prescas bekas tb paru
DESCRIPTION
tbTRANSCRIPT
Bekas TB Paru dan HemoptysisJasreena Kaur Sandal11.2013.165
Identitas Pasien• Nama lengkap: Ny S• Tempat/tanggal lahir:Jawa Tengah / Juni 1971 • Umur: 43 tahun• Jenis kelamin: Perempuan• Status perkawinan: Sudah menikah• Pendidikan: SMA• Pekerjaan: Suri Rumah Tangga• Suku Bangsa: Jawa• Agama: Islam• Alamat: Jl. GG MUSOLLAH 008/011•
Anamnesis
Diambil dari: autoanamnesisTanggal 12 Juli 2014 Pukul 01.00 WIB
Keluhan utama:Batuk darah sejak 2 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang• keluhan batuk berdarah 2 jam SMRS sebanyak seperempat
gelas aqua bewarna merah segar dan konsistensi cair. • Batuk sejak 1 hari • Dahak (-) Demam (-) Penurunan berat badan (-) Mual (-)
Muntah (-)• Sesak hanya muncul sekali-sekali (tidak terus menerus), • BAB lunak warna kuning 1 x sehari, BAK warna kuning dengan
frekuensi 5-6 kali sehari. • Pasien ada riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan riwayat
minum obat anti tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.• Pasien tidak mempunyai riwayat asma, alergi dan penyakit
jantung.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tuberkulosis
Riwayat Penyakit KeluargaHubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek Tidak diketahui Pria Meninggal Tidak diketahui
Nenek Tidak diketahui Wanita Meninggal Tidak diketahui
Ayah 65 Pria Sehat
Ibu 60 Wanita Hipertensi
Saudara 5 orang Wanita Sehat
Pria
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi + - Ibu
Jantung +
Ginjal(Batu Ginjal) + _ Ayah
Lambung + Kakak sulung pasien
Kulit
(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat malam(-) Kuku(-) Kuning/ikterus(-) Sianosis(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma(-) Sakit kepala(-) Sinkop(-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri(-) Kuning/ikterus(-) Gangguan penglihatan(-) Sekret(-) Radang(-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri(-) Gangguan pendengaran(-) Sekret(-) Kehilangan pendengaran(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma(-) Sekret(-) Gejala penyumbatan(-) Nyeri(-) Epistaksis(-) Gangguan penciuman(-) Pilek
Mulut
(-) Bibir(-) Selaput(-) Gangguan pengecap(-) Gusi(-) Lidah(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan(-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan(-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)
(-) Nyeri dada(-) Ortopnoe(+) Batuk darah(-) Berdebar(+) Sesak napas(+) Batuk
Abdomen
(-) Rasa kembung (-) Nyeri perut, kolik(-) Tinja darah (-) Mual(-) Perut membesar (-) Tinja berwarna dempul(-) Muntah (-) Wasir(-) Tinja berwarna teh (-) Muntah darah(-) Mencret (-) Benjolan(-) Sukar menelan
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Kedutan (‘tick’)(-) Amnesia (-) Parestesi(-) Otot lemah (-) Disarti(-) Hipo/hiperesthesi (-) Pusing (Vertigo)(-) Afasia (-) Kejang(-) Pingsan (-) Lain-lain(-) Ataksia (-) Sukar mengingat
Ekstremitas
(-) Bengkak(-) Deformitas(-) Nyeri(-) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 48 kgBerat tertinggi kapan : 50 kg, sudah lamaBerat badan sekarang : 48 kg
Tetap ( + )Turun ( )Naik ( )
Riwayat Hidup
• Tempat lahir: Rumah Bersalin• Ditolong oleh: Bidan
Riwayat kelahiran
• (+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak• (+) DPT(+) Polio (+) Tetanus
Riwayat imunisasi
• Frekuensi/hari : 3 kali sehari, teratur• Jumlah/hari : 2 piring sehari• Variasi/hari : sayur, daging/ayam/telur, tahu, tempe• Nafsu makan : menetap
Riwayat makanan
Kesulitan • Keuangan : tidak bekerja• Pekerjaan : -• Keluarga : tidak ada• Lain-lain : tidak ada
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum• Tinggi badan : 160 cm• Berat badan : 48 kg• Tekanan darah : 130 /80 mmHg• Nadi : 88 x/menit, kuat angkat, denyut
reguler• Suhu : 36.0oC• Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 22 x/menit, torakoabdominal• Keadaan gizi : kurang• Kesadaran : compos mentis• Sianosis : -• Udema umum : -• Habitus : atletikus• Cara berjalan : -• Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Aspek Kejiwaan• Tingkah laku : wajar• Alam perasaan : biasa• Proses pikir : wajar
Kulit• Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada• Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada• Pertumbuhan rambut : merata, hitam Pembuluh darah: tidak tampak
