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Title地域連携ＮＳＴにおける歯科衛生士の役割 : 歯科衛生士

が中心的役割を担った一例

Author(s)

大屋, 朋子; 多比良, 祐子; 雨宮, 智美; 清住, 沙代;

高柳, 奈見; 奥井, 沙織; 前田, 愛; 馬場, 里奈; 藤平,

弘子; 羽田, 有沙; 矢崎, 涼子; 枝広, あや子; 花上,

伸明; 渡邊, 裕; 山内, 智博; 外木, 守雄; 中濱, 孝志;

佐藤, 道夫; 中島, 庸也; 山根, 源之

Journal 歯科学報, 109(2): 185-191

URL http://hdl.handle.net/10130/915

Right

抄録：当院で行われている地域連携NSTにおいて摂食・嚥下障害患者に対し，歯科衛生士による専門的な口腔ケアを行い，摂食・嚥下機能の改善を認めた症例を経験したので報告する。患者は摂食・嚥下障害と中等度～高度の栄養障害と診断され，管理栄養士による栄養指導と，歯科衛生士による専門的口腔ケアを外来通院にて２ヶ月間実施した。その結果，食事内容は改善され，喫食量も増加した。体重も増加し，食事のムセ，痰の増加，嗄声も消失した。歯科衛生士として専門的口腔ケアを行う場合，患者の全身状態，栄養状態を把握する重要性を再認識することができた。歯科衛生士が栄養管理や摂食・嚥下障害に対するチームの一員として，今後はさらに地域とも密接に連携し，専門的知識と技術を生かし積極的に関与していく必要があると思われた。

緒 言

東京歯科大学市川総合病院では，摂食・嚥下障害患者に対し，歯科・口腔外科，耳鼻咽喉科，リハビリテーション科が連携し，摂食・嚥下リハビリテーションチームとして診断と治療を行っている。また，栄養サポートチーム（NST：Nutrition SupportTeam）と緊密に連携をとりながら，入院患者に対し適切な栄養サポートを行っている。そのチームの一員として歯科衛生士は誤嚥性肺炎の予防という面から，口腔衛生状態の改善と摂食・嚥下機能の維持・向上を目的として参加している。入院中は摂食・嚥下リハビリテーションチームと

NSTの介入によって，適切な栄養サポートを受けることができるが，退院後の施設，自宅で同様のサポートが受けられるとは限らない。退院後，回復過程にあった機能が維持できないこともあり，誤嚥性肺炎により，入退院を繰り返すことも多い１）。市川・浦安地域では，摂食・嚥下障害の評価や治療に関するニーズが地域から高まり，平成１８年より栄養と摂食・嚥下機能の評価と指導を主体とした地域連携NSTが開始され，地域連携のひとつのモデルとして定着してきている（図１）。要介護高齢者における低栄養は高頻度に認められていることが報告されている２）。地域においても栄養サポートや摂食・嚥下リハビリテーションの重要性が認知されれば，地域に潜在している低栄養，摂食・嚥下障害のリスクを有する患者を早期に発見し対応することができ，

臨床報告

地域連携NSTにおける歯科衛生士の役割―歯科衛生士が中心的役割を担った一例―

大屋朋子１） 多比良祐子１） 雨宮智美１） 清住沙代１）

髙柳奈見１） 奥井沙織４） 前田 愛１） 馬場里奈１）

藤平弘子１） 羽田有沙１）２） 矢崎涼子１）２）３） 枝広あや子１）２）３）

花上伸明２）３） 渡邊 裕１）２）３） 山内智博３）４） 外木守雄１）２）

中濱孝志３）５） 佐藤道夫３）６） 中島庸也７） 山根源之１）２）３）４）

キーワード：摂食・嚥下機能訓練，栄養障害，地域連携，NST，歯科衛生士

１）東京歯科大学市川総合病院歯科・口腔外科２）東京歯科大学オーラルメディシン・口腔外科学講座３）東京歯科大学市川総合病院栄養サポートチーム４）東京歯科大学口腔がんセンター５）東京歯科大学市川総合病院栄養管理室６）東京歯科大学市川総合病院外科７）東京歯科大学市川総合病院耳鼻咽喉科（２００８年１１月２８日受付）（２００９年２月１３日受理）別刷請求先：〒２７２‐８５１３ 千葉県市川市菅野５－１１－１３東京歯科大学市川総合病院歯科・口腔外科 大屋朋子

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重度の低栄養状態で入院する誤嚥性肺炎患者を減少させることができると考えている。今回，地域連携NSTにおいて対応した高齢摂

