potilastiedon arkiston toimintamallit 2015

Potilastiedon arkistoToimintamallit

2015

Kokonaisuuteen kuuluvat asiasisällöt Terveydenhuollon ammattilaisen ja asioijan henkilöllisyyden

varmistaminen Potilaalle soveltuva informointitapa Potilastiedon arkistosta Potilaan suostumukset ja kiellot tietojen luovuttamiseen Puolesta asiointi Potilasasiakirjojen laatiminen ja tallentaminen Ylläpidettävät asiakirjat Potilastiedon arkistossa olevien asiakirjojen käyttö Potilastietojen luovutus Potilastietojen käytön valvonta Rakenteinen kirjaaminen Arkistotoimi ja arkistonhoitajan tehtävät Omakanta

Kansallinen Terveysarkisto 2

Potilastiedon arkiston käytön edellytyksiä

Potilaita on informoitava uusista toimintakäytännöistä Potilastiedot kirjataan samalla tavalla organisaatiosta ja

potilastietojärjestelmästä riippumatta Potilastietojärjestelmiin on rakennettava valmiudet

tietojen arkistointiin, hakemiseen ja luovuttamiseen muiden organisaatioiden käyttöön

Kansalaisten käytössä on Omakanta –palvelu, mitä kautta he voivat katsella omia terveystietojaan ja osallistua aktiivisesti omaan hoitoonsa


Terveydenhuollon ammattilaisen ja asiakkaan henkilöllisyyden varmistaminen


Terveydenhuollon ammattilaisten käyttäjäroolit ja oikeudet Terveydenhuollon ammattilaisten käyttäjärooleja ja oikeuksia

hallitaan paikallisesti terveydenhuollon organisaatioissa. Potilastiedon arkistoa tai muita Kanta-palveluita käytettäessä

potilastietojärjestelmiin kirjaudutaan terveydenhuollon varmentajan myöntämillä ammatti- tai henkilöstökorteilla

• Varmennepalveluista vastaa VRK: https://eevertti.vrk.fi/ Terveydenhuollon varmenteiden hankkiminen:

rekisteröintipisteet ja ohjeistus https://eevertti.vrk.fi/Default.aspx?id=231

.


Varmennekortit Ammattikortit •Terveydenhuollon ja apteekkien ammattihenkilöille•Sidottu ammattioikeuteen – ei työnantajaanHenkilöstökortit Terveydenhuollon ja apteekkien muulle henkilöstölle•Sidottu työnantajaanToimijakortit Muiden kuin terveydenhuollon palveluidenantajien henkilöstölle•Sidottu työnantajaanVarakortit Kadonneen/unohtuneen/hajonneen kortin tilalle•Enintään 3 kuukauden voimassaoloaika (ellei jokin rajoita voimassaoloaikaa myöntöhetkellä)Opiskelijakortit

•Käyttöoikeus tulee kortin mukana

•Käyttöoikeus sidottu VRK:n myöntämään voimassaolevaan varmenteeseen

17.9.2015 OPER 6

Asioijan henkilöllisyyden varmistaminen Terveydenhuollossa pitää aina varmistua asioijan

henkilöllisyydestä Vastaanotolla

joko kuvallisen kortin avulla tai henkilö tunnetaan Puhelinkontaktissa

kysymyksiin saatujen vastausten perusteella Alaikäinen asiakas, jolla ei ole kuvallista korttia tai jota ei tunneta

kysymysten perusteella esim. osoite, vanhemmat, sisarukset ja muut asiat, joiden tiedot löytyvät potilastietojärjestelmästä

Avustajan tuella potilaaksi saapuva asiakas, jolla ei ole kuvallista korttia eikä häntä tunneta potilaan Kela-kortin avulla ja toiselle henkilölle esitettyjen kysymysten perusteella esim. potilaan osoite ja muut asiat, jotka löytyvät potilastietojärjestelmästä


Asioijan henkilöllisyyden varmistaminen

Varmistetaan, että katsellaan oikean henkilön tietoja potilastietojärjestelmästä ja Kantasta

