respostas normais do teste neurodinÂmico para...
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DANIEL FERNANDES MARTINS
RESPOSTAS NORMAIS DO TESTE NEURODINÂMICO PARA MEMBRO
SUPERIOR COM TENDÊNCIA AO NERVO MEDIANO 2a (TNMS2a)
Tubarão, 2005
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DANIEL FERNANDES MARTINS
RESPOSTAS NORMAIS DO TESTE NEURODINÂMICO PARA MEMBRO
SUPERIOR COM TENDÊNCIA AO NERVO MEDIANO 2a (TNMS2a)
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador Profº Esp. Aderbal Silva Aguiar Júnior
Tubarão, 2005
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DANIEL FERNANDES MARTINS
RESPOSTAS NORMAIS DO TESTE NEURODINÂMICO PARA MEMBRO
SUPERIOR COM TENDÊNCIA AO NERVO MEDIANO 2a (TNMS2a)
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de graduação em fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 27 de junho de 2005.
___________________________________ Profº Esp. Aderbal Silva Aguiar Júnior Universidade do Sul de Santa Catarina
___________________________________
Profº Esp. Fernando Soldi Universidade do Sul de Santa Catarina
___________________________________ Profº Esp. Ralph Fernando Rosas
Universidade do Sul de Santa Catarina
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que esteve sempre ao meu lado em
todos os momentos.
Agradeço aos meus pais, que com muitos sacrifícios e esforços me
proporcionaram o privilégio de cursar a universidade, espero um dia
recompensa-los por tais esforços. Um abraço em especial para os
meus irmãos Samuel e Raphael que também ajudaram a concretizar
este sonho.
Agradeço a minha namorada Leidiane, que desde o início esteve ao
meu lado e que contribui muito para minha formação profissional, e
por muitas ocasiões ser minha fonte de ânimo.
Ao professor Aderbal pela paciência e dedicação e aos membros da
banca pela disposição e tempo para avaliarem este trabalho.
A todos os acadêmicos do curso de Fisioterapia que fizeram parte do
estudo.
Aos colegas de sala Ana Amélia e Nerealdo pela ajuda e dedicação na
coletas de dados.
5
RESUMO
O objetivo geral do estudo é listar os sinais e sintomas de indivíduos assintomáticos quando submetidos ao TNMS2a. Constitui uma pesquisa do tipo descritiva não experimental. A amostra foi constituída por 99 universitários, assintomáticos, com média de idade de 20,6±3,7 anos. Nos resultados observamos os seguintes sinais e sintomas: Dor ou queimação na região da fossa cubital em 25%, dor ou queimação na face anterior e medial do antebraço em 21%, formigamento ou estiramento na face anterior e central do antebraço em 18%, queimação na face anterior e central da metade do braço à metade do antebraço em 10%, estiramento ou dor na face anterior da metade do braço medialmente à metade do antebraço em 7% e os demais sintomas foram dos mais variados com percentagens insignificantes e em locais atípicos totalizando 19%. Quando realizada a flexão lateral cervical contra-lateral durante o teste notou-se que 93% dos participantes relataram um aumento dos sintomas. A média masculina da ADM normal de extensão do cotovelo é de 131,8±8,9 graus e a média feminina de 134,6±13,7, não existindo diferença significativa entre gêneros, com p<5%. Para qualquer combinação de movimentos no corpo existirão respostas normais de resistência de tecidos que se encontram tensos; uma resposta dolorosa, ou ambas. Palavras chaves: nervo mediano, neurodinâmica, teste de tensão.
6
ABSTRACT
The general objective of this study is to list the signs and symptoms of non-symptomatic people when submitted to the TNMS2a. It constitutes a descriptive research non-experimental. The sample was constituted by 99 academicals, non-symptomatic, with average of 20,6±3,7 year-old. In the results we observed the following signs and symptoms: Pain or burning in the area of the cubital fossa in 25%, pain or burning in the previous face and medial of the forearm in 21%, tingling or stretching in the previous and central face of the forearm in 18%, burning in the previous and central face from the half arm to half forearm in 10%, stretching or pain in the previous face of half arm medially in half forearm in 7% and the other symptoms were varied with insignificant percentages and in atypical parts of the body totalizing 19%. When was made the against-lateral lateral flexion during the test it was noticed that 93% of the people said that there was a symptom increase. The male average of normal ADM of elbow extension is 31,8±8,9 degrees, and the female average was of 134,6±13,7, there was not significant difference among them, with p <5%. For any combination of body movements, there will be normal answers of resistance of tissue that will be tense; there will be painful answer, or both. Word keys: medium nerve, neurodynamic, tension test.
7
LISTA DE FOTOGRAFIAS
Fotografia 1 - Foto realizada pelo assistente.......................................................................... 36
Fotografia 2 - Mensuração do ângulo do cotovelo utilizado o software Corel Draw
11.0.................................................................................................................
37
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Suprimento sanguíneo intríseco para uma raiz nervosa......................................... 24
Figura 2 - Inervação do tecido conjuntivo de um nervo periférico........................................ 26
Figura 3 - Fotografia de um corpúsculo Pacciniano............................................................... 26
Figura 4 - Incisão na coluna cervical com retração da duramáter.......................................... 30
Figura 5 - Incisão na coluna cervical sem retração da duramáter........................................... 30
Figura 6 - Incisão na coluna lombar com retração da duramáter............................................ 30
Figura 7 - Incisão na coluna lombar sem retração da duramáter............................................ 30
Figura 8 - Distribuição dos sintomas conforme gráfico 1...................................................... 41
Figura 9 - Comportamento do nervo mediano durante a realização do TNMS2a.................. 42
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Sintomas e freqüências relativas.......................................................................... 40
Gráfico 2 - Comportamento dos sintomas e freqüências relativas......................................... 45
Gráfico 3 - Dispersão idade e ângulo articular – gênero masculino....................................... 48
Gráfico 4 - Dispersão idade e ângulo articular – gênero feminino......................................... 48
Gráfico 5 - Plotagem de resíduos – gênero masculino........................................................... 49
Gráfico 6 - Plotagem de resíduo – gênero feminino.............................................................. 50
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Lista dos sintomas e locais das queixas apresentadas pelos voluntários e suas
respectivas percentagens.......................................................................................
38
Tabela 2 - Comportamento dos sintomas com a flexão lateral contra-lateral da coluna
cervical e suas respectivas percentagens..............................................................
45
Tabela 3 - Média da ADM normal de cotovelo entre sexos................................................... 46
Tabela 4 - Correlação idade e ADM....................................................................................... 48
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 14
2 PRINCÍPIOS DA MOBILIDADE DO SISTEMA NERVOSO..................................... 17
2.1 Aspectos anatômicos e fisiológicos do sistema nervoso............................................... 17
2.1.1 Sistema de transporte axonal......................................................................................... 18
2.1.2 Transporte anterógrado.................................................................................................. 18
2.1.3 Transporte Retrógrado................................................................................................... 18
2.2 Tecido conjuntivo do sistema nervoso periférico......................................................... 19
2.2.1 Endoneuro...................................................................................................................... 19
2.2.2 Perineuro........................................................................................................................ 20
2.2.3 Epineuro......................................................................................................................... 20
2.2.4 Mesoneuro..................................................................................................................... 21
2.3 Trato tecidual contínuo.................................................................................................. 21
2.4 O Sistema nervoso central ............................................................................................. 22
2.4.1 Raízes nervosas.............................................................................................................. 22
2.5 O fundamento dos sintomas........................................................................................... 22
2.6 Circulação........................................................................................................................ 23
2.7 Vasculatura das raízes nervosas.................................................................................... 23
2.8 Vasculatura do sistema nervoso periférico................................................................... 24
12
2.9 Inervação dos tecidos conjuntivos do sistema nervoso................................................ 25
2.10 Neurobiomecânica Clínica........................................................................................... 27
2.10.1 A interface mecânica................................................................................................... 27
2.11 Adaptações do sistema nervoso ao movimento.......................................................... 28
2.11.1 Relações entre movimento e tensão............................................................................. 29
2.11.2 Distribuição de tensão e movimento........................................................................... 29
2.12 Descrição do TNMS2a.................................................................................................. 30
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA................................................................................ 33
3.1 Tipo da pesquisa............................................................................................................. 33
3.2 População/amostra......................................................................................................... 34
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados.............................................................. 34
3.4 Procedimentos utilizados na coleta............................................................................... 34
3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados................................................ 36
4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS.............................. 38
4.1 Sintomas apresentados................................................................................................... 38
4.1.1 Flexão lateral da coluna cervical contrária ao lado testado........................................... 44
4.2 Sinais apresentados......................................................................................................... 46
4.2.1 Relação estatística da idade.......................................................................................... 48
4.3 Correlação entre Sintomas e Ângulo, Gênero e Ângulo e Sintomas e Gênero......... 50
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................ 52
REFERÊNCIAS....................................................................................................................