食・嚥下障害患者に対し，歯科衛生士が中心となって，Professional Mechanical Tooth Cleaning（PMT-C），Tooth Brushing Instruction（TBI）および摂食機能訓練，栄養サポートを行ったところ，栄養状態の改善と摂食・嚥下障害の改善が認められた症例を経験したので報告する。

症 例

患 者：７７歳男性初 診：平成１８年９月主 訴：下顎左側臼歯部歯肉の白斑現病歴：平成１８年９月，下顎左側臼歯部歯肉に白斑を認め

たため，精査を目的に当科を紹介され来院。白斑については白板症の診断下に紹介医と連携しながら６ヶ月ごとの経過観察となる。

既往歴：平成１４年下顎骨骨折平成１６年多発性脳梗塞

経 過：平成１９年９月，白板症の経過観察中に中等度の嗄

声，食事のムセ，最近６ヶ月間に約６kgの体重減少（５１kg→４５kg）が認められたため，摂食・嚥下障害を疑い，検査を行った。検査結果：１．管理栄養士による栄養評価身体測定：体重減少（通常時体重より－１１．８％）

（表１）。最近１週間の食事摂取の内容を総合的に評価し，亜鉛，水溶性ビタミン，タンパク質不足が推測された。以上の結果より，中等度～高度の栄養障害との報告を得た。２．嚥下内視鏡検査（VE：videoendoscopy）（図２）咽頭の知覚低下，左側声帯の萎縮が認められた。今回の検査は非摂食時のみの検査を行った。

３．嚥下造影検査（VF：videofuluorography）（図３）ブレンダー食，水分にて嚥下中少量の誤嚥が認め

られた。その他，ブレンダートロミ付き，ゼリー食，ソフト食，常食では誤嚥は認められなかった。４．口腔内所見下顎骨骨折による若干の下顎左方偏位が認められ

た。２８歯残存し咬合は安定しており，開閉口障害，顎顔面の運動，知覚に以上は認められなかった。口

表１ NST介入時の身体状況・血液データ

１．身体状況身長：１５５．５cm 体重：４６kg BMI：１９

２．血液データTP：６．８ Alb：３．７ RBC：３８４ Hb：１２．７Ht：３６．７ CRP：２．０４

図１ 東京歯科大学市川総合病院における地域連携NSTの仕組み歯科・口腔外科，耳鼻咽喉科，リハビリテーション科

が連携した摂食・嚥下リハビリテーションチームと管理栄養士を中心とした多職種連携の栄養サポートチームが緊密に連携し，地域の患者に対して適切な栄養サポートを行っている

図２ 初回嚥下内視鏡検査（VE）左側の声帯，被裂軟骨の萎縮，動きの緩慢さが認めら

れた

大屋，他：地域連携NSTにおける歯科衛生士の役割１８６

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腔衛生状態としては，舌背中央部に中等度の舌苔付着と，下顎舌側に中等量のプラークの付着が認められた。診 断：脳梗塞と加齢による咽頭の知覚・運動障害が原因

の摂食・嚥下障害と中等度～高度の栄養障害と診断された。治療計画：診断結果より，地域連携NSTの中から歯科医師，

歯科衛生士，耳鼻咽喉科医師，管理栄養士，かかりつけ歯科医，かかりつけ医が関わることとなった。歯科からは，２ヶ月間，週に１回，外来通院にて以下の処置を計画し，行った（表２）。処置・指導および経過：１．患者の栄養状態，食事の摂取状況を知るため，１週間の食事内容を記録してもらい，管理栄養士による食事指導を行った（表３）。２．来院時の確認事項を表４に示す。変化があればすぐに歯科医師に報告し，対応した。特に栄養，食事面については重点的に聴取した。患者の栄養状態を把握し，栄養指導の内容が実行されているか確認した。また，水分はトロミ付きのものでの摂取を指示しているため脱水に配慮し，摂取量や摂取方法お

