BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa ridak mengenakkan di seluruh daerah kepala

dengan batas bawah dari dagu sampai kebelakang kepala. Nyeri kepala merupakan masalah

umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Nyeri kepala merupakan gejala yang

dapat disebabkan oleh berbagai kelainan baik structural maupun fungsional, sehingga

dibutuhkan sebuah klasifikasi untuk menentukan jenis dari nyeri kepala tersebut. Sejak tahun

1985 International Headache Society (HIS) mulai mengembangkan system klasifikasi dari

nyeri kepala.(1)

Sebagian besar orang pernah mengalami nyeri kepala atau sefalgia yang terbukti

lewat salah satu penelitian dari population base Singapore didapati prevalensi life time nyeri

kepala penduduk di Singapore adalah pada pria 80% dan wanita 85%. Hasil penelitian

tersebut mirip dengan hasil penelitian pendahuluan di Medan terhadap mahasiswa yang

mendapati hasil pria 78% sedangkan wanita 88%.(2)

Nyeri kepala primer adalah suatu nyeri kepala tanpa disetai adanya penyebab

struktural organik. Nyeri kepala primer terdiri dari migraine, tension type headache, cluster

headache, dan other primary headaches. Faktor yang berperan dalam mekanisme

patofisiologi nyeri kepala primer terdiri atas beberapa faktor, tetapi pada dasarnya secara

umum patofisiologinya mirip satu sama lainnya dengan disertai adanya sedikit perbedaan

spesifik yang masing-masing belum dapat diketahui secara pasti.(1)

Berdasarkan data frekuensi tentang nyeri kepala maka diperlukan pelayanan medis

yang optimal untuk bisa mengatasi keluhan nyeri kepala sehingga bisa mengurani rasa

ketidaknyamanan dan dapat kembali beraktivitas. Berikut akan dibahas tentang nyeri kepala

primer baik dari penyebab, patofisiologi, sampai ke penatalaksanaannya. Dengan lebih

mengetahui mekanisme terjadinya nyeri kepala melalui patofiologinya maka penatalaksanaan

dari nyeri kepala juga akan lebih optimal.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Nyeri kepala atau sefalgia merupakan nyeri yang berlokasi di kepala atau leher bagian

belakang. Nyeri kepala dibagi menjadi nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri

kepala primer adalah nyeri kepala yang tanpa disertai adanya penyebab struktural organik

atau merupakan nyeri kepala yang tidak berhubungan dengan penyebab atau penyakit lain.

Nyeri kepala primer terdiri atas migraine, tension type headache, cluster headache dan

trigeminal autonomic cephalgia. Sedangkan, nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang

terjadi yang disebabkan oleh suatu penyakit.(3)

Migraine merupakan gangguan nyeri kepala berulang dimana serangan berlangsung

selama 4-72 jam dengan karakteristik khas berlokasi unilateral, nyeri berdenyut atau

pulsating, dengan intensitas ringan sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas fisik rutin,

dan berhubungan dengan mual dan atau fotofobia serta fonofobia.(4) Nyeri kepala Tension

Headache atau yang lebih dikenal dengan nyeri kepala tegang otot, adalah bentuk sakit

kepala yang paling sering dijumpai dan sering dihubungkan dengan jangka waktu dan

peningkatan stress. Orang-orang yang cenderung menderita nyeri kepala mempunyai

kepribadian yang tidak banyak berbeda. Sebagian besar tergolong dalam kelompok yang

mempunyai perasaan kurang percaya diri, selalu ragu akan kemampuan diri sendiri dan

mudah menjadi gentar dan tegang. Karena sifat yang seperti itu, maka akan menghasilkan

sikap hidup yang serba kaku, sangat berhati-hati, sangat cermat serta menginginkan semua

yang dilakukan serba sempurna dan juga cenderung untuk mendendam. Pada akhirnya,

terjadi peningkatan tekanan jiwa dan penurunan tenaga. Pada saat itulah terjadi gangguan dan

ketidakpuasan membangkitkan reaksi pada otot-otot kepala, leher, bahu, serta vaskularisasi

kepala sehingga timbul nyeri kepala. Nyeri seperti inilah yang disebut nyeri kepala tegang

otot.(14) Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari serangan yang jelas

dan berulang dari suatu sakit periorbital unilateral yang mendadak dan parah yang juga

dikenal sebagai sakit kepala histamine, yaitu suatu bentuk sakit kepala neurovascular.

Serangan biasanya parah, unilateral dan terletak di daerah periorbital. Rasa sakit ini terkait

dengan lakrimasi ipsilateal, hidung tersumbat, injeksi konjungtiva, miosis, ptosis dan edema

2

kelopak mata. Sakit kepala berlangsung singkat dan berlangsung beberapa saat sampai 2 jam.(12)

II.2 Klasifikasi(4)

Klasifikasi nyeri kepala berdasarkan International Headache Society (IHS) edisi

kedua nyeri kepala dibagi menjadi nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder.

1. Primary headache disorders :

a. Migraine

b. Tension type headache

c. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias

d. Other primary headaches

2. Secondary headache disorders:

3

a. Headache attributed to head and/or neck trauma

b. Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder

c. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder

d. Headache attributed to a substance or its withdrawal

e. Headache attributed to infection

f. Headache attributed to disorder of homeoeostasis

g. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose,

sinuses, teeth,mouth, or other facial or cranial structures.

h. Headache attributed to psychiatric disorder

i. Cranial Neuralgias and facial pains

j. Cranial neuralgias and central causes of facial pain

k. Other headache, cranial neuralgia central, or primary facial pain.

Klasifikasi nyeri kepala primer berdasarkan The Intemational Classification of

Headache Disorders, 3rd Edition adalah;

1. Migraine:

1.1. Migraine tanpa aura

1.2. Migraine dengan aura

1.3. Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migraine

1.4. Migraine Retinal

1.5. Komplikasi migraine

1.6. Probable migraine

2. Tension-type Headache:

2.1. Tension-type headache episodik yang infreguent

2.2. Tension-type headache episodik yang frequent

2.3. Tension-type headache kronik

2.4. Probable tension-type headache

3. Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lainnya:

3.1. Nyeri kepala Klaster

3.2. Hemikrania paroksismal

3.3. Short-lasting unilateral neuralgi form headache with conjunctival injection and

tearing

3.4. Probable sefalgia trigeminalotonomik

4. Nyeri kepala primer lainnya:

4.1. Pimary stabbing headache

4

4.2. Primary cough headache

4.3. Primary exertional headache

4.4. Nyeri kepala primer sehubungan dengan aktifitas seksual

4.5. Hypnic headache

4.6. Primary thunderclap headache

4.7. Hemikrania kontinua

4.8. New daily-persistent headache

5

II.3 Epidemiologi

Data dari hasil penelitian multicenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di

Indonesia didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala yaitu, migraine tanpa aura 10%,

Migraine dengan aura 1,8%, Episodik Tension type Headache 31%, Chronic Tension type

Headache (CTTH) 24%, Cluster Headache 0.5%, Mixed Headache 14%. Penelitian berbasis

populasi menggunakan kriteria Internasional Headache Society untuk Migrain dan Tension

Type Headache (TTH), juga penelitian Headache in General dimana Chronic Daily

Headache juga disertakan . Secara global, persentase populasi orang dewasa dengan

gangguan nyeri kepala 46% , 11% Migraine, 42% Tension Type Headache dan 3% Chronic

daily headache.(5)

Data epidemiologi untuk migraine didapatkan bahwa migraine dialami oleh lebih dari

28 juta orang di seluruh dunia. Diperkirakan prevalensinya di dunia mencapai 10%; wanita

lebih banyak daripada pria. Beberapa studi menunjukkan bahwa prevalensi seumur hidup

(lifetime prevalence) pada wanita sebesar 25%, sedangkan pada pria hanya sebesar 8%. Usia

penderita terbanyak sekitar 25-55 tahun. Total biaya langsung dan tak langsung (direct and

indirect costs) diperkirakan 5,6 hingga 17,2 milyar dolar Amerika berdasarkan hilangnya

waktu kerja dan produktivitas akibat migraine. Migraine menduduki peringkat ke-19 di antara

semua penyakit penyebab hendaya (disability) atau cacat di dunia, dan peringkat ke-12 di

antara wanita di seluruh dunia.(6)

