pv atun print new

8/16/2019 Pv Atun Print New

1/50

MAKALAH

SISTEM INTEGUMEN

(ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM INTEGUMEN PADA KASUS PEMFIGUS VULGARIS)

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK 2

1. ASRIATUN (011 STYC 13)

2. HELMI YATI ASRI (035 STYC 13)

3. HUSNIAWATI (03 STYC 13)

!. MUH. SHOHI" (0#5 STYC 13)

5. MUHAMMAD RAMLI(0# STYC 13)

#. RONI ANDANI (0 STYC 13)

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA "ARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN $EN$ANG S1

MATARAM

2015%201#


2/50

KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena atas berkat limpahan rahmat karunia dan hidayah Nya-lah penulis dapat

menyelesaikan Tugas Sistem Integumen tentang “Asuhan epera!atan Pada

Pasien "engan #angguan Sistem Integumen Pada asus Pem$igus %ulgaris& ini

tepat pada !aktunya'

Penulis menyadari tugas ini masih jauh dari kesempurnaan, (leh karena itu

penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersi$at membangun demi

kesempurnaan penyusunan makalah yang berikutnya' Tidak lupa pula penulis

mengu)apkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu hingga

terselesaikannya makalah ini'

Akhir kata sem(ga makalah ini dapat berman$aat bagi pemba)a pada

umumnya dan bagi penyusun pada khususnya'

Mataram, *kt(ber +.

Penulis

ii


3/50


4/50

"A" 1

PENDAHULUAN

1.1 L'' "*+','-

Tubuh manusia terdiri dari beberapa (rgan yang membentuk sistem

kerjanya masing-masing' Ada beberapa sistem kekebalan tubuh manusia yang

sangat penting peranannya antara lain sistem perkemihan, sistem integumen 5

kulit, sistem pernapasan, sistem pen)ernaan, dan sistem lainnya'

Pemphigus berasal dari bahasa yunani yaitu kata pemphi6 yang artinya

gelembung atau bula, pemhigus 7ulgaris adalah penyakit aut(imune berupa

bula yang bersi$at kr(nik, dapat mengenai membran muk(sa maupun kulit

dan ditemukannya antib(di Ig# yang bersirkulasi dan terikat pada permukaan

sel karatim(sit, menyebabkan tingbulnya suatu reaksi pemisahan sel-sel

epidermis diakibatkan karena tidak adanya k(hesi antara sel-sel epidermis,

pr(ses ini disebut akant(lisis dan akhirnya terbentuknya bula di suprabasal'

Pemphigus 7ulgaris merupakan kelainan kulit berlepuh yang dia!ali

dengan adanya 7esikel dengan dasar yang eritematus' Pemphigus 7ulgaris

sangat jarang 859 merupakan penyakit lepuh aut(imun

intraepidermal' Penyakit ini menyerang kulit dan selaput lendir, serta

berp(tensi mengan)am kehidupan' Pemphigus 7ulgaris ditemukan terutama

dalam masyarakat keturunan Yahudi Ashkena:i dan umumnya timbul usia 4

tahun

Pemphigus 7ulgaris tersebar di seluruh dunia, dapat mengenai semua

ras, $rekuensi hampir sama pada laki-laki dan perempuan' Pemphigus

7ulgaris merupakan bentuk yang seringdijumpai kira-kira ;< dari semuakasus pemphigus, biasanya pada usia .-4 tahun dan jarang pada anak-

anak' Insiden pemphigus 7ulgaris ber7ariasi antara ,.-2,+ kasus per '

dan pada keturunan yahudi khususnya Ashkena:i je!ish insidennya

meningkat'

P% merupakan bentuk yang tersering dijumpai 8=< semua kasus9'

Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan

ras' >rekuensi kedua jenis kelamin sama' ?mumnya mengenai umur


5/50

pertengahan 8dekade ke-3 dan ke-.9, termasuk dapat juga mengenai semua

umur termasuk anak-anak' "i India penyakit ini banyak mengenai anak-anak

jika dibandingkan di Negara barat' "i Negara-negara timur seperti India,

@ina, Malaysia, dan Timur Tengah kasus pem$igus yang paling umum adalah

Pem$igus 0listering' 1as Yahudi terutama Yahudi Ashkena:i memiliki

peningkatan kerentanan terhadap P%' "i A$rika Selatan, P% ini lebih sering

terjadi pada bangsa India dibanding pada bangsa berkulit hitam dan berkulit

putih' P% jarang sekali terjadi pada (rang barat'

1.2 R//'- M''+'

"ari uraian di atas penulis dapat merumuskan masalah sebagai

berikut “0agaimanakah )ara melakukan Asuhan epera!atan pada lien

dengan #angguan Sistem Integumen pada asus Pem$igus %ulgarisB

1.3 T//'-

1.3.1 T//'- U/

Se)ara umum mahasis!a mampu mengetahui k(nsep dasar

te(ri dan (nsep Asuhan epera!atan pada pasien dengan Pem$igus

%ulgaris'

1.3.2 T//'- K//

' Melakukan pengkajian Asuhan epera!atan Pada lien dengan

#angguan Sistem Integumen Pada asus Pem$igus %ulgaris

dengan baik dan benar'

+' Merumuskan "iagn(sa epera!atan Pada lien dengan #angguan

Sistem Integumen Pada asus Pem$igus %ulgaris dengan baik dan

benar'

2' Menentukan dan menyusun 1en)ana Asuhan epera!atan Pada

lien dengan #angguan Sistem Integumen Pada asus Pem$igus

%ulgaris dengan baik dan benar'

3' Melaksanakan tindakan Asuhan epera!atan Pada lien dengan



.' Melakukan e7aluasi tingkat keberhasilan pelaksanaan Asuhan

epera!atan Pada lien dengan #angguan Sistem Integumen

Pada asus Pem$igus %ulgaris dengan baik dan benar'

+


6/50

4' Mend(kumentasikan Asuhan epera!atan Pada lien dengan



1.! M'-4''

1.!.1 I+/ K**'6''-

Menambah !a!asan ilmu kepera!atan khususnya untuk

melengkapi k(nsep-k(nsep inter7ensi kepera!atan' "apat digunakan

sebagai masukan dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan

ilmu kepera!atan'

1.!.2 R/' S',&

"iharapkan dapat meningkatkan mutu asuhan kepera!atan pada klien Pem$igus %ulgaris dengan memberikan pera!atan yang

baik'

1.!.3 M'7'','

"apat meningkatkan derajat kesehatan penderita Pem$igus

%ulgaris melalui pr(ses kepera!atan yang dilaksanakan dan dijadikan

bahan pertimbangan bagi masyarakat dalam upaya meningkatkan

perilaku hidup sehat'

1.!.! P*-/+&

"apat memberikan man$aat dalam menambah !a!asan ilmu

pengetahuan pada penulis untuk mengaplikasikan ilmu yang diper(leh

selama pendidikan'

1.5 M*89* P*-/+&'-

"alam kepustakaan ini penulis menggunakan literature atau sumber

buku yang ada kaitannya dengan permasalahan yang dibahas'

1.# S&*'&,' P*-/+&'-

Penulisan makalah ini terdiri dari 2 bab, untuk mempermudah

pembahasan isi makalah ini maka penulis memberikan gambaran singkat,

yaitu sebagai berikut

0A0 Pendahuluan

Terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan, man$aat,

met(de penulisan dan sistemika penulisan'

0A0 II Tinjauan Pustaka

2


7/50

' (nsep dasar Pem$igus %ulgaris menguraikan pengertian,

anat(mi $isi(l(gi, eti(l(gi, pat($isi(l(gi, path!ay, mani$estasi

klinis, pr(sedur diagn(stik, penatalaksanaan, k(mplikasi dan

pen)egahan'

+' (nsep dasar asuhan kepera!atan menguraikan tentang

pengkajian, diagn(sa kepera!atan, ren)ana asuhan kepera!atan,

tindakan kepera!atan, e7aluasi kepera!atan dan

pend(kumentasian kepera!atan'

0A0 III Penutup

Terdiri dari simpulan dan saran

"a$tar Pustaka

3


8/50

"A" 2

TIN$AUAN PUSTAKA

2.1 K8-* D'' P*-7',&

2.1.1 D*4&-&&

Pem$igus 7ulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang

ditandai dengan timbulnya bulla 8lepuh9 dengan berbagai ukuran

8misalnya - )m9 pada kulit yang tampak n(rmal dan membrane

muk(sa 8misalnya mulut dan 7agina9 (Smelt:er, ++9'

Pem$igus adalah kumpulan penyakit kulit aut(imun terbuka

kr(nik, menyerang kulit dan membran muk(sa yang se)ara hist(l(gik

ditandai dengan bula intra spidermal akibat pr(ses uk(nt(lisis

8pemisahan sel-sel intra sel9 dan se)ara imun(pat(l(gi ditemukan

antib(dy terhadap k(mp(nen derm(s(m pada permukaan keratin(sis

jenis Ig I, baik terikat mupun beredar dalam sirkulasi darah

8"juanda, +;9'

Pem$igus adalah penyakit kulit yang ditandai dengan timbulnya

sebaran gelembung se)ara berturut-turut yang mengering dengan

meninggalkan ber)ak-ber)ak ber!arna gelap, dapat diiringi dengan

rasa gatal atau tidak dan umumnya mempengaruhi keadaan umum si

penderita'

Pem$igus 7ulgaris adalah dermatitis 7esikul(bul(sa reuren

yang merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat

paha, dan leher disertai lesi berkel(mp(k yang mengadakan regresi

sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan'Pada penyakit pem$igus 7ulgaris timbul bulla di lapisan terluar

dari epidermis klit dan membrane muk(sa' Pem$igus 7ulgaris adalah

“aut(immune dis(rder& yaitu system imun mempr(duksi antib(dy

yang menyerang spesi$ik pada pr(tein kulit dan membrane muk(sa'

Antib(di ini menghasilkan reaks yang menimbulkan pemisahan pada

lapisan sel epidermis 8akant(lisis9 satu sama lain karena kerusakan

.


