147

未検討対応難度

リ・アセスメント支援シート

意向の度合高

3回／日

番号 13１７ｓｋ19999


実施中検討中

ＣＭ判断

困難不要

氏名研修　太郎

中低阻

14 166 8

便秘有

下剤を内服している。

124

意向の表明

20 10

家族意向

ご飯の他にパンも好きでよく食べる。

多い

少ない

整理前


関連整理後優先順位

自分で食べたい物、飲みたい物を言える。ヘルパー、訪看や訪リハに自分の意思を伝えられる。「ダメだ、できない」と言いながらも、一度始めると最後までがんばる。

若い頃は６０㎏近くあった。37 kg

状　　　態問題（困りごと）意向・意見・判断

主疾病(症状痛み等)

心気神経症、うつ病

利用者

阻問題無

うつ病、向精神薬、便秘、胃薬などの薬を朝・夕に内服中。主に夫が準備するが本人も服薬については把握している。

有

良好

とろみペースト状

ペースト状

少ない

他

他

中低失意向の表明

家族


意見

利用者意向

20

排泄（尿）

意向の度合高

経管摂取

（　　　kcal／日・　　回／日・　　　　　　　　　　）

失

かゆ

5

トイレ

トイレ PT パット

自立

中

全介助

利用者名

無有

尿器排泄（夜間）

排泄（失禁）

自立

排泄（排便）自立

食事

排泄（日中）リハビリパンツ

利用者意向

家族

ベッド上他（　　　　）食堂

自立

利用者

自立

PT 尿器

一部介助

見守り一部介助

見守り

ベッド脇

見守り

パット

番号

意向の度合

意向の度合高中低

氏名

低

失

高

ADL

食事場所

住環境

立位


寝返り

調理と片付け

排泄（排尿）

入浴

掃除・洗濯

自立

献立自立

IADL


外出

火気管理

座位

更衣・整容

歩行器

一部介助

起上がり一部介助

自立

歩行自立

一部介助

A

自立

服薬状況自立

一部介助

一部介助

一部介助

自立

一部介助

一部介助

ＣＭ判断


意見

協力してくれる夫や娘の存在がある。対応難度困難

車椅子使用で夫が介助している。自立

問題無

利用者

家族

全介助

全介助手に乗せて本人が口まで運ぶ。

全介助

全介助

全介助

問題有

一部介助

一部介助

自立

一部介助

一部介助

自立

自立

自立

自立

移乗自立

ゴミ出し

買物

金銭管理

杖使用機器

意向の表明


失意向の表明阻

関連整理後

高

意向の表明

13１７ｓｋ19999


家族意向

リ・アセスメント支援シート

検討中未検討不要

失

意向の度合

研修　太郎

困難対応難度実施中ＣＭの利用者・家族の意向への働きかけ


意見

家族意向

ＣＭ判断

実施中検討中未検討不要

失低意向の表明阻高中

一部介助

一部介助

時々食べたい物を相談して決めている。

夫、長女が行っている。

一部介助

全介助

全介助

夫が行っている。

全介助

全介助ベッド柵につかまってゆっくり可能。夫が介助してしまうことがある。

一部介助全介助ズボンの上げ下げ介助

ズボンの上げ下げ介助全介助

間に合わず、中に出ていることが時々ある

全介助

利用者意向

中低阻意向の度合

夫が行う。週５日配食(夕)サービス利用

夫と長女が行っている。

つかまりながら行う。方向転換時にふらつきがある

浴室内移動や浴槽への出入りはヘルパー介助。手の届くところはご自分で洗う

声掛け促しで手や足を通す協力動作をする一部介助

全介助１０分程なら支えなしで可能

全介助

全介助

夫が自転車で行っている。

手引き歩行。すり足

尿意・便意がしっかりとある。支えがあればトイレまで歩いて行くことができる。できないできないと言いながらも運動を行える。

その他

ベッド柵につかまってゆっくり可能。夫が介助してしまうことがある。

車椅子

全介助ベッド柵につかまってゆっくりと可能

全介助

オムツ留カテ

オムツ留カテ

ベッド

全介助

全介助

夫が行っている。

リハビリパンツ

状　　　態問題（困りごと）意向・意見・判断整理前

阻

自立一部介助

優先順位

6

利用者

利用者名 A リ・アセスメント支援シート

社会交流

社会参加

対人交流


無

13１７ｓｋ19999

研修　太郎

生活全般の解決すべき課題(ニーズ)

