PROTOCOLOS DE

NEUROANESTESIA

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapetica del Dolor Consorcio Hospital General Universitario

Valencia

Dra. Eva Mateo

Valencia Septiembre de 2005

IINNTTRROODDUUCCCCIINN AA LLAA NNEEUURROOAANNEESSTTEESSIIAA CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Los cuidados anestsicos ptimos en un paciente neuroquirrgico empiezan en el preoperatorio. A) Evaluacin de la funcin pulmonar.

Una hipoxia o una hipercapnia intraoperatoria pueden causar una congestin cerebral que puede dificultar o hacer imposible la ciruga.

Tambin debemos tener en cuenta que casi un 20% de los tumores cerebrales son metstasis de un carcinoma broncognico.

B) Valoracin cardiovascular.

La existencia de una hipertensin arterial no tratada puede predisponer a complicaciones cerebrovasculares durante el periodo perioperatorio.

La hipertensin puede ser debida a PIC elevadas, especialmente despus de una HSA o un TCE.

Tambin las alteraciones ECG son frecuentes en enfermos con PIC elevadas.

C) Valoracin neurolgica Mediante el examen neurolgico valoraremos la presencia de dficits, signos de hipertensin

intracraneal (disminucin del nivel de conciencia, cefaleas, nauseas, vmitos...), y si ha habido episodios de crisis epilpticas el tratamiento anticomicial debe ser mantenido durante el periodo perioperatorio.

Los tumores de fosa posterior pueden causar parlisis de pares craneales bajos (IX-XII), que debemos tener en cuenta en el momento de la educcin.

Con el examen radiolgico (TC y RMN) adems de la localizacin exacta de la lesin observaremos la existencia de edema, alteraciones del sistema ventricular, y desviaciones de la lnea media que pueden indicar un aumento de la PIC.

D) Premedicacin

Depende del estado neurolgico y del grado de ansiedad. Se recomienda el empleo de benzodiacepinas y no narcticos. Ante cualquier duda lo mejor es NO premedicar.

INDUCCIN ANESTSICA

Debe ser suave evitando la respuesta hipertensiva a la intubacin pero tambin las cadas tensionales. Tanto el tiopental sdico como el propofol pueden ser usados y producirn una disminucin de la PIC, ambos tienen efectos similares sobre la hemodinamica y el metabolismo cerebral, reducen el CMRO2 y el FSC y mantienen la autorregulacin y la respuesta al CO2.

Para la intubacin traqueal utilizaremos relajantes no despolarizantes y esperaremos que la relajacin sea completa para minimizar las elevaciones de la presin sangunea e intratoracica. Para evitar la respuesta hipertensiva a la laringoscopia podemos utilizar lidocaina (1-1.5 mg/kg), betabloqueantes tipo esmolol o labetalol o opioides.

El tubo orotraqueal ser anillado y su fijacin firme para evitar su retirada durante la posterior colocacin definitiva del paciente.

Las intervenciones neuroquirrgicas son largas y la cabeza del paciente queda muchas veces inaccesible por lo que es importante asegurar la va area, y vigilar que al colocar el enfermo en

posicin, el TET no se introduzca en el rbol bronquial, as pues debemos auscultar la correcta ventilacin de ambos hemitrax, procediendo posteriormente a una fijacin cuidadosa con esparadrapo hipoalrgico y evitando las cintas alrededor del cuello que podran producir obstruccin venosa. En los pacientes en posicin prona o sentada puede ser til sujetar las tubuladuras de forma que su peso no pueda arrastrar el tubo y colocar taponamiento farngeo.

Los ojos deben ser cuidadosamente protegidos evitando compresiones y lesiones cornales (observar su situacin con el paciente en decubito prono).

La fijacin del cabezal es dolorosa y produce una respuesta hipertensiva parecida a la de la intubacin traqueal y que debe ser abolida de la misma forma.

Debemos monitorizar la temperatura corporal mediante termmetro nasofarngeo teniendo como objetivo la normotermia.

MANTENIMIENTO INTRAOPERATORIO

Podemos realizar tanto una TIVA como una anestesia inhalatoria siendo ambas igualmente satisfactorias.

Para obtener un cerebro en buenas condiciones quirrgicas el diurtico hiperosmolar ms utilizado es el Manitol a dosis de 0,5 a 1 gr/Kg de peso. Tiene una vida media de 2 a 3 horas y el efecto hiperosmtico mximo es a los 36 minutos.

Si durante el acto quirrgico nos encontramos con un cerebro tenso, hay una serie de maniobras que nos pueden ayudar para mejorar las condiciones operatorias:

Revisar la posicin de la cabeza y el retorno venoso. Elevar ligeramente la cabeza. Comprobar mediante gasometras una correcta ventilacin. Comprobar la relajacin muscular (monitorizar relajacin neuromuscular). Ciertos anticomiciales

aumentan las necesidades de relajante muscular. Manitol de 0.5 a 1 gr/Kg. Drenaje LCR. Dexametasona 16-20 mg. Tiene una buena respuesta en los procesos tumorales pero no es

una ayuda inmediata. Para la hidratacin perioperatoria utilizaremos SSF al 0.9 % evitando las soluciones que contengan

glucosa. Las prdidas sanguneas las repondremos con coloides y sangre.

EDUCCIN

Si no ha habido complicaciones intraoperatorias siempre es preferible un despertar precoz que nos permita una deteccin rpida de los dficits neurolgicos.

Deben evitarse los esfuerzos, tos y agitacin producidos por el tubo endotraqueal. Si ha habido una gran perdida de sangre, excesivo trauma quirrgico u oclusin de un gran vaso

debemos mantener el enfermo sedado y en respiracin controlada hasta que su estado neurolgico sea estable y est asegurada una correcta ventilacin.

Los objetivos que debemos perseguir para lograr una educcin adecuada son: a.- PIC normal, ausencia de contusin-edema en la zona cerebral prxima al foco operatorio,

ausencia de signos previsibles de trastornos de la conciencia, tos, deglucin. b.- Temperatura esofgica superior a los 34.5C (normotermia). c.- Hemodinmica estable

d.- Intercambio gaseoso satisfactorio, con una relacin PaO2/FiO2 >150. Mecnica ventilatoria correcta.

e.- Ausencia de trastornos en el control central de la respiracin y ausencia de parlisis frnica. f.- Decurarizacin completa.

FRMACOS DE INTERS EN NEUROANESTESIA

FARMACO Dilucin /

Concentracin Bolo Dosis inicial

- rango- Paciente 70 Kg (ml / hora)

Adrenalina 5 mg / 250 ml (20 g/ ml)

2-8 g 0.01g / Kg / min 0'01g -1 g / Kg / min

2'1 - 210 ml / hora

Noradrenalina 5 mg / 250 ml (20 g / ml)

0.01 g / kg / min 0.01 - 1 g / Kg / min

2'1 - 210 ml / hora

Dobutamina 500 mg / 250 ml (2000 g / ml)

2 g / Kg / min 2-20 g / Kg / min

4.2 - 84 ml / hora

Dopamina 500 mg / 250 ml (2000 g / ml)

2 g / Kg / min 2-20 g / Kg / min

4.2 - 84 ml / hora

Nitroglicerina 100 mg / 250 ml (400 g / ml)

0.5-1 g / Kg

0.1 g / Kg / min 0.1 - 8 g / Kg / min

1 - 80 ml / hora

Nitroprusiato 50 mg / 250 ml (200 g / ml)

0.1 g / Kg / min 0.1 - 8 g / Kg / min

2 - 160 ml / hora

Esmolol 2500 mg / 250 ml (10 mg /ml)

500 g / Kg 50 g / Kg / min 50 - 200 g / Kg / min

21 - 42 ml / hora

Diltiazem 25 mg / 50 ml (500 mcg / ml)

20 mg 5 - 15 mg / hora 10 - 30 ml / hora

Lidocaina 2 gr / 500 ml (4 mg / ml)

1 mg / Kg 15 - 50 g / Kg / min (1-4 mg / min en adultos)

15 - 60 ml / hora

Fenilefrina 10 mg / 250 ml (40 g / ml)

