Teoría PERFETTI - 1 -

CONCEPTO PERFETTI ó EJERCICIO TERAPÉUTICO COGNOSCIT IVO: - Para hemipléjicos sobre todo adultos aunque también se puede aplicar en niños. HISTORIA, EVOLUCIÓN y FUNDAMENTACIÖN NEUROFISIOLÖGI CA:

- Se desarrolló en Pisa en los años 70 por las inquietudes de un grupo de fisioterapeutas dirigidos por Carlo Perfetti, médico rehabilitador y neurofisiologo

- Se preguntan porque la mano de los hemipléjicos no se recupera tan bien como el resto del cuerpo y Perfetti plantea una hipótesis para la recuperación de la mano, viendo que la mano presenta una serie de características especiales que a diferencian del resto del cuerpo:

· Relación mano-sensibilidad: La mano es una de las zonas más rica en terminaciones nerviosas. · Relación mano-corteza: A través de la vía corticoespinal o piramidal va a controlar algunas zonas del cuerpo directamente, así la mano se controla directamente y por ello los movimientos son más voluntarios. · Segmentos en paralelo: Los metacarpianos tienen una disposición en paralelo · Órgano del tacto:

- Se introducen ejercicios específicos de sensibilidad. - En principio estas técnicas se encaminaron hacia la mano y el brazo pero luego se

extendió al resto del cuerpo. - Diversas investigaciones neurofisiológicas avalan las hipótesis de Perfetti:

· 1981, Strick y Preston: Dos representaciones de la mano en el área motora primaria, una para los movimientos que se realizan mediante aferencias cinestésica y otra por las aferencias cutáneas y sensitivas, por eso según las aferencias recibidas la representación es distinta · 1982, Merzenich y Kass:

· Importancia de la atención y novedad en la elaboración del movimiento · 12 representaciones de la mano ordenadas funcionalmente

· Aportación importante de la neuropsicología y de las funciones corticales superiores (memoria, lenguaje, atención), trabajar conscientemente · Kass: Distintas representaciones de la mano en función del uso, y si se cambian las actividades cambia la representacion cortical. · 1986, Gould y Koll: Todo el cuerpo está representado en la corteza en función del movimiento (y no solo la mano). · Moontcastle: La red neuronal es recorrida de manera distinta según el tipo de atención propuesta. Con interés aumenta la actividad neuronal

PERFETTI:

- “La rehabilitación es un proceso de aprendizaje en situación patológica”, el paciente tiene que aprender otra vez a moverse, andar, por lo que tiene que reorganizarse el SN y nosotros debemos guiar esta reorganización y para ello se usan las funciones cognoscitivas.

- “El movimiento es un acto de comportamiento que permite el conocimiento de una realidad”. Perfetti va a reeducar el movimiento ayudándonos del entorno.

- “El cuerpo es una superficie receptorial capaz de fragmentarse con el fin de conocer”.

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INTRODUCCIÓN AL ETC:

- Ejercicio: Tanto la evaluación como el tratamiento se va a basar en los ejercicios. - Terapéutico: Todo aquello que ayuda a la recuperación del paciente es terapéutico - Cognoscitivo: Porque va a utilizar las funciones cognoscitivas superiores en sus

ejercicios y porque considera que el movimiento es la forma de interaccionar y conocer el entorno.

HIPÓTESIS DE PERFETTI:

1, El movimiento no es sólo contracción muscular: Es el resultado de una compleja organización cuyo inicio hay que buscarlo en los procesos cognoscitivos. 2, El movimiento permite al hombre conocer su entorno. 3, La espasticidad es considerada como la suma de varios síntomas: Considera que está compuesta por 4 elementos patológicos; para poder controlarla de forma eficaz hay que intervenir de forma separada o aislada cada uno de los elementos patológicos de lo que se compone. 4, Elementos patológicos, les va a dar el nombre de Específico Motor

EL ESPECÍFICO PATOLÓGICO:

- Nos referimos a todos los problemas y alteraciones que va a presentar nuestros pacientes, dentro vamos a encontrar:

1, Específico Motor: Problemas motóricos 2, Específico Sensitivo: Problemas de sensibilidad 3, Específico Cognoscitivo: Problemas a nivel cognoscitivo

1, ESPECÍFICO MOTOR:

- Si controlamos estos 4 elementos patológicos ya no hay espasticidad: · Déficit de Reclutamiento Motor: Es la pérdida o falta de reclutamiento motor, cuantitativamente se calcula cuantas unidades motoras se pueden activar (fuerza) Paciente Hipotónico: Activa pocas unidades motoras

Paciente Hipertónico: Activa muchas unidades motoras pero mal (cantidad + calidad)

Este déficit motor junto al déficit sensitivo va a dar como resultado que el paciente no pueda adaptar su movimiento a las tareas cotidianas de la vida, usando compensaciones, esquemas elementales de movimiento, irradiaciones... · Reacción Exagerada al Estiramiento: Acentuación anormal de la reacción fisiológica de estiramiento, al estirar encontramos una resistencia para lograr el máximo grado de movimiento (la posición final) y es mayor cuanto mayor es la velocidad con la que realizamos la maniobra. · Irradiación Patológica: La contracción voluntaria de un grupo muscular se produce al mismo tiempo involuntario una contracción de grupos musculares relacionados funcionalmente. Se produce al mismo tiempo, es lo que Bobath llama reacciones asociadas. En el hemipléjico el umbral de aparición de la irradiación es muy pequeño. A más fuerza voluntaria mayor respuesta de irradiación. Siempre se irradian los mismos grupos musculares. · Esquemas Elementales de Movimiento o Sinérgicos: Forman parte de la motricidad grosera, no selectiva. Son movimientos esteriotipados y poco funciona (siempre se mueve con los mismos esquemas que no puede variar) Son los patrones totales de movimientos o patológico de Bobath.

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2, ESPECÍFICO SENSITIVO:

- Recoge todas las alteraciones de la sensibilidad:

· Sensibilidad Táctil · Sensibilidad Propioceptiva · Vista · Otros tipos de sensibilidad

3, ESPECÍFICO COGNOSCITIVO:

- Todas las alteraciones que se pueden producir a nivel cognoscitivo hay que evaluar:

· Atención: Evaluar si es buena, cuánto la puede mantener. Si es mala elegir ejercicios sencillos ya que no les prestará atención si les supera. · Memoria: En todos los ejercicios hay que memorizar. Utilizar ejercicios sencillos teniendo que memorizar pocas cosas. · Lenguaje: El paciente tiene los ojos cerrados todo el tiempo y la vista es su forma de comunicación. · Valoración de Otras Alteraciones Asociadas Neuropsicológicas: Apraxia, acalculia, agrafia, anosognosia

¿CÓMO CONOCE EL PACIENTE A TRAVÉS DEL MOVIMIENTO?

Principios Terapéuticos:

- No se usan ejercicios de refuerzo muscular (no técnicas contra resistencia), sino que serán de reconocimiento del entorno.

- No se usan reflejos ni irradiaciones, con el fin de conseguir movimiento. - No se solicita directamente el movimiento, sino que este debe surgir

espontáneamente mientras se realiza el ejercicio. El paciente tiene que estar atento a la hipótesis perceptiva y no al movimiento

- Se trabaja con los ojos cerrados, para que las aferencias reeduquen el movimiento; si tiene los ojos abiertos no tiene que memorizar nada, ni es necesario que utilice las manos para reconocer.

- Objetivo: Variar el comportamiento motor del enfermo a través de los procesos cognitivos

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CLASIFICACIÓN DE LOS EJERCICIOS:

- Hay tres grupos de ejercicios y un mismo ejercicio puede ser de distintos grados. Primer Grado:

- Objetivo: Control reacción exagerada al estiramiento - No hay contracción voluntaria o activa, son ejercicios pasivos aunque el paciente

está activo en sus funciones cognitivas - El paciente aprende a relajar prestando atención a las hipótesis perceptivas. - Se facilita o dificulta el reconocimiento, así el terapeuta verbalmente da más o

menos control. - Cuando el movimiento que surge empieza a estar coordinado es el momento de

pasar a los ejercicios de grado2 ya que la respuesta exagerada disminuye paralelamente.

