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Figure 1. Survie du greffon en fonction du DRI.

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PANORAMA DE PRESSE

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Le Courrier de la Transplantation - Volume VI - n o 3 - juillet-août-septembre 2006179

C o n g r è s

Joint International Congress of the International Liver Transplantation Society (ILTS), the European Liver and Intestinal Transplant Association (ELITA), and the Liver Intensive Care Group of Europe (LICAGE)[1]

éVAluAtion et AlloCAtion des GReFFons hépAtiques

Greffons marginauxDans un symposium dédié à l’utilisation des greffons “marginaux”, R.M Merion (Scientific Registry of Transplant Reci-pients, Ann Arbor, Michigan) a déve-loppé le concept d’index de risque du greffon (publié par Feng S et al. Am J Transplant 2006). Cet index tient compte des paramètres (tableau I) associés à la perte du greffon sur plus de 20 000 don-neurs du registre de l’UNOS (United Network for Organ Sharing) 1996-2002, et ajustés sur les paramètres suivants : sexe, natrémie, statut viral B, paramètres du receveur, durée d’ischémie froide.

L’index (Donor Risk Index [DRI]) cal-culé va de 1 à 2. La survie du greffon en fonction du DRI est indiquée sur la figure 1. Le DRI a augmenté avec le temps, passant de 1,29 en moyenne en 1998 à 1,40 en 2005. DRI et MELD doivent être pris en compte : pour un receveur, plus le MELD est faible, plus le DRI doit être bas, pour que le bénéfice de la transplantation hépatique (TH) per-siste. En revanche, pour des MELD éle-vés, le bénéfice de la TH persiste, même pour des DRI élevés. Un des problèmes maintenant posés est celui de l’informa-tion donnée aux patients.

Dans le même symposium, P.A. Clavien (Zurich, Suisse) a revu les problèmes associés à la présence d’une stéatose du greffon. La stéatose réduit la survie du greffon lorsqu’elle dépasse 30 % (stéa-

tose modérée), et surtout 60 % (stéatose sévère), et qu’elle est macrovésiculaire. L’aspect macroscopique est mal corrélé au pourcentage de stéatose, de sorte qu’une

évaluation histologique est souhaitable. Dans le registre UNOS 2005, une stéatose modérée à sévère a été constatée dans moins de 10 % des greffons transplantés versus plus de 20 % des greffons rejetés. Le risque de non-fonction primaire du greffon était corrélé au pourcentage de stéatose (< 5 %, 5 %, 10-15 % et > 50 %, pour des stéatoses absente, minime, modérée ou sévère, respectivement). Les modèles expérimentaux suggèrent que l’apoptose n’est pas en cause dans les échecs liés à la stéatose ; les mécanismes impliquent plutôt un défaut de produc-tion d’IL-6 (cytokine régénératrice) et de cycline D1 (nécessaire à l’entrée en cycle cellulaire), ainsi qu’une réduction de la perfusion portale.

F. Durand (hôpial Beaujon, Paris) a revu l’intérêt des anomalies biologi-

F. Saliba*, Y. Calmus**●

[1] Milan, Italie, 3-6 mai 2006.

* APHP, hôpital Paul-Brousse, centre hépato-biliaire, université Paris-Sud ;** APHP, hôpital Cochin, université Paris-5.

Tableau I. Facteurs liés au donneur et associés au risque de perte du greffon.

Paramètre RR IC95 p

Âge

< 40 ans 1,00

40-49 ans 1,17 1,08-1,26 0,0002

50-59 ans 1,32 1,21-1,43 < 0,0001

60-69 ans 1,53 1,39-1,68 < 0,0001

> 70 ans 1,65 1,46-1,87 < 0,0001

Afro-Américains (versus Caucasiens) 1,19 1,10-1,29 < 0,0001

Taille (/10 cm en moins) 1,07 1,04-1,09 < 0,0001

Décès par AVC 1,16 1,08-1,24 < 0,0001

Décès autre* 1,20 1,03-1,40 0,018

Cœur arrêté 1,51 1,19-1,91 0,0006

Foie partiel/partagé 1,52 1,27-1,83 < 0,0001

* autre qu’accident ; AVC (accident vasculaire cérébral) ou anoxie.

Donneur

Foie entier

Vivant Foie partagéLa BH doit être

normalePossible si ALAT

et GGT < 3N

Éliminer stéatose > 60 % et fibroseUne BH anormale n’est pas une contre-indication à la TH

Figure 2. Arbre décisionnel.

J90 J180

Pour

cent

age

de so

rties

de lis

te

J360

40

CHC Étiologies non malignes

20

0

Figure 3. Pourcentage de sorties de liste en attente de TH, en fonction de l’indication.

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ques hépatiques (BH) du donneur dans l’évaluation prégreffe. Les paramètres suivants doivent être respectés en cas de foie partagé : âge < 45 ans, indice de masse corporelle (IMC) < 30, natré-mie < 170, hospitalisation en unités de soins intensifs (USI) < 5 jours, dose réduite d’inotropes, ALAT < 3N, GGT < 3N. En cas de donneur vivant, les habitudes sont : stéatose < 30 %, pas de maladie transmissible, bilan BH nor-mal. Il existe une corrélation entre état hémodynamique et BH : les transami-nases sont plus élevées en cas d’arrêt cardiaque, et lorsque la dose d’inotropes est > 3 mg/h. Les gamma GT sont plus élevées en cas d’hospitalisation plus longue en USI. Gamma GT et transa-minases sont plus élevées en cas d’IMC élevé. Dans la série de Beaujon, la BH était similaire chez les patients avec et sans défaillance du greffon ; en revanche, la stéatose moyenne était de 43 % versus 5 %, respectivement.

Un arbre décisionnel a été proposé (figure 2).

Allocation des greffons hépatiquesDans un symposium destiné à l’analyse de l’allocation des organes, R. Freeman a examiné les limites du système MELD. L’allocation des greffons en fonction du MELD répondait à plusieurs prérequis : juste équilibre entre efficacité et égalité des chances, transparence du système

(permettant d’améliorer l’adhésion des patients et du public à ce système, ainsi que des audits faciles), paramètres objec-tifs, indépendants des habitudes médica-les, comme la durée d’attente sur liste ou la qualité de vie. L’évaluation du risque de mortalité s’est avérée performante, d’autant que le MELD prévoit bien le risque de décès en liste, alors qu’il est relativement indépendant du risque de décès post-greffe. L’introduction du sys-tème MELD s’est accompagnée d’une diminution du nombre des patients en attente, des décès sur liste, et a augmenté le nombre de transplantations. L’un des problèmes auxquels le score MELD a dû faire face est la place du carcinome hépatocellulaire (CHC) dans ce système. À titre d’exemple, le risque de sortie de liste est plus élevé pour les patients porteurs d’un CHC que pour ceux ins-crits pour une maladie non tumorale (figure 3).

