プロフェッショナリズムを理解する

国立病院機構長崎医療センター総合診療科・総合内科　向原圭

Becoming a physician

資質・能力基盤型教育の文脈で

プロフェッショナリズムとは？

Q1

日本国民の医師に対する信頼度

ISSP 国際比較調査　　 2011 年 11 月～ 12 月対象：全国の 16 歳以上の国民調査有効数 1,306 人　　回収率 72.6%

13 ％

4728

4

無回答

わからない

そうは思わない

どちらかというとそうは思わない

どちらともいえない

どちらかといえばそう思う

そう思う

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

1444

2847

13

%

村田ひろ子　日本人の健康意識と医療制度に対する態度　～ ISSP 国際比較調査（健康）・日本の結果から　放送研究と調査　 MAY 2012 46-61

「医師は信頼できる」

医療におけるプロフェッショナリズムとは、理想とする医療のかたちとその提供方法、そのために医療専門職に求められる価値観とそれに関連したコンピテンシーおよび具体的な診療活動を社会に宣言すること、そしてその実現へ向けて個人、チーム、組織として行動し、社会からの信頼を得ることである。

プロフェッショナリズムの定義 #1

• Wynia MK et al. More than a list of values and desired behaviors: a foundational understanding of medical professionalism. Acad Med. 2014 ;89:712-4.

• Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.

患者中心のメディカルホーム（ PCMH ）

患者中心のメディカルホームネイバー（ PCMH-N ）

プライマリ・ケア

　　近接性　　包括性　　継続性　　協調性　　責任性

専門医療機関

連携地域包括ケアシステム

地域医療構想

理想とする医療のかたちと提供体制

プロフェッショナルとしての価値観

１．患者中心のケア２．限りある資源の活用３．卓越の追及４．誠実と説明責任

Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.

プロフェッショナルとしての価値観

４．誠実と説明責任

・誠実　ー　私利私欲をまじえず，真心をもって人や物事に対すること．また，そのさま．

・説明責任　ー　説明の必要な事柄、また、説明を求められた事柄について当事者が十分な説明を為すべき責任．

デジタル大辞泉　小学館

社会契約

（医療）プロフェッション 社会

学会／団体

個々の医師

患者

一般市民

政府政治家公務員

経営者

プロフェッショナリズム

プロフェッショナリズム

期待義務

外的影響 医療システム 規制の枠組み メディア

Cruess RL., Cruess SR., Steinert Y. 2009

価値観 個々の医師，現場のチームに求められる資質能力（例）

患者中心のケアPatient-centered Care

PC1. 個々の患者に対してアクセス、包括性、継続性を保証し、診療する PC2. 特定の危険因子を共有する患者集団を同定し、地域全体で介入するPC3. 患者の情報に関して確実なコミュニケーションを保証する PC4. コンサルテーションを依頼する、受けるPC5. システム内、間においてケアをコーディネートする

有限資源の活用(Fair and Ethical Stewardship of) Limited Resources

LR1. 害を与えない、不必要なケアを提供しない、同じ効果であればより費用が少ないケアを提供するLR2. 医療資源の不均等に気づき、公平なケアにコミットする、社会的弱者のニーズを尊重するLR3. 有限資源の活用を目的としてケアをコーディネートする

卓越の追求Pursuit of Excellence

PE1. 日常診療の疑問を基に文献を活用するPE2. 文献アップデートを生涯学習に活用するPE3. 成長のためにリフレクション（振り返り／省察）を活用するPE4. フィードバックを通して学び、改善するPE5. 同僚に対する教育に貢献する　PE6. リサーチ等、学術活動について原則、方法論を学び、実践する

誠実と説明責任Integrity and Accountability

IA1. エラーの開示、守秘義務の遵守、不適切なギフトの拒否等により、患者との適切な信頼関係を維持するIA2. 診療に影響する恐れのある製薬・医療機器企業との関係を避けるIA3. 障がいのある、又は能力に欠ける同僚を支援する