50 - 200 g (1-5 ml)

10 - 500 g / min 36 - 750 ml / hora

Urapidilo 250 mg / 500 ml (0.5 mg / ml)

25 mg en 20 seg x 4

4 g / Kg / min 4 - 30 g / Kg / min

33 - 252 ml / hora

Manitol 20% 50 g / 250 ml (200 mg/ml)

0.25-1.50 g/kg en 30

0.25-0.50 g/kg cada 4-6 horas

NO EXCEDER 5 g/Kg/24 hras

ESCALAS DE VALORACIN EN NEUROANESTESIA

o Escala de Coma de Glasgow (GCS)

APERTURA OCULAR Espontnea... 4p

Al habla . 3p

Al dolor ......... 2p

Ninguna ........ 1p

RESPUESTA VERBAL Orientada ..................... 5p

Confusa ........................ 4p

Inapropiada .................. 3p

Incomprensible ........ 2p

Ninguna ........................ 1p

RESPUESTA MOTORA Obedece rdenes ........... 6p

Localiza el dolor ............. 5p

Flexora (retirada) .... 4p

Decorticacin ................. 3p

Extensora (rig. desc.) .... 2p

Flaccidez ......................... 1p

Neuwelt EA, Kikuchi K et al. Differing effects of various barbiturates used to induce coma. J Neurosurg 1982; 56: 254

o Valoracin de Dolor Agudo

o Escala de Sedacin de Ramsay

NIVEL DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 6

Ansioso y/o agitado. Cooperador, orientado y tranquilo. Responde a la llamada. Dormido, con rpida respuesta a la luz o al sonido. Respuesta lenta a la luz o al sonido. No hay respuesta.

Ramsay M, Savege T, Simpson BR: Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. BMJ 1974;2 (920):656-659.

o Escala de Riker de Sedacin-Agitacin 7 Agitacin

Peligrosa Se quiere retirar el TET, quiere retirarse CVC, se quiere levantar de la cama, tira las cosas de un lado a otro

6 Muy agitado No se calma a pesar de conversacin con paciente, requiere amarras fsicas, muerde el TET

5 Agitado Ansioso o levemente agitado, se calma a instrucciones verbales.

4 Calmado, Cooperador

Calmado, despierta fcilmente, sigue las rdenes que se le da.

3 Sedado Con dificultad para permanecer despierto, se despieta al estmulo verbal, obedece rdenes simples

2 Muy sedado Despierta a estmulo fsico pero no se comunica ni obedece rdenes, puede moverse espontneamente

1 Coma Sin rpta a estmulo doloroso, no se comunica ni sigue rdenes.

.Escala de valoracin clnica de HSA (Hunt-Hess)

o Escala de valoracin de la Obstruccin Respiratoria

1 Respiracin Normal 2 Respiracin Profunda 3 Ronquido 4 Obstruccin Respiratoria Grave

o Clasificacin de Marshall de las lesiones neurotraumticas (TCDB)

PROFILAXIS ANTIBITICA EN NEUROANESTESIA

BIBLIOGRAFA - Anestesia en Neurociruga. Noguer, M. Formaci Continuada. Societat Catalana dAnestesiologa,

Reanimaci i Teraputica del dolor. (http://www.acmcb.es) - Anestesia en Neurociruga. EMC. Tomo 3.

- Anestesia y Neurociruga. Cotrell JE, Smith DS. 4 ed. 2003. Elsevier Science. Mosby.

CCIIRRUUGGAA DDEE LLAA EENNFFEERRMMEEDDAADD DDEE PPAARRKKIINNSSOONN INTRODUCCIN La Enfermedad de Parkinson (EP) es uno de los trastornos neurolgicos ms frecuentes, con una

prevalencia aproximada del 0.3% en la poblacin general y del 3% por encima de los 65 aos de edad. Afecta a todos los grupos tnicos mostrando una ligera preponderancia de aparicin en sujetos varones.

El inters para el anestesilogo radica en dos aspectos: a) aumento de las anestesias en pacientes geritricos, en los que la enfermedad alcanza su mxima frecuencia, y b) implicaciones anestsicas de su tratamiento.

FISIOPATOLOGA La EP es una enfermedad degenerativa del SNC de etiologa desconocida. Entre los factores de riesgo para su desarrollo se encuentran: a) edad, reconocido como el factor de riesgo ms consistente, de tal modo que la prevalencia

aumenta exponencialmente entre los 65-90 aos. b) historia familiar de EP. c) ambiente rural, relacionndose en este mbito con el empleo de herbicidas. El tabaco, factor de riesgo independiente para otras muchas patologas parece ejercer como factor

protector en la EP ya que los productos de la combustin del tabaco producen una inhibicin de la monoaminooxidasa B.

En la mayora de los casos de EP se suponen una combinacin de factores genticos y ambientales.

El hecho fisiopatolgico fundamental es la destruccin progresiva y selectiva de ms de un 60% de las clulas nerviosas de la pars compacta de la sustancia negra productoras de dopamina, cuyas proyecciones llegan a los ganglios basales.

La dopamina y la acetilcolina actan a este nivel modulando la actividad del sistema extrapiramidal, permitiendo la ejecucin de los movimientos deseados y la inhibicin de los no deseados.

Una depleccin de dopamina se traduce en una disminucin de la inhibicin del sistema extrapiramidal y un predominio de la accin excitatoria de la acetilcolina (debemos tener presente que la cantidad de Ach en el Estriado es normal, pero debido al dficit de dopamina, se produce una alteracin del balance de dopamina/Ach a favor de la Ach). Por otro lado, el dficit de dopamina tambin se asocia a un aumento del NT inhibidor GABA, que se traduce en un aumento de la inhibicin de los ganglios basales, tlamo y crtex.

CLNICA Los tres sntomas cardinales de la enfermedad son RIGIDEZ MUSCULAR, BRADICINESIA (facies

inexpresiva y micrografia), TEMBLOR DE REPOSO (contar monedas). Otros sntomas son: dermatitis seborreica, sialorrea, disfagia, cuadros ansioso-depresivos y

demencia. Puede existir disfuncin autonmica en los estadios avanzados de la enfermedad (hipotensin ortosttica, disfuncin urinaria y alteraciones del sueo), alteracin de reflejos posturales (postura ligeramente flexionada hacia delante, marcha festineante, dificultad para girar: giro en bloque) as como cuadros respiratorios restrictivos debidos a la rigidez e hipocinesia de la musculatura intercostal.

TRATAMIENTO MDICO El tratamiento mdico de la EP es complejo y va encaminado a suplir el defecto de dopamina

existente a nivel del ncleo estriado mediante la utilizacin de frmacos dopaminrgicos y anticolinrgicos.

Se utilizan seis grupos de frmacos: - Levodopa (Sinemet) - Agonistas Dopaminrgicos: Pramipexol (Morapexin) - IMAO-B: Selegilina - Inhibidores COMT (catecol-O-metiltransferasa): Entacapone (Comtan) - Anticolinrgicos - Antipsicticos: Quetiapine (Seroquel).

LEVODOPA -La L-Dopa es un precursor de la dopamina que se convierte a dopamina en el SNC gracias a la

enzima dopadecarboxilasa. -Es el ms efectivo de todos los frmacos que se utilizan en el tratamiento. -Su utilizacin se asocia a una disminucin de la morbi-mortalidad. -Todos los enfermos con EP responden a L-Dopa, siendo ello criterio diagnstico de EP. -Se debe administrar junto con un inhibidor perifrico de la dopadecarboxilasa, (carbidopa o

benserazida) para que pueda ejercer su efecto exclusivamente a nivel central. -Efectos colaterales: deplecin de catecolaminas, nuseas y vmitos, irritabilidad miocrdica,

hipotensin ortosttica e hipovolemia. En tratamientos a largo plazo (> 5 aos) aparecen fluctuaciones motoras y disquinesias.

-Las fluctuaciones motoras pueden ser de dos tipos: a) fenmeno fin de dosis que consiste en la aparicin de sntomas parkinsonianos antes de la siguiente dosis de L-Dopa por una cada vez, menor duracin de su efecto; y b) fenmeno on-off que consiste en una reaparicin de los sntomas de modo impredecible a cualquier hora del da.

