)سوم بازنگری(زایمان و مامایی خدمات ارائه کشوری راهنمایپزشکی آموزش و درمان بهداشت، وزارت

جمعیت و خانواده سالمت دفترمادران سالمت اداره

مراقبت پیش از بارداری:شود انجام باید وی برای زیر اقدام كند مراجعه خود بارداری از پيش سالمت بررسي جهت خانمي كه صورتي در

:پرونده تشكيل

سل، صرع، تيروئيد، باال، فشارخون دیابت، قلبي، (ای زمينه بيماری سابقه همسر، یا و زن در پرخطر رفتارهای سابقه مشخصات، و حال شرح گرفتن اول ، درجه خانواده یا همسر در ناهنجاری و ژنتيک بيماری سابقه ، ... )و آسم كليوی،

آزاری، همسر زن، در روانپزشIIکي اختالالت سIIابقه،STI به ابتال سIIابقه بIIارداری، از پيشIIگيری روش قاعدگي، وضعيت عفIIوني، و شيميایي مواد با تماس نظر از شغلي وضعيت دارویي، حساسيت و نياز صورت در آن تغيير و دارو مصرف.شود مشاوره بارداری مناسب زمان مورد ودر بررسي وی قبلي های زایمان و ها بارداری سابقه و تغذیه وضعيت

كه است جنسIIيتي به وابسIIته خشن رفتار هر ( همسرآزاری سابقه: اعتياد و همسرآزاری خطر فاكتورهای ا:9 1 نكته تهدیIIد، با تواند مي رفتIIاری چIIنين. گIIردد همراه زن رنجش یا و رواني جسمي، آسيب احتمال با یا شده آسيب موجب

در مIIواد مصرف زناشویي، مشکالت ،.)دهد رخ خفا در یا جمع در و صورت گرفته اختيار و آزادی مطلق سلب یا اجبارهمسر یا فرد در افسردگي همسر،

خIIانواده ناسازگار، و ضعيف و وابسته شخصيت با افراد نوجواني، دوره: افيوني مواد به وابستگي خطر فاكتورهای -خانواده در مواد مصرف سابقه آشفته، های

روان سالمت غربالگری سئوالي 1 پرسشنامه و زیر عالئم ارزیابي با خانم رواني وضعيت: روانپزشکي عالئم: 2 نكته:شود مي تعيين شIIدید، قIIراری بي ارتبIIاط، برقIIراری عدم خودكشي، به اقدام یا افکار زندگي، از بيزاری احساس: فوری خطر عالئم

گفتIار یا رفتIار تIوهم، هIذیان، دیگIران، با مکرر خورد و زد و كردن دعوا شدید، خاشگری پر و پذیری تحریک نااميدی، كه) عواطف و ها هيجIIان بIIروز كIIاهش حIIرفي، كم اجتمIIاعي، های كاهش ارتباط گاياری، گوشه (منفي عالیم آشفته،

.دارد روانپزشک با مشاوره به نياز تنگي و قلب تپش مانند عالئمي تجربه اجتماعي، های محيط در اضطراب شدید، بودن خجالتي: خطر معرض در عالئم پرخاشIIگری، پIIذیری، تحریک پIIوچي، احسIIاس گریIIه، عالیIIق، كIIاهش و حوصIIلگي بي افسIIرده، خلق وسواس، نفس،

تمركز در اختالل اشتها، و خواب در مهارگسيخته، تغيير و ناشایست رفتارهای بدخلقي،:باليني معاينه

،)بثIIIورات (پوست ،)خIIIوني كم نظر از چشم ملتحمة و اسIIIکلرا زردی (چشم بررسي شIIIامل فIIIيزیکي كامل معاینه :شIIامل شIIود مي انجام مراقبت این در كه معایناتي ، های تيروئيد( ندول و غده ه انداز بررسي و قوام لمس (تيروئيد ،)رال ویزینIIگ، آریتمي، ها، سوفل وجود (ریه و قلب سمع ، BMI تعيين و قد و وزن گيری اندازه حياتي، عالئم كنترل لمس ،)سIال 13 بIاالی هIای خIانم در پسIتان از ترشح نIوع هر خIروج و تIوده وجIود ظاهر، قوام، (ها پستان معاینه ناهنجIIاری و وجIIود ادم (تحتIIاني هIIای انIIدام ،)تIIوده و اسIIکار وجود نظر از شکم بررسي و طحال و كبد اندازه (شکم

یا و بIIودن فلج راشيتيسIIم، مانند محسIIوس شIIکلهای تغيIIير نظر از لگن ظIIاهری وضIIعيت( لگن معاینه ،)اسIIکلتي نظر از تناسIIلي ناحيه وضIIعيت آن، ضIIمائم و رحم وضIIعيت تIIوده، عفIIونت، بررسي (واژینIIال معاینه و) اسIIکليوزیس

.است) ضایعات سایر یا و هرپس:ها آزمايش

، TSHناشتا ، خون قند خون، كامل شمارش در. اند نشIده واكسIينه كه كسIاني در سIرخجه ضد بIادی آنIIتي تيIتراژ HIV آزمایش انجام شود)جهت انجام ، VDRL ، HIV تست همسرش یا خانم در پرخطر رفتارهای سابقه یا وجود صورت

طبق بIIارداری از قبل نيIIاز، صIIورت در نIIيز اسIIمير پIIاپ.). شIIود ارجIIاع رفتIIاری هIIای مشIIاوره بيمIIاری مركز به فرد.شود انجام كشوری دستورالعمل

:ها آموزش1

بهداشت مناسIIب، وزن به رسIIيدن بIIرای صIIحيح تغذیه. شIIود یIIادآوری مIIادر به قاعدگي های سيکل شروع تاریخ ثبت منع دارو، مصIIرف كار، محيط بهداشت پزشکي، دندان های مراقبت و دندان و دهان بهداشت جنسي، و رواني فردی،

.شود داده مادر آموزش به سيگار كشيدن و دخانيات استعمال:ها مكمل مصرف

سIIابقه با هIIای بارداری در. شود مي توصيه بارداری از قبل ماه سه ترجيحا یدفوليک اسقرص عدد یک روزانه مصرف 3 مIIيزان به روزانه دیIIابت، یا صIIرع مانند هIIایي بيمIIاری به ابتال یا و اسIIيد والپرویک مصرف یا نوزاد عصبي ناهنجاری

.شود تجویز اول بارداری ماه سه تا فوليک اسيد گرم ميلي:ايمنسازي

آنتي منفي تيتر صورت در سرخجه واكسن. شود تزریق واكسيناسيون جدول به توجه با) نياز صورت در (توأم واكسن در. نشIIود بIIاردار فIIرد مIIاه یک تا و شIIود واكسينه فرد قاعدگي زمان در است بهتر كه گردد تزریق سرخجه ضد بادی

شود. تزریقHBsAg بودن منفي صورت در نيز هپاتيت واكسن. نيست ختم بارداری به نياز بارداری صورت كورتيکو از اسIIتفاده سIIابقه و قلIIبي ریوی مزمن بيماریهای به ابتال سيگاری، ( خطر عوامل دارای مادر كه صورتي در

مرغان آبله واكسن و است) مدارس و كودک مهد ، NICUبيمارستان در شاغل و گذشته هفته سه طي در استروئيدها. شود تزریاق واكسن باشد، مي دسترس در.باشد آزمایش تکرار به نياز پزشک تشخيص به آنکه مگر است سال یک بارداری از پيش مشاوره اعتبار*

نتيجه در اختالل يا و زايمان و بارداري سوابق در خطر عامل وجود اي زمينه هاي بيماري به ابتال صورت در: مهم نكته.شود اقدام ويژه هاي مراقبت در موجود راهنماهاي و الگوريتم با مطابق ها آزمايش

:ها مراقبت تعداد

كه مالقات اولين از پس است، برخوردار كافي سالمت از مادر كه صورتي در انجام بارداری 10 تا 6 هفته در معموال ،I، 24-30 I، 31-34 I، 35-37 ، 38 I، 39 20-16 های هفته بين ترتيب به تواند مي بعدی های مالقات شود، مي باشد.40

:پرونده تشكيل

بيمIIاری سابقه زایمان، تقریبي تاریخ و بارداری سن قاعدگي، وضعيت مادر، مشخصات و حال شرح: مالقات اولين در سIIابقه ژنتيIIک، بيمIIاری سIIابقه قبلي، هIIای زایمIIان و ها بIIارداری سIIابقه مIIادر، ...) آنمي، ، تيروئيد قلIIبي، (ای زمينه

بررسي دارویي حساسIIيت و دارو مصIIرف همسIIرآزاری، و روانپزشIIکي اختالل سIIابقه زوجين، پرخطIIر در رفتارهIIای.است آمده بارداری از پيش مراقبت راهنمای در روانپزشکي عالئم و همسرآزاری تعاریف: نکته. شود

:باليني معاينه

سن تعIIيين و رحم ارتفاع وزن، گيری اندازه حياتي، عالئم كنترل شامل شود مي انجام مراقبت بار هر در كه معایناتي.است مادر شکایات بررسي و جنين حركات لمس جنين، قلب صدای شنيدن بارداری،

بررسي خIIوني، كم نظر از چشم ملتحمة و زردی نظر از اسIIکلرا بررسي شIIامل فIIيزیکي معاینه: مالقIIات اولين در از ریه و قلب سIIمع تيروئيد، های ندول جود و سي برر و تيروئيد غده واندازه قوام لمس بثورات، وجود نظر از پوست

از غIIير ترشح نIIوع هر خروج و توده وجود ظاهر، قوام، نظر از ها پستان معاینه رال، ویزینگ، ها، آریتمي، سوفل نظر بررسي تIIوده، و اسIIکار وجود نظر از شکم بررسي و طحال و كبد اندازه سي برر نظر از شکم لمس پستان، از شير تIIوده نمایه تعIIيين)BMI تعIIيين و قد گيری اندازه، عضو رنگ اسکلتي، ناهنجاری و ادم نظر وجود از تحتاني های اندام).دارد اعتبار بارداری اول هفته 38 در بدني

:تكميلي هاي بررسي و سونوگرافي و ها آزمايش

هپاتيت عليه كه صورتي در – )HIV , CBC, BG, Rh , U/A, U/C, BUN, Cr, FBS و VDRL های آزمایش مالقات اولين در مثبت( انجام شود.RH منفی و همسر RHمستقيم ) در مادر غير كومبس اول نوبت)باشد نشده واكسينه

شود. گيری اندازه مالقات اولين در است، نداده انجامTSH آزمایش بارداری از پيش خانم كه صورتي در: نكته

2

غير كومبس دوم نوبتAntibody screening ، CBC, OGTT, FBS، U/A( آزمایشهای 28 بارداری )ترجیحا28-24درهفته مثبت ( انجام شود.RH منفی با همسرRHمستقيم) درمادر

جنيني های آنومالي و جفت محل وضعيت بررسي منظور به بارداری 18-16 هفته در هدفمند سونوگرافي انجام- I-در غربالگری دوم نوبت (غربالگری ادامه بارداری. 13-11 هفته در مادر به جنين ناهنجاری غربالگری برای پيشنهاد

بارداری یا آمنیوسنتز( با توجه به نتیجه آن17-15هفته آمنيون مایع جفت، جنين، رشد وضعيت بررسي منظور به بارداری 34 – 31 های هفته در سونوگرافي انجام- .شود انجام) الگوریتم طبق (ترومبوآمبولي ارزیابي مالقات اولين در- II-جنين به مادر انتقال از پيشگيری برنامه مجری كه مراكزی در: نکتهPMTCTتشخيص سریع هستند تستHIVامIIانج

شود مي:ها آموزش

دنIIدان، و دهان بهداشت جنسي، و رواني فردی، بهداشت مورد در بارداری، هفته به توجه با و مختلف های مالقات در بIIارداری، دوران هIIای مIIراقبت اهميت سIIيگار، كشIIيدن و دخانيIIات اسIIتعمال منع دارو، مصIIرف كار، محيط بهداشت زایمان برای آمادگي های كالس در شركت و شيردهي طبيعي، زایمان فواید بارداری، خطر عالئم و های شایع شکایت

.شود داده آموزش مادر به:ها مكمل مصرف

یدوفوليک قرص عدد یک روزانه مصرف سIابقه با هIIای بIIارداری در. شIود مي توصIIيه بارداری از قبل ماه سه ترجيحا 4 مIIيزان به روزانه دیIIابت، یا صIIرع مانند هIIایي بيمIIاری به ابتال یا و اسيد والپرویک صرف م یا نوزاد عصبي ناهنجاری

ميلي 30 ( آهن قIIرص روزانه نIIيز بIIارداری 16 هفته شروع از. شود تجویز بارداری اول ماه سه تا فوليک اسيد گرم فوليک اسIيد حIاوی ویتIIامين مولIتي قIIرص كه صورتي در. است نياز مورد مينرال ویتامين مولتي و) المنتال آهن گرم

.نيست فوليک اسيد جداگانه به تجویز نيازی است، صIورت در. شود تزریق آنفلوآنزا واكسن و نياز صورت در واكسيناسيون جدول طبق توأم واكسن تزریق: ايمنسازي

.شود تزریق بارداری 34 تا 28 هفته ترجيحا دی آنتي ایمونوگلوبين آمپول به نياز اختالل يا و زايمان و بارداري سوابق در خطر عامل وجود اي زمينه هاي بيماري به ابتال صورت در: مهم نكته

.شود اقدام ويژه هاي مراقبت در موجود راهنماهاي و الگوريتم با مطابق ها آزمايش نتيجه در

مراقبتهای دوران بارداری

آنمی: سIIفت هموگلIIوبين سلولهای. شود مي شناخته معيوب هموگلوبين با كه است خوني اختالل یک شکل داسي خوني كم

عمر كاهIIاش طIIول با) شIIکل داسي (سل سIIيکل آنمي در قرمز هIIای گلبIIول شIIکل تغيIIير. هسIIتند داس شIIکل به و-II 10 به روز 120 از قرمز گلبول عمر طول كه نحوی به شود مي قرمز گلبولهای بIIاعث و یابد مي كاهش روز 12

.گردد مي بيماران این در مزمن آنمي بروز:عالئم

و مگالوبالستيک - آپالستيک خوني كم شدید، درد با عمدتا كه است سل سيکل حمالت بروز تغييرات این بارز مشخصه كم شIIامل گلبولهIIای قرمز شIIدن داسي از ناشي مIIزمن و حIIاد تغيIIيرات عIIوارض. است همراه شدید هموليز حمالت قلIIبي، هIIای بطن هيIIپرتروفي اسIIپلنومگالي، هپاتومگالي، استخوان، مغز صدمات ران، استخوانهای سر نکروز خوني، مسIIتعد بيمIIاران این. باشد سIIينه مي قفسه حاد سندرم و ریوی پرفشاری پا، ساق های زخم و زی مغ عروق حوادث

