peritoneálisan dializált diabeteses betegek kezelési stratégiájának aktualitásai
DESCRIPTION
Peritoneálisan dializált diabeteses betegek kezelési stratégiájának aktualitásai. Dr. Vörös Péter. osztályvezető főorvos. Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szt. István és Szt. László Kórház - Rendelőintézet, II. Belgyógyászat, Budapest. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Peritoneálisan dializált diabetesesbetegek kezelési stratégiájának
aktualitásai
Dr. Vörös Péterosztályvezető főorvos
Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szt. István ésSzt. László Kórház - Rendelőintézet, II. Belgyógyászat, Budapest
Peritoneálisan dializált diabeteses betegek kezelési stratégiájának
aktualitásai
Dr. Vörös PéterEgyesített Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet
II. Belgyógyászati Osztály, FMC Dialízis Centrum Budapest
A cukorbetegek hátrányos helyzete a vesepótló kezelésekben megszűnt
Korábbana dialízis programban lévők 7-8%-a volt cukorbeteg (1996 )
kezelésük eredménytelensége szűkös dialízis kapacitás
Napjainkraa dialízis programban lévők 30%-a cukorbetegEurópában az 5 éves túlélés
nem cukorbetegek / cukorbetegek = 46 / 30 %/ Relatív halálozás cukorbetegekben 5-6 szoros /
Vesepótló kezelés választása
CAPD HD Tx
A hasi dialízis előnyei és kockázatai a HD-hez viszonyítva diabetesben
Általános előnyök Speciális előnyök Kockázatokotthoni körülmények intraperitonealis inzulinadás lehetősége peritonitis
folyamatos kezelés retinopathia kockázat csökken kimeneti nyílás gyulladás
vesefunkciók megőrzése fehérjevesztés
kiegyensúlyozottabb vérnyomás cukorterhelés
eritropoetin szükséglet kevesebb hyperinzulinaemia
Elkerülhető a fisztula gyulladás dyslipidaemia a fisztula trombózis a keringés megterhelése testsúlynövekedés a heparin adása a tűszúrások fájdalma malignus omentum sy
hepatitis kockázata kisebb
A CAPD általános előnyeia HD-hez viszonyítva diabetesben
Otthoni körülményekLassú és folyamatos folyadék és méreganyag eltávolítás
- kiegyensúlyozottabb vérnyomás - maradék veseműködés jobb megőrzése
vesefunkciók vesztése 65%-al lassúbb, residualis vizelet (AGE)
Kevesebb eritropoetin szükségletHepatitis kockázata kisebbElkerülhető - gyors, intermittáló, kiegyensúlyozatlan kezelés
(ingadozó vérnyomás, coronaria ischaemia, szívritmuszavar, szívizom terhelés, endotoxin felszabadulás a belekből)
- arteriovenosus fisztula (gyulladása, trombózisa, keringés terhelése )
- tűszúrások fájdalma - a heparin adása (gastrointestinalis vérzés)
A CAPD kezelés kockázatai diabetesben
Peritonitis évente, instabil anyagcsere, fokozott fehérjevesztés
Exit site gyulladás
Fehérjevesztés napi 5-15g, 30%-a esszenciális aminosav
peritonealis protein clearance, szérum fehérjeszint
Cukorterhelés – a glükóz, mint ozmotikus anyag, napi 100-300g,
hyperglykaemia, hyperinzulinaemia, hyperlipidaemia, testsúlynövekedés,
glikált fehérjék, AGE, glükóz degradációs termékek mennyisége nő
módosítja az uraemias toxinokat, növeli a reaktív oxigéntermelést,
inflammatios folyamatokat indít
A CAPD kezelés speciális előnyei diabetesben
Retinopathia progressziójának csökken
stabilabb hemodinamikai status, heparinadás elkerülése
Intraperitonealis inzulinadás lehetősége
Jobb vércukor beállítás, előnyösebb lipid status
A vércukor beállítása hasi dializáltakban
A betegek 90%-a inzulinadásban részesül! sc / ip?
Intraperitonealis inzulin kezelés lehetőségejobb vércukor beállítás, előnyösebb lipid status, csökkent hyperinzulinaemiafertőzés veszély? inzulin mitogen hatása?malignus omentum szindróma
indokolatlan tartózkodás, idegenkedés
HbA1c értéke intraperitoneális és subcutan inzulinkezelt betegeinkben
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8
8,2
8,4
HbA1c %
IP. Inzulin N=38Sc. Inzulin N=24
Hypoglykaemiák gyakorisága intraperitoneális és subcutan inzulinkezelt betegeinkben
0123456789
Hypo/év
IP. Inzulin N=38Sc. Inzulin N=24
Inzulin anyagcsere egyes szempontjai
Az inzulin koncentráció aránya a portális és a perifériés keringés között min. 3:1
A pancreas által kiválasztott inzulin a portális keringésbe kerül, majd a májban 50-60 %-a lebomlik
Az inzulin döntően a portális keringés útján a májba kerül
Az inzulin felszívódása folyamatos
8 óra alatt kb. a beadott inzulin kb. 50%-a szívódik fel a peritoneális űrből
Egészséges egyénben Ip. inzulinkezelésnél
Intraperitoneális inzulin terápia gyakorlata
A beadáshoz megfelelő hosszúságú tűvel ellátott fecskendő (penek, és un. holttér nélküli “inzulin fecskendők” nem alkalmas)
Gyors hatású (reguláris) humán inzulin (Actrapid, Humulin R, Insuman R)
Az inzulin kezdő dózisa, a korábbi subcutan adott napi inzulindózis 2 szerese
Az intraperitoneális inzulindózis módosítása CAPD során
Zacskócserét megelőző Inzulindózis változtatásavércukorérték (mmol/l) E / 2L / zsák
4,5 - 7,8 0
2,2 - 4,5 - 2
< 2,2 - 4
7,8 - 10,0 + 2
10,0 - 13,3 + 4
> 13,3 + 6
Vércukor beállítás gyakorlati szempontjai
Vércukor ellenőrzés a zacskócseréket megelőzően
Fruktózamin, HbA1c
Célértékeket az egyéni körülményekhez kell igazítani
Eltérő glukózkoncentrációjú zacskó használata
/ 1,5 ↔ 2,3 ↔ 4,25 g/dl glükóz tartalmú oldatok /
A zacskócsere időpontjának eltolódása esetén
Dializált cukorbetegek diétás kezelés
Az ideális testsúly elérése, tartása Gyakori kis étkezések Sóbevitel csökkentése (<3 g/nap) Energia: 35 kcal/tskg/nap Szénhidrát: összkalória 55-60%-a Foszfor: 8-17 mg/tskg/nap Telitett zsírok kerülése Fehérjebevitel: 1,2-1,4 g/tskg/nap
Dializált cukorbetegek gondozása
Nem uraemiában halnak meg!
Kiemelkedően magas a kardiovaszkuláris halálozásuk
Noninvazív szűrővizsgálatok rendszeres végzése
Havonta laboratóriumi vizsgálatok
EKG, terheléses EKG, szív, carotis UH, boka-kar index
Szemészeti vizsgálat
Neuropathia vizsgálatok
Onkológiai szűrések