Tallennetaan potilaskertomus oikealle henkilölle• Potilas näkee Omakannasta omat kertomusmerkintänsä, ei

toisten henkilöiden tekstejä• Muut organisaatiot näkevät oikean potilaan tiedot

potilastiedon arkiston kautta


Potilaan informointi Potilastiedon arkistosta

Potilaan informointi Potilastiedon arkistossa olevien tietojen käyttö ja luovuttaminen edellyttää

potilaan informointia Asiakirjojen arkistointi ei edellytä informointia, eikä potilas voi kieltää arkistointia Informoinnin jälkeen potilas voi antaa suostumuksen tietojen luovuttamiseen tai

tehdä kieltoja Tieto informoinnista merkitään potilastietojärjestelmään, jonka kautta tieto tallentuu

Tiedonhallintapalveluun. Osa järjestelmistä tallentaa myös reseptin informointitiedon

Tiedonhallintapalveluun Tieto on tästä eteenpäin kaikkien Kanta-palveluihin liittyneiden organisaatioiden

tarkistettavissa. Kansalainen voi itse merkitä informaation saaduksi Omakannan kautta. Suositeltavaa on, että potilas informoidaan heti, kun hän asioi terveydenhuollossa

ja havaitaan, ettei informointia ole vielä annettu.


Informointitavat Informointi tulee antaa potilaalle henkilökohtaisesti Informointi voidaan antaa ajanvarauksen tai ilmoittautumisen yhteydessä tai

vastaanotto- ja kotikäyntien yhteydessä. Informointi annetaan suullisesti tai kirjallisesti (Informoinnin muistilappu) Potilaalle voidaan antaa kirjallinen esite valtakunnallisesta Potilastiedon arkistosta

tai lähettää se esimerkiksi ajanvarauskirjeen yhteydessä (Kelan esite) Tieto informoinnista kirjataan potilastietojärjestelmään vasta, kun potilas on

paikan päällä ja voidaan todeta hänen vastaanottaneen informoinnin Potilasta voidaan informoida myös puhelimitse tai itsepalvelu-ilmoittautumisen

yhteydessä, jolloin potilas voi tulostaa laitteelta kirjallisen informointimateriaalin. Informointi voidaan antaa myös sähköisen asioinnin yhteydessä liittämällä viestiin

sähköinen esite tai linkki Kanta.fi -sivuilla olevaan esitteeseen Potilaalle annetaan tarvittaessa myös suullinen informaatio Informoinnista ei voi kieltäytyä.


Informoinnin sisältö Informoinnin sisältö on Kelan tuottaman kirjallisen esitteen mukainen Potilasta informoidaan valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista,

arkistointipalveluun tallennetuista tiedoista ja niiden käyttömahdollisuuksista sekä mahdollisuudesta rajoittaa tietojen luovutusta

Suomen- ja ruotsinkieliset esitteet tilattavissa osoitteesta [email protected]

(http://www.kanta.fi/materiaalin-tilausohjeet) Muita kieliversioita tulostettavissa Kanta.fi-sivuilta Esim. saame, englanti, venäjä, somali, sorani Linkki Kanta –sivujen opastevideoon:

Informointi, suostumukset ja kiellot (23.6.2014 LSHP)

12

Potilaan suostumukset ja kiellot tietojen luovuttamiseen

Potilaan suostumus tietojen luovuttamiseen Arkistoon tallennetut tiedot ovat rekisterinpitäjän käytettävissä

ilman suostumusta Potilastiedon arkistoon tallennettujen potilastietojen käyttö

toisissa terveydenhuollon toimintayksiköissä edellyttää potilaan suostumusta -> asiakirjan luovutus kyseessä

Suostumus tehdään kirjallisesti terveydenhuollon toimintayksikössä tai kansalainen tekee suostumuksen sähköisesti Omakannan kautta

Voimassa toistaiseksi Suostumuksen voi tehdä tai peruuttaa milloin tahansa Suostumus käsittää kaikki Potilastiedon arkistossa jo olevat ja

myös sinne myöhemmin tallennettavat potilastiedot Kanta-suostumus<-> lääkäriaseman sisäinen suostumus

