Semmelweis Egyetem Doktori Iskola

Dr. Élő Gábor

Életvégi döntések az intenzív terápiában – az

újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai

Doktori értekezés

Semmelweis Egyetem Mentális egészségtudományok doktori iskolája

témavezető: Dr. Kovács József, egyetemi docens

szigorlat bizottság: Prof.Dr. Darvas Katalin, elnök

Prof.Dr. Dux László, tag

Dr. Somfai Béla, tag

hivatalos bírálók: Dr. Matkó Ida

Dr. Jenei Ilona

Budapest, 2005

2

Tartalomjegyzék Összefoglalás ......................................................................................................................... 3

Összefoglalás ......................................................................................................................... 3

Abstract ................................................................................................................................. 4

1. Bevezetés: a probléma...................................................................................................... 5

2. Célkitűzések ...................................................................................................................... 7

3. Módszerek ......................................................................................................................... 7

4. Meghatározások................................................................................................................ 9

5. Önrendelkezés és eutanázia: jog és etika kapcsolata .................................................. 13

6. Hasztalanság ................................................................................................................... 26

7. Életvégi döntések ............................................................................................................ 28

7.1. Meghatározó esetjogi döntések............................................................................... 28

7.2. Kérdőíves vizsgálatok és korábbi kutatásaink eredményei................................. 36

8. Az újraélesztés etikai vonatkozásai – a DNAR rendelkezések ................................... 40

9. Az újraélesztés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatos vizsgálataink –

a képzés szerepe .................................................................................................................. 47

9.1. Bevezetés................................................................................................................... 47

9.2. Módszerek ................................................................................................................ 48

9.3. Magyar eredmények................................................................................................ 52

9.4. Német eredmények .................................................................................................. 57

9.5. A magyar és a német eredmények összehasonlítása............................................. 60

9.6. Következtetések ....................................................................................................... 60

10. Megbeszélés ................................................................................................................... 65

Köszönetnyilvánítás............................................................................................................ 70

Irodalomjegyzék ................................................................................................................. 71

Saját közlemények jegyzéke .............................................................................................. 76

Függelék............................................................................................................................... 78

3

Összefoglalás

A korábban hosszú időn keresztül jellemző paternalista orvos-beteg kapcsolat a XX.

század második felében fokozatosan átadta a helyét a beteg autonómiáján alapuló

mellérendelt viszonynak. Modern jogállamokban, így hazánkban is, a beteg önrendelkezése

az életfenntartó kezelések visszautasítására is kiterjed. A hazai jogi szabályozás azonban

igen szigorú, feltehető, hogy ez az egyik oka a gyakorlati érvényesülés hiányának.

Vizsgálati eredményeink szerint azonban az életfenntartó kezelés abbahagyása napi

gyakorlat hazánkban, a döntést pedig az orvos gyakran hasztalansági alapon, a beteg érdemi

beleszólása nélkül hozza meg. Ezzel pedig sérülhet a beteg önrendelkezési joga.

Vizsgálataink azt is kimutatták, hogy a betegek több információt és nagyobb beleszólást

szeretnének saját kezelésükbe. Az újraélesztés meg nem kezdését illetve abbahagyását

alapvetően két tényező határozza meg: a beteg autonómiája és a beavatkozás hasztalansága.

A beteg autonómiájának érvényesülése érdekében az előzetes rendelkezések közokirati

formájának megváltoztatása jelentős mértékben megkönnyíthetné a jogszerű DNAR

rendelkezések kiadását, és háttérbe szoríthatná a jelenleg domináns hasztalansági alapon

történő paternalista döntést. A kvalitatív hasztalanság a nyerhető életminőséggel

jellemezhető, melynek megítélése a beteg joga. A kontrollált vizsgálatok alapján

egységesen kidolgozott, oktatott és alkalmazott újraélesztési módszerek szignifikánsan

javíthatják mind a túlélést, mind pedig a nyerhető életminőséget. A képzés pedig

meghatározó szerepet játszik ebben a folyamatban, ahogy ezt prospektív összehasonlító

vizsgálatunk eredményei is megerősítették. Az újraélesztés meg nem kezdését és

abbahagyását befolyásoló tényezők szerepét vizsgálva megállapítottuk, hogy hazánk

gyakorlata meglehetősen paternalista, a beteg önrendelkezésének másodlagos szerep jut, az

orvosi döntések pedig értékítélettől terheltek. A nemzetközi standardok szerint képzett

alcsoportban azonban szignifikánsan magasabb volt a betegek autonómiájának figyelembe

vétele. A második lépésben egy magasan képzett csoport eredményeihez hasonlítottuk a

hazai eredményeket, oly módon, hogy az egyéb körülményeknél nem volt szignifikáns

különbség a két csoport között. A nyert eredmények megerősítették, hogy az újraélesztés

standard akkreditált képzése elősegíti a beteg autonómiájának érvényesülését az

újraélesztés során, és javítja mind a túlélést mind pedig az életminőséget.

4

Abstract

The former tipically paternalistic physician – patient relationship has changed

gradually toward an autonomy based one in the second half of the 20th century. Patient’s

autonomy includes the right to refuse life-saving therapy in modern constitutional states.

Hungarian law assures the right to refuse life-saving treatement as well. However to my

knowledge no such threapy refusal has occured since the law coming into force likely

because of the rather strict regulations. According to our results forgoing life-saving

therapy is an everyday practice in Hungary. The decisions based on medical futility are

regularly made by the physicians without involving patients violating their autonomy. Our

results also concluded that patients claim more information and involvement in their own

treatement. Forgoing resustitation is basically determined by two factors: autonomy of the

patient, and medical futility. The alteration of the deed’s form can facilitate the lawful Do

Not Attempt Resuscitation (DNAR) orders for the sake of emergence of patient’s

autonomy. Qualitative futility is characterized by quality of life, which only the patient has

the right to judge. Resuscitation protocols based on results of controlled studies can

significantly improve both the success rate of resuscitations and the quality of life.

Education plays a prominent role in this process as it was demonstrated in our prospective

comparative study. According to our study Hungarian DNAR orders are paternalistic and

patient autonomy plays a secondary role. It was also established that patient’s autonomy

significantly improved in the subgroup trained according to international standards.

Hungarian results were compared to the results of a highly educated group in the second

study. The results confirmed the presumption: the education of resustitation according to

international standards improves both the representation of patient’s autonomy in DNAR

decisions, survival rate and quality of life.

5

1. Bevezetés: a probléma

…az út ha elvész, itt az erény, az erény ha elvész, itt a szeretet,

a szeretet ha elvész, itt az erkölcs, az erkölcs ha elvész, itt a tisztelet.

A tisztelet a hűség és bizalom hiánya,

a zűrzavar kezdete...

(Lao-Ce: Az Út és Erény könyve, Weöres Sándor fordítása)

Az évszázadokon keresztül általánosan jellemző orvos-beteg kapcsolat az elmúlt

évtizedekben jelentősen átalakult. Az élet kezdetével és végével kapcsolatos események

korunkban meghatározó jelleggel egészségügyi intézmények falai közt zajlanak az

érintettek és hozzátartozóik mind kisebb, az egészségügyi személyzet és technika mind

meghatározóbb részvétele mellett. A mai kor embere számára ezek a „természetes”

események egyre inkább orvosi szakkérdéssé válnak. A szociológiai megközelítés szerint

napjainkban a betegek 70 %-a kórházban hal meg, holott 70 %-uk az otthonában szeretné

tölteni utolsó napjait. A kórházak a gyógyítás intézményei, nincsenek a haldoklókkal való

törődésekre szocializálva [51]. A hagyományos, gyakran évtizedekre szóló, alapvetően

bizalmi jellegű, paternalista orvos-beteg kapcsolatot felváltotta egy sokkal

személytelenebb, hivatalos jellegű viszony. A tudomány és a technika fejlődésével

szakterületek jelentek meg, melyek képviselői elsősorban már nem a beteg emberrel,

hanem a szerveivel foglalkoznak. A személyes vizsgálatok és kezelések helyét pedig mind

gyakrabban vették át eszközök, gépek, néha teljes egészében is. Az amúgy is kiszolgáltatott

helyzetben lévő beteg ember az elszemélytelenedő kórházi orvos-beteg kapcsolatban még

inkább kiszolgáltatottá vált. A hagyományosan a beteg bizalmán alapuló, paternalista

orvos-beteg kapcsolat ilyen körülmények közt mindinkább tarthatatlan volt. A betegek

alaposabb bevonása az orvosi kezelésekbe az orvosi tevékenység meghatározó jelentőségű

eleme lett. Ennek a folyamatnak természetes következménye volt először az emberi jogok

általános elismeréseként, majd speciálisan ismételten kiemelve a betegjogok elismerése

[63].

