11BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangPembangunankesehatandilaksanakandengantujuanuntukmeningkatkankesadaran,kemauan,dankemampuanhidupsehatbagi setiaporangagarterwujudderajatkesehatanmasyarakatyangsetinggi-tingginya.Untukmencapaitujuantersebut,pembangunankesehatan dilaksanakan secarasistematis dan berkesinambungan (Depkes RI, 2003).AngkaKematianBayi(AKB)danAngkaKematianIbu(AKI)diIndonesiamasihcukuptinggidibandingkandengannegaraASEANlainnya.MenurutdataSurvey DemografiKesehatanIndonesia(SDKI)tahun2007,AKI228per100.000kelahiranhidup,AKB34per1000kelahiranhidup. Kematianibu masihmerupakanmasalahkesehatanyangserius dinegaraberkembangtermasukIndonesiadandiprioritaskansebagaisalahsatutargettujuanpembangunanmilenium(MDGs)(Paul,MC, Nameeetal,2009). Berdasarkankesepakatan Global (Millenium Develoment Goals/MDGs 2000) pada tahun 2015diharapkan Angka Kematian Ibu menurun dari 228 pada tahun 2007 menjadi 102dan Angka Kematian Bayi menurundari34pada tahun2007 menjadi23(Kemenkes RI, 2011).Menuruthasil Riskesdas2010,persalinanolehtenagakesehatanpadakelompoksasaranmiskinbaru mencapaisekitar69,3%,sedangkanpersalinanyang dilakukan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan baru mencapai 55,4%.Salahsatukendalapentinguntukmengaksespersalinanolehtenagakesehatandifasilitaskesehatanadalahketerbatasandanketidaktersediaanbiaya. MenurutBorghi etal,(2006), beberapamekanismeuntukmenyelesaikanpermasalahanpembiayaanpadakesehatanibuolehpemerintahadalahpenghapusanbiaya,asuransi,transfertunaibersyarat,voucher, pinjamandanauntukbiayatransportasi.Sehinggadiperlukankebijakanterobosanuntukmeningkatkanpersalinan yang ditolong tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan melalui kebijakan122yangdisebutJaminanPersalinan.JaminanPersalinandimaksudkanuntukmenghilangkanhambatanfinansialbagiibuhamiluntukmendapatkanjaminanpersalinan,yangdidalamnyatermasukpemeriksaankehamilan, pelayanannifastermasukKBpascapersalinandanpelayananbayibarulahir (KemenkesRI,2011).Tujuan utama jaminanpersalinan adalahuntukmeningkatkanaksesterhadappelayananpersalinanyangdilakukanolehdokterdanbidandalamrangka menurunkan AKI dan AKB melalui jaminan pembiayaan untuk pelayananpersalinan.Sedangkantujuankhususnyaadalah meningkatkancakupanpemeriksaankehamilan, pertolonganpersalinan,pelayanannifasibu,pelayananbayi baru lahir, KB pasca persalinan, penanganan komplikasi ibu hamil, bersalin,nifas, bayi baru lahir, KB pasca persalinan oleh tenaga kesehatanyang kompetendanterselenggaranyapengelolaankeuanganyangefisien,efektif,transparandanakuntabel. Pesertajaminanpersalinan tingkatpertama mendapatkanmanfaatpelayanansepertipemeriksaankehamilan selamahamilsekurang-kurangnyasebanyak4kali,persalinannormal,pelayanannifasnormal termasukKBpascapersalinan,pelayananbayibarulahirnormal,pemeriksaankehamilanpadakehamilanresikotinggi,pelayananpascakeguguran,persalinan pervaginamdengantindakanemergensidasar,pelayanannifasdengantindakanemergensidasar, pelayanan bayi baru lahir dengan tindakan emergensi