.باشند مي) سپسيس (خون عفونت و پنوموني ادراری، عفونتهای به ابتال:بارداري از قبل هاي مراقبت

پرینIIاتولوژی، متخصصIIين با مشIIاوره باشIIد، شIIکل داسي آنمي شIIده شIIناخته مIIورد بيمIIار كه صIIورتي در -1.ضروریست كاردیولوژی و هماتولوژی

اوره هيدروكسي با درمIIان تحت بيمIIار كه صIIورتي در جIIنين، در مIIادرزادی ناهنجاریهای بروز احتمال دليل به -2 مصIIرف در صورت. شود قطع باید دارو بارداری، از قبل ماه سه از ترجيحا هماتولوژی متخصص نظر با است،

.گيرد صورت اسکلتي سيستم بررسي و جنين اسکن آنومالي باید حاملگي وقوع و دارو همزمان3

.شود پيشنهاد امکان صورت در والدین ژنوتيپ تعيين و خوني كم نوع قطعي تشخيص نظير الزم های ارزیابي -3.افتد تعویق به هفته 4 تا بارداری است بهتر. شود تلقيح افراد این برای پنوموكوک واكسن-4 مIIورد در ریه، عروق پرفشاری وجود صورت در. (شود بررسي ریوی عروق پرفشاری و قلب ده برون ميزان -5

.بررسي شود ادرار تجزیه و كبد كليه، عملکرد). دهيد هشدار موربيدیتي و مورتاليتي شانس افزایش فقط. یابد ادامه بIIارداری طIIول در و شود تجویز بارداری از قبل از روزانه گرم ميلي 4 ميزان به فوليک اسيد-6

.گردد تجویز باید آهن مکمل است 30 از كمتر سرم فریتين و دارد وجود آهن فقر كه مواردی در:بارداري حين هاي مراقبت

اكالمپسIIي، پIIره ترومبوآمبIIولي، عIIوارض پنومIIوني، و سپسIIيس كليIIوی، عفIIونت افIIزایش شIIامل مادري عوارض.باشد مي مادر مرگ و سزارین زایمان، از پس خونریزی هنگIIام كم وزن و رحم داخل مIIرگ رحمي، داخل رشد تIIاخير زودرس، زایمIIان مکIIرر، سقط شامل جنيني عوارض

.است تولد متخصص همزمIIان مIIراقبت تحت ویIIژه بطIIور باید و شIIود مي محسوب پرخطر سل سيکل آنمي با بارداری -1

.گيرند قرار قلب متخصص و هماتولوژی متخصص زنان، پIIره عالئم بررسي و فشIIارخون گIيری انIIدازه. باشد معمIIول برابر دو باید بيمIIاران این در بIIارداری مراقبتهای-2

.شود انجام باید دقت به اكالمپسي حمالت بIIروز شIIانس بارداری اول ماهه سه در حاملگي ویار درمان و دهيدراسيون از جلوگيری به ویژه توجه -3

.كند مي كم را سل سيکل.یابد ادامه بارداری طول در روزانه گرم ميلي 4 ميزان به را فوليک اسيد-4 آمIIنيون مIIایع حجم و جنين رشد ارزیابي جهت سریال سونوگرافي. است ضروری جنين سالمت منظم ارزیابي-5

.شود مي توصيه بار یک هفته 4 تا 3 هر هفتگي 25 از و شIIود مي داده ادامه جنيIIني و مادری مشکل نبود و سرویکس وضعيت اساس بر هفتگي40-38تا بارداری-6

شود. مي گيری تصميم آن اساس بر عارضه وقوع صورت در.شود انجام) پروتکل طبق (ترومبوآمبولي پروفيالكسي -7

:زايمان و ليبر

در زایمان اداره راهنمای مطابق. است قلبي بيماران مشابه زایمان و ليبر طول در بيماران این درمان و مراقبت- 1.شود اقدام قلبي بيماران

.است اپيدورال حسي بي عارضه این به مبتال افراد زایمان برای دردی بي روش بهترین- 2.گيرد صورت متری اكسي پالس با همراه درصد 95 حد در آن حفظ و نازال اكسيژن تجویز- 34 I-ود انجام زایمان و ليبر طول در جنين دقيق مانيتورینگIIانيتور (شIIداوم مIIود یا و مIIراقب یک وجIIابت مIIمع و ثIIس

)قلب صدای متناوب5 I-عمل از قبل باید است سزارین كاندید بيمار كه صورتي در درصد 95 بIIاالی اكسIIيژن اشباع. گردد هيدراته كامال

.شود حفظ مركIIزی عصIIبي دسIIتگاه یا ریIIوی مIIزمن بيماری كه كساني یا گيرند مي قرار عمومي بيهوشي تحت كه افرادی -در6

شود. حفظ 11-10 بين هموگلوبين سطح خون تزریق با است بهتر دارنداختالل فشارخون :

فشارخون گرفتن نحوه

:كند رعايت شونده معاينه بايد كه نكاتي

كند. استراحت دقيقه 10-5 فرد فشارخون گيری اندازه از قبلرار هم روی را پاها و ها دست. بنشيند آرام وضعيت یک در. بگذارد محکم سطح یک یا زمين روی بر را ها پاIIق

.ندهدباشد قلب سطح هم و افقي طور به و باشد داشته گاه تکيه كه گيرد قرار طوری باید فرد دست بازوی.30 باشد نکرده مصرف دخاني مواد و الکل كافئين، فشارخون گرفتن از قبل دقيقه.

:كند رعايت كننده معاينه بايد كه نكاتي

4

دازه مالقات اولين درIIيری انIIارخون گIIام دست دو هر در فشIIود انجIIچپ، و راست دست بين است ممکن. ش است بهتر. شود گرفته نظر در باالتر فشارخون باید و باشد داشته وجود جيوه متر ميلي 20-10 حدود اختالفي

.شود گرفته نشسته صورت به فشارخون يرد قرار فشارخون گيرنده چشم سطح هم باید مانومترIIله. گIIونده معاینه فاصIIده با شIIارخون گيرنIIنباید فش

.باشد متر یک از بيش شود انتخاب فرد بازوی با متناسب باید فشارسنج بند بازو. باشد فاصله دقيقه 2-1 حداقل باید گيری اندازه دو بين. شود گيری اندازه گوشي با فشارخون بار دو حداقل

عنوان به مقدار دو متوسط. شود انجام بعدی گيری اندازه سپس و داشته نگه باال را فرد دست ثانيه 6 تا 5 یا.گردد ثبت فرد فشارخون - اندازه

ارخون بيشتر، یا ساعت 6-4فاصله با فشارخون گيری اندازه نوبت دو در حداقل اگرIIتولي فشII30 سيس متر ميلي 30 سيستول فشارخون یا و باشد یافته افزایش بارداری از قبل فشارخون به نسبت جيوه متر ميلي.است فشارخون بودن باال نشانه باشد بيشتر یا جيوه متر ميلي 90 و دیاستول بيشتر یا جيوه

د، 90/140 مساوی یا دقيقه( بيشتر60-15فاصله با (كنترل نوبت دو در خون فشار كه صورتي درIIباش . شود بستری لزوم صورت در و ارزیابي مادر

تعاريف

برای كه 90 از بيشتر یا مساوی دیاستول یا و 140 از بيشتر یا مساوی سيستوليک فشارخون: بارداري فشارخون هفته 12 عIIرض در و است اكالمپسي پره عالئم و پروتيئنوری بدون. كند مي بروز بارداری 20 هفته از بعد بار اولين.گردد مي باز نرمال حد به زایمان از پس بIIرای كه 90 از بيشIIتر یا مسIIاوی دیاسIIتول یا و 140 از بيشIIتر یا مسIIاوی سيستوليک فشارخون: اكالمپسي پره

فشIIارخون یا پروتIIئينوری با همIIراه و) سIIاعت 4 فاصIIله با تایيد (كند مي بIIروز بIIارداری 20 هفته از بعد بIIار اولينيری شواهد با همراه 90 از بيشتر یا مساوی دیاستول یا و 140 از بيشتر یا مساوی سيستوليکIIاني چند درگIIبه ارگ

.است ریه ادم یا عصبي سيستم كبد، كليه، عملکرد اختالل ترومبوسيتوپني، صورت.شود مي ناميده اكالمپسي اكالمپتيک ، پره خانم در تشنج بروز: اكالمپسي

تواند مي احتماال كه است ترومبوسيتوپني و كبدی های آنزیم افزایش هموليز، شامل كه سندرمي : HELLP سندرم. است پروتئينوری و فشارخون افزایش بدون نيز % موارد20-15 در .باشد اكالمپسي پره دنبال به

از پيش كه 90 از بيشتر یا مساوی دیاستول یا و 140 از بيشتر یا مساوی سيستوليک فشارخون: مزمن فشارخون.ماند مي باقي زایمان از پس هفته 12 تا و شده شروع بارداری 20 هفته از قبل یا داشته وجود بارداری

عالئم سایر یا و پروتئينوری شدن اضافه یا خون فشار تشدید: مزمن فشارخون به شده اضافه اكالمپسي پره.است داشته مزمن فشارخون قبال كه خانمي به اكالمپسي پره

ميلي 300 مIIيزان به پروتIIئين. نيست آن شIIدت یا و اكالمپسي پIIره تشIIخيص در اساسي یافته عنوان به: پروتئينوری +( در1 )پروتئينوری يا 3/0از بيشتر یا مساوی ادرار كراتينين به پروتئين نسبت يا ساعته 24 ادرار در بيشتر یا گرم

.است تصادفي ادرار نمونه

5

.نيست شدید اكالمپسي پره مالک ساعت 24 ادرار در گرم 5 از بيش پروتئينوری: نكته

مIIادر شIIدید، غIIير اكالمپسي پIIره به شک یا بIIاليني تشIIخيص صIIورت درشديد: غير اكالمپسي پره اداره.شود مي انجام بارداری سن اساس بر گيری تصميم و بستری

اوليه هاي مراقبت

حدود ناگهاني وزن افزایش و اپيگاستر درد بينایي، اختالل درد، سر (بيماری شدت های نشانه و عالئم بررسي -1)هفته در بيشتر و كيلوگرم5/1

بارداری سن تعيين و رحم ارتفاع گيری اندازه -2)روزانه فعاليت كاهش (نسبي استراحت و روزانه توزین -3كالری پر و پروتئين پر غذایي رژیم -4 كه صIIورتي در صIIبح 6 تا شب نيمه جز به (بIIار یک سIIاعت 4 هر نشسIIته وضIIعيت در فشIIارخون بررسي -5

)است كنترل تحت فشارخون نسIIبت یا و است بيشIIتر یا 1 + پروتIIئينوری كه صIIورتي در و پIIذیرش هنگام در ادرار پروتئين گيری اندازه -6

صIIورت در. شIIود انجIIام باید سIIاعته 24 ادرار آوری جمع اسIIت، بيشIIتر یا 3/0 كراتيIIنين به پروتIIئين و نيست بعIIدی هIIای ارزیIIابي در آزمIIایش این تکIIرار به نيIIازی ساعته، 24 در ادرار) تعریف طبق (پروتئينوری

.كند مي كفایت كليه عملکرد بررسي جهت سرم كراتينين ميزان CBC گيری اندازه -7 . LDH روبين، بيلي كبIIدی، هIIای آنزیم كراتينين، پالكت، خصوصا به بسIIته آزمIIایش تکIIرار

.است متفاوت بار سه تا دو ای هفته از خون فشار شدت و مادر شرایطجنين: سالمت ارزیابي -8

جنين حركات كنترل و قلب صدای روزانه شنيدنبار یک هفته 3 هر سپس و جنين رشد بررسي برای اوليه سونوگرافيپروفایل بيوفيزیکال با جنين سالمت بررسي (یا AFI و NST I) حاملگي، سن به بستگي ها تست انجام فاصله

.دارد جنيني عروق داپلر تغييرات و آمنيوتيک مایع حجم رحمي، داخل رشد اختالل شدت بيماری، شدت:بارداري ختم

II-ای مراقبت و شده بررسي مرتب طور به باید عالئم است، هفته 37 از كمتر حاملگي سن كه صورتي درIIتا اوليه ه .شود انجام زایمان زمان

II-از در منيزیم سولفات. شود مي اقدام بارداری ختم برای است، بيشتر یا و هفته 37 حاملگي سن كه صورتي درIIف .شود تزریق بایستي بيماران، زایماني فعال

: اقدام اصلي در پره اكالمپسي شديد ختم بارداري است و مهمIIترين عامIIل پيشIIگيريشديد اكالمپسي پره ادارهكننده از مرگ و مير در پره اكالمپسي، كنترل مناسب فشارخون(سيستول و دياستول) است.

