Referat

DisfagiaDisusun Oleh : Caryn Miranda Saptari

Nim : 406138032

Pembimbing : dr. Nurlina, Sp.THT-KL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan

Tenggorok

Anatomi

• Anatomi Orofaring

– Batas ujung bawah dari palatum mole dan superior tulang hyoid

inferior

– Batas anterior dibentuk oleh inlet orofaringeal dan pangkal lidah

– Batas posterior dibentuk oleh otot-otot konstriktor superior dan

media dan mukosa faring

– Orofaring berhubungan dengan rongga mulut melalui saluran

masuk orofaringeal

– Di inferior, terdapat sepertiga posterior lidah, atau pangkal lidah,

meneruskan perbatasan anterior orofaring

– Pada dinding-dinding lateral orofaring terdapat sepasang tonsil

palatina di fosa anterior

• Anatomi Hipofaring

– Perbatasan hipofaring adalah di bagian superior terdapat tulang

hyoid dan sfingter esofagus atas

– Batas inferior otot krikofaringeus

– Batas anterior hipofaring sebagian besar terdiri dari inlet laring,

yang meliputi epiglotis dan kedua lipatan aryepiglottic dan tulang

rawan arytenoid

– Permukaan posterior dari kartilago arytenoid dan pelat posterior

kartilago krikoid merupakan perbatasan anteroinferior dari

hipofaring

– otot cricopharyngeus membentuk UES, otot ini kontraksi tonik

selama istirahat dan relaksasi saat menelan untuk memungkinkan

bolus makanan masuk ke esofagus

• Anatomi Esofagus

– Esofagus adalah tabung muskular yang menghubungkan

faring dengan lambung, berukuran panjang sekitar 8 inci

– Sfingter esofagus bagian atas (UES) sekumpulan muskulus di

bagian atas esofagus bersifat involunter, digunakan ketika

bernapas, makan, bersendawa, dan muntah

– Sfingter esophagus bagian bawah (Lower esophageal

sphincter/LES) sekumpulan otot pada akhir bawah dari

esofagus, yang berbatasan langsung dengan gaster

– Ketika LES ditutup, mencegah asam dan isi gaster naik kembali

ke esofagus. Otot-otot LES tidak berada di bawah kontrol

volunter

Fisiologi Menelan• Dibagi dalam 3 fase, yaitu fase oral, fase

faringeal dan fase esofagal

• Fase oral

– Fase oral terjadi secara sadar

– Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan

membentuk bolus makanan

– Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah

– Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada

lekukan dorsum lidah diperluas palatum mole terangkat dan

bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula bolus

terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas terjadi

penutupan nasofaring sebagai akibat kontaksi m. levator veli palatini

kontraksi m. palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium

tertutup kontraksi m. palatofaring sehingga bolus makanan tidak

akan berbalik ke rongga mulut

• Fase faringeal

– Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral

yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus

– Faring dan laring bergerak keatas oleh kontraksi m.

stilofaring, m. salpingofaring, m. tirohioid dan m.

palatofaring Aditus laring tertutup oleh epiglotis

ketiga sfingter laring : plika ariepiglotika, plika

ventrikularis dan plika vokalis tertutup oleh kontraksi m.

ariepiglotika dan m. aritenoid obligus terjadi juga

penghentian udara ke laring bolus makanan akan

meluncur kearah esofagus, karena valekula dan sinus

piriformis sudah dalam keadaan lurus

• Fase esofagal

– fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke

lambung

– Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada

akhir fase faringeal relaksasi m. krikofaring

introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk

ke dalam esofagus sfingter berkontraksi lebih kuat

melebihi tonus introitus esofagus saat istirahat

sehingga makanan tidak akan kembali ke faring

• Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih

dipengaruhi oleh kontraksi m. konstriktor faring inferior

pada akhir fase faringeal bolus makanan akan

didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus

• Pada akhir fase esofagal, sfingter esofagus bagian bawah

akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik

esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke

distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka

sfingter ini akan menutup kembali untuk mencegah

refluks dari lambung

DISFAGIA

• Definisi : Keluhan kesulitan menelan (disfagia)

merupakan salah satu gejala kelainan atau

penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini

timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot

menelan dan gangguan transportasi makanan

dari rongga mulut ke lambung

Klasifikasi

• Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas :

– Disfagia mekanik

• Timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus.

• Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen

esophagus oleh massa tumor dan benda asing.