dasar.SumberdanajaminanpersalinanberasaldariABPNKementrianKesehatanyangdialokasikanpadaDaftarIsianPelaksanaanAnggaran(DIPA)SekretariatDitjenBinaUpayaKesehatanKementrianKesehatan.Alokasi danauntuk Kabupaten/Kota diperhitungkan berdasarkan perkiraan jumlah sasaran yangbelum memiliki jaminan persalinan di daerah tersebut. Dana disalurkan langsungdaribankoperasionalKantorPelayananPerbendaharaanNegara (KPPN)JakartaVkerekeningKepalaDinasKesehatanKabupaten/Kotasebagaipenanggungjawab program a/n institusi dan dikelola Tim Pengelola Kabupaten/Kota.Dari berbagai tenaga kesehatan, bidan merupakan tenaga kesehatan ujungtombakpelayanankesehatandanmemberikanporsibesar(40%)dibandingkandengantenagakesehatanlainnya,bidanlahyangmempunyai33kesempatanpalingbanyakmengalamikontaklangsungdenganpasien.Pelayanankesehatanolehbidandalamsistempelayananankesehatanmerupakanprosespelayananprofesionalyangdiberikanolehbidankepadaindividu,keluarga,kelompokdanmasyarakat,baiksehatmaupunsakit,berdasarkankaidah-kaidahkebidanan. JumlahtenagabidandiKabupatenSumbawasebanyak227orangdenganrasio54/100.000 jumlah penduduk,sedangkanrasiostandarnasional100/100.000 jumlah penduduk.UntukmemenuhikebutuhanbidandiKabupatenSumbawasesuaidenganrasiostandarnasionaladalahsebanyak416orangbidan, jadi masih terdapatkekurangan189tenagabidan. PenempatanbidandiwilayahKabupatenSumbawa belumberdasarkanrasiostandarnasional tetapimasihberdasarkankebutuhandenganrasioterendahberadadiKecamatanSumbawasebesar20/100.000jumlahpendudukdanrasiotertinggiberadadiKecamatanRopangsebesar299/100.000jumlahpenduduk. Halini disebabkankarenamasihkurangnyatenagabidandanwilayah yang sangat luas yaitu6.643,98 Km2,letak wilayah geografis yang lebihbanyakpegunungandanmasihbanyakwilayahterpencil,jumlahpenduduk415.789jiwa,jumlahkepalakeluarga107.211KK,jumlahkecamatan24kecamatan, dan jumlah desa/kelurahan sebanyak 157 desa dan 8 kelurahan.Fasilitas pelayanan kesehatandiKabupatenSumbawa terdiri dari rumahsakit 2 unit, klinik swasta 1 unit, puskesmas 25 unit, puskesmas pembantu 91 unit,poskesdes18unit,polindes37unit,klinikbersalin2unitdanBidanPraktikSwasta (BPS) 48 unit. Dari ke 2 Klinik Bersalin dan 48 Unit BPS belum ada yangmelakukanPerjanjianKerjaSama(PKS)denganDinasKesehatanKabupatenSumbawadalammemberikanpelayananpersalinanuntukprogram Jampersal,padahal dalampetunjuktehnis jaminan persalinanyangdiaturdalamPeraturanMenteriKesehatanRepublik IndonesiaNomor2562/MENKES/PER/XII/2011menyatakan fasilitaskesehatantingkatpertamaswastaseperti BidanPraktikMandiri,KlinikBersalindiperbolehkanikutsertadalamprogramJampersaldengan syarat harus mempunyai PKS dengan Dinas Kesehatan Kabupaten selakuTim Pengelola Jampersal atas nama pemerintah setempat.44Tabel 1. Angka Kematian Bayi (AKB) di Kabupaten SumbawaTahun 2008-2012Tahun Jml Bumil Jumlah kelahiranHidupJumlah KematianBayiAKB2008 9.408 7.500 92 122009 9.494 7.656 69 92010 10.756 9.239 83 92011 10.831 8.774 96 112012 10.922 10.097 86 8Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa (2012)Tabeldiatasmenunjukkanbahwaterjadi