DIAGNSTICO POR IMGENES EN EL APARATO URINARIO

Silvana F Ciardullo Mdica Especialista en Diagnstico por Imgenes

IntroduccinEn la variada patologa que puede afectar a los riones y su sistema de recoleccin y excrecin, cada uno de los mtodos de Diagnstico por Imgenes aporta valiosa informacin que permite al mdico el diagnstico presuntivo e incluso definitivo de la patologa sospechada, el seguimiento del paciente y la definicin de la terapetica ms adecuada.

Objetivos

Reconocer la anatoma normal del aparato urinario en los distintos mtodos de Diagnstico por Imgenes. Enumerar los Mtodos de Diagnstico que pueden aplicarse a la evaluacin del aparato urinario y conocer sus indicaciones. Describir la secuencia diagnstica segn la sospecha clnica de las alteraciones ms frecuentes. Aplicar estos conocimientos en la prctica clnica diaria.

Temario1. 2. 3. I. II. III.

Recuerdo anatmico Mtodos de examen Patologas Prevalentes:Anomalas Congnitas. Uropata Obstructiva Masas renales

4.5.

Conclusiones. Bibliografa

1. Recuerdo Anatmico

Riones

Los riones son rganos retroperitoneales, ubicados en los espacios paravertebrales, a cada lado de la pared abdominal posterior. Se sitan en posicin oblicua, con su polo superior medial y posterior respecto a su polo inferior. Miden aproximadamente:

L: 11-12 cm; T: 5-8 cm; AP: 3,5 cm.

Sistema colector

Normalmente existen 7 pares de clices menores, que se renen para formar 2 o 3 clices mayores, los cuales drenan en la pelvis renal. Las prolongaciones de la corteza, las columnas de Bertin, dividen. la mdula en pirmides, cuyos vrtices se proyectan en los clices, formando las papilas.

VascularizacinAnatoma (Netter) AngioTC de AAA

2. Tcnicas de Examen

Tcnicas de Examen1.

Radiologa:1.2.

Rx Simple de rbol urinario. Radiologa contrastada: Urograma Excretor-Nefrotomografa. Pielografa Retrgrada. Pielografa Antergrada Percutnea. Cistografa. Uretrografa retrgrada.

2. 3. 4. 5. 6.

Ultrasonografa. Tomografa Computada. Resonancia Magntica. Medicina Nuclear. Angiografa.

Rx de rbol Urinario

Paciente en decbito dorsal, debe mostrar desde el diafragma hasta 6 cm por debajo de la snfisis del pubis. Debe realizarse con preparacin para evitar la interposicin de gas y material propio intestinal. Permite: Demostrar la posicin, tamao y forma de las siluetas renales. Identificar claramente los msculos psoas. Determinar si hay visceromegalia, masas, calcificaciones o cuerpos extraos.

Calcificaciones

Calcificaciones Parenquimatosas o Nefrocalcinosis Calcificaciones corticales odistrficas: Difusa Focal

Calcificaciones medulares o intersticiales: Calcificaciones intratubulares:

Calcificaciones en las vas de excrecin

Calcificaciones Distrficas Calcificaciones Litisicas

Radiologa contrastada

Urografa: delineacin radiogrfica del aparato urinario, incluyendo el parnquima renal y la vejiga, mediante un medio de contraste radiopaco. Pielografa: radiografa en la que aparecen delimitados por el medio de contraste radiopaco los clices, las pelvis renales y los urteres: Intravenosa Retrgrada Antergrada Cistografa: examen de la vejiga Uretrografa: examen de la uretra

Urograma Excretor

Mnimamente invasivo. Objetivo:

Visualizar en su totalidad los contornos renales, el parnquima renal, los sistemas pielocaliciales, los urteres y la vejiga.

Requerimientos:

Preparacin previa. Inyeccin EV de un medio de contraste yodado.

Urograma Excretor

Rx simple de rbol urinario. Administracin del contraste por va EV. Fase Nefrogrfica: Rx entre 1 y 3 minutos luego del comienzo de la administracin del contraste se realiza una Rx o tomografa lineal. Fase Pielogrfica: Rx seriadas a los 5, 10 y 20 minutos, en proyeccin anteroposterior con proyecciones oblicuas suplementarias, si fuera necesario. Rx retardada a los 45 minutos, con replecin vesical Rx de vejiga postmiccin.