6

Az intenzív terápia az orvostudomány egyik legújabb és leggyorsabban fejlődő

területe. Az olyan beteg, akiről tegnap még mindenki lemondott, ma esélyt kap az életben

maradásra. Ez az esély azonban kétélű fegyver: a puszta biológiai lét vagy a jelentősen

csökkent életminőség nem ritkán sérti a beteg emberi méltóságát. Szántó Zsuzsa

szociológus szerint az orvoslás válságához többek közt hozzájárult az is, hogy olyan

elvárásokat keltett az emberekben, melyeknek nem tudott megfelelni. A mindennapi élet

egyre több olyan területe került orvosi elbírálás hatálya alá, amelyek korábban a család, a

morál, a jog vagy a politika illetékességébe tartoztak [93]. Az intenzív kezelést illetően

ezek alapvetően az élet és halál valamint a páciens önrendelkezésének kérdései: hol az

eutanázia határa, mikor alkalmazható az úgynevezett DNAR rendelkezés (Do Not Attempt

Resuscitation – ne alkalmazz újraélesztést), hogyan egyeztethető össze a beteg

önrendelkezésének és élete védelmének alapvető etikai és jogi követelménye. Rendkívül

fontos ezért, hogy hol húzódik az önrendelkezési jog határa. Hogyan tehetők érvényes

nyilatkozatok, mihez kell kérni a páciens, és mihez hozzátartozója beleegyezését, meddig

terjedjen a felvilágosítás. Különösen fontos az alapelvek tisztázása abban az esetben,

amikor nem a beteg, hanem képviselője rendelkezhet a beteg sorsa felől. Értékítéleteket

rejtő alapvető etikai kérdések nem ritkán szakmainak vélt vagy annak beállított jelmezben

jelentkeznek. Az egyre szaporodó európai és amerikai tapasztalatok alapján körvonalazódik

az intenzív osztályos ellátás során a kezelés meg nem kezdésének és abbahagyásának

néhány fontos alapelve. Bár a szakmai testületek állásfoglalásai és egyre több bírósági ítélet

is segíti a gyakorló orvost a súlyos döntések meghozatalakor, az egyedi esetekben mégis

kiemelkedő szerephez jut a személyes kommunikáció a beteg illetve képviselője és a

kezelőszemélyzet között. Alapelv a páciens tájékozottságon alapuló önrendelkezési joga

saját sorsát illetően, mely egyre elfogadottabban az életmentő kezelések visszautasítására is

kiterjed. A beteg számára nyerhető életminőség kérdése is egyre fontosabb tényezővé válik

az életfenntartó kezelések elterjedésével párhuzamosan. Az orvoslás egyik legősibb

feladata: a fájdalom és a szenvedés csökkentésének igénye ilyen szélsőséges körülmények

közt különös jelentőséget kap. Az európai, és korlátozott mértékben a hazai

joggyakorlatban is az életfenntartó kezelés visszautasítása a beteg önrendelkezési jogának

része, egységes etikai szempontjai pedig egyre világosabban körvonalazódnak.

7

2. Célkitűzések

Míg az orvostudomány orvos szakmai eredményei többé-kevésbé határok nélkül

alkalmazhatók, és az alapvető orvosetikai normákat széles konszenzussal alkotott

nemzetközi ajánlások (Orvos-Világszövetség: Helsinki nyilatkozat, Európa Tanács:

Oviedói egyezmény) rögzítik, az egyes országok konkrét jogszabályai néhol jelentős

mértékben különböznek egymástól. A személyes autonómia jogi elismerése azonban

általánosan jellemzi a polgári társadalmak jogalkotását. A hazai jogi szabályozás széles

körben teret enged az önrendelkezésnek, a törvény által szabályozott esetben az életmentő

illetőleg életfenntartó kezelés visszautasítását is megengedi, de nem szól az eutanáziáról. A

hatályos orvosi Etikai Kódex az eutanázia minden formáját határozottan tiltja, ugyanakkor

gyógyíthatatlan és szenvedő beteg palliatív kezelésénél bevezeti a terminális palliatív

medicina fogalmát, és alkalmazását a beteg illetve hozzátartozója beleegyezéséhez köti.

Hazai jogi- és kisebb mértékben etikai szabályozásunk néhány kivételtől eltekintve

megfelel a nemzetközi etikai és emberi jogi normáknak, de azok valós társadalmi jelenléte

és főként alkalmazása személyes tapasztalataim és kutatási eredményeink szerint jelentősen

elmarad a kívánatostól. Ismereteim szerint a nyolc éve hatályos Eütv. alapján DNAR

rendelkezés illetőleg életfenntartó kezelés visszautasítása mindezidáig nem történt. Célunk

a vázolt helyzet jogi és társadalmi okainak kutatása volt. Feltételeztük, hogy ennek

hátterében egyrészt a jogszabály szigorú rendelkezései másrészt pedig a paternalista orvosi

magatartás játszhat szerepet. Végül korábban elvégzett vizsgálataink eredményei, valamint

a vonatkozó szakirodalom áttekintése alapján feltételeztük, hogy az újraélesztés magas

nemzetközi standardoknak megfelelő képzése elősegíti a bioetikai szempontok, különösen a

beteg autonómiájának orvosi figyelembevételét.

3. Módszerek

Az irodalomkutatás számítógépes módszerét alkalmazva internetes adatbázisokban

(OVIDMedline -Embase, PubMed, EBSCO) kulcsszavas kereséssel (DNAR, euthanasia,

futility, PAS, foregoing therapy, quality of life, bioethics etc.) illetve a hazai szakirodalom

könyvtári áttekintésével is igyekeztem a bioetikai irodalmi hivatkozásokat szűkebb témám

szempontjainak megfelelően összegyűjteni, és az újraélesztés meg nem kezdésével és

8

abbahagyásával kapcsolatos kutatómunkánk speciális szempontjainak megfelelően

rendszerezni. A bioetikai elemzéseknél a szakirodalomban használt analitikus filozófiai

módszert alkalmaztam. A jogelméleti kérdések tárgyalásakor a hatályos jogszabályokon

kívül azok jogszabályi és alkotmánybírósági értelmezését tartottam szem előtt. Jogelméleti

kérdésekben illetve a hazai és külföldi jogi szakirodalom összehasonlító elemzése során

elsősorban tankönyvek megállapításaira támaszkodtam. A forrásokat kivétel nélkül

megjelöltem, a jogszabályi forrásokra a szövegben utaltam. Az elméleti részben az intenzív

osztályon hozott életvégi döntések etikai, és kisebb mértékben jogi hátterét elemzem. Az

alapfogalmak definíciója után az önrendelkezési jog és az eutanázia viszonyát vizsgálom,

elemezve a vonatkozó alkotmánybírósági határozatokat és az Etikai Kódex megfelelő

rendelkezéseit, és érintve a hospice jelentőségét is. Ezután a hasztalanság meghatározása

körüli kérdésekkel, majd az életvégi döntések alapelveinek hátterében meghúzódó

precedens értékű bírósági döntésekkel foglakozom. Az életfenntartó kezelés

felfüggesztésével kapcsolatos néhány jelentősebb empirikus vizsgálat ismertetése után,

röviden utalok saját hasonló körben végzett vizsgálataink eredményeire. Az újraélesztés

meg nem kezdésének és abbahagyásának etikai vizsgálata során részletesen elemzem a

DNAR rendelkezések kapcsán felmerülő etikai kérdéseket. Nem célom a szerteágazó

joggyakorlat részletes ismertetése. Ebben a tekintetben a hazai szabályozás ismertetésén túl

különösen az Alkotmánybíróság két meghatározó döntésével (halálbüntetés eltörlése,

eutanázia) kívánok részletesebben foglalkozni. Az esetjogi irodalomból pedig a szűkebb

kutatási terület céljából jelentősebbnek ítélt bírósági döntéseket ismertetem. Nem kívánok

foglalkozni a károsodott újszülöttek kezelésének, valamint a nem kórházi újraélesztés

kérdéseinek alaposabb elemzésével. A személyi- és tárgyi feltételek korlátozott volta a

tudomány és technika fejlődésével párhuzamosan egyre fontosabb igazságossági kérdéseket

vet fel szerte a világban, hazánkban különösen aktuális a kérdés, a terület részletesebb

vizsgálata azonban meghaladja a dolgozat kereteit.

Az elméleti fejtegetések mellett a modern bioetika sem nélkülözheti az

orvostudomány egyéb területeiről már jól ismert kutatási módszereket. Az empirikus

bioetikai módszerek segítségével nyert következtetések napjainkban már a bioetika szerves

részét képezik [15]. Ezen elveknek megfelelően igyekeztem saját kutatásunkat megtervezni

9

és kivitelezni. Ismertetem a hazánkban ezen a területen elsőként végzett kutatásaink

eredményeit, melyek meghatározó jelleggel mutattak rá a képzés rendkívül fontos szerepére

az újraélesztés bioetikai szempontjainak érvényesülése érdekében. Kutatásaink részletes

módszertanára az egyes kutatások ismertetése során térek ki.

4. Meghatározások

A gyakran használt kifejezések definíciójánál, ahol ez elérhető volt, jogszabályi

értelmezésekre támaszkodtam, mert ezek azok a rendelkezések, melyek kötelező jelleggel

határozzák meg a magyar orvosi tevékenységet. Bizonyos fogalmak a bioetika tárgykörébe

tartoznak. Ezekben az esetekben az általánosan elfogadott bioetikai meghatározást

szerepeltettem a forrás megjelölése mellett. Az eutanáziával kapcsolatban több elméleti

kérdés is felmerül. Tekintettel arra, hogy a hatályos jogszabályok nem említik a fogalmat,

az eutanáziát külön fejezetben tárgyalom. Vannak olyan definíciók, ahol többféle magyar

meghatározás is létezik, ezeknél a véleményem szerint legalkalmasabb fordítás mellett az

eredeti kifejezést is szerepeltetem. Néhány esetben szakmai testületek konszenzus alapján

elfogadott meghatározásait használtam fel. A meghatározások eredetét, amennyiben

lehetséges volt, feltüntettem. Míg a medicina terminológiája nagyrészt határok feletti, a jogi

szakkifejezések gyakran országhoz kötöttek. Igen nehéz ezért az esetjogi fogalmakat

helyesen és pontosan magyar szövegre alkalmazni. A könnyebb érthetőség kedvéért, ahol

létezik, megpróbáltam a magyar hatályos jogi kifejezéseket szerepeltetni, vállalva ezzel a

nem teljes fogalmi megfelelés kockázatát.