Les paramètres suivants étaient associés de façon indépendante au risque de sortie de liste en cas de CHC : taux d’alpha-fœtoprotéine, taille de la tumeur, âge du receveur, score MELD, alors qu’une exérèse antérieure n’avait pas d’effet. Les responsables du MELD en ont tiré un score propre au CHC, tenant compte de l’alpha-fœtoprotéine, de la taille de la tumeur et du MELD, sans tenir compte de l’âge, paramètre non pertinent, dans le but de proposer des changements de règles pour le CHC. Une des autres limi-tes connues du MELD est que 17 % des décès ou sorties de liste ne sont pas pré-dits par ce score (concordance = 0,83). Deux types de phénomène peuvent expli-quer ce défaut : l’existence de complica-

tions non prises en compte dans le score (syndrome hépatopulmonaire, maladie métabolique), et les imprécisions des tests, notamment celles de l’INR, du fait des variations entre laboratoires. Certai-nes améliorations pourraient être appor-tées, telles que la prise en compte de la natrémie, notamment pour les MELD inférieurs à 21. Pour les exceptions hors CHC, dont le taux est très variable en fonction des régions, il reste à apporter des améliorations non encore prévues.

indiCAtions de lA th

hépatite fulminante TH pour hépatite fulminante :

amélioration de la survie durant la dernière décennie (Costa-Faria L et al. ; Ichaï P et al., Villejuif, abs-tracts 368 et 369). Il s’agit d’une des plus grandes expériences de prise en charge des hépatites fulminantes, rap-portée par l’équipe de Paul-Brousse. De 1986, où la première TH pour hépatite fulminante a été réalisée par l’équipe, jusqu’en 2005, 427 patients ont été admis en réanimation pour une hépatite aiguë sévère ; 63 % des patients présentaient une encéphalo-pathie hépatique ; 58 nécessitaient des inotropes et 63 une hémodiafiltration. Des signes d’œdème cérébral étaient présents chez 104 patients. Deux cent vingt-trois patients (52 %) ont été transplantés, 163 (38 %) ont survécu spontanément et 10 % sont décédés sans TH. La principale cause de mor-talité était l’œdème cérébral, surtout en cas d’origine virale (71 %) ou indé-terminée (64 %), comparativement aux autres étiologies comme le paracétamol (14 %) et les causes médicamenteuses ou toxiques (37,5 %). Deux périodes ont été comparées : avant (179 patients) et après 1996 (141 patients). Les hépatites d’origine virale et toxiques ou médica-menteuses étaient significativement plus fréquentes avant 1996, et les patients admis étaient plus gravement atteints : une encéphalopathie de stade III/IV ou un coma de stade II/III étaient plus fréquents avant 1996 (88 % et 76 % ;

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p = 0,0001) qu’après (42 % et 26 % ; p = 0,03). Le décès par engagement cérébral était plus fréquent avant 1996 qu’après (20 % versus 7,8 % ; p < 0,0001). La survie à court terme a significativement augmenté durant la deuxième période (74 % ; p < 0,0001). L’amélioration de la survie durant les dix dernières années est probablement due à une admission à un stade plus précoce des patients atteints d’hépatite aiguë, avant une atteinte neurologique avancée, et à l’amélioration des straté-gies thérapeutiques de la prise en charge de ces patients.

TH par un greffon de donneur vivant pour hépatite fulminante : “un grand challenge”� (Sakamoto S et al., Kyoto, Japon, abstract 366 ; Kilic M et al., Izmir, Turquie, abstract 370). Dans l’expérience de Kyoto, 18 enfants âgés de 27 jours à 11 mois et présentant une hépatite fulminante d’origine virale B (1), herpétique (1) ou indéterminée (16) ont été transplantés par un gref-fon provenant d’un don familial : lobe gauche (12), segment (3) ou segment réduit (1). Quatre enfants ont reçu un greffon ABO incompatible. Avant la TH, 2 enfants présentaient une encéphalopa-thie de grade IV, 9 une encéphalopathie de grade III et 5 une encéphalopathie de grade II. Les complications chirur-gicales étaient fréquentes (11 patients sur 18) : TAH (3), hémopéritoine (3), complications biliaires (3), thrombose de la veine sushépatique (1), déhiscence de la plaie (1). La survie à un an n’était que de 33,3 %. Deux retransplantations ont été nécessaires pour TAH. La cause de décès était un rejet aigu réfractaire et/ou une récidive de l’hépatite (n = 7), une infection à rotavirus (n = 1), un rejet chronique (n = 1) et une complication vasculaire (n = 1).

Dans l’expérience de l’hôpital Ege (Izmir), 14 patients (8 enfants et 6 adul-tes) atteints d’hépatite fulminante ont reçu une TH par un greffon droit de donneur vivant pour les adultes et un lobe gauche pour les enfants. La survie du greffon et du patient a été de 79 %.

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Un receveur adulte et deux enfants sont décédés. Les causes de décès étaient un sepsis (2) et une aplasie (1).

hépatite CDétection de l’antigène VHC (Ag-

VHC) dans le greffon : pertinence cli-nique pour l’évaluation de la récidive de l’hépatite virale C post-transplan-tation hépatique (TH) [Grassi A et al., Bologne, Italie, abstract 117]. Il s’agit d’une étude de 215 prélève-ments histologiques chez 152 patients transplantés pour cirrhose virale C. Le diagnostic histologique était classé en hépatite (126), rejet (34), indéterminé (24), coexistence de rejet de grade 1 et d’hépatite ou autres (31). L’Ag-VHC était détecté dans 57 % des cas durant les 30 premiers jours post-greffe et dans 92 % des cas entre le 31e et le 180e jour. Il était détecté plus fréquemment lors des hépatites que lors des rejets (89 % versus 59 % ; p < 0,0001), avec un pour-centage plus élevé d’hépatocytes positifs par la technique d’immunoperoxydase (40 % versus 1 % ; p < 0,00001). Chez 16 patients, le diagnostic d’hépatite était porté grâce à la détection de l’Ag-VHC (hépatocytes Ag-VHC positifs 65 % ; extrêmes 40-90 %), alors que l’histolo-gie n’était pas contributive. En analyse univariée, la récidive C était associée à la charge virale et au pourcentage d’hé-patocytes Ag-VHC-positifs. En analyse multivariée, seul le pourcentage d’hépa-tocytes Ag-VHC-positifs était un facteur prédictif de récidive virale (p = 0,008). Vingt-sept patients ont été traités par interféron alpha + ribavirine. En analyse multivariée, seule la positivité supérieure à 50 % de l’Ag-VHC était un facteur indépendant prédictif de non-réponse virologique (p = 0,044). Après TH, la détection de l’Ag-VHC dans les hépa-tocytes peut aider au diagnostic d’hé-patite récidivante quand l’histologie est peu ou pas contributive au cours des six premiers mois.