peningkatanAKB dalamperiode4(empat)tahunterakhir tetapipadatahun2012mengalamipenurunandantetapberadadibawah angkastandarnasionalyangpadaTahun2015diharapkan AKB mencapai 19 per 1000 KH.Tabel 2. Angka Kematian Ibu (AKI) di Kabupaten Sumbawa Tahun 2008-2012Tahun JumlahBumilJumlah KelahiranHidupJumlahKematian IbuAKI2008 9.408 7.500 10 1332009 9.494 7.656 12 1562010 10.756 9.239 12 1302011 10.831 8.774 22 2502012 10.922 10.097 8 75Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa (2012)Tabeldiatasmenunjukkanbahwaterjadipeningkatan AKI padaTahun2011, AKImencapai250per100.000KH,jumlahinimelebihistandarnasionalyangpadaTahun2015diharapkanAKImencapai102per100.000KH. Tetapipada tahun 2012 AKI mengalami penurunan yaitu mencapai 75 per 100.000 KH.Padatahun2011persalinandifasilitaskesehatansebesar74,63%darijumlah sasaranibubersalin danpadatahun2012meningkatmenjadi85,12%.Persalinanyangdilakukanolehtenagakesehatansebesar80,62%dari 10.337sasaranibubersalin,danpersalinanyangdilakukanolehtenaganonkesehatanatau dukun sebesar 4,73% dari jumlah sasaran ibu bersalin yang seharusnya tidakboleh ada lagi persalinan yang ditolong oleh dukun.55Di banyak negara berkembang, dukun beranakmasih dominan, terutama didaerahpedesaan. Dukunberanakitupopulerdikalanganwanitahamilkarenabeberapa alasan seperti biaya yang tidak mahal, semacam keyakinan, toleransi danbaik. Selain itu beberapa alasan kunjungan antenatal di Maluku memiliki drop-outyang tinggi adalah wanita di daerah tersebut merasa perlu bidan hanya ketika adamasalahdengankandungannya,wanitalebihnyamandengandukunberanakkarena dapat menghabiskan waktu yang lebih berkualitas dengan mereka dan bisamenggunakan sistem barter untuk pembiayaan biaya persalinan; wanita di daerahtersebuttakutmerekatidakmampumembayarbiayabidandipusatpelayanankesehatan.Tidakmemadainyaaksesdandibawahstandarpelayanankesehatanmoderenadalahalasanutama untukburuknyakesehatandinegaraberkembang(Amin et al, 1989).Tabel 3. Data kasus rujukan obstetri dan neonatal Tahun 2011 2012Kasus Tahun 2011 % Tahun 2012 %OBSTETRIDitemukanDirujuk1.979665 33,62.6701.098 41,1NEONATALDitemukanDirujuk37455 14,743898 22,4Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa (2012)Tabel diatas menunjukkan bahwa terjadi peningkatan rujukan kasus obstetridan neonatal. Pada Tahun 2011 rujukan kasus obstetri sebesar 33,6% dari jumlahkasusyangditemukanmeningkatmenjadi41,1%padaTahun2012,danterjadipeningkatanrujukanjugapadakasusneonataldimanapadaTahun2011 sebesar14,7%darijumlahkasusyangditemukanmeningkatmenjadi 22,4%padaTahun2012.Dana Jampersal merupakan dana belanja bantuan sosial yang diperuntukkanuntukpelayananpersalinanbagiseluruhibuhamil/bersalinyangmembutuhkan.SetelahdanatersebutdisalurkanpemerintahmelaluiSP2DkerekeningKepalaDinasKesehatan Kabupaten/Kota sebagaipenanggungjawabprogram dan66pencairannya melalui kas daerah, maka status dana tersebut berubah menjadi danamasyarakat(sasaran),yangadadirekeningdinaskesehatan.Setelahpuskesmasdanjaringannyasertafasilitaskesehatanlainnya(swastayangbekerjasama),melakukanpelayanankesehatandanmendapatkanpembayaranklaimdaripengelola