-Las disquinesias de pico de dosis consiste en la aparicin de movimientos involuntarios coincidiendo con el pico plasmtico de L-Dopa.

-Con el tiempo aparecen unos sntomas resistentes al tratamiento con L-Dopa como son: disartria, disautonoma, inestabilidad postural, temblor, sntomas sensoriales y alteraciones cognitivas debidos, probablemente, a la degeneracin de sistemas no dopaminrgicos.

AGONISTAS DOPAMINRGICOS -No ergticos: apomorfina, ropinirol, pramipexol, piribedilo. -Ergticos: bromocriptina, pergolida, lisurida, cabergolina. -Se asocian a L-Dopa para disminuir la dosis total de la misma y con ello reducir las

complicaciones asociadas a su uso. -El uso de agonistas antes de comenzar la terapia con L-Dopa retrasa la aparicin de discinesias. La apomorfina es un agonista dopaminrgico de corta accin que se administra sc, sl, o

intranasal asociado a la domperidona. Se usa para rescatar a pacientes del periodo off. -Efectos colaterales: alucinaciones, nuseas, arritmias, angor, hipotensin ortosttica y

vasoespasmo digital Raynaud-like.

IMAO-B. SELEGILINA. -Previene la degradacin de la dopamina y prolonga su accin en el n. estriado, aumentado su

actividad a nivel central, por lo que se observa una mejora de los sntomas y un retraso en la progresin de la enfermedad.

-Aunque algunos estudios asocian este frmaco a un aumento de la mortalidad, no existen evidencias sobre un posible aumento del nmero de muertes en pacientes con EP con el empleo de selegilina.

-Uso controvertido. -Efectos colaterales: discinesias, nuseas, hipotensin ortosttica y alucinaciones.

INHIBIDORES DE LA COMT -Aumenta la disponibilidad de L-Dopa al impedir su degradacin plasmtica por la enzima COMT. -Efectos colaterales: discinesias, nuseas y vmitos e hipotensin ortosttica.

ANTICOLINRGICOS: AMANTADINA. -Antivrico con propiedades anticolinrgicas y dopaminrgicas. -Se usa para disminuir las discinesias inducidas por L-Dopa.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Las complicaciones asociadas a tratamientos prolongados con L-Dopa, el conocimiento del

funcionamiento de los ganglios basales y los mecanismos fisiopatolgicos de la EP, junto con el perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas basadas en mejoras en las tcnicas de imagen junto a la aparicin de tcnicas de microregistro para permitir una ms precisa localizacin, han sido los factores que han influido en la reaparicin del tratamiento quirrgico de esta patologa.

La ciruga se basa en la localizacin precisa de la estructura anatmica implicada para provocar su lesin o colocar electrodos estimuladores. Existen, por tanto, dos tipos de tratamientos quirrgicos en la EP:

- Ciruga de ablacin o lesional: Talamotomas (indicadas fundamentalmente en pacientes con temblor severo) y Palidotomas (indicada fundamentalmente para lograr el control de las disquinesias).

- Estimulacin cerebral profunda: consiste en la colocacin de electrodos profundos a nivel de tlamo (ncleo ventral intermedio), ncleo subtalmico de Luys o globo plido medial postventral, para su estimulacin a altas frecuencias e inhibicin funcional sin lesionar dichos ncleos. Es un procedimiento reversible y ajustable.

La estimulacin talmica slo se utiliza para los casos con temblor severo como nica manifestacin.

La estimulacin del plido medial y subtalmica se hace en aquellos pacientes con una EP donde el tratamiento mdico no consigue un control satisfactorio de los sntomas.

Otro tipo de abordaje quirrgico de la EP menos extendido sera el Trasplante de tejido mesenceflico fetal.

En general se proponen para tratamiento quirrgico aquellos pacientes afectados de EP idioptica que padecen una limitacin funcional grave, variaciones motoras importantes con discinesias y son refractarios al tratamiento mdico debidamente optimizado y administrado.

Entre los criterios de exclusin destacan, la presencia de enfermedades sistmicas o neurolgicas graves, el deterioro cognitivo o psico-afectivo que impidiese la colaboracin intraoperatoria y la presencia de atrofia cerebral importante en estudios de neuroimagen.

EVALUACIN PREANESTSICA El anestesilogo debe evaluar a cada paciente que estar bajo su responsabilidad en el quirfano.

Debemos de considerar los siguientes puntos: 1.- Valoracin clnica. Se centrar en el conocimiento de las manifestaciones clnicas, estadio evolutivo de la

enfermedad, el control de los sntomas por el tratamiento mdico y la presencia de fluctuaciones motoras y disquinesias.

Entre los hallazgos clnicos en el enfermo con Parkinson encontramos:

Cabeza y cuello -Disfuncin de musculatura farngea -Disfagia/ susceptibilidad de reflujo gastroesofgico -Sialorrea por dificultad para deglutir

Respiratorio -Disfuncin de musculatura respiratoria (p. restrictivo) Cardiovascular -Hipotensin ortosttica

-Arritmias cardiacas -Hipovolemia -Disfuncin autonmica

Gastrointestinal -Prdida de peso -Desnutricin

Urolgico -Disfuncin vesical Endocrino -Alteracin metabolismo glucosa (selegilina) Musculoesqueltico -Rigidez muscular SNC -Rigidez muscular

-Acinesia -Temblor -Confusin -Depresin -Alucinaciones -Alteraciones del habla

Las implicaciones de estos hallazgos clnicos suponen: a. Sialorrea, disfuncin de la musculatura faringoesofgica y disfagia suponen un aumento del

riesgo de neumonitis aspirativa administracin preoperatoria de anti-H2 u omeprazol + antiemtico (ondansetrn) + antimuscarnicos (aumentan viscosidad de la saliva)

b.- Hipotensin ortosttica reposicin volumtrica y vasopresores de accin directa. c.- Disfuncin de va area superior retencin de secreciones, atelectasias e infeccin

respiratoria. Tambin insuficiencia respiratoria por rigidez, bradicinesia y movimientos incoordinados de la musculatura respiratoria.

d.- Fluctuaciones motoras y disquinesias, rigidez, temblor dificultad si necesidad de anestesia regional o canalizacin de accesos venosos o arteriales.

e.- La disfuncin del sistema nervioso autnomo no influye en la capacidad de autorregulacin cerebral que en estos pacientes parece estar preservada.

2.- Evaluacin del tratamiento utilizado.

Es necesario conocer los frmacos que se estn administrando, as como las dosis e intervalos entre ellas. Tambin debemos valorar la presencia de efectos secundarios.

La medicacin se mantiene hasta el da anterior a la intervencin reintroduciendo el tratamiento tras la ciruga del modo ms precoz posible.

No existen preparados parenterales, lo que nos obligar a su administracin por sonda nasogstrica si el paciente debe mantener una ayuno prolongado.

3.- Valoracin de patologas asociadas y control preoperatorio de las mismas. 4.- Premedicacin. a.- Diacepam 5 mg v.o. la noche anterior a la ciruga y la maana de la intervencin (08:00

horas a.m.) b.- Parche de pomada anestsica EMLA en MMSS izquierdo (parte anterior de la mueca) a las

7:00 a.m. del da de la intervencin. c.- Anti- H2 (ranitidina 150 mg v.o.) o IBP (omeprazol 20 mg v.o.) la noche anterior a la ciruga.

Ranitidina 50 mg iv + Ondansetrn 4 mg iv a las 7 a.m. del da de la intervencin. d.- Medias elsticas compresivas para evitar el estasis sanguneo en extremidades inferiores. CONSIDERACIONES ANESTSICAS El anestesilogo debe tener presente una serie de consideraciones a la hora de enfrentarse con el

manejo anestsico de un paciente afectado de EP.

CONSIDERACIONES GENERALES -MANTENER EL TRATAMIENTO HASTA EL DA ANTERIOR A LA CIRUGA, REINICINDOLO

TRAS LA MISMA LO MS PRECOZMENTE POSIBLE. Se debe reiniciar el tratamiento en el postoperatorio con un poco de agua o por SNG. Como alternativa a la L-Dopa disponemos de apomorfina + domperidona. Se han descrito casos de Sndrome Neurolptico Maligno en pacientes que suprimen de forma aguda la toma de L-Dopa.