Di Inggris, migraine diderita oleh lebih dari 14% (7,6% pria dan 18,3% wanita)

populasi, lebih dari 6 juta orang. Sekitar 5,7 hari efektif kerja hilang per tahun untuk setiap

pekerja atau pelajar penderita migraine, dan pada setiap hari kerja hingga 90.000 orang tidak

masuk kerja atau sekolah karena migraine. Di Amerika Serikat, sekitar 18% wanita dan 6%

pria menderita migraine, prevalensinya meningkat tajam. Di Inggris dan Amerika Serikat,

diperkirakan sekitar dua pertiga penderita migraine tidak pernah berkonsultasi ke dokter,

tidak diberi tahu diagnosis yang tepat, dan hanya diobati dengan obat-obat bebas tanpa resep

dokter.(7)

Studi di Amerika Serikat tentang prevalensi nyeri kepala, hanya 1-4% pasien dengan

keluahan nyeri kepala yang masuk ke instalasi rawat darurat, tetapi merupakan alas an

terbanyak pasien berkonsultasi kepada dokter dan 90% dari nyeri kepala tersebut merukan

nyeri kepala tipe Tension Headache. Prevalensi nyeri kepala ini tidak berbeda dari wilayah

yang satu dengan wilayah yang lainnya. Berdasarkan jenis kelamin Tension Headache lebih

sering terjadi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki dengan perbandingan 3:1, dapat

6

mengenai semua usia, namun sebagian besar adalah orang dewasa muda yang berusia 20-40

tahun, dan terdapat riwayat dalam keluarga.(12)

Prevalensi cluster headache masih kontroversial tetapi salah satu survei menghitung

prevalensi sekitar 0,24% pada populasi umum. Tingkat intensitas nyeri pasien dengan cluster

headache pada umumnya, sebagai salah satu cluster headache terburuk dan mungkin yang

paling parah dari gangguan sakit kepala primer. Paling sering, cluster headache terjadi sekali

setiap 24 jam selama 6 sampai 12 minggu pada suatu waktu dengan periode remisi biasanya

berlangsung 12 bulan. Khas usia onset untuk pria dan wanita adalah 27 hingga 31 tahun.

Namun sakit kepala cluster merupakan salah satu sindrom sakit kepala yang lebih sering

terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Penelitian menunjukkan rasio laki-laki dan

wanita berkisar dari 5.0:1 sampai 6.7:1. Dua studi terbaru menemukan rasio jenis kelamin

yang masih menunjukkan frekuensi lebih besar pada pria, tetapi hanya 3.5:1 dan 2:1.(8)

Data epidemiologi pada cluster headache hanya sedikit. Dalam sebuah penelitian

bahwa laki-laki berusia 18 tahun, pada tahun 1976 di Swedia ditemukan prevalensi seumur

hidup dari 90 per 100.000 penduduk. Pada tahun 1984 dan 1999, seluruh penduduk Republik

San Marino dilakuan penelitian dalam dua studi yang menggunakan pendekatan metodologi

yang sama. Dalam survey pertama, ditemukan tingkat prevalensi 69 per 100.000 (128 per

100.000 pada laki-laki dan 9 per 100.000 pada wanita), pada survei kedua, 3 angka prevalensi

diperkirakan adalah 56 per 100.000 (115,3 per 100.000 pada laki-laki). Dalam penelitian

epidemiologi ekstensif yang dilakukan pada populasi daerah kecil di Norwegia, tingkat

prevalensi diperkirakan adalah 326 per 100.000 (558 per 100.000 pada laki-laki dan 106 per

100.000 pada wanita) sangat tinggi dibandingkan populasi di San Marino.(8)

II.4 Etiologi

Banyak hipotesis tentang terjadinya migraine, salah satu hipotesis tentang

neurovaskular menyatakan bahwa migraine adalah kepekaan sistem trigeminal vaskular yang

diturunkan. Depresi menyebar (spreading depression, SD), suatu bentuk self-propagating

front of depolarization yang dihubungkan dengan penurunan aktivitas bioelektrik persarafan

selama beberapa menit, dikemukakan berperan penting dalam induksi fase aura. SD

tampaknya bertanggung jawab menimbulkan nyeri dan gejala-gejala lain. SD dan aura dapat

disebabkan oleh kadar glutamate abnormal pada individu rentan. Hal ini berbeda pada fase

awal migraine tanpa aura, dimana platelet activating factor (PAF) dilepaskan dari platelet

dan leukosit, menyensitisasi trigeminalvascular endings. Riset terbaru membuktikan bahwa

amina, seperti tiramin dan oktopamin, berperan penting dalam patogenesis migraine. Trace

7

amine receptors (TAARs) dijumpai di berbagai jaringan dan organ, termasuk area otak yang

spesifi k, seperti rinensefalon, sistem limbik, amigdala, hipotalamus, sistem ekstrapiramidal,

dan locus coeruleus.(9)

Pemicu serangan migraine akut bersifat multifaktorial, meliputi faktor hormonal

(menstruasi, ovulasi, kontrasepsi oral, penggantian hormon), diet (alkohol, daging yang me-

ngandung nitrat, monosodium glutamat, aspartam, cokelat, keju yang sudah lama/basi, tidak

makan, puasa, minuman mengandung kafein), psikologis (stres, kondisi setelah stres/liburan

akhir minggu, cemas, takut, depresi), lingkungan fi sik (cahaya menyilaukan, cahaya terang,

stimulasi visual, sinar berpendar/berpijar, bau yang kuat, perubahan cuaca, suara bising,

ketinggian, mandi keramas), faktor yang berkaitan dengan tidur (kurang tidur, terlalu banyak

tidur), faktor yang berkaitan dengan obat-obatan (atenolol, kafein, simetidin, danazol,

diklofenak, estrogen, H2-receptor blockers, histamin, hidralazin, indometasin, nifedipin,

nitrofurantoin, nitrogliserin, etinil estradiol, ranitidin, reserpin), dan faktor lainnya (trauma

kepala, latihan fisik, kelelahan).(10)

Kemungkinan sumber nyeri pada TTH adalah adanya keterlibatan otot yang melekat

pada tulang tengkorak , patofisiologinya sebagian besar tidak diketahui. Asal nyeri pada TTH

dikaitkan dengan meningkatnya kontraksi dan iskemia otot kepala dan leher. Penelitian

berbasis elektromiografi (EMG), telah melaporkan normal atau hanya sedikit meningkatnya

aktivitas otot pada TTH, dan telah menunjukkan bahwa level laktat otot normal selama

latihan otot statis pada pasien dengan Cronic TTH. Banyak penelitian menunjukkan bahwa

Pericranial Myofascial Tissue jauh lebih tender pada pasien TTH dari pada subyek sehat. Hal

ini juga telah menunjukkan bahwa konsistensi otot perikranium meningkat, pada pasien TTH

lebih rentan untuk nyeri bahu dan nyeri leher pada respon latihan statis dari subjek yang

sehat. Studi terbaru yang dilaporkan peningkatan jumlah trigger point aktif dalam otot

perikranium pada pasien TTH episodik lebih sering dan pada pasien yang memiliki TTH

kronis.(11)

Penyebab pasti Cluster Headache (CH) saat ini belum diketahui. Hipotesis pertama

pada CH, terinspirasi oleh efek zat vasoaktif. Disfungsi awal atau inflamasi pembuluh darah

di daerah sinus parasellar atau area sinus cavernosus akan mengaktivasi pathway nyeri orbital

trigeminus. Adanya aktivasi sistem trigeminal-vaskular, sebagai penyebab atau akibat dari

CH belum jelas. Beberapa pemicu cluster headache meliputi; injeksi subkutan

histamine memprovokasi serangan pada 69% pasien, serangan yang dipicu pada beberapa

pasien karena stres, alergi, perubahan musiman, atau nitrogliserin, perokok berat, gangguan

dalam pola tidur normal, keabnormalan kadar hormon tertentu, alkohol menginduksi

8

serangan selama cluster tetapi tidak selama remisi. Pasien dengan cluster headache, 80%

adalah perokok berat dan 50% memiliki riwayat penggunaan etanol berat. Faktor resiko

terjadinya cluster adalah laki-laki, usia lebih dari 30 tahun, penggunaan vasodilator dengan

jumlah kecil misalnya alcohol, dan trauma kepala sebelumnya atau operasi.(12)