pelebaran• Suhu raba : hangat Lembab / Kering: Lembab• Keringat : umum Turgor : baik• lapisan lemak : merata Ikterus : tidak
ada• Lain-lain : - Edema : tidak ada
Kelenjar Getah Bening• Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba
membesar• Supraklavikula: tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Kepala• Ekspresi wajah: tenang Simetri muka : simetris• Rambut: hitam Pembuluh darah temporal: teraba
pulsasi
Mata• Exophtalmus : tidak ada Enophtalmus : tidak ada• Kelopak: edem (-), xantelasma (-)Lensa : jernih• Konjungtiva : anemis Visus :
belum dilakukan• Sklera: ikterik (-) Gerakan mata : normal• Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata:
normal• Deviatio konjugae: tidak ada Nystagmus : tidak
Telinga• Tuli : tidak Selaput pendengaran :
intak• Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada• Serumen : tidak ada Perdarahan :
tidak ada• Cairan : tidak adaMulut• Bibir : normal Tonsil
: T1-T1, simetrisLangit-langit : normal Bau pernapasan: normal• Gigi geligi : utuh, caries (-) Trismus : tidak ada• Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal• Lidah : fasikulasi (-), deviasi (-), tremor (-)
Leher• Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 -2 cm/H2O• Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar• Kelenjar limfe : tidak teraba membesarDada• Bentuk : simetris, pektus pektinatum• Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran• Buah dada : simetris
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi
Kanan Bentuk toraks normal, simetris
Pernapasan torakoabdominal
Gerakan statis dan dinamis
simetris
Tidak ada retraksi sela iga
Bentuk toraks normal, simetris
Gerakan statis dan dinamis
simetris
Tidak ada retraksi sela iga
Kiri Bentuk toraks normal, simetris
Pernapasan torakoabdominal
Gerakan statis dan dinamis
simetris
Tidak ada retraksi sela iga
Bentuk toraks normal, simetris
Gerakan statis dan dinamis
simetris
Tidak ada retraksi sela iga
Palpasi Kanan
Kiri
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri
Sela iga tidak melebar
Gerakan statis dan dinamis tidak
simetris,dada kiri tertinggal
Fremitus kiri menurun
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri
Sela iga tidak melebar
Gerakan statis dan dinamis
simetris
Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi Kanan
Kiri
Terdengar sonor diseluruh lapang
paru
Terdengar redup di seluruh lapangan
paru kiri
Terdengar sonor diseluruh lapang
paru
Auskultasi Kanan
Kiri
Suara napas vesikuler
Ronki (-)
Mengi (-)
Suara nafas menghilang
Suara napas vesikuler
Ronki (-/+)
Mengi (-)
Jantung• Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS VI linea midklavikula kiri• Palpasi : ictus kordis teraba, kuat angkat, reguler• Perkusi : Tidak dapat dilakukan • Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Pembuluh Darah• Arteri temporalis: Teraba pulsasi• Arteri femoralis: Teraba Pulsasi• Arteri karotis: Teraba pulsasi• Arteri poplitea: Teraba pulsasi• Arteri brakialis: Teraba pulsasi• Arteri tibialis posterior: Teraba pulsasi
Perut• Inspeksi: mendatar, simetris kanan dan kiri, lesi (-), bekas
operasi (-), pelebaran pembuluh darah (-), pergerakan usus (-)• Palpasi:• Dinding perut: sedikit rigid, nyeri tekan (-), defans muskular (-),
massa (-)• Hati: tidak teraba membesar• Limpa: tidak teraba membesar• Ginjal: ballotement (-), undulasi (-)• Lain-lain: tidak ada• Perkusi: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)• Auskultasi: bising usus (+) 5x/menit• Refleks dinding perut: tidak dilakukan
Pemeriksaan PenunjangHasil lab tanggal 10 Juli 2014 1941• Darah rutinHemoglobin 13.3 g/dLHematokrit 38.0 %Eritrosit 4.37 juta/uL Lekosit 11,300/mm3
Trombosit 220,000/mm3
• Gula Darah Sewaktu 100 mg/dL• Fungsi liverAST (SGOT) 14 U/LALT (SGPT) 10 U/L• Fungsi ginjalUreum 23 mg/dLKreatinin 0.63 mg/dL
Rontgen toraks AP tanggal 10 Juli 2014 18:13
Cor: sulit dinilaiPulmones: Kanan :Hila tidak melebar Kiri : Sulit dinilaiTrakea deviasi ke kiriTidak Tampak infiltrat kasar di paru kanan Kesuraman homogen di paru kiri.Corakan bronchovaskuler tak meningkatPleura tak tampak kelainanDiafragma dan sinus: Tidak tampak kelainanTulang dan soft tissue: Tidak tampak kelainan
• Kesan:• Cor : sulit dinilai• Pulmones : sesuai gambaran destroyed lung paru kiri. Paru kanan tidak ada kelainan.