Paramètres associés à la gravité de la récidive virale C après TH. L.S. Belli et al. (Londres, Grande-Bretagne, abstract 380) ont analysé la

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récidive de l’hépatite C sur une série de patients provenant de trois centres (Milan, Londres et Padoue). En analyse multivariée, l’âge du donneur (hazard-ratio [HR] = 1,035, IC95 [1,02-1,05]) était associé à un risque plus élevé de développement d’une fibrose, alors que l’induction par des anticorps antilympho-cytaires (HR = 0,596, IC95 [0,37-0,97]) était associée à une réduction du risque. Par ailleurs, les receveuses avaient un risque plus élevé de développer une maladie fibrosante. Enfin, les auteurs n’ont pas constaté un risque plus élevé de fibrose au cours des années passées (fréquence d’apparition d’une cirrhose à 3 ans de 12 %, 18 %, 14 % et 20 % respectivement pour les années 1990-93, 1994-96, 1997-99, 2000-2002, alors que la survie des patients a augmenté, passant de 61 % à 63 %, 71 % et 84 %, respectivement, à 3 ans, pour les mêmes périodes.

J.F. Botha (abstract 455) suggère que la stéatose du greffon n’est pas un fac-teur de risque de récidive virale C : il a analysé les greffons de 113 patients transplantés pour hépatite C. L’âge du donneur (p = 0,047) et la durée d’isché-mie froide (p = 0,031) étaient associés à la survenue d’une récidive virale C grave, alors que la présence d’une stéa-tose macrovésiculaire n’était pas asso-ciée aux lésions.

Traitement de la récidive virale C. F. Piccotto et al. (Naples, Italie, abstract 408) ont analysé le devenir de 61 patients traités pour récidive virale C. Le taux de réponse virologique prolongée a été de 28 % dans cette série. Les facteurs pré-dictifs de la réponse virologique étaient la présence d’un génotype 2, l’absence de cirrhose sur la biopsie initiale et la dose totale de PEG-IFN et/ou de riba-virine. Parmi les 14 patients décédés du groupe échec thérapeutique (n = 44), 13 sont décédés d’une maladie hépatique terminale et un de récidive tumorale. Aucun des 17 répondeurs n’est décédé après un suivi moyen de 20 mois. La dif-férence de survie était très significative (p < 0,001) entre ces deux groupes.

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Figure 4. Gravité du rejet.

Étude HCV-3. Gravité du rejet à 1 an Étude HCV-3. Gravité du rejet à 2 ansA B

Bithérapie Trithérapie Sans corticoïde

100

Sévère 1 an

Minime 1 an

Modéré 1 an

80

60

40

20

0Bithérapie Trithérapie Sans corticoïde

100

Sévère 2 ans

Minime 2 ans

Modéré 2 ans

80

60

40

20

0

Figure 5. Effets indésirables.

Diabète Cancer Hyper-tension

Infection Hyper-lipidémie

100

Bithérapie Trithérapie Sans corticoïde

80

60

40

20

0

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Rejet et hépatite auto-immune au cours du traitement antiviral C (Petro-lati A et al., Rome, Italie, abstract 452). L’orateur a attiré l’attention sur le risque de rejet en cas de traitement antiviral de la récidive virale C. Sur cette série de 42 patients suivis à Rome et non traités antérieurement, les patients ont été ran-domisés entre PEG-IFN en monothéra-pie et une combinaison de PEG-IFN et de ribavirine. Une réduction de 2 log à 4 semaines a été obtenue dans 76 % des cas avec la monothérapie et dans 47 % des cas avec la bithérapie, une réponse en fi n de traitement dans 52 % et 57 % des cas respectivement, et une réponse virologique prolongée dans 33 % des cas dans chaque bras. Le traitement par monothérapie a été interrompu dans 5 cas (3 épisodes de rejet aigu précoce) et celui par bithérapie dans 6 cas (dont 2 cas de rejet aigu tardif). Dans tous les cas de rejet, celui-ci est apparu alors que l’ARN du virus était indétectable. K.V. Narayanan Menon (abstract 454) a constaté le dévelop-pement d’hépatites auto-immunes de novo en cas de traitement antiviral. Chez 48 patients traités par une com-binaison d’IFNα-2b conventionnel ou pégylé et de la ribavirine, une réponse virologique prolongée a été observée dans 42 % des cas. Trois patients avec réponse virologique prolongée ont pré-senté un tableau compatible avec une hépatite auto-immune de novo, avec fi brose extensive ou cirrhose.

Retraitement antiviral C. T. Bizollon et al. (Lyon, abstract 453) ont apporté une donnée intéressante sur le retraitement après un premier échec en cas de récidive virale C. Vingt-sept patients non répon-deurs ou en rechute ont été retraités par PEG-IFNα-2b et ribavirine. Une réponse virologique prolongée a été obtenue dans 27 % des cas, alors que 21 témoins non retraités n’ont pas présenté de réponse virologique. La ciclosporine était un para-mètre indépendant associé à la réponse virologique (p = 0,03). Le score de fi brose était amélioré chez les patients traités par rapport aux patients non traités, qu’ils soient ou non répondeurs.

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Traitement immunosuppresseur et TH pour hépatite C

Mycophénolate mofétil (MMF) et réplication virale C. S.D. Henry et al. (Rotterdam, Pays-Bas, abstract 436) ont analysé l’effet de l’acide mycophénoli-que (MPA) sur la réplication virale C, en utilisant le modèle classique de la lignée hépatocarcinomateuse Huh7 contenant un réplicon VHC incomplet associé à un gène rapporteur luciférase. Après 18 heures de culture en présence de concentrations considérées comme thérapeutiques de MPA (1 à 6 µg/ml), une réduction de la réplication virale d’environ 75 % a été constatée, asso-ciée à une diminution d’expression de la protéine NS 3 en immunohistochimie. Cet effet antiviral n’était pas associé à une réduction de la réplication cellulaire ni à l’apparition d’une mort cellulaire. In vitro, le MPA possède donc un effet antiviral C signifi catif, synergique avec celui de la ciclosporine et avec celui de l’IFNα.