II.5 Patofisiologi

a. MigraineMekanisme utama yang mendasari terjadinya migraine meliputi teori biologis,

psikologis, dan psikofisiologis. Teori-teori biologis berfokus pada mekanisme

serebrovaskular dan menekankan peran agen-agen biokimiawi (misalnya, serotonin, histamin,

dan katekolamin) yang berperan pada kejadian pemicu nyeri kepala. Teori-teori psikologis

memusatkan pada hubungan berbagai variabel psikologis (misalnya, kekhususan emosional,

faktor psikodinamis, kepribadian, stres, kondisi kejiwaan, penguatan atau reinforcement) dan

kecenderungan terhadap migraine. Teori psikofisiologis menekankan peran potensial ‘stres’

dan berusaha menjelaskan mekanisme spesifik stres yang memicu nyeri kepala. Tidak ada

teori tunggal yang dapat menjelaskan terjadinya migraine, teori yang berlaku sekarang adalah

berdasarkan suatu hyperexcitable ”trigeminovascular complex” pada penderita yang secara

genetis cenderung menderita migraine.(13)

Sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. lnervasi

sensoris pembuluh darah intrakranial sebagian besar berasal dari ganglion trigeminal didalam

serabut sensoris tersebut yang mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya yang

paling besar adalah CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide), diikuti oleh SP (substance P),

NKA (Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP) nitricoxide

(NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2), bradikinin, serotonin (5-HT) dan adenosin

triphosphat (ATP), yang berperan dalam mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor-

nosiseptor. Marker pain sensing nerves yang berperan dalam proses nyeri adalah opioid

dynorphin, sensory neuron-specific sodium channel (Nav 1.8), purinergic reseptors (P2X3),

isolectin B4 (IB4), neuropeptide Y, galanin dan artemin reseptor( GFR-α3 = GDNF Glial Cell

Derived Neourotrophic Factor family receptor-α3). Khusus untuk nyeri kepala klaster clan

chronic parox-ysmal headache ada lagi pelepasan VIP (vasoactive intestine peptide) yang

berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea.(15)

9

Ada 3 hipotesa dalam hal patofisiologi migraine(15), yaitu;

1. Pada migraine yang tidak disertai CA, berarti sensitisasi terjadi di neuron ganglion

trigeminal sensoris yang menginervasi duramater.

2. Pada migraine yang menunjukkan adanya CA hanya pada daerah referred pain,

berarti terjadi sensitisasi perifer dari reseptor meninggal (first order) dan sensitisasi

sentral dari neuron kornu dorsalis medula spinalis (second order) dengan daerah

reseptif periorbital.

3. Pada migraine yang disertai CA yang meluas keluar dari area referred pain, terdiri

atas penumpukan dan pertambahan sensitisasi neuron talamik (third order) yang

meliputi daerah reseptif seluruh tubuh.

Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan

modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang paling penting

sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut.

Modulasi transmisi sensoris sebagian besar berpusat di batang otak (misalnya periaquaductal

grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan reticular formation), ia mengatur

integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks

somatosensorik, hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya.

Dengan demikian batang otak disebut juga sebagai generator dan modulator sefalgi. Stimuli

elektrode, atau deposisi zat besi Fe yang berlebihan pada periaquaduct grey (PAG) matter

pada midbrain dapat mencetuskan timbulnya nyeri kepala seperti migraine (migraine like

headache). Pada penelitian MRI (Magnetic Resonance Imaging) terhadap keterlibatan batang

otak pada penderita migraine, CDH (Chronic Daily Headache) dan sampel kontrol yang non

sefalgi, didapat bukti adanya peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita migraine dan

CDH dibandingkan dengan kontrol.(15)

Inflamasi steril yang terjadi pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade zat

substansi dari berbagai sel. Makrofag melepaskan sitokin lL1 (Interleukin 1), lL6 dan TNFα

(Tumor Necrotizing Factor α) dan NGF (Nerve Growth Factor). Mast cell

melepas/mengasingkan metabolit histamin, serotonin, prostaglandin dan arachidonic acid

dengan kemampuan melakukan sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses inflamasi,

terjadi proses upregulasi beberapa reseptor (VR1, sensory specific sodium/SNS, dan SNS-2)

dan peptides.(15)

Cutaneous allodynia (CA) adalah nafsu nyeri yang ditimibulkan oleh stimulus non

noxious terhadap kulit normal. Saat serangan/migraine 79% pasien menunjukkan cutaneus

allodynia (CA) di daerah kepala ipsilateral dan kemudian dapat menyebar kedaerah

10

kontralateral dan kedua lengan. Allodynia biasanya terbatas pada daerah ipsilateral kepala,

yang menandakan sensitivitas yang meninggi dari neuron trigeminal sentral (second-order)

yang menerima input secara konvergen. Jika allodynia lebih menyebar lagi, ini disebabkan

karena adanya kenaikan sementara daripada sensitivitas third order neuron yang menerima

pemusatan input dari kulit pada sisi yang berbeda, seperti sama baiknya dengan dari

duramater maupun kulit yang sebelumnya.(15)

Penderita migraine, disamping terdapat nyeri intrakranial juga disertai peninggian

sensitivitas kulit. Sehingga patofisiologi migraine diduga bukan hanya adanya iritasi pain

fiber perifer yang terdapat di pembuluh darah intrakranial, akan tetapi juga terjadi kenaikan

sensitisasi sel saraf sentral terutama pada sistem trigeminal, yang memproses informasi yang

berasal dari struktur intrakranial dan kulit.(15)

Penelitian terhadap penderita migraine dengan aura, pada saat paling awal serangan

migraine diketemukan adanya penurunan cerebral blood flow (CBF) yang dimulai pada

daerah oksipital dan meluas pelan-pelan ke depan sebagai seperti suatu gelombang

("spreading oligemia”), dan dapat menyeberang korteks dengan kecepatan 2-3 mm per menit.

hal ini berlangsung beberapa jam dan kemudian barulah diikuti proses hyperemia,

vasodilatasi pembuluh darah, dan berkurangnya aliran darah kemudian terjadi reaktif

hiperglikemia dan oligemia pada daerah oksipital, kejadian depolarisasi sel saraf

menghasilkan gejala scintillating aura, kemudian aktifitas sel saraf menurun menimbulkan

gejala skotoma. Peristiwa kejadian tersebut disebut suatu cortical spreading depression

(CDS). CDS menyebabkan hiperemia yang berlama didalam duramater, edema neurogenik

didalam meningens dan aktivasi neuronal didalam TNC (trigeminal nucleus caudalis)

ipsilateral. Timbulnya CSD dan aura migraine tersebut mempunyai kontribusi pada aktivasi

trigeminal, yang akan mencetuskan timbulnya nyeri kepala.(15)

Pada serangan migraine, akan terjadi fenomena pain pathway pada sistem

trigeminovaskuler, dimana terjadi aktivasi reseptor NMDA, yang kemudian diikuti

peninggian Ca sebagai penghantar yang menaikkan aktivasi proteinkinase seperti misalnya 5-

HT, bradykinine, prostaglandin, dan juga mengaktivasi enzym NOS. Proses tersebutlah

sebagai penyebab adanya penyebaran nyeri, allodynia dan hiperalgesia pada penderita

migraine.(15)

Fase sentral sensitisasi pada migraine, induksi nyeri ditimbulkan oleh komponen

inflamasi yang dilepas dari dura, seperti oleh ion potasium, protons, histamin, 5HT

(serotonin), bradikin, prostaglandin E di pembuluh darah serebral, dan serabut saraf yang

dapat menimbulkan nyeri kepala. Pengalih komponen inflamasi tersebut terhadap reseptor C

11

fiber di meningens dapat dihambat dengan obat-obatan NSAIDs (non steroid anti

inflammation drugs) dan 5-HT 1B/1D agonist, yang memblokade reseptor vanilloid dan

reseptor acid-sensittive ion channel yang juga berperan melepaskan unsur protein

inflamator).(15)

Fase berikutnya dari sensitisasi sentral dimediasi oleh aktivasi reseptor presinap

NMDA purinergic yang mengikat adenosine triphosphat (reseptor P2X3) dan reseptor 5-HT

IB/ID pada terminal sentral dari nosiseptor C-fiber. Nosiseptor C-fiber memperbanyak

pelepasan transmitter. Jadi obat-obatan yang mengurangi pelepasan transmitter seperti opiate,

adenosine dan 5-HT1B/1D reseptor agonist, dapat mengurangi induksi daripada sensitisasi

sentral. Proses sensitisasi di reseptor meningeal perivaskuler mengakibatkan hipersensitivitas

intrakranial dengan manifestasi sebagai perasaan nyeri yang ditimbulkan oleh rasa diikat di

kepala atau pada saat menolehkan kepala. Sedangkan sensitivitas pada sentral neuron

trigeminal menerangkan proses timbulnya nyeri tekan pada daerah ektrakranial dan cutaneus

allodynia. Sehingga ada pendapat bahwa adanya cutaneus allodynia (CA) dapat sebagai

marker dari adanya sentral sensitisasi pada migraine.(15)