Gyámság: Az a kiskorú, aki nem áll szülői felügyelet alatt, gyámság alá tartozik. (1952. évi

IV. tv. a házasságról, a családról és gyámságról, 93. §)

Gondnok: A gondnok - általános jelleggel, illetve a cselekvőképességet korlátozó ítéletben

meghatározott ügyekben - a gondnokság alá helyezett személy vagyonának kezelője és

törvényes képviselője. (1959. évi IV. törvény a Polgári törvénykönyvről 20. § (1))

Törvényes képviselő: A szülő, a gyám és a gondnok.

Sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek

következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe

kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne; (Eütv. 3.§ i))

10

Életmentő beavatkozás: sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló

egészségügyi tevékenység; (Eütv. 3.§ n))

Életfenntartó beavatkozás: a beteg életének mesterséges módon történő fenntartására,

illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi tevékenység; (Eütv. 3.§ o))

Kompetens személy: A beteg informált döntéséhez szükséges döntéshozatali képesség nem

minden esetben egyezik meg a polgári jogviszonyokra kidolgozott cselekvőképesség

fogalmával. Az angol szakirodalom ezért megkülönbözteti a cselekvőképesség és a

döntéshozatali képesség fogalmát. Ez utóbbi kifejezés arra utal, hogy az illető képes az

információkat megérteni, saját értékrendje és céljai alapján alternatívák között választani és

dönteni, továbbá azt másoknak világosan kifejezni. Tetteinek és döntéseinek

következményeit pedig belátni képes. Adott esetben kompetens lehet olyan személy is, aki

jogilag korlátozottan cselekvőképesnek vagy cselekvőképtelennek minősül. A kompetencia

mindig az adott orvosi beavatkozáshoz értelmezendő. Ez a döntéshozatal folyamat-

standardja, mely során célszerű a csúszó standard alkalmazása. Ezek szerint a beavatkozás

kockázatának emelkedésével párhuzamosan mind magasabb szintű megértés szükséges. Az

életmentő és életfenntartó kezelések visszautasításának feltétele a legmagasabb szintű

megértés, melyet kívánatos, hogy pszichiáter is megerősítsen [66].

Cselekvőképesség: A cselekvőképesség polgári jogi fogalom, mely arra utal, hogy a

személy cselekedeteivel jogokat és kötelezettségeket szerezhet. Minden ember

cselekvőképes, aki nem cselekvőképtelen illetőleg korlátozottan cselekvőképes.

Cselekvőképtelenség: Cselekvőképtelen az a kiskorú, aki a tizennegyedik életévét nem

töltötte be. Cselekvőképtelen az a tizennegyedik életévét már betöltött kiskorú is, akit a

bíróság cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett. Cselekvőképtelen az a

nagykorú, akit a bíróság cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett. A

cselekvőképességet kizáró gondnokság alá a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi,

akinek ügyei viteléhez szükséges belátási képessége - pszichés állapota vagy szellemi

fogyatkozása miatt - tartósan teljes mértékben hiányzik. Gondnokság alá helyezés nélkül is

cselekvőképtelen az, aki olyan állapotban van, hogy ügyei viteléhez szükséges belátási

képessége - tartósan vagy a jognyilatkozata megtételekor átmenetileg - teljesen hiányzik.

(Ptk. 12/B§ (1)-(2), 14.§(4), 15.§(1), 17.§(1))

11

Korlátozott cselekvőképesség: Korlátozottan cselekvőképes az a kiskorú, aki a

tizennegyedik életévét már betöltötte és nem cselekvőképtelen. Korlátozottan

cselekvőképes az a nagykorú, akit a bíróság ilyen hatállyal gondnokság alá helyezett.

Cselekvőképességet korlátozó gondnokság alá a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi,

akinek az ügyei viteléhez szükséges belátási képessége a pszichés állapota, szellemi

fogyatkozása vagy szenvedélybetegsége miatt - általános jelleggel, illetve egyes

ügycsoportok vonatkozásában - tartósan vagy időszakonként visszatérően nagymértékben

csökkent. (Ptk. 12/A.§(1), 14§(1), (4))

Tájékozott beleegyezés: A tájékozott beleegyezés a beteg által adott önkéntes, szabad és

informált felhatalmazás az orvos által tervezett beavatkozás elvégzéséhez. Mellérendelt

orvos-beteg kapcsolatban a tájékoztatás előfeltétele a beteg informált döntésének, egyben a

beteg autonómiájának egyik legfontosabb biztosítéka. A tájékozott beleegyezés egyben az

orvos autonómiáját is növeli azáltal, hogy a döntés felelőssége megoszlik [65]. Az

elvárható tájékoztatás mértékét az Eütv. a „teljes körű” jelzővel adja meg. (Eütv. 13.§(1))

Hasztalanság: Fiziológiai értelemben akkor hasztalan a kezelés, ha nem állítja helyre azt a

fiziológiai paramétert, melynek helyreállítására szolgál [66]. Az egyik leggyakrabban

használt felosztás szerint kvantitatív értelemben a hasztalanság az orvosi kezelés fiziológiai

hasznosságának nagyon alacsony fokát, kvalitatív értelemben azonban a betegnek saját

várható életminőségéről alkotott megítélését fejezi ki. A hasztalannak ítélt kezelést nem

kell alkalmazni [19]. A hasztalanság rendkívül vitatott kérdését külön fejezetben tárgyalom.

Agyhalál: Az agyhalált előidézheti elsődleges agykárosodás (az agy közvetlen károsodása),

vagy másodlagos agykárosodás (az agy közvetett ischaemiás, hipoxiás károsodása). Az

agyhalált - amely az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és

visszafordíthatatlan megszűnése - elsősorban klinikai vizsgálatok és a kórlefolyás alapján

kell megállapítani. Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal

lehet alátámasztani (2. számú melléklet a 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelethez). Az

agyhalál ún. célhoz kötött haláldefiníció, ez a cél pedig a donor (agyhalott) szerveinek

sikeres transzplantációja [60]. Az agyhalál megállapításától a beteg jogilag halottnak

tekintendő.

Permanens vegetatív állapot (PVS): Konszenzus konferencián (a perzisztáló vegetatív

12

állapot kifejezés helyett) elfogadott új terminológia, mely az állapot irreverzibilis voltára

utal. Agysérülést követő tartós, rendkívül alacsony eséllyel javuló speciális eszméleti

állapot. Visszatérő szemnyitás vagy álom-ébrenléti EEG ciklusok jellemzik bármiféle

célzott vagy akaratlagos viselkedés, beszédértés és beszéd nélkül. Fájdalomingerre

generalizált fiziológiai reakciók jelentkeznek. Változatos agyideg tünetek fordulhatnak elő.

Kettős inkontinencia mindig jelen van. A fizikális diagnózishoz ismételt klinikai

vizsgálatok szükségesek. Képalkotó diagnosztikával diffúz lamináris agykérgi károsodás,

kétoldali paramedián talamusz sérülés vagy diffúz axonális károsodás látható. Traumát

követően legkorábban egy évvel, nem traumás (általában hipoxiás) károsodás esetén pedig

az eseményt követő három hónappal állítható fel a diagnózis [42]. Az esetjogi irodalomban

azonban többnyire a perzisztáló vegetatív állapot kifejezést használják.

Életfenntartó beavatkozás visszautasítása: A betegség természetes lefolyását lehetővé téve

az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítására csak abban az esetben van

lehetőség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány

mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is -

halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Az életfenntartó, illetve életmentő beavatkozás

visszautasítása közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban történhet. A beteg

nem utasíthatja vissza az életfenntartó vagy életmentő beavatkozást, ha várandós és előre

láthatóan képes a gyermek kihordására. A beteg a visszautasításra vonatkozó nyilatkozatát

bármikor, alaki kötöttség nélkül visszavonhatja. Cselekvőképtelen és korlátozottan

cselekvőképes beteg életfenntartó vagy életmentő beavatkozásának visszautasítása esetén

az egészségügyi szolgáltató keresetet indít a beleegyezés bíróság általi pótlása iránt. A

kezelőorvos a bíróság jogerős határozatának meghozataláig köteles a beteg egészségi

állapota által indokolt ellátások megtételére. (Eütv. 20.§(3),(6),(8), 21.§(2)). Életfenntartó

kezelés megkezdése, és a már megkezdett kezelés folytatása egyaránt visszautasítható.

Előzetes rendelkezés (advance directive): A magyar jogban is elismert jogintézmény. A

cselekvőképes személy - későbbi esetleges cselekvőképtelensége esetére - közokiratban

visszautasíthat egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan

betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve

fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők. (élő végrendelet – living will). A

13

cselekvőképes személy - cselekvőképtelensége esetére - közokiratban megnevezheti azt a

cselekvőképes személyt, aki az (1) bekezdés szerinti jogát helyette gyakorolhatja (helyettes

döntéshozó). (Eütv. 22.§ (1) c), (2))

Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) orders: Ne alkalmazz újraélesztést rendelkezések.

Ezzel a rendelkezéssel egyedi esetekben jelzik, hogy kórházi klinikai halála

bekövetkeztekor a beteg nem élesztendő újra. A rendelkezés a kezelés meg nem

kezdésének és abbahagyásának speciális esete, a hasztalanság gyakran vitatott később

ismertetendő szűk eseteit kivéve alkalmazhatóságának előfeltétele a beteg tájékozott

beleegyezése [28]. Előzetes rendelkezésként közokirati formát megkívánva az Eütv. is

lehetőséget biztosít rá. (Eütv. 22.§) A továbbiakban az általánosan elfogadott angol

rövidítést ( DNAR) használom.