C.G. Fasola (Dallas, États-Unis, abstract 437) a rapporté les résultats à un an et 2 ans de l’étude randomisée multicentrique (18 centres) américaine HCV-3. Cette étude a comparé trois bras : un bras tacrolimus + corticoï-des, un bras tacrolimus + corticoïdes + MMF, et un bras tacrolimus + MMF + trois doses de daclizumab sans corticoï-des. La randomisation était asymétrique (1:1:2) et a comporté, pour cette étude,

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80, 79 et 153 patients, respectivement. L’incidence du rejet a été de 19 %, 13 % et 7 % respectivement (NS). La gravité du rejet était comparable dans les trois bras (figure 4). L’incidence de la récidive virale C a été de 78 %, 66 % et 66 % respectivement, avec le même pourcentage de formes graves. Lorsque la comparaison a été faite entre les bras avec corticoïdes (n = 159) et sans cor-ticoïdes (n = 153), l’incidence du rejet (16 % versus 7 %) et celle de la réci-dive virale C (69 % versus 65 %) étaient également similaires. Les paramètres biochimiques étaient équivalents dans les trois bras à un an. La charge virale C était également comparable. La prévalence du diabète, des cancers, des infections, de l’hypertension artérielle et de l’hy-perlipidémie était elle aussi comparable dans les trois bras (figure 5). La survie des greffons (84 %, 88 % et 90 %) et

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celle des patients (89 %, 89 % et 92 %) étaient similaires, et les causes de décès comparables : récidive virale C (2, 1, 1), complication respiratoire (1, 2, 1), can-cers (0, 2, 1), infections (2, 2, 6), autres causes (3, 1, 2).

Carcinome hépatocellulaire (ChC) Paramètres associés à la récidive du

CHC après TH (Parfi tt JR et al., Lon-dres, Canada, abstract 378). Les auteurs ont analysé les foies explantés de patients transplantés pour CHC. Sur une série de 101 patients, dont 20 ont présenté une récidive du CHC, le dépassement des critères de Milan (75 % versus 30 % ; p < 0,001) et de San Francisco (80 % versus 60 % ; p = 0,078) était associé à un risque accru de récidive. Le respect des critères de San Francisco seuls était asso-cié à un risque de récidive plus impor-tant qu’en cas de respect des critères de Milan (67 % versus 12 % : p < 0,001). En analyse univariée, une cirrhose cryp-togénique (25 % versus 5 %), un taux d’alpha-fœtoprotéines > 1 000 ng/ml (20 % versus 0 %), une taille tumorale supérieure (4,1 cm versus 2,3 cm), une rupture de capsule (85 % versus 24 %), des tumeurs fi lles (70 % versus 18 %), un envahissement microvasculaire (60 % versus 9 %), une nécrose (55 % versus 29 %), une macrotrabéculation (45 % ver-sus 7 %), des mitoses nombreuses (50 % versus 24 %) et des cellules atypiques (bizarre cells, 55 % versus 11 %) étaient plus fréquemment constatés en cas de récidive tumorale. Cependant, en ana-lyse multivariée, seuls l’envahissement de la capsule (odds-ratio [OR] = 68,3 ; p = 0,019) et la présence de tumeurs filles (OR = 16,6 ; p = 0,035) étaient des paramètres prédictifs indépendants de récidive tumorale.

th pour mucoviscidoseC. Colombo (Milan, Italie, abstract 383) a analysé une série récente de TH seules pour mucoviscidose. Dix patients ayant bénéfi cié d’une TH ont été com-parés à 10 autres non transplantés. Dans la série greffée, 5 patients sont décédés, 2 précocement (aspergillose, défaillance multiviscérale) et 3 plus tardivement (un

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d’hépatite C et 2 de complications res-piratoires). La colonisation par Pseudo-monas ou Burkholderia cepacia n’a pas posé de problème majeur après TH. La fonction respiratoire et le nombre d’in-fections ont signifi cativement diminué après TH. En parallèle, l’IMC et la den-sité minérale osseuse ont augmenté chez les transplantés, de même que la masse corporelle graisseuse. Ces paramètres sont restés stables ou se sont aggravés chez les non-transplantés. Dans cette série, aucun des transplantés n’était diabétique avant la greffe, mais tous étaient sous insuline à un an, et 4 des 7 patients transplantés sont restés sous insuline à terme.

Réponse immune antivirale BY. Luo et al. (Hong Kong, Chine, abstract 403) ont analysé la réponse spécifi que antivirale B chez les patients bénéfi ciant d’une TH dans cette indication. De façon extrêmement intéressante, la réponse T CD4 + proliférative et la réponse fonc-tionnelle (production d’interféron gamma en ELISPOT) induite par l’antigène HBs ou l’antigène HBc diminuaient de façon progressive avec le temps chez les sujets transplantés pour une maladie virale B, pour atteindre des niveaux très faibles, voire indétectables à 5 ans (n = 29). En revanche, chez 6 sujets ayant présenté une récidive virale B, il persistait une réponse spécifi que. Ces données sug-gèrent que les patients transplantés pour maladie virale B doivent bénéfi cier d’une stimulation de la réponse antivirale si on envisage de s’affranchir de l’immuno-prophylaxie passive.

th chez les patients Vih+J.C. Duclos-Vallée et al. (Villejuif, abs-tract 410) ont rapporté l’expérience de l’hôpital Paul-Brousse de patients VIH+ bénéficiant d’une TH. Cette série se monte maintenant à 41 patients, dont 36 transplantés pour une coïnfection VIH-VHC et 5 pour une coïnfection VIH-VHB (dont 2 coïnfectés par le virus Delta) entre 1999 et 2005. Tous les patients avaient une charge virale VIH indétectable à l’entrée et ont bénéfi cié d’un traitement antirétroviral. Après un suivi médian de 18 mois, 7 patients

sont décédés, dont 3 de récidive virale C sévère. La survie à 2 ans était de 70 % et 100 % chez les patients coïnfectés VIH-VHC et VIH-VHB, respectivement. Au moment de l’évaluation, 3 des 36 patients VIH-VHC étaient porteurs d’une fi brose F1, 5 d’une fi brose F2, 2 d’une fi brose F3 et 3 d’une fi brose F4. Treize patients ont bénéfi cié d’un traitement PEG-IFN et ribavirine, et une réponse virologi-que prolongée n’a été obtenue que chez 2 patients. Aucune récidive virale B n’a été constatée chez les patients du groupe VIH-VHB. Les auteurs ont conclu que la TH reste possible chez les sujets VIH+. Les résultats sont excellents dans la cohorte VIH-VHB. Chez les sujets VIH-VHC, la récidive virale C reste le problème majeur, nécessitant probable-ment un traitement précoce, intense et prolongé contre le virus C.