Hasil Lab Tanggal 11 Juli 2014• AST (SGOT) 14• ALT(SGPT) 9• Bilirubin Total 0.85• Bilirubin Direk 0.24• Protein Total 7.16• Albumin 4.02• Globulin 3.14
Ringkasan• Seorang perempuan berusia 43 tahun datang ke Rumah Sakit
dengan keluhan batuk berdarah 2 jam SMRS sebanyak seperempat gelas aqua bewarna merah segar dan konsistensi cair. Batuk sejak 1 hari SMRS.Tidak ada dahak.Sesak hanya muncul sekali-sekali (tidak terus menerus), tidak ada mengi saat sesak, sesak bertambah berat saat berjalan jauh dan beraktivitas berat, sesak berkurang sedikit apabila istirahat dan berbaring namun tidak hilang, sesak seperti tertindih batu disangkal.Pasien ada riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan riwayat minum obat anti tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 22x/menit, Suhu 37oC, gizi kurang, konjungtiva anemis +/+. Pada pemeriksaan fisik paru,pergerakan dada saat dinamis ,dada kiri tertinggal,vocal fremitus pada dada kiri menurun.Pada perkusi ditemukan suara redup di seluruh lapangan paru kiri dan auskultasi suara nafas tidak ada.
• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan lekositosis dengan Lekosit 11,300/mm3, Rontgen toraks kesan sesuai gambaran destroyed lung pada paru kiri.
Diagnosis Kerja
1. Hemoptisis ec Bekas TB paru Dasar hemoptisis: keluhan batuk darah.2. Bekas TB Paru + infeksi sekunder Dasar kasus Bekas TB Paru : Riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan riwayat minum obat anti tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.Infeksi sekunder: Peningkatan lekosit,lekosit :11,300.
Diagnosis Differensial 1. Hemoptisis ec pneumoniaDasar hemoptisis: keluhan batuk darah2. PneumoniaDasar pneumonia: demam, batuk,lekositosisTidak mendukung: demam tidak ada , ronkhi (-)3.TB paru kasus kambuhDasar TB paru : Batuk darah,sesak.Tidak mendukung :Tidak ada keringat malam,tidak ada penurunan berat badan maupun nafsu makan,sesak tidak begitu menonjol,tidak ada keluhan batuk kronis.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL• 1. Hemoptisis ec pneumonia• Dasar hemoptisis: keluhan batuk darah• 2. Pneumonia• Dasar pneumonia: demam, batuk,lekositosis• Tidak mendukung: demam tidak ada , ronkhi (-)• 3.TB paru kasus kambuh• Dasar TB paru : Batuk darah,sesak.• Tidak mendukung :Tidak ada keringat malam,tidak ada
penurunan berat badan maupun nafsu makan,sesak tidak begitu menonjol,tidak ada keluhan batuk kronis.
Pemeriksaan yang dianjurkan• Pemeriksaan sputum BTA 3 kali untuk memastikan TB paru
tidak kambuh.• - Kultur sputum untuk menemukan bakteri di sputum dan uji
resistensi antibiotik.• -Cek HbsAg, anti HCV, anti HIV.
Penatalaksanaan
Non Medika Mentosa• - Tirah baring.• - Diet tinggi kalori, tinggi protein• -Infus Frutolit Medika Mentosa• -Bifotik 2 x 1 gr• -Codein 3 x 10 mg• -Vitamin K 3 x 1 • -Plasminex 3x 1 amp IV
Prognosis• Ad Vitam : bonam• Ad Fungsionam : bonam• Ad Sanationam : bonam•
Terima Kasih