.
5
4
13
APÊNDICES.........................................................................................................................
..
5
7
APÊNDICE A – Protocolo de
exclusão...................................................................................
5
8
APÊNDICE B - Formulário de
Avaliação...............................................................................
6
0
APÊNDICE C - Ilustração do
TNMS2a..................................................................................
6
2
ANEXOS................................................................................................................................
..
6
4
ANEXO A – Termo de consentimento livre e
esclarecido......................................................
6
5
ANEXO B – Termo de consentimento para fotografias, vídeos e
gravações..........................
6
8
14
1 INTRODUÇÃO
A Terapia Manual é um conjunto de técnicas que confere ao fisioterapeuta
proporcionar ao seu paciente um adequado tratamento para sua disfunção, pois, tendo ele
conhecimento das técnicas manuais, poderá mobilizar qualquer tipo de tecido que se encontre
em disfunção, sendo ele: nervoso, muscular, articular, visceral, etc...
O fisioterapeuta, com um sólido conhecimento de anatomia, fisiologia e
biomecânica associado a essas técnicas de mobilização, terá consigo um arsenal de recursos
para tratar seus pacientes.
O exame do sistema neuromusculoesquelético tem concentrado sua atenção nos
vários complexos articulares. Nos últimos anos foram incorporadas ao processo de avaliação,
técnicas que enfatizam a mecânica do sistema nervoso. A utilização de testes dos movimentos
do sistema nervoso requer conhecimento que relacione a neuromecânica e a neurofisiologia.
Esses dois fatores fazem parte do funcionamento normal do sistema nervoso.
Os sistemas nervosos central e periférico por formarem um trato tecidual contínuo
são considerados como unitário ou um só. Ele está em continuidade de três maneiras:
primeiramente, pela continuidade dos tecidos conjuntivos, embora por diferentes formatos
como epineuro e a duramáter. Com a associação de um simples neurônio, a um grande
número deste tecido conjuntivo. Em segundo lugar, os neurônios são interconectados
eletricamente de forma que, por exemplo, um impulso gerado no pé pode ser recebido pelo
15
cérebro. Por fim, quimicamente, pois os mesmos neurotransmissores existem na periferia e
em nível central, e há um fluxo de citoplasma no interior dos axônios (BUTLER, 2003, p. 3).
Há uma importante diferença entre os aspectos mecânicos do sistema nervoso (SN)
e de outras estruturas do corpo. Como a função de carregar impulsos provenientes de e para
aquelas estruturas. Neste aspecto é notável a importância da mecânica normal do tecido neural
e dos tecidos associados (BUTLER, 2003, p. 4).
Os seres humanos têm a capacidade de realizar movimentos amplamente
especializados com o sistema nervoso alongado ou relaxado, estático ou em movimento
(BUTLER , 2003, p. 4).
O Teste Neurodinâmico para Membro Superior, Upper Limb Neurodynamic Test
(ULNT) é o mais recente dos testes neurodinâmicos. O teste foi desenvolvido por Elvey em
1979 e depois desenvolvido e popularizado nos últimos anos (ELVEY, 1986 apud BUTLER,
2003, p. 147). Alguns autores como Kenneally et al (1988 apud BUTLER 2003, p. 147)
chamaram o teste de "elevação da perna estendida" do braço.
Para que o fisioterapeuta possa interpretar corretamente os sinais e sintomas de
uma lesão do sistema nervoso, é preciso primeiramente, compreender sua anatomia estática e
dinâmica; e essa compreensão é de fundamental importância para uma mobilização eficaz e
segura. O presente estudo visa listar as respostas normais do Teste Neurodinâmico para
Membro Superior com Tendência ao Nervo Mediano TNMS2a, já que não existem estudos. O
objetivo geral do estudo é listar os sinais e sintomas de indivíduos assintomáticos quando
submetidos ao teste TNMS2a. Os objetivos específicos são analisar o TNMS2a, estudar os
fundamentos da mobilização do sistema nervoso, relacionar os sinais e sintomas entre si,
analisar os sinais e sintomas relatados pelos participantes da pesquisa e estudar o modelo de
pesquisa adotado.
16
O segundo capítulo é constituído por uma revisão bibliográficas que fundamenta
os princípios neurodinâmicos. Explica a constituição conjuntiva do nervo periférico com suas
respectivas funções, juntamente com o conceito de David Butler, um dos pioneiros na
mobilização do sistema nervoso.
O terceiro capítulo está voltado para a metodologia do estudo, onde se esclarece o
tipo de pesquisa, a população e amostra, os instrumentos utilizados na coleta de dados, os
procedimentos utilizados na coleta dos dados e procedimentos para análise e interpretação de
dados.
No quarto capítulo são concluídos os objetivos do estudo, discutindo todos os
achados e quando possível comparados com estudos já realizados, seguido pelas
considerações finais.
17
2 PRINCÍPIOS DA MOBILIDADE DO SISTEMA NERVOSO
2.1 Aspectos anatômicos e fisiológicos do sistema nervoso
O sistema nervoso periférico (SNP) geralmente é considerado como aquela parte
do sistema nervoso (SN) que fica para fora do sistema nervoso central (SNC), ou seja, cérebro
e a medula espinhal. Os neurônios motores, sensoriais e autônomos encontrados nos nervos
espinhais, periféricos e cranianos são os principais componentes do SNP (SHAUMBERG,
1983 apud UMPHRED, 2004, p. 372).
A principal função do sistema nervoso é promover comunicação enquanto adapta-
se ao movimento. Na discussão acerca do funcionamento normal do sistema nervoso, o
primeiro fator a ser considerado é a comunicação, constituída de dois componentes de
mecanismos elétricos e químicos. O impulso elétrico, que cria o potencial de ação, é a forma
mais comum de comunicação já pesquisada e esclarecida. O potencial de ação inclui o input
sensitivo aferente e o fluxo motor eferente. O outro componente da comunicação é
identificado como um processo químico que compreende o transporte axoplasmático. Essa
comunicação química fornece nutrição e recebe informações do tecido-alvo por meio do fluxo
axoplasmático (PETERSEN; FOLEY, 2003, p. 21).
18
2.1.1 Sistema de transporte axonal
Existem muitos sistemas de fluxos axoplasmáticos diferentes dentro de um
neurônio, onde três fluxos principais foram identificados. Do corpo celular para os tecidos-
alvos, sendo um sistema de transporte lento e um rápido chamado de fluxo anterógrado. E dos
tecidos-alvos para os corpos celulares, chamado de fluxo retrógrado (BUTLER, 2003, p. 25).
2.1.2 Transporte anterógrado
São várias as velocidades em que o material que é produzido no corpo celular é
transportado ao longo do axônio. Sendo identificados dois grupos: o de transporte rápido que
se desloca em uma velocidade de 400 mm por dia, em que carrega substâncias como
neurotransmissores e vesículas transmissoras, e o de transporte antigradiente lento,
deslocando em uma velocidade de 6mm por dia, e que carrega material citoesqueletal como
microtúbulos e neurofilamentos (BUTLER, 2003, p. 25).
2.1.3 Transporte Retrógrado
A velocidade deste transporte é de apenas 200 mm por dia, carregando através do
mesmo, vesículas de transmissores recicladas e materiais extracelulares como fatores de
crescimento que promovem o desenvolvimento neural do nervo terminal ou de segmentos
danificados do nervo (BUTLER, 2003, p. 26).
O segundo fator, a ser considerado na discussão sobre o funcionamento normal do
sistema nervoso é, então, o movimento (MILLESI, 1997 apud PETERSEN; FOLEY, 2003, p.
21). Os elementos do tecido conjuntivo do nervo estão inerentemente relacionados a proteção
19
do nervo durante o movimento, ao mesmo tempo que transmitem as forças de movimento. No
sistema nervoso periférico, esse tecido neural conjuntivo forma o endoneuro, o perineuro, o
epineuro e no sistema nervoso central, a pia-máter, a aracnóide e a dura-máter
(SUNDERLAND, 1978 apud PETERSEN; FOLEY, 2003, p. 22). Um nervo periférico possui
três níveis de organização dos tecidos conjuntivos sendo eles endoneuro, perineuro e epineuro
alguns autores ainda consideram um quarto chamado de mesoneuro (SHAUMBERG, 1983,
apud UMPHRED, 2004, p. 372).