医療専門職に求められる価値観と資質能力

PC1 個々の患者に対してアクセス、包括性、継続性を保証し、診療する

PC1-MK 専門知識を習得し、患者に適用する

PC1-IG 患者の視点を含めた効率的な情報収集を通して問題点を同定し、鑑別診断を挙げる

PC1-SDM 患者、家族と関係を構築し、診療計画について話し合う　

PC1-P 検査、治療手技を安全に施行する

PC1-PIP 個々の患者に対して根拠に基づく予防医療を実践する

PC1-CD 慢性疾患の患者を診療する　

PC1-EC 急性期の患者を診療する　　

PC1-CCM 日常的な症候を有する患者を診療する　

PC1-MUS 医学的に説明できない症状の患者を診療する

PC1-R リハビリテーション中の患者を診療する

PC1-PC 緩和ケアを適切に実施する

PC3 患者の情報に関して確実なコミュニケーションを保証する

PC3-MR 診療録を効果的に記載する

PC3-TC チーム内で効果的にコミュニケーションを取る

個々の医師，および現場のチームに求められる資質能力（例）【補足】

アンプロフェッショナルな行動につながるリスクがあるストレス要因

個人的

・満たされないニーズ（疲労、空腹、安全の危険、孤独、悲しみ）・能力の問題・動揺（家族または人間関係の問題、大事な試験）・身体的疾患・心理的、精神的問題／薬物乱用／パーソナリティ障害

対人的

・以前の個人間の関係性における問題・考え方が一致しない又は共有されていない／臨床的な意見の不一致・役割、責任、能力の理解が不十分・頻繁でない、遅れた、又は不正確なコミュニケーション・問題解決型ではなく相手を責める会話のパターン・言語の壁・権力の勾配

状況的

・仕事の量が過剰・強い感情を惹起する臨床的状況（死、外傷、大病の子ども、産科救急、外科的　事故、暴力的な患者、怒っている家族、無効な蘇生）・不十分な監督・バックアップの欠落

組織的

・非効率的な仕事の流れ・人員不足・スタッフトレーニングの不足・過剰な官僚主義・相反する規則や手続き・経済的圧力・新しいツールやテクノロジー・頑固なヒエラルキー・アンプロフェッショナルな行動を推進するリーダーや組織文化

Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014 の Table 11-4 を一部意訳して引用

個人の「回復力」を強くする 個人の「回復力」を弱くする

・役割に対する関心を維持する

・大小に関わらず成功を祝う

・仕事の時間を制限する

・個人的知識の限界を受容する

・生涯学習にコミットする

・支持的な関係に参加する

・同僚と定期的にコンタクトを取る

・仕事環境をコントロールする

・リフレクションを実践する

・役割に対して過度な期待をする

・ルーチン／単純なケースに退屈する

・時間に関係なく呼び出される

・仕事以外の時間に価値を置かない

・対人関係より仕事を優先する

・生涯学習のために時間を費やさない

・運動しない

・リフレクションの時間を確保しない

Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014のFigure 2-5 を一部意訳して引用）

図 2-5: 個人の健康と「回復力」に関連した資質と活動

自己実現

承認

所属

安全

生理

チームとしてお互いに支援する

Maslow AH. A theory of human motivation. Psychological Review 1943;50(4):370-396.

個人主義的言説1. 診療能力は個人が習得し、所有する資質である

2. 診療能力は文脈に依存せず、時間と場所に関係しない

3. 診療能力はいつかは達成するべき静的状態のことである

集団主義的言説1. 診療能力は現場の状況に参加することにより達成される

2. 診療能力は人と人工物のネットワークに分布している

3. 診療能力は時間と場所に依存して恒常的に変化する多数のお互いに連結した一連の行動のことである

診療能力（コンピテンス）に関する異なる言説

「チームとしての診療能力」の概念を支持する

Lingard L. Rethinking competence in the context of teamwork. In: Hodges B and Lingard L (Editors) The Question of Competence. Reconsidering Medical Education in the Twenty-First Century. ILR Press An Imprint of Cornell University Press Ithaca and London 2012

特徴 例

価値観の明確な言語化 ・利害関係者の意見を取り入れた組織のミッションと目的・システムと構造に影響を与える価値観

期待される行動を支持するようにシステムや構造を変える

・期待される行動を促すための雇用やオリエンテーション・質改善活動のための時間の確保・アンプロフェッショナルな行動に対する確りとした方針・患者中心、チーム基盤型診療やその他の価値観を支持する施設環境・パフォーマンスに対する定期的なフィードバック・期待される行動を促すための報酬体系システム

強い関係性を育てる ・関係性中心のケアモデルの適用・アクセスが容易なリーダーシップ、職員との定期的な会話・組織としての価値観を反映した職員間の関係性を促す

Cunningham AT et al. BMJ Qual Saf 2011 Apr 20(4):351-8. （ Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014 の Table 12-2 を一部意訳して引用）