وسIIایل آمبوبIIگ، و ماسک اكسIIيژن، كپسIIول ،)اتوماتيک ترجيحا (فشارسIIنج دستگاه: الزم تجهيزات و امكانات-9 فشIIارخون، ضد داروهIIای ج، تشن ضد داروهIIای وست، ميکر یا انفوزیون پمپ متر، اكسي پالس دستگاه انتوباسيون،

Tongue depressor و air way، باشد. آماده مادر بالين بر كلسيم باید گلوكونات مIIادر. نکند سIIقوط ج تشن صIIورت در تا كنيد بسIIتری دار حفIIاظ تخت در را مIIادر: م9ادر قرارگ9يري وضعيت-9

.گيرد قرار بدن ح سط از باالتر احتمالي آسپيراسيون از جلوگيری منظور به او سر و خوابيده چپ پهلوی به بایستيمادر بستری- 12 I-را مادر: سوند گذاشتن و سرم تزريقNPO از یکي از و گرفته كاتتر طریق از مناسب رگ دو. دارید نگه

ml/Kg/h یا سIIاعت در ليIIتر ميلي 80 حداكثر ميزان به) سالين نرمال رینگر، نبود صورت در (الكتات رینگر سرم رگها و دریIIافت مIIيزان و كرده ثابت را ادراری سوند . دارید نگه باز مادر اضطراری شرایط برای را دیگر رگ و كنيد تجویز

در بایسIIتي ادرار دفع مIIيزان حIIداقل. هستند ریوی ادم خطر معرض در مادران این. كنيد ثبت و كنترل را مایعات دفع . شود حفظ ml/h 30 حد)راهنما طبق (منيزيوم سولفات تزريق و تشنج كنترل- 3)راهنما طبق (فشارخون كاهنده داروهاي تزريق- 45 I-زیم كراتينين، پالكت، هماتوكریت،: الزم آزمايشات انجامIIای آنIIدی هIIكب( ALT, AST, LDH, Bil II) ای تستIIه

,PTانعقادی) PTT 9) ( DIC و دكلمان به شک صورت در (فيبرینوژن گيری اندازه و 24 ادرار پروتIIئين و خIون قند . شود تکرار یکبار ساعت 12 تا 6 هر اول روز در بيماری شدت اساس بر ها آزمایش pr/cr.نسبت تعيين با ساعته

6

مIIيزان تعIIيين جهت بيهوشي متخصص با مشاوره و شديد اكالمپسي پره تاييد صورت در بارداري ختم-7سزارین در بيهوشي خطر

:نكته

II-ورت درIIزیم در اختالل صIIای آنIIدی، هIIادی كبIIيتوپني، و انعقIIتي ترومبوسIIون الم بایسIIيرات نظر از محيطي خIIتغي در و بIIوده ميکروآنژیوپاتيک همولIIيز موید) هلمت سIIلول (شيستوسIIيت مشIIاهده. شIIود چک شيستوسيت و هموليتيک ميزان نرمال الم یک در. شود مي دیده DIC ((< 1% HELLP - HUS - TTP (2-5%) مثل حيات كننده های تهدید وضعيت

. دهد مي تشکيل را قرمز های گلبول درصد 5/0 از كمتر آن:فشارخون كاهنده داروهاي

فشارخون افت ماكزيمم و باشد مي ساعت دو طي اوليه خون فشار % 25 به آن رساندن فشارخون كاهش از هدفبرسد. دیاستولیک فشار در جيوه متر ميلي 100-80 و سيستوليك فشار در جيوه متر ميلي 150- 130 حد به بايد

.است نيفديپين و هيدراالزين البتالول، شامل تIIرتيب به دارو تجIIویز باشد، بيشتر یا و جيوه متر ميلي 110/160 بيشتر یا دقيقه 15 برای فشارخون كه صورتي در

:شود مي توصيه زیر اولویت

.شود مي استفاده بعدی داروی فوق، داروهای از یک هر با عارضه یا حداكثر دوز با پاسخ عدم صورت در: 1 نكته.شود انجام نفرولوژی یا قلب یا داخلي متخصص با مشاوره فشارخون، مناسب كنترل عدم صورت در: 2 نكته شIIوند نمي استفاده فشارخون كاهنده داروی و درمان عنوان به) مشابه داروهای و فوروسماید (ها دیورتيک:9 3 نكته.باشد ریوی ادم دچار مادر اینکه مگر

:تشنج كنترل داروي

سرم ليتر ميلي 100 در را آن گرم 6 تا 4 كه است منيزيم سولفات تشنج، از پيشگيری و كنترل در اصلي داروی به سپس و شود مي تجویز دقيقه 20 - 15 مدت طي در و دقيقه در گرم 1 حداكثر سرعت با و سالين نرمال یا رینگر:یابد مي ادامه زیر دو صورت از یکي توجه بايد( ميکروست یا انفوزیIIون پمپ طریق از ترجيحا سIIاعت یک در منIIيزیم سIIولفات گIIرم 2 انفوزیIIون) الف

در. ) باشد ساعت در ليتر ميلي 125 از بيشتر نبايد رگ دو از دريافتي سرم ميزان كه باشيد داشته.داد افزایش گرم 3 تا توان مي منيزیوم را سولفات دوز چاق مادر

%II 50 محلIIول از) بIIاتوک هر در گرمي 5 تزریق دو (منيزیم سولفات عضالني تزریق گرم10) ب تزریق با همزمIIان تواند مي چاق مادران در اضافه دوز این. شود تزریق عميق عضالني گرم 5 یکبار ساعت 4 هر سپس و اوليه وریدی.است موثر تزریق هنگام درد كاهش برای دارو به% 2 ليدوكایين گرم ميلي 1 كردن اضافه. شود تکرار.شود نمي توصيه عضالني تزریق ترومبوسيتوپني، وجود صورت در: تذكر

7

:تشنج از پيشگيري در منيزيوم سولفات جايگزين داروي

.شود انجام نورولوژیست مشاوره با است بهتر منيزیوم سولفات جز به دارویي هر انتخاب در گIIرم ميلي 1000 مIIيزان به تIIویين فني از توان مي منيزیوم، سولفات مصرف منع یا و دسترسي عدم صورت در

با انفوزیIIون صIIورت به سIIاعت، یک در ) دارو كIIردن رقيق بIIرای قندی سرم مصرف منع (نمکي سرم ليتر ميلي صدmg/min سرعت حداكثر با (پمپ mg/IV/6-8 نگهدارنIIده دوز با سپس و استفادهmg/kg 10 یا 50 h 100 داد ادامه.

هوشياری صورت در خوراكي تویين فني 100mg /q8h از توان بود . مي دارو احتمالي اكستراوازیشن مراقب بایستي آتاكسIIي، شIIوک، برادیکIIاردی، آریتمي، دارو نIIادر عIIوارض. است ممنIIوع دارو عضIIالني تزریق. كرد استفاده نيز مادر

بلIIوک حساسIIيت، ازدیIIاد ی سIIابقه: از عبارتند توئين فني كاربرد كنتراندیکاسيونهای از برخي. است... و هایپركلسمي.سينوسي برادیکاردی قلبي،:شود انجام باید زیر اقدامات تشنج بروز هنگام

احيا كد اعالم و خواستن كمک گذاشتن airway آمبوبگ و ماسک ساكشن، بودن دسترس در و تخت در و چپ پهلوی به مادر خوابانيدن و تشنج از ناشي صدمات از جلوگيری منظور به مادر از مراقبت

دار حفاظتشنج اولين زمان در بيهوشي متخصص به اطالع دهاني ماسک با % 90 باالی اشباع درصد دقيقه با هر در ليتر 10-8 ميزان به اكسيژن تجویزاكسيژن اشباع ميزان مداوم مانيتور و متر اكسي پالس از استفاده است جيوه متر ميلي110/160 مساوی یا بيشتر فشارخون كه صورتي در: مادر فشارخون گيری اندازه

شود انجام) متن همين مطابق (دارویي درماناست نکرده دریافت منيزیوم سولفات و كرده مراجعه تشنج با مادر كه صورتي در: منيزیوم سولفات تزریق

درمان تحت قبل از مادر كه صورتي در). متن همين مطابق (شود نجام ا منيزیوم سولفات با دارویي درمانBMI مادران در و آهستگي به درصد20محلول از ساعت در گرم 2 ميزان به وریدی منيزیوم بوده سولفات

تزریق مالحظات ، رعایت با نگهدارنده دوز به گرم 2 افزودن با یا و) گرمي 2 دوز 2 صورت به (گرم 4 تا چاق.شود مي

در كلسيم گلوكونات و توجه مسموميت عالئم به باید موارد این در منيزیوم سولفات باالی دوز دریافت دليل به: نكته.باشد دسترس

مي مشIIاوره زمIIان تا. شIIود انجIIام نورولوژی و بيهوشي متخصص با اورژانس مشاوره ، تشنج كنترل عدم صورت در: كرد استفاده زیر داروهای از توان

8

اكالمپسي- شديد اكالمپسي پره در بارداري ختم

تروما حIIداقل با و مادر stableوضعيت تثبيت از پس بارداری ختم اكالمپسي، و شدید اكالمپسي پره در درمان اساس گIIيری تصIIميم سIIرویکس وضIIعيت و جنين مادر، وضعيت بارداری، سن به توجه با مورد این در. است جنين و مادر به%II 25 ميزان به فشارخون كاهش یعني وضعيت تثبيت از منظور. شودمی آنIIزیم پالكت، آزمIIایش نتIIایج وجIIود و پایه

.است كراتينين و كبدی های:شود مي تعيين زیر شرایط اساس بر بارداری ختم روش.شود انجام واژینال زایمان و زایماني القای سرویکس بودن مناسب صورت در) الف

مي توصIIيه. است بالمانع سرویکس آمادگي برای پروستاگالندین از استفاده: سرویکس بودن نامناسب صورت در) ب.شود انجام ساعت 24 عرض در بارداری ختم شود

.شود مي انجام اورژانس صورت به بارداری ختم مادر وضعيت شدن بدتر یا مامایي های اندیکاسيون موارد در) ج.است تر ایمن اپيدورال حسي بي روش از استفاده بيماران این در حسي بي به نياز صورت در) د.شود قطع نبايد زايمان حين در منيزيوم سولفات تزريق) ه

زايمان از پس مراقبت

.است آن اول ساعت 48 در زایمان از پس اكالمپسي وقوع احتمال بيشترین: نكته

از بIIاالتر فشIIارخون كه صIIورتي در. شIIود گIIيری انIIدازه روز در بIIار 4 حIIداقل فشIIارخون: فشIIارخون كنIIترل) الف قبل دارویي رژیم مطIIابق دارویي درمIIان اسIIت، داشته مزمن فشارخون قبال مادر و است جيوه متر ميلي100/150

مانند (خIوراكي بلIوكر Bیک اسIت، نبIIوده مIIزمن فشIIارخون به مبتال قبال مIIادر كه صIورتي در. ادامه یابد بارداری از مي ز یIIتجو تيازیIIدی دیورتيک یک احتمIIاال و) زبIIاني زیر نه خوراكي نيفدیپين مانند (بالكر كلسيم یک ،)خوراكي البتالول

.شود سوال اپيگاستر درد و سردرد مورد در مادر از فشارخون بار كنترل هر در است الزم. شود. یابد ادامه زایمان از پس ساعت 24 تا حداقلIntake/ Outputكنترل ) ب زایمIIان، از پس تشIIنج بIIروز صIIورت در. یابد ادامه زایمIIان از پس سIIاعت 24 تا بایستي: منيزیم سولفات تزریق) ج

پIIره اكالمپسIIي، مانند خIIاص شIIرایط در. یابد ادامه تشIIنج آخIIرین از پس سIIاعت 24 تا باید منIIيزیم سولفات تزریق منيزیوم سولفات تزریق HELLPسندرم و شدید اكالمپسي پره عالئم تداوم بارداری، دوم ماهه در سه شدید اكالمپسي

. شود رعایت دارو دریافت اتمام تا باید تزریق مالحظات. یابد ادامه دقيق نظارت با زایمان از پس ساعت 48 باید.شود انجام پروتکل اساس بر ترمبوآمبولي خطر ارزیابي) د بIIودن طبيعي صورت در. شود گيری اندازه زایمان از پس ساعت72-48 در كراتينين و آميناز ترانس پالكت، ميزان) ه

. نيست آزمایش تکرار به نياز نتایج ،End Organ Damageمكرر، تشنج درمان، به مقاوم فشارخون آنوري، ريه، حاد ادم دچار زايمان از پس مادر اگرTTPبه شد بايستيICU شود منتقل

الزم دستورات و مادر ترخيص شرايط

تان در منيزيوم، سولفات تزريق پايان از پس ساعت 72 تا 48 حداقل باید مادرIIدر و باشد نظر تحت بيمارس :شود پيگيری بعد روز 3 و ترخيص زیر شرایط داشتن صورت

تر ميلي100/150 باالی فشارخون كه صورتي در) ترخيص تا ساعت 6 هر (فشارخون كنترل از پسIIوه مIIجي . شود استفاده فشارخون كاهنده داروهای از بود

باشد خوب مادر عمومي حال و بهبود به رو كليوی و كبدی های آنزیم شدید، اكالمپسي پره عالئم شود كنترل فشارخون) روزانه (روز 10 تا بايد است شده مرخص فشارخون كاهنده داروهاي با مادر اگر .ادر هفته، 6 از پس پروتئينوري يا و باال فشارخون تداوم صورت درIوژي يا و قلب داخلي، متخصص به مIنفرول

. شود ارجاع9

پزشك به اپيگاستر درد و بينايي اختالل درد، سر سينه، قفسه درد بروز صورت در تا شود داده آموزش مادر به .كند مراجعه متخصص

مثبتHIVایدز: بارداري از پيش

:گيرد قرار توجه مورد زیر موارد بایدHIV به مبتالیان در بارداری از پيش معمول مراقبت بر عالوه)sero-discordantزوجهIIای درHIV به مبتال فرد برای رتروویروسي ضد درمان شروع ضرورت نظر از كه هIIایي زوج

نيستند( یکسانHIV وضعيت II-يرغم چنانچه. نوزاد به بيماری انتقال خطرات و درمان و بيماری روند بر بارداری تاثيرات آموزشIIاوره علIIای مشIIه

این در كه كلي اصIIول. ارجIIاع شIIوند رفتIIاری مشIIاوره مراكز به ترجيحا دارنIIد، اصرار بارداری بر زوجين شده، انجام:از عبارتند شود گرفته نظر در باید مورد رتروویروسي ضد درمIIان باید( دو هر یا مIIرد زن، )وی آی اچ به مبتال زوجين یا زوج بIIارداری، به اقIIدام از قبل حتما

ویروسي بIIار بIIارداری، به اقدام از پيش درست و شود چک ویروسي بار درمان شروع از ماه پس6-4و كند دریافت.باشد شناسایي قابل غير زوجين در

Intra شIIدن دار بچه روش نيسIIت بهIIترین مبتال آن به وی همسر اسIIت وHIV به مبتال زن وقIIتي uterine artificial insemination )IUI(.است

. است اسپرم اهدای از استفاده روش، ترین نيست: ایمن مبتال آن به وی همسر و استHIV به مبتال مرد وقتي روش از اسIIتفاده مIIرد، توسط رتروویروسي ضد داروهIIای دریIIافت ضIIمن نپذیرنIIد، را اسIIپرم اهIIدای زوجين، اگر

. شود مي توصيه قویا اسپرم شستشوی غIIير از پس و گيرند قIIرار رتروویروسي ضد درمIIان تحت دو هر مIIرد و زن: باشندHIV به مبتال دو هر مرد و زن وقتي زمIIان (است زیIIاد شIIدن بIIاردار شانس كه زماني در فقط شدن، باردار برای دو، هر در ویروس شدن شناسایي قابل

.شود استفاده كاندوم از روزها مابقي و پيشگيری روش بدون مقاربت ،)گذاری تخمک:بارداري از پيش رتروويروسي ضد درمان در مهم نكات

تفادهIIاویرنز داروی از اسIIاه در افIIارداری اول مIIوعيت بIIاني در و دارد ممنIIده در كه زنIIميم نزدیک آینIIبه تص بایست مي و شود نمي توصيه كنند، نمي استفاده بارداری از پيشگيری مطمئن روش یک از یا و دارند بارداری