2.2 Tecido conjuntivo do sistema nervoso periférico
2.2.1 Endoneuro
É uma estrutura na qual circunda a membrana basal do neurônio e exerce um
importante papel na manutenção da pressão dos fluidos dentro espaço endoneural
(SHAUMBERG, 1983 apud UMPHRED, 2004, p. 372). É um tecido conjuntivo
intrafascicular constituído de fibras colágenas de 30 a 50 nm de diâmetro, sendo mais
abundante nos nervos superficiais do que nos profundos (MARRERO, 2000, p. 76). Possui
características distendível, elástica, feita de uma matriz de tecido colagenoso compacto
(NORDIN, 2003, p. 111). Não há presença de canais linfáticos (SUNDERLAND, 1978;
LUNDBORG, 1988 apud BUTLER, 2003, p. 7). A pressão fluida endoneural, normalmente é
ligeiramente elevada (+ 1,5 ± 0,7 mmHg, comparada com a pressão em tecidos circunvizinhos
como o tecido subcutâneo (- 4,7 ± 0,8 mm Hg) e o tecido muscular (-2 ± 2 mm Hg) (MYERS;
POWELL, 1981 apud NORDIN, 2003, p. 112). Esta pressão pode aumentar como resultado
de traumas do nervo, com edema subseqüente. Um aumento de pressão pode afetar a
microcirculação e a função do nervo (NORDIN, 2003, p. 112).
20
2.2.2 Perineuro
O perineuro reveste um conjunto de muitas fibras nervosas chamadas de fascículo
(UMPHRED, 2004, p. 373). De acordo com Lundborg (1988, apud BUTLER, 2003, p. 8) tem
três papéis:
• Proteger os conteúdos dos tubos endoneurais,
• Agir como uma barreira mecânica a forças externas;
• Servir como barreira de difusão, mantendo certas substâncias fora do meio intra-
fascicular.
Sua força é demonstrada pelo fato de que os fascículos podem ser inflados através
de fluidos a uma pressão de aproximadamente 1.000 mmHg antes de se romperem.
(NORDIN, 2003, p. 111). Em um teste de tensão de nervos periféricos esta é a última camada
a se romper (UMPHRED, 2004, p. 373).
2.2.3 Epineuro
O epineuro é o tecido conjuntivo de revestimento mais externo que circunda,
protege e forra os fascículos, aumentando o deslizamento entre eles (UMPHRED, 2004, p.
373). É formado por 7-8 camadas de células fibroblásticas, sendo sua espessura em média
1µm (MARRERO, 2000, p. 76). Ele é atravessado por arteríola e vênulas que em seguida
formam uma rede de capilares ao redor das fibras nervosas ocupando o espaço interfascicular
(MARRERO, 2000, p. 77). Além de proteger o fascículo de trauma externo, o epineuro
mantém o sistema de provisão de oxigênio via vasos sanguíneos epineurais (NORDIN, 2003,
p. 111). Segundo Sunderland e Bradley, 1949 apud BUTLER, 2003, p. 8) o conteúdo do
epineuro é relativo pois difere entre nervos e indivíduos. A quantidade de tecido conjuntivo
epineural varia entre nervos e em níveis diferentes dentro do mesmo nervo. Onde os nervos se
21
acomodam perto de osso ou articulações, o epineuro é freqüentemente mais abundante que em
outro lugar, à medida que a necessidade para proteção for maior nesses locais (NORDIN,
2003, p. 111).
2.2.4 Mesoneuro
Como afirma Smith (1966 apud BUTLER, 2003, p. 8) consta como um tecido
areolar frouxo ao redor dos troncos nervosos periféricos, e é assim chamado por parecer com
o mesentério do intestino delgado.
2.3 Trato tecidual contínuo
Os sistemas nervosos central e periférico por formarem um trato tecidual contínuo
são considerados como unitário ou um só. Ele está em continuidade de três maneiras:
primeiramente, pela continuidade dos tecidos conjuntivos, embora por diferentes formatos
como epineuro e a duramáter. Com a associação de um simples neurônio, há um grande
número deste tecido conjuntivo. Em segundo lugar, os neurônios são interconectados
eletricamente de forma que, por exemplo, um impulso gerado no pé pode ser recebido pelo
cérebro. Por fim, quimicamente, pois os mesmos neurotransmissores existem na periferia e
em nível central, e há um fluxo de citoplasma no interior dos axônios (BUTLER, 2003, p. 3).
Há uma importante diferença entre os aspectos mecânicos do sistema nervoso (SN)
e de outras estruturas do corpo. Como a função de carregar impulsos provenientes de e para
aquelas estruturas. Neste aspecto é notável a importância da mecânica normal do tecido neural
e dos tecidos associados (BUTLER, 2003, p. 4).
22
Os seres humanos têm a capacidade de realizar movimentos amplamente
especializados com o sistema nervoso alongado ou relaxado, estático ou em movimento
(BUTLER , 2003, p. 4).
O conceito de que o sistema nervoso inteiro é um trato tecidual contínuo reforça a
idéia de que os movimentos dos membros e do tronco podem ter um efeito mecânico local e
global no SNP e no SNC (SHAUMBERG, 1983 apud UMPHRED, 2004, p. 372).
Como descreve Butler (2003, p. 4) "O sistema nervoso não somente tem que
conduzir impulsos através de notáveis amplitudes e variedades de movimentos, mas também
tem que se adaptar mecanicamente durante os movimento."
2.4 O Sistema nervoso central
2.4.1 Raízes nervosas
Muitos autores salientam que as camadas de tecido conjuntivo nas raízes nervosas
são muito frágeis, ou mesmo nem estão presentes, estando assim mais susceptíveis a traumas
(NORDIN, 2003, p. 111). Os danos às raízes nervosas não são originados por tração, e sim de
estruturas vizinhas como discos e articulações zigoapofisárias, e que é extremamente difícil
separar as raízes nervosas da medula através da aplicação de tensão sobre os troncos nervosos
e plexos (BARNES, 1949; FRYKOLM, 1951 apud BUTLER, 2003, p. 11).
2.5 O fundamento dos sintomas
É de fundamental importância o conhecimento de três processos para a
compreensão da reprodução dos sintomas relacionados com o sistema nervoso:
23
• O suprimento sanguíneo ao sistema nervoso;
• Os sistemas de transporte axonal;
• A inervação dos tecidos conjuntivos do sistema nervoso. Sendo estes processos
influenciados por deformação mecânica (BUTLER, 2003, p. 19).
2.6 Circulação
Como afirma Dommisse (1986, apud STOKES; PANTURIN, 2003, p. 321) o
sistema nervoso representa apenas 2% da massa corporal, porém consome 20% do oxigênio
disponível na circulação sangüínea. Neurônios são extremamente sensíveis a alterações no
fluxo sangüíneo. Um suprimento vascular ininterrupto é imperativo para a demanda
metabólica da função neuronal normal. Onde o sangue proporciona a energia necessária para
a condução de impulsos e também para o movimento intracelular do citoplasma do neurônio
(BUTLER, 2003, p. 19).
2.7 Vasculatura das raízes nervosas
Conforme Butler (2003, p. 21) cada raiz é irrigada por dois vasos aferentes
distintos, sendo que o sangue chega até a artéria radicular proximal, vem de uma artéria
espinal longitudinal e flui distalmente. No entendimento de Parke et al (1981, apud Butler
2003, p. 21) artéria radicular distal chega segmentalmente e o fluxo sangüineo é proximal. Na
área de encontro dos dois sistemas há uma área de relativa hipovascularidade.
De acordo com NORDIN (2003, p. 114) os vasos correm dentro das camadas
exteriores da bainha da raiz, chamado tecido epipial. Como lá são vasos que vêm das direções
distais e proximais, as raízes nervosas são supridas por dois sistemas vasculares separados. Os
dois sistemas se unem por anastomose a partir de aproximadamente dois terços do
24
comprimento das raízes nervosas da medula espinhal. Esta localização demonstra uma região
de uma rede vascular menos desenvolvida e tem sido sugerida como sendo um local
particularmente vulnerável das raízes nervosas.
Para Watanabe (apud BUTLER, 2003, p. 22) sugerem que as raízes nervosas
possuem adaptações ao movimento como "bobinas, barras em T e rabos de porco". As
bobinas e os rabos de porco permitem o alongamento enquanto as barras em T permitem um
rápido desviar do sangue se o ramo estiver bloqueado, como mostra a figura 1.
Figura 1 - Suprimento sanguíneo intrínseco para uma raiz nervosa. A arteríola; PF pia fascicular; PR pia radicular; V vênula.
Fonte: Adaptado de Parke e Watanabe, (1988) por Butler D, (2003).