表２ 治療計画

１．栄養状態の改善１日１９００kcal の摂取を目安。１ヶ月に１kgの体重増

加で５０kgを目標とする。２．脱水の予防

水分にはトロミをつけ，食事時と食間にコップ１杯の水分摂取。

３．誤嚥性肺炎の予防のための口腔衛生の維持・向上４．摂食・嚥下機能の維持・向上のための摂食機能訓練

表３ １週間の食事状況

エネルギー（kcal）

蛋白質（g）

脂質（g）

炭水化物（g）

カルシウム（mg）

鉄（mg）

亜鉛（mg）

銅（mg）

ビタミンB１（mg）

ビタミンB２（mg）

ナイアシン（mg）

ビタミンB６（mg）日付

１２日 １，９０７ ３４．０ ４９．８ ３３６．３ ７３４．０ ６．６ ４．５ １．２ ０．７ ０．８ ５．６ １．３

１３日 １，６８９ ６６．０ ３９．５ ２６４．２ ９７３．１ １０．３ ８．１ １．２ ０．７ ０．９ ６．０ ０．７

１４日 １，４５６ ５２．７ ３７．７ ２２１．８ ６００．９ ４．３ ５．４ ０．７ ０．７ １．０ １１．０ １．２

１５日 １，７０１ ５５．４ ５３．３ ２４５．１ ５０５．７ ６．１ ５．０ ０．８ ０．９ ０．９ １２．９ １．１

１６日 １，８６６ ４７．７ ６７．３ ２５８．３ ６３０．３ ６．３ ７．１ ０．９ ０．８ ０．８ ６．４ １．０

１７日 １，７３９ ６２．６ ４５．７ ２７１．５ ７０７．０ ７．３ ５．９ ０．８ ０．５ ０．９ ８．１ ０．８

１８日 １，９３９ ５４．９ ４１．４ ３２３．４ ３３５．８ ７．１ ５．６ １．０ ０．９ ０．７ ８．１ ０．９

平均 １，７５７ ５３．３ ４７．８ ２７４．４ ６４１．０ ６．９ ６．０ ０．９ ０．８ ０．９ ８．３ １．０

必要量 １，９００ ５５．０ ５０．０ ２５０．０ ６００．０ ６．５ ８．０ ０．８ １．０ １．１ １１．０ １．４

充足率 ９２％ ９７％ ９６％ １１０％ １０７％ １０５％ ７４％ １１８％ ７６％ ７９％ ７６％ ７１％

献立例朝食 ごはん，味噌汁，野菜のおひたし，果物，ヨーグルト昼食 パン，サラダ，ヨーグルト夕食 ごはん，焼き魚，野菜の煮物，サラダ，果物

図３ 初回嚥下造影検査（VF）５㏄の水分の嚥下時に誤嚥が認められた

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よび皮膚，口唇，口腔内の乾燥状態を確認した。３．口腔衛生の維持・向上と，下顎舌側のプラークコントロール，舌苔付着に対して PMTCおよびTBI を行った。まず，初回時に誤嚥性肺炎と口腔清掃状態の関係について説明した。その後，１ヶ月間は口腔清掃の重要性について理解が得られず，清掃状態の改善が十分ではなかった。しかし，繰り返し説明し，一度に多くの指導をせず，清掃のポイントを１つずつ繰り返し加えていくことで口腔清掃への理解や関心が向上し，清掃状態は改善していった。また，患者の認識度を高めるため，2TONEⓇにて染め出しを行った。下顎舌側に見られたプラークは PMTCと歯間ブラシ併用のセルフケアにて改善がみとめられた（図４）。また，舌苔に対しては，舌ブラシを使用した。舌ブラシは患者が高齢であることを考慮し，持ち手が太めのものを選択した（図

５）。舌苔付着部位は嚥下時の接触の弱い部分である可能性が高いと考えられるため，舌負荷訓練として舌ブラシ使用時に舌で押し返すよう指導したところ，改善した（図６）。

表４ 来院時の確認事項

１．体調の変化２．体重の変化３．食事中のムセの有無４．食べにくい，飲み込みにくいと感じたものの有無とその食品

５．バランスよく食事をしているか６．水分摂取の状況（摂取量，摂取方法等）７．適切な運動の実施

表５ 摂食機能療法の内容

１．頸部のストレッチ（頸部の回転，屈伸など）２．呼吸訓練（深呼吸，腹式呼吸など）３．喀出訓練４．舌負荷訓練（舌を左右に動かす，唇を舐めるなど）５．息ごらえ嚥下６．シャキア法（原法では難しいため，１０～１５秒間頸部を挙上させるようにした）

以上６つの訓練を３回ずつやることを１セットとし，一日２セット以上行う。

図４ TBI および PMTC左写真：口腔清掃の重要性に理解が得られず，下顎舌側の清掃状態は十分ではなかった。右写真：繰り返し指導すること，ポイントを１つずつ増やすように指導することで下顎舌