高中低

番号

氏名

有

利用者意向

意向の度合

家族意向

意向の度合

失意向の表明阻

中

家族

低

困難

失意向の表明阻高

低失

実施中検討中対応難度

高中失

家族

家族以外に姪の訪問がある。

無


意見

ＣＭ判断



意見

有

家族意向

未検討不要

利用者意向

意向の度合

姪が車で外食やドライブに連れて行ってくれる。姪が多趣味でドライフラワーや素焼きなどに誘ってくれる。

意向の表明

阻

特別な状況


なし

実施中

なし

利用者

ＣＭ判断

意向の表明

対応難度未検討検討中

阻意向の度合高中

優先順位整理前

低

困難ＣＭの利用者・家族の意向への働きかけ

整理後関連

意向と判断が一致しなかったため、ニーズにならなかった理由「リ・アセスメント支援シート」を作成して気が付いたこと

不要

状　　　態問題（困りごと）意向・意見・判断

じ

7

作成年月日２７年 6 月 26 日

居宅サービス計画書（１）

初回・紹介・継続認定済・申請中

利用者名千代田千代殿生年月日昭和４年１２月１２日住所東京都○○区○○１-１-１

居宅サービス計画作成者氏名日比谷シュウ

居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地東京都■■区○○

居宅サービス計画作成（変更）日平成２７年６月２６日初回居宅サービス計画作成日平成２６年８月７日

認定日平成２７年６月２１日認定の有効期間平成２７年７月１日～２８年６月３０日

要介護状態区分要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５

利用者及び家族の

生活に対する意向

本人：手足のしびれがあったり起きているのが辛く、いつも体調がすぐれません。病院に行く以外は外出したくないです。

家での体操はマッサージもしてくれるので続けていきたいです。

夫：妻の好きなように過ごさせてあげたいし、自分でできることはこれからもしたいと思いますが、自分も歳なのでだんだんと

大変になってきています。

娘：日中はずっと二人きりで過ごしているので、介護者である父の体調が心配です。

介護認定審査会の

意見及びサービスの

種類の指定

特になし

総合的な援助の

方針

体調がすぐれず気持ちが後ろ向きになって、一日横になって過ごす日が多くあります。ご主人が献身的に介護をされていますが、

ご高齢でもあり疲労感も増えています。

サービスを使って人が関わることで少しでも笑顔が増え、楽しいと思える時間を増やしましょう。

また緊急時の対応等を含めてチームで連携し、安心して在宅生活を過ごせるよう支援します。

緊急連絡先：長女 090-0000-0000 主治医：Ｙクリニック 03-0000-0000

【同意欄】私は、この居宅介護サービス計画書（第１表、第２表、第３表）に同意し、受け取りました。平成年月日氏名印

生活援助中心型の

算定理由１.一人暮らし２.家族等が障害、疾病等３.その他（）

第１表

記載例はマジックで塗りつぶしたように見

えますが、実際は個人情報を修正テープで

消し、コピーした上で提出してください。

※個人情報の消し忘れの多い箇所が分かる

ように塗り潰し表記をしています。

8

作成年月日平成２７年６月２６日

居宅サービス計画書（２）

利用者名千代田千代様居宅サービス計画作成担当者日比谷シュウ

生活全般の解決すべき課

題(ニーズ)