2.8 Vasculatura do sistema nervoso periférico
O nervo periférico é uma estrutura bem vascularizada que contém redes vasculares
no epineuro, no perineuro e no endoneuro. Uma vez que a propagação de impulso e o
transporte axonal dependem de uma provisão de oxigênio local, é natural que o sistema
microvascular tenha uma grande capacidade de reserva (NORDIN, 2003, p. 112). Butler
(2003, p. 22) relata a hipótese que esta vasculatura tenha se desenvolvido devido às grandes
25
amplitudes exigidas do SNP. Breig (apud UMPHRED, 2003, p. 373) diz que o suprimento
vascular para os nervos periféricos é destinado a fornecer fluxo de sangue ininterruptos
independente da posição do tronco e dos membros. Vasos extrínsecos fornecem fluxo
sanguíneo para os vasos "alimentadores", que, por sua vez, fornecem uma vasculatura
intrínseca extensiva (intraneural) dentro do sistema nervoso. Os vasos alimentadores
bifurcam-se nos vasos extrínsecos e entram nos nervos periféricos em áreas de baixa
mobilidade do nervo, relativas ao tecido revestidor.
A vasculatura intrínseca supre as três camadas de tecido conectivo dentro do
SNP, mas somente os capilares atravessam o perineuro (BREIG, 1978 apud UMPHRED,
2003, p. 373). NORDIN (2003, p. 111) afirma que dentro de cada fascículo se acomoda um
plexo capilar longitudinalmente orientado com formações de voltas em vários níveis. O
sistema capilar é alimentado através de arteríolas de 25 a 150 µm de diâmetro que penetra na
membrana perineural. Esses vasos correm em um curso oblíquo através do perineuro, e
acredita-se que em virtude dessa pecularidade estrutural eles são facilmente fechados com um
sistema do tipo válvulas durante o evento no qual a pressão de tecidos dentro dos fascículos
aumenta.
2.9 Inervação dos tecidos conjuntivos do sistema nervoso
Os tecidos conjuntivos dos nervos periféricos, raízes nervosas e o sistema
autônomo possuem uma inervação intrínseca os "nervi nervorum" ou os "nervos nervosos"
originados da ramificação axonal local, como mostra figura 2 (BUTLER, 2003, p. 29).
26
Figura 2 - Inervação do tecido conjuntivo de um nervo periférico: o nervi nervorum. E epineuro; NN nervi nervorum; FN fibra nervosa; VS vaso sanguíneo; P perineuro; PPV plexo perivascular.
Fonte: Hromada J, (1963) por Butler D, (2003).
Foram observadas no endoneuro, perineuro e epineuro terminações nervosas
livres. Terminações encapsuladas, como corpúsculo de Paccini, têm sido observadas no
perineuro e epineuro, Figura 3 (SUNDERLAND, 1991 apud SHACKLOCK, 1996, p. 155).
Figura 3 - fotografia de um corpúsculo Pacciniano localizado no perineuro de um nervo periférico.
Fonte: adaptado de Thomas P; Olsson Y, (1975) por Butler D, (2003).
27
Sunderland (apud BUTLER, 2003, p. 29) considera a dor da pressão local em um
nervo como sendo devida aos nervos nervosos mas também reconhece que há uma falta de
informações com relação á situação dos nervos nervosos nos estados de dor. A maioria dos
nervos nervosos são amielinizados, formando um esporádico plexo em todo o tecido
conectivo do nervo periférico e possuem predominantemente terminações nervosas livres
(HROMADA, 1963 apud HALL; ELVEY, 1999, p. 64). Bove e Light (1995, p. 1755)
demonstraram através de estudos eletrofisiológicos que poucos nervos nervosos possuem
funções nociceptivas. Eles respondem a estímulos nocivos mecânicos, químicos e térmicos.
Muitos nervos nervosos são sensíveis ao excesso de alongamento longitudinal de todo o
nervo, por eles inervados (BOVE; LIGHT, 1997, p. 185).
2.10 Neurobiomecânica Clínica
2.10.1 A interface mecânica
De acordo com Butler (apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321) a interface
mecânica pode ser definida como o tecido ou material adjacente ao sistema nervoso que pode
se mover independentemente do sistema. O músculo supinador é um exemplo de interface
mecânica do nervo radial, visto passar através do túnel radial (CHAYTOW, 2001, p. 160).
Para Butler (2003, p. 36) exemplos disso são as articulações zigoapofisárias que são
importantes interfaces, uma conhecida produtora de dores, elas também se localizam
próximas das raízes nervosas e estruturas vasculares que podem ter menos proteção contra
deformidades mecânicas e químicas do que qualquer outro lugar do corpo. As interfaces
mecânicas podem ser características patológicas, como hemorragia, edema ou tecido
cicatricial, gesso entre outras (BUTLER, 1989, apud PANTURIN; STOKES, 2000, p. 321).
28
Além das interfaces mecânicas korr (apud CHAYTOW, 2001, p. 158) afirma que existe ainda
locais onde as estruturas neurais são mais vulneráveis como a passagem por articulações
altamente móveis, canais ósseos, forames intervertebrais, camadas fasciais, e músculos
contraídos tonicamente (por exemplo, ramos posteriores de nervos espinhais e músculos
extensores espinhais).
2.11 Adaptações do sistema nervoso ao movimento
Alguns dos movimentos do sistema nervoso podem ser observado nos nervos
periféricos e na medula espinhal. O encurtamento do nervo ulnar e o alongamento dos nervos
radial e mediano ocorrem na flexão do cotovelo. O leito do nervo mediano fica 20% mais
comprido quando o cotovelo e o punho estão estendidos do que quando estão flexionados
(MILLESI, 1986, apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321). Nos teste de tensão dos
membros superiores há um grande movimento dos nervos durante este teste. Em cadáveres
foram observados até 2 cm de movimento do nervo mediano em relação a sua interface
mecânica, durante os movimentos do pescoço e punho (CHAYTON, 2001, p. 166). O canal
vertebral fica 5-9 cm mais comprido na flexão do que na extensão da coluna vertebral
(BREIG, 1978; LOUIS, 1981 apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321).
O sistema nervoso possui um mecanismo de adaptação de movimento e de acordo
com BUTLER, (1991, apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321) isso é devido a:
• Presença de comprimento em excesso no sistema nervoso (BREIG, 1978;
MILLESI, 1986, apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321);
• Nervo que se move com relação ao tecido circundante (por exemplo, o ramo
interósseo posterior do nervo radial move-se no interior do músculo supinador) ou
o movimento no interior do próprio nervo quando os fascículos se movimentam
29
contra o epineuro externo e cada fascículo movimenta-se contra seu vizinho.
BUTLER, (1991 apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321).
2.11.1 Relações entre movimento e tensão
Em estudos do teste da elevação da perna estendida em cadáveres, Breig (1978
apud Butler, 2003, p. 37) observou que o movimento neural começa cedo na amplitude de
movimento, e que além de 70º existe pouco movimento, embora a tensão aumente
rapidamente. Butler (2003, p. 37) explica bem a relação entre movimento e tensão na seguinte
afirmação:
De maneira geral, se uma parte do corpo for movida e as outras partes do corpo estiverem mantidas em posição neutra, haverá menos tensão e mais movimento do sistema nervoso em relação às interfaces. Ao contrário, se o mesmo movimento fosse realizado com partes do corpo em tensão, haverá aumentos grandes na tensão intraneural mas pequeno movimento do sistema nervoso.
2.11.2 Distribuição de tensão e movimento
Nos movimentos realizados pelo corpo humano, as conseqüências para o sistema
nervoso se espalham por uma distância maior do que para as estruturas não neurais. Como em
uma dorsiflexão do tornozelo irá influenciar o sistema nervoso na coluna lombar e talvez mais
adiante. Os músculos e as articulações afetadas pela dorsiflexão estarão abaixo do joelho,
embora o tecido fascial possa ser tensionado a níveis mais superiores (BUTLER, 2003, p. 49).
Nas fotografias seguintes, são mostrados os efeitos sobre uma incisão da tensão e
relaxamento normais do sistema nervoso em sentido transverso feita na medula espinhal
cervical (fotografias 4 e 5) e na coluna lombar (fotografias 6 e 7).
30
Figura 4- Incisão na coluna cervical com retração da duramáter. Fonte: Adaptado de Breig A, (1978) por Butler D, (2003).
Figura 5- Incisão na coluna cervical sem retração da duramáter. Fonte: Adaptado de Breig A, (1978) por Butler D, (2003).
Figura 6- Incisão na coluna lombar com retração da duramáter. Fonte: Adaptado de Breig A, (1978) por Butler D, (2003).
Figura 7- Incisão na coluna lombar sem retração da duramáter Fonte: Adaptado de Breig A, (1978) por Butler D, (2003).
Nas figuras (4) e (6) na flexão completa da coluna cervical ocorrem retração da
fenda nos níveis cervical e lombar respectivamente. Na figura (5), na posição neutra a partir
da posição de flexão, a superfície da fenda em nível se aproximou. Na figura (7) as superfícies
da fenda se unem quando a coluna cervical está completamente em extensão. Esses
movimentos da coluna lombar ocorrem unicamente com movimentos no nível da coluna
cervical (BREIG, 1978, apud BUTLER, 2003, p. 49).