OPER 1417.9.2015

Tietojen luovutuksen kieltäminen Kansalainen voi rajoittaa potilastietojensa käyttöä kielloilla Kiellon voi tehdä kirjallisesti terveydenhuollon toimintayksikössä tai

sähköisesti Omakannan kautta Kielto voi olla

Toimintayksikkö- eli palvelunantajakohtainen Rekisterikohtainen Palvelutapahtuma (eli käynti- tai osastojakso) -kohtainen

Kiellon voi tehdä tai peruuttaa milloin tahansa Kieltoa tehdessä voi erikseen sallia tietojen käytön hätätilanteissa

Potilasta on informoitava, että kielto koskee myös tilanteita, joissa potilas on äkillisen henkeä uhkaavan sairauden tai loukkaantumisen vuoksi tajuton ja sen vuoksi kykenemätön peruuttamaan tekemänsä kiellon

Omassa organisaatiossa tiedot näkyvät kuten ennenkin kiellosta huolimatta


Potilastietojen käyttö hätätilanteissa

Jos potilas on sallinut tietojen käytön hätätilanteissa, Kanta-arkisto luovuttaa myös kielletyt tiedot hätätilahaun perusteella.

Tilanteessa, jossa potilastietojen luovutukseen ei ole potilaan suostumusta tai informointia ei ole voitu antaa, potilastiedot voidaan luovuttaa Kanta-palvelujen kautta hätätilahaun perusteella. Esimerkkeinä mm. tajuttomuus tai tilanteet, joissa potilas ei esimerkiksi kehitysvammaisuuden tai muistisairauden takia kykene päättämään hoidostaan.

Tällöin tietoja voidaan käyttää, jos niitä tarvitaan potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi (potilaslain 13 §:n 3 momentin 3 kohdan tarkoittamat tilanteet).


Kirjalliset suostumus- ja kieltolomakkeet

Suostumuslomakemallit löytyvät KELA:n ekstranetista Mikä tahansa Potilastiedon arkistoon liittynyt terveydenhuollon

palvelunantaja voi kirjata suostumuksen ja kiellot Suostumus ja kielto tehdään kirjallisesti

Lomake tulostetaan potilastietojärjestelmästä ja kansalainen allekirjoittaa lomakkeen

Allekirjoitetut lomakkeet arkistoidaan terveydenhuollon toimintayksiköissä, erillään potilaskertomuksesta

Niiden säilytysaika on 12 vuotta potilaan kuolemasta tai 120 vuotta syntymästä


Informointi sekä suostumuksen ja kiellon tekeminen potilaan puolesta

Alaikäinen potilas Alaikäiselle lapselle kuuluva informointi annetaan huoltajalle tai muulle

lailliselle edustajalle Huoltaja voi antaa lapsen puolesta suostumuksen, mutta ei voi tehdä kieltoja Tieto väestörekisterikeskukseen merkitystä huoltajasta voidaan kirjata

potilastietojärjestelmään Huostaanotto- ja sijoitustilanteissa huoltajuus säilyy vanhemmilla, jollei

muuta ole huoltajuustietoihin merkitty Jos alaikäisen informaatio on annettu huoltajalle tai muulle lailliselle

edustajalle, tulee alaikäinen informoida uudestaan viimeistään tämän täyttäessä 18 vuotta.

Jos alaikäinen potilas arvioidaan kykeneväksi päättämään itse omasta hoidostaan, informaatio annetaan suoraan hänelle

Hoidostaan vastaava alaikäinen voi itse päättää suostumuksen tai kieltojen tekemisestä Tällöin huoltajalla ei ole oikeutta tehdä suostumusta tai peruuttaa kieltoa


Potilaan huoltaja tai laillinen edustaja Laillinen edustaja on huoltaja tai potilaan edunvalvoja, jonka tehtäväksi

on määrätty potilaan terveyttä koskevien asioiden hoitaminen Edunvalvojan tehtävän voi osoittaa otteella holhousrekisteristä

Jos potilaalle ei ole edellytyksiä arvioida suostumuksen merkitystä, voi laillinen edustaja antaa suostumuksen Suostumuksen voi antaa vain palvelunantajalle, koska laillisen

edustajan antama suostumus edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi potilaan tilan