-EVITAR EL USO DE DROGAS QUE EXACERBEN LOS SNTOMAS, como por ejemplo las butirofenonas (incluido el droperidol), las fenotiacinas y la metoclopramida (Primperam).

-EVITAR EL EMPLEO DE MEPERIDINA (Dolantina) EN PACIENTES QUE TOMAN SELEGILINA, ya que se asocia a la aparicin de agitacin, rigidez e hipertermia.

-LA LARGA DURACIN DE LA CIRUGA DE LA EP HACE PREFERIBLE SEDAR AL PACIENTE EN LOS MOMENTOS EN LOS QUE NO SE REQUIERE SU COLABORACIN. Las caractersticas farmacolgicas de propofol y remifentanilo los han hecho muy tiles en estas intervenciones. Sin embargo debemos tener presente que otros grupos de trabajo en neuroanestesia rechazan su uso al haber descrito la amortiguacin de la clnica (til durante la ciruga) de la EP o la aparicin de distonias y rigidez.

Durante la ciruga se requiere la colaboracin del paciente tanto para valorar la mejora de los sntomas tratados como para detectar la aparicin de signos dependientes de las reas estimuladas durante los trayectos con los microelectrodos.

La valoracin del grado de sedacin del paciente se realizar mediante la Escala de Sedacin de Ramsay o la Escala de Valoracin de Obstruccin Respiratoria (ver captulo Introduccin a la Neuroanestesia).

-LA ANESTESIA GENERAL EN LA CIRUGA DE LA EP SE RESERVAR PARA PACIENTES MUY JVENES, PARA LOS AFECTADOS DE DISTONA SEVERA Y CUANDO SE REALICE LA COLOCACIN DEL GENERADOR DE MARCAPASOS Y LA TUNELIZACIN DE ELECTRODOS.

ANESTSICOS INHALATORIOS -Inhiben la recaptacin de dopamina en la sinapsis provocando un aumento de su concentracin

extracelular. -ISOFLORANO Y SEVOFLORANO se asocan en estos pacientes a la aparicin de hipotensin por

hipovolemia, deplecin de noradrenalina y disfuncin autonmica. -Si toman bromocriptina y pergolide, existe riesgo de hipotensin por excesiva vasodilatacin.

AGENTES DE INDUCCIN IV -TIOPENTAL: a. Estudios previos describen episodios parkinsonianos tras su administracin, y en estudios

animales disminuye la liberacin de dopamina de las sinapsis del n. estriado. b. La significacin clnica no est clara y el tiopental no est directamente implicado en la

exacerbacin de estos sntomas. -KETAMINA: a. Su uso esta CONTRAINDICADO por exagerada respuesta simptica. -PROPOFOL: a. Se han descrito casos de discinesias y abolicin del temblor en pacientes programados para

procedimientos estereotcticos que han obligado la cancelacin del procedimiento. b. En estos pacientes se suspende el tratamiento antiparkinsoniano 12-24 horas antes del

procedimiento, para observar los sntomas y as poder ser abolidos.

RELAJANTES MUSCULARES -RMND: empleo seguro -SUCCINILCOLINA: posible hiperpotasemia y elevacin PIC.

OPIOIDES

-MORFINA Y FENTANILO: posible rigidez muscular. -ALFENTANILO: posibles reacciones distnicas. -MEPERIDINA: evitar en pacientes que tomen selegilina -REMIFENTANILO: se han descrito casos de disminucin del temblor.

MANEJO QUIRRGICO-ANESTSICO En el siguiente cuadro se resume el manejo anestsico-quirrgico del paciente con Enfermedad de

Parkinson:

2.- Da de la intervencin: 7:00 a.m. - Comprobacin de viabilidad de cama de UCI/Reanimacin/URPA.

- Crema EMLA en MMSS izquierdo (parte anterior de la mueca). 8:00 a.m. - Infiltracin con Mepivacaina 2% y colocacin de marco de estereoataxia

- Canalizacin de v. ceflica a nivel de la mueca (catter 18 G). - Premedicacin: Paracetamol 1g + Ondansetrn 4 mg + Ranitidina 50 mg + Diacepam 5 mg v.o.

8:30 a.m. - TAC y recogida de imgenes (identificacin de comisura blanca ant. y post.) - Control de analgesia (VAS) y sedacin (Ramsay). - Traslado del paciente a quirfano

9:00 a.m. - Fusin de imgenes y clculo de trayectorias (60 minutos) - Premedicacin con midazolam 2 mg iv si necesidad de mayor sedacin. - Monitorizacin anestsica:

a. ECG b. EtCO2 (tambin en cnulas nasales) y analizador de gases c. Pulsioximetra (SpO2) d. Presin Arterial Invasiva (arteria radial izquierda) e. Presin Venosa Central (habitualmente de acceso perifrico: DRUM) f. Gasto urinario horario g. BIS (tras colocacin de estereoaraxia, sujetndolo con apsito adhesivo) h. Temperatura - Monitorizacin neurofisiolgica - Oxigenacin con cnula nasal: 2-3 l/min - Sujecin de la cabeza: a. Posicin neutra: evitar hiperflexin/hiperextensin cervical. b. Deben permitirse los movimientos deglutorios. - Posicin semisentada: ngulo del tronco con la horizontal de 15-45 - Control de apoyos y posicin neutra de articulaciones. - Vendaje compresivo de MMII - Profilaxis antibitica antes de realizacin del trpano: ceftriaxona 2 g iv.

10:00 a.m. - Inicio de la intervencin quirrgica. - Mantener al paciente en sedacin consciente : propofol + remifentanilo Ajustar dosis en funcin de Escala sedacin de Ramsay y segn el grado de depresin respiratoria. Se considera ptimo un Ramsay de II/III, que no condiciona obstruccin de va area ni desaturacin por debajo de 94%. - Si sedacin muy profunda para realizar la exploracin neurolgica detener momentneamente la perfusin de propofol/remifentanilo y reanudar despus. - En los momentos en los que no se necesite la colaboracin del paciente utilizar

propofol (1-4 mg/kg/hra) y remifentanilo (0.05-0,15 g/kg/min). - Sueroterapia con soluciones isotnicas procurando balances negativos - Evitar incrementos de >30% de la TA habitual en reposo e hipotensin arterial. - Medicacin til: urapidilo, labetalol, efredina, atropina, nitroglicerina. - No ms de 5 targets por lado (si en 4 horas no se encuentra: suspender). - Marcapasos estimulador definitivo: sedacin profunda + MLP Vs Anestesia gral

(se implantar slo si colocacin de electrodos est resuelta antes de 19:00 hr). Antes de colocacin de electrodos definitivos y marcapasos: teicoplanina 400 mg - Extubacin en quirfano y TAC de control postoperatorio. - Control postoperatorio en UCI/Reanimacin/URPA.