2.12 Descrição do TNMS2a
Testes de tensão do membro superior, teste de tensão do plexo braquial ou de
Elvey.
31
Butler desenvolveu este teste e o considera mais sensível do que o ULNT1, pois
argumenta que o mesmo replica a postura de trabalho em muitos casos de distúrbios por
esforço repetitivo dos membros superiores (CHAYTOW, 2001, p. 166).
Também relata que o ULNT mobiliza a teca dural cervical em uma direção
transversal (enquanto o teste "em curvatura", ou seja, o slump test mobiliza em uma direção
ântero-posterior, assim como longitudinalmente) (CHAYTOW, 2001, p. 167).
Os testes neurodinâmicos são destinados a aplicar estresse sobre as estruturas
neurológicas do membro superior, embora na verdade estresse seja posto em todos os tecidos
do membro superior. O tecido neurológico é diferenciado pelo no que é definido como
componente sensibilizador como por exemplo pedir ao paciente que flexione o pescoço para o
lado contra-lateral ao lado testado, ou adicionar o teste EPR (MAGEE, 2002, p. 128).
A modificação da posição do ombro, cotovelo, antebraço, punho e dos dedos
coloca grande esforço sobre os nervos específicos (MAGEE, 2002, p. 128).
Descrição feita por Butler (2003, p. 153) (o teste será descrito para o braço
esquerdo):
O paciente deita suavemente em diagonal na maca, com sua cabeça em direção ao
lado esquerdo da maca e sua escápula livre da maca. A coxa direita do examinador repousa
sobre o ombro esquerdo do paciente. Sua mão direita segura o cotovelo do participante e sua
mão esquerda segura o punho (Apêndice C, fotografia 1, estágio 1). Usando a coxa, o
examinador cuidadosamente deprime a cintura escapular do participante. O teste terá que ser
realizado em aproximadamente 10º da abdução de ombro para que o braço esteja livre sobre e
paralelo ao lado da maca.
A depressão do ombro é mantida e então o examinador subseqüentemente estende
o cotovelo do participante (Apêndice C, fotografia 2, estágio 2). A posição de depressão da
cintura escapular e extensão do cotovelo é mantida e então o examinador, usando ambos os
32
braços, rotaciona lateralmente todo o braço do participante (Apêndice C, fotografia 3, estágio
3). Com esta posição mantida, o antebraço esquerdo do examinador é pronado e desliza para
baixo, em sentido à mão do participante. O polegar do examinador é deslizado no espaço
membranoso entre o polegar do participante e o dedo indicador. O examinador então estende
o punho do participante, dedos e polegar (Apêndice C, fotografia 4, estágio 4).
33
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
De acordo com Gil (2002, p. 70), o delineamento da pesquisa é o planejamento da
mesma em sua maior dimensão, ou seja, neste momento, o investigador estabelece os meios
técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos necessários
utilizados para a coleta de dados.
3.1 Tipo de pesquisa
Segundo Köche (2000, p. 124) "[...] o planejamento de uma pesquisa depende
tanto do problema a ser investigado, da sua natureza e situação espaço-temporal em que se
encontra, quanto da natureza e nível do conhecimento do investigador. Isso significa que pode
haver um número sem fim de tipos de pesquisa."
A pesquisa realizada é do tipo descritiva não experimental, que de acordo com
Köche (2000, p. 126) "[...] é aquela que estuda as relações entre duas ou mais variáveis de um
dado fenômeno sem manipulá-las, [que] constata e avalia essas relações à medida que essas
variáveis se manifestam espontaneamente em fatos, situações e nas condições que já
existem.”
34
3.2 População/amostra
A pesquisa foi realizada com acadêmicos do curso de fisioterapia da Universidade
do Sul de Santa Catarina - UNISUL da cidade de Tubarão-SC, tendo como população todos
os alunos do curso, um total de 257 acadêmicos. A amostra foi constituída por 99 voluntários
normais, ou seja, que não tinham nenhum comprometimento músculo-esquelético, perante o
protocolo de inclusão no Apêndice A, sendo constituída por 2 grupos, um grupo masculino
(GM) com 25 pessoas e idade de 21±2,2 anos, e um grupo feminino (GF) com 74 pessoa e
idade de 20,5±4,1 anos. A avaliação (Apêndice B) foi a mesma para todos os voluntários, no
período de outubro à novembro de 2004.
O Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNISUL, em 4 de maio de 2005,
sob o registro 05.072.408 III. Os voluntários consentiram em participar da pesquisa,
assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B), conforme resolução nº
196/1996 sobre pesquisas envolvendo seres humanos.
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Para a realização desta pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos:
• Um formulário de avaliação, conforme Apêndice B, para identificar os sintomas
relatados pelos voluntários.
• Marcadores de isopor com diâmetro de 35mm, para formar o ângulo.
• Máquina fotográfica digital marca Sony, modelo MVC - FD75, FD Mavica, para
registrar o ângulo.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
35
Primeiramente foi realizado contato com os professores que estavam
administrando as aulas no momento das coletas, que autorizavam ou não a coleta durante as
aulas. O teste foi realizado durantes as aulas e nos intervalos das mesmas. Os alunos que se
dispuseram a realizar o teste se dirigiam a uma sala de aula que estava desocupada no
momento, no bloco pedagógico da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL Tubarão-
SC ou na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL-Tubarão-SC.
Inicialmente o voluntário era submetido ao protocolo de inclusão na amostra como
mostra o apêndice A. Logo era esclarecido os procedimentos que seriam realizados a seguir, e
então era realizado o teste neurodinâmico. O teste foi realizado individualmente.
Para a realização da mesma os indivíduos deitarão em uma maca em decúbito
dorsal, onde foi realizado o TNMS2a. Optamos em fazer o teste somente no membro
dominante. Para medir o ângulo do cotovelo foram coladas com fita adesiva transparente
bolinhas de isopor nas seguintes proeminências ósseas: acrômio, epicôndilo lateral do úmero e
cabeça do rádio. O teste é descritos como sendo para o braço esquerdo.
TNMS2a, adaptado de Butler (2003, p. 153) o participante deita em diagonal na
maca, com a cabeça em direção ao lado esquerdo da maca, e sua escápula livre da maca. A
coxa direita do examinador repousa sobre o ombro do participante. Sua mão direita segura o
cotovelo do participante e sua mão esquerda segura o punho (Apêndice C, fotografia 1,
estágio 1). Usando a coxa, o examinador cuidadosamente deprime a cintura escapular do
participante. O teste terá que ser realizado em aproximadamente 10º da abdução de ombro
para que o braço esteja livre sobre e paralelo ao lado da maca. A posição de depressão da
cintura escapular é mantida e então o examinador, usando ambos os braços, rotaciona
lateralmente todo o braço do participante (Apêndice C, fotografia 3, estágio 3). Com esta
posição mantida, o antebraço esquerdo do examinador é pronado e desliza para baixo, em
sentido à mão do participante. O polegar do examinador é deslizado no espaço membranoso
36
entre o polegar do participante e o dedo indicador. O examinador então estende o punho do
participante, dedos e polegar (Apêndice C, fotografia 4, estágio 4).
A depressão do ombro é mantida e então o examinador subseqüentemente estende
o cotovelo do participante até a amplitude em que o participante relate o aparecimento de
sintomas como parestesias, queimação, formigamento entre outros, ou até o examinador
encontrar alguma barreira que resista o movimento. Então um segundo assistente fotografava
o braço onde estavam os marcadores conforme fotografia 1, sendo que a fotografia foi
realizada no mesmo plano do membro superior avaliado. Depois de realizada a fotografia, era
solicitado ao paciente que realizasse flexão lateral da coluna cervical contrária ao lado
testado.
Fotografia 1- Fotografia realizada pelo assistente Fonte: o autor, (2005).
3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados
Os dados foram efetivamente interpretados, pois a análise lógica das relações teve
um sólido apoio em teorias, comparado-os com outros estudos, de acordo com Gil (2002, p.
105).
37
O ângulo analisado foi o de flexão do cotovelo, tendo como vértice o epicôndilo
lateral do úmero, e os segmentos de reta: o processo estilóide radial e acrômio. Para traçar as
retas foi utilizado o software Corel Draw 11.0, de acordo com a fotografia 2.
Fotografia 2 - Mensuração do ângulo do cotovelo utilizado o software Corel Draw 11.0. Fonte: o autor, (2005).
Para análise estatística dos dados, utilizamos o Stats Direct statistical software
2.4.2, selecionando α = 0,05 para todos os testes. Utilizamos regressão linear e análise do
resíduo, estatística descritiva com média ± desvio padrão, coeficiente de variação, freqüência
relativas e absolutas. O teste de hipótese paramétrico foi a distribuição de t de Student para
médias com variâncias semelhantes, precedido pelo teste de Fischer-Snedocor; e o teste de
hipótese não-paramétrico Qui-quadrado.