.یابد تغيير دیگری داروی بهروع بيمار برای كه دارویي رژیم در, دارد بارداری به تصميم مادر كه صورتي درIود، مي شIاویرنز از نباید شIIاف

. شود مي انتخاب آتازاناویر یا كالترا معموال آن جای به و شود استفادهای با درمان تحت مادر كه صورتي درIIوده رتروویروسي ضد داروهIIون و بIIارداری با اكنIIرده مراجعه بIIاست ك,

.یابد مي ادامه را قبلي داروهای با درمان و نيست دارو تغيير به نيازیبارداري

توجه مIIورد مIIادر آمIIوزش در زیر مIIوارد بایدHIV به مبتالیIIان در بIIارداری معمول های آزمایش و ها مراقبت بر عالوه:گيرد قرار و) نIIوزاد تولد از پس و زایمان زمان در بارداری، طي (رتروویروسي ضد درمان سریعتر هرچه شروع ضرورت-

رترویروسي؛ ضد داروهای با درمان به پایبندی اهميتآن؛ كنترل نحوه و بارداری طي رتروویروسي ضد داروهای كاربرد احتمالي عوارض-مواد؛ مصرف سوء درماني خدمات و رواني بهداشت های مشاوره- در بIارداری هنگIIام زود ختم نIيز و زایمIIان حين ضIروری هIای مIراقبت و زایمIIان محل مورد در ویژه مشاوره-

)كنترل ایدز اداره پروتکل طبق (دارد وجود مادر برای جاني خطر كه صورتي در بيماری 3 مرحله نIوزاد بIرای تولد از پس بالفاصIله باید كه ای اوليه اقIدامات و نIوزاد بIرای الزم مراقبتهIIای مIورد در آمIوزش-

گيرد. صورتمطمئن جایگزین از استفاده و شيردهي از پرهيز به توصيه و مادر شير طریق ازHIV انتقال خطرات آموزش-

درمان

10

مادام و آن از پس و زایمان حين بارداری، طول در و شود شروع بارداری سن به توجه بدون زودتر چه هر باید درمان در شIIایع درمIIاني رژیم. شود داده ارجاع رفتاری مشاوره مراكز به درمان دریافت برای اید ب ر ماد. یابد ادامه العمربارداری چهارم هفته پایان از پس باردار مادر

زايمان و ليبر

در وی آی اچ سIریع آزمIIایش انجIIام دارنIIد،HIV در به ابتال خطر فIIاكتور ولي نيست مشIIخص آنها وضعيت كه زنانيدر مشIIابه رژیم با آنIIان، بIIرای ضد رتروویروسي درمان باید آزمایش شدن مثبت صورت در . است الزامي زایمان زمان

نتIIایج شIIدن آماده برای انتظار بدون همچنين. شود شروع اند، كرده مراجعه زایمان زمان كه HIV مبتال باردار مادران درمان نشد، تایيد مادر در HIVآزمایش جواب متعاقبا اگر.شود شروع زیدوودین درمان تأیيدكننده، باید های آزمایش

. گردد قطع باید نوزاد درمIIاني، رژیم هر با. دهيد ادامه زایمIIان حين در را آن كنIIد، مي دریافت رتروویروسي ضد درمان مادر كه صورتي در

: كند دریافت زیر صورت به تزریقي زیدوودین زایمان حين باید مادر به مداوم طور به انفوزیون ادامه بعد و ساعت 3-1طي مادر وزن گرم كيلو هر ازای به گرم ميلي 2 انفوزیون ابتدا

زایمان زمان تا ساعت در مادر وزن گرم كيلو هر ازای به گرم ميلي 1 ميزانزايمان روش

این در. شIIوند سIIزارین الکIIتيو صورت به حاملگي 38 هفته پایان در HIV به مبتال باردار زنان گردد تمامي مي توصيه بIIودن الوقIIوع قIIریب صIIورت در. شIIود شIIروع جIIراحي از قبل ساعت 3 حداقل باید وریدی زیدوودین درمان موارد،:طبيعي زایمان

. شود پرهيز باید آب كيسه مصنوعي كردن پاره از. شود استفاده اپيزیوتومي یا واكيوم فورسپس، از ضروری مواقع در فقط صIورت در یا نشIIود اسIتفاده مIIترژین از افIIاویرنز یا پروتئIIاز های كننده مهار با همزمان رحمي آتوني موارد در: نكته

.شود تجویز دوز حداقل ضرورت،زايمان از پس درمان و مشاوره پيگيري،

كه باشد ای گونه به درمIIان هIIای مشIIاوره تمIIام الزمست زایمIIان از پس. است داروها قطع عدم با ارجحيت همواره .كند هIIدایتCD4سIIلولهای تعIIداد به توجه بIIدون ضدرتروویروسIIي، داروهIIای مصرف و درمان ادامه سمت به را مادر تصIIميم به باید و است مادر با انتخاب صورت درهر البته. بود خواهد او سالمتي نفع به درمان ادامه كه بداند باید مادر

شIIود شIIروع بيمارسIIتان، از تIIرخيص از قبل باید مناسب حمIIایتي خدمات. گذاشت احترام داروها مصرف مورد در او عفIIونت تایيد نظر از كامل طIIور به باید است، مثبت زایماني دوره طي آنها درHIV بادی آنتي سریع آزمایش كه زناني

HIVاوره باليني، سالمت كامل ارزیابيIIمشHIVابيIIاز ارزیIIان به نيIIاوره مراكز به رتروویروسي ضد درمIIاری مشIIرفت شوند. ارجاع

مIIوارد همه در كانIIدوم كه این با. است بIIارداری از بعد مIIراقبت مهم هIIای جنبه از یکي بارداری از پيشگيری مشاوره/STDانتقال از پيشگيری برای HIVتفاده با ناخواسته بارداری ميزان توصیه میشودوليIIدوم از اسIIایي، به كانIIاد تنهIIزی .شود مشاوره كاندوم كنار در بارداری از پيشگيری مطمئن های روش سایر از استفاده باره در باید بيمار و است

داروهای با درمان تحت اگر بدهند )حتي شير خود نوزاد به نباید وجه هيچ به HIVبه مبتال زنان: شيردهي مشاوره شIIير گIIاهي و مIIادر شIIير گIIاهي (متناوب شيردهي با HIV به نوزاد ابتالی خطر نمایند دقت و( باشد ضدرتروویروسي

.بود خواهد بيشتر) خشک

11

بیماری قلبی

بارداري از پيش مراقبت

توصIIيه تمIIام. شIود مستند و مکتوب موارد كليه و انجام زیر شرح به مراقبتها ادامه قلبي، بيماری تشخيص صورت در.شود انجام همسر حضور با ترجيحا ها مشاوره و ها

- در صورتي كه مراجعه كننده مورد شناخته شده بيماری قلبي است و تحت نظر متخصIIص زنIIان نمي باشIIد، قبIIل ازاقدام به بارداری باید برای مشاوره به متخصص زنان ارجاع شود.

- فانکشن كالس قلبي طبق جدول یک ارزیابي و تعيين شود.- وضعيت كنوني قلب با اكوكاردیوگرافي و سایر اقدامات تشخيصي ارزیابي شود.

- متخصص زنان و قلب باید با هم همکاری نزدیک داشته باشند.- درمان مطلوب دارویي و یا جراحي تعيين و توصيه شود.

- در صورتي كه بارداری كنتراندیکاسيون دارد روش پيشگيری كم خطر توصيه شود (مراجعه به مبحث مربوطه)- در مورد خطرات مامایي و جنيني بيماری و همچنين لزوم درمان باید با فرد صحبت شود.

بارداري

بارداري در قلبي بيماري به مبتال خانم شناسايي

قلIIبي بيمIIاری به شIIباهت كه كنند ایجاد را باليني های یافته و عالئم است ممکن طبيعي حاملگي فيزیولوژیک تغييرات هIIای یافته با را، بIIارداری بIIرای قبول قابل اما طبيعي غير فيزیکي معاینات و عالیم بتوانند باید پزشکان. باشند داشته

.دهند ارجاع قلب متخصص به موقع به را بيمار و دهند افتراق حقيقي قلبي بيماری:از عبارتند شوند یافت طبيعي بطور توانند مي بارداری در كه موارد این

اول صIIدای شIIدت افIIزایش پر، نبض بارداری(، ، از پيش زمان از بيشتر ضربه 15-10 حداكثر (قلب ضربان افزایش به موسIIوم وریIIدی خفيف و مIIداوم سوفل سوم، صدای شنيدن كمتر، یا6/2شدت با سيستوليک سوفل شنيدن قلب،

venus ونوس هام) hum II)نين و تحتاني اندام خفيف ادم راست، بطن لمس قابل ضربان پستاني، مداوم سوفلIIهمچ . زودگذر و زودرس ضربانات

12

كه حIالي در رونIد، مي بين از سIمع محل در پزشIکي گوشي مالیم فشIIار با بIارداری دوران طIبيعي مداوم های سوفل: نكته .باشد مي سمع و قابل جا بر پا گوشي فشار با همچنانPDA باز شریاني مجرای سوفل نظير طبيعي غير مداوم های سوفل

بارداري مراقبتهاي

توصIIيه تمIIام. شIود مستند و مکتوب موارد كليه و انجام زیر شرح به مراقبتها ادامه قلبي، بيماری تشخيص صورت در.شود انجام همسر حضور با ترجيحا ها مشاوره و ها.شود تعيين و ارزیابي یک جدول طبق قلب كالس فانکشن- .شود ارزیابي تشخيصي اقدامات سایر و اكوكاردیوگرافي با قلب كنوني وضعيت- .باشند داشته نزدیک همکاری هم با باید قلب و زنان متخصص- .شود توصيه و تعيين جراحي یا و دارویي مطلوب درمان- I-2جدول (كنتراندیکاسيون بارداری زنان،/ قلب متخصص نظر طبق كه صورتي در I( ،نظر مد باید بارداری خاتمه دارد

.گردد توصيه و باشد II-دا ادامه حاملگي بارداری، ختم به توصيه وجود با اگرIIار كند پيIIور باید بيمIIرر بطIIراقبت مکIIده مIIاني هر و شIIكه زم

.شود ارزیابي ختم مناسب زمان و بارداری ادامه نظر از شد مشکل دچار بارداری كنترل یا بدتر بيمار وضعيت

II*دریجی آن شروع شود، می شروع دوم یا اول ماهه سه در: بارداری در فیزیولوژیك نفس تنگی ویژگیهایIIنه است ت به تواند می كه خطر هIIای نشIIانه. نIIدارد وجIIود خطر های نشانه از هیچكدام آن با همراه هستند، پاک ها ریه ناگهانی،

هموپIIتزی، سIینه، قفسه درد كراكIل، سIینه، خس خس سIرفه، : از عبارتند باشIند آنمی یا ریوی یا قلبی دلیل بیماری.گردنی برجسته وریدهای ارگانومگالی، پریدگی، رنگ ادم، بیقراری، سیانوز، پنه، تاكی قلب، تپش تب، I**قفسه درد: شامل باشد آدرنال یا تیروییدی آنمی، قلبی، بیماری دلیل به تواند می كه قلب تپش همراه خطر عالئم

.گیجی احساس خستگی، مشكل، تنفس تهوع، كردن، غش كردن، عرق سینه، II* I**وفل : شامل بارداری در طبیعی غیر سمعIتولیك سIتر، یا 389 درجه با سیسIIوفل بیشIتولیك، سIآریتمی، دیاس

قلب دوم بلند صدای مانند معاینه در ریوی هیپرتانسیون معیارهای وجود قلب، دوم صدای پابرجای انفكاک یا دوگانگی و موالر حاملگی : بارداری اول نیمه: شوند می بارداری در خون فشار افزایش به منجر كه مهم مامایی مسایل ****

HUS , TTPبادی آنتی فسفولیپید آنتی لوپوسی، نفریت بارداری، حاد چرب كبد ندرت به یابارداری فشارخون هلپ، سندرم اكالمپسی، اكالمپسی، پره: بارداری دوم نیمه خIIانم در قلIIبی بیمIIاری وجIIود احتمال نزدیك، بستگان در ناگهانی مر یا مادرزادی قلبی بیماری سابقه صورت در: نكته.گیرد قرار نظر مد باید

بارداري مراقبتهاي در مهم نكات

با زایمIIان از پس و زایمIIان بIIارداری، طي در باید. دارد زیIIادی اهميت اضIIطراب اول، بارداری بخصوص باردار زن در داده اطمينIIاان وی به باید تIIرم زمIIان به ن شد نزدیک با و یابد كIIاهش ناشIIناخته مسایل از ترس تا شود صحبت مادر.است تحمل و تسکين قابل خطری بي بطور زایمان درد كه شود

13

به نيIIاز و باشد مایعIIات احتبIIاس دليل به تواند مي وزن ناگهIIاني افIIزایش. شود پایشBMI به توجه با مادر گيری وزن.دارد بررسي

. نيست مفيد سدیم محدودیت و ندارند اندیکاسيون دیورتيکها مورد این در. است طبيعي بارداری فيزیولوژیک ادم. شود مي توصيه قلب متخصص نظر با سدیم محدودیت و غذایي رژیم قلبي، نارسایي به مبتال بيماران در

شود. درمان و كنترل بررسي، PIHحاملگي اثر در شده ایجاد خون فشار بروز یا مزمن خون فشار. شود درمان... و تيرویيد بيماری آنمي، مثل ای زمينه بيماریهای

. شود درمان جدی بطور قلبي بيماران در باید... و ادراری تنفسي، عفونتهای مانند عفونت گونه هر. شود تجویز نباید بارداری معمول از كمتر یا بيشتر آهن مکمل سيانوتيک، بيماریهای خصوص به قلب بيماریهای در

. شود ارجاع قلب متخصص به بروز، صورت در و ارزیابي مرتب بطور قلب نارسایي های نشانه و عالئم پيشIIرونده، یا عمIIومي ادم ،)دقيقه در ضIIربه 100 از بيشIIتر (سریع ضعيف، نامنظم، نبض: قلبي نارسايي عالئم بيشIIتر (سIIریع تنفس نفس، تنگي اورتوپنه، نشود، پاک سرفه از بعد كه بازدم و دم بار دو از بعد ریه قاعده در كراكل

كارها انجام در توانایي كاهش خوني، خلط ناخنها، بستر یا لبها سيانوز مرطوب، یا مکرر سرفه ،)در دقيقه 20 ازشود تجویز حاملگي سن به توجه بدون و بيماری فصلي بروز از قبل ترجيحا آنفوالنزا واكسن .ار افراد در پنوموكک واكسن دریافت. شود تجویز عفوني متخصص توسط پنوموكک واكسن نياز صورت درIIدچ