COMPLICACIONES FRECUENTES 1.- Hemodinmicas: a. Hipertensin: - Complicacin ms frecuente de la ciruga de la EP (60%) y la de mayor gravedad potencial

al aumentar la posibilidad de hemorragia cerebral. - Valor de TA media superior al 30% del valor basal. - Opciones terapeticas: urapidil, labetalol, o nitroglicerina. b. Hipotensin: - Valor de TA media inferior al 30% del valor basal. - Opciones terapeticas: efedrina. c. Bradicardia sinusal: - Ritmo sinusal con frecuencia inferior a 60 lpm no basal. - Opcin terapetica: atropina iv. d. Taquicardia sinusal: - Ritmo sinusal con frecuencia superior a 100 lpm no basal. - Opcin terapetica: labetalol iv. e. Extrasstoles ventriculares. 2.- Neurolgicas: a. Anisocoria y alteraciones pticas: Bien por efecto masa secundario a sangrado importante, bien por lesin directa de la cintilla

ptica. b. Depresin del nivel de conciencia: Se consider como tal un Ramsay > III tras la retirada de la sedacin. c. Crisis comiciales: Aparicin de crisis tnico-clnicas generalizadas o parciales. d. Delirio postoperatorio. e. Paresias: Pueden aparecer de forma transitoria y contralateral al hemisferio en el que se est

realizando la ciruga, o bien quedar como dficits motores permanentes Si alteracin (disminucin del nivel de conciencia, paresia, convulsiones) persiste tras retirar la

sedacin se realiza TAC cerebral. f. Otras: neumoencfalo, hematoma del plido. LA DEPRESIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Y LA APARICIN DE FOCALIDAD

NEUROLGICA OBLIGA A REALIZACIN DE TAC URGENTE. 3.- Otras complicaciones: a. Embolia area. b. Depresin respiratoria, obstruccin de va area, disnea. c. Oliguria Se define como una diuresis inferior a 0.5 ml/kg/hra, en cuyo caso y tras constatar cifras

tensionales adecuadas para el paciente y medicin de la PVC, se administrar carga lquida (250 ml de coloide si PVC < 5 cmH2O y furosemida 5 mg iv), repitiendo la dosis en caso de falta de respuesta.

d. Hematuria macroscpica, por lesin de sonda vesical. e. Mareos, naseas y vmitos. f. Contractura del esternocleidomastoideo.

CONTROL POSTOPERATORIO 1. Hospitalario:

- Traslado a TAC - UCI:

a. control de constantes b. vigilancia de complicaciones al menos las primeras 12 horas c. medicacin postoperatoria estndar

- RM postoperatoria - Anestesilogo: a. Grado de confort durante la intervencin b. Recuerdos intraoperatorios c. Posibles secuelas: lceras por decbito, neuroapraxias, etc.

BIBLIOGRAFA - Nicholson et al. Parkinsons disease and anaesthesia. BJA. 2002. 89(6): 904-16. - Fbregas et al. Incidencias perioperatorias durante la ciruga estereotctica con utilizacin de

microelectrodos intracerebrales profundos en el enfermedad de Parkinson. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 523-530.

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Anesthesia and Co-existing Disease. Churchill Livingstone. 2002 -Pollard BL, Goldstone. Anaesthesia for Stereotactic Surgery. En: Handbook of Clinical Anesthesia.

Churchill Livingstone 1996. -Serrano-Dueas M. Neuroleptic malignant syndrome, or dopaminergic malignant syndrome due to

levodopa therapy withdrawal. Parkinsonism Relat Disord 2003; 9: 175-178. -Abolicin del temblor parkinsoniano con remifentanilo. Anaesthesist 2003 Sep; 52(9): 795-797. -Anestesia y Neurociruga. Cotrell JE, Smith DS. 4 ed. 2003. Elsevier Science.

CCIIRRUUGGAA DDEE EEXXRREESSIISS LLOOEE OBJETIVOS La anestesia para la extirpacin de un tumor cerebral tiene cuatro objetivos prioritarios: 1.- preservar durante la intervencin los territorios cerebrales indemnes en fase preoperatoria,

aplicando las medidas de proteccin cerebral y ocupndose de la estabilidad cardiovascular. 2.- preservar la autorregulacin del FSC con respecto a la PAM, as como la vasorreactividad

cerebral al CO2. 3.- obtener la distensin cerebral (PIC dentro de la normalidad), asociando: hiperventilacin

moderada (PaCO2 entre 30-35 mmHg), el mantenimiento estricto de la PPC, la osmoterapia, el drenaje de LCR y la disminucin de CMRO2, FSC, VSC.

4.- asegurar siempre que se pueda un despertar precoz, que permita llevar a cabo un examen neurolgico de referencia y luego utilizar el estado de conciencia como monitorizacin de la fase postoperatoria, con vistas a descubrir sin retrasos una complicacin focal, que necesitar de urgencia un TAC o una nueva intervencin quirrgica.

EVALUACIN PREANESTSICA El anestesilogo debe evaluar a cada paciente que estar bajo su responsabilidad en el quirfano.

Debemos de considerar los siguientes puntos: 1.- Idealmente se deberan realizar dos visitas preanestsicas: una primera visita una semana

antes de la intervencin y una segunda visita en vsperas de la intervencin, con la finalidad de valorar si se ha producido un deterioro neurolgico adicional en el periodo de tiempo transcurrido.

2.- En cada evaluacin debemos anotar los dficits neurolgicos asociados a la presencia de la LOE y su progresin en el tiempo.

3.- Premedicacin dependiendo de la LOE y del estado neurolgico: prescripcin de un ansioltico-sedante por va oral para la noche previa a la ciruga y 45 minutos antes de la entrada en quirfano. Ante cualquier duda lo mejor es no premedicar.

TCNICA ANESTSICA: 1.- Monitorizacin intraoperatoria:

a. ECG b. EtCO2-Analizador de gases c. Pulsioximetra d. Monitorizacin de RNM (TOF) e. Presin Arterial Invasiva (canalizar arteria radial/femoral. Preparar Suero Fisiolgico

heparinizado presurizado: SF 0.9% 500 ml + heparina 5% 1 ml). Colocar transductor a nivel del CAE. f. Presin Venosa Central (habitualmente DRUM -Cartridge Catheter. Venosystems. Abboth-),

aunque no esta contraindicada la canalizacin de acceso venoso yugular interno (minimizando la posicin de la cabeza en Trendelemburg y mantenindola en posicin neutra evitando los giros lo que supondra aumento de PIC).

g. Temperatura nasofarngea h. Diuresis horaria i. BIS (colocar con apsito adhesivo tras colocacin de marco de estereoataxia) j. PIC, si fuera necesario (peridural, parenquimatosa, ventricular o lumbar)

2.- Induccin: a.- Canalizar 2 accesos venosos perifricos. b.- Vendaje de extremidades inferiores. c.- Manta trmica para minimizar las prdidas de calor durante la ciruga (objetivo: normotermia) d.- Proteccin ocular bilateral. 3.- Intubacin

a.- Tubo endotraqueal reforzado (Mallinckrodt). b.- Si paciente en decbito prono: taponamiento nasofarngeo c.- Evitar inestabilidad hemodinmica durante IOT: esmolol, remifentanilo o lidocaina iv (1-1.5

mg/kg), 2 minutos antes de la intubacin facilita el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica al disminuir el estimulo orotraqueal del TET.

d.- Tras la intubacin, debemos supervisar la posicin del paciente y evitar inestabilidad hemodinmica asociada a cambios posturales: la cabeza no debe estar en hiperextensin ni demasiado lateralizada, posicin proclive 15-20 y asegurar la correcta fijacin del TET y seguridad en las conexiones de tubuladuras y ventilador.

e.- RNM no despolarizantes. f.- Pantoprazol 40 mg iv. g.- Ondansetrn 4 mg iv

MANTENIMIENTO

1.- Fluidoterapia a.- Suero Fisiolgico 0.9%, Gelafundina, Voluven. b.- Evitar soluciones glucosadas.

c.- Transfusin de CH si Hto

EDUCCIN

El despertar en quirfano constituye un objetivo prioritario. Se deben cumplir los siguientes criterios:

a.- PIC normal, ausencia de contusin-edema en la zona cerebral prxima al foco operatorio, ausencia de indicacin de mantener hiperventilacin, ausencia de signos previsibles de trastornos de la conciencia, tos, deglucin.

b.- Temperatura rectal por encima de 35C o esofgica superior a los 34.5C c.- Hemodinmica estable d.- Intercambio gaseoso satisfactorio, con una relacin PaO2/FiO2 >150. Macnica ventilatoria

correcta. e.- Ausencia de trastornos en el control central de la respiracin y ausencia de parlisis frnica. f.- Decurarizacin completa. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

- Una vez el paciente ha sido extubado, se transfiere a la Unidad de Cuidados Intensivos/ Unidad de Reanimacin para su supervisin.

- Iniciar/reintroducir terapia anticonvulsivante.