38
4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
4.1 Sintomas apresentados
O dados serão apresentados neste capitulo em forma de tabelas, gráficos de
dispersão e pizza, e figuras, para uma melhor visualização dos mesmos. Os dados foram
tabulados após o término dos testes e correlacionados entre si. Os sintomas relatados pelos
voluntários foram listados de acordo com freqüência que apareceram. Logo foram
relacionados com os ângulos articulares e gênero dos indivíduos.
Tabela 1 - lista dos sintomas e locais das queixas apresentadas pelos voluntários e suas
respectivas percentagens.
Sintomas Local da queixa apresentada Frequência relativa
Dor ou queimação................... Região da fossa cubital 0,25 Dor ou queimação................... Face anterior do antebraço
periferizando medialmente
0,21 Formigamento ou estiramento Face anterior do antebraço
centralmente iniciando no cúbito e alcançando a metade do antebraço
0,18 Queimação.............................. Face anterior e central da metade do
braço, passando pelo cúbito dirigindo–se distalmente à metade do antebraço
0,10
Estiramento ou dor.................. Face anterior da metade do braço dirigindo-se medialmente, alcançando o ponto médio do antebraço
0,07 Outros..................................... 0,19 Total........................................ 1 Fonte: o autor, (2005).
39
Em nosso estudo, observamos a prevalência de sintomas relacionados à
perturbação nervosa, como dor, queimação e formigamento. O estiramento indica que um
componente muscular possa estar envolvido na realização do teste. Dor ou queimação na
fossa cubital apresentou-se como o sintoma mais freqüente no estudo com a percentagem de
25%. Dor ou queimação na face anterior do antebraço periferizando medialmente obteve
percentagem de 21%, a queimação no trajeto do nervo ulnar deve-se à tração mecânica pela
extensão de punho e dedos. Aventa-se que a dor justifique o envolvimento de outros tecidos
no teste, como o tecido muscular devido ao alongamento dos músculos que se originam no
epicôndilo medial do úmero. O formigamento e o estiramento na face anterior do antebraço
centralmente, iniciando no cúbito e alcançando a metade do antebraço evidenciam o trajeto do
nervo mediano no antebraço com 18%. 10% relataram queimação também no trajeto do nervo
mediano na face anterior e centralmente da metade do braço, passando pelo cúbito dirigindo-
se distalmente à metade do antebraço. 7% apresentaram estiramento ou dor na face anterior da
metade do braço dirigindo-se medialmente, alcançando o ponto médio do antebraço no trajeto
do nervo ulnar. Os demais sintomas foram dos mais variados com percentagens
insignificantes e em locais atípicos totalizando 19%. Pela depressão do ombro mantida pela
coxa do examinador e pelos poucos graus de abdução glenoumeral que o teste exige, o
componente de depressão do ombro se torna mais sensível, o que conseqüentemente alterará o
componente de extensão de punho deixando-o mais evidente, justificando os sintomas
relacionados ao nervo ulnar. Os sintomas foram evidenciados no dermátomo de T1 e nos
trajetos dos nervos mediano e ulnar a nível periférico do ponto médio do braço pra distal,
porém não foi constatada significativa presença de sintomas na parte superior do braço,
ombro e coluna cervical como também no punho, mão e dedos. Observou-se que a queimação
e a dor foram os sintomas mais freqüentes aparecendo nas porcentagens de 56 e 53%
40
respectivamente. O estiramento 25% e formigamento 18% foram os menos freqüentes. Esta
distribuição pode ser melhor visualizada no gráfico 1 e figura 8.
25%
21%
18%
10%
7%
19%ABCEDF
Gráfico 1- Sintomas e freqüências relativas - Relação dos sintomas apresentados durante o TNMS2a. A) Uma dor ou queimação na região da fossa cubital. B) Dor ou queimação na face anterior do antebraço descendo medialmente. C) Formigamento ou estiramento na face anterior do antebraço descendo centralmente. D) Estiramento ou dor na face anterior descendo medialmente da metade do braço, chegando até a metade do antebraço. E) Uma queimação na face anterior e central descendo da metade do braço, passando pelo cotovelo chegando até a metade do antebraço. F) Outros. Valores expressos em percentagem relativa.
Fonte: o autor, (2005).
41
Figura 8 - Distribuição dos sintomas conforme gráfico1. Os sintomas apresentaram-se
somente no braço que foi realizado o teste, o braço dominante. Fonte: o autor, (2005).
De acordo com Mcginnis (2002, p. 218) quando um objeto ou material é
axialmente carregado em tração com as forças puxando em cada extremidade, uma tração é
produzida dentro do objeto e ele também tende a deformar-se pelo estiramento ou pelo
alongamento na direção das cargas externas. Isso ocorreu durante o teste, a depressão e
abdução do ombro transferiram tração a extremidade proximal do nervo mediano, logo é
realizada a extensão do punho e dedos, colocando tração na parte distal do nervo mediano e
ulnar. Na extensão do cotovelo o último componente do teste, a tração aumenta
significativamente a deformação nos nervos submetidos à tração como mostra a figura 9,
causando alterações no fluxo sanguíneo e axonal, além de estimular os "nervi nervorum" e as
terminações encapsuladas de Paccini.
42
Figura 9 - Comportamento do nervo mediano durante a realização do TNMS2a. A - Posição do membro superior em que não submete o nervo mediano à tração. B - Comportamento do nervo não submetido à tração. C - Posição do membro superior em que submete o nervo mediano à tração. D - Comportamento do nervo quando submetido à tração.
Fonte: o autor, (2005).
Movimentos combinados como abdução de ombro, extensão de cotovelo, punho e
dedos, produzem um acréscimo considerável de tração sobre o nervo mediano (WRIGHT,
1996, p. 1901 ; KLEINRENSINK, 1995, p. 241). Com um método não invasivo de imagens
de ultra-som em 34 indivíduos, foi mensurada a tração do nervo mediano durante a realização
do ULNT observando que o mesmo é submetido a 2.5 a 3.0% de tração, (DILLEY et al, 2003,
43
p. 904). Embora Wright et al (1996, p. 1901) têm afirmado que movimentos fisiológicos
transmitem valores elevados em até 10% de tração no nervo mediano.
Para Butler (2003, p. 19) os sintomas relacionados com o sistema nervoso são
reproduzidos por três processos importantes como:
• O suprimento sanguíneo ao SN;
• O sistema de transporte axonal;
• A inervação dos tecidos conjuntivos do SN.
Quanto ao suprimento sanguíneo, um estudo envolvendo o nervo ciático isquiático
de ratos mostrou diminuição de 50% no fluxo sanguíneo do nervo causada pela aplicação de
8% de tração sobre o mesmo e que uma diminuição de 80% pode ser causada por 15% de
tração sobre o nervo (CLARK et al, 1992, p. 682). Ogata e Naito (1986, p. 12) verificaram
que o fluxo sangüíneo pode ser reduzido totalmente quando o nervo é submetido a uma tração
de 15% utilizando técnicas com hidrogen washout no nervo ciático de coelhos.
A condução do nervo também é afetada pela aplicação de tração. Estudo
comprovou que para diminuir a velocidade de condução nervosa em 70%, 6% de tração
imposta ao nervo bastariam. Para provocar um bloqueio completo da condução, apenas 12%
de tração são necessários (WALL ET AL, 1992, p. 127).
Além das alterações fisiológicas que o teste de tensão causa no nervo, esta
deformação mecânica provoca também a estimulação da inervação intrínseca dos tecidos
conjuntivos do sistema nervoso periférico, sendo estes os "nervi nervorum" e as terminações
encapsuladas de Paccini, podendo também ser outras origens dos sintomas (BUTLER, 2003,
p. 29). Quando fibras normais são comprimidas ou estiradas experimentalmente, impulsos são
gerados a partir do local do estresse mecânico (GRAY; RITCHIE apud SHACHLOCK 1995,
p. 14). Movimentos corporais também desencadeiam impulsos nos nervos, tanto em
condições normais, quanto em patológicas (SHACKLOCK 1995, p. 14). Pesquisas em
44
pacientes com neuropatias periféricas e outras desordens neurológicas, através de impulsos
medidos por técnicas microneurográficas, têm registrado quando estruturas neurais
patológicas foram estressadas mecanicamente, sendo estas as raízes dorsais e o nervo
mediano. Foi observado que os impulsos nervosos relacionaram diretamente com os sintomas,
assim como os sintomas foram provocados pela colocação da estrutura neural especifica sob
tensão (NORDIN et al, 1984 apud SHACKLOCK, 1995, p. 14). De acordo com estes autores
vimos que consideráveis trações são impostas ao nervo periférico, e que podem causar
alterações significativas na fisiologia do nervo surgindo assim os sintomas. Esses sintomas em
indivíduos normais ou assintomáticos são nomeados como respostas normais.