Legjobb érdek (best interest): Angolszász joggyakorlat teremtette fogalom a parens patriae

alapelv folyományaként. Cselekvőképtelen beteg kezelése során az orvos a szakma

szabályainak megfelelő, és általa a beteg számára legmegfelelőbbnek tartott kezelést

alkalmazza, a beteg hozzátartozójának bevonása nélkül. Legjobb érdek alapján meghozott

döntésről beszélünk akkor is, ha a cselekvőképtelen beteg törvényes képviselője a beteg

helyett annak érdekében, de a saját preferenciái alapján hozza meg a döntést [76].

Helyettesített döntés (substituted judgement): Ha a cselekvőképtelen beteghez közelálló

hozzátartozó, törvényes képviselő a beteg általa ismert preferenciái szerint az orvos által

adott információk alapján dönt a beteg kezeléséről helyettesített döntésről beszélünk.

5. Önrendelkezés és eutanázia: jog és etika kapcsolata

A második világháború náci rémtettei után minőségi változás következett be az

emberi jogok nemzetközi védelmében. Az ENSZ alapokmányának (1945) és az Emberi

jogok egyetemes nyilatkozatának (1948) elfogadásával az emberi jogok tiszteletben tartása

a nemzetközi jog alapnormájává vált. Az állam kötelezettsége ebben az esetben minden a

területén tartózkodó természetes személlyel szemben fennáll függetlenül attól, hogy

részese-e az egyezménynek vagy sem. Az emberi jogok ENSZ keretében történő egyetemes

védelme természetesen nem állja útját az emberi jogok regionális szabályozásának,

melynek hazánkat is érintő egyik legfontosabb dokumentuma az Emberi jogok európai

14

egyezménye [59].

Az emberi jogok közt az élethez való jog és az emberi méltósághoz való jog kiemelt

szerephez jut. A nemzetközi alapjogi bíráskodásban uralkodó dualista felfogás szerint, az

élethez való jog az ember biológiai-fizikai létezését biztosítja, gyakran kapcsolódik hozzá a

testi épséghez és egészséghez való jog. Ezek a „testi jogok” a legtöbb alkotmányban nem

élveznek abszolút védelmet, vagyis korlátozhatóak. A dualista nézőpont szerint ezektől

elválik az emberi nem különlegességét kifejező emberi méltóság joga, amely sérthetetlen

[97]. Az Alkotmánybíróság 23/1990 (X. 31.) AB határozata a halálbüntetés

alkotmányellenességéről értelmezte az élethez és emberi méltósághoz való jog tartalmát.

Az Alkotmány 54.§ (1) szerint senkit sem lehet életétől és emberi méltóságától önkényesen

megfosztani. Ez a norma még nem biztosítja az emberi élet abszolút védelmét, hiszen a

törvényes keretek közt lezajló élettől való megfosztás a dualista értelmezés szerint nem

feltétlenül önkényes. Döntésüket az Alkotmány 8.§ (2) bekezdése alapján hozták meg, mely

szerint törvény rendelkezése sem korlátozhatja alapvető jog lényeges tartamát. Sólyom

László különvéleményében részletesen kifejti, hogy az élethez és emberi méltósághoz való

jog egymáshoz szorosan kötődő ún. anyajog, melyből számos további alapjog vezethető le.

Ez az alapjog ún. monista felfogása, mely egységesen és oszthatatlanul kezeli az élethez és

az emberi méltósághoz való jogot. Ezek alapján az emberi méltóság korlátozhatatlan

voltából következik az emberi élet feltétlen védelmének követelménye: hazánkban az

emberi élet feletti idegen rendelkezés minden esetben tilos. Az anyajogból származó

részjogok azonban a jogkorlátozás általános feltételeinek megfelelően már korlátozhatók.

Az emberi jogok alkotmányban biztosított védelmén túl szükség van az egyes

államok szakirányú és konkrét jogi szabályozására is. A nemzetközi panasz

előterjesztésének előfeltétele a hazai jogorvoslatok kimerítése [59]. Sorra jelentek meg

azok a nemzetközi deklarációk, melyben a csatlakozó államok először az általános emberi

jogok részeként, majd később speciálisan is a betegek alapvető jogait rögzítették [63].

2001-ben Európa tíz országban létezett törvénybe foglalt betegjogi szabályozás (Izland,

Norvégia, Finnország, Hollandia, Litvánia, Magyarország, Görögország, Izrael, Grúzia és

Dánia) további kilenc országban pedig kötelezően nem alkalmazandó karták szabályozták

azokat (Anglia, Írország, Franciaország, Portugália, Belgium, Spanyolország, Moldova,

15

Németország, Szlovákia). A német betegjogi karta jogi erejű dokumentum volt [99].

Németországban a beteg autonómiája biztosításának már több évtizedes gyakorlata van, a

bírói gyakorlat is konzekvensen elismeri azt [34]. A beteg akkor is visszautasíthatja a

kezelést, ha ezzel saját életét veszélyezteti. Az orvos pedig nem végezheti el a

beavatkozást, ha a beteg nem járult hozzá, még akkor sem, ha ez halálos következménnyel

jár. Cselekvőképtelen betegnél amennyiben a beteg akarata nem megismerhető, a döntés a

hozzátartozók, és az orvos helyett a bíróság hatáskörébe tartozik. A bíróság is elsősorban a

beteg akaratát (élő végrendeletét) kell, hogy figyelembe vegye, amennyiben azonban a

beteg kívánalma nem megismerhető, az életvédelem élvez elsőbbséget [40]. Az elméleti

megfontolások hátterében valós társadalmi változások húzódnak meg. A hagyományos,

erősen bizalmi jellegű, évekre-évtizedekre szóló, jellemzően alá-fölérendelt orvos-beteg

viszony a kórházi struktúrák térhódításával párhuzamosan alakult át egy sokkal

személytelenebb jellegű, de egyenrangú viszonnyá, melyben a páciens tájékozott

beleegyezésen alapuló szuverén döntése meghatározó szerephez jutott [82].

Az európai joggyakorlatnak megfelelően hatályos Eütv.-ünk a betegség természetes

lefolyását lehetővé téve megengedi az életfenntartó kezelés visszautasítását rövid időn

belül, megfelelő orvosi kezelés mellett is halálhoz vezető, súlyos és gyógyíthatatlan

betegség esetén. A diagnózist háromtagú orvosi bizottság állítja fel, a betegnek

közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban illetőleg írásképtelensége esetén

két tanú jelenlétében kell ismételten nyilatkoznia a kezelés visszautasítása felől. (Eütv.

20.§). Életfenntartó vagy életmentő kezelés ezen kívül közokiratban előzetes

rendelkezésként is visszautasítható, és a törvény lehetőséget biztosít helyettes döntéshozó

megnevezésére is, amennyiben a beteg gyógyíthatatlan betegségben szenved és önmagát

ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők (Eütv. 22.§).

A szabály a beteg önrendelkezése tekintetében előremutató álláspontot képvisel a

paternalista 1972. évi Eütv.-hez képest, mely nem engedte meg az életfenntartó kezelés

visszautasítását. Az életfenntartó kezelés visszautasításának joga azonban a törvény

hatályba lépése óta eltelt hét év tapasztalata szerint a mindennapi gyakorlatban nem

alkalmazott lehetőség maradt, mely mögött különböző elméleti és gyakorlati okok egyaránt

meghúzódhatnak. Először is a betegség természetes lefolyása kórházi körülmények közt

16

nehezen értelmezhető fogalom, hiszen ilyenkor önkényes határvonalat kellene húznunk a

különböző kezelések közt, melyek teszik még lehetővé a természetes lefolyást, és melyek

utasíthatók el (pl. az antibiotikum vagy a vérnyomáscsökkentő tabletta és gépi lélegeztetés

vagy dialízis). A katolikus egyház teremtette szokásos és rendkívüli eszközök szerinti

csoportosítás az orvostudomány fejlődésével, az eszközök szaporodásával illetve a beteg

mind alaposabb bevonásával átadta a helyét a beteg számára elfogadható, illetve

megterhelő eszközök szerinti csoportosításnak. Ez utóbbi már a beteg megítélésén múlik,

önrendelkezésének része. Dósa Ágnes elemzése szerint a betegség jellemzésére felállított

konjunktív feltételek közt jelentős redundancia is megfigyelhető, mely jogbizonytalanságot

eredményez. Nehezen elképzelhető ugyanis, hogy egy betegség nem súlyos, illetőleg nem

gyógyíthatatlan, megfelelő kezelés mellett mégis rövid időn belül halálhoz vezet. A rövid

idő törvényi meghatározása szintén nehezen értelmezhető fogalom, az eljárási

cselekményekre szabott határidők alapján csak következtetni lehet, hogy a jogalkotó ez

alatt feltehetően heteket vagy hónapokat értett [34]. Takács Albert ezen kívül

hangsúlyozza, hogy a törvény az önrendelkezési jogról és a kezelés visszautasításának

jogáról külön-külön és eltérően rendelkezik, pedig a visszautasítás joga az önrendelkezés

részjogosítványa. Ezért ez a kettős szabályozás jogbizonytalanságot eredményez. Az

angolszász illetve a német jogelmélet orvosi beavatkozásoknál a cselekvőképesség helyett a

döntéshozatali képesség fogalmát dolgozta ki, és használja [100]. Az Eütv. azonban nem

határozza meg azt, így a cselekvőképesség általános szabályok szerinti meghatározása

irányadó. Az eljárási rend szabályozásánál azonban az orvos csoport tagjai közt előírja

pszichiáter jelenlétét. Bár az egyes egészségügyi ellátások visszautasításának részletes

szabályairól szóló 117/1998 (VI.16.) Korm. rendelet pontosan megszabja a pszichiátriai

vizsgálat szükséges szempontjait a belátási képesség megítélésére, nem egyértelmű, mi a

teendő abban az esetben, ha a beteg a polgári jog általános szabályai szerint

cselekvőképesnek minősül ugyan, de a pszichiáter a beteg belátási képességét

korlátozottnak ítéli meg. Mindkét szerző megállapítja végül, hogy az eljárási feltételek

tekintetében a magyar szabály ellentétben áll az európai jogrendszerek többségében

elfogadott állásponttal, ahol a belátási képességgel rendelkező beteg döntése széles körben

tiszteletben tartandó [34,100]. Az Európai emberi jogi egyezmény szerint az önrendelkezés