Laillinen edustaja ei voi tehdä kieltoa potilaan puolesta eikä perua potilaan antamaa suostumusta

Laillinen edustaja voi peruuttaa potilaan tekemän kiellon, jos sen voidaan arvioida vastaavan potilaan tahtoa


Täysi-ikäinen, hoidostaan päättämään kykenemätön ilman laillista edustajaa

Täysi-ikäisen, hoidostaan päättämään kykenemättömän potilaan hoito tulee järjestää tavalla, joka parhaiten vastaa potilaan tahtoa Potilaan tahdon selvittämiseksi tulee kuulla potilaan laillista

edustajaa, lähiomaista tai muuta läheistä (Potilaslaki 6§) Henkilö, joka ei ymmärrä informaation sisältöä eikä suostumuksen

tai kiellon merkitystä, ei voi ottaa informaatiota vastaan tai antaa pätevää suostumusta tai kieltoa Jos laillista edustajaa ei ole, kukaan ei voi antaa suostumusta tai

kieltoa potilaan puolesta Viime kädessä potilaalle voidaan määrätä edunvalvoja


Potilasasiakirjojen laatiminen ja tallentaminen Potilastiedon arkistoon

Potilasasiakirjojen laatiminen Potilastietojärjestelmä koostaa käyttäjän tekemistä merkinnöistä asiakirjan

ja tallentaa sen Potilastiedon arkistoon Keskeneräiset merkinnät tulee hyväksyä ennen arkistointia

(myös opiskelijan tekemät merkinnät ja kirjoitetut sanelut) Erillisjärjestelmistä, kuten laboratoriojärjestelmät, asiakirjat voidaan

tallentaa arkistoon suoraan tai potilastietojärjestelmän kautta Lähtökohtaisesti asiakirjojen tallentaminen ei edellytä käyttäjän

toimenpiteitä Asiakirja muodostetaan ja arkistoidaan automaattisesti heti, kun se on

hoitoprosessin kannalta järkevää, esim. osastojakson päättyessä tai käynnin jälkeen

Asiakirjoille voi täydentää tietoa myös jälkeenpäin (esim. myöhemmin valmistuvat laboratoriotulokset)


Potilasasiakirjojen laatimisen aikarajat Potilasasiakirja-asetuksessa säädetään aikarajoista, joissa potilasasiakirjat on

laadittava ja toimitettava jatkohoitopaikkaan Merkinnät tulee tehdä viivytyksettä, viimeistään viiden vuorokauden kuluessa

siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta tai palvelutapahtuma muutoin päättyy Huom! Sanelujen kirjoittaminen ja merkintöjen hyväksyminen

Lähete tulee toimittaa jatkohoitopaikkaan viivytyksettä, myös kiireettömässä tilanteessa viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun tarve lähetteen tekemisen on todettu Käytetään edelleen nykyisiä lähete-palaute-järjestelmiä

Asiakirjat tallennetaan arkistoon niiden valmistuttua Valmiit merkinnät voidaan tallentaa esim. kerran vuorokaudessa Merkinnät voidaan tarvittaessa tallentaa arkistoon välittömästi,

jolloin ne ovat heti käytettävissä potilaan seuraavassa hoitoyksikössä Lähetteiden ja hoitopalautteiden tallentaminen arkistoon tulee ottaa käyttöön

viimeistään vuoden 2017 loppuun mennessä


Tilapäisen yksilötunnisteen käyttö Potilastiedon arkistoon tallennetaan potilasasiakirjat myös silloin, kun

potilaalla on tilapäinen henkilötunnus Tietoja voi tallentaa, mutta niitä ei voi luovuttaa toisille organisaatioille Täyttää pitkäaikaisarkistoinnin velvoitteet

Kun henkilö myöhemmin saa virallisen henkilötunnuksen, tieto korjataan asiakirjoille Kun virallinen henkilötunnus kirjataan potilastietojärjestelmään,

tietojärjestelmä päivittää tiedon myös arkistoiduille asiakirjoille Ylläpidettäviä asiakirjoja ei tallenneta tiedonhallintapalveluun tilapäisellä

henkilötunnuksella Informointi-, suostumus- ja kieltoasiakirjat Ylläpidettävä terveys- ja hoitosuunnitelma Tahdonilmaukset