Muitos autores quando descrevem o ULNT o comparam com o teste da elevação
da perna estendida, porém é sabido que o teste da elevação da perna estendida testa estruturas
além dos nervos periféricos, como protrusões discais e até mesmo envolvimento
neuromeníngeos. Analisando o mapa corporal de Cyriax notamos que a distribuição da dor
originada da dura-máter cervical é distribuída somente para a cabeça e região médio-torácica,
significando que a mesma não têm base fisiológica para ser fonte de sintomas no cotovelo e
antebraço (CYRIAX; CYRIAX, 2001, p. 157). Cyriax e Cyriax (2001, p. 198) delimitou os
sintomas da dura-máter como "dor dural", sugerindo que o sintoma originado da dura-máter é
somente dor. É possível afirmar que pela união dos nervos na coluna cervical baixa, com suas
estruturas circunvizinhas, a dor produzida durante o ULNT é diferente da originada de tecidos
neuromeníngeais (MOSES; CARMAN 1996, p. 35).
4.1.1 Flexão lateral da coluna cervical contrária ao lado testado
45
Tabela 2 - Comportamento dos sintomas com a flexão lateral contra-lateral da coluna cervical e suas respectivas percentagens.
Comportamento dos sintomas percentagemAumentou.................................................................. 0,93 Permaneceu............................................................... 0,05 Diminuiu.................................................................... 0,02 Total.......................................................................... 1
Fonte: o autor, (2005).
No presente estudo a maioria relativa dos indivíduos avaliados apresentou
aumento dos sintomas durante a flexão lateral contra-lateral, indicando que os sintomas
possam ser originados do sistema nervoso, ignorando-se a fáscia, o sistema nervoso é a única
estrutura que pode tracionar tecidos a distância, pois têm continuidade do pescoço aos dedos
da mão. 5% não relataram nenhuma alteração dos sintomas com o componente sensibilizador
e 2% notaram diminuição dos sintomas. Conforme tabela 2 e gráfico 2.
93%
5%
2%
A
P
D
Gráfico 2 - Comportamento dos sintomas e freqüências relativas -Comportamento dos sintomas apresentados durante o TNMS2a. A) Aumentou. P) Permaneceu. D) Diminuiu.
Fonte: o autor, (2005).
O componente de flexão lateral cervical contra-lateral é freqüentemente realizado
nos testes de tensão, ele é usado freqüentemente como um componente sensibilizante ou até
mesmo para fazer a diferenciação estrutural do teste para o terapeuta saber se há ou não
46
envolvimento de tecido nervoso na origem dos sintomas do paciente (SHACKLOCK, 1996, p.
157). Kleinrensink et al (2000, p. 12) observou que durante o ULNT a flexão lateral cervical
contra-lateral há uma maior tração sobre o cordão medial quando comparado com o cordão
medial e posterior. Wilson et al (1994, p. 245) investigou o ULNT em cadáveres e observou
que com a flexão lateral cervical contra-lateral há mais tensão no cordão lateral e na artéria
subclávia do que na flexão lateral cervical ipsi-lateral. Neste estudo não foi mensurada a
tensão nos cordões medial e posterior. Shacklock (1996, p. 157) afirma que a flexão lateral
cervical contra-lateral pode produzir alterações em sintomas como dor no antebraço e punho,
e que movimentos do pescoço produzem movimentos dos nervos periféricos no cotovelo e
não em estruturas músculo esqueléticas vizinhas. Como no ULNT todo o nervo já está sob
tração, quando é realizada a flexão lateral cervical contra-lateral toda tração que o nervo está
submetido aumenta e com isso os sintomas também são exacerbados.
Pelos achados de nosso estudo fica evidente a influência que o sistema nervoso
tem a longa distância. Esses dados não são apenas importante na realização de um teste
neurodinâmico, mas também no diagnóstico de várias patologias do membro superior em que
muitas vezes a causa está distante do local da dor.
4.2 Sinais apresentados
Tabela 3 - Média da amplitude de movimento normal de cotovelo entre sexos. Análise intra-sujeito. Valores descritos em média ± desvio padrão e expressos em graus.
Variável Masculino Feminino
Flexão Cotovelo 131,8±8,9 134,6±13,7 Fonte: o autor, (2005).
Nossos resultados mostraram que a média masculina da ADM normal de extensão
do cotovelo é de 131,8±8,9 graus, variando o seu valor máximo e mínimo entre 150º e 111º,
47
respectivamente. A média feminina alcançou o valor de 134,6±13,7, obtendo o valor máximo
de 165º e valor mínimo de 106º, como mostra a tabela 3. O déficit normal na amplitude de
movimento da extensão de cotovelo durante o teste em média geral, variou entre 23,5 a 71,5º.
Estes valores devem ser considerados a população do estudo em questão como
jovens acadêmicos brasileiros com média de idade 20,6±3,7 anos, de ambos os sexos, e ao
método de coleta e interpretação dos dados que possuem uma margem de erro de 2º para mais
ou para menos. Considerando-se a amostra de distribuição normal, verificamos a diferença
entre as médias dos ângulos articulares do cotovelo entre os gêneros como não-significativa,
pois encontramos p = 0,3519. De acordo com os resultados do teste estatístico realizado com
as duas médias entre sexos da amplitude de movimento normal de extensão do cotovelo, é
possível afirmar que não existe diferença entre ambos os sexos na amplitude normal de
extensão de cotovelo durante a realização do TNMS2a, porém os homens apresentaram um
coeficiente de variação (CV) da ADM de 6,8% e as mulheres de 10%, logo, espera-se no
gênero feminino uma maior variação de mobilidade do SN. Não são encontrados na literatura
estudos normativos que expressem valores do déficit normal na amplitude de movimento da
extensão de cotovelo realizado com o TNMS2a.
Os nervos periféricos possuem propriedades viscoelásticas que são importantes
para proteção do nervo. As propriedades viscoelásticas dos nervos incluem deslizamento,
tensão e relaxamento (GREWAL et al, 1996, p. 198). Através deste estudo podemos observar
a presença de um componente que interfere na amplitude de movimento e conseqüentemente
interferir na amplitude de extensão do cotovelo durante movimentos que causam estresse no
nervo. Hartung (apud GREWAL et al, 1996, 199) testou os nervos periféricos colocando
tensão de maneira cíclica, observou a existência de estiramento e relaxamento no nervo. O
movimento que o nervo fisiologicamente possui é uma propriedade que quando alterada pode
causar diminuição na amplitude de movimento do membro envolvido. Durante movimentos
48
normais dos membros os nervos periféricos podem ser alongados em níveis relativamente
altos de tensão (GREWAL et al 1996, p. 198). Isso mostra que os movimentos realizados no
ULNT podem estar submetendo o nervo testado a uma certa tração. Whight et al (1996, p.
1902) através de estudos em vivo, utilizando a microneurografia, observaram o deslizamento
do nervo mediano em resposta aos movimentos do ombro, cotovelo e punho. By et al (2002,
p. 1038) verificaram em cadáveres que durante um teste de tensão, quando se realiza o
componente de rotação externa da articulação glenoumeral o nervo mediano move-se
distalmente. A combinação de movimento dessas articulações tracionam o nervo mediano e
dependendo do movimento delas podem limitar a amplitude de movimento das articulações
vizinhas.
4.2.1 Relação estatística da idade Tabela 4 - Correlação idade e ADM Correlação idade e ADM r R2 t amostral t crítico α Masculino - 0,2* 0,0808** 0,418 0,686 Feminino - 0,1* 0,0064** 1.667 0,126 0,05
* linear. ** quadrática.
y = -0,4749x2 + 20,129x - 79,526R2 = 0,0808
y = -0,7351x + 147,09R2 = 0,0307
100,0
115,0
130,0
145,0
160,0
15,0 17,0 19,0 21,0 23,0 25,0 27,0
Gráfico 3 - Dispersão idade e ângulo articular – gênero masculino Fonte: o autor, (2005).
49
y = -0,2678x + 140,06R2 = 0,0064
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
10,0 20,0 30,0 40,0 50,0
Gráfico 4 - Dispersão idade e ângulo articular – gênero feminino Fonte: o autor, (2005).
Verificamos que não existe correlação linear entre a idade e a mobilidade do
sistema nervoso, e que esta análise do movimento do sistema nervoso tem pouca
fundamentação na idade do sujeito, sendo 8% no gênero maculino e 0,6% no gênero
feminino, ou seja, outras variáveis explicam o comportamento da mobilidade do sistema
nervoso.
-5
0
5
10
100,0 110,0 120,0 130,0 140,0 150,0
Gráfico 5 – Plotagem de resíduos – gênero masculino Fonte: o autor, (2005).