9/50

atau abn(rmalitas substansi intrasel' Tepatnya perkembangan antib(dy

menyerang jaringan tubuh 8aut(antib(dy9 belum diketahui'

Pem$igus 7ulgaris adalah dermatitis 7esikul(bul(sa reuren

yang merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat

paha, dan leher disertai lesi berkel(mp(k yang mengadakan regresi

sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan' Pem$igus 7ulgaris

merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai dengan timbulnya

bulla 8lepuh9 dengn berbagai ukuran 8misalnya - )m9 pada kulit

yang tampak n(rmal dan membrane muk(sa 8misalnya mulut dan

7agina9 8MuttaCin, +9'

Pem$igus 7ulgaris adalah salah satu penyakit aut(imun yang

menyerang kulit dan membrane muk(sa yag menyebabkan timbulnya

bula atau lepuh biasanya terjadi di mulut, hidung, tengg(r(kan, dan

genital' Pada penyakit pem$igus 7ulgaris timbul bulla di lapisan terluar

dari epidermis klit dan membrane muk(sa' Pem$igus 7ulgaris adalah

“aut(immune dis(rder& yaitu system imun mempr(duksi antib(dy

yang menyerang spesi$ik pada pr(tein kulit dan membrane muk(sa'

Antib(di ini menghasilkan reaksi yang menimbulkan pemisahan pada

lapisan sel epidermis 8akant(lisis9 satu sama lain karena kerusakan

atau abn(rmalitas substansi intrasel' Tepatnya perkembangan antib(dy

menyerang jaringan tubuh 8aut(antib(dy9 belum diketahui'

2.1.2 E&9*&8+8&

Pem$igus %ulgaris merupakan bentuk yang tersering dijumpai

8=< semua kasus9' Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapatmengenai semua bangsa dan ras' >rekuensi kedua jenis kelamin sama'

?mumnya mengenai umur pertengahan 8dekade ke-3 dan ke-.9,

termasuk dapat juga mengenai semua umur termasuk anak-anak' "i

India penyakit ini banyak mengenai anak-anak jika dibandingkan di

Negara barat' "i Negara-negara timur seperti India, @ina, Malaysia,

dan Timur Tengah kasus pem$igus yang paling umum adalah Pem$igus

0listering' 1as Yahudi terutama Yahudi Ashkena:i memiliki

4


10/50

peningkatan kerentanan terhadap Pem$igus %ulgaris' "i A$rika

Selatan, Pem$igus %ulgaris ini lebih sering terjadi pada bangsa India

dibanding pada bangsa berkulit hitam dan berkulit putih' Pem$igus

%ulgaris jarang sekali terjadi pada (rang barat'

2.1.3 A-'8& F&&8+8& K/+&

Gambar 1. Anatomi kulit

ulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar

menutupi dan melindungi permukaan tubuh, berhubungan dengan

selaput lendir yang melapisi r(ngga-r(ngga, lubang-lubang masuk'

Pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringant dan kelenjar

muk(sa' ulit terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis, dermis, dan

subkutan 8Syai$udin, +49'

' Epidermis

Epidermis terdiri dari beberapa lapisan sel yaitu

a' Stratum k(rneum

Selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnyasudah mati, dan mengandung :at keratin'

b' Stratum lusidum

Selnya pipih, bedanya dengan stratum granul(sum

adalah sel-sel sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-

butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar' /apisan

ini hanya terdapat di telapak tangan dan telapak kaki' "alam

;

http://2.bp.blogspot.com/_l7I96Kn6Fd8/TKimMwP4DqI/AAAAAAAAAAg/UxgH-CfmIO0/s1600/kulit+gambar.gif


11/50

lapisan terlihat seperi suatu pita yang bening, batas-batas sel

sudah tidak begitu terlihat'

)' Sratum granul(sum

Stratum ini terdiri dari sel-sel pipih seperti kumparan'

Sel-sel tersebut terdapat hanya +-2 lapis yang sejajar dengan

permukaan kulit' "alam sit(plasma terdapat butir-butir yang

disebut kerat(hialin yang merupakan $ase dalam pembentukan

keratin (leh karena banyaknya butir-butir stratum granul(sum'

d' Sratum spin(sum5stratum akant(sum

/apisan sratum spin(sum5stratum akant(sum

merupakan laisan yang paling tebal dan dapat men)apai ,+

mm terdiri dari .-= lapisan' Sel-selnya disebut spin(sum karena

jika kita lihat di ba!ah mikr(sk(p sel-selnya terdiri dari sel

yang bentuknya p(lig(nal 8banyak sudut9 dan mempunyai

tanduk 8spina9' "isebut akant(sum karena sel-selnya berduri'

Ternyata spina dan tanduk tersebut adalah hubungan antara sel

yang lain yang disebut inter)elular bridges atau jembatan

interseluler'

e' Stratum basal5geminati$um

Stratum basal5geminati$um disebut basal karena

sel-selnya terletak di bagian basal' Stratum germati$um

menggantikan sel-sel yang diatasnya dan merupakan sel-sel

induk' 0entuknya silindris 8tabung9 dengan inti yang l(nj(ng'

"i dalamnya terdapat butir-butir yang halus disebut butir

melanin !arna' Sel tersebut seperti pagar 8palidase9 di bagian ba!ah sel tersebut terdapat suatu membran yang disebut

membran basalis' Sel-sel basalis dengan membran basalis

merupakan batas ba!ah dari epidermis dengan dermis'

Ternyata batas ini tidak datar tetapi bergel(mbang' Pada !aktu

kerium men(nj(l pada epidermis t(nj(lan ini disebut papila

k(ri 8papila kulit9, dan epidermis men(nj(l ke arah k(rium'

=


12/50

T(nj(lan ini disebut rete ridges atau rete pegg 8pr(sessus

interpapilaris9'

+' "ermis

"ermis merupakan lapisan kedua dari kulit' 0atas dengan

epidermis dilapisi (leh membran basalis dan di sebelah ba!ah

berbatasan dengan subkutis tetapi batas ini tidak jelas hanya kita

ambil sebagai pat(kan adalah mulainya terdapat sel lemak'

"ermis terdiri dari dua lapisan yaitu bagian atas, pars

papilaris 8stratum papilar9 dan bagian ba!ah, retikularis 8stratum

retikularis9' 0atas antara pars papilaris dan pars retikularis adalah

bagian ba!ahnya sampai ke subkutis' 0aik pars papilaris maupun

pars retikularis terdiri dari jaringan l(nggar yang tersusun dari

serabut-serabut yaitu serabut k(lagen, serabut elastis, dan serabut

retikulus'

Serabut ini saling beranyaman dan masing-masing

mempunyai tugas yang berbeda' Serabut k(lagen, untuk

memberikan kekuatan pada kulit, serabut elastis, memberikan

kelenturan pada kulit, dan retikulus, terdapat terutama di sekitar

kelenjar dan $(likel rambut dan memberikan kekuatan pada alai

tersebut'

2' Subkutan

Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan

di antara ger(mb(lan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat

dermis' Sel-sel lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak

di pinggir, sehingga membentuk seperti )in)in' /apisan lemak inidisebut penikulus adip(sus yang tebalnya tidak sama pada tiap-tiap

tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak

sama 8berlainan9' #una penikulus adip(sus adalah sebagai sh()k

breaker atau pegas bila tekanan trauma mekanis yang menimpa

pada kulit, is(lat(r panas atau untuk mempertahankan suhu,

penimbunan kal(ri, dan tambahan untuk ke)antikan tubuh' "i

ba!ah subkutis terdapat selaput (t(t kemudian baru terdapat (t(t'

D


13/50

2.1.! E&8+8&

Menurut Smelt:er "an 0ars 8++9, eti(l(gi dari pembhigus

7ulgaris antara lain

' #enetik

+' *bat-(batan

adang-kadang pemphigus 7ulgaris disebabkan (leh (bat-

(batan tertentu, meskipun hal ini jarang terjadi' *bat-(batan yang

dapat menyebabkan k(ndisi ini meliputi

a' *bat yang disebut peni)illamine, yang menghilangkan bahan-

bahan tertentu dari darah 8)helating agent9

b' *bat tekanan darah yang disebut A@E inhibit(r

2' "isease ass()iati(n pem$igus 8penyakit aut(imun9 terjadi pada

pasien dengan penyakit aut(imun yang lain, biasanya myasthenia

gra7is dan thym(ma' "imana sistem kekebalan tubuh

menghasilkan antib(di yang menyerang pr(tein tertentu di

permukaan kulit dan selaput lendir' Antib(di ini menimbulkan

suatu reaksi yang menyebabkan pemisahan sel-sel epidermiskulit

8akant(lisis9' Penyebab yang pasti dari pembentukan antib(di yang

mela!an jaringan tubuhnya sendiri, tidak diketahui'