iMMunosuppRession

immunosuppression par le FK778 après th : pas de bénéfi ce surajouté(Langrehr J et al., Berlin, Allemagne, abstract 441). Il s’agit d’une étude pros-pective, multicentrique, randomisée et en double aveugle évaluant à 3 mois l’efficacité et la tolérance du FK778 en combinaison avec les corticoïdes et le tacrolimus après TH. Deux cent six patients ont été randomisés en trois grou-pes : corticoïdes + tacrolimus + FK778 (taux résiduel compris entre 100 et 200 µg/ml) ; corticoïdes + tacrolimus + FK778 (taux résiduel : 10-100 µg/ml) ; corticoïdes + tacrolimus + placebo. Le taux de rejet aigu prouvé histologique-ment était comparable entre les trois groupes : respectivement 35,8 %, 35,6 % et 38,9 %. Il n’y avait pas de différence en termes de survie à 12 semaines (96,7 %, 97,2 % et 92,4 %), d’enzymes hépatiques ou de fonction rénale. L’effet indésirable le plus fréquemment rencontré dans les groupes avec FK778 était l’anémie, sans différence signifi cative. L’anémie était réversible à l’arrêt du traitement. Les taux de LDL-cholestérol et de cholesté-rol total étaient relativement plus faibles dans les groupes avec FK778. Malgré la

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bonne tolérance du FK778, son bénéfice réel n’a pas pu être démontré, et sa place dans l’arsenal thérapeutique en TH pose de réelles questions.

la ciclosporine en dose unique journa-lière peut améliorer la fonction rénale et l’hypertension artérielle (htA) : résultats de l’étude multicentrique neWRoAd (S. Lynch pour le Groupe d’étude international NEWROAD, abs-tract actualisé 444).Soixante patients transplantés depuis plus de 6 mois qui recevaient de la ciclospo-rine à une dose moyenne de 2 mg/kg/j et qui présentaient une détérioration de la fonction rénale, une HTA, une hyper-lipidémie ou un diabète ont été stratifiés selon la fonction rénale et randomisés en trois groupes : ciclosporine poursuivie en deux prises par jour (BID) et suivie de C2 (n = 14) ; conversion à la ciclosporine en une seule prise (OD) avec la même dose journalière (n = 24) ; conversion à la ciclosporine en une seule prise (OD) avec une réduction du C2 de 25 % à 35 % (n = 22). Un rejet aigu prouvé histologi-quement est survenu chez 4 patients dans le groupe BID, un patient dans le groupe OD à dose équivalente et 2 patients dans le groupe OD à dose réduite. La propor-tion des patients qui ont vu leur clairance de la créatinine s’aggraver de 10 % entre l’inclusion et la fin du troisième mois était respectivement de 35,7 %, 12,5 % et 9,1 % (p = 0,08). Il n’y avait pas de décès ou de perte de greffon dans les trois bras. À 3 mois, une réduction significative de la tension artérielle était observée dans le groupe OD à dose réduite (– 5 mmHg ; p < 0,05). Il n’y avait pas d’autres change-ments dans les autres paramètres, notam-ment le traitement de l’HTA, le diabète et l’hyperlipidémie. L’analyse pharmaco-cinétique montrait un doublement du C2 lors de la conversion du groupe BID au groupe OD à dose journalière équiva-lente ; l’aire sous la courbe (ASC) post-conversion était en moyenne augmentée de 1,3. Cette étude montre que l’admi-nistration de ciclosporine en dose unique journalière est réalisable et bien tolérée chez des patients stables en traitement d’entretien. La conversion peut améliorer

la fonction rénale et la pression artérielle. Pour maintenir une ASC équivalente, il est conseillé de réduire la dose journalière de ciclosporine d’un tiers. Des résultats à plus long terme sont attendus.

Conversion au sirolimus pour toxi-cité des inhibiteurs de la calcineu-rine en traitement d’entretien après th (Morard I et al., Genève, Suisse, abstract 447 ; Gilroy R et al., Omaha, États-Unis, abstract 446). L’équipe de Genève a rapporté son expérience concernant la conversion de 50 patients d’un inhibiteur de la cal-cineurine (ICN) au sirolimus après un délai médian de 20 mois après la TH. Les raisons de la conversion étaient une toxicité rénale (78 %), une neuro-toxicité (14 %) ou un cancer (8 %). La médiane de suivi après conversion était de 475 jours (extrêmes 9-1 330 jours). La dose médiane journalière de siro-limus était de 2 mg/j, la médiane de concentration résiduelle de 7,25 µg/l. L’immunosuppression était réalisée avec le sirolimus en monothérapie (38 %), associé au MMF (33 %), à la prednisone (14 %), avec le MMF et la prednisone (9 %) ou avec un ICN (6 %). Les résultats ont montré une amélioration significa-tive de la clairance de la créatinine de 66 à 78 ml/mn à la dernière visite de suivi (p < 0,05). Dans le sous-groupe de patients ayant une clairance de la créati-nine < 60 ml/mn, le gain sur la fonction rénale était de 18 ml/mn (p < 0,05). Un rejet aigu est survenu chez 14 % des patients et était associé à une conversion précoce du sirolimus après la TH (132 versus 1 481 jours ; p = 0,001). Les prin-cipales complications observées après la conversion étaient une protéinurie (41 % > 200 mg/j), une hyperlipidémie (36 %), une dermatite (16 %), un œdème des chevilles (16 %), des ulcères buc-caux (12 %), des douleurs articulaires (2 %), une pneumonie (2 %). L’arrêt du sirolimus était nécessaire chez 16 % des patients. La présence d’une protéinurie avant conversion et une concentration résiduelle de sirolimus élevée (9,9 mg/l versus 7 mg/l) étaient significativement associées à l’arrêt du sirolimus.

L’équipe du Centre médical du Nebraska a étudié le devenir de 210 patients adultes convertis d’un ICN au siroli-mus. Seuls 152 patients étaient restés sous sirolimus au moment de l’analyse. L’indication de conversion était une insuffisance rénale chronique (n = 82) ou aiguë (n = 13), un rejet aigu (n = 12) ou chronique (n = 7). Soixante-six pour cent des patients avaient plus d’une indication à la conversion. Une amé-lioration de la créatininémie (> 10 %) était observée chez 100 patients après conversion. Les principales complica-tions étaient une toxicité hématologique (n = 29), un rash cutané et des troubles digestifs. Un rejet est survenu chez 25 patients après conversion, avec un seul rejet corticorésistant. L’anémie était fréquente (n = 141), mais attribuée au sirolimus chez seulement 63 patients. Deux patients ont présenté une isché-mie myocardique associée à l’anémie. Le sirolimus a été arrêté chez 25 % des patients pour des effets indésirables. Un décès était en rapport avec la conver-sion. En conclusion, la conversion d’un ICN au sirolimus chez des patients sta-bles à distance de la TH a permis une amélioration significative de la fonction rénale, mais au prix d’un nombre d’ef-fets indésirables aboutissant à l’arrêt du sirolimus dans 16 % à 25 % des cas.

