pediatrik pnl ve - turkiyeesru.org · pediatrik pnl ve üreteroskopideki son yenilikler dr. ali...
TRANSCRIPT
Pediatrik PNL ve
üreteroskopideki son
yenilikler
Dr. Ali Güneş
İnönü Üniversitesi Tıp
Fakültesi Üroloji A.D.
TANIMLAR
Cerrahi aktif taş hastalığı: İnfeksiyon, obstrüksiyon
veya kolik atağının eşlik ettiği taş hastalığıdır
Metabolik aktif taş hastalığı: Radyolojik olarak son
bir yıl içinde yeni taş oluşması, taş pasajı olması,
mevcut taşın büyümesi veya yer değiştirmesidir
Metabolik aktivitesi bilinmeyen taş hastalığı: İlk kez
ürolityazis saptanmıştır veya taşın daha önceki
aktivitesi bilinmemektedir
Rekürren taş hastalığı: Tekrarlayıcı taş hastalığı
vardır
EPİDEMİYOLOJİ
Türkiye’de çocukluk çağında taş insidansı %0.8
A.B.D.’de insidans 1/3.000-1/7.600
Türkiye taş hastalığı açısından endemik bölgededir
Taş olgularına %20 oranında 2 yaştan küçük, %60
oranında 4 yaş üzerindeki çocuklarda rastlanmaktadır
2 yaşından küçüklerde olguların çoğunluğu (%85) erkektir
4 yaş üzerinde olguların %65’i erkek
Erişkinlerde %55 erkek
EPİDEMİYOLOJİ
Türkiye’de kronik böbrek yetmezliğinin sebepleri:
• Reflü nefropatisi %32.4
• Glomerüler hastalıklar %22.2
• Herediter renal bozukluklar %11.4
• Amiloidoz %10.6
• Üriner sistem taşları % 8
• Diğer %15.4
Etiology of chronic renal failure in Turkish Children
Ped.Nephrol. 1996 Dec , 10(6):811
KLİNİK-1
Ağrı (%53-75)
Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda yaygın karın
ağrısı bulunur
Kolik şeklindeki ağrı çocuklarda %10-20
Hematüri (%33-90)
Makroskobik
Mikroskobik
KLİNİK-2
Sık idrara çıkma
İnkontinans
Dizüri
Bulantı kusma
Ateş
Anüri / oligüri (üretero-vezikal bileşkedeki taşlar)
Büyüme gelişme geriliği (metabolik hastalık)
Asemptomatik
TAŞ ANALİZİ- METABOLİK EVALUASYON
Cerrahi olarak çıkarılan veya hasta
tarafından düşürülen taşların
analizinde
Kimyasal analiz yöntemi
X-ray difraksiyon yöntemi
İnfrared spektroskopi yöntemi
kullanılmaktadır
İnfeksiyondan 4 hafta sonra
Metabolik evaluasyon için 24 saatlik
idrar analizi yapılmalıdır
Pediatrik endoüroloji gelişim
1980 öncesi dönem: Açık cerrahi
1980-1990 ESWL Modası
1990-2000 PNL-Üreteroskopi-Laparoskopi
2000-Flexibl ÜRS(RIRC), Miniperc, Tekport
laparoskopi, robotik cerrahi
Pediatrik PNL endikasyonlar Taş boyutu?? 1.5 cm nin üstü
ESWL başarısızlığı
Staghorn ve kompleks taşlar (PNL-ESWL-PNL)
Nonopak taşlar
Beraberinde U-P darlık (PNL +endopyelotomi)
Pediatrik PNL-Teknik
Sistoskopi 4-5 F üreter kateteri
Pron pozisyon
Skopi eşliğinde giriş ve trakt
dilatasyonu
Renal sheat (14-20-26 F)
10 F sistoskop, 17-24 nefroskop
Pnömatik veya Holmium laser litotripsi
Büyük çocuklarda PNL
8 yaş üzeri çocuklar (8-17) 16 hasta
24-30 F Amplatz dilatasyon
Ultrasonik ve Holmium laser litotripsi
Bir hastada kan transfüzyonu
Major komplikasyon yok
% 69 stone free, 4mm.nin altı KÖR % 100 başarı
A. Şahin J Ped Surgery 2000
Pediatrik böbrek taşlarında PNL
62 hasta (10 ay-14 yaş)
24 F Rijid nefroskop ve 10F üreteroskop
% 87 stone free
% 24 transfüzyon
1 hastada açık cerrahi
Deneyimli ellerde PNL çok başarılı
S. Zeren, N Satar J. Endourology 2002
Erişkin tip aletlerle Pediatrik PNL
25 hasta (1-16 yaş)
Stone free % 71, SF + KÖR % 91
2 hastada transfüzyon ( %8)
1 hastada hidropnömotoraks
Staghorn taşlar ve 7 yaş altndaki çocuklarda
komplikasyon riski yüksek
A. Güneş, Scand J Urol Nephrol 2003
Pediatrik PNL 5 yıllık deneyim
Toplam 46 hasta
1. Grup (26 F) 2. Grup (20 F) 3. Grup (14 F)
Sayı n: 23 n: 13 n: 10
Stonefree % 69.5 %80 %90
14 F grubunda transfüzyon oranı düşük
Cenk Bilen J Urology 2007
Tüpsüz Pediatrik PNL
Nefrostomi olan ve olmayan 2 grup
Ortalama hastanede yatış 1.7 gün-2.8 gün
Visüel ağrı skoru 4.6 (3-6) - 5.5 (5-8)
Sonuç: Deneyimli ellerde tüpsüz PNL daha az
ağrı ve kısa hospitalizasyon nedeniyle tercih
edilebilir.