Pada pemberian sumaptriptan maka aktivitas batang otak akan stabil dan

menyebabkan gejala migraine pun akan menghilang sesuai dengan pengurangan aktivasi di

cingulate, auditory dan visual association cortical. Hal itu menunjukkan bahwa patogenesis

migraine sehubungan dengan adanya aktivitas yang imbalance antara brain stem nuclei

regulating antinoception dengan vascular control. Juga diduga bahwa adanya aktivasi batang

otak yang menetap itu berkaitan dengan durasi serangan migraine dan adanya serangan ulang

migraine sesudah efek obat sumatriptan tersebut menghilang.(15)

Kruit MC dalam laporan penelitiannya yang dimuat pada The Journal of American

Medical Association mengenai gambaran MRI yang supersensitif pada 161 pasien migraine

dibandingkan dengan 141 orang tanpa migraine. Temuan ini telah mengubah pandangan

terhadap migraine yang selama ini dianggap sebagai suatu episodic disorder dengan gejala

transient menjadi suatu chronic progressive disorder yang mengakibatkan perubahan

permanen dari parenkim otak. Pada subyek kontrol tanpa migraine didapati 38% adanya tiny

brain lesion. Peneliti mendapatkan adanya lesi diotak yang lebih banyak dan lebih luas pada

pasien wanita migraine 2 kali banyak dibandingkan dengan laki-laki secara signifikan. Pasien

yang lebih sering mendapat serangan migraine dan juga disertai aura lebih banyak

menunjukkan lesi infark dibandingkan tanpa aura.(15)

12

b. Tension Headache

Penderita Tension type headache didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan

yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial. Impuls nosiseptif dari otot

perikranial yang menjalar kekepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang

bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya. TTH adalah kondisi stress

mental, non-physiological motor stress, dan miofasial lokal yang melepaskan zat iritatif

ataupun kombinasi dari ke tiganya yang menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi

struktur persepsi supraspinal pain, kemudian berlanjut lagi ke sentral modulasi yang masing-

masingh individu mempunyai sifat self limiting yang berbeda-beda dalam hal intensitas nyeri

kepalanya.(17)

Pada penelitian Bendtsen terhadap penderita chronic tension type headache ternyata

otot yang mempunyai nilai Local tenderness score tertinggi adalah otot Trapezius, insersi otot

leher dan otot sternocleidomastoid. Nyeri tekan otot perikranial secara signifikan berkorelasi

dengan intensitas maupun frekuensi serangan tension type headache kronik. Belum diketahui

secara jelas apakah nyeri tekan otot tersebut mendahului atau sebab akibat daripada nyeri

kepala, atau nyeri kepala yang timbul dahulu baru timbul nyeri tekan otot. Pada migraine

dapat juga terjadi nyeri tekan otot, akan tetapi tidak selalu berkorelasi dengan intensitas

maupun frekuensi serangan migraine.(16)

Nyeri miofascial adalah suatu nyeri pada otot bergaris termasuk juga struktur fascia

dan tendonnya. Dalam keadaan normal nyeri miofascial di mediasi oleh serabut kecil

bermyelin (Aoc) dan serabut tak bermyelin (C), sedangkan serabut tebal yang bermyelin (Aα

dan AB) dalam keadaan normal mengantarkan sensasi yang ringan/ tidak merusak

(inocuous). Pada rangsang noxious dan inocuous event, seperti misalnya proses iskemik,

stimuli mekanik, maka mediator kimiawi terangsang dan timbul proses sensitisasi serabut Aa

dan serabut C yang berperan menambah rasa nyeri tekan pada tension type headache.(5)

Pada zaman dekade sebelum ini dianggap bahwa kontraksi dari otot kepala dan leher

yang dapat menimbulkan iskemik otot sangatlah berperan penting dalam tension type

headache sehingga pada masa itu sering juga disebut muscle contraction headache. Akan

tetapi pada akhir-akhir ini pada beberapa penelitian-penelitian yang menggunakan EMG

(elektromiografi) pada penderita tension type headache ternyata hanya menunjukkan sedikit

sekali terjadi aktifitas otot, yang tidak mengakibatkan iskemik otot, jika meskipun terjadi

kenaikan aktifitas otot maka akan terjadi pula adaptasi protektif terhadap nyeri. Peninggian

aktifitas otot itupun bisa juga terjadi tanpa adanya nyeri kepala.(16)

13

Nyeri myofascial dapat di dideteksi dengan EMG jarum pada miofascial trigger point

yang berukuran kecil beberapa milimeter saja (tidak terdapat pada semua otot). Mediator

kimiawi substansi endogen seperti serotonin (dilepas dari platelet), bradikinin (dilepas dari

belahan precursor plasma molekul kallin) dan kalium (yang dilepas dari sel otot), SP dan

CGRP dari aferens otot berperan sebagai stimulan sensitisasi terhadap nosiseptor otot skelet.

Jadi dianggap yang lebih sahih pada saat ini adalah peran miofascial terhadap timbulnya

tension type headache.(16)

Untuk jenis TTH episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap nosiseptor,

sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. Proses kontraksi otot sefalik secara

involunter, berkurangnya supraspinal descending pain inhibitory activity, dan

hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat berperan terhadap timbulnya

nyeri pada Tension type Headache.(16)

Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pencetus (87%), exacerbasi

maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life time depresi pada penduduk

adalah sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan

noradrenalin di otaknya. Pada suatu penelitian dengan PET Scan, ternyata membuktikan

bahwa kecepatan biosintesa serotonin pada pria jauh lebih cepat 52% dibandingkan dengan

wanita. Dengan bukti tersebut di asumsikan bahwa memang terbukti bahwa angka kejadian

depresi pada wanita lebih tinggi 2- 3 kali dari pria.(17)

c. Cluster HeadachePatofisiologi cluster headache masih belum diketahui secara jelas, tetapi ada beberapa

mekanisme yang masih berupa hipotesa, yaitu(12);1. Hemodinamik

Dilatasi vaskular mungkin memiliki peranan, tetapi studi tentang peredaran darah

masih belum pasti. Aliran darah ekstrakranial (hipertermia dan peningkatan aliran darah

arteri temporal) meningkat tetapi tidak menimbulkan rasa sakit. Perubahan vaskular

merupakan perubahan sekunder untuk neuronal discharge yang primer.

2. Saraf trigeminal

Saraf trigeminal mungkin bertanggung jawab terhadap neuronal discharge yang bisa

menyebabkan cluster headache. Substansi P neuron membawa impuls sensori dan

motorik dalam divisi saraf maksillaris dan opthalamic. Semua ini berhubungan dengan

ganglion sphenopalatina dan pleksus sympathetic carotid perivaskular interior.

Somatostatin menghambat substansi P dan mengurangi durasi dan intensitas cluster

headache.

14

3. Sistem saraf autonomik

Efek simpatis (misalnya, Horner syndrome, keringat di dahi) dan parasimpatis

(misalnya, lakrimasi, rinore, nasal congestion).

4. Ritme sirkadian

Cluster headache sering kambuh dalam waktu yang sama setiap hari, menunjukkan

hipothalamus, yang mengontrol ritme sirkadian, dimana lokasi yang menjadi

penyebabnya.

5. Serotonin

Tidak khas seperti pada migrain, tetapi kadang-kadang terdapat perubahan.

6. Histamin

Meskipun penyebabnya kurang mendukung, cluster headache mungkin dipicu oleh

sedikit perubahan histamin. Antihistamin tidak menghilangkan cluster headache.

7. Mast sel

Peningkatan jumlah mast sel dapat ditemukan pada area kulit yang sakit pada

beberapa penderita, tetapi hal ini tidak dapat menjadi penjelasan.

II.6 Manifestasi klinis

Serangan migraine sering didahului oleh gejala-gejala peringatan (premonitory

symptoms) seperti: hiperosmia, menguap, perubahan mood, cemas, food craving, sexual

excitement, fatigue dan kelabilan emosi yang berlangsung dari beberapa menit hingga

berhari-hari. Selain itu, serangan migraine juga berhubungan dengan kehilangan atau

berkurangnya selera makan, mual, muntah, dan sensitivitas terhadap sinar dan suara yang

makin memberat, dan seringkali melibatkan gangguan mood, motorik, dan sensorik.(18)

Nyeri kepala tegang otot biasa berlangsung selama 30 menit hingga 1 minggu penuh.