Conversion au mycophénolate mofétil (MMF) pour toxicité des inhibiteurs de la calcineurine (iCn) en traitement d’entretien après th (Bilbao I et al., Barcelone, Espagne, abstract 445). Cinquante-six transplantés hépatiques stables ont été convertis, à distance de la greffe, soit au MMF seul (24 patients, 43 %) soit au MMF + faible dose d’ICN (32 patients, 57 %). Les premiers avaient une fonction rénale plus altérée que les seconds. Les raisons de la conversion étaient une insuffisance rénale chro-nique chez tous, associée à une HTA (9 patients, 16 %) ou à d’autres toxicités (9 patients, 16 %). Avant la conversion, 28 patients étaient sous tacrolimus et 28 sous ciclosporine. Le délai moyen entre TH et conversion était de 38,7 mois (extrêmes 2-101 mois), et le suivi après

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conversion de 25 mois (extrêmes : 3-96 mois). La dose moyenne de MMF était de 1 g/j (extrêmes 0,5-2 g). Dans les deux groupes, l’amélioration de la fonc-tion rénale était constatée. 19,6 % des patients ont présenté un rejet aigu (dont 2 rejets sévères dans le groupe MMF en monothérapie et un décès). Huit patients sur 41 (14 %) qui présentaient une HTA ont amélioré leur profil tensionnel. Qua-tre patients sur 15 (7 %) qui présentaient une hyperlipidémie ont amélioré leur profil lipidique. Un patient diabétique sur 16 (2 %) a amélioré son profil gluci-dique. En conclusion, l’équipe propose dans un premier temps une conversion précoce au MMF + faible dose d’ICN, et ce n’est qu’en l’absence d’amélioration de la fonction rénale, et si le patient est toujours stable, que l’on envisagerait une conversion en monothérapie MMF.

tolérance : rôle des cellules t régulatrices (treg) et des cellules dendritiquesPlusieurs travaux du groupe de Rotter-dam ont évalué le développement d’une tolérance après TH. A. Demirkiran (abs-tract 150) a évalué l’expression de gènes associés à la présence de cellules Treg dans le foie (ponctions à l’aiguille fine) et le sang périphérique chez 20 trans-plantés stables. Les marqueurs associés aux Treg (foxP3, TGFβ, CTLA-4, IL-10) étaient détectables dans les deux compar-timents. Cependant, l’expression d’IL-10 était plus importante au niveau du foie, et celle de foxP3 plus importante chez les sujets atteints d’hépatite C et en cas de rejet aigu. Ces données suggèrent que des Treg se développent après TH, et que leur expression doit probablement être cherchée plutôt au niveau du greffon lui-même que du sang périphérique. Des tra-vaux plus extensifs permettront de mieux comprendre l’intérêt de cette expression, et notamment ses conséquences théra-peutiques. B.M. Bosma et al. (abstract 152) ont évalué les cellules dendritiques (DC) après TH. Les DC obtenues à par-tir de ganglions hépatiques (au moment d’un prélèvement multi-organe) avaient une expression augmentée des molécules inhibitrices PDL-1 (Programmed Death-1) et 2 par rapport aux DC obtenues à

partir de ganglions périphériques, et cette surexpression était associée à une réduc-tion du pouvoir de stimulation allogéni-que. P.P.C. Boor (abstract 376) a évalué l’effet des immunosuppresseurs sur les DC plasmacytoïdes du sang périphéri-que de volontaires sains. Les corticoïdes réduisaient la production d’IFNα et l’ex-pression de molécules de costimulation (CD80 et 86, CD40) et de récepteurs de chémokines (CCR7), ainsi que leur capacité de stimulation allogénique. Après TH, les auteurs ont constaté une réduction par trois du nombre des DC plasmacytoïdes circulantes pendant les trois premiers mois. Les corticoïdes ont donc un effet puissant sur la présenta-tion antigénique, et les auteurs suggèrent que l’évitement des corticoïdes pourrait avoir un effet bénéfique sur le risque d’infection post-greffe. A. Demirkiran (abstract 377) a analysé la présence de cellules Treg circulantes. Dans le perfu-sat de 23 greffons hépatiques, les cellu-les de phénotype Treg (CD4 +, CD25 +, foxP3+) représentaient 5,7 % ± 0,8 %. Ces cellules coexprimaient CTLA-4. La PCR confirmait la présence d’IL-10 dans ces cellules. Dans les cellules circulan-tes post-greffe, les cellules du donneur représentaient jusqu’à 5 % des Treg. Ces données suggèrent que le microchimé-risme classiquement constaté après TH pourrait être en partie tolérogène par le biais de la présence de Treg provenant du donneur.

CoMpliCAtions

infections après thDans un symposium dévolu aux problè-mes infectieux après la greffe, N. Ro-lando (Londres, Grande-Bretagne) a revu le problème des infections post-greffe. Chez les patients en hépatite fulminante, une infection bactérienne prouvée est détectée dans 82 % des cas, et 8 % supplémentaires ont une suspi-cion d’infection. Il est à noter que, dans 30 % des cas environ, il n’existe pas de symptômes. Une prophylaxie bac-térienne et fongique est donc requise chez ce type de patients. Dans les hépa-

topathies terminales, des infections bac-tériennes sont fréquemment détectées avant TH : urinaire dans 21 % des cas, du liquide d’ascite dans 15 % des cas, respiratoire dans 8 % des cas, bacté-riémie dans 6 % des cas et infection de sites divers dans 5 % des cas. Des pro-phylaxies peuvent être utiles chez des patients sélectionnés. Les problèmes liés aux infections virales sont mieux connus, notamment CMV et EBV. Les infections tissulaires latentes (tubercu-lose, toxoplasmose, pneumocystose) sont rares. Après TH, les infections bac-tériennes sont fréquentes. Le tableau II rappelle les sites et les germes le plus souvent rencontrés. Les facteurs de risque établis d’infection bactérienne sont : leucopénie, troubles nutrition-nels, encéphalopathie prégreffe, pertes sanguines importantes, nécessité d’une réintubation ou d’une trachéotomie, réinterventions précoces.

Tableau. Infections bactériennes après TH.

Principaux sites Principales bactéries

Respiratoire 13 % Staphylococcus aureus 20 %

Bactériémie 19 % Enterococcus faecium 19 %

Paroi 21 % Klebsiella spp 13,5 %

Urinaire 16 % Streptococcus spp 12,5 %

Biliaire 18 % Enterococcus faecalis 7 %

Abcès 2 % Escherichia coli 6 %

Péritonite 3 % Xanthomonas maltophilia 5 %

Dans un exposé un peu exubérant, G. Park (Cambridge, Grande-Bretagne) a revu les facteurs prédictifs des infec-tions. L’ensemble de ces données est rappelé sur son site Internet : www.gil-bert-park-photography.com.