3' Se)(ndary disease' Sebagai penyakit penyerta seperti ne(plasma

.' Pada ne(natal yang mengidap pem$igus 7ulgaris karena terin$eksi

dari antib(dy sang ibu'

4' ?mur Insiden terjadinya pem$igus 7ulgaris ini meningkat pada usia

.-4 tahun'

2.1.5 P'84&&8+8&

Adanya antib(dy Ig # terhadap antigen diterminan yang ada

pada permukaan keratin(sis yang sedang berde$erensiasi' Sebagian

besar pasien, pada mulanya ditemukan dengan test(ral yang tampak

sebagai er(si-er(si yang bentuknya ireguler yang terasa nyeri, mudah

berdarah dan sembuh lambat' 0ula pada kulit akan membesar, pe)ah

dan meninggalkan daerah daerah er(si yang lebar serta nyeri disertai


14/50

dengan pembentukan krusta dan pembesaran )airan' 0au yang

menususk dan khas akan meman)ar dari bula dan yang merembes

keluar' alau dilakukan penekanan yang meminimalkan terjadinya

pembentukan lepuh5 pengelupasan kulit yang n(rmal 8tanda nik(lsky 9'

ulit yang er(si sembuh dengan lambat sehingga akhirnya

daerah tubuh yang terkena sangat luas' Sekunder in$eksi disertai

dengan terjadinya gangguan keseimbangan )airan dan elektr(lit sering

terjadi akibat kehilangan )airan dan pr(tein ketika bula mengalami

ruptur' ip(albuminemia sering dijumpai kalau pr(ses penyakit

men)akup daerah permukaan kulit tubuh dan membran muk(sa yang

luas 8Smelt:er dan 0ars, ++9'


15/50

2.1.# P'6'7

Sumber 8Smelt:er dan 0ars, ++9'

+

Penyakit aut(imun

*bat-(batangenetik

PEM>I#?S

Menimbulkan bula

pada kulit

Meninggalkan er(si

dan bau busuk

/esi kulit Mengalami

penekanan

ehilangan )airan

dan pr(tein

Penampakan kulit

yang tidak baik

Mengenai resept(r

nyeri

ulit mengelupas ilangnya )airan

jaringan

#angguan b(dy

image

Nyeri Akut

Takut

berakti$itas

Sembuh

lambat

erusakan 5

gangguan

integritas kulit

1esik( tinggiin$eksi

0arier pr(teksi

kulit dan

membran

muk(sa hilang

meluas

#angguan

keseimbangan

)airan dan

elektr(litInt(leransi

akti$itas

Terjadi

kekakuan

sendi

0edrest lama

"e)ubitus


16/50

2.1. M'-&4*'& K+&-&,

#ejala klinis pem$igus 7ulgaris biasanya didahului dengan

keluhan subyekti$ berupa malaise, an(reksia, sub$ebris, kulit terasa

panas dan sakit serta sulit menelan' 1asa gatal 8pruritus9 jarang

didapat'

eadaan umum penderita biasanya buruk' Penyakit dapat mulai

sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di r(ngga mulut kira-

kira pada 4< kasus, berupa er(si yang disertai pembentukan krusta,

sehingga sering salah didiagn(sis sebagai pi(derma pada kulit kepala

yang berambut atau dermatitis dengan in$eksi sekunder' /esi di tempat

tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula

generalisata'

Semua selaput lendir dengan epitel skuam(sa dapat diserangm

yakni selaput lendir k(njungti7a, hidung, $arings, larings, es($agus,

uretra, 7ul7a, dan ser7iks' ebanyakan penderita menderita st(matitis

a$t(sa sebelum diagn(sis pasti ditegakkaan' /esi di mulut ini mun)ul

dalam 4< kasus' 0ula akan dengan mudah pe)ah dan mengakibatkan

er(si muk(sa yang terasa nyeri' /esi ini akan meluas ke bibir dan

membentuk krusta' eterlibatan tengg(r(k akan mengakibatkan

timbulnya suara serak dan kesulitan menelan' Es($agus dapat terlibat,

dan telah dilap(rkan suatu esophagitis dissecans superficialis sebagai

akibatnya'

Pem$igus 7ulgaris ditandai (leh adanya bula berdinding tipis,

relati$ $laksid, dan mudah pe)ah yang timbul baik pada kulit atau

membran muk(sa n(rmal maupun di atas dasar eritemat(us' Tanda Nik(lski p(siti$ disebabkan (leh karena hilangnya k(hesi antar sel di

epidermis sehingga lapisan atas dapat dengan mudah digeser ke lateral

dengan tekanan ringan' @ara mengetahui tanda tersebut ada dua,

pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan

kulit tersebut akan terkelupas' @ara kedua dengan menekan bula, maka

bula akan meluas karena )airan yang didalamnya mengalami

tekanan'@airan bula pada a!alnya jernih tetapi kemudian dapat

2


17/50

menjadi hem(ragik bahkan ser(purulen' 0ula-bula ini mudah pe)ah,

dan se)ara )epat akan ruptur sehingga terbentuk er(si' Er(si ini sering

berukuran besar dan dapat menjadi generalisata' emudian er(si akan

tertutup krusta yang hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki

ke)enderungan untuk sembuh' Tetapi bila lesi ini sembuh sering

berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut'

Pruritus tidak umum ditemukan pada pem$igus, tetapi penderita

sering mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas'

3


18/50

#ambar Pem$igus %ulgaris A' 0ula >laksid, 0' /esi *ral @' Er(si /uas

Tanda dan gejala pem$igus

' Pem$igus %ulgaris

a' ulit berlepuh, F - )m, bula kendur, mudah pe)ah, nyeri

pada kulit yang terkelupas, er(si

b' rusta bertahan lama, hiperpigmentasi

)' Tanda nik(lsky 87esikel dan bula9 ada

d' elamin, muk(sa mulut 4<

e' 0iasanya usia 2-4 tahun

$' 0au spe)i$ik

+' Pem$igus Eritemat(sus

a' 0iasanya pada usia 4-; tahun

b' /esi a!al daerah !ajah, kulit kepala, punggung, seluruh

tubuh berupa ber)ak, eritemat(sa batas tegas 8seperti

kupu-kupu pada !ajah9, krusta si$atnya kr(nis residi$'

)' "inding bula kendur, mudah pe)ah, er(si$ yang dikelilingi

dasar eritemat(sa, krusta dan skuama krusta basah, bau khas'

d' Tanda nik(lsky ada'

e' Muk(sa mulut terkena'

2' Pem$igus 0ull(sa

a' 0iasanya usia .-; tahun

b' "inding bula tegang berisi )airan jernih5 hem(ragi) diatas kulit

yang tampak n(rmal atau eritema

)' "iameter bula ber7ariasi

d' /esi mulut 5 genitalis 8+-3


19/50

)' /esi kulit l(kasi inter trigin(se, !ajah, kepala, hidung,

e6tremitas, selluruh tubuh berupa bula kendur, mudah pe)ah,

er(si 7egetans, bau amis, hiperpigmentasi'

d' Tanda nik(lsky ada'

2.1. P**&,''- D&'-8&,

?ntuk dapat mendiagn(sis pem$igus 7ulgaris diperlukan

anamnesis dan pemeriksaan $isik yang lengkap' /epuh dapat dijumpai

pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan

diagn(sis' Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermat(l(gi untuk

membuktikan adanya Nikolsky’s sign yang menunjukkan adanya

pem$igus 7ulgaris' ?ntuk men)ari tanda ini, d(kter akan dengan

lembut mengg(s(k daerah kulit n(rmal di dekat daerah yang melepuh

dengan kapas atau jari' Gika memiliki pem$igus 7ulgaris, lapisan atas

kulit akan )enderung terkelupas' Tanda ini tampaknya adalah

pat(gn(m(nik karena hanya ditemukan pada Pem$igus dan Nekr(lisis

Epiderma T(ksik'

0eberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan

antara lain

' 0i(psi ulit dan Pat(l(gi Anat(mi

Pada pemeriksaan ini, diambil sampel ke)il dari kulit yang

berlepuh dan diperiksa di ba!ah mikr(sk(p' Pasien yang akan

dibi(psi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat

dari kulit yang n(rmal' #ambaran hist(pat(l(gi utama adalah

adanya akant(lisis yaitu pemisahan keratin(sit satu dengan yang

lain'

4


20/50

G';' !. #ambaran hit(pat(l(gi pem$igus' 8A9' Pem$igus 7ulgaris 809' Pem$igus $(liaseus

8@9' Pem$igus parane(plastik'

+' Imun($lu(resensi

a' Imun($lu(resensi langsung

Sampel yang diambil dari bi(psi di!arnai dengan

)airan $lu(resens' Pemeriksaan ini dinamakan direct

immunofluorescence 8"I>9' "I> menunjukan dep(sit antib(di

dan imun(reaktan lainnya se)ara in 7i7(, misalnya k(mplemen'