kabupaten/kota,makastatusdanatersebutberubahmenjadipendapatan/penerimaan fasilitas kesehatan.Pelayananpersalinanyangdilakukanolehbidandipuskesmaspadasetiapbulannyaakandilakukanpengklaimanke dinas kesehatanselaku Timpengelolaanggaranmelalui kepala puskesmas denganpersyaratanfotokopilembarkartuibu, partografyangditandatanganiolehtenagakesehatanpenolongpersalinanuntuk pertolongan persalinan, fotokopi identitas diri (KTP atau identitas lainnya)dariibuhamil/yangmelahirkanatauapabilapasientidakmempunyaiidentitasdigantidengansuratketerangankelahiranyangditandatanganiolehdokterataukepalapuskesmasdansuratketeranganperawatan. Setelahpengklaimanmasukdariseluruhpuskesmasakandilakukanverifikasiberkassesuaipersyaratankemudian dinas kesehatan melakukan pemindah bukuan uangyang dari rekeningkepaladinaskekasdaerahdan membuatSuratPerintahMembayar(SPM)keDinasPendapatandan Pengelolaan KeuanganDaerah(DPPKD)denganpemotonganuntukpendapatananggarandaerah(PAD)sebesar2,5%,setelahituakandibuatkanSuratPerintahPencairanDana(SP2D)untukpengambilandanakebankyangditunjukkemudianbendaharadinaskesehatanakanmemasukkandanapengklaimanmasing-masingpuskesmaskerekeningpuskesmasatasnamakepalapuskesmas, daripengklaimantersebutakandiaturpembagiannyaolehkepala puskesmas selaku penanggung jawab, dan setelah dana di klaim puskesmasharus membuat Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) sesuai dengan jumlah anggaranyang diterima. Pembagiannya di puskesmas adalah untuk pajak sebesar 5% (bagibidan yang pangkat/golongan 3), untuk manajemen puskesmas sebesar 20%, jasatenagamedissebesar10%(persalinannormal)dan30%(persalinandenganpenyulit), danjasapelayananpersalinanuntuktenagabidansebesar 65%77(persalinannormal)dan45%(persalinandenganpenyulit), jadijumlah yangditerimabidanuntukpersalinannormalsebesarRp.300.000,- danuntukpersalinandenganpenyulitsebesarRp.275.000.Pencairan/pembayarandananyadari dinas kesehatankadangditunda3sampai 6 bulandenganalasanbelumadanyapengirimandanadaripusat.Untukjasapelayananbidantersebutakandibagilagidengantemansesamabidankarenadalamaturannyabidanpuskesmastidakbolehmenolongpersalinansendiriminimalharusadapendampingbidanyanglain,danuntukibubersalinyangdibawakepuskesmasolehdukunterlatih ataukaderkesehatan akandiberikantransportolehbidanminimal sebesar Rp. 25.000,- .Tarif yang berlaku di Kabupaten Sumbawa dalam memberikan pelayanan diBPS,KlinikBersalin, Tarif JampersalTahun2011dan Tarif Jampersal Tahun2012 bisa terlihat pada tabel berikut.Tabel 4. Perbandingan Tarif Pelayanan Persalinan di BPS, Klinik Bersalin,Tarif Jampersal 2011, Tarif Jampersal 2012 di KabupatenSumbawaJenis Pelayanan BPS(Rp)KlinikBersalin(Rp)Jampersal2011(Rp)Jampersal2012(Rp)Pemeriksaankehamilan25.000 30.000 10.000 20.000Persalinannormal700.000 1.000.000 350.000 500.000PelayananNifas25.000 30.000 10.000 20.000Persalinandengan penyulit900.000 1.250.000 500.000 650.000Tabeldiatas