Y. Eltringham (Londres, Grande-Bretagne) a revu les infections pul-monaires. Elles apparaissent dans 25 à 30 % des cas après TH, essentiellement au cours du premier mois. Il s’agit d’infections bactériennes dans les deux tiers des cas, les germes prédominants étant Pseudomonas, Klebsiella, Acineto-bacter et Staphylococcus aureus. Les facteurs de risque sont l’intubation, la

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mauvaise position du tube, la nutrition entérale, l’aspiration, la prophylaxie anti-ulcéreuse, la défaillance multivis-cérale, la reprise chirurgicale, l’anémie, l’hyperglycémie. En dehors des signes classiques (anomalie radiologique, fièvre, hypoxie, neutrophilie, présence de germes dans les crachats), la mise en évidence des germes repose sur l’aspiration endotrachéale, le lavage broncho-alvéolaire et les prélèvements protégés. Ces techniques permettent de mettre en évidence, outre les bactéries habituelles, des germes comme Candida, Aspergillus, d’autres filamentaires, et des germes plus rares.

C. Viscoli (Gênes, Italie) a revu les infections fongiques. Les infections fongiques après TH, selon la littérature, touchent 7 à 42 % des receveurs : 1 à 53 % pour l’aspergillose, 35 à 91 % pour Candida, 3 à 7 % pour les cryptocoques et 3 à 45 % pour les autres levures. Tout le problème est, bien sûr, de distinguer colonisation et infection. Dans un tra-vail multicentrique italien, une infection documentée a été constatée dans 34 % des cas (136/397) : fongique seule dans 5 % des cas, polymicrobienne dans 15 % des cas, bactérienne seule dans 45 % des cas. Candida venait en quatrième position des germes, derrière S. au-reus, Pseudomonas et l’entérocoque, et devant Escherichia coli. Dans deux travaux récents (Kubac 2004 et Singh 2003), l’infection fongique survenait en moyenne à J17, pouvant aller jusqu’à J99, surtout liée à Candida, plus rare-ment à Aspergillus, Cryptococcus neo-formans, à d’autres filamenteux tels que les zygomycoses, et enfin à des mycoses endémiques, exceptionnelles en Europe. Les facteurs de risque connus sont le statut UNOS, le nombre de transfusions, une décontamination intestinale antéri-eure, la bilirubine totale au moment de la TH, la durée de séjour en USI, les retransplantations, réinterventions et épisodes précoces de rejet. Le risque d’infection était plus faible en cas de CHC (FR = 0,39 ; p = 0,009) qu’en cas de cirrhose. Dans le travail déjà ancien de L.A. Collins (1994), la créatinine, le

temps opératoire, l’infection à CMV étaient des facteurs de risque. Très récemment (Pappas PG, 2006), une anastomose hépatico-jéjunale était également un facteur indépendant d’infection fongique. La mortalité des infections fongiques est élevée, atteignant 50 % à 100 %, même dans les séries récentes, pour Aspergillus, et 6 % à 77 % pour Candida. La pro-phylaxie antifongique permet de rédu-ire le risque d’infection fongique et la mortalité liée aux infections, mais elle n’a pas d’effet sur la survie globale des patients (Cruciani M, 2006).

incidence et facteurs de risque du dia-bète de novo après th : résultats de l’étude observationnelle multicentrique française diApAson (Saliba F et al., pour le Groupe d’étude DIAPASON, Villejuif, abstract actualisé 442). Cette étude a évalué l’incidence et les facteurs de risque de diabète de novo présents entre 6 et 24 mois après TH chez des patients non diabétiques anté-rieurement. Deux cent dix patients ont été inclus dans dix centres. Le diabète était défini par la présence de glycé-mies à jeun > 7 mmol/l et/ou la néces-sité d’un traitement antidiabétique (insuline ou oral). L’âge moyen était de 52,7 ans, 71,1 % des patients étaient de sexe masculin et 98,6 % étaient de type caucasien. La pathologie initiale était la cirrhose alcoolique dans 42,7 % des cas et la cirrhose liée au VHC dans 13,3 % des cas. L’ICN était le tacroli-mus dans 82,9 % des cas et la ciclospo-rine dans 17,1 % des cas. L’incidence du diabète de novo était de 22,7 % (24 % dans le groupe traité par tacrolimus et 16,7 % dans le groupe traité par ciclosporine). Les facteurs de risque de développer un diabète étaient, en analyse univariée : une hyperglycémie modérée à jeun [HMJ] (6,1-7 mmol/l), la présence d’au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaires, l’hépatite C et un IMC élevé avant la TH. En ana-lyse multivariée, l’HMJ avant TH (OR : 3,8, IC95 [1,5-9,6]), l’hépatite C (OR : 2,8, IC95 [1,2-6,3]) et un IMC > 25 (OR : 2,6, IC95 [1,1-6,3]) étaient les

plus prédictifs de la survenue d’un diabète de novo. Dans la population VHC+, l’incidence du diabète de novo était plus élevée sous tacrolimus que sous ciclosporine (46,7 % et 19,3 % ; p = 0,001). L’incidence du diabète de novo reste relativement élevée après TH. Le diabète survient dans 80 % des cas durant les trois premiers mois. Le tacrolimus apparaît plus diabétogène dans la population des patients trans-plantés VHC+.

l’aspirine à faible dose prévient-elle la thrombose de l’artère hépatique après th ? (Vivarelli M et al., Bologne, Italie, abstract 126)Quatre cent vingt-sept patients trans-plantés de 1999 à 2004 ont été répartis en deux groupes : haut risque de throm-bose de l’artère hépatique (TAH) pour un donneur âgé de 60 ans ou plus et/ou nécessitant une reconstruction de l’artère (207 patients) ; faible risque sans ces caractéristiques (220 patients). Les patients ont reçu de l’aspirine à la dose de 100 mg/j, administrée dès que l’INR était inférieur à 1,3 et le taux des plaquettes supérieur à 60 000/mm3 ; depuis 2003, chez les patients à haut risque, l’aspirine était commencée dans les 24 heures suivant la reperfusion por-tale. Au total, 101 patients (44,7 %) ont reçu la prophylaxie dans le groupe à haut risque et 92 patients (38,2 %) dans le groupe à faible risque (p = NS). La TAH est survenue chez 18 patients (4,2 %), avec un délai médian de 4 jours (extrêmes : 2-28 jours). La préva-lence était plus élevée dans le groupe à haut risque (7,3 % versus 1,4 % ; p = 0,005). Dans le groupe à haut ris-que, l’incidence de TAH était signifi-cativement plus faible (2 patients sur 101 : 2 %) chez ceux qui avaient reçu la prophylaxie que chez ceux qui ne l’avaient pas reçue (13 patients sur 106 : 12,3 %). Dans le groupe à faible risque, aucun des 90 patients avec prophylaxie n’a développé de TAH. Ces données semblent confirmer l’intérêt d’une pro-phylaxie précoce par l’aspirine à faible dose dans la prévention de la TAH post-transplantation.