17

rendes körülmények közt megelőzi az állam általános életvédelmi kötelezettségét [77]. Az

Alkotmánybíróság 22/2003 (IV.28.) AB határozat indoklásának IV. 6.1. pontja

hasonlóképpen fogalmaz: „A gyógyíthatatlan beteg döntése arról, hogy életének a rá váró

szenvedésekkel teli hátralévő részét nem akarja végigélni, a beteg önrendelkezési jogának

része… A saját halálról való döntés ugyanis mindenkit megillet, függetlenül attól, hogy

egészséges vagy beteg, és ha beteg, betegsége az orvostudomány szerint gyógyítható-e

vagy sem. Egyebek mellett ebből is következik, hogy … a korszerű jogrendszerek, így a

magyar jog sem tilalmazza az öngyilkosságot, csak az ahhoz nyújtott segítséget bünteti.”

Az Alkotmánybíróság azonban a beteg önrendelkezési jogát, mint az emberi méltóságból

eredő részjogosultságot már korlátozhatónak tartja, ezért az életfenntartó kezelés

visszautasításának jogát a gyógyíthatatlanság eseteire engedi szorítani. A határozat

indoklásának III. 6. pontja szerint: „... az indítványozók a jelenlegi jogi szabályozást

lényegében az Alkotmány 54. § (1) bekezdésével tartják összeegyeztethetetlennek.

Indítványuk megalapozására nem hívtak fel az Alkotmány által is biztosított olyan egyéb

emberi jogokat, melyek megsértésére a külföldi országok bíróságai és nemzetközi

bíróságok elé terjesztett, az indítványokhoz tartalmilag hasonló panaszokban hivatkozni

szoktak. … Ezért az Alkotmánybíróság az Abtv. 20. § és 22. § (2) bekezdésének

megfelelően az indítványozók által megjelölt jogszabályok alkotmányosságának vizsgálatát

csak e körben végezte el.” Az Alkotmánybíróság tehát az önrendelkezést ebben a

tekintetben korlátozhatónak találta, nyitva hagyta azonban a lehetőségét, hogy más

alapjogokra (pl. kínzás, kegyetlen bánásmód tilalma, lelkiismereti- és vallásszabadság)

történő hivatkozás esetleg sikerrel járhat [47]. A jogszabály elméleti hiányosságai mellett

nem hagyható figyelmen kívül, hogy rendelkezései nehezen illeszkednek a vizsgálataink

által is kimutatott paternalista gyakorlathoz [37]. Vizsgálataink azonban azt is kimutatták,

hogy komoly igény van a betegek körében az életmentő kezelések visszautasítására [32].

Az eljárási feltételek – különösen az előzetes rendelkezések közokirati formát megkövetelő

formájának - megkönnyítése véleményem szerint jelentősen elősegíthetné ezt a folyamatot.

Ezzel ugyanis elindulhatna a DNAR rendelkezések valóban a beteg önrendelkezésén

alapuló gyakorlata, mely „belépő” lehet az életfenntartó kezelések visszautasításához.

Az eutanázia nem jogi kategória, így sokféle, jogilag különbözőképpen értékelhető

18

magatartás minősülhet annak. Egységes meghatározás hiányában – Tóth Gábor Attila

véleménye szerint - azt mondhatjuk, hogy az eutanázia körébe sorolható, ha a beteg

érdekében az orvos a gyógyíthatatlan beteget halálba segíti, illetve életfenntartó

beavatkozásokat megszüntet, vagy elmulaszt. Ez történhet a beteg kérésére (önkéntes

eutanázia) és beleegyezése nélkül (non-konszenzuális eutanázia). Passzív eutanázia esetén

az orvos nem kezeli a beteget, illetve beszünteti a kezelését, s ezzel engedi meghalni őt.

Aktív eutanáziánál pedig az orvos tevékenysége okozza a beteg halálát. Direkt eutanázia

estén az orvos szándéka beteg halálára irányul, indirekt eutanáziánál az orvos

tevékenységének előre látott, de nem szándékolt következménye a beteg halála. Az

eutanázia feltétele, hogy az orvos a beteg érdekében cselekedjék, ezért a hitleri

eutanáziaprogram, de a szűkös egészségügyi erőforrások elosztásakor hozott döntések sem

tekinthetők eutanáziának [97]. Blasszauer Béla eutanáziáról szóló összefoglaló munkája

szerint a hippokratészi eskü gyakran idézett szakasza („…és halált hozó szert sem fogok

senkinek kiszolgáltatni, még kérésre sem, sőt ilyenféle tanácsot sem fogok adni…”) sokkal

inkább az öngyilkosságban való közreműködésre, mint az eutanáziára vonatkozik. A

haldokló kérésére a kutatások szerint sok ókori orvos adott mérget a haldoklás

borzalmainak elkerülése céljából [11]. A római katolikus egyház az emberi életet szentnek

tartja a fogamzás pillanatától kezdve, ennek alapján senki sem olthat ki szándékosan

ártatlan emberi életet, minden embernek Isten akarata szerint kell az életét alakítania, tilos a

művi vetélés és az öngyilkosság. Elismeri, sőt támogatja viszont a méltó halált. XII. Pius

pápa szerint „Nem vagyunk arra kötelezve, hogy rendkívüli eszközök igénybevételével

hosszabbítsuk meg életünket.”[9]. Fenti megfontolások alapján látható tehát, hogy az

emberi méltóság megőrzésének érdekében a szenvedő, gyógyíthatatlan beteg életfenntartó

kezelésének visszautasítása széles körben elismert. Az Etikai Kódex nem említi az

életfenntartó kezelés visszautasítását, meghatározza viszont az eutanáziát, melyről a

törvény nem rendelkezik. Az Etikai Kódex definíciója szerint „Az eutanázia az orvosnak

foglalkozási körében megvalósított szándékos ténykedése, amely a gyógyíthatatlan

szenvedő beteg halálára irányul, a beteg kérésére. Az aktív eutanázia esetén tevőleges,

passzív eutanázia esetén mulasztással megvalósuló magatartásról van szó. …Az eutanáziát

végző orvos a halál bekövetkeztének idejét a természetes végnél korábbra helyezi át.” Az

19

Etikai Kódex az eutanázia mindkét formáját tiltja (EK 49., 50.). Az életfenntartó kezelés

visszautasításától a halálra irányuló direkt orvosi szándék és a természetes végnél korábbi

halál különíti el. A meghatározás azonban nem említi az eutanázia egyik legfontosabb

elemét, hogy az orvos a beteg érdekében cselekszik. Ezen kívül csak az egyenes (direkt)

szándékkal elkövetett eutanáziára utal. Nem ad támpontot továbbá a sérült újszülöttek

helyettesített (szülői) döntéseivel kapcsolatos orvosi magatartás megítélésére. A

gyógyíthatatlansági feltétel pedig még az életfenntartó kezelés visszautasításánál is

magyarázatra szorulhat. Célszerűbb tehát a meghatározást úgy megadni, hogy az eutanázia

során az egyik ember szenvedő embertársa kérelmére és érdekében kegyelemből,

szándékosan tevéssel vagy mulasztással kioltja annak életét.

Hol húzódik tehát a határvonal a passzív eutanázia és az életfenntartó kezelés

visszautasításának törvény által biztosított joga közt? Miután az eutanázia nem jogi

kategória, erre a kérdésre nehezen adható egyértelmű válasz. Tóth Gábor Attila véleménye

szerint: „Összességében azt mondhatjuk, hogy az életfenntartó kezelés visszautasításához

való jog elismerése az önkéntes passzív eutanázia megengedését jelenti. Abban széles körű

egyetértés mutatkozik, hogy a döntésképes betegek akaratnyilatkozatát el kell fogadni.”

[96]. Ezt a véleményt osztja Halmai Gábor és Takács Albert is: az életfenntartó kezelés

visszautasítása véleményük szerint is azonos a passzív eutanáziával [47, 100]. Jobbágyi

Gábor szerint azonban passzív eutanázia esetén az orvos szándékosan megrövidíti a beteg

életét, míg az életfenntartó kezelés visszautasításakor a „természetes folyamatok szabadjára

engedéséről van szó” [57]. Mint a fentiekben láttuk, a betegség természetes lefolyása

azonban kórházi körülmények közt igen nehezen értelmezhető fogalom.