Toisen henkilön itsestään kertomien tietojen kirjaaminen ERAS -asiakirjalle

Toisen henkilön itsestään kertomat, arkaluonteiset, potilaan hoitoon liittyvät tiedot on erotettava potilaan tiedoista

Ko. merkinnöistä muodostetaan arkistoon erillinen asiakirja (ERAS) Merkinnöistä tulee käydä ilmi se, ketä henkilöä tiedot koskevat Merkintöjä ei näytetä potilaalle, eikä toiselle henkilölle Omakanta-

palvelussa Tarkastusoikeus tietoihin on sillä (kertojalla), kenen tiedoista on kyse. Tiedot näytetään ammattilaisille potilastietojärjestelmän kautta sen

palvelutapahtuman yhteydessä, jossa tiedot on kirjattu


Asiakirjojen viivästäminen Asiakirjat näkyvät kansalaisille Omakannan kautta heti, kun ne on arkistoitu Erityistilanteissa näkymistä Omakannan kautta voidaan viivästää määräaikaisesti tai

pysyvästi Määräaikainen viivästäminen: jos halutaan käydä ensin henkilökohtaisesti

potilaan kanssa läpi esim. vakavan sairauden epäilyyn liittyvät tulokset Pysyvä viivästäminen: merkintöjä ei voida näyttää potilaalle lainkaan, koska ne

voivat vakavasti vaarantaa potilaan terveyttä tai jonkun muun oikeuksia Näyttämättä jättämisen perusteet

Julkisuuslaki 11-12§(mm. tiedon antaminen olisi vastoin erittäin tärkeää yleistä etua taikka lapsen etua tai muuta erittäin tärkeätä yksityistä etua)

Henkilötietolaki 26-28§ (tiedon antamisesta saattaisi aiheutua vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelle tai hoidolle taikka jonkun muun oikeuksille)

Tiettyjä merkintöjä voidaan potilastietojärjestelmissä viivästää automaattisesti, esim. tietyt laboratoriotutkimusten tulokset

Muutoin käyttäjä merkitsee tiedon viivästämisestä manuaalisesti


Virheellisten merkintöjen korjaaminen

Jos potilasasiakirjoilla on virheellistä tai tarpeetonta tietoa, on virheelliset tai tarpeettomat tiedot oikaistava, poistettava tai täydennettävä ilman aiheetonta viivytystä oma-aloitteisesti tai potilaan vaatimuksesta

Korjauksesta vastaa asiakirjan tuottanut palvelunantaja. Korjauksen tekee alkuperäisen merkinnän tehnyt henkilö tai

toimintayksikön terveydenhuollosta vastaava henkilö tai hänen kirjallisesti tehtävään valtuuttamansa henkilö

Potilastietojärjestelmä ja Potilastiedon arkisto huolehtivat teknisesti asiakirjojen versioinnista ja siitä, että käyttäjälle näytetään uusin korjattu versio asiakirjoista

Korjaukset tehdään potilastietojärjestelmään, mistä tieto tallentuu arkistoon Vanha versio siirretään tausta-arkistoon, mistä se on tarvittaessa

arkistonhoitajan haettavissa


Ostopalveluissa muodostuvien potilastietojen arkistointi Ostopalveluissa muodostuvat asiakirjat liitetään palvelun järjestäjän

(tilaajan) rekisteriin Arkistointi voidaan toteuttaa eri tavoin

Ostopalvelun tuottaja voi käyttää järjestäjän potilastietojärjestelmää Tuottaja käyttää omaa potilastietojärjestelmäänsä, ja arkistoi

asiakirjat Potilastiedon arkistoon, järjestäjän rekisteriin Tuottaja lähettää asiakirjat järjestäjälle, joka huolehtii arkistoinnista

Toistaiseksi riittää, että tuottaja pystyy erottelemaan asiakirjat tilaajakohtaisiin rekistereihin omassa järjestelmässään

Ostopalveluissa tuotettujen asiakirjojen arkistointi tulee ottaa käyttöön viimeistään vuoden 2017 loppuun mennessä


Potilasasiakirjojen käyttö ja luovuttaminen

Potilastiedon arkistossa olevien asiakirjojen käyttö Potilastiedon arkistosta voi hakea oman organisaation (yksi rekisterinpitäjä)

tallentamia asiakirjoja. Potilastiedon arkisto luovuttaa hoitotilanteessa toisen organisaation tallentamat potilasasiakirjat potilaan luvalla.