réunion


C o n g r è s

hypertension artérielle pulmonaire (htAp) : intérêt de l’échocardiographie dans le dépistage chez les patients cir-rhotiques (Cassar A et al., Buenos Aires, Argentine, abstract 144 ; Ramsay M et al., Dallas, États-Unis, abstract 143).L’HTAP survient chez 1 à 5 % des cirrhotiques, et a longtemps été con-sidérée comme une contre-indica-tion à la TH. L’HTAP est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) ≥ 25 mmHg, des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) ≥ 120 dynes.s.cm-5 et une pres-sion capillaire pulmonaire ≤ 15 mmHg. Dans cette étude, de 1995 à 2005, la PAP était évaluée au cours du bilan prégreffe par échocardiographie chez 510 cir-rhotiques. Le cathétérisme cardiaque droit était indiqué si la PAPs estimée par échocardiographie était ≥ 45 mmHg. La PAPs n’a pas pu être estimée par écho chez 282 (55 %) des patients (absence ou manque d’un bon reflux tricuspi-dien). La PAPs était ≥ 45 mmHg chez 24 patients sur 228 (10,5 %). Le cathé-térisme droit a confirmé les données de l’échographie chez 9 patients sur 22 ayant une PAPs > 45 mmHg. Les pressions droites étaient obtenues lors du cathétérisme droit réalisé au cours de la TH chez 288 patients sans HTAP à l’écho ; un seul patient (0,3 %) avait une HTAP (délai écho-TH : 29 mois). La prévalence globale de l’HTAP était de 3,2 % (10 patients sur 310) et l’HTAP était sévère (PAPm > 35 mmHg et RVP ≥ 240 dynes.s.cm-5) chez 1,9 % des patients. L’échocardiographie permettant de détecter une PAPs ≥ 45 mmHg avait une sensibilité de 90 %, une spécificité de 96 %, une valeur prédictive positive de 41 % et une valeur prédictive néga-tive de 99 %. L’efficacité diagnostique était de 95 %. Six patients avec une HTAP ont été transplantés ; trois avaient une forme sévère et 2 sont décédés en péri-opératoire d’une défaillance car-diaque droite. Ce travail confirme que l’échocardiographie est un bon outil pour le dépistage de l’HTAP chez le cir-rhotique. Le cathétérisme droit s’avère nécessaire pour confirmer le diagnostic. Les faux positifs à l’échographie étaient

plus fréquemment retrouvés chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère et un syndrome d’hypercinésie circulatoire.

M. Ramsay et al. (Birmingham, Grande-Bretagne, abstract 145) ont rapporté le cas de 4 patients ayant une HTAP sévère et transplantés avec succès. Les 4 patients ont été traités, préalablement à la TH et pendant plusieurs mois au décours, par un dérivé de la prostaglandine (épo-prosténol i.v.) jusqu’à l’obtention d’une bonne contractilité du ventricule droit et la disparition de sa dilatation.

sYMposiuM RisinG stAR

Ce symposium original a pour principe de promouvoir de nouveaux ténors de la recherche, présentés par leur men-tor. Deux présentations nous ont semblé emblématiques.

F. Dondéro (abstract 119) a été pré-sentée par J. Belghiti (hôpital Beaujon, actuel président de l’ILTS). J. Belghiti a précédemment montré que, parmi les paramètres biologiques usuels prédictifs de la mortalité après résection hépatique, le TP et la bilirubine étaient les plus per-tinents. Il s’est fait ainsi l’apôtre de la règle des 50-50 à J5 : un TP < 50 % et une bilirubine > 50 µmol/l à J5 sont de mauvais pronostic. La présence du pre-mier paramètre seul est associée à une mortalité de 35 %, versus 1,3 % en son absence, et celle du deuxième paramètre à une mortalité de 15 %, versus 1,1 %. La présence des deux paramètres est associée à une mortalité de 59 %, versus 1 %. En cas d’insuffisance hépatique postopé-ratoire, le décès survient en médiane à J16. La possibilité de prédire dès J5 un risque élevé de mortalité peut permettre de détecter précocement une thrombose portale, de proposer une antibiothérapie en cas d’infection associée, ou des tech-niques de suppléance hépatique, voire une TH. F. Dondéro a cherché à savoir si cette règle était également valable après TH. Sur 453 TH effectuées entre 1999 et 2005, dont 29 % à partir de foies réduits

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ou de greffons issus de donneurs vivants, TP et bilirubine se sont également révélés être des paramètres prédictifs de morta-lité postopératoire : 57 % lorsque les deux paramètres étaient présents, versus 2 % en l’absence des deux. Dans cette série, la mortalité à J30 a été de 7,6 %, et le décès survenait en moyenne à J5. Il y a donc plus d’urgence à prédire la mortalité après TH qu’en cas de résection hépatique pour proposer précocement un traitement anti-biotique, une reprise chirurgicale, voire une retransplantation en urgence.

C.M. Lo a présenté K. Man (Hong-Kong, Chine, abstract 120). Ces auteurs s’intéressent aux conséquences de la mise en place d’un petit greffon (small for size). Lo a montré que la mise en place de petits greffons s’accompagnait d’une augmentation de la pression por-tale (en moyenne de 10 à 16 mmHg) et du flux sanguin, responsable de lésions sinusoïdales. Par ailleurs, elle s’accom-pagne de l’augmentation de l’expression d’un certain nombre de gènes codant pour des protéines de l’adhésion, de la migration, de l’invasion tumorale et de l’angiogenèse, pouvant favoriser le développement tumoral. Il a montré, sur des CHC entrant dans les critères de San Francisco, que la récidive était de 27 % lorsque la taille du greffon était inférieure à 60 % de la taille d’un greffon idéal, versus 0 % lorsque la taille dépassait ce volume (p = 0,039). K. Man a confirmé ces données expérimentalement. Des rats recevant un greffon entier ou un greffon de 50 % ont reçu par ailleurs une injec-tion intraportale de cellules carcinoma-teuses. La taille des tumeurs était plus importante et leur développement plus précoce dans le groupe des rats ayant reçu un petit greffon. Par ailleurs, un très grand nombre de gènes étaient surexpri-més dans les petits greffons, incluant des gènes témoignant de l’activation du cycle cellulaire (MAPK, Ki 67), des gènes témoignant de la possibilité accrue d’envahissement vasculaire (CAK, Roc, Rac), ainsi qu’une augmentation d’ex-pression du VEGF, des métalloprotéases et de plusieurs chémokines. ■

F.S.

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