Nyeri bisa dirasakan kadang–kadang atau terus menerus. Nyeri pada awalnya dirasakan

pasien pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala bagian belakang selanjutnya

menjalar ke bagian depan. Selain itu, nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu. Nyeri kepala

dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang pada daerah bitemporal dan bioksipital,

atau seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut. Pada nyeri

kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia mungkin saja terjadi. Pasien

juga mengalami fotofobia dan fonofobia. Gejala lain yang juga dapat ditemukan seperti

insomnia (gangguan tidur yang sering terbangun atau bangun dini hari), nafas pendek,

konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan gangguan haid. Pada nyeri kepala tegang otot

yang kronis biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis yang mendasarinya seperti

15

kecemasan dan depresi. Oleh sebab itu, perlu dievaluasi adanya stres kehidupan, pekerjaan,

kebiasaan, sifat kepribadian tipe perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan sosial,

seksual, dan cara pasien mengatasinya. Keluhan emosi antara lain perasaan bersalah, putus

asa, tidak berharga, takut sakit ataupun takut mati. Keluhan psikis yaitu konsentrasi buruk,

minat menurun, ambisi menurun atau hilang, daya ingat buruk dan keinginan bunuh diri.(17)

Gejala klinis yang dapat ditemukan pada cluster headache adalah sakit yang

digambarkan sebagai sakit pedih dan berat , onset mendadak dengan puncak dalam 10-15

menit, unilateral wajah masih pada sisi yang sama selama periode cluster, durasi 10 menit

sampai 3 jam per episode, distribusi divisi pertama dan kedua dari saraf trigeminal sekitar 18-

20% pasien mengeluh sakit di daerah ekstratrigeminal, seperti belakang leher, dan di

sepanjang arteri carotis, periodesitas keteraturan sirkadian di 47%, remisi panjang interval

bebas gejala terjadi pada beberapa pasien. Biasanya, pasien mengalami 1-2 kali periode

cluster per tahun, yang masing-masing berlangsung 2-3 bulan. Gejala lainnya, lakrimasi (84-

91%) atau injeksi konjungtiva, hidung tersumbat (48-75%) atau rinore, edema kelopak mata

ipsilateral, miosis atau ptosis ipsilateral, keringat pada dahi dan wajah ipsilateral (26%), letih

dan lemas (90%).(12)

Tabel 1. Perbedaan migren tanpa aura dan migren aura (Olesen J, Rasmussen BK)

Migren tanpa aura Migran aura

Prevalensi 14,7% 7,9%

Rasio Laki-laki : Perempuan 1:2,2 1:1,5

Usia saat onset Sesuai kurva normal

(Unimodal)

Kurva dengan dua puncak

(bimodal)

Sensitivitas terhadap sinar (-) >>

Pola keluarga < >

Frekuensi serangan Sering Jarang

Lama serangan Panjang Pendek

Penurunan Cerebral Blood (-) (+)

16

Flow

II.7 Diagnosis

Diagnosis migraine memiliki lima prediktor, yaitu berdenyut (pulsating), durasi 4–72

jam, unilateral, mual, dan mengganggu aktivitas (disabling). Kriteria diagnosis migren tanpa

aura, yaitu(4);

A. Setidaknya lima serangan memenuhi kriteria B hingga D.

B. Serangan sakit kepala berlangsung 4 hingga 72 jam (tidak dirawat atau telah dirawat

namun belum sembuh).

C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut:

1. Lokasinya satu sisi (unilateral)

2. Kualitas berdenyut (pulsating)

3. Intensitas nyeri sedang atau berat

4. Diperberat oleh atau menyebabkan terganggunya aktivitas fisik rutin/harian

(misalnya berjalan atau naik tangga)

D. Selama sakit kepala berlangsung setidaknya disertai satu hal berikut ini:

1. Mual dan/atau muntah

2. Photophobia dan phonophobia

E. Tidak berhubungan dengan gangguan lainnya.

Kriteria diagnosis migren dengan aura, yaitu(4);

A. Setidaknya dua serangan memenuhi kriteria B.

B. Migren dengan aura memenuhi kriteria B dan C untuk satu subklasifikasi 1.2.1-1.2.6

C. Tidak berhubungan dengan gangguan lainnya.

Subklasifikasi 1.2.1-1.2.6, sebagai berikut:

1.2.1 Typical aura with migraine headache

Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa. Yang

berkembang secara bertahap, durasi tidak lebih dari 1 jam, bercampur gambaran positif

17

dan negatif, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi kriteria dari migren tanpa

aura.

Kriteria diagnosis:

A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D.

B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai

kelemahan motorik:

1. Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip,

bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).

2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles), dan atau

negatif (hilang rasa/kebas).

3. Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna.

C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral

2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 menit dan /atau jenis aura

yang lainnya ≥ 5menit.

3. Masing-masing gejala berlangsung ≥ 5 dan ≤ 60 menit.

D. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D 1.1. Migren tanpa aura dimulai bersamaan

dengan aura atau sesudah aura selama 60 menit.

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.2 Typical aura with non-migraine headache

Aura berisikan gangguan visual dan atau gangguan sensoris dan atau gangguan

bicara. Perkembangan gradual, durasi tidak melebihi 1jam, bercanpur dengan gambaran

postif dan negatif dan berisikan komplet dari karakteristik dengan aura yang tidak

memenuhi syarat migren tanpa aura.

Kriteria diagnosis:

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D.

B. Adanya aura yang berisikan paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai

kelemahan motorik:

1. Gangguan visual yang berulang seperti : positif ( cahaya yang berkedip-kedip,

bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).

2. Gangguan sensoris termasuk positif (pins and needles),dan atau negatif ( hilang

rasa). 3. Gangguan bicara disfasia.

C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

1. Gejala visual homonim dan atau gejala sensoris unilateral.

18

2. Paling sedikit 1 gejala aura timbal secara gradual ≥ 5 menit dan/ atau gejala aura

yang lainnya terdapat ≥ 5menit.

3. Setiap gejala berlangsung ≥ 5 dan ≤ 60 menit.

D. Nyeri kepala yang tidak memenuhi kriteria B-D pada 1.1. Migren tanpa aura yang

dimulai selama aura atau diikuti aura selama 60 menit.

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.3 Typical aura without headache

Aura yang tipikal berupa gangguan visual dan /atau sensorik dengan atau tanpa

gangguan berbicara. Timbul secara gradual, durasi tidak melebihi dari1 jam, campuran

gambaran positif dan negatif dan akan pulih secara reversible sempurna dan tidak

berhubungan dengan nyeri kepala.

Kriteria diagnosis:

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D.

B. Adanya aura paling sedikit satu dari dibawah ini dan tidak dijumpai kelemahan

motorik:

1. Gangguan visual yang reversible seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip,

bintik-bintik atau garis-garis) dan/atau negatif (hilangnya penglihatan).

2. Gangguan sensoris yang reversible seperti positif (pins and needles), dan /atau

negatif ( hilang rasa/kebas)

C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

1. Gejala visual homonim dan/ atau gejala unilateral sensoris.

2. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbal secara gradual ≥ 5 menit dan/ atau

aura yang lainnya ≥ 5menit.

3. Tiap gejala berlangsung ≥ 5 dan ≤ 60 menit.

D. Tidak didapati Nyeri kepala selama aura atau sesudah timbulnya aura dalam waktu 60

menit. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.4 Familial hemiplegic migraine (FHM)

Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik dan paling tidak ada satu

keturunan pertama atau kedua dari keluarga menderita migren dengan aura termasuk

kelemahan motorik.

Kriteria diagnosis:

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan C

19

B. Adanya aura berupa kelemahan motorik yang reversible disertai paling sedikit satu

dari dibawah ini:

1. gejala visual yang reversible sempurna berupa gejala: positif (cahaya yang

berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).

2. Gejala sensoris yang reversible sempurna berupa positif (pins and needles), dan

atau negatif (hilang rasa/kebas).

3. Gangguan bicara disfasia yang reversible.

C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

1. paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual ≥ 5menit dan /atau aura

yang lainnya terjadi ≥ 5menit.

2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 24 jam

3. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada migren tanpa aura dimulai selama

aura atau sesudah onset aura selama 60 menit.

D. Paling tidak ada satu dari keluarga keturunan pertama atau kedua yang menderita

serangan yang memenuhi kriteria A-E.