"I> biasanya menunjukkan Ig# yang menempel pada

permukaan keratin(sit yang di dalam maupun sekitar lesi' b' Imun($lu(resensi tidak langsung

Antib(di terhadap keratin(sit dideteksi melalui serum

pasien' Pemeriksaan ini ditegakkan jika pemeriksaan

imunofluoresensi langsung dinyatakan p(siti$' Serum penderita

mengandung aut(antib(di Ig# yang menempel pada epidermis

dapat dideteksi dengan pemeriksaaan ini' Sekitar =-D< hasil

;

C

A "


21/50

pemeriksaan ini dinyatakan sebagai penderita pem$igus

7ulgaris'

(A) (")

G';' 5. Imun($lu(resensi pada pem$igus' 8A9' Imun($lu(resensi langsung' 809'

Imun($lu(resensi tidak langsung'

2.1.< D&'-8& "'-9&-

' Pem$igus 0ul(sa

#ejala klinis pada Pem$igus 0ul(sa adalah terbentuknya

bula yang besar dengan tekanan meningkat pada kulit n(rmal atau

dengan basal eritemat(us' 0ula-bula ini sering timbul pada daerah

and(men bagian ba!ah, bagian paha depan atau paha atas, dan

$leks(r lengan atas, !alaupun ia bisa timbul dimana-mana bagian

tubuh' 0ula yang terbentuk biasanya terisi dengan )airan bening

dan bisa juga terdapat perdarahan' ulit yang lepas apabila bula-

bula itu pe)ah biasanya mempunyai p(tensi reepitelisasi, tidak

seperti P%, er(si yang terjadi tidak menyebar ke peri$er' /esi pada

Pem$igus 0ul(sa tidak mengakibatkan pembentukan jaringan parut

dan jarang sekali disertai (leh gatal'

Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk menentukan

Pem$igus 0ul(sa adalah bi(psi yang memberikan gambaran bula

subepidermal tanpa nekr(sis pada epidermal dengan in$iltrat

lim$(sit, histi(sit dan e(sin($il pada permukaan dermal'

=


22/50

#ambar 4'

Pem$igus 0ul(sa pada dada

#ambar ; Imun($lu(resensi pada pem$igus bull(sa

+' "ermatitis erpeti$(rmis

#ejala klinis primer pada "ermatitis erpeti$(rmis adalah

papul eritemat(us, plak yang menyerupai urtika atau yang paling

biasa ditemukan adalah 7esikel' 0ula yang besar sangat jarang

mun)ul pada penyakit ini' Akibat dari hilang timbulnya gejala

klinis pada "ermatitis erpeti$(rmis bisa menyebabkan terjadinya

hip(pigmentasi atau hiperpigmentasi' #ejala yang timbul pada

pasien bisa hanya krusta dan gejala klinis primer yang lain tidak

ditemukan' #ejala klinis ini biasanya timbul se)ara simetris pada

siku, lutut, bahu dan daerah sakral' /(kasi seperti kulit kepala,

muka dan garis anak rambut'

Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk menegakkan

diagn(sa "ermatitis erpeti$(rmis adalah pemeriksaan serum di

mana ditemukan antib(di IgA yang berikatan dengan substansi

D


23/50

intermi($ibril pada (t(t p(l(s' Terdapat juga pemeriksaan

imun(genetik'

#ambar = "ermatitis herpati$(rmis

G';'


24/50

emudian pengurangan dengan )epat untuk sekitar setengah

d(sis a!al sampai pasien hampir bersih, diikuti dengan

tapering d(sis dengan sangat lambat untuk meminimalkan

kee$ekti$itasan dari d(sis'

b' Terapi imun(supresi$ yang bersamaan' Agen imun(supresi$

diberikan bersamaan untuk mengurangi e$ek gluk(k(rtik(id'

)' A:athi(prine, +-2 mg5g00 sampai pembersihan lengkap'

Tapering d(sis hingga mg5g00' Pemberian dengan hanya

a:athi(prine dilanjutkan bahkan setelah penghentian

peng(batan gluk(k(rtik(id dan mungkin harus dilanjutkan

selama berbulan-bulan'

d' Meth(tre6ate, 0aik se)ara (ral 8P*9 atau IM dengan d(sis

+.H2. mg5minggu' "(sis penyesuaian dibuat seperti

a:athi(prine'

e' @y)l(ph(sphamide, -+ mg5sehari, dengan pengurangan

d(sis .H mg5sehari' Atau terapi )y)l(ph(sphamide b(lus

dengan mg I% seminggu sekali atau setiap + minggu di

tahap a!al, sebagai perbaikan diikuti (leh .- mg5d P*'

$' Plasmapheresis, dalam hubungannya dengan gluk(k(rtik(id

dan agen imun(supresi$ pada pasien kurang terk(ntr(l, pada

tahap a!al peng(batann untuk mengurangi titer antib(di'

Plasmaphresis dengan ikl(sp(rin atau sikl(sp(s$amid dan

$(t($(resis ekstrak(rp(ral terkadang juga telah diteliti dapat

berguna'

g' #(ld therapy, untuk kasus-kasus ringan' Setelah pengujiana!al d(sis mg IM, +. sampai .mg gold natrium

thiomalate diberikan IM, inter7al per minggu dengan d(sis

kumulati$ maksimum gr'

h' "(sis tinggi imun(gl(bulin intra7ena 8I%Ig9 8+ g5g00

setiap 2-3 minggu9 telah dilap(rkan memiliki e$ek sparing

gluk(k(rtik(id'

+


25/50

*bat utama ialah k(rtik(ster(id karena bersi$at

imun(supresi$' (rtik(ster(id yang paling banyak digunakan ialah

prednis(n dan deksametas(n' "(sis prednis(n ber7ariasi

bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 4-. mg sehari'

Ada pula yang menggunakan 2 mg5kg00 sehari bagi pem$igus

yang berat'

@ara pemberian k(rtik(ster(id yang lain dengan terapi

denyut' @aranya berma)am-ma)am yang la:im digunakan ialah

dengan metil prenid(s(l(n s(dium su))inate 8s(lumedr(l9, i'7'

selama +-2 jam, diberikan jam = pagi untuk lima hari' "(sis sehari

+.- mg 8-+ mg per kg009, kemudian dilanjutkan dengan

k(rtik(ister(id per (s dengan d(sis sedang atau rendah' E$ek

samping yang berat pada terapi denyut tersebut di antaranya ialah,

hipertensi, elektr(lit sangat terganggu, in$ark mi(kard, aritmia

jantung sehingga dapat menyebabkan kematian mendadak, dan

pankreatitis'

?ntuk mengurangi e$ek samping dari penggunaan

k(rtik(ster(id dik(mbinasikan dengan sit(statik sebagai tambahan

pada peng(batan pem$igus meskipun )ara pemberiannya masih

terdapat dua pendapat

a' Sejak mula diberikan bersama-sama dengan k(rtik(ster(id

sistemik' Maksudnya agar d(sis k(rtik(ster(id tidak

terlampau tinggi sehingga e$ek sampingnya lebih sedikit'

b' Sit(statik diberikan, bila

9 (rtik(ster(id sistemik d(sis tinggi kurang memberiresp(ns'

+9 Terdapat k(ntraindikasi, misalnya ulkus peptikum,

diabetes melitus, katarak, dan (ste(p(r(sis'

29 Penurunan d(sis pada saat telah terjadi perbaikan tidak

seperti yang diharapkan'

Pemberian sikl($(s$amid 8,.-+,. mg5kg5hari9 atau

a:athi(prine 8,.-+,. mg5kg5hari9 bisa bersamaan dengan

++


26/50

k(rtik(ster(id ataupun setelah peng(batan dengan

k(rtik(ster(id'Terapi tambahan yang lain yang dapat diberikan

adalah anti in$lamasi seperti daps(n'

+' N(n Medikament(sa

Pada pemberian terapi dengan d(sis (ptimal, tetapi pasien

masih merasakan gejala-gejala ringan dari penyakit ini' Maka

pera!atan luka yang baik adalah sangat penting karena ia dapat

memi)u penyembuhan bula dan er(si' Pasien disarankan

mengurangi akti7itas agar resik( )edera pada kulit dan lapisan

muk(sa pada $ase akti$ penyakit ini dapat berkurang' Akti7itas-

akti7itas yang patut dikurangi adalah (lahraga dan makan atau

minum yang dapat mengiritasi r(ngga mulut 8makanan pedas,

asam, keras, dan renyah9'

2.1.11 K8+&,'&

' Malignansi dari penggunaan imun(supresi$ biasanya ditemukan

pada pasien yang mendapat terapi immun(supresi$'

+' #r(!th retardati(n, ditemukan pada anak yang menggunakan

immun(supresan dan k(rtik(ster(id'

2' Supresi sumsum tulang "ilap(rkan pada pasien yang menerima

imun(supresant' Insiden leukemia dan lymph(ma meningkat pada

penggunaan imun(supresi$ jangka lama'

3' *ste(p(r(sis' Terjadi dengan penggunaan k(rtik(ster(id sistemik

.' #angguan keseimbangan )airan dan elektr(lit Er(si kulit yang

luas, kehilangan )airan serta pr(tein ketika bulla mengalamirupture akan menyebabkan gangguan keseimbangan )airan dan

elektr(lit' ehilangan )airan dan natrium kl(rida ini merupakan

penyebab terbanyak gejala sistemik yang berkaitan dengan

penyakit dan harus diatasi dengan pemberian in$use larutan salin'

ip(albuminemia la:im dijumpai kalau pr(ses men)apai kulit

tubuh dan membrane muk(sa yang luas'