目標援助内容

長期目標 (期間) 短期目標 (期間) サービス内容 ※1 サービス種別 ※２頻度期間

通院や服薬により、体調が安定し、心配事がなく過ごしたい。

やりたいこと、できることを見つけ、楽しいと感じる時間を増やす

H27/7/1 ～H28/6/30

定期的に体のことをみてもらえ、安心できる

H27/7/1 ～H27/12/31

定期的な通院による治療と病状の把握

医療 Y クリニッ

ク・A大学病院

夫（通院同行）

月２回 H27/7/1 ～H27/12/31

バイタルチェック不定愁訴の傾聴医師との連携情報共有、爪切り

○ 訪問看護Ｎ訪問看護ステーション

週１回 H27/7/1 ～H27/12/31

入れ歯を治して食事を摂る

H27/7/1 ～H27/12/31

口腔機能の評価義歯の調整

訪問歯科 D歯科診療所月２回 H27/7/1 ～H27/12/31

栄養バランスの良い食事を摂る

H27/7/1 ～H27/12/31

夕食(弁当)の配達配食サービスＢ弁当週５日 H27/7/1 ～H27/12/31

身体機能の低下に伴い、家族の負担が増大している

家族が無理なく介護ができるようになる

H27/7/1 ～H28/6/30

車椅子使用に慣れる

H27/7/1 ～H27/12/31

身体に合わせた車椅子の選定

○ 福祉用具貸与株式会社Ｃ

毎日

外出時

H27/7/1 ～H27/12/31

起き上がりや立ち上がりが、一人でできるようになる。

H27/7/1 ～H27/12/31

介護用ベッドおよび付属品の活用

○ 福祉用具貸与株式会社Ｃ毎日

H27/7/1 ～H27/12/31

起居・移動動作訓練歩行訓練下肢筋力の増強マッサージ

○ 訪問リハビリテーション

Ｒ診療所週１回

H27/7/1 ～H27/12/31

トイレ内突っ張り棒の設置

○ 福祉用具貸与株式会社Ｃ毎日 H27/7/1 ～H27/12/31

第２表

9


居宅サービス計画書（２）

利用者名千代田千代様居宅サービス計画作成担当者日比谷シュウ

生活全般の解決すべ

き課題(ニーズ)

目標援助内容


定期的に入浴して

清潔を保ち気持ち

よく過ごすことが

できる

H27/7/1

～

H27/12/31

清拭、シャワー浴な

ど、体調に合わせた

入浴介助

体調観察・報告及び

情報の共有

○ 訪問介護Ｈ訪問介護週２回 H27/7/1

～

H27/12/31

家族が休養・気分転

換でき、精神的にゆ

とりを持って介護

できる

家族の自由な時間

が確保できる

ショートステイの

利用

○ 短期入所生活介

護

検討中未定

※１「保険給付対象か否かの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。

※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。

第２表

10


週間サービス計画表

利用者名千代田千代殿

月火水木金土日主な日常生活上の活動

深夜

早

朝

午

前

訪問リハビリ

訪問看護

午

後

訪問介護

訪問介護

火・金入浴

配食サービス

夜

間

深

夜

週単位以外

のサービス

通院（Ｙクリニック・Ａ大学病院月２回、Ｔ病院年２回）訪問歯科（Ｄ歯科診療所月２回）

福祉用具貸与（手すり・車いす・特殊寝台・特殊寝台付属品）短期入所生活介護（検討中）

第３表

4:00

6:00

8:00

12:00

14:00

10:00

20:00

16:00

22:00

24:00

2:00

4:00

18:00

11

指導前

サービス担当者会議の要点作成日平成２７年６月２６日

利用者名千代田千代殿居宅サービス計画作成者(担当者)氏名日比谷シュウ

開催日平成２７年６月２６日開催場所自宅開催時間１０：３０～１１：００開催回数３回

会議出席者

所属(職種) 氏名所属(職種) 氏名所属(職種) 氏名

本人千代田千代Ｄ歯科診療所Ｔ歯科医師㈱Ｃ(福祉用具専門相談員) M 氏

夫千代田千代男Ｒ診療所(理学療法士) O 氏介護支援専門員日比谷シュウ

長女千代田千代美 N 訪問看護ＳＴＮ看護師

ＹクリニックＹ医師Ｈ訪問介護Ｈ氏

検討した項目１ケアプランの見直しについて

検討内容

１ケアプランの見直しについて

・平成２５年以降、相次いで病気が発症したため、また病気が発症してしまうのではないかという不安が常にある状態なので、医療関係者

等にいつでも相談できる体制を取れるようにする。また不安に対して安心してもらえるような声かけを家族や関係者が行えるようなこと

が必要ではないか。

・意欲の低下や活動性の低下に関しては、理学療法士が現在のできるＡＤＬやＩＡＤＬの能力評価を行い、本人ができる生活活動として以

下の提案があった。 ①②について家族、訪問看護、訪問リハビリテーションと相談し、日常生活で実行できるように進めていく。

① 入浴時は、洗身については背中は介助、他は見守り、衣類の着脱は基本的に見守り、浴室内移動は身体を支える。

② 家事については、洗濯物たたみや夫の付添による買物の実施は実現の可能性が高い。

・食事摂取に関しては、栄養状態が不良であり食事摂取量と食事内容の把握が必要である。

結論


・定期的な通院により主治医に心配事を相談するとともに、訪問看護師による健康状態や生活状況の把握による助言を実施する。

・本人が不安を訴えた際に、家族・関係者が本人が安心するような声掛けをする。

・現状の能力で本人が実施できる可能性がある生活行為に取り組む支援をする。

・食事摂取に関しては、歯科医師による嚥下機能の評価や義歯の調整及び、訪問看護師にバランスのとれた食事についての助言を受ける。

残された課題

(次回の開催時期)