ANESTESIA PARA HIPOFISECTOMA TRANSESFENOIDAL

Los tumores hipofisarios suponen el 15% del total de tumores intracraneales. Clnicamente se presentan de dos modos posibles: a) sndromes relacionados con hipersecrecin de hormonas adenohipofisarias (acromegalia, enfermedad de Cushing, prolactinoma) y b) sntomas derivados del efecto masa (cefalea, defectos visuales, alteraciones de pares craneales III, IV, VI-, hipopituitarismo e hidrocefalia obstructiva).

a) Aspectos preoperatorios - Acromegalia:

El exceso de GH produce acromegalia o gigantismo si afecta a nios antes del cierre de las epfisis.

Los pacientes acromeglicos van a presentar una serie de trastornos que pueden dificultar el manejo anestsico. Estos pacientes se caracterizan por presentar dificultad en el manejo de la va area por hipertrofia de tejidos (lengua, laringe, cuerdas vocales, epiglotis), prognatismo y osteoartrosis de cndilo mandibular y columna cervical. Tambin es frecuente la parlisis de cuerdas vocales por estiramiento del nervio larngeo recurrente causado por hipertrofia del tejido blando larngeo y la estenosis subgltica que obliga a emplear un TET mucho ms pequeo del que le correspondera a la hora de intubar al paciente. Desde el punto de vista cardiovascular es frecuente la presencia de HTA que requerir tratamiento preoperatorio en el 30% de los sujetos, hipertrofia ventricular izquierda asociada en ocasiones a insuficiencia cardiaca y arritmias, miocardiopata dilatada, arterioesclerosis prematura y enfermedad coronaria lo que aumenta la morbi-mortalidad perioperatoria del paciente acromeglico y obliga a la realizacin de ECG y otras pruebas diagnsticas especficas en el periodo preoperatorio (ecocardiografa, Holter, etc). Compresin de la arteria cubital (obligatoriedad de realizar Test de Allen previa canalizacin arterial), neuropata perifrica por infiltracin nerviosa, radiculopatas vertebrales por hipertrofia osteoligamentosa, episodios de apnea obstructiva del sueo (40%), as como intolerancia a la glucosa o DM franca por resistencia a la insulina (25%), son otros de los hallazgos tpicos de esta endocrinopata.

- Enfermedad de Cushing: Estos pacientes se caracterizan por presentar: obesidad troncular y facial (95%), HTA (85%),

intolerancia a la glucosa o DM franca por resistencia a la insulina (60%), alteraciones metablicas (especialmente alcalosis metablica hipopotasmica), aumento de la susceptibilidad a infecciones, aumento de fragilidad capilar (ditesis hemorrgica, equimosis y hematomas) y dificultad en la cicatrizacin de las heridas, hipercatabolismo proteico, retencin hidrosalina (hipervolemia, edemas), osteoporosis y osteomalacia, tendencia a trombosis y embolias por un estado de hipercoagulabilidad postoperatoria y marcada debilidad muscular (miopata cushingoide).

Debemos de considerar: la dificultad en el manejo de la va area por la obesidad facio-troncular, la posibilidad de fracturas seas patolgicas y escaras durante la colocacin del paciente por la osteoporosis y osteopenia, las complicaciones respiratorias postoperatorias asociadas a la miopata, as como la mayor tendencia a la infeccin y a la cicatrizacin deficiente que obliga a antibioticoterapia y una actitud higinico-sanitaria rigurosa. La posibilidad de equimosis o hematomas en los lugares de venopuncin o ante traumatismos mnimos a consecuencia de la fragilidad capilar, el mayor riesgo de sangrado que obliga a asegurar la disponibilidad de pruebas cruzadas. La tendencia a fenmenos trombticos y/o emblicos postoperatorios que requerirn heparinoterapia preventiva. Control perioperatorio estricto de la glucemia y de la tensin arterial. Proteccin gstrica obligatoria por la propensin a ulcus pptico y la monitorizacin del bloqueo neuromuscular as como la profundidad anestsica intraoperatoria como consecuencia de la modificacin de los parmetros fisiolgicos (aumento del volumen de distribucin, disminucin de proteinas, etc) lo que puede influir en la farmacocintica de los anestsicos.

Cobertura esteroidea necesaria en el periodo pre y postoperatorio. La pauta habitual consiste en la administracin de 100 mg de hidrocortisona (Actocortina) en la induccin y despus cada 8 horas durante 24 horas e ir reduciendo paulatinamente en 5 das.

- Prolactinomas: Son generalmente tumores pequeos que no suponen problemas en lo referente al manejo

anestsico del paciente.

b) Manejo perioperatorio A continuacin relatamos los puntos bsicos de la anestesia para la realizacin de la

hipofisectoma transesfenoidal: -la medicacin habitual del paciente (antihipertensivos, hormonoterapa, etc) se mantiene e

incluso puede administrarse la maana preva a la ciruga, de cuatro a seis horas antes con pequeo volumen de lquido claro.

-la premedicacin anestsica es fundamentalmente ansioltica y vagoltica. -se explicar al paciente que va a tener que respirar por la boca en el postoperatorio inmediato,

debido a la necesidad de taponamiento nasal bilateral. -la decisin respecto a la eleccin de los frmacos anestsicos depende de los antecedentes

mdicos coexistentes, de la historia de anestesias previas, de la patologa intracraneal y del tipo de abordaje neuroquirrgico. No depende del efecto del anestsico sobre las hormonas hipofisarias.

-es deseable una tcnica anestsica que permita un rpido despertar y mnima sedacin postoperatoria, para poder realizar una evaluacin precoz neurolgica y neuro-oftalmolgica.

-la IOT es obligatoria. El TET ser reforzado (flexometlico) y con neumotaponamiento eficaz, siendo adems obligatorio aadir un taponamiento farngeo eficaz para evitar el paso de secreciones, sangre, cera de hueso, pegamento fibrinoideo, etc, a la va area, esfago o estmago.

-la monitorizacin incluye, ECG, SpO2, EtCO2, TANI, Temperatura, TOF,BIS. Es aconsejable la medicin de TAI, PVC y diuresis horaria. Monitorizacin ms especfica (potenciales evocados, doppler esofgico, etc) depender de la patologa coexistente del paciente.

-es necesario tunelizar venas perifricas de gran calibre y en ocasiones, vas centrales ya que durante el acto operatorio puede surgir una hemorragia sbita difcilmente controlable.

-minimizar el sangrado del campo para favorecer la diseccin colocando al paciente en moderado anti-Trendelemburg y mediante el empleo de hipotensin farmacolgica controlada ( de eleccin el esmolol).

- para extubar al paciente se retirar el taponamiento orofarngeo con laringoscopia para visualizar que el taponamiento nasal es eficaz y aspirar posibles cogulos.

-las complicaciones perioperatorias ms frecuentes son: sangrado agudo arterial y venoso, trombosis del seno cavernoso, espasmo, oclusin o trombosis carotdea, embolismo areo venoso. Las relacionadas con la hipofisectomia transesfenoidal seran: hipopituitarismo, diabetes inspida central, fstula de LCR, meningitis qumica y la infeccin. Otra consideracin importante es que una sbita alteracin del estado mental o la aparicin de nuevos dficits visuales pueden reflejar un hematoma postoperatorio que comprime la va ptica y/o el tronco cerebral, por lo que una actitud diagnstica y terapetica ha de ser realizada rpidamente.

BIBLIOGRAFIA -Morgan et al. Anestesia en Neurociruga. En Anestesiologa Clnica. Manual Moderno. 2003. -Anestesia en Neurociruga. EMC. Tomo 3. -Fraile et al. Manual de Medicina Perioperatoria. Ed. Ergn. 2003. -Dziersk et al. Anaesthesia for trans-sphenoidal hypophysectomy. En Pollard, Goldstone.

Handbook of Clinical Anesthesia. Churchill Livingstone. 1996 -Ingelmo M et al. Anestesia en Neurociruga. Tratamiento anestsico de la hipofisectoma

transesfenoidal. En Torres. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo 2. 2559-25565. - Anestesia y Neurociruga. Cotrell JE, Smith DS. 4 ed. 2003. Elsevier Science.