. شود مي توصيه كاردیوميوپاتي و قلب احتقاني بيماریهای شامل قلبي مزمن بيماریورت در و ارزیابي ترومبوآمبولي خطر قلبي، بيماری به توجه باIاز صIاد ضد داروی نيIویز انعقIIهای و تجIآموزش

. شود داده زمينه این در الزمبارداري در مكانيكي مصنوعي دريچه با مرتبط مسائل

سIIIایر دليل به یا) مصIIIنوعي دریچه مانند (كردند مي مصIIIرف انعقIIIاد ضد داروی بIIIارداری از پيش كه بيمIIIاراني در )دهلIIيزی فيبریالسIIيون مانند (هسIIتند انعقIIاد ضد تجIIویز نيازمند زایمIIان از پس و ی بIIاردار طي در قلIIبي بيماریهIIای:شود رعایت باید بارداری در انعقاد ضد داروی نوع انتخاب به مهم مربوط مالحظات

وارفارین با امبریوپاتي مانند اول ماهه سه در جنين روی نامطلوب اثرات- 1جنين و مادر در خونریزی- 2عفونت بدن، دیگر نقاط یا مغز به آمبولي ارسال دریچه، عملکرد در اختالل مصنوعي، دریچه ترومبوز- 3

جنين سالمت با مرتبط مسايل

II-ان هر در مادر كه صورتي در. شود انجام مادران سایر مانند روتين های سونوگرافيIIارداری طي زمIIارین بIIبا (وارف تشاخاياص بار تااكاياد باا هدفماناد صورت به و 18 تا 16 هفته بين سونوگرافي انجام كرده، مصرف) مقدار هر

.است ضروری جنين در وارفارین از ناشي ناهنجاریهای.دارد چپ به راست شانت مادر اگر بخصوص شود توجه جنين رشد به بارداری مراقبتهای در-

II-ادر اگرIIاردار مIIتگان یا بIIر، (او اول درجه بسIIد، همسIIدر، فرزنIIادر پIIاری به مبتال) مIIادرزادی بيمIIبي مIIتند، قلIIهس جIIنين كه صIIورتي در. شIIود انجIIام 18 تا 17 هفته در كودكIIان قلب متخصص توسط جIIنين قلب اكوكIIاردیوگرافي

تجهIIيزات و امکانIIات به دسترسي كه شIIود انجIIام بيمارستاني در باید زایمان دارد، سقط اندیکاسيون ناهنجاری بدون.باشد فراهم نوزاد مراقبت برای

مادر به آموزش

:كنيد تاكيد مادر به را زیر آموزشي نکات دقيق و منظم طIIور به را ها مIIراقبت این باید مIIادر و است بيشIIتر قلIIبي بيمار در بارداری های مراقبت تعداد-

.كند دریافت )شIIود مي معIIرفي مراقبت تيم توسط كه (مجهز بيمارستان به خطر عالئم مشاهده با یا و زایمان انجام برای-

.كند مراجعه به نيIIاز دو یا یک كالس در بيماران. شود محدود قلبي بيماری كالس به توجه با و نياز صورت در روزانه فعاليت-

معمIIوال یIIا چهIIار سه كالس در بيماران. دارند غذا از بعد استراحت، دقيقه 30 و شب در خوابيدن ساعت 10.دارند بستر در استراحت به نياز روز اوقات بيشتر

.كند بدتر را قلبي نارسایي است ممکن چون شود اجتناب مرطوب و گرم محيط از-.شود مصرف صحيح و منظم بطور شده تجویز عروقي و قلبي داروهای- قلIIبي حIIوادث بIIروز امکIIان كوكIIایين ویژه به مخدر مواد به معتادان در. شود ترک) مصرف صورت در (سيگار-

.است بيشتر:نماید مراجعه بيمارستان به سریعا زیر خطر عالئم مشاهده با-

14

سIIرفه خفگي، احسIIاس معمIIول، فعاليتهIIای انجام با دو هر یا مشکل تنفس یا رونده پيش خستگي دید، تاری سردرد، انگشIIتان، پIIا، پا، ساق صورت، ورم (عمومي ادم نفس، تنگي گردن، ورید رجستگي ب قلب، تپش ، مرطوب یا مکرر

در اختالف لمس، در حساسIيت تIIورم، درد،: شIامل پاها در لخته تشIIکيل احتمIIالي های نشانه ،)ناگهاني وزن افزایشقرمزی و رانها یا ساقها قطر

II-زاج اجابت هنگام زدن زور و یبوست از فيبر حاوی غذایي مواد و مایعات كافي مقادیر خوردن باIIگيری مIIود پيشIIش. هستند مفيد نيز ملين غذایي مواد نياز صورت در.نمایند مشورت پزشک با غذایي مواد مصرفي فيبر نوع مورد در مي كنند، مصارف وارفارین كه بيماراني : نكته. .نماید پرهيز تنفسي عفونتهای به مبتال افراد با تماس از-

II-دن صحيح وضعيت در خون بهتر گردش به كمک برایIIرار بIIيرد قIIعيت. بگIIده وضIIوب پهلو به خوابيIIدر و است مطل .گيرد قرار كمتر شده خم پاهای و زانو با نشسته ایستاده، سرپا پشت، به خوابيده وضعيتهای

II-يين بهداشتي كاركنان یا پزشک توصيه طبق فرد هر مجاز وزن افزایش. شود اجتناب حد از بيش وزن افزایش ازIIتع .دارد پزشک به مراجعه به نياز و باشد ورم علت به تواند مي ناگهاني وزن افزایش. شود مي

جنين سقط قانوني روشهاي

:شود توجه زیر موارد به شده گرفته) قانوني سقط (بارداری ختم به تصميم جنيني یا مادری خطرات دليل به اگر متخصص به كه شود بستری بيمارستاني در بيمار است بهتر. شود مشخص بارداری ختم محل مادر شرایط به توجه با

باشد داشته دسترسيICUیا CCU اتاق و قلب. باشند مي بيمار مسئول دو هر قلب متخصص و زنان متخصص. شوند مشخص مادر از مراقبت تيم اعضای. است اول ماهه سه بارداری ختم برای زمان بهترین

یا) ميزوپروستول (دارویي ،)فولي كاتتر (مکانيکي روشهای از یکي از توان مي بارداری سن و بيمار شرایط اساس بر. نمود استفاده كورتاژ و دیالتاسيون

داخل حجم افIIزایش باعک است ممکن نمک تركيبIIات جIIذب زیIIرا شIIود اجتنIIاب باید سIIقط بIIرای سIIالين محلIIول از. شود لخته تشکيل و قلبي نارسایي عروقي،

)E2 پروسIIتاگالندین فعIIال عIIروقي قلIIبي بيمIIاری مIIوارد در و دارد خIIون فشIIار بر بيشIIتری اثIIرات) دینوپروسIIتون . دارد كنتراندیکاسيون

.شود مي توصيه آندوكاردیت پروفيالكسي اندیکاسيون، وجود صورت درپارتوم پري كارديوميوپاتي با آشنايي

:شود مي مشخص زیر معيار چهار با كه است وضعيتي پارتوم پری كاردیوميوپاتيزايمان از پس اول ماه 2 یا بارداری آخر ماه در قلب نارسایي بروز- قلب نارسایي برای مشخص دليل نبود- بارداری آخر ماه از قبل شناسایي قابل قلبي بيماری نبود-

(درصد 45 از كمتر چپ بطن EFمانند (چپ بطن سيستوليک عملکرد اختاللخطر عوامل

نIIژاد پاریتي، مولتي سال، 30 از بيشتر سن نوجواني، سن تغذیه، سوء دیابت، دخانيات، استعمال خانوادگي، تاریخچهزایمIIان، مصIIرف ) از پس خIIون فشIIار افIIزایش یا اكالمپسي اكالمپسIIي، پIIره تاریخچه قلIIویي، چند یا دو افریقIIایي،

abuseایينIIIادر، توسط (كوكIIIان مIIIوراكي توكوليتيک درمIIIتهای با خIIIالين مانند آدرنرژیک بتا آگونيسIIIدت به تربوتIIIم (هفته 4 از بيشتر (طوالنيعالئم بروز زمان نظر از قلبي بيماريهاي ساير با پارتوم پري كارديوميوپاتي تفاوت

I-پس اول ماه 5 یا 4 طي معموال مبتال مادران و كند مي تظاهر 36 هفته از قبل ندرت به پارتوم پری كاردیوميوپاتي .دهند مي نشان را قلبي نارسایي عالئم زایمان از II-ای درIIاری (قلب ای زمينه بيماریهIIکميک، بيمIIایي عالئم) ميوپاتيک ای، دریچه ایسIIبي نارسIIان در قلIIني زودتر زمIIیع

.شود مي شروع همودیناميک بار افزایش با مصادف و دوم ماهه سه شروعباليني تظاهرات

II-بانه ای حمله نفس تنگي اورتوپنه، سرفه، شامل دیگر عالمتهای. دارند شکایت نفس تنگي از شایع بطور بيمارانIIش .است هموپتزی و

II-،يز طبيعي بارداری در كه اختصاصي غير بطور شکم درد و سينه قفسه در ناراحتي احساس خستگيIIاست ممکن ن .باشند كننده گمراه است ممکن اوليه ارزیابي در باشد داشته وجود

15

شود اشتباه اكالمپسي پره با تواند مي شوند مي خون فشار افزایش دچار مبتال زنان درصد 25 كه آنجا از:شود ارجاع قلب متخصص به بيمار و گرفته قرار نظر مد و مشکوک باید پارتوم پری كاردیوميوپاتي زیر موارد در II-وص نفس تنگي از كه كرده زایمان و باردار زنان تمامIIعيت در بخصIIده وضIIام یا) اورتوپنه (خوابيIIکایت شب هنگIIش

.دارند.دارد تاخير بارداری از پيش وضعيت به آنان فعاليت و عملکرد بازگشت كه كرده زایمان زنان تمام-

درمان و تشخيص

تشخيصي روش. باشIIند داشIIتهCXR و اكوكIIاردیوگرام الکتروكIIاردیوگرام، یک باید كاردیوميوپIIاتي به مشIIکوک بيماران رد را تشخيص كاردیوميوپاتي توان نمي آن انجام بدون و است اكوكاردیوگرافي چپ بطن عملکرد ارزیابي برای ارجح در داروها مصرف منع رعایت با و چپ بطن سيستوليک عملکرد اختالل با قلبي نارسایي انواع سایر شبيه درمان. كرد

مجهز مركز در و ارجIIاع قلب بIIه متخصص فIIورا عالئم اولين بIIروز با بيمIIار باید بنIIابراین. است شIIيردهي و بIIارداری.شود بستری

پارگی زودرس کیسه آب هفته یا بیشتر : 34سن بار داری

و ختم بارداری - - اطالع به متخصص كودكان و نوزادان 107القای زایمان در صورت نیاز طبق الگوریتم ص *** هفته : در مدت بستری:25- 34سن با رداری

قلب دریافت مایعات فراوان، فعالیت نسبی صدای و مادر حیاتی عالیم كنترل ساعت4جنین هر

بررسی ترشحات چركی و بدبوی رحمی معاینه شكمی از نظر تندرنس و انقباضات رحمی NSTروزانه و سونوگرافی هفته ای یك بار انجام آزمایشCRP،U8C ،U8A،CBC و سپس CBCهفته ای دو بار

شروع آنتی بیوتیك در دوره انتظار33 بارداری - - بررسی رسیدگی ریه جنین در هفته 32 مشاوره با متخصص كودكان و نوزادان

هفته : 25سن با رداری زیر بستری در بیمارستان

مشاوره با زوجین جهت ختم بارداری و آگاه نمودن از عوارض ادامه بارداری

:منزل در بستری امكان زیر شرایط وجود صورت در رحمی داخل عفونت عالئم نبود سفالیك نمایش عضو

NST reactive سونوگرافی در متر سانتی 2 باالی آمنیوتیك مایع پاكه وجود خودداری منزل، در همراه وجود مادر، بودن آگاه پروفیالكسی بیوتیك آنتی ساعت 72 دریافت

مقاربت از نقلیه وسیله دسترسی از اطمینان و بیمارستان تا منزل ای دقیقه 20 فاصله درجه 8/37 از كمتر حرارت درجه و 100 از كمتر نبض تعداد (ساعت 6 هر حیاتی عالئم كنترل

هفته، در بار دو لكوسیت شمارش و NST انجام جنین، حركات روزانه شمارشهفته . در بار 1 سونوگرافی

:كوریوآمنیونیت عالئم* محسIIوب كوریوآمنیونیت زیر، عالئم از یكی حداقل و) بیشتر و گراد سانتی درجه 38 ( تب همراه به آب كیسه پارگی

:شود می و بدبو ترشحات دقیقه، در بار 100 از بیش مادر نبض رحمی، تندرنس دقیقه، در بار 160 از بیش جنین قلب ضربان

.آن افزایش یا 15000 از بیش سفید های گلبول تعداد:كوریوآمنیونیت درمان* *

1.5جنتامایسIIین و سIIاعت 6 هر وریدی گرم 2 سیلین آمپی تزریق: واژینال زایمان طریق به بارداری ختم موارد درmg/kg كلیوی طبیعی عملكرد با ساعت) 8 هر (

گرم میلی 500 مترونیدازول یا ساعت 6 هر گرم میلی 900 كلیندامایسین: سزارین طریق به بارداری ختم موارد در عملكIIرد با ساعت) 8 هر mg/kg 1.5جنتامایسین و ساعت 6 هر وریدی گرم 2 سیلین آمپی رژیم به ساعت، 8 هر

) اضافه میشود.كلیوی طبیعی.یابد ادامه بالینی عالیم بهبود و تب قطع از پس ساعت 24 تا حداقل بیوتیكی آنتی درمان

.شود استفاده وانكومایسین از سیلین، پنی به مادر حساسیت صورت در

:بارداری ختم زمان در بیوتیكی آنتی درمان* * * 16

)خوراكی بعد روز 5 و وریدی اول ساعت48 ( ساعت 6 هر سیلین آمپی گرم 2 تجویز بارداری 37 هفته زیر ساعت 18 از بیش كه صورتی در زایمان زمان تا ساعت 6 هر سیلین آمپی گرم 2 تجویز بعد به بارداری 37 هفته از.باشد گذشته آب كیسه پارگی از

:انتظار دوره در بیوتیكی آنتی درمان* * * * گرم میلی 500 سیلین آموكسی سپس و روز دو تا ساعت 6 هر وریدی سیلین آمپی گرم 2 تزریق اول ساعت 48 در

.اول هفته پایان ساعت تا 6 هر گرم میلی 400 میزان به اریترومایسین و ساعت 8 هر خوراكی. نیست تفسیر قابل بارداری 20 تا 25 های هفته درNST : 1 نكته205 صفحه راهنمای مطابق كورتیكواسترویید تجویز به نیاز صورت در: 2 نكته سIIزارین روش به بارداری ختم ماند باقی نهفته فاز در ساعت 12 از بیش اگر مادر، زایمانی القا صورت در:II 3 نكته

.شود انجامنوزاد عصبی حفاظت جهت منیزیوم سولفات تجویز

سولفات گرم 6 تزریق دارد، وجود كافی وقت كه صورت در بارداری 32-23هفته در نوزادان عصبی حفاظت جهتشود. تجویز ساعت 12 تا حداقل گرم 2 ساعت هر بعد و اولیه منیزیوم

پروالپس بند ناف

پلی هیدرآمنیوس

17

توضیحات

25 از باالتر و مساوی AFI یا و متر سانتی 8 از بیشتر و مساوی آمنیوتیك مایع پاكه بزرگترین: هیدرآمنیوس پلی.نیست درمانی مداخله هیچگونه به احتیاج خفیف هیدرآمنیوس پلی در- اتساع تحتانی، های اندام ادم نفس، تنگی (مادر بودن دار عالمت صورت در شدید و متوسط هیدرآمنیوس پلی در-

دوز با ایندومتاسین با برای درمان پریناتولوژیست با مشاوره بارداری، 32 تا 24 ی ها هفته در ... و شكم شدیدmg/kg3 - 5/1 گردد می پیشنهاد بارداری، 32 هفته تا حداكثر عالئم كاهش تا روزانه .