+2


27/50

2.1.12 P*-=*''-

Pen)egahan penyakit ini masih belum diketahui' Namun

pen)egahan ditujukan kepada p(la hidup sehat dan tidak

mengk(nsumsi (bat-(batan se)ara berlebihan, karena dari beberapa

penelitian menyebutkan ada beberapa g(l(ngan (bat yang menjadi

$akt(r pen)etus pem$igus 7ulgaris'

2.1.13 P8-8&

' Gika tidak di(bati

Sebelum peng(batan dengan ster(id menjadi tersedia,

hingga = dari (rang dengan pem$igus 7ulgaris meninggal dalam

satu tahun atau lebih dari penyakit a!al' Penyebab kematian adalah

in$eksi serius yang sering dik(mbinasikan dengan dehidrasi, yang

dengan mudah terjadi jika Anda memiliki area luas baku kulit'

8Setelah pem$igus 7ulgaris tidak di(bati adalah sedikit seperti

memiliki luka bakar pada kulit yang meluas, dengan risik( akibat

in$eksi dan dehidrasi9'

+' "engan peng(batan

"engan peng(batan, lepuh biasanya sembuh dan berhenti

membentuk, dan risik( kematian jauh berkurang' 0anyak pasien

dengan pem$igus 7ulgaris dapat memiliki peri(de panjang remisi

8penyakit tidak akti$9' Namun, peng(batan tidak selalu bekerjadengan baik dan e$ek samping dari peng(batan kadang-kadang bisa

serius' ari-hari ini, sekitar dari (rang dengan pem$igus

7ulgaris meninggal karenak(ndisi mereka atau sebagai akibat dari

e$ek samping yang berat dari peng(batan

+3


28/50

2.2 K8-* D'' A/'- K**'6''-

2.2.1 P*-,'&'- 48,/

' 0i(data

?mur biasanya pada usia pertengahan sampai de!asa muda

+' 1i!ayat kesehatan

a' eluhan utama Nyeri karena adanya pembentukan bula dan

er(si'

b' 1i!ayat penyakit sekarang dikembangkan dengan PJ1ST

9 apan klien pertama kali mendapatkan masalah kulitB

+9 0agian tubuh mana yang pertama kali kenaB

29 Apakah masalah menjadi lebih baik atau burukB

39 Apakah sebelumnya mempunyai k(ndisi yang samaB jika

ya, dapatkah klien menggambarkan penyebabnya yang

spesi$ik dan bagaimana menggambarkan

penatalaksanaannya'.9 Apakah masalah yang dialami disertai masalah lain

misalnya panas, gatal, rasa terbakar, muntak, nyeri

tengg(r(kan, dingin dan kaku'

)' 1i!ayat penyakit dahulu 1i!ayat alergi (bat, ri!ayat

penyakit keganasan 8ne(plasma9, ri!ayat penyakit lain, ri!ayat

hipertensi'

+.


29/50

d' 1i!ayat penyakit keluarga aji apakah di dalam keluarga ada

yang memiliki ri!ayat penyakit integumen, terutama yang

mempunyai penyakit menular, herediter'

2' P(la kesehatan $ungsi(nal #(rd(n yang terkait

a' P(la Nutrisi dan Metab(lik

ehilangan )airan dan elektr(lit akibat kehilangan )airan dan

pr(tein ketika bula mengalami rupture'

b' P(la persepsi sens(ri dan k(gniti$

Nyri akibat pembentukan bula dan er(si'

)' P(la hubungan dengan (rang lain

Terjadinya perubahan dalam berhubungan dengan (rang lain

karena adanya bula atau bekas pe)ahan bula yang

meninggalkan er(si yang lebar'

d' P(la persepsi dan k(nsep diri

Terjadinya gangguan b(dy image karena adanya bula5 bula

pe)ah meninggalkan er(si yang lebar serta bau yang menusuk'

3' Pemeriksaan >isik

a' eadaan ?mum 0aik

b' Tingkat kesadaran @(mp(smentis

)' Tanda-tanda 7ital

T" "apat meningkat5 menurun

N "apat meningkat5 menurun

11 "apat meningkat5 menurunS "apat meningkat5 menurun

d' Pemeriksaan ead t(-t(es 8Sistem Integumen9

"alam pemeriksaan $isik pada pengkajian sistem

integument teknik yang digunakan yaitu inspeksi dan palpasi,

yaitu untuk memper(leh in$(rmasi !arna kulit, skin

temperature, sensasi, kelembaban, tekstur, turg(r, skin

integritas, kebersihan serta kuantitas dan kualitas'

+4


30/50

9 Karna kulit

Teknik yang digunakan adalah inspeksi bagaimana

!arna kulitnyaB ke)(klatan, kebiruan, kemerahan,

kekuning-kuningan atau pu)at' ulit yang n(rmal bahan

dasarnya melanin, keratin, 0' Gika ditemukan kulit yang

pu)at disebabkan (leh

a9 An(reksia berat sehingga meningkatkan eart rate'

b9 An(reksia berat disertai menurunnya eart rate'

)9 Sian(sis mungkin karena kekurangan *+'

d9 G(undi)e mungkin adanya peningkatan kadar bilirubin'

Ispeksi mengenai 7askularisasi dan perdarahan atau

luka pada kulit, jika ada lesi maka identi$ikasi

mengenai

89 Karna

8+9 Tipe dari gangguan ma)ula, papula, 7esikula,

b(r(k 5 tukak, ukuran'

829 (n$igurasi 5 gr(njang

Inspeksi untuk !arna dan pigmentasi ras harus

diperhatikan' Pu)at Anemia sehubungan dengan

menurunnya aliran darah pada area tersebut yang

diakibatkan (leh perdarahan' "apat dilihat dari

)(njungt(i7a, membran muk(sa, kuku, telapak

tangan' Gika ada kemerahan mungkin ada

peningkatan aliran darah pada daerah tersebut

karena ada peradangan'+9 Skin temperature

?ntuk mengkaji temperature kulit maka yang dapat

kita lakukan adalah dengan )ara palpasi'"engan mengkaji

temperature kulit kita dapat mengetahui

a9 Indikasi yang menunjukan keadaan sirkulasi darah dan

suhu tubuh'

+;


31/50

b9 Menurunnya temperature dapat diakibatkan (leh

menurunnya aliran darah yang disebabkan (leh

ater(skler(sis (leh karena thr(mbus'

)9 Meningkatnya temperatur (leh $a)t(r internal

29 Sensasi

Salah satu $ungsi kulit adalah sebagai perasa, maka

kita harus mengkaji sensasi tersebut apakah kilit klien peka

terhadap nyeri, sentuhan dan rasa gatal' Tekhnik yang

digunakan adalah dengan memeberikam rangsangan pada

kulit klien, rangsangan yang diberikan bisa halus atau kasar'

39 elembaban

?ntuk melihat kelembaban kita menggunakan

teknik inspeksi dan palpasi,Apakah kulitnya basah tau

berminyakB 0agaimana keadaanya didaerah telapak tangan,

kaki dan muka' elembaban kulit tregantung pada akti$its,

temperature, status em(si, usia, latihan, demam,

lingkungan, ke)emasan' ulit berminyak memudahkan

timbulnya jera!at, seb(rrhea' ulit yang pe)ah-pe)ah

timbul karena kulit kering'

.9 Tekstur kulit

elembutan dan kekasaran kulit dapat dilihat

melalui inspeksi, palpasi' ekasaran dan ketebalan kulit

dapat terjadi karena tekanan, $riksi dan iritasi'Adanya

perubahan tekstur dan ketebalan kulit menunjukan adanya penyakit, misalnya L kulit kering dan kasar karena

hip(tyr(idism dan kulit lembut serta halus karena

hyperthyr(idism'

49 Turg(r kulit

"apat dikaji dengan )ara (bser7asi dan palpasi,

apabila turg(r kulit dinilai jelek maka menunjukan adanya

+=


32/50

a9 urang )airan dan menurunnya jaringan lemak

subkutan'

b9 0erat badannya menurun dan aging menyebabkan

kuliut tidak elastis, untuk mengetahui turg(r kulit

dilakukan dengan )ara kita men)ubit kulit tersebut

8pada area tertentu9'

89 N(rmal Gika segera kembali'

8+9 Abn(rmal /ambat, tidak kembali menunjukan

adanya dehidrasi'

829 Edema "ipalpasi terdapat lekukan'

Sedangkan jika terjadi suatu edema pada kulit klien,

jika dipalpasi maka kita dapat mengklasi$ikasikan

tingkatan edema sebagai berikut

8a9 0arlry "etektable 89'

8b9 Identasi(n ($ les than . mm 8+9 kurang dari .

mm'

8)9 Identasi(n ($ . than mm 829 diantara .

sampai mm'

8d9 Identas(n ($ m(re than )m 839 lebih dari 3

)m'

0ila ada edema maka kulit akan terlihat mengkilat

dan tegang'