側の清掃状態は改善した

図５ 舌ブラシの選択患者が持ちやすいように持ち手は太めなものを選択した

大屋，他：地域連携NSTにおける歯科衛生士の役割１８８

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４．摂食・嚥下機能の維持・向上のため，摂食機能療法を行った（表５）。初回時より１ヶ月は１日２セット行っていないことが多くあった。そこで患者家族に訓練の内容を説明し，協力を得ることで，家庭内での働きかけにより，現在では２セット以上行えるようになった。

口腔清掃状態は清掃の重要性を理解したことにより，十分な改善が認められた。また，患者のモチ

ベーションも上昇した。食事内容も改善され喫食量も徐々に増加がみられた。体重は初回時の４５kgから７ヶ月後で５２kgまで増加した（図７）。目標であった体重５０kg以上は達成されたので，その後はこの状態の維持を目標に２ヶ月に１回のリコールを行っている。患者は遠方に住んでおり，通院は患者の負担となるため，歯科治療および摂食機能療法の継続は患者のかかりつけ歯科医院に依頼した。

考 察

近年，歯科衛生士による専門的口腔ケアの有効性が実証され，誤嚥性肺炎の予防３），摂食・嚥下機能の回復に伴う栄養状態の改善や意識レベルの改善，さらにはADLや QOLの向上につながることが報告されている４．５）。今回の症例を通し，歯科衛生士として PMTC，TBI，摂食機能療法などの専門的口腔ケアを行うだけでなく，患者の全身状態，栄養状態の管理を行っていく必要性を実感することができた。高齢者の低栄養状態を予防・改善することは，身体機能および生活機能の維持・向上および免疫機能の維持・向上を介して感染症を防止し，高齢者における要介護状態や要介護状態の重度化への移行を予防し，QOLの向上に寄与することができる６）。すなわち，栄養状態を含めた患者の全身状態を把握す

図６ 舌の清掃舌苔付着部位は嚥下時の舌と口蓋の接触の弱い部分である可能性が高いと考え，舌負荷

訓練として舌ブラシ使用時に舌で押し返すよう指導したところ，舌苔の付着は減少した

図７ 体重の経過初診時は４５kgであったが，７ヶ月後には５２kgまで増

加した

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ることにより，低栄養や免疫力の低下，誤嚥性肺炎の予防や早期発見の可能性が高くなると思われる。本症例では，当院の歯科医師，歯科衛生士，耳鼻

咽喉科医師，管理栄養士のほか，かかりつけ歯科医師，内科主治医といった多職種が連携して適宜情報を共有し，摂食・嚥下機能と栄養に対する的確な働きかけを行うことで良い結果を得ることができたと考えられる。このように異なる専門性を持つ職種においても，目的が同じであって情報を共有できれば障害なく，最良の口腔の健康と栄養に関するサポートを行うことができる。高齢者の摂食・嚥下障害は再発の可能性も高く，

肺炎を繰り返すだけでなく，窒息等の不測の事態につながることもあるので７），入院中や通院中だけでなく，退院後の施設，自宅でも適切な対応やケアを継続する必要がある。そのためには，地域のかかりつけ歯科医師，歯科衛生士と密に連携をとっていくことも重要と思われる。情報提供書やカンファレンスなどで情報を共有し，患者を地域全体で支えていくことが今後重要になってくるであろう。地域で早期に摂食・嚥下障害患者が発見できれば，重症化させずにすみ，QOLを維持し，その人らしく最期まで生きることをサポートできると思われる。今後もさらに地域連携NSTを通して歯科衛生士として，口腔衛生，摂食・嚥下や栄養について，地域とより密接に連携していきたい。

結 語

超高齢社会を迎えるにあたり，摂食・嚥下障害を有する高齢者が増えると考えられる。要介護高齢者の肺炎による死亡率は著しく高い８．９）。摂食・嚥下障害患者の約８割は口腔に何らかの障害があるとの報告がある１０）。口腔の専門家である歯科衛生士として，口から食べるという機能を維持・増進し，患者のQOLを高めていく必要がある。そのためには，

口腔内だけにとらわれず，患者の全身状態や精神状態も考慮したケアが求められる。今後の歯科衛生士は，栄養管理や摂食・嚥下障害に対して，専門的知識と技術を生かし，積極的に関与していくべきだと考える。