・３か月後に評価を実施し、その結果により次回の担当者会議を開催する

第４表

12

指導経過記録

担当介護支援専門員の課題

ＨにＴさんの意欲低下の原因や問題点等をどのように分析しているのか確認してみたが整理できていなかった。原因を整理できていな

いことが、意欲低下を改善するための具体的な取組を行えていないことに繋がっていると考えた。次に、何故、Ｔが原因を整理でき

ていないかであるが、まだ経験が浅いため、情報を整理する方法が身についていないことが課題であると考えた。

日付相談内容指導の視点と指導内容指導結果・効果

H27 年

9 月 4 日

Ｔさんの支援を行っているが、

生活に対する意欲が低く、何も

せずに寝てばかりいるため、Ａ

ＤＬの低下が顕著である。要介

護度は、更新の結果１から３に

上昇した。どうしたら、生活に

対する意欲を取り戻し、積極的

にリハビリテーションや日々

の生活の中で自分のできるこ

とに取り組んでいただけるか

がわからず困っている。

指導では、Ｈが理解しているか表情を必ず観

察し、批判し萎縮させないよう気をつけた。

<指導の視点>

相談内容を次の通り分析した。

①Ｔさんの状態は、落ち着いており、緊急に

対応しなければならないケースではない。

②Ｔさんが自立した日常生活を送るには、阻

害原因と考えられる意欲の落ち込みの理由

をしっかりと分析する必要がある。

③このケースの問題点を整理することがＨの

ケアマネジメント力向上につながる。

<指導内容>

①情報を整理するシートを活用して、Ｔさん

に関する情報を整理して、意欲低下の原因

や問題点、ストレングス（維持・改善の要

素・利点）を分析すること。

②①によって、どのような気づきがあったか

をまとめること。

＜指導の結果・効果＞

H の分析後にＴさんについて一緒に考え

ることに決まった。

H 27 年

10 月１日

シートを活用して情報整理を

行ったので一緒に検証してほ

しい

＜指導の視点＞

①意欲低下の原因と意欲向上の可能性に気づ

いてもらう。

②専門職である主治医やリハビリテーション

職とどのようなことに関して連携を取るこ

とが必要か気づいてもらう。

コメントの追加 [P1]: 「指導の視点」と「指導内容」

は必ず分けて記載してください。※左記の記入例参

考

13

指導経過記録

日付相談内容指導内容と指導の視点指導結果・効果

③2 表作成の際には、本人の意向である「夫

と一緒にいたい」をどう活かし、現在の悪

循環から脱却できるかをしっかり考えさせ

る。本人が少しでも意欲的になれるような

目標や支援を取り入れる。ＰＴによる動作

能力の評価を位置づける。

<指導内容>

①情報整理したことで、Ｈ自身が気づいたこ

とを説明してもらった。

②脳卒中モデルと廃用症候群モデルに対する

リハビリテーションの説明を行った。リハ

ビリテーションの評価の重要性について

も説明をした。理解できていないような表

情をしたときには、丁寧に伝えるように努

めた。


Ｈが次の点に気づくことができた。

①Ｔさんは、夫と一緒にいたいという

気持ちがとても強いということ。

②本人に何ができるかをＰＴとも相談

して確認する必要があること

③ＰＴは気力をあげるのが上手なの

で、その方法を確認すること

④ＡＤＬの低下を防ぐためには、夫の

過介助への対応が必要であること。

上記の気づいた点を踏まえたケアプラ

ン(案)を作成した。

H 27 年

11 月 20 日

サービス実施後に気を付ける点

を教えてほしい。


リハビリテーションの効果があがり、生活動

作能力が高まることが夫の負担軽減にもつな

がるので今後も継続することが重要。

＜指導の内容＞

① Ｔさんとの会話では気持ちが前向きなる

ような働きかけを意識するようにケアチ

ームに伝えること。

②夫の過介助については、夫の介護を認め、

夫の気持ちを十分にくみ取った上で、必要

な介護の範囲を伝えること。