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.5 Sporadic hemiplegic migraine

Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik tetapi tidak terdapat pada

keluarga pada keturunan pertama atau kedua yang mempunyai aura termasuk juga

kelemahan motorik.

Kriteria diagnosis:

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan C.

B. Adanya aura yang terdiri atas kelemahan motorik yang reversible sempurna dan

disertai paling tidak satu dibawah ini:

1. Gejala visual yang reversible sempurna seperti : positif (cahaya yang berkedip-

kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).

2. Gejala sensoris yang reversible sempurna termasuk positif (pins and needles),

dan /atau negatif (hilang rasa).

3. Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna .

C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

1. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual ≥ 5menit dan/ atau

gejala aura lain ≥ 5menit.

2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 24 jam.

20

3. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada migren tanpa aura dimulai selama

adanya aura atau sesudah onset aura dalam waktu 60 menit.

D. Tidak ada riwayat keluarga keturunan pertama atau kedua mengalami serangan yang

memenuhi kriteria A-E.

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.6 Basilar-type migraine

Migren arteri basiler atau basiler migren. Migren dengan aura yang berasal dari

keterlibatan brain stem dan atau keterlibatan kedua hemisfer secara simultan tetapi tidak

dijumpainya kelemahan motorik.

Kriteria diagnosis:

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D.

B. Dijumpainya paling tidak 2 serangan aura yang reversible sempurna, tanpa ada

kelemahan motorik:

1. Disartria

2. Vertigo

3. Tinitus

4. Hypacusia

5. Diplopia

6. Gejala visual yang simultan kedua lapang pandang temporal dan nasal dari kedua

mata.

7. Ataksia

8. Kesadaran menurun

9. Parestesis bilateral simultan.

C. Paling sedikit satu dari dibawah ini :

1. Paling tidak satu gejala Aura yang timbul secara gradual > 5menit dan/ atau gejala

aura lain yang terjadi > 5 menit.

2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

D. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada migren tanpa aura timbul pada waktu

bersaman dengan aura ataupun sesudah onset aura dalam waktu 60 menit.

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

21

Cluster headache mempunyai ciri khas tipe nyeri dan pola serangan. Suatu diagnosis

tergantung kepada gambaran dari serangan, termasuk nyeri, lokasi dan keparahan sakit

kepala, dan gejala-gejala lainnya yang terkait. Frekuensi dan lama waktu terjadinya sakit

kepala merupakan faktor yang penting. Keterlibatan fenomena otonom yang jelas sangat

penting pada cluster headache. Tanda-tanda tersebut diantaranya adalah rinorea dan hidung

tersumbat ipsilateral, lakrimasi, hiperemi pada konjungtiva, diaforesis pada wajah, edema

pada palpebra dan sindrom Horner parsial atau komplit, takikardia juga sering ditemukan.

Pemeriksaan neurologis dapat membantu untuk mendeteksi tanda-tanda dari cluster

headache. Terkadang pupil terlihat lebih kecil atau palpebra terjatuh bahkan diantara

serangan.

Tabel 2. IHS Criteria for the General Diagnosis of Cluster Headache(18)

Headache Description (All 4) Autonomic Symptoms (Any 2)

Severe headache

Unilateral

Duration of 15–180 min

Orbital periorbital or temporal

location

Rhinorrhea

Lacrimation

Facial sweating

Miosis

Eyelid edema

Conjunctival injection Ptosis

* Tidak ada bukti dari gangguan sakit kepala sekunder. Sakit kepala cluster episodik terjadi

untuk <1 tahun dan sakit kepala kronis terjadi selama> 1 tahun.

II.8 Penatalaksanaan

a. Migren

Penatalaksanaan migren secara umum dibedakan menjadi terapi farmakologis dan

nonfarmakologis. Terapi farmakologis termasuk simtomatis, abortif, dan profilaktik. Tidak

perlu resep obat dokter bila serangan migren jarang terjadi dan dengan mudah dihilangkan

dengan tidur. Untuk sebagian besar penderita, terapi simtomatis atau abortif saja sudah

cukup. Untuk episode yang sering, diperlukan terapi kombinasi antara simtomatis, abortif,

dan profilaktik. Pengobatan penderita migren dengan penyerta juga memerlukan perhatian,

misalnya migren pada wanita hamil, migren dengan depresi, migren dengan hipertensi,

migren dengan asma. Untuk wanita hamil setelah trimester pertama, steroid merupakan obat

yang paling aman untuk mengakhiri serangan. Contoh lainnya, memberikan beta-bloker,

antagonis kalsium, atau angiotensin receptor blocker (ARB) untuk penderita migren berat

22

dengan hipertensi, atau antidepresan trisiklik untuk penderita migren dengan depresi atau

yang sulit tidur, dapat memberikan manfaat bagi kedua kondisi medis (migren dan

penyertanya). Obat tertentu perlu diperhatikan, seperti beta-bloker pada penderita depresi,

asma, dan hipotensi, atau carbonic anhydrase inhibitor membrane stabilisers (topiramat dan

zonisamid) pada penderita dengan batu ginjal.(19)

Terapi migren umumnya direkomendasikan tiga lini terapi. Pemilihan obat

bergantung pada indikasi, pengalaman klinisi, cost-eff ectiveness, efek samping, waktu paruh,

keterjangkauan, dan ketersediaan obat. Terapi lini pertama menggunakan antiemetic oral atau

intravena, parasetamol, asam asetilsalisilat (ASA), NSAID (ibuprofen, naproksen,

diklofenak), fenotiazin, di-hidroergotamin (DHE) intranasal atau subkutan, naratriptan,

rizatriptan, atau zolmitriptan. Terapi lini kedua menggunakan antiemetik (intravena), NSAID

(mis., ketorolak intramuskular), sumatriptan (subkutan), ergotamin, haloperidol, lidokain

intranasal, opiat intranasal, kortikosteroid, fenotiazin, atau opiat. Terapi lini ketiga

menggunakan sumatriptan (intranasal), fenotiazin intravena, barbiturat. Tiga lini terapi

migren di atas secara umum dapat dikelompokkan lagi menjadi terapi akut nonspesifik dan

terapi akut spesifik.(20)

Penatalaksanaan migren akut, untuk migren derajat ringan/sedang dan pasien belum

minum obat, dapat diberikan aspirin 900 mg dan metoklopramid 10 mg per oral. Untuk

migren sedang hingga berat, ada dua pilihan. Pilihan pertama, bila sudah diberi obat dokter,

biasa minum obat, atau disertai muntah, dapat diberikan metoklopramid 10 mg IM atau

proklorperazin 12,5 mg IM atau sumatriptan 6 mg SC. Pilihan kedua, untuk migren derajat

sedang hingga berat (pada situasi kegawatdaruratan), bisa digunakan klorpromazin 25 mg

dalam 1.000 mL saline normal IV, diberikan dalam 30-60 menit (diulangi bila perlu), atau

proklorperazin 12,5 mg IV atau sumatriptan 6 mg SC. Untuk mencegah penderita migren

akut menjadi kronis, diperlukan pula pendekatan psikosomatik yang meliputi penilaian fisik

dan mental, contohnya autogenic training, biofeedback therapy, dan cognitive therapy. Hal

ini perlu dilakukan mengingat stres social dan psikologis serta gangguan ansietas dan depresi

adalah faktor terpenting dalam perjalanan dan pemeliharaan penderita migren.(20)

Indikasi umum profilaksis migren antara lain; nyeri kepala yang berkaitan dengan

disabilitas terjadi tiga hari atau lebih per bulannya, durasi migren lebih dari 48 jam, medikasi

migren akut tidak efektif, dikontraindikasikan,atau dipakai berlebihan (overused), serangan

menghasilkan disabilitas berat, aura yang memanjang, atau nyata terjadi migrainous

infarction, serangan lebih dari dua sampai empat kali per bulan meskipun dengan

pemeliharaan/perawatan memadai, pasien lebih memilih terapi preventif. Terdapat lima

23

medikasi yang telah disetujui US FDA untuk pencegahan migren, yaitu metisergid (tidak lagi

tersedia di Amerika Serikat), propranolol, timolol, natrium divalproat, dan topiramat.