AANNEESSTTEESSIIAA PPAARRAA CCIIRRUUGGAA DDEE FFOOSSAA PPOOSSTTEERRIIOORR INTRODUCCIN Las caractersticas anatmicas de la fosa posterior hacen que el manejo anestsico y quirrgico de

lesiones en esta zona represente un reto para el anestesilogo y cirujano. El objetivo del manejo anestsico de pacientes con lesiones en fosa posterior es el de facilitar la exposicin quirrgica, disminuir el trauma al tejido nervioso y mantener la estabilidad cardiovascular y respiratoria. El estado fsico del paciente, con relacin a su estabilidad cardiocirculatoria y respiratoria, tiene efectos nicos sobre la ciruga de fosa posterior, ya que de ellos depende la eleccin de la posicin quirrgica.

ELECCIN DE LA POSICIN QUIRRGICA

El acceso quirrgico a la ciruga de fosa posterior puede obtenerse a travs de varias posiciones del paciente, principalmente la posicin sedente y variantes de la posicin horizontal, que incluyen la posicin supina , prona , tres cuartos de prona y lateral.

a.- Posicin Sedente: Esta posicin describe la figura del paciente con la espalda elevada en el plano vertical 60 - 90,

con los brazos flexionados sobre el tronco, las piernas flexionadas hacia arriba y rodillas a nivel del corazn.

Vendar miembros inferiores o utilizar pantaln antigravedad para mejorar el retorno venoso que se ve comprometido en esta posicin.

Esta posicin es adoptada lentamente, en algunos casos con una carga de lquidos (5 ml/kg de NaCl 0.9%) y bolo de efedrina, previos a la induccin y colocacin de la posicin, con el objeto de evitar alteraciones hemodinmicas. Por tanto asegurar la normo-hipervolemia.

El transductor de presin arterial debe calibrarse a nivel del meato auditivo externo o del punto ms alto de la cabeza del paciente, con el fin de asegurar una adecuada perfusin cerebral (por cada 1.25 cm por arriba del nivel del corazn, la presin arterial local se reduce aproximadamente 1 mmHg) y mantenerse durante la colocacin de la posicin y durante todo el procedimiento quirrgico.

Debe evitarse el estiramiento de la mdula cervical y prevenirse la obstruccin del drenaje venoso de la lengua y de la cara, manteniendo al menos 3 cm entre la barbilla del paciente y el trax y evitando la excesiva rotacin del cuello, especialmente en pacientes ancianos.

Para el cirujano, esta posicin tiene las ventajas de mejor exposicin quirrgica y orientacin anatmica a las estructuras de la lnea media, mayor flexin y rotacin del cuello, sin obstruccin del drenaje venoso, menor sangrado debido a menor presin intratorcica, mejora del drenaje del LCR y sanguneo y eliminacin de los riesgos de compresin del globo ocular.

Para el anestesilogo las ventajas incluyen, menor presin de vas areas y facilidad de excursin diafragmtica, acceso al trax y al tubo endotraqueal, para mejor monitorizacin de las vas areas, acceso a las extremidades para monitorizacin y administracin de sangre, lquidos y determinacin de pH y gases arteriales, visualizacin de la cara para observacin de las respuestas motoras durante estimulacin de nervios craneales y acceso a la pared anterior del trax para reanimacin cardiopulmonar en el caso de colapso cardiocirculatorio.

Las contraindicaciones relativas de la posicin sedente incluyen, defectos intracardiacos conocidos (foramen ovale permeable), malformaciones arteriovenosas pulmonares, hipovolemia severa, caquexia, hidrocefalia severa y lesiones de gran vascularidad.

Los efectos cardiovasculares secundarios a esta posicin incluyen aumentos en las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, disminucin en el gasto cardiaco, del retorno venoso y de la presin

de perfusin cerebral. Los efectos cardiovasculares son ms pronunciados en esta posicin que en la posicin horizontal, independientemente de la patologa cardiaca intrnseca del paciente o secundarios a la manipulacin de los nervios craneales o del tallo cerebral.

Para intentar paliar esta disminucin del gasto cardiaco por disminucin del retorno venoso:

a. asegurar normo-hipervolemia b. vendaje MMII o pantaln antigravedad c. inclinar MMII hacia arriba d. bolos de efedrina e. plano anestsico poco profundo (BIS)

La capacidad vital y capacidad funcional residual mejoran en la posicin sedente. Sin embargo, la hipovolemia relativa puede disminuir la perfusin de las zonas superiores del parnquima pulmonar, ocasionando anormalidades de la ventilacin-perfusin e hipoxemia.

La elevacin de la cabeza por arriba del nivel del corazn, produce una disminucin en la presin

de los senos durales, que disminuye el sangrado venoso y aumenta el riesgo de embolismo areo venoso.

Ante el riesgo de embolia gaseosa debemos monitorizar:

a. ecocardiografa preoperatoria para descartar foramen oval b. va central: catter en la unin VCS y AD c. doppler precordial derecho (entre 3-6 espacio intercostal): detecta embolia area de 0.5

ml d. evitar N2O e. importancia de capnografa

Ante la sospecha de embolia gaseosa: a. ventilar con O2 al 100% b. avisar al equipo quirrgico c. retirar PEEP d. asegurar volemia e. aspirar por catter de PVC y comprimir las dos v. yugulares f. administrar drogas vasoactivas en funcin de la severidad del cuadro

b.- Posicin Prona: Es una alternativa a la posicin sedente, con menor incidencia de embolismo areo. El acceso a

las estructuras de la fosa posterior y la facilidad de manipulacin de la cabeza, no son tan favorables como en la posicin sedente.

En esta posicin puede ocurrir compresin de los globos oculares y ocasionar ceguera por trombosis de la arteria retiniana. El edema conjuntival es otra complicacin de la posicin, pero se resuelve espontneamente. El stasis venoso es otra complicacin de esta posicin, por lo que deben tomarse medidas para evitar las complicaciones de trombosis venosa profunda, especialmente en pacientes ancianos.

BIBLIOGRAFA

-Anestesia en Neurociruga. EMC. Tomo 3 -Anestesia y Neurociruga. Cotrell JE, Smith DS. 4 ed. 2003. Elsevier Science.

CCIIRRUUGGAA DDEE RRAAQQUUIISS INTRODUCCIN -La ciruga correctiva de hernia discal (lumbar, dorsal o cervical) es la intervencin quirrgica ms

frecuente en neurociruga. - La localizacin ms habitual de una hernia de disco intervertebral es la lumbar y corresponde el

90% de las lesiones. -Esta intervencin, considerada simple, puede tener complicaciones graves que resultan

intolerables para los pacientes sobre todo teniendo en cuenta que se trata de una ciruga funcional. Se han descrito accidentes excepcionales pero graves que plantean el problema de la informacin previa al paciente.

-No hay una tcnica anestsica recomendada, y tanto la anestesia general como la anestesia raqudea dan resultados comparables.

-El protocolo de analgesia postoperatoria forma parte de los cuidados anestsicos. ASPECTOS QUIRRGICOS -Las races afectadas con mayor frecuencia son las races del plexo lumbo-sacro: citicas (L5 o

S1) o crurales (L3 o L4). -El objetivo de la intervencin es liberar las races nerviosas comprimidas por la hernia. Suele

asociarse a una discectoma, la mayora de las veces parcial, para limitar el riesgo de recidiva, y a veces, una foraminotoma en caso de estenosis del receso lateral.

-El principal problema de la ciruga es la indicacin quirrgica. Las indicaciones de reparacin quirrgica urgente son: hernia discal hiperlgica de ms de 2 meses de evolucin resistente a un tratamiento farmacolgico bien conducido, la presencia de un dficit motor radicular evolutivo y existencia de trastornos esfinterianos por compresin medular a nivel de la cola de caballo.

TCNICA ANESTSICA: POSICIN QUIRRGICA 1.- Hernia discal Lumbar y Dorsal:

Requiere una posicin particular: decbito prono o ventral, posicin genupectoral o ms raramente decbito lateral.