Ｈから次のような報告があった。

Ｔさんの気持ちが前向きになるよう

に、Ｔさん、ＰＴと一緒に「できるこ

とリスト」をつくり、洗濯物を畳むこ

とに少しずつ取り組んでもらえるよう

になった。

14

指導経過記録

日付相談内容指導内容と指導の視点指導結果・効果

12 月 10 日

モニタリングに向けて気を付け

る点を教えてほしい。


① 「できることリスト」の実施状況、効果

検証が必要。

② プラスの効果があれば、それを維持して

いくための働きかけが必要。働きかけは

H だけでなく、チーム全体でアプローチ

していくと効果的である。

＜指導内容＞

① 「洗濯物畳み」に取り組めるようになっ

たことをケアチームで情報を共有し、皆

が本人との会話の話題にして、褒めると

よい。

②リハビリテーションの目標達成にあたって

ＰＴから提案された介助を行えているか

を確認すること。


Ｈから次のようなモニタリングの報告

を受けた。

①洗濯物畳み以外に「できることリス

ト」のメニューは増えていないが、

着実にＴさんの日課になっている。

②体調に関する不安は、医師や看護師

に相談することで本人の気持ちが落

ち着いているが、否定的な言葉は現

在も続いている。

③夫の負担となっていた起上りや立ち

上りは、ＰＴの助言により見守りの

みで行えるようになっている。

3 月 10 日夫の過介助の解決策等、今後に向

けての助言が欲しい。


高齢の夫の介護能力や健康状態が現状の生活

の継続に不可欠であり、夫のレスパイトの検

討も必要

＜指導内容＞

夫の過介助や、他の人とのコミュニケーショ

ンを課題としてとらえているのであれば、そ

れを解決するためのサービスやサポートが地

域に不足しているために解決できないのかを

整理してみるとよい。


ケアマネジメントの課題整理シートを

使用して情報整理を行っている。

指導後、ケアプランの変更の有無⇒

有・無

※変更有の場合は、変更後ケアプランを

添付してください。

15

リハビリテーションや福祉用具の活用にあたっての指導の視点(記入例)

指導の視点一覧表

指導の視点

○；できている

×；できていない

／：該当しない

できていない場合・該当しない場合の理由改善指導策

脳卒中モデル・廃用症候

群モデルに対してのリハ

ビリテーションを理解し

ているか

×

Ｈに廃用症候群モデルについて、確認した(10

月 1 日)ところ知らなかった。理由は、普段、二

つのモデルを意識して仕事をしていなかったこ

とと、学習する機会がなかったため。

以前、リハビリテーションの研修に参加

した際の資料※１を活用して、両モデル

についての説明を主任介護支援専門員と

して行った(10 月１日)。今後は、両モデ

ルを意識して仕事をするとのこと。

利用者が入院していた場

合、入院理由、治療内容、

リハビリテーションの提

供体制を把握しているか

Ｔさんの事例は、入院していないため該当せず

退院時カンファレンス・

自宅訪問があった場合、

参加し入院時の医療情報

を得ているか


リハビリテーション導入

にあたり、具体的なリハ

ビリテーション

の目的を利用者と相談し

ているか

○

(指導経過記録５(２)参照)

可能な範囲で指導した日

付を( )で記入下さい。

16

リハビリテーション開始

にあたり、医療情報やリ

スクを踏まえた医師の指

示をもらっているか

○

必要性に合わせ退院直後

のリハビリテーションを

タイムリーに提供できて

いるか


廃用症候群を悪化させな

いようにタイムリーに、

リハビリテーションを提

供できているか

×

Ｔさんの意欲低下のため、廃用症候群が進んで

しまった。意欲低下の原因や問題点をＨが分析

できていなかったことが原因だと考えられる。

本人の意欲向上をはかり、リハビリに取

り組んでもらえるように、まずは、意欲

低下の原因や問題点を適切に分析するよ

うに助言した(9 月 4 日)