Urograma ExcretorIndicaciones:

Como estudio preliminar de otros procedimientos (est siendo reemplazado por la ecografa y la TC) Evaluar anomalas congnitas de los sistemas colectores Sospecha de una lesin mucosa del aparato urinario superior. Clico renal. Litiasis recurrente. Antes y despus de la litotricia. Hematuria. Sospecha de TBC urinaria

Contraindicaciones y complicaciones:

Riesgo de las radiaciones, especialmente en mujeres embarazadas. Contraindicaciones para la administracin de medios de contraste yodado como insuficiencia renal o antecedentes de reaccin grave a los mismos. Complicaciones locales, debidas a la venopuntura Reacciones adversas al medio de contraste.

Pielografa RetrgradaIndicaciones: En caso de que otros procedimientos no demuestren satisfactoriamente la anatoma pieloureteral Para clarificar la presencia y la naturaleza de reas de estenosis, defectos de replecin o la visualizacin incompleta de un rea Antes de procedimientos intervencionistas como ureteroscopa, extraccin de clculos o biopsias de la mucosa.

Cistografa

Indicaciones:

Evaluar la anatoma del rgano Extravasaciones Defectos de llenado, clculos de baja densidad, lesiones polipoides, divertculos y fstulas. Diagnstico y clasificacin del reflujo vesicoureteral (contina siendo el gold standard)

Uretrografa RetrgradaIndicaciones: Evaluacin de estrecheces congnitas y adquiridas. Anomalas congnitas. Traumatismos. Falsas vas. Abscesos periuretrales y fstulas. Trastornos funcionales de la miccin.

Ecografa

Es el mtodo ms utilizado por su inocuidad, accesibilidad y bajo costo. Permite evaluar tanto la corteza como la mdula renal. Se puede distinguir el hilio renal (tcnica Doppler)

Indicaciones Masas renales y vesicales. Anomalas Congnitas. Uronefrosis Evaluacin del transplante renal. Insuficiencia renal Procesos intervencionistas.

Eco-Doppler

Eco-Doppler Color

Doppler Color y Espectral

La HTA renovascular como consecuencia de la estenosis crtica de la arteria renal es una causa secundaria de HTA potencialmente curable, lo que justifica su deteccin temprana. Si bien la arteriografa contina siendo el gold standard, el eco Doppler color constituye una modalidad no invasiva que se asocia con alta sensibilidad (86-88%) y especifidad (9194%) para la pesquisa de enfermedad renovascular en poblaciones seleccionadas.Eco-Doppler Color como estudio de pesquisa en Hipertensin Arterial Renovascular Dres. DF Alvarez, C Daz, IG Tarica, P Rafaela, K Kotliar y J Wisner Rev Argent Radiol. 64: 45, 2000

AngiografaEnfermedad Vascular Renal: Lesiones intrnsecas:

Aterosclerosis. Displasia fibromuscular. Aneurismas. Fstulas AV Embolia. Trombosis (venografa) Arteritis: Enfermedad de Takayasu; periarteritis nudosa; etc. Aneurisma disecante o aterosclertico de AAA. Traumatismos. Tumores renales. Otros tumores intrabdominales. Radioterapia.

Lesiones extrnsecas:

Tomografa Computarizada

Concepto:

Modalidad diagnstica que permite evaluar las estructuras anatmicas en el plano axial, y en equipos helicoidales o multidetector, reconstrucciones en plano coronal y sagital. Estudio morfolgico y funcional. Preparacin del paciente, administarcin IV de contraste yodado.

Objetivo:o

Requerimientos:

SIN CONTRASTE

FASE ARTERIAL

FASE NEFROGRFICA

FASE DE EXCRECION

Resonancia Magntica

CONCEPTO: Utiliza ondas de radiofrecuencia (RF). Objetivos: estudio morfolgico y funcional. Requerimientos: Preparacin y colaboracin del paciente Bobinas Contraste paramagntico para diferenciar y evaluar morfofisiologa del aparato urinario.