Asiakirjojen hakeminen arkistosta edellyttää aina hoitosuhdetta tai muuta asiallista yhteyttä potilaaseen Teknisesti hoitosuhde todennetaan potilashallinnon merkintöjen perusteella Jos vain yksi henkilö on käsitellyt potilaan tietoja, tietojen käyttö täytyy

perustella erikseen (ohjelmaan kirjataan erityinen syy tiedon käytölle) Tavoitteena on estää väärinkäytökset ja helpottaa lokivalvontaa - ei estää

tietojen asianmukaista käyttöä Potilastietojärjestelmässä voidaan rajata tiedonhakua esim. aika- tai

näkymärajauksella. Asiakirjojen lisäksi voidaan jatkossa hakea Tiedonhallintapalvelusta

koostetietoja, esim. potilaan diagnoosit tai toimenpiteet.


Erityissuojatut tiedot Erityissuojattuja merkintöjä ovat potilasasiakirja-asetuksen

(298/2009) 4 §:n mukaan psykiatrian ja perinnöllisyyslääketieteen päivittäis- ja yhteenvetomerkinnät

Erityissuojattujen tietojen käyttö vaatii tietojen käyttäjältä erillisen vahvistuksen ennen tietojen käyttöä

Suojaus ei koske tietoja lääkityksestä ja kriittisistä riskeistä Erityissuojakseen valmistellaan muutosta Seksuaaliterapia tulossa erityissuojauksen piiriin


Potilasasiakirjojen luovuttaminen potilaalle, viranomaisille ja muille tahoille

Kukin toimintayksikkö luovuttaa vain omaan rekisteriinsä kuuluvia asiakirjoja

Luovutuksesta tehdään luovutusilmoitus (LILM) potilastietojärjestelmään tai manuaalisesti

Jos luovutus tapahtuu sähköisesti esim. aluetietojärjestelmän kautta, potilastietojärjestelmä muodostaa luovutusilmoituksen automaattisesti

Jos luovutus tapahtuu paperilla, tulee luovuttavan henkilön tehdä manuaalinen luovutusilmoitus ja kirjata tieto potilastieto-järjestelmään, jolloin tieto välittyy potilastiedon arkistoon

Kun potilas käsittelee omia potilasasiakirjojaan Omakannan kautta, tästä ei tallennu luovutusilmoitusta arkistoon


Lokivalvonta Organisaation omien tietojen ja Potilastietojen arkistosta luovutettujen

tietojen käyttöä seurataan lokivalvonnan avulla terveydenhuollon organisaatioissa

Erityisesti seurattavia ovat:• hätätilahakujen käyttö, • erityiseen syyhyn perustuva asiakirjojen käyttö • erityissuojattujen tietojen käyttö

Tietojen luovutuksista Potilastiedon arkistosta muodostuu erillinen luovutusloki

Jos väärinkäytöksiä havaitaan, niistä tulisi ilmoittaa sekä potilaalle että niille rekisterinpitäjille, joiden rekisteriin kuuluvia potilastietoja on käytetty väärin

Kelalla on keskeinen rooli arkiston lokivalvonnassa


Potilastiedon käyttöä valvovat

Kela ylläpitää Potilastiedon arkiston luovutuslokeja

Terveydenhuollon toimintayksikkö vastaa säännöllisestä luovutus- ja käyttölokien seurannasta

Potilaalla on mahdollisuus Seurata omien terveystietojensa käyttöä Omakanta –palvelun

luovutuslokien kautta (toimintayksikkötaso) ottaa yhteyttä siihen terveydenhuollon toimintayksikköön, johon

hänen tietojaan on luovutettu ja pyytää tarvittaessa tarkemmat lokitiedot potilastietojensa käytöstä (resurssitaso)


potilastiedon arkiston toimintamallit 2015

Health & Medicine