リハビリテーション専門

職の評価を踏まえ、ケア

プランにリハビリテーシ

ョンを行う上での生活上

の目標（活動・参加）が

立てられているか

×

リハビリテーション専門職の評価とその結果を

ケアプランに反映させる必要性に気づいていな

かったため。

リハビリテーションの評価の重要性を説

明し、対応するように指導した(10 月 1

日)。その後一緒に見直した修正ケアプラ

ン原案にＰＴによる動作能力の評価を位

置づけた。目標については、ＰＴ及び本人

と相談しながら本人ができることのリス

トを作成し、位置付けるように指導した

(11 月 4 日)。

リハビリテーションの目

標をチームで共有し、目

標達成にあたっての役割

分担ができているか

×

リハビリテーションの目標をチームで十分に共

有することの必要性には気づいているようであ

ったが、どのように共有すべきか分からなかっ

たため。

サービス担当者会議で目標をしっかり共

有するように指導した。またモニタリン

の際に、サービス事業者から状況を報告

してもらう時を利用し、役割分担の確認

17

を図るように指導した。(11 月４日)

リハビリテーションと他

サービスとの連携を促し

ているか ×

ＰＴが行ったリハビリの内容を他のケアチ

ームとどのように共有すべきか分からなか

ったため。

ＰＴから提案のあった生活動作を他のサ

ービス事業者にも伝えるように指導し、

そのことを修正ケアプラン原案に位置付

けた(11 月４日)。

リハビリテーションによ

り利用者本人ができるこ

とが増やせるように促し

ているか

×

本人の意欲低下のため促せていない。意欲低下

の原因や問題点をＨが分析できていなかったこ

とが原因だと考えられる。

意欲が低い方のため、ＰＴや本人と相談

して、本人ができることリストを作成し、

少しずつ取り組んでもらえるように指導

し、そのことを修正ケアプラン原案に位

置付けた。(11 月４日)

機能自立、介護負担軽減

のために福祉用具を利用

しているか

○


福祉用具、住宅改修が適

切に使用できているかを

モニタリングしているか

○


医療連携、ネットワーク

構築のために勉強会、交

流会等に積極的に参加し

ているか

×

勉強会等には参加していない。自分で知識

を獲得していく必要性にまだ気づいていな

いため。

専門職として、知識を身につける事の必

要性を説明し、研修会や勉強会があれば、

教えてあげて、業務負担を考慮しながら

参加を促していきたい。

18

作成年月日２７年１１月 10 日

居宅サービス計画書（１）

初回・紹介・継続認定済・申請中

利用者名千代田千代殿生年月日昭和４年１２月１２日住所東京都○○区○○１-１-１

居宅サービス計画作成者氏名日比谷シュウ

居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地東京都■■区○○

居宅サービス計画作成（変更）日平成２７年１１月１０日初回居宅サービス計画作成日平成２６年８月７日

認定日平成２７年６月２１日認定の有効期間平成２７年７月１日～２８年６月３０日

要介護状態区分要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５

利用者及び家族の

生活に対する意向

本人：いつも身体がだるくて、不安があるので、病院に行く以外は外出したくないです。

少しでも自分が出来そうなことをやって、いつまでも夫と一緒にいたい。

夫：自分でできることはこれからもしたいと思いますが、自分も歳なのでだんだんと大変になってきています。

以前のように明るくなって笑顔を見せて欲しい。

娘：日中はずっと二人きりで過ごしているので、介護者である父の体調が心配です。

介護認定審査会の

意見及びサービスの

種類の指定

特になし

総合的な援助の

方針

１、体調に関する不安が少なくなるように専門家(医師や看護師等)にいつでも相談できるようにします。

２、専門家(リハビリテーション職等)の意見を聞きながら自分で出来そうなことを見つけて少しずつ行えるようにしましょう。

３、好きなもの以外もしっかりと食べられるようにしましょう。

緊急連絡先：長女 090-0000-0000 主治医：Ｙクリニック 03-0000-0000

【同意欄】私は、この居宅介護サービス計画書（第１表、第２表、第３表）に同意し、受け取りました。平成年月日氏名印

生活援助中心型の

算定理由１.一人暮らし２.家族等が障害、疾病等３.その他（）

第１表

19

作成年月日平成 27年 11月 10日

居宅サービス計画書（２）利用者名千代田千代殿

生活全般の解決すべ

き課題(ニーズ)