Medicina Nuclear

Indicaciones:

Evaluacin de la funcin renal global e individual Evaluacin de las causas de Hipertensin Arterial. Evaluacin de las uropatas obstructivas (Gold standard en pediatra) Evaluacin de traumatismos y complicaciones quirrgicas. Evaluacin de la funcin del rin transplantado. Diagnstico diferencial de tumores renales. Antecedentes de reacciones adversas a medios de contraste yodado.evaluacin peridica de pacientes con enfermedad renal conocida.

PET-CT

PET-CT. Es la combinacin entre la tomografa por emisin de positrones y un tomgrafo multidetector. Objetivo: o Estudio morfofuncional. o Cambios bioqumicos y moleculares. o Ruta metablica molecular. Requerimiento: preparacin del paciente, istopo emisor de positrones. Riesgos : embarazo, lactancia.

3. Patologa Prevalente

I.

Anomalas congnitasAgenesia Rin supernumerario Ectopa: simple o cruzada. Ptosis Malrotacin Rin en torta Rin en herradura

De nmeroDe posicin De fusin

De tamao De formaDe estructura De la pelvis renal y el urter

Hipoplasia Hipertrofia Columnas de Bertin Lobulaciones fetales Rin en dromedarioEnfermedad qustica renal congnita. Duplicacin Ureterocele Megaurter Urter retrocavo

Ectopa simple

Rin plvico

Ectopa cruzada

Anomalas de Fusin

Doble Sistema Incompleto

Ureterocele

Ureterocele

II. Patologa Obstructiva

Mtodos de DiagnsticoObjetivos: Determinar la magnitud y extensin de la dilatacin de la va urinaria Detectar o excluir causa obstructiva Evaluar efectos en la funcin renal

Hidronefrosis prenatalPrimera ecografa posnatal 6-7 das (Si se sospechan vlvulas uretrales O ureterocele: estudio inmediato)

Normal o Dilatacin pilica 4mm y Dilatacin de clices o urter

Ecografa a las 6 semanas

Profilaxis antibitica

Normal o Sin cambios

Aumento de la dilatacin

Ecografa y CUMS (6 semanas)

FIN

UE, MN Segn resultados

Grados de RVU

Pedrosa Diagnstico por Imagen Adaptado de Duckett JW, Bellinger MT Pediatric Urology, 1982; 8: 74-77

RVU-Grado V

Estenosis Pieloureteral

Litiasis

Litiasis Clcica:

Idioptica: hipercalciuria; hiperuricosuria; hiperoxaluria; etc. Secundaria: Hiperoxaluria; Hiperparatiroidismo primario; acidosis tubular renal; Cushing; etc. Hiperuricemia con hiperuricosuria o normouricosuria: policitemia vera; linfomas; anemia hemoltica. Normouricemia o hipouricemia con hiperuricosuria: aporte excesivo de protenas/purinas; sindrome de Fanconi; empleo de uricosricos.

Litiasis de cido rico:

Litiasis de xantinas: dficit hereditario de xantino-oxidasa; tratamiento con allopurinol Litiasis de estruvita: infecciones por microorganismos ureolticos (Proteus) Litiasis cistnica: manifestacin clnica de la cistinuria humana (tubulopata hereditaria)

Composicin

Frecuencia

Opacidad en Rx

Densidad en TC 1700-2800

Fact etiol asociados Desrdenes metablicos(Hipercalciuria; hiperoxaluria)

Oxalato de calcio

40-60%

Radiopaco

Hidroxi apatita Brushita

20-60%

Radiopaco

1200-1600

Sin alteraciones

2-4%

Radiopaco

1700-2800

cido rico

5-10%

Radiolcidos

200-450

Hiperuricemia o hiperuricosuria

Estruvita

5-15%

Radiopaco

600-900

Infecciones renales Cistinuria (tubulopata hereditaria)

Cistina

1-2,5 %

Mediana

600-1100

Radiographics 2010; 30: 603-623

Litiasis radiolcida

Litiasis Coraliforme

Ecografa

Hallazgos: Litiasis > de 4mm: Imagen hiperecognica con sombra acstica posterior, sean radiopacos o no. La visualizacin directa del clculo es ms difcil en los tercios medio y distal (excepto el segmento intramural) por la interposicin de aire intestinal. Dilatacin del sistema pielocalicial y del urter proximal a la obstruccin. No evala la funcin renal. Diagnstico diferencial: puede detectar colelitiasis y aneurismas de aorta abdominal. Jet ureteral: en la sospecha de obstruccin de la va urinaria, se utiliza el Doppler color en la zona de los meatos ureterales. El hallazgo de un jet ureteral descarta la obstruccin completa.