;9 Integritas kulit

?ntuk mengkaji atau melihat integritas kulit

8keutuhan kulit9 dilakukan dengan )ara inspeksi dan palpasiyang dikaji adalah apakah lesi atau tidak jika ada

bagaimana l(kasi, !arna, ukuran k(n$igurasi, m(r$(l(gi

dan perubahan lainnya'

=9 1ambut

?ntuk mengkaji kebersihan rambut, kita

menggunakan teknik inspeksi dan palpasi' !arna rambut,

kebersihan rambut merupakan reaksi dari k(nsep diri,

+D


33/50

kebudayaan dan kebisaan' Apakah terdapat pedikulus atau

tidakB berket(mbe5tidakB kaji mengenai tekstur dan kualitas

rambut, apakah tekstur rambut berubah, bila berubah

menandakan adanya penyakit, misalnyaL kulit kering dan

kasar karena hip(tyr(idism dan kulit lembut serta halus

karena hyperthyr(idism' "an rambut mudah di)abut adanya

malnutrisi' uantitas dan !arna rambut menandakan status

gi:i sese(rang'

D9 uku

Area yang dikaji pada kuku adalah !arna, )(nt(ur,

k(nsistensi, kelekatan, palpasi untuk mengetahui @1T

8@apillary 1e$illing Time9 pada daerah kuku, n(rmalnya

kembali 2 detik' aji ketebalan kuku, karena ketebalan

kuku dapat dipengaruhi (leh trauma, inspeksi dan nutrisi'

e' >(kus pemeriksaan $isik pem$igus 7ulgaris

9 epala adang ditemukan bula

+9 "ada adang ditemukan bula

29 Punggung adang ditemukan bula dan luka dekubitus

39 Ekstremitas adang ditemukan bula dan luka dekubitus

.9 ulit

Pengkajian pada kulit melibatkan seluruh area kulit

termasuk membran muk(sa, kulit kepala, dan kuku' /esi

kulit merupakan karakteristik yang paling men(nj(l padakelainan dermat(l(gik'

Pada pasien pem$igus 7ulgaris mun)ul bulla yaitu

suatu lesi yang berbatas jelas, mengandung )airan, biasanya

lebih dari . mm dalam diameter, dengan struktur anat(mis

bulat' Inspeksi keadaan dan penyebaran bulla atau lepuhan

pada kulit' Sebagian besar pasien dengan pem$igus 7ulgaris

ditemukan lesi (ral yang tampak terer(si yang bentuknya

2


34/50

ireguler dan terasa sangat nyeri, mudah berdarah, dan

sembuhnya lambat' "aerah-daerah tempat kesembuhan

sudah terjadi dapat memperlihatkan tanda-tanda

hiperpigmentasi' %askularitas, elastisitas, kelembapan kulit,

dan hidrasi harus benar-benar diperhatikan' Perhatian

khusus diberikan untuk mengkaji tanda-tanda in$eksi'

.' Pemeriksaan penunjang

a' linis anamnesis dan pemeriksaan kulit ditemukan bula

b' /ab(rat darah hip(albumin

)' 0i(psi kulit mengetahui kemungkinan maligna

d' Test imun($lu(rssen didapat penurunan immun(gl(bulin

4' Analisa "ata

N( Sympt(m Eti(l(gi Pr(blem

"S

' lien mengeluh nyeri 8perih9

pada bagian tubuh yang

masih luka dan pada bagian

bibir'

+' lien mengatakan nyeri

8perih9 dirasakan menigkat

apabila luka tersebut terkena

gesekan kain dan apabila

disentuh

2' lien mengatakan perih

dirasakan hilang timbul'

"*

' lien terlihat meringis'

+' Tt7

Td O +5; mmhg

Pem$igus

Menimbulkan

bula pada kulit

/esi kulit

Mengenai resept(r

nyeri

Nyeri akut

2


35/50

N O =3 65menit

S O 24,;(

1r O ++ 65menit

2' Muk(sa bibir klien kering'

+ "S

' lien mengatakan serind

merasa haus'

"*

' 0ula mengalami ruptur'

Menimbulkan

bula pada kulit

ehilangan )airan

dan pr(tein

ilangnya )airan

jaringan

#angguan

keseimbangan

)airan dan

elektr(lit

2 "S

' lien mengatakan sering

menggaruk kulit yang luka'

+' lien mengeluh kulit terasa

panas dan gatal'

"*

' ulit klien tampak

kemerahan'

+' Terdapat bula'

Menimbulkan

bula pada kulit

Mengalami

penekanan

ulit mengelupas

#angguan

atau

kerusakan

integritas kulit

3 "S

' lien mengeluh kulit terasa

gatal'

+' lien mengatakan sering

menggaruk kulit yang luka'

"*

' ulit klien tampak

kemerahan'

+' Tampak lesi pada daerah

yang sering digaruk (leh

klien'

ulit mengelupas

Sembuh lambat

Meluas

1esik( tinggi

in$eksi

2+


36/50

0arier pr(teksi

kulit dan

membran muk(sa

hilang

. "S

' lien mengatakan badannya

lemas'

+' lien mengatakan jarang

melakukan akti7itas'

"* ' lien tampak lemas'

/esi kulit

Takut berakti$itas

0edrest lama

Terjadi kekakuan

sendi

Int(leransi akt$itas

4 "S

' lien mengatakan malu

terhadap kulitnya yang

terdapat bula'

"*

' Terdapat bula'

+' 0au yang menusuk

Menimbulkan

bula pada kulit

Meninggalkan

er(si dan bau

busuk

Penampakan kulit

yang tidak baik

#angguan b(dy

image

2.2.2 D&'-8' K**'6''-

' Nyeri akut berhubungan dengan lesi pada kulit, pe)ahnya bula'

+' #angguan keseimbangan )airan dan elektr(lit berhubungan dengan

kehilangan )airan dan pr(tein'

2' #angguan atau kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

rupture bula dan daerah kulit yang terbuka'

3' 1esik( tinggi in$eksi berhubungan dengan hilangnya barier

pr(teksi kulit dan membran muk(sa'

22


37/50

.' Int(leransi akt$itas berhubungan dengan kelemahan $isik, kekakuan

sendi'

4' #anguan b(dy image berhubungan dengan penampakan kulit yang

tidak baik'

2.2.3 I-*>*-&

' Nyeri Akut 0erhubungan "engan /esi Pada ulit, Pe)ahnya 0ula

a' Tujuan

Nyeri berkurang atau hilang'

b' Inter7ensi

9 Periksa daerah yang terkena dan terlibat'

1 pemahaman tentang luasnya dan karakteristik kulit

untuk memudahkan menyusun inter7ensi'

+9 endalikan $akt(r-$akt(r iritan 8kelembaban, suhu, sabun

ringan, batasi pakaian, )u)i linen9'

1 rasa nyeri diperburuk ileh panas, bahan kimia dan $isik'

29 aji skala nyeri'

1 mengetahui perkembangan penyakit'

39 0erikan tindakan kenyamanan dasar, seperti pijatan daerah

atau area yang tidak sakit dan perubahan p(sisi sesering

mungkin'

1 meningkatkan relaksasi, menurunkan ketegangan (t(t

dan kelelahan umum.9 Ajarkan manajemen stres seperti relaksasi na$as dalam dan

distraksi'

1 meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa k(ntr(l

yang menurunkan ketergantungan pada (bat'

49 (lab(rasi pemberian analgetik'

1 untuk mengurangi nyeri'

23


38/50

+' #angguan eseimbangan @airan "an Elektr(lit 0erhubungan

"engan ehilangan @airan "an Pr(tein.

a' Tujuan

Pemenuhan 7(lume )airan yang (ptimal dan elektr(lit

seimbang'

b' Inter7ensi

9 Pantau TT%, haluaran )airan urine dan !aspada terhadap

tanda-tanda hip(7(lemia'

1 hip(7(lemia merupakan resik( utama yang harus segera

ditangani'

+9 Pantau haluaran urine setiap jam sekali dan menimbang

00 setiap hari'

1 dapat memberikan in$(rmasi tentang status )airan'

29 Pertahankan pemberian )airan in$us dan atur tetesan sesuai

dengan pr(gram'

1 pemberian )airan yang adekuat guna mempertahankan

keseimbangan )airan'

39 Naikkan kepala dan tinggikan ekstremitas'

1 peninggian akan meningkatkan aliran darah 7ena'

.9 itung balan)e )airan'

1 dapat memberikan in$(rmasi tentang input-(utput )airan'

2' #angguan Atau erusakan Integritas ulit 0erhubungan "engan1upture 0ula "an "aerah ulit Yang Terbuka'

a' Tujuan

Pemeliharaan integritas kulit

b' Inter7ensi

9 (mpres yang basah dan sejuk atau therapi rendaman'

1 dapat mengurangi rasa nyeri'

2.