• Penyebab lain adalah akibat peradangan mukosa esophagus,

striktur lumen esophagus, serta akibat penekanan lumen

esophagus dari luar, misalnya pembesaran kelenjar timus,

kelenjar tiroid, kelenjar getah bening di mediastinum,

pembesaran jantung, dan elongasi aorta

– Disfagia motorik

• Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan

neuromuscular yang berperan dalam proses menelan.

• Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n.

V, n. VII, n. IX, n. X dan n. XII, kelumpuhan otot faring dan

lidah serta gangguan peristaltic esophagus dapat

menyebabkan disfagia.

• Penyebab utama dari disfagia motorik adalah akalasia,

spasme difus esophagus, kelumpuhan otot faring dan

skleroderma esophagus

– Disfagia oleh gangguan emosi

• Keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat

gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat.

• Kelainan ini dikenal sebagai globus histerikus

• Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas

– Disfagia orofaringeal

• Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan

bahan dari orofaring ke dalam kerongkongan

• Diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke

kerongkongan.

• Pasien mengeluh kesulitan memulai menelan, regurgitasi

nasal, dan aspirasi trakea diikuti oleh batuk

– Disfagia esophageal

• Disfagia esophagus adalah kesulitan transportasi

makanan ke kerongkongan.

• Hal ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau

obstruksi mekanis

Patogenesis

• Keberhasilan mekanisme menelan ini tergantung

dari beberapa faktor :

– Ukuran bolus makanan

– Diameter lumen esophagus yang dilalui bolus

– Kontraksi peristaltik esophagus

– Fungsi sfingter esophagus bagian atas dan bagian

bawah

– Kerja otot-otot rongga mulut dan lidah

• Integrasi fungsional yang sempurna akan

terjadi bila system neuromuscular mulai dari

susunan saraf pusat, batang otak, persarafan

sensorik dinding faring dan uvula, persarafan

ekstrinsik esophagus serta persarafan intrinsic

otot-otot esophagus bekerja dengan baik,

sehingga aktivitas motorik berjalan lancar

• Kerusakan pusat menelan dapat menyebabkan

kegagalan aktivitas komponen orofaring, otot lurik

esophagus dan sfingter esophagus bagian atas.

• Oleh karna otot lurik esophagus dan sfingter

esophagus bagian atas juga mendapat persarafan

dari inti motor n. vagus, maka aktivitas peristaltic

esophagus masih tampak pada kelainan di otak.

Relaksasi sfingter esophagus bagian bawah terjadi

akibat perenggangan langsung dinding esophagus

Diagnosis • Pemeriksaan fisik untuk disfagia meliputi :

– Selama pemeriksaan fisik, mencari mekanisme oral-

motor dan laring. Pengujian n.V tengkorak dan n.VII-

XII sangat penting untuk menentukan apakah bukti

fisik disfagia orofaringeal ada

– Pengamatan langsung penutupan bibir, penutupan

rahang, mengunyah dan pengunyahan, mobilitas lidah

dan kekuatan, elevasi palatal dan laring, air liur, dan

kepekaan oral diperlukan

• Periksa tingkat kewaspadaan dan status kognitif

pasien, karena dapat berdampak pada keselamatan

menelan dan kemampuan untuk belajar langkah-

langkah kompensasi

• Disfonia dan disartria adalah tanda-tanda disfungsi

motor struktur yang terlibat dalam mulut dan faring

menelan

• Periksa rongga mulut dan faring untuk integritas

mukosa dan gigi

• Periksa langit-langit lunak untuk posisi dan

kesimetrisan selama fonasi dan beristirahat

• Evaluasi elevasi faring dengan menempatkan 2

jari di laring dan menilai gerakan selama menelan

volunter. Teknik ini membantu untuk

mengidentifikasi ada atau tidak adanya hambatan

mekanisme pelindung laring

• Refleks muntah yang ditimbulkan oleh menyentuh

mukosa faring dengan spatula lidah. Pengujian

untuk refleks muntah sangat membantu, tetapi

tidak adanya refleks muntah tidak selalu

menunjukkan bahwa pasien tidak mampu menelan

dengan aman.

• Auskultasi servikal menjadi bagian dari evaluasi

klinis pasien disfagia. Menilai kekuatan dan

kejelasan suara, waktu episode apnea, dan

kecepatan menelan

• Menilai fungsi pernafasan juga sangat penting. Jika kekuatan

pernapasan batuk atau kliring tenggorokan tidak memadai, risiko

aspirasi meningkat

• Langkah terakhir dalam pemeriksaan fisik adalah pengamatan

langsung dari tindakan menelan. Minimal, menonton pasien

sementara dia minum air. Jika memungkinkan, menilai makan

pasien berbagai tekstur makanan.