Jet ureteral

Tomografa ComputadaTC sin contraste:

Litiasis Signos de obstruccin Patologa urinaria no litiasica. Patologa extraurinaria.

TC con contraste:

Litiasis dudosas Complicaciones Patologa urinaria no litisica Patologa extraurinaria.

Comparacin de los Mtodos

Rx:

Sensibilidad..45% Especificidad77% Sensibilidad Litisasis37% Uronefrosis..74% Asimetra jet ureteral81%

Ecografas:

Especificidad.90-92% Sensibilidad..94-96% Especificidad96-99%Radiology 2000;217: 792-797 Radiology 2003;228: 319-329

TCMD:

Clico renal

Algoritmo DiagnsticoEmbarazo

No embarazo

Rx rbol urinario

US

TC sin contraste

Urograma excretor

Normal

Uropata obstructiva Con clculo

Defecto pilico

Rin mudo

stop

Tratamiento

TC

Clculo Visible

Clculo No visible

Dilatacin

No dilatacin

US

Tratamiento

Descartar infarto, trombosis, etc

No dilatacin

Dilatacin

Arteriografa

Pielografa Ascendente

III. Masas RenalesSe considera como masa renal a las lesiones ocupantes de espacio en el parnquima renal o en el sistema colector alto, con independencia de su tamao o etiologa.UNILATERALES Slidas:

BILATERALES Slidas.

Tumores: Malignos primarios Malignos secundarios Benignos Abscesos renales Nefritis focal aguda

Tumores malignos: Carcinoma de clulas renales Tumor de Wilms Metstasis Linfoma Angiomiolipoma Nefroblastomatosis

Masas inflamatorias:

Tumores benignos

Qusticas:

Quiste renal Lesiones qusticas congnitas Nefroma qustico Hidronefrosis focal Fstulas AV Aneurismas.

Qusticas

Enfermedad renal poliqustica Quistes renales simples Enfermedad de Voon Hippel-Lindau Esclerosis tuberosa

Asociacin de lesiones qusticas y slidas.

Lesiones vasculares

Lesiones vasculares

Lesiones Qusticas:Clasificacin de BosniakClasificacin I. Quistes Simples Descripcin Homogneos, con paredes finas; densidad entre -10 y 10 UH; no captanContenido denso homogneo; algn tabique o calcificacin fina (si la calcificacin o los tabiques captantes son algo ms gruesos, requieren seguimiento: quistes IIf) Presentan engrosamientos murales irregulares, heterogneos y captantes. Son malignas en un 50% Mrgenes y nodularidad muy grosera e irregular. Predomina el componente slido. Malignos 100%

II. Quistes mnimamente complicados

III. Lesiones qusticas complicadas IV. Carcinomas qusticos

Bosniak I

Bosniak IV

Masas slidas con grandes componentes qusticos. Paredes gruesas e irregulares, captantes de contraste. Calcificaciones irregulares. 95 % de probabilidades de cncer

AngiomiolipomaEcografa: muy hiperecognica y homogneo. Siempre evaluar con TC.

Radiology 2005; 236: 441-450

Carcinoma Renal

El cncer de clulas renales (CCR) representa aproximadamente el 3% de las neoplasias del adulto y es reponsable del 2% de las muertes por cncer. Edad: 50-60 aos Ms frecuente en varones Triada de Guyon: 10% en enfermedad avanzada.

Hematuria Dolor abdominal Masa palpable en flanco

CCR

Otros T Malignos

T Benignos

MTS: pulmn; ganglios; hgado; huesos

Ecografa

Lesiones slidas:

Los tumores pequeos (hallazgos) pueden ser iso, hipo o hiperecognicos. Si no cumplen criterios de benignidad (quistes o AML) se catalogan como masa renal indeterminada En fases avanzadas: masa slida, protruyente y heterognea.