Natrium divalproat dan topiramat adalah neuromodulator yang telah disetujui FDA untuk

profi laksis migren pada pasien dewasa. Neuromodulator lain yang terkadang digunakan ialah

gabapentin, lamotrigin, levetirasetam, dan zonisamid. Untuk profilaksis lini pertama, obat-

obatnya antara lain adalah amitriptilin, propranolol, dan nadolol. Untuk profilaksis lini kedua,

dapat digunakan topiramat, gabapentin, venlafaksin, kandesartan, lisinopril, magnesium,

butterbur, koenzim Q10, dan ribofl avin. Untuk profilaksis lini ketiga, dapat dipakai fl

unarizin, pizotifen, dan natrium divalproat. Beberapa pertimbangan khusus sebelum dokter

memberikan profilaksis meliputi ada tidaknya hipertensi atau penyakit kardiovaskuler,

gangguan mood, insomnia inisial, kejang, obesitas, kehamilan, dan toleransi rendah terhadap

efek samping medikasi. Selain medikamentosa, penggunaan migraine headache trigger diary

atau buku harian migren juga dapat disarankan.(21)

b. Tension headache

Nyeri yang terjadi pada tension headache dapat diberikan beberapa obat yang bisa

menghentikan atau mengurangi nyeri yang dirasakan saat serangan. Obat analgesic yang

dapat diberikan diantaranya adalah acetaminophen dan NSAID seperti aspirin, ibuprofen,

naproxen, dan ketoprofen. Acetaminophen efektif untuk sakit kepala sedang sampai berat

dalam dosis tinggi. Efek samping acetaminophen lebih jarang ditemukan, tetapi penggunaan

dalam dosis besar untuk waktu yang lama bisa menyebabkan kerusakan hati yang berat.

NSAID efektif dalam dosis yang lebih rendah. Efek samping yang ditemukan antara lain

mual, diare atau konstipasi, sakit perut, perdarahan dan ulkus.(14)

Pengobatan kombinasi antara acetaminophen atau aspirin dengan kafein atau obat

sedative biasa digunakan bersamaan. Cara ini lebih efektif untuk menghilangkan sakitnya,

tetapi jangan digunakan lebih dari 2 hari dalam seminggu dan penggunaannya harus diawasi

oleh dokter. Kebanyakan orang dengan nyeri kepala mencoba berbagai langkah non-

farmakologi untuk meredakan nyeri, Namun, masih belum diketahui kebiasaan apa yang

member respon yang baik untuk nyeri kepala. Martins and Prarreira mengidentifikasi 6

manuver yang sering dilakukan oleh pasien, sebagian besar meredakan nyeri kepala selama

serangan. Observasi dilakukan oleh klinisi untuk mengamati area nyeri kepala tempat pasien

melakukan manuver, yang dapat membantu meringankan nyeri, tetapi umumnya lebih sering

dilakukan pada pasien migren. Pada penelitian Bag B et al melaporkan selain pemijatan,

tidur, istirahat, dan perubahan postur juga dapat meredakan nyeri pada pasien dengan nyeri

kepala tipe tegang.(14)

24

Penggunaan self manipulation pada penanggulangan nyeri kepala primer misalnya

penekanan pada daerah yang sakit, kompres dingin, pijat, serta kompres panas, dapat

mengurangi nyeri secara sementara sekitar 8% saja. Penanganan nyeri juga dapat melalui

biofeedback, terdiri dari EMG (elektromiografi), temperature measuring sensors, heart rate

monitor. Akupuntur, merupakan suatu ilmu pengobatan tusuk jarum yang telah banyak

dibuktikan dapat menyembuhkan suatu nyeri kepala kronis. Acu-points terletak didekat saraf,

jika dirangsang maka akan dikirim ke SSP sehingga melepas endorphin. Penanggulangan

dengan toxin botulinum (BTX A), mekanismenya belum diketahui pasti. Diduga BTX A

mempunyai target menurunkan CGRP maupun SP dan sebagai muscle relaxant.(14)

c. Cluster headache

Tidak ada terapi untuk menyembuhkan cluster headache. Tujuan dari pengobatan

adalah membantu menurunkan keparahan nyeri dan memperpendek jangka waktu serangan.

Obat-obat yang digunakan untuk cluster headache dapat dibagi menjadi obat-obat

simptomatik dan profilaksis. Obat-obat simptomatik bertujuan untuk menghentikan atau

mengurangi rasa nyeri setelah terjadi serangan cluster headache, sedangkan obat-obat

profilaksis digunakan untuk mengurangi frekuensi dan intensitas eksaserbasi sakit kepala.

Karena sakit kepala tipe ini meningkat dengan cepat, pengobatan simptomatik harus

mempunyai sifat bekerja dengan cepat dan dapat diberikan segera, biasanya menggunakan

injeksi atau inhaler daripada tablet per oral.

Pengobatan simptomatik(22) :

1. Oksigen

Menghirup oksigen 100 % melalui sungkup wajah dengan kapasitas 7 liter/menit

memberikan kesembuhan yang baik pada 50 sampai 90 % orang-orang yang

menggunakannya. Terkadang jumlah yang lebih besar dapat lebih efektif. Efek dari

penggunaannya relatif aman, tidak mahal, dan efeknya dapat dirasakan setelah sekitar

15 menit. Kerugian utama dari penggunaan oksigen adalah pasien harus membawa-

bawa tabung oksigen dan pengaturnya, membuat pengobatan dengan cara ini menjadi

tidak nyaman dan tidak dapat di akses setiap waktu. Terkadang oksigen mungkin

hanya menunda daripada menghentikan serangan dan rasa sakit tersebut akan kembali.

2. Sumatriptan

Obat injeksi sumatriptan yang biasa digunakan untuk mengobati migraine, juga efektif

digunakan pada cluster headache. Beberapa orang diuntungkan dengan penggunaan

sumatriptan dalam bentuk nasal spray namun penelitian lebih lanjut masih perlu

dilakukan untuk menentukan keefektifannya.

25

3. Ergotamin

Alkaloid ergot ini menyebabkan vasokontriksi pada otot-otot polos di pembuluh darah

otak. Tersedia dalam bentuk injeksi dan inhaler, penggunaan intravena bekerja lebih

cepat daripada inhaler dosis harus dibatasi untuk mencegah terjadinya efek samping

terutama mual, serta hati-hati pada penderita dengan riwayat hipertensi.

4. Obat-obat anestesi lokal

Anestesi lokal menstabilkan membran saraf sehingga sel saraf menjadi kurang

permeabilitasnya terhadap ion-ion. Hal ini mencegah pembentukan dan penghantaran

impuls saraf, sehingga menyebabkan efek anestesi lokal. Lidokain intra nasal dapat

digunakan secara efektif pada serangan cluster headache. Namun harus berhati-hati

jika digunakan pada pasien-pasien dengan hipoksia, depresi pernafasan, atau

bradikardi.

Obat-obat profilaksis(22) :

1. Anti konvulsan

Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis pada cluster headache telah dibuktikan

pada beberapa penelitian yang terbatas. Mekanisme kerja obat-obat ini untuk

mencegah cluster headache masih belum jelas, mungkin bekerja dengan mengatur

sensitisasi di pusat nyeri.

2. Kortikosteroid

Obat-obat kortikosteroid sangat efektif menghilangkan siklus cluster headache dan

mencegah rekurensi segera. Prednison dosis tinggi diberikan selama beberapa hari

selanjutnya diturunkan perlahan. Mekanisme kerja kortikosteroid pada cluster

headache masih belum diketahui.

II.9 Prognosis

Migraine merupakan suatu kondisi kronis dengan remisi yang sering terjadi. Suatu

penelitian menunjukkan bahwa diantara penderita migraine yang sudah mengalami migraine

sejak anak-anak 62% terbebas dari serangan migraine selama lebih dari 2 tahun pada masa

pubertas dan pada usia muda hanya 40% yang masih tidak mendapat serangan migraine

sampai usia 30 tahun. Keparahan dan frekuensi dari serangan migraine berkurang dengan

bertambahnya usia. Setelah 15 tahun mengalami migraine 30% pria dan 40% wanita tidak

mengalami serangan migraine. Penelitian Milhaud et al menunjukkan bahwa pasien dengan

berusia kurang dari 45 tahun dengan faktor resiko seperti foramen ovale paten, perempuan,

26

dan penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan resiko untuk mengalami stroke iskemik.

Bahkan untuk perempuan yang berusia lebih dari 45 tahun dengan migraine juga memiliki

resiko untuk terkena stroke iskemik.

Penelitian dari The Women’s Health yang mengikutsertakan perempuan yang lebih

tua dari 45 tahun dengan riwayat migraine, menemukan bahwa terdapat resiko yang lebih

tinggi untuk terkena penyakit kardiovaskular dan resiko yang lebih tinggi terjadi pada

perempuan dengan migraine yang disertai aura. Penelitian ini di konfirmasi oleh Bigal et al

yang menemukan bahwa pria dan wanita dengan migraine yang disertai aura memiliki resiko

yang lebih tinggi untuk menderita penyakit kardiovaskular.