تب در بارداری

تروما در بارداری

18

ترومبوآمبولی وریدی ) پیشگیری(تعاريف

:Deep venous thrombosis (DVT) عمقي های سياهرگ در لخته تشکيل: عمقي وريد ترومبوز :Pulmonary Embolism ( PE ) از ریه به آن رسيدن و عمقي های سياهرگ از لخته شدن رها یا كنده: ريوي آمبولي

خون جریان طریق:DVT/PE حالت دو هر شامل كه وضعيتي و PE وDVT . آن رسيدن و عمقي های سياهرگ در لخته ایجاد یعنياست

ریه به:Venous thromboembolism VTE ))و عمقي های سياهرگ از لخته شدن رها یا كنده: وريدي ترومبوآمبولي

انعقاد قابليت افزایش و عروقي صدمات وریدی، استاز: از عبارتستVTE دالیل مهمترین خون. جریان در حركتشوند مي تشدید زایمان و بارداری در عوامل این سه هر. است معروفVirchow's triad كه پذیری

:Thrombophilia كنند مي عمل كننده مهار عنوان به انعقادی آبشار در مهم تنظيمي پروتيين چند ترومبوفيلي. افزایش سبب ممکن است كه شود، مي ناميده ترومبوفيلي مجموعا مهاری های پروتيين این اكتسابي یا ارثي كمبود.شود وریدی ترومبوآمبولي و پذیری انعقاد

ژن ترومبين، آنتي هتروزیگوت، یا هموزیگوت نوع از ليدن 5 فاكتور، C یاS پروتيينهای كمبود: ارثي ترومبوفيلي ، هتروزیگوت یا هموزیگوت نوع از G20210Aپروترومبين پایدار صورت به آزمایشگاهي معيار یک حداقل وجود از عبارتست): فسفوليپيد آنتي سندرم (اكتسابي ترومبوفيلي

: زیر شرح به باليني معيار یک حداقل با همراه یک گليکوپروتيين دو بتا آنتيIgGیا IgM كاردیوليپين آنتي بادی آنتي- كوآگوالن آنتي لوپوس: آزمایشگاهي معيارهای

IgG یا وIgM پره زایمان - بافتها یا اعضا از یک هر در كوچک عروق یا شریاني وریدی، ترومبوز اپيزود بيشتر یا یک: باليني معيارهای

از قبل هم سر پشت سقط مورد سه حداقل - جفت نارسایي یا شدید اكالمپسي پره علت به هفته 34 از قبل ترمبارداری 10 هفته از بعد جنين توجيه قابل غير مرگ مورد یک حداقل- بارداری 10 هفته

زايمان از پس و بارداري درVTE از پيشگيري كلي اصول

در پذیرش بار هر در و) ویزیت اولين ترجيحا (بارداری طي در بار یک ترومبوآمبولي خطر نظر از باید زنان تمام. 1.شود انجام آنها برای الزم اقدامات و بررسي خطر عالئم ارزیابي جدول مطابق بيمارستان

19

در باید انعقاد ضد داروي مصرف عدم يا مصرف از نظر صرف زایمان از پس و بارداری هنگام در مادران تمام به. 2 موقع به مراجعه و) و قرمزی ها ران و ها ساق قطر در اختالف لمس، در حساسيت تورم، درد،)DVT عالئم مورد

.باشند داشته مایعات كافي مصرف و تحرک كه شود توصيه و شود داده آموزش باعث كه را ای سادهExercises تمرینات شوند تشویق باید زایمان از پس زمان در بخصوص بستری، مادران تمام. 3

.كنند استفاده پيشگيری مکانيکي از امکان صورت در و دهند انجام تخت روی بر شوند مي خون جریان افزایش و نماید استفاده االستيک جوراب از االمکان حتي مادر شود مي توصيه ساعت 4 از بيشتر های مسافرت در. 4

.برود راه كمي بار یک ساعت 2 هر حداقلشود استفادهLMWHاز UFH جای به امکان حد تا شود مي توصيهVTE درمان و پيشگيری برای باردار زنان در. 5شود انجام CBC– PLT – PT– INR –Cr – a PTT – Liver Function Tests. های آزمایش انعقاد ضد داروهای شروع از . قبل6 از ناشي ترومبوسيتوپني عارضه به شدن مشکوک یا هماتوم به ابتال محض به انعقاد، ضد داروی مصرف هنگام. 7

.شود انجام داخلي یا هماتولوژی متخصص با مشاوره باید Heparin Induced Thrombocytopenia- HIT هپارین بارداری به تصميم و كنند مي دریافت انعقاد ضد داروی دليل هر به بارداری غير دوره در كه پرخطر زنان مورد در. 8

متخصص با مراقبتها حتما سایر و دارو دوز تنظيم یا تعویض برای هستند باردار حاضر حال در یا دارند.شود مشاوره ... ) یا داخلي قلب، هماتولوژی، (مربوطه

مي تجویز نيست مناسب ها انعقاد ضد سایر مصرف كه محدودی شرایط در فقط وارفارین داروی بارداری، طي. 9.دارند مصنوعي قلبي دریچه كه بيماران بعضي مانند شود ضد داروی باید زایمان از پس هفته 6 تا اند كرده دریافت انعقاد ضد داروی بارداری دوره در كه زناني . 10

ادامه در مورد و شده ارزیابي مجددا ترومبوآمبولي خطر نظر از سپس و یابد ادامه) خوراكي یا تزریقي (انعقاد.شود گيری تصميم دارو دریافت

یا زایمان هنگام خونریزی خطر كاهش برای كنند مي دریافت پيشگيری دوز با LMWHیا UFH كه زناني مورد در . 11:شود رعایت زیر زماني فواصل بيهوشي، متخصص با مشورت ضمن سزارین،

به نياز و بوده پرخطر ترومبوآمبولي نظر از انعقاد ضد داروی مصرف منع شرایط وجود با بيماران كه صورتي در 12. ساده تمرینات انجام.(حمایتي اقدامات و مکانيکي پيشگيری بر عالوه باید باشند شته دا انعقاد ضد داروی دریافت

شوند مشاوره داخلي یا هماتولوژی متخصص با UFHتجویز برای...) و تخت روی. شود مي تعيين و محاسبه) وزن آخرین یا بستری هنگام وزن (بيمار وزن اساس بر LMWHمقدار . 13

.یابد كاهش باید نفرولوژی/ داخلي متخصص مشاوره با دوز كليوی، اختالل به مبتال زنان در 14.

20

بيماران یا كليوی اختالل به ابتال موارد در جز به anti- Xa با دوز پروفیالکسی پایش سطوح LMWH. برای داروی 15.نيست ضروری الغر، خيلي یا چاق خيلي

انعقاد ضد داروهاي از استفاده هنگام درماني مهم مالحظات برخي

بارداري از پيش

محض به دارند، بارداری قصد و هستند)وارفارین)Kویتامين آنتاگونيست با درمان تحت طوالني مدت به كه زناني تاخير از بعد هفته 2 طي ال ایده بطور یا (بارداری از اطمينان صورت در آزمایش، انجام و بارداری به شدن مشکوک برخي در جز به. شود تبدیل انعقاد ضد داروهای سایر به K ویتامين آنتاگونيست ( بالفاصلهmissed periodقاعدگي . یابد ادامه K ویتامين آنتاگونيست تواند مي مربوطه متخصص نظر طبق كه قلب مصنوعي دریچه با بيماران

زايمان و بارداري

درمان جهت انعقاد ضد داروی كه زناني شود برای مي توصيه VTEسه در شوند مي باردار و كنند مي دریافت . شود استفاده LMWH از K آنتاگونيست ویتامين جای به سوم و دوم اول، ماهه

دچار كه زناني شود برای مي توصيهVTE داروی از هستند حاد LMWH( دوزAdjusted) جلدی زیر صورت به شود استفاده

.دچار كه بارداری زنان برای VTEویتامين آنتاگونيست با درمان هستند حادK شود نمي توصيه. دچار كه بارداری زنان برای شود مي توصيه VTE و زایمان زمان تا انعقاد ضد داروهای با درمان هستند، حاد

).كمتر نباشد ماه 3 از درمان دوره كل كه طوری به (شود انجام زایمان از پس هفته 6 تا حداقلداروی كه بارداری زنان برای شود مي توصيه LMWH دوزAdjusted قبل ساعت 24 حداقل كنند مي دریافت

شروع القای زایمان، اسپاینال، یا اپيدورال آنستزی با سزارین (بارداری ختم برای شده بيني پيش زمان از در باید سزارین انجام همچنين و زایمان القای است بدیهي. شود قطع دارو...) و زایمان زودرس دردهای.شود انجام مناسب كلينيکي شرایط

انعقاد ضد داروی دریافت حال در اگر UFH یا LMWH اندیکاسيون اورژانس زایمان پيشگيری، دوز از بيشتر داد قرار نظر مد را سولفات پروتامين تجویز توان مي آن اثر كردن خنثي برای باشد داشته

از استفاده باردار زنان برای شود مي پيشنهاد Fodaparinuxصورت به ترومبين مستقيم های كننده سركوب و دریافتDanaparoidتوانند نمي HITهپارین مثل به شدید آلرژیک واكنشهای دليل به كه مواردی به تزریقي،

. شود محدود كنندمثل (خوراكي مستقيم ترومبين از استفاده بارداری دوران در شود مي توصيه dabigatran )آنتي وXa مثل

rivaroxaban, apixaban شود. اجتنابشيردهي هنگام

21

وارفارین از استفاده UFHیا acenocoumarol(sinthrome) ، LMWH، danaparoid، , r-hirudinشيردهي دوران در است. بالمانع

آسپرین) از استفاده (Low doseاست بالمانع شيردهي دوران در عروقي اندیکاسيون دليل به. جای به شود مي پيشنهاد شيرده زنان در fondaparinuxشود استفاده جایگزین انعقاد ضد از.مثل (مستقيم خوراكي ترومبين كننده سركوب جای به شود مي توصيه شيرده زنان در dabigartanسركوب و

شود. استفاده جایگزین انعقاد ضد از rivaroxaban, apixabanمثل Xa) (فاكتور های كنندهبارداري مقطع در خطر عوامل ارزيابي از بعد شده، توصيه اقدامات

مهم نكات

شود اقدام زیر شرح به باشند داشته وجود تنهایي به اگر حتي خطر عوامل برخي مورد در :o برای پروفيالكسي صورت به دارو باید شوند مي بستری بارداری شدید استفراغ علت به كه زناني

. شود قطع دارو بهبودی، از پس و تجویز آنانo پروفيالكسي صورت به دارو اول، ماهه سه پایان تا باید تخمدان هيپراستيموليشن سندرم به مبتال زنان

. شود تجویز آنان برایo یا ترخيص زمان تا حداقل پرفيالكسي صورت به دارو تجویز بارداری، در جراحي عمل انجام صورت در

در زمان فرد كه است این Mobility یا كامل تحرک ز ا ر منظو (یابد ادامه باید بيمار كامل تحرک).نباشد بستر در و بوده حركت حال در اوقات درصد 50 از بيش بيداری،

)سزارين يا طبيعي (زايمان از پس مقطع در خطر عوامل ارزيابي از بعد شده، توصيه اقدامات

مهم نكات

یابد ادامه زایمان از پس هفته 1 تا بایست مي انعقاد ضد داروی تجویز زیر موارد در :o سابقه قبليVTE o .سابقه خود كه عالمت بدون پرخطر نوع از ارثي ترومبوفيلي VTE .دارندoو آزمایشگاهي معيار یک حداقل وجود یعني): بادی آنتي فسفوليپيد آنتي سندرم (اكتسابي ترومبوفيلي

باليني معيار یک حداقلo سابقه خود كه خطر كم نوع از ارثي ترومبوفيلي VTE سابقه ندارند وليVTE اول درجه بستگان در

.دارد وجود

گيری تصميم فردی طور به) شده برطرف خطر عامل كه زماني یا (هفته 6 تا دارو ادامه برای زیر شرایط در-: شودo كرده دریافت انعقاد ضد داروی بارداری از مدتي یا ابتدا از بيمار o یا جراحي یا زخم عفونت مانند دارد وجود) روز 10 از بيشتر (دائمي بطور خطر عامل چند یا یک

طوالني بستریoبا چاق خيلي مادران در (BMI> 40 سزارین یا و طبيعي (ن.زایما از پس روز ده تا) بارداری اوایل(

شود. مي توصيه پروفيالكسي صورت به دارو تجویزكنند مي استفاده انعقاد ضد داروهاي از كه بيماراني به آموزش

22

نکنند تزریق را دارو بعدی دوز خونریزی، یا زایمان درد شروع محض به .و مشورت بدون انعقاد ضد داروهای با همزمان دیگر داروهای مصرف از دارویي، تداخالت دليل به

. نمایند خودداری پزشک تجویزكنند استفاده نرم مسواک از و نموده پرهيز آسيب به منجر فعاليتهای انجام از .كنند مطلع خود دارویي رژیم از را دندانپزشک یا پزشک جراحي اعمال یا درمان نوع هر شروع از قبل.