A non-konszenzuális eutanázia Kovács József meghatározása szerint az orvos általi

egyoldalú kezelés megvonások összefoglaló meghatározása [64]. Takács Albert a beteg

kifejezett rendelkezésének hiánya esetén is megengedhetőnek tartja a passzív eutanáziát, ha

„a közeli halállal viaskodó betegnek nem tulajdonítható olyan az emberi méltóság körében

értelmezendő érdek, amely az élet fenntartása mellett szólna” [57]. Angol és amerikai

bíróságok több alkalommal mentettek fel non-konszenzuális eutanáziát végző orvosokat a

kegyelem, mint motívum, és a beteg szenvedésének csökkentése, mint szándék alapján,

amennyiben a cselekmény a beteg érdekében történt [77]. Újszülöttek illetve élő

20

végrendelettel nem rendelkező cselekvőképtelen felnőttek esetében a beteg

beleegyezésének megszerzése de facto nem lehetséges. Kényszer-eutanázia esetén azonban

az orvos nem kéri az eutanázia végzéséhez a beteg beleegyezését, noha kérhetné, mert a

beteg véleményt tudna nyilvánítani. Blasszauer Béla a kényszer-eutanáziát emberölésnek

tekinti, mert nem a beteg felhatalmazása alapján történik [10]. Ha ugyanis a beteg ki tudná

fejezni kívánságát, de az orvos nem konzultál vele, és kényszer-eutanáziát végez, az emberi

méltóság tiszteletben tartása és így a beteg érdekében történő cselekvés fogalmilag kizárt.

Hazánkban 1993-ban egy kétségbeesett édesanya saját tizenegy éves (így a magyar polgári

jog általános szabályai szerint cselekvőképtelen), gyógyíthatatlan beteg, és évek óta

szenvedő kislányát saját kérésére megölte. Az elsőfokú bíróság enyhítő körülményként

értékelte a kegyelmi motívumot, és a törvény által az emberölésre 5-15 év kiszabható

szabadságvesztés alsó büntetési tétele alatt: két évben szabta meg a büntetést. A Legfelsőbb

Bíróság két év letöltendő szabadságvesztésre módosította az ítéletet, de végül az asszony

elnöki kegyelemben részesült [10]. A bírósági ítéletek azt bizonyítják, hogy a

jogalkalmazók is elfogadják a kegyelmi motívum cselekményt mentő szerepét. A német

jogalkotás az emberölés privilegizált tényállásaként határozza meg a kérelemre történő

emberölést. A kívánságra ölést hazánkban a Csemegi kódex is ismerte, és 1961-ig nálunk is

hatályban volt [40]. A véleménykülönbség, amennyiben fennáll, szerintem tehát a beteg

érdekében történő cselekvés és a kegyelmi jelleg értékelésében található. Blasszauer

álláspontja szerint a beteg érdeke sem menti a felhatalmazás hiányát, Takács szerint viszont

a beteg érdeke és a cselekmény kegyelmi jellege mentesítheti az elkövetőt. Utóbbi érvelés

azonban csak akkor állja meg a helyét, ha a beteg akarata objektív okok miatt nem

ismerhető meg. Cselekvőképes betegnél végzett kényszer-eutanáziát a kegyelmi motívum

azért nem mentheti, mert a beteg saját értékítélete is kifejezésre juthatott volna. A

paternalista orvosi döntés hátterében szinte minden egyes alkalommal hasztalansági

megfontolások állnak, ahol a tapasztalat alapján rendkívül alacsony az esély az életben

maradásra (kvantitatív hasztalanság), vagy a nyerhető életminőség igen alacsony szintű

(kvalitatív hasztalanság). A probléma ezzel az érveléssel ott található, hogy főként a

második esetben az orvos értékítéletét rejti magában, ezért paternalisztikus és sérti a beteg

önrendelkezését. A hasztalanság tárgyalása során erre a kérdésre még részletesen kitérek.

21

Az aktív eutanázia napjainkban szinte minden államban bűncselekmény. Néhány

országban, ahol a törvény külön bünteti a kívánságra ölést, az önkéntes aktív eutanáziát az

emberölésnél enyhébben ítélik meg [96]. A hazai büntető szabályok azonban nem

rendelkeznek a kívánságra öléssel kapcsolatban. Az Alkotmánybíróság korábbi

határozataira is hivatkozva a IV. 6.2. pontban megállapítja: „Másrészt az, hogy a

gyógyíthatatlan betegnek az a kívánsága, hogy életének nem pusztán az életfenntartó,

életmentő orvosi beavatkozás visszautasításával, hanem az orvos tevőleges segítségével

vessen véget, alkotmányossági megítélés szempontjából már nem tekinthető az életével,

illetőleg halálával kapcsolatos önrendelkezési joga olyan részének, melyet a törvény más

alapjog védelme érdekében akár teljes egészében is ne vonhatna el.”. Az aktív eutanáziát

tehát az Alkotmánybíróság vonatkozó határozata elutasítja, egyben a fentiekben ismertetett

okok miatt megállapítja, hogy az öngyilkossághoz való segítségnyújtás büntetése

alkotmányos. Ennek megfelelően hazánkban az orvosi segítséggel végrehajtott

öngyilkosság (PAS - physician assisted suicide), hasonlóan az európai államok

többségéhez, öngyilkosságban közreműködésnek minősül, és büntetendő (Btk. 168.§).

Az aktív eutanáziától el kell különíteni az indirekt eutanáziát, mely során az orvos

szándéka a beteg szenvedéseinek csökkentésére, a fájdalom csillapítására irányul, a beteg

esetleges halála tettének előre látott, de nem kívánt következménye. Az orvos szándéka

nem a beteg halálra irányul, hanem másik fontos kötelezettségének: a fájdalom

csillapításának tesz eleget. A jogelméletben meghatározó megközelítés szerint a

büntethetőséget ilyenkor a kötelezettségek ütközése miatt kialakult szükséghelyzet zárhatja

ki: „a méltósággal megélt, de rövidebb élet értékesebb jogi tárgyat jelent, mint a néhány

nappal meghosszabbított kínszenvedés... ezért a büntetőjognak... az orvos büntetlenségével

kell honorálnia a beteg döntését.” [40]. Az Etikai Kódex az indirekt eutanáziához

nagymértékben hasonló cselekményt terminális palliatív medicinaként határozza meg:

„Terminális palliatív medicina - ami nem azonos a passzív eutanáziával - az orvosi

tevékenység sajátos területe. Célja a végső állapotba jutott, a tudomány mindenkori állása

szerint gyógyíthatatlan beteg testi és lelki szenvedéseinek csökkentése. Az orvos kellő

mérlegelés alapján javasolja a helyes kezelést és az eredménytelennek ítélt gyógymód

mellőzését. …A beteg, illetve hozzátartozójának kellő felvilágosítás utáni beleegyezése

22

nélkül a palliatív terminális medicina nem alkalmazható.” (EK 52., 53.). A meghatározás az

indirekt eutanázia minden fontosabb fogalmi elemét tartalmazza, azonban meglehetősen

paternalisztikus, mert orvosi javaslatról és a beteg beleegyezéséről szól, nem pedig a beteg

emberi méltóságának tiszteletben tartásáról. Az eredménytelen (hasztalan) kezelés

szófordulat pedig a beteg orvos által megítélt életminőségére utal, ezért orvosi értékítéletet

rejt. A katolikus teológia az indirekt eutanázia esetében a kettős hatás elvére utal, mely

szerint különbséget kell tenni egy tett szándékolt következménye, és előre látott de nem

kívánt „mellékhatása” közt. A szándék tehát jelen esetben a szenvedő beteg fájdalmainak

csillapítása, az eredmény pedig a beteg esetleges halála. A kettős hatás elve általánosságban

megfogalmazva: 1. maga a tett morálisan jó, vagy legalábbis közömbös, 2. a cselekvő

szándéka szerint csak a tett jó következményét akarja megvalósítani, 3. a rossz

következmény nem eszköz a jó következmény eléréséhez, 4. a létrehozott jó nagyobb, mint

a létrehozott rossz (arányosság elve) [64]. Egyetértve Blasszauer Bélával: bár az orvos

tudata átfogja a beteg halálát, célja mégis a beteg szenvedéseinek csökkentése, emberi

méltóságának megőrzése, utolsó napjainak emberivé tétele, nem pedig a beteg halála [12].

A kettős hatás elvét alkalmazva tehát, ha az orvos szándéka a beteg szenvedésének

csökkentésére, emberi méltóságának megőrzésre irányul, a fájdalomcsillapító adagolása

pedig a beteg kifejezett kérésére és érdekében, kegyelmi okból történik, palliatív kezelésről

beszélünk. Az orvos cselekményét jogilag a kötelességek (emberi méltóság tisztelete és az

élet védelme) összeütközésének feloldhatatlan ellentéte, etikailag pedig a kettős hatás elve

mentheti fel. Roxin véleménye szerint a modern fájdalomcsillapítási módszerek és

gyógyszerek mellett a kérdés egyre kevesebb gyakorlati jelentőséggel bír [40]. Elizabeth

Kübler-Ross vizsgálatai mutattak rá, a haldokló beteg a kórházi közegben, de gyakran

otthonában is elszigetelődik, és magára marad utolsó heteiben. Hazánkban Hegedűs Katalin

hasonló következtetésre jutott. Többek között ez a beteg komfortját és emberi méltóságát az

élet mindenáron történő fenntartása helyett hangsúlyozó nézőpont vezetett a hospice

létrehozásához [50,51]. A hospice részletes tárgyalása meghaladná az értekezés kereteit, de

a palliatív szemlélet lényeges szempontjaira szükséges ehelyütt is felhívni a figyelmet. Az

életvégi döntések során rendkívül fontos a folyamatos kommunikáció, és a beteg

preferenciáinak mind pontosabb megismerése, mely elősegítheti a beteg méltó halálba

23

kísérését, egyben megóvhat az élet mindenáron történő fenntartásának emberi méltóságot

már sértő folyamatától. Az eutanázia (különösen pedig indirekt formájának) kérdése

természetesen a hospice kezelés kapcsán is felvethető. A hospice szemléletéből következik,

hogy a haldokló beteg gondozása során a gyógyító tevékenységet ilyenkor általában

megelőzi a fájdalom és a szenvedés csillapításának orvosi kötelessége. Bizonyos esetekben

azonban szükség lehet interkurrens gyógyítható betegségek (pl. tüdőgyulladás) kezelésére

is. Ehhez a kommunikáció révén a beteg preferenciáinak felkutatása, és érvényre juttatása

szükséges. Ezért rendkívül fontos, hogy a haldokló beteg gondozásával és fájdalmainak

csillapításával megbízott személyzet pszichésen és etikailag egyaránt felkészült legyen a

kezelés kapcsán felmerülő etikai kérdések vonatkozásában. Saját vizsgálataink

eredményeihez hasonlóan a képzés itt is rendkívül fontos szerepet játszik [52].