• Sialorrhea, inisiasi menelan tertunda, batuk, atau kualitas suara

serak basah atau mungkin menunjukkan masalah. Setelah menelan,

mengamati pasien selama 1 menit atau lebih untuk melihat apakah

respon batuk tertunda hadir

Tes untuk Disfagia

• Endoskopi atau esophagoscopy, tabung

dimasukkan ke kerongkongan untuk membantu

mengevaluasi kondisi kerongkongan, dan

mencoba untuk membuka bagian-bagian yang

mungkin tertutup

• Manometry esofagus, tabung dimasukkan ke

dalam perut untuk mengukur perbedaan tekanan

di berbagai daerah

• X-ray leher, dada, atau perut dapat diambil.

• Barium x-ray, gambar bergerak atau video x-

ray diambil dari kerongkongan saat menelan

barium, yang terlihat pada x-ray

Disfagia Orofaringeal

• Terjadi ketika mekanisme orofaringeal dalam

proses menelan yang dalam keadaan normal

menjamin perjalanan lengkap bolus dari mulut ke

kerongkongan dan secara bersamaan melindungi

jalan napas, menjadi terganggu

• Aspirasi pneumonia, malnutrisi, dan kualitas

hidup berkurang dapat terjadi akibat OPD

• kecelakaan serebrovaskular merupakan

penyebab kasus terbanyak, dan pneumonia

aspirasi merupakan penyebab umum kematian

pada pasien ini

• Patofisiologinya adalah salah satu dari dua

kategori yang saling terkait:

– 1) kelainan transfer bolus

– 2) kelainan perlindungan jalan napas

• Kelainan transfer bolus dapat dikelompokkan

lagi ke dalam yang disebabkan oleh:

– 1) Kegagalan pompa orofaringeal

– 2) gangguan koordinasi oral/faring

– 3) obstruksi aliran keluar faring

Dampak yang Timbul Akibat Ketidaknormalan

Fase Oral

• Keluar air liur (drooling = sialorrhea) yang disebabkan

gangguan sensori dan motorik pada lidah, bibir dan wajah

• Ketidaksanggupan membersihkan residu makanan di mulut

dapat disebabkan oleh defisiensi sensori pada rongga

mulut dan/atau gangguan motorik lidah

• Karies gigi yang mengakibatkan gangguan distribusi

saliva dan meningkatkan sensitivitas gigi terhadap

panas, dingin dan rasa manis

• Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman akibat

keterlibatan langsung dari saraf kranial

• Gangguan proses mengunyah dan ketidaksanggupan

memanipulasi bolus

• Gangguan mendorong bolus ke faring

• Rasa tersedak oleh batuk pada saat fase faring

Disfagia Fase Faringal

• Dibagi dalam 3 tahap :

– Tahap pertama dimulai segera setelah timbul reflex

menelan

– Fungsi dari tahap pertama : untuk membantu bolus

masuk ke faring dan mencegah masuknya bolus ke

nasofaring atau kembali ke mulut

– Fase kedua, terjadi proses fisiologis berupa :

• Kontraksi otot faring dengan peregangan ke atas

• Penarikan pangkal lidah kearah depan untuk

mempermudah pasase bolus

• Elevasi laring karena kontraksi otot hyoid tepat di bawah

penonjolan pangkal lidah

• Adduksi pita suara asli dan palsu

• Penutupan epiglottis kearah pita suara

– Tahap tiga, bolus akan terdorong melewati

sfingter krikofaring dalam keadaan relaksasi dan

masuk ke esophagus

– Dampak ketidaknormalan pada fase faringal

adalah chocking coughing dan aspirasi

Gejala Disfagia Orofaringeal

• Ketidakmampuan untuk

menjaga bolus dalam rongga

mulut

• Kesulitan mengumpulkan

bolus di belakang lidah

• Ketidakmampuan untuk

memulai menelan

• Regurgitasi nasal

• Suara berkumur (gargly voice)

setelah makan

• Suara serak

• Suara bindeng (nasal speech)

dan disartria

• Batuk saat menelan: sebelum,

selama, atau setelah menelan

• Berat badan menurun

• Pneumonia berulang

Diagnosis kelainan disfagia fase oral dan fase faring

• Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)

• Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing

( FEES)

Disfagia Esofageal

• Disfagia esofagus mengacu pada sensasi makanan menempel

atau terasa mengganjal pada pangkal tenggorokan atau dada

Penyebab Umum dari Disfagia Esofagus

• Akalasia

• Proses Penuaan

• Spasme difus

• Striktur esofagus

• Tumor

• Benda Asing

• Cincin esofagus

• GERD

• Eosinofilik esofagitis

• Scleroderma

• Terapi radiasi