本論文の要旨は，第２８５回東京歯科大学学会例会（２００８年６月７日，千葉市）において発表し，座長から推薦された論文である。

文 献１）足立了平ほか：チーム医療と口腔ケア．入院患者に対するオーラルマネージメント，１７４～１７６，財団方法人８０２０推進財団，東京，２００８．２）abbasi, A. A. and Rudman, D.: Undernutrition in thenursing home : prevalence, consequences, cause and pre-vention, Nutrition Reviews,５２：１１３～１２２，１９９４．３）Yoneyama, T., Yoshida, M., Ohrui, T., Mukaiyama, H.,Okamoto, H., Hoshida, K., Ihara, S., Yanagisawa, S., Ari-umi, S., Morita, T., Mizuno, Y., Ohsawa, T., Akagawa, Y.,Hashimoto, K., Sasaki,H.,; Oral Care Working Group. :Oral care reduces pneumonia in order patients in nurs-ing homes, J. Am. Geriatr. Soc.,５０：４３０～４３３，２００２．４）口腔機能向上についての研究班：口腔機能向上マニュアル，厚生労働省，２００６．５）足立三枝子，原 智子，佐藤敦子，坪井明人，石原和幸，阿部 修，奥田克爾，渡邉 誠：歯科衛生士が行う専門的口腔ケアによる気道感染予防と要介護度の改善，老年歯科医学，２２⑵：８３～８９，２００７．６）角 保徳，梅村長生：口腔ケア介入による高齢者の全身状態の維持・改善効果に関する研究，平成１９年度８０２０公募研究報告書，５４～５６，２００８．７）須田牧夫，菊谷 武，田村文誉，米山武義：在宅要介護高齢者の窒息事故と関連要因に関する研究，老年歯科医学，２３⑴：３～１１，２００８．８）Mylotte, J. m., Goodnough, S., Naughton, B. J.: Pneumo-nia versus aspiration pneumonitis in nursing home resi-dents : diagnosis and management, J. Am. Geriatr. Soc.,５１：１７～２３，２００３．９）Marrie, T. J., Blanchard, W.: A comparison of nursinghome-acquired pneumonia patients with patients withcommunity-acquired pneumonia and nursing home pa-tients without pneumonia, J. Am. Geriatr. Soc., ４５：５０～５５，１９９７．

１０）Feinburg. MJ : Radiographic tecniqus and interpreta-tion of abnormal swallowing in adults and elderly patient.Dysphagia, ８：３５６～３５８，１９９３．

大屋，他：地域連携NSTにおける歯科衛生士の役割１９０

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Dental Hygienist’s Role in Regional Alliances NST― Example of dental hygienist playing central role ―

Tomoko OHYA１），Yuko TAHIRA１），Tomomi AMEMIYA１），Sayo KIYOSUMI１）

Nami TAKAYANAGI１），Saori OKUI４），Ai MAEDA１），Rina BABA１）

Hiroko FUJIHIRA１），Arisa HATA１）２），Ryoko YAZAKI１）２）３），Ayako EDAHIRO１）２）３）

Nobuaki HANAUE２）３），Yutaka WATANABE１）２）３），Tomohiro YAMAUCHI３）４），Morio TONOGI１）２）

Takashi NAKAHAMA３）５），Michio SATO３）６），Tsuneya NAKAJIMA７），Genyuki YAMANE１）２）３）４）

１）Oral and Maxillofacial Surgery, Ichikawa General Hospital, Tokyo Dental College２）Department of Oral Medicine/Oral and Maxillofacial Surgery, Tokyo Dental College３）Nutrition Support Team, Ichikawa General Hospital, Tokyo Dental College４）Oral Cancer Center, Tokyo Dental College５）Division of Nutrition, Ichikawa General Hospital, Tokyo Dental College６）Department of Surgery, Ichikawa General Hospital, Tokyo Dental College７）Department of Otorhinolaryngology, Ichikawa General Hospital, Tokyo Dental College

Key words : Eating and deglutition functional disorder, Dystrophy, cooperation with region, NST, dental hygienist

We report a case of dysphagia where feeding function was improved by professional oral health careby a dental hygienist performed in at our general hospital．The patient was diagnosed with middle-class nutritional disorder due to dysphagia． Nutritional con-

sultation was sought and guidance given by a registered dietitian． Professional oral health care wasgiven by a dental hygienist for two months．The contents and quantity of meals consumed improved． Moreover，the patient’s weight in-

creased，and choking，sputum and hoarseness disappeared．The results show the importance of understanding the physical and nutritional status of the patient．We believe that a dental hygienist should participate in nutrition management and rehabilitation in

dysphagia． （The Shikwa Gakuho，１０９：１８５～１９１，２００９）

歯科学報 Vol．１０９，No．２（２００９） １９１

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