menunjukkanbahwatarifyangditetapkanolehpemerintahdalammemberikanpelayananpersalinanuntukTahun2011danTahun2012masihdibawahtarifBPS dantarifKlinikBersalinyangberadadiwilayahKabupaten Sumbawa.88Dariwawancarapendahuluanyang dilakukanterhadapbeberapabidanpuskesmas,peneliti menemukankeluhan mengenaiketidakadilandalamsistempembagianjasa, kecilnyajasapelayananyangditerima dan tidaksesuaidenganbeban kerja dan tanggung jawab yang dilakukan. Bidan lebih menyukai menolongpersalinanditempatpraktekmandirinyakarenapembayaranjasapelayananpersalinannyasecaralangsungpascapersalinanataubidanpuskesmaslebihbanyakmerujukke rumah sakit. Keluhanataukesenjangan-kesenjangantersebutmenggambarkanketidakpuasanbidanterhadap sistempembayaran Jampersalyangditerapkan.Haliniperlumendapatperhatiankarenabagaimanapunbidanmerupakanujungtombakdalammenolongpersalinandanmerupakantenagakesehatan yang berada di desa.Berdasarkanpadalatarbelakang danuraianyangtelahdisampaikansebelumnya,penelitiantentang kepuasanbidan terhadap sistempembayaranJampersaldiKabupatenSumbawamenjadipenting.Halinikarenabidanmerupakanujungtombakdalammemberikanpelayananpertolonganpersalinandandiharapkannantinyadapatmenurunkan AngkaKematianIbudanAngkaKematian Bayi.B. RumusanMasalahBerdasarkan uraian latar belakang diatas, maka rumusan masalahnya adalah:Bagaimana kepuasan bidan terhadap sistempembayaran Jampersal diKabupatenSumbawa Provinsi NTB?C. Tujuan PenelitianTujuan penelitian ini adalah:1. Untukmengeksplorasi kepuasan bidanterhadapkebijakandansistempembayaran Jampersal (Wajar, Adil, tepat waktu dan puas/tidak puas)2. Untukmenggalimanfaatpotensialyangdiperolehbidan apabilaberpartisipasi dalam program Jampersal.99D. Manfaat PenelitianPenelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat, antara lain :1. Pemerintah Daerah Kabupaten SumbawaSebagai bahan pertimbangan/masukan dalam menetapkan Peraturan Daerahuntuk biaya pelayanan dan sistem pembayaran jaminan persalinan.2. Dinas Kesehatan Kabupaten SumbawaSebagaibahan dalammembuat kebijakandan pengembangan sistempembayaran jaminan persalinan.E. Keaslian Penelitian1. AmirHusin (2008)menelitimengenaianalisis tarifpelayananpersalinanolehbidandipuskesmas KabupatenBaritoKuala. Tujuanpenelitianiniadalah menggambarkanbesaranusulantarifpersalinanolehbidandipuskesmaskabupatenBaritoKuala.Perbedaandenganpenelitianinijenispenelitiannya adalah deskriptifdenganrancanganstudikasus dan subjekpenelitian adalah ibu hamil yang pernah ditolong bidan.2. IpiHandri(2008)menelitimengenaianalisiskebijakanyangberhubungandengankepuasankerjabidanpegawaitidaktetapdiKabupatenBengkuluSelatan. Perbedaandenganpenelitianiniadalahdarijenispenelitiannyaadalah deskriptif denganrancangan studykasus. Persamaandenganpenelitian ini adalah dalam subjek penelitiannya adalah bidan.3. Sittisarah(2002)menelitimengenai faktor-faktoryang mempengaruhitingkatkepuasan Kepala PuskesmasterhadapsistempembayarankapitasiPT.Askes.Perbedaandenganpenelitianinijenispenelitiannya adalahobservasionaldenganrancangancrosssectionaldansubjekpenelitiannyaadalah Kepala Puskesmas.