Puede visualizarse un halo perifrico anecoico debido a la seudocpsula. Las reas de necrosis intratumoral se observan anecoicas. Doppler color: para detectar trombosis. Doppler espectral: velocidades sistlicas > de 2,5 MHz.

TCMD

El criterio ms importante para decidir si una masa es quirrgica o no es el refuerzo postcontraste.

RMCORONAL T1 FAT-SAT CON GADO

AXIAL T2

ANGIORM

Estadificacin

La ciruga es el nico tratamiento curativo La extensin del tumor en el momento del diagnstico es el factor ms importante para el pronstico.

El sistema de clasificacin TNM es una herramienta importante, siendo definido como uno de los predictores exactos de supervivencia ms seguros.

Estadificacin

Tumor (T)

Tamao Extensin Vena Renal o VCI Extensin Local A distancia

Extensin vascular

Metstasis:

TNMTx T0 T1 T1a T1b T2 T3 No se puede evaluar No hay evidencia de tumor primario Dimetro mximo < 7 cm < 4 cm > 4 cm < 7 cm Dimetro mximo > 7 cm limitado al rin Extensin a venas, glndula suprarrenal o tejidos perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota.

T3aT3b T3c T4

Invasin de la glndula suprarrenal o la grasa perirrenal.Invasin de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma Invasin de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma Invasin ms all de la fascia de Gerota

Hallazgo Eco/TC

Algoritmo

MOR

QUSTICA

DUDOSA

SLIDA

Bosniak I

TC/RM Con contraste

TC/RM Con contraste

C O N T R O L

Bosniak II

Bosniak III

Bosniak IV

Sin Grasa

Con Grasa

Descartar Absceso

Puncin Opcional

Sospecha Oncocitoma

Sospecha Seudotumor

Angiolipoma

Clulas Inflamatorias

No concluyente

Clulas Neoplsicas

Sospecha T Maligno

CONTROL

ESTADIFICACIN NEFRECTOMA

T3b

4. Conclusiones

La patologa del tracto urogenital es variada y la presentacin clnica se superpone en las distintas etiologas. La evaluacin inicial de un paciente se realiza con mtodos de bajo costo y ampliamente disponibles: la radiologa y la ecografa. A partir de los resultados obtenidos con estos mtodos, el algoritmo a seguir depender de los mtodos disponibles y de las indicaciones y contraindicaciones de cada mtodo en particular.

5. Bibliografa

Pedrosa, Csar S; Casanova Gmez, Rafael. Diagnstico por Imagen. Tratado de Radiologa Clnica 2a Edicin. Volumen II: Abdomen. Tracto Gastrointestinal. McGraw-Hill. Interamericana. 2000. Netter FH. Atlas de Anatoma Humana 2a Edicin. Icon Learning System. 1998 Moller TB, Reif E. Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance. 3rd Edition. Thieme. 2007. Eco-Doppler Color como estudio de pesquisa en Hipertensin Arterial Renovascular Dres. DF Alvarez, C Daz, IG Tarica, P Rafaela, K Kotliar y J Wisner. Rev Argent Radiol. 64: 45, 2000 Eric P. Tamm et al Evaluation of the Patient with Flank Pain and Possible Ureteral Calculus Radiology 2003; 228: 319-329 JALON MONZON, Antonio et al. Adenocarcinoma de clulas renales: factores pronsticos y estadificacin. Arch. Esp. Urol. [online]. 2007, vol.60, n.2, pp. 125136. ISSN 0004-0614. Bosniak, MA: The small (less than 3mm) Renal Parenchimal Tumors: Detection Diagnosis and Controversies. Radiology 1991;179:307-311. Curry NS, et. al. Cystic renal masses: accurate Bosniak classification requires adequate renal CT. Am J Roentgenol 2000;175(2):339-342. Stoopen M, Garca Mnaco R Avances en Diagnstico por Imgenes: Retroperitoneo y Pncreas Ediciones Journal. 2011.