目標援助内容


いつも夫と一緒に

いたい

最もよく理解して

くれている夫と仲

良く暮らすことで

気持ちが安らぐと

思う。そのために

は、自分がどうし

たらよいかを考え

て、少しずつでも

出来る事をやって

みる。

H27/11/15

～

H28/6/30

身体の不調か

らくる不安を

なくすことが

できる。

H27/11/15

～

H28/2/29

①専門医の診断、

治療、助言

②通院のための車椅

子の貸与

③健康状態の確認と

日常的な健康相談

④日常的な体調

観察と安心するよ

うな声かけ

○

○

①医療保険

②福祉用具貸与

③訪問看護

④家族、介護支

援専門員、サ

ービス関係者

①Ａ大学病院・

Ｙクリニック

②株式会社Ｃ

③Ｎ訪問看護ス

テーション

④夫、介護支援

専門員、サー

ビス関係者

月２回

毎日

週１回

随時

H27/11/15

～

H28/2/29

自分でできる

ことリストを

作成し、ひと

つずつやって

みる。

H27/11/15

～

H28/2/29

①動作能力の評価、

可能な生活動作の

提案、手法の助言

②介助・介護範囲の

決定

○ ①訪問リハビリ

テーション

②家族、介護支

援専門員、サー

ビス関係者

① 診療所

②夫、介護支援

専門員、サー

ビス関係者

週１回

随時

H27/11/15

～

H28/2/29

一人で、起き

上がり、立ち

上がって、ト

イレに行け

る。

H27/11/15

～

H28/2/29

①筋力アップ・動作

の指導

住環境・福祉用具

活用の助言

②ベッド・トイレ手

すりの貸与

③衣類着脱の見守り

○

○

①訪問リハビリ

テーション

②福祉用具貸与

③家族

①Ｒ診療所

②株式会社Ｃ

③夫

週１回

毎日

毎日

H27/11/15

～

H28/2/29

第２表

20

生活全般の解決すべき

課題(ニーズ)