اطالع پزشک به فورا شدید اختالالت سایر یا و خونریزی افزایش عالئم سایر و كبودی بروز صورت در

. دهند

.شود داده آموزش او همراه و بيمار به تزریق صحيح نحوه تزریقي، انعقاد ضد داروی تجویز صورت در: نکتهشود داده آموزش نيز زير نكات فوق موارد بر وارفارين( عالوه)K ويتامين آنتاگونيست مورد در

كنند مصرف را آن آوردن یاد به محض به دارو، مصرف نوبت یک كردن فراموش صورت در .كنند خودداری بعدی مصرف مقدار كردن برابر دو از بعد روز تا مصرف عدم صورت در .باشند داشته همراه به باشد شده قيد آن در خطرناک خونریزی امکان كه را خود پزشکي هویت كارت .ویتامين زیاد مقادیر حاوی كه غذاهایي یا سبزیجات زیاد مصرف ازK كنند خودداری هستند.

تستهای بررسی سالمت جنین خوابيده وضعيت در یا و) درجه 30 زاویه (نشسته نيمه وضعيت در مادر. است جنين سالمت ارزیابي روش ترین رایج

یا دقيقه 40 تا اماممکن است. شود مانيتور جنين قلب ضربان دقيقه 20 حداقل مدت در و گيرد مي قرار پهلو به.شود داده ادامه بيشتر

:NST تفسير

اگر) Acceleration (ایان. بکاشاد طول خاتمه تا شروع از ثانيه 31 مدت به كه دقيقه در ضربان 31 حداقل ميزان بهNST واكنشي) Reactive:( قلب ضربان افزایش دو حداقل ای، دقيقه 83 دوره طي در

زمان در جنيني هيپوكسي نبود نشانه) Acceleration. (كند مي كفایت ثانيه 33 مدت به بيشتر یا ضربان 33 ميزان به نشانه تواند مي و ندهد رخ دقيقه 33 طي ضربان در افزایش هفته 18 از كمتر حاملگي سن در. است تست انجام

قلب ضربان افزایش اگر ) acceleration (ميزان آن دیگر دالیل. باشد متابوليک اسيدمي از ناشي جنين هيپوكسيNST واكنشي غير ) Non- Reactive:( جنين

جنين قلبي و عصبي سيستم های آنومالي سپسيس، مادر، توسط دخانيات مصرف جنين، خواب جنين، رسيدگي.ماي شود توصاياه پروفایل فيزیکال بيو انجام یا و بعد دقيقه 13 تست تکرار صورت این در. است

سه (باشند شونده تکرار ها افت این كه صورتي در كه) ثانيه 13 از كمتر افت (بدهد رخ متغير افت است ممکن ها بکشند از طول درصد 13 در NST بيشتار یا دقيقه یک كه هایي افت. است الزم تر دقيق ارزیابي) دقيقه 83 در افت.كنند مي بدتر را آگهي پيش دیگر روش BPP موارد در و نيست الکترونيک مانيتورینگ و non– reactive NST 11 هفتاه (ترم پره بارداری در – 13

.داد انجام توان مي) بارداری Oxytocin Challenge Test به دسترسي كه مراكزی در كه است جنين سالمت ارزیابي

23

24

تنگی نفس در بارداری

25

تهوع و استفراغ در بارداری

(post termحاملگی پس از موعد ) 26

حاملگی چند قلویی

راهنمای تشخیص حاملگی خارج از رحم

27

خارش در بارداری

28

خونریزی واژینال ) نیمه اول بارداری(

خونریزی واژینال ) نیمه دوم بارداری(

29

توضیحات

ضایعات مانند عللی دیگر 50 % و است سرراهی جفت یا دكلمان موارد 50 % در دوم نیمه خونریزی علل است ناشناخته علل یا و جفت غیرطبیعی چسبندگی وازوپرویا، رحم، پارگی تناسلی، دستگاه

فورنیكس پشت در جفت اگر بخصوص. باشد تروماتیك انگشت با معاینه مانند تواند می اسپكولوم با معاینه . باشد قدامی

به درمانی، مراكز در باال رزولوشن با سونوگرافی های دستگاه به دسترسی با امروزهdouble set up كمتر double set up. بارداری ختم جهت از آمادگی سونوگرافی، پس به دسترسی عدم درصورت.شود می نیاز

شود. انجامزنان متخصص مشاوره با فراوان دقت با توكولیز بارداری، 34 هفته زیر در رحمی انقباضات وجود صورت در

جنین و مادر وضعیت به توجه با و پریناتالوژیست یا دیگر.است پذیر امكان

قرار نظر مد باید جفت طبیعی غیر های چسبندگی راهی، سر جفت وجود و رحم روی جراحی سابقه مورد در .گیرد

درد شکمی ) نیمه اول بارداری(30

درد شکمی ) نیمه دوم بارداری(

راهنمای اداره دیابت قبل و حین بارداریتعاريف

31

شده داده تشخيص بارداری شروع در یا قبل و است مبتال آن به فرد بارداری از قبل: بارداری از پيش یا آشکار دیابت.است.شود مي داده تشخيص بارداری 28-24 هفته در معموال كه حاملگي طي در دیابت تشخيص: حاملگي دیابت ميلي 120 زیر غذا از پس ساعت 2 گلوكز و ليتر دسي در گرم ميلي 93 زیر ناشتا پالسمای گلوكز: A 1 كالس دیابت

. است معمول های مراقبت همان آن بارداری مراقبت و شود مي كنترل غذایي رژیم با. است ليتر دسي در گرم از بيش غذا از پس ساعت 2 گلوكز یا و ليتر دسي در گرم ميلي 93 باالی ناشتا پالسمای گلوكز : A 2 كالس دیابت با درمان. شود مي برخورد آشکار دیابت همانند بارداری های مراقبت در. است ليتر دسي در گرم ميلي 120

.شود مي توصيه انسولين مادر در بارداري از قبل هاي مراقبت

آشكار ديابت به مبتال

حداقل بارداری اجازه و خون قند كنترل )و خون قند شدن طبيعي از بعد ماه سه

HbA1c )درصد 1 از كمترخون؛ قند كاهنده داروهای ادامهفوليک؛ اسيد مصرف بر تأكيدتيروئيد بررسي و پزشکي چشم مشاوره

به مبتال بيماران تمام در قلب و كليه و صورت باليني؛ در عالئم دارای و دیابتدر آسيب هرگونه وجود

.End organ مشورت مربوطه متخصص با شود.

بارداري در ديابت Screeningنحوه

.شود مي تست انجامOGTT 28-24 هفته در و FBSبارداری ابتدای در ها خانم تمامي برای:OGTTخوراكي گلوكز گرم 75 مصرف از پس ساعت دو و ساعت یک تحمل آزمون

.است بارداری دیابت به مبتال خانم باشد، طبيعي غير مقادیر از یکي كه صورتي در: آزمايشات تفسير نحوهبارداري هاي مراقبت

بعد ساعت 2 صبحانه، از بعد ساعت 2 ناشتا، صبح: شود گيری اندازه گلوكومتر با نوبت چهار در خون قند روز هر ا شود كنترل خون قند وریدی خون با آزمایشگاه در یکبار هفته 3-2 هر است الزم (شام از بعد ساعت 2 و ناهار از

HbA1cشود گيری اندازه ماه سه هر .. شود اقدام پروتکل مطابقIUGR جنين سابقه یا و بوده باال خون فشار به مبتال كه بيماری در

و تغذیه نوع غدد، متخصص مشاوره با و شده بستری باید بيمار, نباشد كنترل خون قند بارداری طول در اگر ا.نکند پيدا وزن كاهش و داشته بارداری طول در را گيری وزن حداقل بيمار شود دقت. گردد تنظيم دریافتي انسولين

جنين سالمت قبلي، بارداری در مرگ وقوع زمان از دارد، قبلي بارداری در رحمي داخل مرگ سابقه مادر اگر- .شود ارزیابي

بارداري اول نيمه

ورزش؛ و تغذیه مشاورهگيری اندازه با كليه عملکرد ارزیابيCr ,BUNلزوم صورت در و ساعته 24 پروتئينوری كراتينين، كليرانس و

بارداری. طول در آن تکراربارداری؛ سن تعيين و سونوگرافيجنين؛ ناهنجاری غربالگری انجام36 تا 12 هفته از هستند، دارویي رژیم تحت كه بيماراني در اكالمپسي پره از جلوگيری برای آسپيرین مصرف

خواب؛ از قبل بارداریبارداری دوران مراقبتهای سایر انجام.

بارداري دوم نيمه

32

oقلبي آنومالي به شک اگر و جنيني های آنومالي سایر و عصبي لوله نقص بررسي جهت دقيق سونوگرافي بارداری؛ 39-37 هفته در جنين قلب اكوكاردیوگرافي نشود دیده بزرگ عروق سونوگرافي در یا دارد وجود

oبارداری 39-37 هفته در جنين وزن تخمين. جنين حركات شمارش برای مادر به توصيه:دارو با خون قند كنترل و مشكل بدون بارداري صورت در

بارداری؛ 18 هفته در جنين اكوكاردیوگرافي انجام انجام با بارداری 32 هفته از جنين سالمت ارزیابي NSTگيری اندازه وAFIهفته؛ در بار یک ،یکبار؛ هفته 3-2 هر آن تکرار و بارداری 32 هفته از جنين رشد ارزیابي جهت سونوگرافي بارداری 28 هفته از اكالمپسي پره بروز احتمال نظر از بررسي .

:تنهايي به تغذيه با خون قند كنترل و مشكل بدون بارداري صورت در

. دیابتي غير افراد مطابق جنين رشد و سالمت ارزیابي

:نشده كنترل خون قند با بارداري صورت در

انجام با بارداری 32 هفته از جنين سالمت ارزیابي NSTگيری اندازه و هفته در بار دوAFI هفته؛ در بار یکهفته؛ در بار یک بارداری 32 هفته از جنين رشد ارزیابي جهت سونوگرافي بارداری 28 هفته از اكالمپسي پره بروز احتمال نظر از بررسي .

زمان ختم بارداري

در صورت بروز فشارخون باال و یا عوارض دیگر مادر در بيمارستان بستری شود و با توجه به شرایط مادر و جنين، بر اساس سن بارداری و وضعيت جنين متفاوت است.)NICUبارداری ختم شود (نياز به

سزارین روش به بارداری ختم بيشتر یا گرم 4000 وزن صورت در: نكتهزايمان

نباید خون قند روی آنها منفي اثرات علت به ها بتاميمتيک از دیابتيک مادر در زودرس زایمان بروز صورت در-.كرد استفاده

خون قند بودن كنترل تحت صورت در جنين ریه رسيدگي تسریع برای بستری بيماران در زودرس زایمان در- تجویز از پس ساعت 72-48تا و كرد استفاده پروتکل مطابق كورتيکوستروئيدها از احتياط با توان مي مادر،

.شود كنترل مرتب خون بطور قند آنشود مي حذف صبح دوز تزریق و شود مي تزریق خواب از قبلNPH انسولين دوز- سرم به سالين نرمال ،mg/dl 70 كمتر خون گلوكز یا فعال فاز شروع با. شود. شروع سالين نرمال سرم-

متخصص به شود. حفظ mg/dl 100 تا آن ميزان و شود كنترل ساعت 1 هر خون قند. شود تبدیل% 5 قندی.شود داده اطالع نوزاد وضعيت بررسي برای كودكانو نوزادان

زايمان از پس

آن سریع درمان و زایمان از پس دوران در مادر در عفونت بروز بر دال عالئم هرگونه به توجهاز بيشتر خون قند صورت زایمان . در از پس ساعت 72-24 خون قند گيری اندازه mg/dl 126 متخصص با

دو نوبت OGTT زایمان از پس هفته12-6 شودmg/dl 126 از كمتر كه صورتي در. شود مشاوره غدد- داخليانجام شود.

رحم بزرگتر از سن حاملگی 33

رحم کوچکتر از سن حاملگی

34

در حاملگي فعلي در نظر گرفته شود: SGAاحتمال مادر، حال شرح در زیر موارد وجود صورت در روز در سيگار نخ 11 از بيش مصرف سال 40 باالی مادر سنSGA پدر یا مادر بودن روزانه شدید ورزش

كوكایين استعمالSGA نوزاد سابقه داشتن مزمن فشارخون سابقه زایي مرده سابقه كليوی عملکرد اختالل عروقي بيماری با دیابت قاعدگي حد در شدید خونریزی وجود فسفوليپيد آنتي سنرم:مهم نكات

ختم مادر، مزمن فشارخون و اكالمپسي پره اليگوهيدرآمنيوس، با جنين رشد محدودیت همراهي موارد در-.شود مي توصيه روز 6 و هفته 37 تا 34 در بارداری

شود، مي داده تشخيص جفتي رحمي عروق عملکرد اختالل دليل به جنين رشد محدودیت كه هایي بارداری در-.است ضروری اكالمپسي پره جهت از مادر ارزیابي

بستری اگرچه شود، مي توصيه دارند كمتر فواصل با یا و روزانه نظارت به نياز كه افرادی نمودن بستری-.شود نمي جنين رشد افزایش و زایمان نتایج بهبود سبب ها آن نمودن

دارای مركز در زایمان است بهتر شود، ختم 34 هفته از قبلSGAبه مبتال جنين در بارداری است قرار وقتي-شود انجام پریناتالوژیست و نوزادان ویژه های مراقبت بخش

شود. مي توصيه مادر به منيزیم سولفات و كورتيکوستروئيد تجویز ، 36 هفته تا بارداری ختم صورت در-

35

راهنمای تشخیص سرخجه در بارداری

راهنمای شوک هموراژیک و ترانسفوزیون خون آنمي هيپوولمي، به منجر خونریزی زایمان، از پس خونریزی جفت، زودرس شدن كنده مانند حاد خونریزی موارد در(

. . . )و جراحي و شدید کمترPTT و بيشتر يا mg/dl 100بيشتر، فيبرينوژن يا75000بيشتر، پالكت يا 30-25 بين هماتوكريت نگهداشتن: هدف

در باليني هاي نشانه و عالئم خونريزي ارزيابي در بايد و است نادرست خونريزي ميزان چشمي تخمين است. 5/1از .شود گرفته نظر

اورژانس صورت به BG, Rh, CBC, Hb, Hct, Cross match, PT, PTT , Cr, ABG: اوليه های آزمایش:اقدام