Nyeri kepala tegang otot ini pada kondisi tertentu dapat menyebabkan nyeri yang

menyakitkan tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun

dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika merupakan nyeri kepala

tegang otot yang timbul akibat pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi

obat berupa analgetik. Nyeri kepala tipe tegang ini biasanya mudah diobati sendiri. Dengan

pengobatan, relaksasi, perubahan pola hidup, dan terapi lain, lebih dari 90% pasien sembuh

dengan baik.(14)

Pasien dengan cluster headache cenderung untuk mengalami serangan berulang

sebesar 80%. Cluster headache tipe episodik dapat berubah menjadi tipe kronik pada 4

sampai 13% penderita. Remisi spontan dan bertahan lama terjadi pada 12 % penderita,

terutama pada cluster headache tipe episodik.Umumnya cluster headache menetap seumur

hidup. Onset lanjut dari gangguan ini teruama pada pria dengan riwayat cluster headache tipe

episodik mempunyai prognosa lebih buruk.(12)

27

BAB III

RINGKASAN

Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa ridak mengenakkan di seluruh daerah kepala

dengan batas bawah dari dagu sampai kebelakang kepala dan berlokasi di kepala atau leher

bagian belakang. Nyeri kepala merupakan gejala yang dapat disebabkan oleh berbagai

kelainan baik struktural maupun fungsional, sehingga dibutuhkan sebuah klasifikasi untuk

menentukan jenis dari nyeri kepala tersebut. Nyeri kepala dibagi menjadi nyeri kepala primer

dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer terdiri atas migraine, tension type headache,

cluster headache dan trigeminal autonomic cephalgia. Nyeri kepala sekunder adalah nyeri

kepala yang jelas terdapat kelainan anatomi maupun kelainan struktur dan bersifat kronis

progresif, antara lain meliputi kelainan non vaskuler.

Migraine merupakan gangguan nyeri kepala berulang dimana serangan berlangsung

selama 4-72 jam dengan karakteristik khas berlokasi unilateral, nyeri berdenyut atau

pulsating, dengan intensitas ringan sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas fisik rutin,

dan berhubungan dengan mual dan atau fotofobia serta fonofobia.(4) Nyeri kepala Tension

Headache atau yang lebih dikenal dengan nyeri kepala tegang otot, adalah bentuk sakit

kepala yang paling sering dijumpai dan sering dihubungkan dengan jangka waktu dan

peningkatan stress. Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari

serangan yang jelas dan berulang dari suatu sakit periorbital unilateral yang mendadak dan

parah yang juga dikenal sebagai sakit kepala histamine, yaitu suatu bentuk sakit kepala

neurovascular.

Pemicu serangan migraine akut bersifat multifaktorial, meliputi faktor hormonal, diet,

psikologis, lingkungan fisik, faktor yang berkaitan dengan tidur, faktor yang berkaitan

dengan obat-obatan, dan faktor lainnya seperti trauma kepala, latihan fisik, dan kelelahan.

Asal nyeri pada Tension Type Headache dikaitkan dengan meningkatnya kontraksi dan

iskemia otot kepala dan leher. Penelitian berbasis elektromiografi, telah melaporkan normal

atau hanya sedikit meningkatnya aktivitas otot pada Tension Type Headache, dan telah

menunjukkan bahwa level laktat otot normal selama latihan otot statis pada pasien dengan

Cronic Tension Type Headache. Penyebab pasti Cluster Headachesaat ini belum diketahui.

Hipotesis pertama pada Cluster Headache terinspirasi oleh efek zat vasoaktif. Disfungsi awal

atau inflamasi pembuluh darah di daerah sinus parasellar atau area sinus cavernosus akan

mengaktivasi pathway nyeri orbital trigeminus.

28

Penatalaksanaan migren secara umum dibedakan menjadi terapi farmakologis dan

nonfarmakologis. Terapi farmakologis termasuk simtomatis, abortif, dan profilaktik. Tidak

perlu resep obat dokter bila serangan migren jarang terjadi dan dengan mudah dihilangkan

dengan tidur. Untuk sebagian besar penderita, terapi simtomatis atau abortif saja sudah

cukup. Untuk episode yang sering, diperlukan terapi kombinasi antara simtomatis, abortif,

dan profilaktik. Nyeri yang terjadi pada tension headache dapat diberikan beberapa obat yang

bisa menghentikan atau mengurangi nyeri yang dirasakan saat serangan. Obat analgesic yang

dapat diberikan diantaranya adalah acetaminophen dan NSAID seperti aspirin, ibuprofen,

naproxen, dan ketoprofen. Tidak ada terapi untuk menyembuhkan cluster headache. Tujuan

dari pengobatan adalah membantu menurunkan keparahan nyeri dan memperpendek jangka

waktu serangan. Obat-obat yang digunakan untuk cluster headache dapat dibagi menjadi

obat-obat simptomatik dan profilaksis.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Boru, U.T., Kocer, A., Sur, H., Tutkan, H. and Atli, H. 2005. Prevalence and Characteristics of Migraine in Women of Reproductive Age in Istanbul, Turkey: A Population Based Survey. Tohoku J. Exp. Med., 206(1), 51-59.

2. Ho KH, Ong BKC. 2002. A community based study of headache diagnosis and prevalence in Singapore. Cephalalgia;23:6-13.

3. Davis, LE., King M.L.,Schulz JL. Disoerder of pain and headache. In: Fundametals ofNeurologic Disease Demos Medical Publishing,New York, 2004:201-7

4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classifi cation of Headache Disorders: 3rd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:1–160.

5. Sjahrir, H. 2004. Nyeri Kepala 1,2 &3. Kelompok Studi Nyeri Kepala. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.

6. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population – a prevalence study. J. Clin. Epidemiol. 1991; 44(11): 1147–57.

7. Lipton RB, Scher AI, Steiner TJ, et al. Patterns of health care utilization for migraine in England and in the United States. Neurology. 2003; 60(3): 441–8.

8. C. Finocchi, M. Del Sette, S. Angeli, et al. 2010. Neurology. Available from : http://neurology.org. Accessed on October 23, 2015.

9. Dalkara T, Zervas NT, Moskovitz MA (2006) From spreading depression to trigeminovascular system. Neurol Sci 27(Suppl 2):S86–S90.

10. Chowdhury D. Acute Management of Migraine. JAPI 2010;58:21-25.11. Davis, LE., King M.L.,Schulz JL. Disoerder of pain and headache. In: Fundametals of12. Neurologic Disease Demos Medical Publishing,New York, 2004:201-713. K Sargeant, Lori. 2010. Cluster Headache. Available from:

http://emedicine.medscape.com. Accessed on October 23, 201514. D’Andrea G, Leon A. Pathogenesis of migraine: from neurotransmitters to

neuromodulators and beyond. Neurol Sci 2010;31 (Suppl 1):S1–S7.15. Goetz GC. 2003. Headache and Facial Pain.In : Texbook of Clinical Neurology.

Second edition.Elsevier Science. USA: 1187-9416. Anurogo D. Penatalaksanaan migraine. CDK-198 2012;39:731-717. Bendtsen L. 2000. Central sensitization in tension type headache-possible

pathophysiological mechanisms. Cephalalgia;20:486-508.18. Jensen R. 2001. Mechanisms of tension type headache. Cephalalgia;21:786-789.19. Martin V Elkind A. 2004. Diagnosis and classification of primary hadache disorders.

In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. National Headache Foundation. Chicago (IL). P. 4-18

20. Lipton RB, Gobel H, Einhaupl KM et al., “Petasites hybridus root (butterbur) is an eff ective preventive treatment for migraine”, Neurology (2004);63: pp. 2240–2244.

21. Sandor PS, Di Clemente L, Coppola G et al., “Effi cacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial”, Neurology (2005);64: pp. 713–715.

30

22. Silberstein SD, Berner T, Tobin J, Xiang Q, Campbell JC. Scheduled Short-Term Prevention With Frovatriptan for Migraine Occurring Exclusively in Association With Menstruation. Headache 2009:49;1283-1297.

23. Mayo Clinic Staff. 2010. Cluster Headaches. Available from : http://www.mayoclinic.com/health/cluster-headache/DS00487. Accessed on October 24, 2015.

24. Chawla J. 2015. Migraine headache. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/1142556. Accessed on October, 25 2015.

31