39/50

+9 Setelah dimandikan kulit segera dikeringkan dengan hati-

hati dan taburi dengan bedah yang tidak mengiritasi'

1 jumlah bedak yang )ukup banyak mungkin diperlukan

untuk menjaga agar kulit pasien tidak lengket dengan sprei

29 Gangan menggunakan plester'

1 dapat menimbulkan pe)ahnya bula sehingga perlu

diberikan perban'

3' 1esik( Tinggi In$eksi 0erhubungan "engan ilangnya 0arier

Pr(teksi ulit "an Membran Muk(sa'

a' Tujuan

Tidak terjadi in$eksi

b' Inter7ensi

9 Implementasi teknik is(lasi yang tepat sesuai indikasi'

1 menurunkan resik( terk(ntaminasi silang atau terpajan

pada $l(ra bakteri multiple'

+9 Tekankan pentingnya teknik men)u)i tangan yang baik

untuk semua indi7idu yang k(ntak dengan pasien'

1 men)egah k(ntaminasi silang, menurunkan resik(

in$eksi'

29 A!asi atau batasi pengunjung bila perlu dan jelaskan

pr(sedur is(lasi terhadap pengunjung bila perlu'

1 men)egah k(ntamiasi silang dari pengunjung

39 Periksa luka setiap hari, perhatikan atau )atat perubahan

penampakan bau atau kuntitas'1 mengidenti$ikasi adanya penyembuhan dan memberikan

deteksi dini adanya in$eksi'

.9 1a!at luka dengan teknik aseptik'

1 menurunkan resik( in$eksi'

.' Int(leransi Akt$itas 0erhubungan "engan elemahan >isik,

ekakuan Sendi'

a' Tujuan

24


40/50

T(leran terhadap akti$itas

b' Inter7ensi

9 aji tingkat akti$itas pasien'

1 untuk mengetahui tingkat A"/ pasien'

+9 Anjurkan pasien untuk menghemat energi'

1 untuk mengurangi energi'

29 0antu pemenuhan A"/'

1 agar tidak terjadi A"/'

39 M(nit(r TT%

1 akti$itas banyak dapat meningkatkan nadi'

.9 Anjurkan pasien untuk banyak istirahat'

1 istirahat dapat memulihkan energi'

4' #angguan 0(dy Image 0erhubungan "engan Penampakan ulit

Yang Tidak 0aik'

a' Tujuan

Pengembangan penerimaan diri

b' Inter7ensi

9 aji adanya gangguan )itra diri 8menghindar, k(ntak mata

kurang9'

1 gangguan )itra diri akan menyertai setiap penyakit yang

tampak nyata'

+9 0eri kesempatan pasien untuk mengungkapkan em(si'

1 pasien butuh pengalaman didengarkan dan dipahami'

29 M(ti7asi pasien untuk bers(sialisasi dengan (rang lain'

1 meningkatkan penerimaan diri dan s(sialisasi'39 M(ti7asi supaya pasien memperbaiki )itra tubuh'

1 meningkatkan keper)ayaan diri'

2.2.! I+**-'& K**'6''-

Pelaksanaan merupakan tindakan yang sudah di ren)anakan

dalam ren)ana kepera!atan' Tindakan kepera!atan men)akup

tindakaan mandiri 8independen9dan tindakan k(lab(rasi' Agar lebih

2;


41/50

jelas dan akurat dalam melakukan implementasi diperlukan

peren)anaan kepera!atan yang spesi$ik dan (perasi(nal 8Tar!(t( dan

Kart(nah, +49'

Pelaksanaan merupakan langkah ke empat dalam tahap pr(ses

kepera!atan 8tindakan kepera!atan9 yang telah di ren)anakan dalam

ran)ana tindakan kepera!atan' "alam tahap ini pera!at harus

mengetahui berbagai hal di antaranya bahaya-bahaya $isik dan

perlindungan bagi klien, tehnik k(munikasi, kemapuan dalam pr(sedur

tindakan, pemahaman dari hak-hak dari klien serta dalam memahami

tingkat perkembangan klien 8A A:i: Alimul idayat, +;9'

2.2.5 E>'+/'&

E7aluasi merupakan tahap akhir dari pr(ses kepera!atan yang

bertujuan untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan yang telah di

)apai yang dapat di gunakan sebagai bahan pertimbangan peren)anaan

selanjutnya' "engan demikian pr(ses kepera!atan ini adalah

berkelanjutan'

Ma)am-ma)am e7aluasi

' E7aluasi pr(ses 8$(rmati$9

a' E7aluasi yang dilakukan setiap selesai tindakan'

b' 0er(rientasi pada eti(l(gi'

)' "ilakukan se)ara terus-menerus sampai tujuan yang telah

ditentukan ter)apai'

+' E7aluasi hasil 8s(mati$9

a' E7aluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan kepera!atanse)ara paripurna'

b' 0er(rientasi pada masalah kepera!atan'

)' Menjelaskan keberhasilan5ketidakberhasilan'

d' 1ekapitulasi dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai

dengan kerangka !aktu yang ditetapkan'

(mp(nen S*AP5S*APIE1

2=


42/50

?ntuk memudahkan pera!at menge7aluasi atau memantau

perkembangan klien, digunakan k(mp(nen S*AP5S*APIE1'

Penggunaannya tergantung dari kebijakan setempat'

Yang dimaksud dengan S*APIE1 adalah

1. S "ata Subjekti$

Pera!at menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan

setelah dilakukan tindakan kepera!atan'

2. * "ata *bjekti$

Yaitu data berdasarkan hasil pengukuran atau (bser7asi

pera!at se)ara langsung kepada klien, dan yang dirasakan

klien setelah dilakukan tindakan kepera!atan'

3. A Analisis

Interpretasi dari data subjekti$ dan data (bjekti$' Merupakan

suatu masalah atau diagn(sis kepera!atan yang masih terjadi,

atau juga dapat dituliskan masalah5diagn(sis baru yang terjadi

akibat perubahan status kesehatan klien yang telah

teridenti$ikasi datanya dalam data subjekti$ dan (bjekti$'

4. P Planning

Peren)anaan kepera!atan yang akan dilanjutkan, dihentikan,

dim(di$ikasi, atau ditambahkan dari ren)ana tindakan

kepera!atan yang telah ditentukan sebelumnya' Tindakan

yang telah menunjukkan hasil yang memuaskan dan tidak

memerlukan tindakan ulang pada umumnya dihentikan'Tindakan yang perlu dilanjutkan adalah tindakan yang masih

k(mperen untuk menyelesaikan masalah klien dan

membutuhkan !aktu untuk men)apai keberhasilannya'

Tindakan yang perlu dim(di$ikasi adalah tindakan yang dirasa

dapat membantu menyelesaikan masalah klien tetapi perlu

ditingkatkan kualitasnya atau mempunyai alternati7e pilihan

yang diduga dapat membantu memper)epat pr(ses

2D


43/50

penyembuhan' Sedangkan ren)ana tindakan yang baru5

sebelumnya tidak ada dapat ditentukan bila timbul masalah

baru atau ren)ana tindakan yang ada sudah tidak k(mpeten

lagi untuk menyelesaikan masalah yang ada'

5. I Implementasi

Adalah tindakan kepera!atan yang dilakukan sesuai dengan

instruksi yang telah teridenti$ikasi dalam k(mp(nen P

8peren)anaan9' Gangan lupa menuliskan tanggal dan jam

pelaksanaan'

. E E7aluasi

Adalah resp(n klien setelah dilakukan tindakan kepera!atan'

!. 1 "eassesment

Adalah pengkajian ulang yang dilakukan terhadap

peren)anaan setelah diketahui hasil e7aluasi, apakah dari

ren)ana tindakan perlu dilanjutkan, dim(di$ikasi, atau

dihentikan'

(mp(nen tahap e7aluasi antara lain pen)apaian kriteria hasil,

kee$ekti$an tahap-tahap pr(ses kepera!atan ren)ana dan re7isi atau

terminasi ren)ana kepera!atan'

Menurut Ali 8+29, sasaran e7aluasi mempunyai + hal

' E7aluasi pr(ses e7aluasi yang berdasarkan ren)ana yang telah di

susun pada setiap si$t'

+' E7aluasi yang berdasarkan kriteria keberhasilan yang telah di

tetapkan dalam peren)anaan'

Ada 3 kriteria yang di pakai untuk melakukan tujuan yang telahdi tetapkan itu telah ter)apai yaitu

' Tujuan ter)apai apabila klien menunjukan perubahan sesuai standar

yang telah di tetapkan pera!at'

+' Tujuan ter)apai sebagian

Apabila klien menunjukan perubahan sebagian standar kriteria

yang telah di tetapkan'

3


44/50

2' Tujuan tidak ter)apai apabila klien tidak memperlihatkan

perubahan dan kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru'

2.2.# D8,/*-'& ,**'6''-

Menurut arna!atiaj 8+=9, d(kumentasi kepera!atan adalah

kegiatan kepera!atan men)akup ren)ana se)ara sistematis' Semua

kegiatan dalam kegiatan k(ntrak pera!at klien dalam kurun !aktu

tertentu, se)ara jelas, lengkap dan (bjekti$'

al ini bertujuan untuk memberi kemudahan dalam

memberikan asuhan kepera!atan dan jaminan mutu, di samping

pen)atatan kegiatan pend(kumentasian kepera!atan juga men)akup

penyimpangan atau pemeliharaan hasil pen)atatan dan

pend(kumentasian pada angg(ta sesama tim kesehatan untuk

kepentingan peng(batan klien serta kepada aparat penegak hukum bila

di perlukan untuk pembuktian'