プロフェッショナリズムを促進する医療機関の共通した特徴

価値観 医療機関に求められる資質能力

患者中心のケア

・時宜を得たケアへのアクセスを保証する・コミュニケーション技法の継続的学習を支援する・意思決定の患者との共有をサポートする・組織管理に患者・家族代表が関与する手段を確立する

有限資源の活用

・患者にとって価値が低いケアを提供させない・患者集団のケアにおいて有限資源の活用を促す・異文化に関するコンピテンシー、健康格差を小さくする質改善活動を支援する

卓越の追求・教育プログラムおよび組織の質改善にシステムレベルで投資する・改善の明確な指標を確立し、継続的にモニターする

誠実と説明責任・エラーの開示、障害のある又は能力に欠ける同僚の支援に関して組織としてサポートする・利益相反、守秘義務の遵守に関して確りした方針を採用する

医療専門職に求められる価値観と関連する資質能力（例）

Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7 の Table1 を一部改変

価値観 専門職団体に求められる資質能力

患者中心のケア

・患者中心のケアを提供できるための医師の時間を尊重する診療報酬体系を主張する・公衆衛生、健康に関する社会利益のために活動する・患者のケアへの関与、チームワークに関するコンピテンシーの継続的な学習を積極的に推進する

有限資源の活用・有限資源の活用のためのツール開発と活用に投資する・ケア格差の省察を促すツールを開発し、質や資源活用のばらつきを少なくする

卓越の追求・ケアの質の測定方法、妥当な診療指針を開発し、活用する・目標を高く定め、システムレベルの活動を支援する・科学知識の進歩に貢献する

誠実と説明責任

・プロフェッショナリズム文化を促すための団体の方針を定める・専門職としての標準を開発する事業に参加し、その標準を満たさないメンバーへの対応方法を確立する・パフォーマンスデータの開示にコミットする・利益相反の方針を定める・利益相反へ対応する際、患者への利益を指針とする

医療専門職に求められる価値観と関連する資質能力（例）

Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7 の Table1 を一部改変

専門研修開始第一日目に求められる主要な診療活動（例）

1. 患者と関係を構築しながら、患者の視点を含めて病歴を聴取し、身体診察を実施する

2. 　診察の後、優先順位を付けて鑑別診断を挙げる

3. 　日常的に頻用される検査を適切に実施し、解釈する

4 ．基本的なオーダー、処方を入力する

5 ．正確に、焦点を絞り、文脈に沿った診療録を適切に記載する

6 ．口頭で患者についてプレゼンテーションする

7 ．臨床上の疑問を定式化し、文献を検索する

8 ．ケアの移行期において責任を持って申し送りを伝える、受ける

9 ．職種間チームのメンバーとして協働する

10 ．至急、緊急な状況にあり、対応が必要な患者を認識する

11 ．検査、処置に対するインフォームドコンセントを得る

12 ．一般的な手技を施行する

13 ．システムの欠陥を同定し、安全と改善の文化に貢献する

AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency 2014

個々の医師に求められる診療活動の例（一部）

カテゴリー 診療活動

予防医療予防接種，リスク回避のカウンセリング，検診，地域へのアプローチ

救急心肺停止，ショック，急性冠症候群，脳卒中，痙攣，失神，呼吸不全，急性腹症，急性腎不全，電解質異常等の患者の診療

重症患者のケア集中治療室において人工呼吸器，昇圧剤，透析等を必要とする重症の患者のケア，コンサルタントとしての術後患者のケア

一般的な症候熱，体重減少，頭痛，めまい，咽頭痛，咳，胸痛，腹痛，腰痛，血尿，排尿障害，月経異常，四肢の痛み，歩行障害等の患者ケア

一般的な疾患・病態貧血，脳梗塞，皮膚炎，心不全，肺炎，消化性潰瘍，腎疾患，性感染症，糖尿病，甲状腺疾患，結膜炎，認知症，うつ病，不安障害，アルコール依存，関節炎，熱中症，悪性腫瘍等の患者ケア