بيهوشي و زنان متخصص به اطالع كمک، خواست در- (كریستالویيدی محلول تزریق و مناسب رگ دو گرفتن- ليتر 3 خونریزی ليتر یک ازای به ،)الكتات رینگر ترجيحا

بهتر همودیناميک سرم ليتر 3-2 دادن از بعد اگر شود حفظ 90 حدود سيستوليک خون فشار و كریستالوئيد وضعيت كه زماني شود تا تزریق FFP واحد RBC 1-2 واحد 2-1هر ازای به است الزم. واحد 2 خون نشاد

Stable واحد 6 فرمول از توان مي.) شود طبيعي ها تست جواب یا و شود RBC 4 واحد یک و پالسما واحد ( كرد استفاده پالكت

پاها بردن باال و دقيقه در ليتر 15-10 ميزان به اكسيژن دادن- هوایي های راه بودن باز از اطمينان و بيمار نگهداشتن گرم- تمام ثبت و مربوطه الگوریتم به توجه با تشخيص با متناسب اقدام و آن علت و خونریزی محل شناسایي-

MEOWS چارت در پارامترها) ساعت در سي سي 30 حداقل (ادراری ده برون حفظ و ادراری سوند كردن ثابت-: حياتي عالئم بودن مختل یا و خونریزی ادامه درصد، 25 از كمتر به هماتوكریت ميزان كاهش صورت در-

oتزریقpacked cellزمان تا دارد، ادامه همچنان دیناميک همو اختالل كه صورتي در سالين، نرمال و كرد. تکرار دیگر بار را انفوزیون مقدار همان توان مي خون شدن آماده

36

o -15 هر آن ادامه سپس و ترانسفوزیون عوارض بروز كنترل جهت اول دقيقه 15 در بيمار مانيتورینگ عوارض. با برخورد و بيهوشي متخصص به اطالع عوارض بروز صورت در ا بار یک دقيقه

bloodخون كننده گرم دستگاه از است بهتر منظور این برای. شوند گرم باید تجویز از قبل خوني های فراورده: نکتهwarmerشود استفاده بغل زیر گرمای از اورژانس موارد در و:بعدی های آزمایش

packed cell واحد 5 از بيش تزریق یا و خونریزی تداوم صورت در,PTT, PTپالكت فيبرینوژن، انعقادی، فاكتورهای كنترل

. شود تزریقFFP واحد یکpacked cell واحد 3-2 هر ازای به ها محل سایر از خونریزی وجود صورت در: نکته 72 در پالكت مجدد شمارش و پالكت واحد10-5 تزریق: خونریزی تداوم و 50000 زیر پالكت شمارش صورت در

بعد ساعت 72 تا دی آنتي ایمونوگلوبين آمپول منفي، ارهاش فرد در ناسازگارcryoprecipitate و پالكت تزریق صورت در: نکته

.شود تزریق) گرم ميکرو 300 بارداری هفته 12 باالی و ميکروگرم 50 هفته 12 تا (ساعت برابر 5/1 از بيشتر aPTT, PT , INR یا mg/dl100 از كمتر فيبرینوژن صورت در

.شود تزریق آهسته وریدی صورت به فيبرینوژن ویال 1-2CBCشود كنترل ساعت 1 از بعد . است، ) 7از كمتر هموگلوبين (آنميک شدت به ولي ندارد شدید خونریزی مادر كه مواردی در

:شود انجام زیر اقدامات

BG, Rh, Hb, Hct, Cross match سالين. نرمال وpacked cell تزریق

ا بار یک دقيقه 15 هر آن ادامه سپس و ترانسفوزیون عوارض بروز كنترل جهت اول دقيقه 15 در بيمار مانيتورینگ.شود كنترل ساعت 6 از بعد CBC عوارض با برخورد و بيهوشي متخصص به اطالع عوارض بروز صورت در

37

عفونت ادراری در بارداری

ادراري عفونت دارويي راهنماي

سيلين آموكسي مانند مناسب بيوتيک آنتي یک با درمان شد، گرفته ادرار كشت جهت نمونه آنکه از پس: سيستيت یا نيتروفورانتویين و هاا سفالوسپوریان روز، در بار سه گرم ميلي 500 سيلين آمپي روز، در بار سه گرم ميلي 500 ادرار كشت بيمار، درمان از پس هفته دو تا یک. شود مي تجویز روز 10-3 مدت به روز در بار دو گرم ميلي 100

كشت جواب اگر. شود مي گرفته مجددا جواب با مناسب بيوتيک كند، آنتي عود ادراری عفونت یا باشد مثبت مجددا38

پروفيالكسي، عنوان به عفونت، درمان از پس مجدد، عود صورت در. شود تجویز هفته سه مدت برای كشت هنگام در دوز یک گرم ميلي 250سفالکسين یا گرم ميلي 250 سيلين آموكسي یا و گرم ميلي 100 نيتروفورنتویين

.شود تجویز بارداری مدت تمام در خواب.شود انجام ادراری مجاری و كليه سونوگرافي سنگ، بررسي جهت مجدد عود صورت در: نکته

به سيلين آمپي یا و روز در بار 2 گرم 1 سفتریاكسون یا سفازولين شامل وریدی بيوتيکي آنتي درمان: پيلونفريت هفته 2 تا 1 ادامه دارد هفته 3 حداكثر و روز 10 حداقل و شروع تب قطع با خوراكي درمان. است جنتامایسين عالوه

بعد جواب با مناسب بيوتيکي آنتي درمان كشت، مجدد شدن مثبت صورت در. شود مي انجام ادرار كشت مجددا انجام سيستيت درمان نياز مانند بارداری مدت تمام در پروفيالكسي درمان. شود مي تجویز هفته 5 مدت برای كشت

.شود مي قبول عدم صورت در. است سيستيت همانند آن پيگيری و دوز تک یا روزه سه درمان: آسيمپتوماتيك باكتريوري

شود. انجام U/A, U/C. باید هفته دو هر بيمار، طرف از پروفيالكسي درمان

کاهش حرکت جنین در بارداری

کبد چرب بارداری مي مختل را آن عملکرد كه است كبدی های سلول در وزیکوالر ميکرو چربي تجمع حاملگي، حاد چرب كبد مشخصه

.كند:آزمايشگاهي و باليني هاي يافته

.افتد مي اتفاق زایمان از قبل خصوصا و سوم ماهه سه درزردی و اشتهایي بي قراری، بي ،)گاستر اپي ویژه به (شکم درد استفراغ، و تهوع: عالئم ترین شایع

حد از بيشتر سفيد های گلبول تعداد روبين ، افزایش بيلي افزایش U/L 500-200 آمينوترانسفراز سرم افزایشخون. قند كاهش، DICعالئم بدون یا با پالكت تعداد كاهش بارداری،

مانند هایي یافته اگرچه. است مشکل آن از افتراقي تشخيص و دارد HELLPمشابه عالئمي بيماری ایناست. تر پایدار بارداری چرب كبد در انعقادی اختالل و هيپوگليسمي انسفالوپاتي،

39

:درماني اقدامات

:است مادر وضعيت تثبيت و بارداری سریع ختم اصلي اقدام خون، كرایوپرسيپيتات، كاملFFP از مناسبي مقادیر تزریق خون، رزروقندی سرم تزریقپالكت یا متراكم گلبول

قلب ضربان الگوی بررسي و جنين مداوم مانيتورجنين و مادر خطير وضعيت احتمال مورد در خانواده با مشاوره:بارداري ختم

های آنزیم شدن بدتر یا و صورت این غير در. شود انجام واژینال زایمان ساعت، 24 تا زایمان احتمال صورت در.باشد در دسترس خون های فراورده انعقادی اختالل صورت در. شود ختم سزارین روش به بارداری كبدی،:زايمان از پس

زایمان از پس هفته 1 كبدی اختالل معموال. شود مراقبت كبدی كاركرد بهبود تا ویژه های مراقبت واحد در باید مادر.یابد مي بهبود

کیست تخمدان بارداری

گرفتاری پوستی

40

IUFDمرگ جنین داخل رحمی

اداره مول

41

STI

42

سایر موارد خطر در بارداری

43

44

بیماریها و ناهنجاریها

45

سوابق بارداری و زایمان

46

داروهای روانپزشکی در بارداری كلي توصيه چند

عوارض از بيشتر جنين و مادر برای جنون و افسردگي رواني های اختالل از ناشي خطر موارد از بسياری .است پزشکي روان داروهای بالقوه جانبي

روان به مراقبت و درمان تداوم نظر از باید بالفاصله شود، باردار گردان روان داروهای با درمان تحت زن اگر .نمایيد سقط به وادار را او یا و كنيد ایجاد گناه احساس مادر در نيست الزم موارد، این در. كند مراجعه پزشک

از خارج درماني روان شامل ترتيب به ارجح درماني های روش رواني، های اختالل متوسط تا خفيف موارد در .است باردار زن های استرس كاهش منظور به محيط در تغييراتي و اصالح بيمارستان، در بستری بيمارستان،

انجام پزشک روان نظارت تحت و قبل از گردان روان داروهای قطع شده، ریزی برنامه بارداری در است بهتر .است ضروری دارو، به مجدد نياز بررسي نظر از مکرر ارزیابي. شود

روان و زنان متخصصين مشاوره و نظر با است بهتر شيردهي، و بارداری دوران حساسيت به توجه با .نمایند تجویز گردان روان داروی ،پزشك

آن تجویز یا و كوتاه مدت به بنزودیازپين تجویز پذیری، تحریک و پرخاشگری كنترل برای هالوپریدول تجویز .است بالمانع خاص موارد در نوبت یک برای

جنون ضد داروهای

oدر جز به بارداری اول ماهه سه در حال این با ندارد، وجود دارو این بودن تراتوژنيک بر دال قطعي شاهد هيچ ایجاد سوم و دوم ماهه سه در و. برساند آسيب دیگران یا و جنين خود، به است ممکن مادر كه مواردی.ندارد وجود درازمدت جانبي عوارض ایجاد بر دال شواهدی هيچ و است غيرمحتمل جنيني های آنومالي

oضد داروهای تجویز كلروپرومازین و تيوریدازین قدرت كم جنون ضد داروهای از ناشي هيپوتانسيون به توجه با .است ضروری موارد در درمان اول خط هالوپریدول نظير پرقدرت جنون

oاست بالمانع) كلروپرومازین تيوریدازین، پرفنازین، (فنوتيازیني گروه داروهای تجویز شيردهي، دوران در.افسردگي ضد داروهاي

47

شيردهي و بارداری دورانبه مادر تمایل صورت در ولي. شود درمان حمایتي اقدامات با باید بارداری اول ماهه سه در افسردگي

مادر باید پسيکوز، عالئم با بودن همراه یا و تحمل غيرقابل و) اشتها خواب، (شدید نباتي عالئم خودكشي،.گيرد قرار مراقبت تحت و بستری

سه در آنها تجویز از ولي است، نشده ثابت داروها این بودن تراتوژنيک چه اگر : اي حلقه سه داروهاي سندرم زایمان، دردهای با تداخل شامل داری بار در داروها این عوارض. شود خودداری بارداری اول ماهه ایجاد تشنج، دیستونيک، حركات ادرار، احتباس در تغذیه، اخاتاالل تنفساي، اشکاالت سيانوز، نوزاد، در ترک

تحت دالیلي به باردار زن اگر بنابراین. است جنيني رساني خون در اختالل نتيجه در و مادر در هيپوتانسيون.گيرد قرار مراقبت تحت نوزاد است الزم باشد، ای حلقه سه های افسردگي ضد با درمان

است ممنوع بارداری در تجویز : مونواكسيداز مهاركننده داروهاي.سه در افسردگي شدید نباتي عالئم درمان برای : سروتونين اختصاصي بازجذب مهاركننده داروهاي

اندام آنومالي افزایش دليل به بارداری سوم ماهه سه در فلوكسيتين. است مجاز بارداری دوم و اول ماهه.شود تجویز نباید جنين

با مادر بيشتر سازگاری برای) حمایتي درماني روان (حمایتي درمان ابتدا زایمان، از بعد افسردگي درمان در قرار توجه مورد نيز دارویي درمان باید عالئم شدت به بسته ولي گيرد، مي صورت زندگي جدید های استرس

.گيردبه باید پزشک بود، شدید افسردگي اگر كنند، مي اجتناب دارو مصرف از زنان از بسياری كه این به توجه با

بر درمان نوع این مفيد اثرات از درستي بينش و درک مادر كه كند توصيه مادر به را دارویي درمان ای گونه.آورد دست به كودكش با تعامل روی

بگيرد تصميم درمان نوع مورد در تواند مي مادر ندارند، افسردگي با پسيکوز عالئم كه بيماراني مورد در.ضد داروی زایمان، از بعد اول ساعت 12 طي اگر دارند، زایمان از پس افسردگي سابقه كه كساني در

.شود مي پيشگيری بيماری عود از شود، تجویز پروفيالكسي طور به افسردگيليتيم و مانيا ضد داروهاي

زمان این در. شود خودداری ليتيم تجویز از جنين، در قلبي آنومالي احتمال دليل به بارداری اول ماهه سه در .است ارجح كلونازپام

.است درمان اول خط پسيکوتيک آنتي داروهای مانيا، درمان در شود، بررسي هفته دو هر ليتيم خوني سطح باید بود، سوم و دوم ماهه سه در ليتيم تجویز ضرورت دليل هر به اگر

دوره طي مادر كافي هيدراتاسيون شود، بررسي گواتر نظر از جنين وضعيت سونوگرافي انجام با تولد، از قبل كاهش دنبال به مانيا عالئم اگر. برسد نصف به ليتيم دوز زایمان احتمالي از تاریخ قبل هفته دو و شود تأمين زایمان

.گيرد قرار دارویي عوارض جهت از ویژه مراقبت تحت نوزاد گيرد، قرار موردنظر زایمان القاء یابد، شدت ليتيم دوز همراه موارد درصد 5 تا 1 در بيفيدا اسپينا احتمال افزایش با بارداری در كاربامازپين و والپروات سدیم مصرف

.است والپروات سدیم و كاربامازپين. شود قطع شيردهي باید دارد، وجود ليتيم تجویز ضرورت اگر شيردهي، دوران در

.است شيردهي در تری مناسب داروهایها بنزوديازپين

ای دفعه و مدت كوتاه استفاده سوم، و دوم ماهه سه در. شود اجتناب دیازپام تجویز از بارداری، اول ماهه سه در .ندارد منعي شدید خوابي بي و كوچک های جراحي و درماني اقدامات اضطرابي، حمالت كنترل برای ها بنزودیازپين

.شود تجویز نباید شيرده مادر در

48