Segundo Grado:

- Se inicia el reclutamiento motor de forma progresiva y guiada. - Objetivo: Control de la irradiación y esquemas elementales. - Se reduce la facilitación del fisioterapeuta, son ejercicios activo asistidos en los que

existe un equilibrio entre la fuerza del paciente y la nuestra. El grado de ayuda está marcado por la aparición de la irradiación o los esquemas elementales, y si aparecen pararemos el ejercicio.

Tercer Grado:

- Reclutamiento de unidades motoras en cantidad y calidad y de forma coordinada - Control automatizado de los elementos patológicos - Ayuda facilitadora, el paciente realiza los ejercicios sólo (activamente) con ayuda

facilitadora verbal o guiando el movimiento pero sin desgravar el segmento corporal.

- Requisito: Haber controlado todos los elementos patológicos. Hay Ejercicios Globales y Segmentarios:

- E. Globales: Todos lo que incluye en el movimiento dos articulaciones o más. - E. Segmentarios: Los que se realizan sólo para una articulación. CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL ETC:

1, Mecanismos Cognoscitivos: Utilizados en todos los ejercicios 2, Aferencias Táctiles, Cinestésicas, Propioceptivas, etc: Recuperación del movimiento a través del uso de las aferencias. 3, Concepto de Espasticidad: Nuevo concepto de espasticidad, ésta se desglosa en 4 elementos patológicos. 4, Relación con el Objeto y Subsidio en el Ejercicio: Siempre hay que reconocer el medio o entorno (objeto), a los objetos se les llama subsidios (ayuda) que facilitan el movimiento y el reconocimiento el medio. 5, Fraccionamiento del Cuerpo: Se trabaja desde lo analítico a lo global y no al revés. 6, Recuperación como proceso de aprendizaje en situación patológica.

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EVALUACIÓN Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO: Organización del ejercicio:

- Identificación del problema a resolver - Determinación de los tipos de sensibilidad que se utilizarán para resolver el

problema dependiendo del específico sensitivo. - Adecuación del ejercicio al específico motor - Hipótesis perceptiva y problema a resolver - Subsidios necesarios - Establecer facilitaciones y dificultades - Propuestas de ETC: Globales y/o Segmentarios

“Nosotros no enseñamos al paciente a moverse moviéndose, sino sintiendo”. Carlo Perfetti

Planificación:

- Observación del Paciente y Modificaciones Finales Esperadas: Hay que ver los específicos (M, S y C) del paciente, esto nos va a ayudar a ver que sistemas están más afectados y hacer una hipótesis sobre las posibilidades de recuperación del paciente. Además se deben establecer las modificaciones finales esperadas o las primera previsión, esto quiere decir, que tenemos que hacer una hipótesis de recuperación a largo plazo (6 meses).

Posibilidad de evolución espontánea Capacidad de recuperación Descomposición del paciente en elementos significativos Primera Previsión: Modificaciones finales esperadas

- Modificaciones Intermedias Esperadas: Son los objetivos a corto plazo que van consiguiéndose y modificándose.

- Programación de Ejercicios: Hay que establecerlos. Todos tienen:

· Contenido: Lo que tiene que aprender. Tipo de Aprendizaje: Ejemplo, control de respuesta exagerada Tipo de Aferencias: Ejemplo, utilizar aferencias propioceptivas

· Modalidad: Forma en que se realiza el ejercicio Grado: 1,2 o 3 Ojos Cerrados o Abiertos

Presa, posición del paciente Subsidio

· Objetivo: Es un comportamiento cuantificable y medible Verificación de resultados, Control de previsiones y Verificar si la hipótesis es la acertada o no. Ver si hemos alcanzado los objetivos: Si se han conseguido, si se cambian o si se le da el alta