Hogy a gyógyíthatatlanság és a szenvedés fogalmát milyen tágan értelmezzük:

alapvetően ez határozza meg az eutanáziához való viszonyunkat. Az Alkotmánybíróság

már idézett határozata az indoklás VI. 3. pontjában ezt az alábbiakban fogalmazza meg.

„Az Alkotmánybíróság álláspontja az, hogy a gyógyíthatatlan betegek önrendelkezési

jogának érvényesülésére vonatkozó törvényi szabályozás területén a még alkotmányos és

már alkotmányellenes szabályozás közötti határvonal nem egyszer s mindenkorra adott. Az

ismeretek szintje, az intézmények állapota, fejlettsége-fejletlensége és egy sor további

tényező befolyással lehet e kérdés alkotmányosságának megítélésére.” Ez a gondolatmenet

adhat végső soron indoklást a hatályos törvényi szabályozás gyógyíthatatlanságot

megkívánó rendelkezésének fenntartásához az életfenntartó kezelés visszautasítása során,

és ez indokolja az aktív és passzív eutanázia közti különbségtétel fenntartását, valamint az

aktív eutanázia tiltását is hazánkban. Az indoklásban azonban nem történik utalás arra,

hogy az Alkotmánybíróság vizsgálta-e a saját maga által is megfogalmazott szempontokat,

különösen pedig a jogszabályhely gyakorlati érvényesülését. Tudomásom szerint a

rendelkezések értelmében végzett életfenntartó kezelés visszautasítás a törvény hatályba

lépése óta nem történt. Ennek a jogszabályhely nehézkessége és a paternalista orvosi

magatartás egyaránt oka lehet. Hogy mely tényező fontosabb, arra nézve meglehetősen

kevés információval rendelkezünk. Halmai Gábor véleménye szerint a többségi

állásfoglalás anélkül utasította el a szabályok alkotmányellenességére vonatkozó indítványt,

24

hogy ismereteket szerzett volna arról, vajon a gyógyíthatatlan betegek tudnak-e élni a

törvényben biztosított jogaikkal. Bár az Alkotmánybíróság nem ténybíróság, mely

bizonyításokat folytat, de azt vizsgálhatja, és gyakorlata során számos esetben vizsgálta is,

hogy a megtámadott rendelkezések hogyan érvényesülnek a gyakorlatban. Ilyen vizsgálatok

nyomán alakította ki 1991-ben az „élő jog” doktrínáját, melynek értelmében nem csak a

törvény betűje, hanem annak gyakorlati érvényesülése is vizsgálat tárgya, és a

megsemmisítés alapja lehet [47]. A törvényi rendelkezés tehát változatlan maradt, és nem

sokat változott azóta a paternalista gyakorlat sem. A helyzetben javulás véleményem szerint

mindkét oldalról bekövetkezhet. Egyrészt a betegek önrendelkezésének mind gyakoribb

figyelembe vételével, a nem közvetlenül érintettek folyamatos informálásával, és mint saját

vizsgálataink is megerősítették: az orvosok etikai képzésével a helyzet feltehetően

fokozatosan javulni fog. Az intézményrendszer fejlettsége illetve fejletlensége főként az

egészségügyi személyzet túlterheltségén keresztül hathat negatívan a betegek

önrendelkezésére. A haldoklók gondozásával kapcsolatos orvosi mélyinterjúk elemzése

kapcsán a betegek elhanyagoltságának okaként orvosok az empátia hiányát jelölték meg

első helyen. Márpedig az ember tárgyként kezelése a kiégés állapotában lévő gyógyítóknál

jelenik meg a vizsgálat szerint [13]. A jog oldaláról pedig Halmai Gábor és Gusztos Péter

egyaránt hangsúlyozta, hogy az Alkotmánybíróság döntése nem jelenti azt, hogy ne lehetne

újraszabályozni a kérdést (mint láttuk, az Alkotmánybíróság a gyógyíthatatlansági feltétel

vizsgálata kapcsán erre külön is felhívta a figyelmet). Gusztos parlamenti felszólalására

adott igazságügy-miniszteri válasz pedig ígéretet is tett arra, hogy kezdeményezik a

vonatkozó rendelkezés az alkotmánybírósági döntés kereteit meg nem haladó

újraszabályozását annak érdekében, hogy az kezelhetőbbé váljék [45, 47].

Más országok joggyakorlata akár jelentősen is eltérhet a magyar szabályoktól. Az

Európai emberi jogi egyezmény biztosítja az életfenntartó kezelés visszautasításának

általános jogát az alapbetegség kimenetelétől függetlenül [77]. 2004-ben pedig a Francia

Nemzetgyűlés határozott úgy, hogy a súlyos betegnek joga van visszautasítani az

életfenntartó kezelést. Hollandiában alapvetően eljárásjogi módszerekkel 1993-ban

lehetővé tették az aktív eutanáziát. A törvénymódosítást megelőzte az élet végén hozott

döntéseket elemző átfogó vizsgálat: a Remmelink jelentés. Megállapításai szerint a kórházi

25

mortalitás 38%-ban volt összefüggésben az orvosi döntés a beteg korábbi halálával,

melyből 1.8% aktív eutanázia volt. A beteg kérésének oka az esetek 57%-ban az emberi

méltóság elvesztése volt [101]. A jelentés fontos szerepet játszott a holland

eutanáziagyakorlat legalizálásában. Hasonló jogszabály lépett életbe 2002-ben Belgiumban.

Ezen kívül az Egyesült Államok-beli Oregon államban van hasonló eljárásjogi

módszerekkel az orvos számára büntetlenséget biztosító lehetőség. A statisztikák szerint az

aktív eutanáziát engedélyező országokban a jog által biztosított keretek közt évről évre nő

az elvégzett aktív eutanáziák száma, és ez az egyik legfontosabb érv az ellenzők táborában

az aktív eutanázia legalizálása ellen. A csúszós lejtő (slippery slope) elmélete szerint, ha

egy abszolút tiltó szabály alól - esetleg logikailag elfogadható - kivételt tesznek, a gyakorlat

azonnal tovább tágítja a kört [58]. A kérdés bővebb tárgyalása azonban meghaladná a

dolgozat kereteit.

Összefoglalva az eutanázia során a beteg érdekében történő cselekvés, a közös

kegyelmi motívum az, ami enyhítheti, vagy mentheti hatályos büntetőjogunk szerint az

emberölésnek minősülő magatartást. A cselekmény legitimációjának szükséges, de nem

elégséges feltétele a beteg határozott kérelme. A legtöbb országban a passzív, mulasztásos

orvosi magatartás a jog általi elismerés további szükséges garanciális feltétele. Amennyiben

pedig az orvos a beteg kérelmére és érdekében cselekszik, a kegyelmi motívum is

megtalálható (tűrhetetlen szenvedés), és szándéka már a beteg kérelmének tiszteletben

tartására, emberi méltóságának megőrzésére irányul, az életmentő kezelés

visszautasításának széles körben elismert jogához érkeztünk el. Az önrendelkezési jog tehát

életfenntartó kezelések visszautasítására is kiterjed. Hatályos Eütv.-ünk egy további

feltételhez: a gyógyíthatatlansághoz köti az életfenntartó kezelés visszautasításának jogát.

Mivel ez a megszorítás nem szerepel az Európai emberi jogi egyezményben, a később

ismertetendő Pretty-ügyben született ítélet indoklása alapján elképzelhető, hogy erre

irányuló konkrét beadvány esetén az Európai Emberi Jogi Bíróság a gyógyíthatatlansági

feltételt az egyezmény a személy fizikai integritáshoz való jogát védő 8. cikkelyébe

ütközőnek találná [33]. A beteg döntését alapvetően az orvos által adott információk

valamint saját preferenciái határozzák meg. A kezelés meg nem kezdését vagy

abbahagyását befolyásoló orvosi véleményeknek pedig központi eleme a kezelés

26

hasztalanságáról alkotott elképzelés.

6. Hasztalanság

A fiziológiai definíció szerint akkor hasztalan a kezelés, ha nem állítja helyre azt a

fiziológiai paramétert, melynek helyreállítására szolgál [66]. Az életmentő- vagy

életfenntartó kezelések hasztalanságára való hivatkozáskor ez a szűkített megközelítés

nehezen alkalmazható, hiszen a meghatározás alapján minden kezelés hasznos, mely

fenntartja, illetve meghosszabbítja az életet. Loewy véleménye szerint az orvos által

hasztalannak ítélt kezelés abbahagyása melletti érvek az alábbiakban foglalhatók össze. 1.