' egiatan ped(kumentasian meliputi

a' (munikasi

eterampilan d(kumentasi yang e$ekti$ memungkinkan

pera!at untuk mengk(munasikan kepada tenaga kesehatan

lainya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan

di kerjakan (leh pera!at'

b' "(kumentasi pr(ses kepera!atan

Pen)atatan pr(ses kepera!atan merupakan met(de yang

tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, pr(blem

s(l7ing, dan riset lebih lanjut' "(umentasi pr(ses kepera!atanmen)akup pengkajian, identi$ikasi masalah, peren)anaan dan

tindakan' Pera!at kemudian meng(bser7asi dan menge7aluasi

resp(n klien terhadap tindakan yang di berikan dan

mengk(munikasikan in$(rmasi tersebut kepada tenaga

kesehatan lainya'

)' Standar d(kumentasi

3


45/50

Pera!at perlu menampilkan keterampilan untuk

memenuhi standar d(kumentasi adalah suatu peryataan tentang

kualitas dan k!antitas d(kumentasi yang di pertimbangkan

se)ara adekuat dalam suatu situasi tertentu standar d(kumentasi

berguna untuk memperkuat p(la pen)atatan sebagai petunjuk

atau ped(man praktik pend(kumentasian dalam memberikan

tindakan kepera!atan'

+' Tujuan "(kumentasi epera!atan

Tujuan utama dari pend(kumentasian adalah

mengindenti$ikasi status kesehatan klien dalam rangka men)atat

kebutuhan klien, meren)anakan, melaksanakan tindakan

kepera!atan dan menge7aluasi tidakan'

2' Man$aat dan Pentingnya Pend(kumentasian

"(kumentasi mempunyai makna yang penting bila di lihat

dari berbagai aspek

a' ukum

0ila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan

pr($esi kepera!atan, di mana pera!at sebagai pemberi jasa dan

klien sebagai penguna jasa' "(kumentasi dapat di pergunakan

sebagai barang bukti di pengadilan'

b' Gaminan Mutu 8ualitas Pelayanan9

Pen)atatan data klien yang lengkap dan akurat, akan

memberikan kemudahan bagi pera!at dalam membantu

menyelesaikan masalah klien' "an untuk mengetahui sejauh

mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di ideti$ikasi dan dim(nit(r melalui )atatan yang

akurat' al ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan

kepera!atan 8yankep9'

)' (munikasi

"(kumentasi keadan klien merupakan alat perekam

terhadap masalah yang berkaitan dengan klien' Pera!at atau

tenaga kesehatan lain akan bisa melihat )atatan yang ada dan

3+


46/50


47/50

+9 1esp(n klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan

klien

29 1i!ayat peng(batan

39 "ata klien rujukan

.9 #unakan $(rmat yang telah tersusun untuk men)atat

pengkajian

49 el(mp(kan data-data berdasarkan m(del pendekatan yang

digunakan'

;9 Tulis data (bjekti$ tanpa hias 8tanpa mengartikan9, menilai,

memasukan data pribadi' Sertakan pernyataan yang

mendukung interprestasi data (bjekti$ '

=9 Gelaskan (bser7asi dan temuan se)ara sistimatis, termasuk

di$inisi karakteristiknya'D9 Ikuti aturan atau pr(sedur yang dipakai dan disepakati di

instalasi

9 Tuliskan se)ara jelas dan singkat'

+' "(kumentasi diagn(sa kepera!atan

Sebagai bukti ukuran pen)atatan pera!at pernyataan

diagn(sa kepera!atan bah!a mengidenti$ikasi masalah a)tual atau

p(tensial penyebab maupun tanda dan gejala sebagai indikasi perlu

untuk pelayanan pera!atan, @(nt(h

a' Pr(ses dan pen)atatan diagn(sa kepera!atan dalam ren)ana

pelayanan )atatan perkembangan'

b' Pemakaian $(rmat pr(blem, eti(l(gi untuk tiap masalah

p(tensial'

)' Pengkajian data pada d(kumen, semua $akt(r may(r untuk

setiap diagn(sa'

d' "(kumen dari pengkajian atau mengikuti diagn(sa

kepera!atan yang tepat'e' ?langi data salah satu in$(rmasi pengkajian pera!atan, sebagai

pera!at pre$isi(nal dari kerja sama dengan sta$ pembuat

diagn(sa'

2' "(kumentasi ren)ana kepera!atan

"(kumentasi inter7ensi mengidenti$ikasi mengapa sesuatu

terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan

siapa yang melakukan inter7ensi'

33


48/50

a' Khy arus di jelaskan alasan tindakan dan data yang ada dari

hasil d(kumentasi pengkajian dan diagn(sa kepera!atan'

b' Khat "i tulis se)ara jelas, ringkas dari peng(batan5tindakan

dalam bentuk a)ti(n 7erbs')' Khen Mengandung as$ek penting dari d(kumen inter7ensi'

d' Kh( Tindakan di laksanakan dalam pen)atatan yang lebih

detail'

e' Kh( Siapa yang melaksanakan inter7ensi harus selalu di

tuliskan pada d(kumen serta tanda tangan sebagai pertanggung

ja!ab'

3' "(kumentasi E7aluasi

Pernyataan e7aluasi perlu di d(kumentasikan dalam )atatan

kemajuan, di re7isi dalam peren)anaan pera!atan atau di masukan

pada ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dalam bentuk

peren)anaan'

3.


49/50

"A" 3

PENUTUP

3.1 S&/+'-

Pem$igus adalah kumpulan penyakit kulit aut(imun terbuka kr(nik,

menyerang kulit dan membran muk(sa yang se)ara hist(l(gik ditandai dengan

bula intra spidermal akibat pr(ses uk(nt(lisis 8pemisahan sel-sel intra sel9 dan

se)ara imun(pat(l(gi ditemukan antib(dy terhadap k(mp(nen derm(s(m

pada permukaan keratin(sis jenis Ig I, baik terikat mupun beredar dalam

sirkulasi darah' "isebabkan (leh penyakit aut(imun, genetik dan (bat-(batan

lain' #ejala klinis pem$igus 7ulgaris biasanya didahului dengan keluhan

subyekti$ berupa malaise, an(reksia, sub$ebris, kulit terasa panas dan sakit

serta sulit menelan' 1asa gatal 8pruritus9 jarang didapat' Pen)egahan penyakit

ini masih belum diketahui' Namun pen)egahan ditujukan kepada p(la hidup

sehat dan tidak mengk(nsumsi (bat-(batan se)ara berlebihan, karena dari

beberapa penelitian menyebutkan ada beberapa g(l(ngan (bat yang menjadi

$akt(r pen)etus pem$igus 7ulgaris' Sebelum peng(batan dengan ster(id

menjadi tersedia, hingga = dari (rang dengan pem$igus 7ulgaris meninggal

dalam satu tahun atau lebih dari penyakit a!al' Penyebab kematian adalah

in$eksiserius yang sering dik(mbinasikan dengan dehidrasi, yang dengan

mudah terjadi jika anda memiliki area luas baku kulit'

3.2 S''-

0agi pera!at diharapkan dapat melaksanakan asuhan kepera!atan

sesuai dengan pr(sedur yang ada dan bagi seluruh masyarakat agar dapat

selalu menjaga k(ndisi tubuhnya agar terhindar dari penyebaran

mikr((rganisme'

Mengerti dan memahami gejala dari pem$igus 7ulgaris sangat penting

untuk menegakkan diagn(sis sedini mungkin' "iagn(sis dan peng(batan dini

men)egah terjadinya k(mplikasi yang bersi$at $atal' Mengetahui penyebab

pem$igus 7ulgaris sangat penting untuk menentukan jenis peng(batan yang

diberikan'

34


50/50

DAFTAR PUSTAKA

Ali, aidin' ' 8+29' #asar$#asar %epera&atan 'rofesional. Gakarta Kidya

Medika

A:is Alimul ' 8+;9' %onsep #asar %epera&atan' Gakarta Selemba Medika'

"juanda, adhi' 8+;9' (lmu 'enyakit %ulit #an %elami) .*disi %elima' Gakarta

>akultas ed(kteran ?ni7ersitas Ind(nesia

arna!atiaj' 8+=9' +ormat #okumentasi %epera&atan' Gakarta E#@

MuttaCin, Ari$' 8+9' Asuhan %epera&atan Gangguan ,istem (ntegumen'

Gakarta Salemba Medika

Nursalam, 8+9' 'roses #an #okumentasi %epera&atan - %onsep #an 'raktik.

Gakarta Salemba Medika'

1(hmah, Nikmatur dan Sai$ul Kalid' 8+9' 'roses %epera&atan) eori #an

Aplikasi' G(gjakarta Ar-1u:: Media

Smelt:er, Su:anne @' 8++9' /uku a0ar kepera&atan medical$bedah' Gakarta

E#@'

Smelt:er, Su:anne @' 0are, 0renda #' 8+9' /uku A0ar %epera&atan edikal$

/edah /runner ,uddarth. Gakarta E#@

Sjamsuhidajat 1, de G(ng K' +.' /uku A0ar (lmu /edah. *disi 2. Gakarta E#@

Syai$uddin' 8+49' Anatomi +isiologi ntuk ahasis&a %epera&atan) *disi ((( '

Gakarta E#@'Tim Penyusun' +' %apita ,elekta %edokteran 2. Gakarta Media Aes)ulapius'

Kart(nah, Tar!(t(' 8+49' %ebutuhan #asar anusia #an 'roses

%epera&atan) *disi 3. Gakarta Salemba Medika

pv atun print new

Documents