Los objetivos de una postura quirrgica adecuada son abrir los espacios interlaminares, pero sobretodo disminuir la presin venosa del espacio epidural para disminuir los episodios hemorrgicos asociados. La disminucin de la presin en los vasos venosos epidurales se consigue haciendo mnima la compresin abdominal (al disminuir la presin intrabdominal, disminuye la presin en vena cava inferior, transmitindose con ello menos presin a las venas epidurales).

La compresin de la vena cava inferior, las prdidas sanguneas y la duracin de la intervencin es menor con el paciente colocado en posicin genupectoral que colocado en cualquiera de las otras dos posiciones. El riesgo de la posicin genupectoral es la compresin vascular a nivel de los huecos inguinales y poplteos. Importante sealar que la obesidad mrbida severa contraindica la posicin en decbito prono o ventral.

La posicin en decbito lateral se utiliza menos ya que los puntos de referencia quirrgicos no son tan buenos en esta posicin cuya ventaja radica en que permite evitar la compresin abdominal.

Las consecuencias a nivel respiratorio de la posicin en decbito prono dependen fundamentalmente del grado de compresin abdominal. Si la compresin abdominal es mnima, no modifica la compliancia toraco-abdominal, mejora la distribucin de los gases inspirados, aumenta la capacidad residual funcional y la presin parcial de oxgeno. A nivel hemodinmico la frecuencia

cardiaca, la tensin arterial y las presiones pulmonares no se modifican, mientras que el ndice cardiaco disminuye discretamente.

En cuanto a la posicin genupectoral al evitar la compresin abdominal aumenta la capacidad residual funcional y mejora la oxigenacin incluido el paciente obeso, mientras que a nivel hemodinmico existe riesgo de colapso debido al secuestro venoso en los miembros inferiores.

2.- Hernia discal Cervical: Habitualmente el paciente se colocar en decbito supino, de tal forma que permita un

acceso anterolateral entre el eje traqueodigestivo y el eje vasculonervioso. Con poca frecuencia el paciente se colocar en decbito prono.

Consideraciones especiales respecto a la posicin quirrgica en el tratamiento de las hernias discales 1. Verificacin sistemtica del pulso pedio, del grado de distensin de las venas y de la coloracin demiembros inferiores para detectar compresiones vasculares. 2. Evitar rotacin cervical que comprometa la circulacin arterial vertebrobasilar. 3. Evitar hiperextensin/hiperflexin cervical ante riesgo de estiramiento medular. 4. Evitar compresin de nervios perifricos (sobretodo radial, cubital y popliteo ext.)

y compromisos articulares con almohadillado adecuado. 5. Verificar ausencia de compresin de globos oculares y correcto cierre ocular 6. Verificar correcta posicin de TET para evitar IOT selectiva.

TCNICA ANESTSICA: INTRAOPERATORIO Y RECUPERACIN 1.- Intraoperatorio: 9 Consideraciones Generales:

-Durante la intervencin es necesaria una anestesia profunda, ya que por ejemplo un acceso de tos durante la ciruga implica un riesgo de lesin radicular y de aumento de hemorragia epidural.

-Monitorizacin intraoperatoria: ECG, TANI, SpO2, EtCO2, RNM, Gasto urinario, BIS. -Los tiempos quirrgicos dolorosos son: la incisin cutnea, el desprendimiento de los

msculos paravertebrales y la manipulacin de la raz nerviosa. -La anestesia general y la anestesia raqudea ofrecen resultados comparables. Un problema

para la anestesia raqudea es el riesgo de atribuir a la tcnica anestsica accidentes neurolgicos relacionados con la ciruga.

-No hay indicacin para el empleo de la hipotensin controlada. -La anestesia del paciente se realizar en una camilla junto a la mesa de operaciones,

debiendo posteriormente colocarlo de modo definitivo en la misma. Los incidentes ms peligrosos durante el traslado del paciente son la desconexin o arrancamiento del acceso venoso perifrico, del TET y de los elementos de control (electrodos de ECG, sondas de EtCO2, etc.).

-Profilaxis antibitica (ver cuadro profilaxis antibitica en Neurociruga en el captulo Introduccin a la Neuroanestesia).

9 En Ciruga de Hernia Discal Cervical: -Se realizar IOT mediante fibrobroncoscopia.

-El abordaje quirrgico de la regin cervical se realiza como comentamos anteriormente con el paciente en decbito supino por abordaje anterolateral, generalmente por el lado derecho del paciente, colocando por lo tanto el tubo flexometlico en la comisura labial izquierda. El separador quirrgico desplaza medialmente la traquea y el esfago, y lateralmente la arteria cartida con sus estructuras asociadas. Esto puede ocasionar disminucin del flujo sanguneo hacia el cerebro y dao al nervio larngeo recurrente.

-Si el paciente es colocado en decbito prono debemos tener mucho cuidado durante la movilizacin del paciente (posible lesin cervical aadida).

9 En Ciruga de Hernia Discal Dorsal y Lumbar: - En ciruga de hernia discal dorsal, utilizaremos tubo de doble luz izquierdo si el abordaje

quirrgico es va toracotoma.

2.- Recuperacin:

-En el caso de los pacientes operados de hernia discal cervical deben usar despus de la intervencin un Collarin Minerva de poliuretano para permitir el diagnstico de un eventual hematoma cervical sobreagudo. Asimismo la voz del paciente debe ser evaluada para descartar posible lesin nerviosa y/o obstruccin de la va area en el postoperatorio inmediato.

Tras la intervencin el paciente se remite a Unidad de Reanimacin para su control postquirrgico,

-En el caso de los pacientes operados de hernia discal dorso-lumbar el control postoperatorio se realizar en URPA.

-El protocolo de analgesia postoperatoria forma parte de los cuidados anestsicos. Comparativamente la ciruga de las hernias lumbo-dorsales es ms dolorosa que la ciruga de la hernia discal cervical.

Protocolo de Analgesia Postoperatoria para Ciruga de Raquis. Unidad Dolor Agudo Postquirrgico. CHGUV.

- Morfina en perfusin continua 0.5-1 mg/ h + AINE iv - PCA: Morfina 0.5-1 mg/h ( Bolos: 0.5-1 mg / T.cierre: 10-15) + AINE iv - AINEs: Paracetamol 1 g / 6 h Metamizol 2 g / 8 h Ketorolaco 30 mg / 8 h Parecoxib sdico 40 mg / 12 h

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA Y DE LA ANESTESIA

1.- Complicaciones relacionadas con la postura.

-Complicaciones vasculares y neurolgicas.

Son las complicaciones ms frecuentes. Entre ellas destacan: compresiones vasculares directas de vasos femorales, diseccin de cartida interna o tetraplejias/paraplejias por estiramiento y compresin medular, lesiones plexulares, accidentes isqumicos vertebro-basilares postoperatorios por rotacin cervical ms de 80.

-Otras. Lesiones oculares (ceguera por isquemia retiniana secundaria a compresin ocular o

queratitis por mala oclusin ocular durante la ciruga) y rabdomiolisis tras posicin genu-pectoral prolongada.

2.- Complicaciones en ciruga raqudea a nivel dorso-lumbar

-Deficiencias sensitivomotoras postoperatorias por traumatismo de las races nerviosas. -Perforaciones vasculares (arteria aorta o iliaca primitiva, vena iliaca primitiva o vena cava) -Lesiones intestinales, observndose en ocasiones discitis por grmenes gram negativos. -Embolismo venoso areo

3.- Complicaciones en ciruga raqudea a nivel cervical

-Compresin de estructuras areas con dificultad respiratoria por edema o hemorragia en zona quirrgica.

-Disfonia por lesin del nervio laringeo recurrente, por retraccin traqueal o edema subgltico. -Desplazamiento del injerto seo que puede provocar compresin traqueal o esofgica. -Dficits neurolgicos (tetraparesias, tetraplejias, etc) -Mediastinitis por lesin esofgica -Neumotrax -Lesin carotdea

BIBLIOGRAFA: - Anestesia para ciruga de Hernia Discal. EMC. Tomo 3. - Anestesia en Neurociruga. Torres. Tomo 2. - Anestesia para la ciruga de escoliosis. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005; 52: 24-43. - Complicacin vascular mayor en ciruga de Hernia Discal Lumbar. Rev Esp Anestesiol Reanim.