妊娠前・中・後の患者のケア

避妊カウンセリング，妊娠前ケア，予防接種，薬に関するカウンセリング，運動に関するカウンセリング，高血圧，妊娠糖尿病のケア等

高齢者のケアポリファーマシー，誤嚥性肺炎，転倒，排尿障害，褥創，抑うつ，認知症等の高齢者のケア，地域ケア会議への参加，在宅医療の実践等

旅行医学 旅行に行く患者のケア

１．医療におけるプロフェッショナリズムとは、理想とする医療のかたちとその提供方法、そのために医療専門職に求められる価値観とそれに関連したコンピテンシーおよび具体的な診療活動を社会に宣言すること、そしてその実現へ向けて個人、チーム、組織として行動し、社会からの信頼を得ることである。

２．プロフェッショナリズムは「現実離れした理想的な抽象概念」ではなく，日常の中で具体的行動で発揮され，知識，判断，スキルの学習が必要である。

要点#1

• Wynia MK et al. More than a list of values and desired behaviors: a foundational understanding of medical professionalism. Acad Med. 2014 ;89:712-4.

• Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.

プロフェッショナルとして成長するプロセスとは？　

Q2

プロフェッショナリズムの実践のためのステップ

Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014

具体的行動状況の評価

選択肢の同定選択肢の分析

プロフェッショナリズムの価値観

知識

判断

スキル

練習なし

ルーチンの練習‘ 静的’経験

注意深い意図的な練習‘動的’経験

適度な負荷とフィードバック

同じプロセスの継続的繰り返し

時間

専門的スキル

Ericsson KA 2004

練習と専門的スキルの獲得

＊ Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism 2014 で Ericsson KA 2004 からの引用として描かれている図を一部修飾して転載

適度な負荷とフィードバック

適度な負荷とフィードバック

時間，練習，経験

エキスパート

一人前

一人前の手前

少し進んだ初心者

初心者

スキル獲得のドレフュス・モデル

Dreyfus SE and Dreyfus HL. 1980. Carraccio CL et al. Acad Med 2008;83:761-7, Holmboe 2014

文脈が欠落した考え方

患者に関する相反

満たされてないニーズ

満たされてないニーズ

価値観に関する相反

価値観に関する相反

価値観に関する相反

患者に関する相反

患者に関する相反

満たされてないニーズ

満たされてないニーズ

時間の圧力

新しい状況

初心者 少し進んだ初心者／一人前の手前

一人前 エキスパート

時間の圧力

Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014

患者中心のケア PC4 コンサルテーションを依頼する、受けるレベル 1 大きな欠陥あり

レベル 2 　初心者

レベル 3独り立ちの手前

レベル 4 独り 立 ち し て よい

レベル 5 エキスパート

必 要 な時に コ ンサル テ ー シ ョ ンを依頼しない 

コ ンサル タ ントを受ける際、又はコ ンサルトを 求める際、他の人の意見を聞かない  

コ ン サ ル テ ーシ ョ ン を依頼 する際、臨床上の疑問、目的を明確にしない コ ン サ ル テ ーシ ョ ン を受け るが 、 タ イミングが悪い、診療計画に つ い て の 提案が大雑把で具体的でない

コ ン サ ル テ ーシ ョ ン を依頼 する際、臨床上の疑問、目的を明確にする 

シ ン プ ル な問題を抱える患者に関す る コ ン サ ルテ ー シ ョ ン を タイミング良く受け、診療計画についての具体的な提案をする 

コ ンサル タ ントからの提案を比較検討し、患者に有効 な ケ ア を 提 供する 

複雑な問題を抱える 患 者 に 関 す るコ ン サ ル テ ーシ ョ ン を タ イミング良く受け、診療計画に つ い ての具体的な提案をする 

コ ン サ ル テ ーシ ョ ン の 効 果 的な依頼、受諾につい て ロ ー ルモデル と し て 教 育 する

達成する時期

医学部／医科大学卒業時

初期研修修了時 専門研修修了時

資質能力におけるマイルストーン（育成指標）の例

ACGME ABIM The Internal Medicine Milestone Project October 2014

レベル１．診療活動を実践することを許されない　 1a. 知識・スキルが十分でなく、診療の観察は許されない　 1b. 知識は十分でスキルもいくらかあり、診療の観察は許される

レベル２．直接監督下のみ，診療活動を実践することを許される　 2a. 指導者と一緒に診療活動を行う　 2b. 指導者が同じ部屋にいて必要なときはすぐに手助けする

レベル３．間接監督下において，診療活動を実践することを許される　 3a. 指導者はすぐ近くの場所にいて、全ての所見をその場でチェックする　 3b. 指導者はすぐ近くの場所にいて、重要な所見のみ、その場でチェックする　 3c. 指導者は離れた場所にいて、所見は後でチェックする