目標援助内容


入浴できるようになる。寝る前にゆっく

りとお風呂に入

り、さっぱりした

気持で眠ること

ができる。

H27/11/15

～

H28/6/30

浴槽をまたい

で入れる。

H27/11/15

～

H28/2/29

①筋力アップ・動作

の指導

福祉用具導入の

助言

②入浴補助用具の

活用

・浴槽グリップ

○

○

①訪問リハビリ

テーション

②特定福祉用具

販売

①Ｒ診療所

②株式会社Ｃ

週１回

必要時

H27/11/15

～

H28/2/29

頭や体は自分

で洗う。

H27/11/15

～

H28/2/29

①入浴介助

・衣類着脱の見守り

・浴室内の移動介助

・洗身、洗髪の見守

り、声掛け

②洗身、衣類着脱動

作の評価と介助

方法の助言

○

○

①訪問介護

②訪問リハビリ

テーション

①Ｈ訪問介護

②Ｒ診療所

週２回

週１回

H27/11/15

～

H28/2/29

H27/11/15

～

H28/2/29

きちんと食べられるよ

うになりたい。

毎日の食事や大

好きなねぎとろ

巻きや和洋菓子

をおいしく食べ

ることができる。

H27/11/15

～

H28/6/30

しっかりと噛

むことができ

る。

栄養バランス

の良い食事が

摂れる

H27/11/15

～

H28/2/29

H27/11/15

～

H28/2/29

①嚥下機能の評

価・義歯の調整

②栄養状態の評価

と食事内容のバ

ランスの助言

③夕食(弁当)の配

達

○

①訪問歯科

②医療保険

② 訪問看護

③配食サービス

① Ｄ歯科診療

所

②Ｙクリニック

②Ｎ訪問看護ス

テーション

③Ｂ弁当

月２回

月２回

週１回

週５回

H27/11/15

～

H28/2/29

※１「保険給付対象か否かの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。

※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。

21

作成年月日平成２７年１１月１０日

週間サービス計画表

利用者名千代田千代殿

月火水木金土日主な日常生活上の活動

深夜

早

朝

6:00 起床

6:30朝食

午

前

12:00昼食

午

後

入浴（訪問介護）

配食サービス

夜

間

18:00夕食

深

夜

22:00就寝

週単位以外

のサービス

通院（Ｙクリニック・Ａ大学病院月２回、Ｔ病院年２回）訪問歯科（Ｄ歯科診療所月２回）

福祉用具貸与（手すり・車いす・特殊寝台・特殊寝台付属品）・特定福祉用具販売（浴槽グリップ）

第３表

4:00

6:00

8:00

12:00

14:00

10:00

16:00

18:00

20:00

22:00

24:00

2:00

4:00

訪問介護

訪問介護

訪問リハビリ

リリ

訪問看護

22

指導後

サービス担当者会議の要点作成日平成２７年１１月１０日

利用者名千代田千代殿居宅サービス計画作成者(担当者)氏名日比谷シュウ

開催日平成２７年１１月１０日開催場所自宅開催時間１０：３０～１１：００開催回数４回

会議出席者

所属(職種) 氏名所属(職種) 氏名所属(職種) 氏名

本人千代田千代Ｄ歯科診療所Ｔ歯科医師㈱Ｃ(福祉用具専門相談員) M 氏

夫千代田千代男Ｒ診療所(理学療法士) O 氏介護支援専門員日比谷シュウ

長女千代田千代美 N 訪問看護ＳＴＮ看護師

ＹクリニックＹ医師Ｈ訪問介護Ｈ氏

検討した項目１ケアプランの見直しについて２生活に対して前向きになるための方法

検討内容


・平成２５年以降、相次いで病気が発症したため、また病気が発症してしまうのではないかという不安が常にある状態なので、医療関係者

等にいつでも相談できる体制を取れるようにする。また不安に対して安心してもらえるような声かけを家族や関係者が行えるようなこと

が必要ではないか。

・意欲の低下や活動性の低下に関しては、理学療法士が現在のできるＡＤＬやＩＡＤＬの能力評価を行い、本人ができる生活活動として以

下の提案があった。 ①②について家族、訪問看護、訪問リハビリテーションと相談し、日常生活で実行できるように進めていく。

① 入浴時は、洗身については背中は介助、他は見守り、衣類の着脱は基本的に見守り、浴室内移動は身体を支える。

② 家事については、洗濯物たたみや夫の付添による買物の実施は実現の可能性が高い。

・食事摂取に関しては、栄養状態が不良であり食事摂取量と食事内容の把握が必要である。

２生活に対して前向きになるための方法

①②を実現していきながら、今後千代田さんが出来そうなことややりたい生活行為を本人、家族、関係者が検討する。

結論


・定期的な通院により主治医に心配事を相談するとともに、訪問看護師による健康状態や生活状況の把握による助言を実施する。

・本人が不安を訴えた際に、家族・関係者が本人が安心するような声掛けをする。

・現状の能力で本人が実施できる可能性がある生活行為に取り組む支援をする。

・食事摂取に関しては、歯科医師による嚥下機能の評価や義歯の調整及び、訪問看護師にバランスのとれた食事についての助言を受ける。

２生活に対して前向きになるための方法

・できることリストを作成する。

残された課題

(次回の開催時期)

・３か月後に評価を実施し、その結果により次回の担当者会議を開催する

第４表

23

指導の効果と指導後に残された課題(ケースの課題、相談者の課題、主任介護支援専門員の課題)

指導の効果

①事例については、ＡＤＬ面での能力が高いにも関わらず、意欲が低く何も行わ

ないことが最大の課題であったが、家事(洗濯物畳み)に取り組めるようになっ

た。

②Ｈについては、情報を分析する方法を身に付けさせることができた。他の事例

でも、課題があった時には、このようにまずは自分で分析するようになった。

③サービス担当者会議で、専門職に積極的に意見を確認するようになった。

ケースの課題

①夫の過介助の問題については、まだ解決できていない。Ｈによると本人が不安

を訴えると夫が過介助してしまうことが課題であるとのこと。３月１０日以降

Ｔが課題を再整理した結果、夫婦別々の時間の確保と、夫と同じ立場の介護者

との情報交換による過介助の防止が必要であり、介護者の会等があればよいと

相談された。

相談者の課題

今回指導したことで、指導の効果に記載したとおり、Ｈは課題がある場合は、

積極的に分析し解決しようと努めるようになった。しかし、リハビリや福祉用具

に関する知識は、十分身についていないため、知識の身に着け方等を今後は教え

ていきたいと思う。

主任介護支援専門員の課題

① 普段、自分もたくさんのケースをもっているため、新人のＨの指導をあまり

行う事が出来ていなかった。事業所全体のケアマネジメントの質を向上させる

ために、今後も少しでも相談にのれる機会を設ける必要があると考えた。

② また、指導する際に、強い言い方をしてしまうことがあるので、気を付ける

必要があると感じた。Ｈが相談しやすい雰囲気をもつようにする必要がある。

24

指導事例の概要（記入例 -...

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