50
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
100,0 120,0 140,0 160,0 180,0
Gráfico 6 – Plotagem de resíduo – gênero feminino Fonte: o autor, (2005).
Quanto à análise do resíduo do estudo, verificamos que este modelo de estudo é
significativo, sendo f=0,498 no gênero feminino e f=0,413 no gênero masculino. Estes
resultados demonstram que a metodologia empregada neste estudo para avaliar a mobilidade
do sistema nervoso é significativa, e como visto anteriormente sem relação com a idade, logo,
sugerimos que outros estudos cruzem dados de mobilidade com outras variáveis, como por
exemplo, patologias pré-existentes.
4.3 Relação entre Sintomas e Ângulo, Gênero e Ângulo e Sintomas e Gênero
O sintoma encontrado com maior freqüência entre os demais foi dor ou queimação
na região da fossa cubital figura 8A que se inicia entre 122 a 134 graus apresentando-se em 11
(11%) voluntários. Dor ou queimação na face anterior do antebraço periferizando
medialmente figura 8B foi evidenciado entre 135 a 147 graus apresentando-se em 9 (9%)
voluntários.
Na dependência do gênero com o ângulo os valores mais expressivos foram:
51
• 27 (27%) voluntários do gênero feminino relataram o início dos sintomas entre 135 a
147 graus,
• 24 (24%) voluntários do gênero feminino sentiram o início dos sintomas entre 122 a
134 graus,
• 11 (11%) voluntários do gênero masculino queixaram-se do início dos sintomas entre
122 a 134 graus.
Avaliando a dependência dos sintomas com gênero verificamos que 19 (19%)
voluntários do gênero feminino relataram dor ou queimação na face anterior do antebraço
periferizando medialmente figura 8B e 17 (17%) sentiram dor ou queimação na região da
fossa cubital figura 8A. 8 (8%) voluntários do gênero masculino queixaram-se de
formigamento ou estiramento na face anterior do antebraço centralmente iniciando no cúbito e
alcançando a metade do antebraço figura 8E.
Os demais sintomas foram dos mais variados com percentagens insignificantes e
em locais atípicos. Considerando-se a amostra de distribuição normal, consideramos a
dependência entre sintomas e o gênero, entre gênero e ângulo, e sintoma e gênero não
significativas p < 5%.
52
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No presente estudo ficou constatado que em 100% dos voluntários assintomáticos,
os testes de tensão causam algum desconforto. Para qualquer combinação de movimentos no
corpo existirão respostas normais de resistência de tecidos que se encontram tensos; uma
resposta dolorosa, ou ambas. Quando aplicamos um sistema de testes básicos, como sugerido
na literatura sobre mobilização do sistema nervoso, respostas normais são essenciais para
estes testes.
Considera-se necessário o registro das respostas normais como um dos fatores
importantes na positividade e relevância para fins de comparação.
Através da revisão de literatura realizada durante o trabalho fomos capazes de
compreender os mecanismos responsáveis pelo neurodinâmica dos nervos periféricos. Pois é
através dessa compreensão que iremos utilizar estes testes com mais segurança.
Apesar de não ser estatisticamente significante, notamos que alguns sintomas em
particular são dependentes de uma determinada amplitude de extensão do cotovelo, sugerimos
que os sintomas foram influenciados pela amplitude de extensão do cotovelo e também por
flexão lateral do pescoço contra lateral ao lado testado.
Os sintomas relatados pelos participantes da pesquisa tiveram uma prevalência no
grupo das mulheres que reportaram um maior grau em que os mesmos se iniciam. Ficou
registrado o sintoma mais comum observado, como também o ângulo em que os sintomas se
iniciam em ambos os sexos. Através da análise do estudo verificamos que metodologia
53
empregada neste estudo para avaliar a mobilidade do sistema nervoso é significativa, servindo
como modelo para outros estudos sobre a mobilidade sistema nervoso.
Sugere-se a realização de estudos futuros que utilizem populações com alguma
alteração, por exemplo, pacientes com patologia irreversível ou alterações fisiológicas
normais como: paraplégicos, crianças com paralisia cerebral que tenham espasticidade,
amputados, gestantes, atletas dentre outros que possam teoricamente ter alterações na
neurodinâmica do sistema nervoso.
54
REFERÊNCIAS
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57
APÊNDICES
58
APÊNDICE A
Protocolo de inclusão
59
Nome: Sexo: ( )masc., ( )Fem. Idade: anos, Fase: 1)Você sente ou sentiu dor no pescoço, ombro, cotovelo, punho, ou dedos, nos últimos 2 meses ? R: Exame físico 1)Teste de Jackson. 2)Teste de Adson 3) Teste de Éden 4) Teste de Wright ( ) Positivo ( ) Positivo ( ) Positivo ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Negativo ( ) Negativo ( ) Negativo OBS: O participante será excluso da amostra se a resposta da primeira questão for afirmativa, e/ou um dos testes der positivo.
60
APÊNDICE B
Formulário de Avaliação
61
Nome: Sexo: ( )masc., ( )Fem.
Idade: anos, Fase:
1.Quando o participante relata o participante relata o desconforto.
Outros:.................................................................................................................................... 2-Flexão lateral da coluna cervical contrária ao lado testado. 2.1- ( )Aumenta a resposta do teste 2.2- ( )Diminui a resposta do teste 2.3-( )Permanece inalterada a resposta Fonte: Cox, (2002), adaptado pelo autor.
62
Apêndice C
Ilustração do TNMS2a
63
Fotografia 1, TNMS2a, estágio 1. Fonte: o autor.
Fotografia 2, TNMS2a, estágio 2. Fonte: o autor.
Fotografia 3, TNMS2a, estágio 3. Fonte: o autor.
Fotografia 4, TNMS2a, estágio 4. Fonte: o autor.
Fonte: Butler, (2003), adaptado pelo autor.
64
ANEXOS
65
ANEXO A
Termo de consentimento livre e esclarecido
66
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Observações: 1. Preencha na linguagem coloquial do sujeito e/ou paciente a ser pesquisado. 2. Em caso de pessoas legalmente não autônomas ou com capacidade de decisão diminuída, este termo de consentimento deve ser assinado pelo seu responsável legal.
Disciplina de Fisioterapia Aplicada a Ortopedia, Traumatologia e Reumatologia II.
Gostaria de obter todas as informações sobre este estudo:
a- tempo que terei de ficar disponível;
b- quantas sessões serão necessárias (com dia e horário previamente marcados);
c- detalhes sobre todos os procedimentos (testes, tratamentos, exercícios, etc.);
d- local onde será realizado;
e- equipamentos ou instrumentos que serão utilizados;
f- se preciso vestir alguma roupa ou sapato apropriado;
e quaisquer outras informações sobre o procedimento do estudo a ser realizado em mim.
a-De 5 a 10 minutos; b-Apenas 1 (uma); c-Todos necessários; d-Na clinica escola de fisioterapia ou em uma sala de aula; e-maca, máquina fotográfica; f-não; g-Todas necessários;
Quais as medidas a serem obtidas? Elevação do braço e extensão do cotovelo;
Quais os riscos e desconfortos que podem ocorrer?
Nenhum;
Quais os meus benefícios e vantagens em fazer parte deste estudo?
Contribuição para uma pesquisa acadêmica;
67
Quais as pessoas que estarão me acompanhando durante os procedimentos práticos deste estudo?
Estagiários do sétimo semestre do curso de fisioterapia;
Existe algum questionário que preciso preencher? Sou obrigado a responder a todas as perguntas?
Não;
PESSOA PARA CONTATO: Prof. Aderbal Silva Aguiar Jr
(pesquisador responsável)
NÚMERO DO TELEFONE: (48) 9986-8070
ENDEREÇO:
R Simeão E Menezes 68 Tubarão-SC
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.
Nome por extenso :
RG : Local e Data:
Assinatura:
Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.
68
ANEXO B
Termo de consentimento para fotografias, vídeos e gravações
69
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E
GRAVAÇÕES
Eu _________________________________________________________________ permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional.
Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma.
As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda.
Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente:
______________________________________________
RG: ______________________________________________
Endereço: ______________________________________________
Assinatura: ______________________________________________
Nome dos pais ou responsáveis: ______________________________________________
70
RG:
______________________________________________
Endereço:
______________________________________________
Assinatura:
______________________________________________
Se o indivíduo é menor de 18 anos de idade, ou é legalmente incapaz, o consentimento deve ser obtido e assinado por seu representante legal.
Equipe de pesquisadores: Nomes: Prof° Aderbal Silva Aguiar Junior, Ac. Daniel Fernandes Martins.
___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Data e Local onde será realizado o projeto:
01/04/2005 á 01/05/2005, nas dependências da Clínica escola de fisioterapia da UNISUL campus Tubarão.
Adaptado de: Hospital de Clínicas de Porto Alegre / UFRGS