Salem J Ped Urology 2007
Suprakostal PNL etkinlik ve
güvenlik
Toplam 60 hasta (9 ay-14 yaş)
Subkostal 40-suprakostal 20
Stone free % 78
Komplikasynlar arasında farklılık yok
El-Nahas J Urol 2008
Çocuklarda kompleks taşlarda PNL
53 hasta
Taş boyutu 300 mm2 üstü kompleks taş
% 40 olguda multipl trakt girişi
Taştan tam temizlenme % 74
Transfüzyon oranı multipl traktta fazla
E Özden, A. Şahin J Ped Urol 2008
Çocuklarda PNL 12 yıllık deneyim
331 hasta ( 9 ay-14 yaş)
% 82 tam taşsızlık
% 92 (KÖR+ taşsızlık)
% 1 hastada açık cerrahiye dönüş
2 hastada barsak perforasyonu (Konservatif)
PNL böbrek taşı tedavisinde etkin ve güvenilir
N Satar 10. Çocuk ürolojisi Kongresi 2009
Pediatrik üreteroskopi –Temel
prensipler
Çocuğun yaş grubuna ve üreter çapına uygun ekipman
Varsa mutlaka holmium laser
Gereken vakalarda üreter dilatasyonu
Çok iyi endoüroloji deneyimi
Guide wire kullanımı
Double J stent??, üreter kateteri ??
Komplikasyon erişkinlerden çok daha kolay oluşabilir
Üreter alt uç taşında öncelik üreteroskopi
Çocuklarda rijid üreteroskopi
33 çocuk ( 9 ay-15 yaş)
26 alt uç, 3 orta üreter 6 üst üreter
Taş boyutları 3-10 mm (ort 5.3 mm)
20 hastada pnömotik litotripsi 13 taş ekstraksiyonu
1 hastada back-push, 1 hastada başarısızlık
% 93 başarı
Major komplikasyon yokN Satar J Urology 2004
Çocuklarda üreteroskopik üreter
dilatasyonu ve stent gereksinimi
29 hasta ( ortalama yaş 11)
4.5 F ve 6.5 F semi-rijid üreteroskop
Üreter dilatasyonu yapılmadı
% 55 olguda holmium laser
% 45 basket ekstraksiyon
Ekstravazasyon, perforasyon veya ödem olan 6
hastaya double J
Herndon J Pediatr Urology 2006
Çocuklarda üreteroskopik taş
tedavisi
46 hasta, taş boyutları 4-10 mm
9.5 F rijid üreteroskop
23 olguda pnömatik litotripsi 23 olguda taş
ekstraksiyonu
% 88 başarı
9 hastada double J stent
S Erturhan J Endourology 2007
İntrarenal taşlarda pediatrik
üreteroskopi
50 olgu yaş aralığı ( 1,2-13,6)
Ortalama taş boyutu 8 mm (1 mm-16 mm)
Tam taşsızlık % 50
Ek prosedür (ESWL veya reoperasyon) % 50
Böbrek taşlarında RIRC ilk seçenek olmayabilir
Tanaka J Urology 2008
Pediatrik flexibl üreteroskopi:
Philadelphia deneyimi
170 üreteroskopik girişim (üreter ve böbrek)
Ortalama taş boyutu 6.12 mm (3-24 mm)
Üreter dilatasyonu yapılmadı
Tam taşsızlık % 100
Major komplikasyon yok
Kim J Urology 2008
Pediatrik taş hastalığında
endoürolojik tedavi: Şu anki durum
1.5 cm den küçük taşlarda ESWL
1.5 cmden büyük taşlarda PNL
Son yıllarda böbrek taşlarında retrograd
intrarenal cerrahi yüksek başarı oranları ile
yaygın olarak yapılmaya başlanmıştır
Docimo J Urology 2009
Pediatrik nefrolithiasis: tedaviler
renal gelişimi etkiliyormu?
74 çocuk
PNL, ESWL ve üreteroskopi olarak 3 gruba
randomize edildi
Takip süresi 6,2 yıl ( 1,3-13,1)
Hiçbir grupta böbrek büyümesinde bir değişiklik
gözlenmedi.
Reiseger Urology 2007
Çocuk taş tedavisinde öneriler
Taş boyutu ve lok İlk önerilecek Tdv İkincil önerilecek tdv
Staghorn taşlar PNL Açık crh/ESWL
Pelvis < 10 mm ESWL RIRS/PNL
Pelvis 10-20 mm ESWL PNL/Açık crh
Pelvis > 20 mm PNL ESWL/Açık crh
Alt kalis taşları < 10 mm ESWL RIRS/PCNL
Alt kalis taşları > 10 mm PNL ESWL
Üreter üst uç taşları ESWL PNL/URS/Açık crh
Üreter alt uç taşları URS ESWL/Açık crh
Mesane taşları Endoskopik Açık crh
SONUÇ
Cerrahi aletlerdeki gelişmeler açık cerrahiyi bitirme
noktasına getirmiştir
Çocuklardaki endoürolojik girişimler mutlaka
deneyimli ellerde yapılmalıdır
Açık cerrahi tecrübesi olmayan kişiler endoürolojik
operasyonları yapmamalıdır
21. yy.da açık cerrahi eğitimi nasıl verilecek??