レベル４．監督なしで，診療活動を実践することを許される

レベル５．他の学習者による診療活動の実践を監督することを許される

プロフェッショナルとしての診療活動の信頼度評価スケール（案）

Chen HC et al. Acad Med 2015;90:431-6

学習者のパフォーマンス

現場での学習者の能力レベルによる

現場での指導者の能力レベルによる

適切な監督レベル安全で効果的な患者中心の診療

‘質の高い診療と監督のための責任ある評価’の方程式

Kogan JR. et al. Reconceptualizing variable rater assessments as both an educational and clinical care problem. Acad Med 20014;89:721-7

日付　　　　年　　　月　　　日　　

学習者の氏名　　　　　　　　 評価者の氏名

プロフェッショナルとしての診療活動

 

関連する資質能力 

信頼度 評価スコア レベル 1 レベル 2 レベル 3レベル4

レベル 5

学習者自身の振り返り 

  

具体的行動に焦点を当てたフィードバック

 

次の学習課題への具体的計画

 

検査、処置に対するインフォームドコンセントを得る

PC1-MK, PC1-SDM

実践コミュニティ

社会的インタラクション

正統的周辺参加 正式な参加

既存の個人としてのアイデンティティ 社会的交流

個人として、そしてプロフェッショナルとしてのアイデンティティ

交渉 ↓受容妥協拒否

“Who you are”

“Who you become”

学生　　　↓研修医／専攻医　　 ↓　 　医師

　遺伝子　　　性別・人種　　　性格　経験　　　宗教／文化　　　階級　　　教育　　　その他

Cruess RL, et al. A schematic representation of the professional identify formation and socialization of medical students and residents: a guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:00-00

社会的交流既存の個人としてのアイデンティティ

個人として、そしてプロフェッショナルとしてのアイデンティティ

ヒエラルキーや権力関係を学ぶ

言葉を学ぶ

曖昧さを受容することを学ぶ

関心の切り離し初心の忘却，冷笑ジョーク，恫喝，脅し，無視，沈黙

能力の習得

役割を演じることを学ぶ

満足，喜び

不安，恐怖，ストレス

Cruess RL, et al. A schematic representation of the professional identify formation and socialization of medical students and residents: a guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:00-00

社会的交流既存の個人としてのアイデンティティ

個人として、そしてプロフェッショナルとしてのアイデンティティ

正式な教育

自己評価

学習環境

医療制度，システム

家族，友人

「世間」からの隔離

シンボル，儀式

患者，仲間，医療専門職からの扱い

ロールモデル，メンター

意識的振り返り／省察

無意識的習得

無意識的習得

意識的振り返り／省察

臨床的，非臨床的体験

Cruess RL, et al. A schematic representation of the professional identify formation and socialization of medical students and residents: a guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:00-00

自分自身変化に対する視点

行動考え

根本的な概念の枠組み

リフレクション（振り返り／省察）の概念モデル

注意深い，批判的，探究的，反復的「

リフレクションを定義する」

主要な構成要素

外的要素

文脈 きっかけ その他

「リフレクションを洗練する、リフレクションへ影響を与える」

Nguyen QD et al. What is reflection?: A conceptual analysis of major definitions and a proposal of a five-component model. Med Educ 2014;48:1179-89

患者との関係

チーム（周囲の人々）との関係

診療の場学習環境

外的システム・政策・診療報酬・健康の社会経済的決定要因

プロフェッショナリズム　システムの視点

Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.

1. 個人の能力の開発2. リーダーシップ、支持的な組織文化の形成3. システム改善へ向けた活動

12 3

１．初心者，少し進んだ初心者，一人前の手前，一人前，エキスパートという過程を経てプロフェッショナルとして成長する、というモデルがある．

２．成長過程の評価法の一つとして信頼度スケールを活用すると良い．

３．プロフェッショナルとして成長するプロセスは複雑系でいろいろな要素が絡み合っている．ロールモデル，メンターの存在，臨床的・非臨床的経験は特に重要な役割を持つ．

４．意識的なリフレクション（振り返り／省察）は必須である．

５．個人の行動は，周囲の人々，学習環境，外的システムの影響を受けるが，一方で周囲の人々，学習環境，外的システムへ影響を与えることができる .

要点#2

13% ( )%未来2011