Az orvost hasztalannak ítélt kezelés folytatására kényszeríteni morálisan elfogadhatatlan,

mert alapvető beavatkozást jelent az orvos autonómiájába és kezelési szabadságába, de az

orvosnak gondoskodnia kell a beteg további sorsát illetően (pl. más orvoshoz történő

szállításáról). 2. A hasztalan kezelés folytatása a betegben vagy hozzátartozóiban hamis

illúziókat kelthet a betegség kimenetelét illetően, helytelen döntések meghozatalát

eredményezheti, ezért a beteg megfelelő tájékoztatáshoz való jogát és ezen keresztül

autonómiáját sérti. 3. Számottevő anyagi- és személyi erőforrást foglal le feleslegesen [70].

Az 1. pontban említett szempontot bírósági ítélet támasztja alá, melyre a későbbiekben a

Wanglie-ügy ismertetése kapcsán még röviden kitérek [27]. A 2. pont állításait Tomlinson

és Brody kutatásai erősítették meg [95]. A 3. pontban említettek első hallásra racionálisnak

tűnnek, empirikus vizsgálatok eredményei mégis ismételten megcáfolták az igazságossági

szempontok valós érvényesülésének kiinduló feltételezését. A hasztalansági érvek alapján

nem alkalmazott és így megtakarított források ugyanis rendre nem kerültek vissza a

rendszerbe [23,38,79]. Az igazságossági szempontok alkalmazására ezért csak a

gyakorlatban kidolgozott és folyamatosan ellenőrzött feltételek alapján kerülhet sor.

Schneiderman és Jecker [90] kvantitatív módon közelítette meg a hasztalanság

kérdését. Feltételezték, hogy: „amikor az orvosok azt szűrik le (személyes, vagy

kollégákkal megosztott tapasztalatok, illetve publikált empirikus adatok alapján), hogy a

legutóbbi 100 hasonló esetben egy bizonyos orvosi kezelés hasztalan volt, akkor általában

hasztalannak minősítik azt. Az elmúlt évtizedben számos prognosztikai pontrendszert

fejlesztettek ki, hogy pontosabban meghatározhatóbbá váljék a kezelés várható

27

hatékonysága. A nyereséget (benefit) az általános kórházi mortalitás formájában határozták

meg. A rendszerek arra szolgáltak, hogy elősegítsék az orvosi döntéshozatalt, kiterjesztve

azt az adatbázist, melyre alapozva a döntés a kezelés el nem kezdéséről, illetve

megvonásáról megszületik. Úgy kell tehát tekinteni ezeket a pontrendszereket, mint

amelyek megpróbálják mérhetővé tenni a hasztalanságot [72]. Civetta hangsúlyozta, hogy

az APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - egyszerű fiziológiai

paraméterek figyelembevételével kialakított komplex prognosztikai pontrendszer) és egyéb

prognosztikai pontrendszerek esetében 10-15%-ban téves a klasszifikáció. Az APACHE II

hasznos lehet a kimenetel megjóslásában azoknál a betegeknél, akiknek a pontszáma

nagyon alacsony, vagy nagyon magas. Kevéssé alkalmazható azonban a többi betegre,

akiknek körülbelül 50% esélyük van a túlélésre, a kezelésük pedig rendkívül nagy

mennyiséget felemészt a rendelkezésre álló forrásokból [26]. Brody a prognosztikai

pontrendszerek számos egyéb korlátját írta le. A kórházi mortalitás predikciója nem ad

információt a kórházat élve elhagyó betegek prognózisáról. A kórházi mortalitás

előrejelzésére alkalmazott pontrendszerek szenzitivitása és specificitása különböző az

alkalmazott döntési kritériumoktól függően. Amikor a kritériumok nagy valószínűséggel

halált jósolnak, a szenzitivitás alacsony, és a specificitás sem elegendően magas. Mivel

pedig az orvosok elsősorban az egyes betegeket értékelik, nem számít, hogy milyen magas

a halál valószínűsége, mindig van esély, hogy az adott beteg számára hasznos a kezelés. Az

alacsony szenzitivitás (álnegatív ítélet) nem olyan lényeges, mint a 100%-nál kisebb

specificitás (álpozitív ítélet), de a klinikai vélemény is relatíve inszenzitív és kevéssé

specifikus [20]. Az eddig végzett tanulmányok azt mutatják, hogy a prognosztikai

pontrendszerek legalább olyan pontosak, mint a klinikai ítélet súlyos állapotú betegek

halálának predikciójában. Ebben az esetben a valódi kérdés nem az, hogy a rendszerek

hasznosak, vagy sem, hanem, hogyan kell azokat használni. A kvantitatív megközelítések

közös hibája az, hogy alapvetően paternalisták: kihagyják a beteget a döntésből. Ez pedig

csak 100%-os szenzitivitás esetén megengedhető: ezzel azonban visszatértünk a

hasztalanság fiziológiai kritériumához.

Younger szerint a kulcskérdés a hasztalansággal kapcsolatosan, hogyan definiáljuk

azt. A hasztalanság kvalitatív definíciója szerint az orvos már a beteg saját várható

28

életminőségéről alkotott véleménye alapján ítéli a kezelést hasztalannak [106]. Ebben az

esetben a beteg nélkül meghozott döntés már súlyos etikai hiba: ekkor az orvos saját etikai

értékítéletét vetíti ki a betegre. Előfordulhat ugyanis, hogy az elérhető életminőség már nem

biztosítja a beteg számára megélésre érdemes élet alapvető feltételeit, de az is, hogy az

orvos által gyengének tartott életminőséget a beteg még elfogadhatónak ítéli meg. A

kezelés egyoldalú felfüggesztése kényszer-eutanáziához vezethet, melyet Blasszauer Béla

nem is eutanáziának, hanem emberölésnek tart [10]. A beteg döntésbe való bevonásakor

pedig sokkal inkább a beteg autonóm megnyilvánulásáról, mint hasztalanságról

beszélhetünk.

A hasztalanság igen nehezen meghatározható fogalom. A beteg bevonása nélkül

csak a fiziológiai definíció alkalmazható, itt azonban sokkal eredményesebb lehet célhoz

kötött és szűkített meghatározása, melyre az újraélesztés kapcsán még kitérek. A további

esetekben a hasztalanság csak érvként szolgálhat a beteg autonóm döntésének

megalapozásánál akár kvantitatív, akár kvalitatív oldalról közelítjük meg azt.

7. Életvégi döntések 7.1. Meghatározó esetjogi döntések

A generális jogoktól a speciális jogok felé irányuló vertikális (Santosuosso

elnevezése szerint konstitucionális) modellben a betegjogok az általános szabadságjogokból

vezethetők le. Itt elsősorban az élet és az emberi méltóság védelme, mint alkotmányos

alapjog speciális kibontásáról van szó. Ezzel párhuzamosan a common law országaiban

precedens alapú horizontális jogalkotás is kialakult, mely értelmezte, és egyben számos új

elemmel gazdagította a már ismert szabadságjogokat [89]. A bírósági döntések az angol-

amerikai joggyakorlatban bírnak különös jelentőséggel, ahol a bíróság a precedensértékű

döntések által maga is jogot alkot. Bár ezek a döntések hazánk joggyakorlatában

hatálytalanok, a megfogalmazott precedensek az autonómiát széles körben elismerő

alapelvek talaján állnak. Nemzetközi társaságok álláspontjaikban hivatkoznak rájuk, és az

orvosi gyakorlatban is nap mint nap alkalmazásra kerülnek. Ezért a kikristályosodott

szempontok alapjául szolgáló precedens értékű bírósági döntéseket ismertetem.

Az életfenntartó kezelés megvonását illető egyik első bírói döntés a Karen Ann

29

Quinlan ügyben született 1976-ban az Egyesült Államokban. A perzisztáló vegetatív

állapotban lévő fiatal leány édesapja kérelmezte a bíróságtól, hogy nevezze ki őt a lánya

gondnokául, lehetőséget nyújtva ezzel a lány gépi lélegeztetésének felfüggesztésére. Az

első fokú bíróság elutasította a kérelmét, de a New Jersey Felsőbb Bíróság megváltoztatta a

döntést. Azzal érveltek, hogy a betegek általában az alapján fogadják el, vagy utasítják

vissza a kezelést, hogy annak segítségével képesek-e megélésre érdemes életre, vagy csak

biológiai létezésre. A bíróság úgy döntött, hogy a beteg önrendelkezési jogát sértené, ha

ennek a döntésnek a meghozatalát megakadályoznák. Így az apa megkapta a

felhatalmazást, hogy a lánya általa ismert preferenciái alapján megítélje a helyzetet. Ez a

korai ügy szolgált precedensként a későbbi konzekvens amerikai bírósági gyakorlat

kialakításánál, mely elismeri a helyettesített döntés (substituted judgement) létjogosultságát,

amikor a beteg preferenciáinak ismeretében törvényes képviselője felhatalmazást kap a

döntés meghozatalára [43].

A Barber vs. Legfelsőbb Bíróság (1983) ügy megerősítette a helyettesített döntés

szükségességét, és megválaszolta az orvos felelősségének kérdését az életfenntartó kezelés

meg nem kezdésével illetve megvonásával kapcsolatosan. Az ügyben két kaliforniai orvos

volt érintett, akik az újraélesztést követő ötödik napon irreverzibilis kómát állapítottak meg,

és a család beleegyezésével nem csak a gépi lélegeztetést állították le, hanem az intravénás

folyadékpótlást és táplálást is. Bár a család nem talált kivetnivalót ebben, a területi ügyész

vádat emelt az orvosok ellen emberölés miatt. A Kaliforniai Felsőbb Bíróság döntése

szerint az orvosok nem követtek el kötelességszegést, amikor az orvosilag hasztalannak

tartott életfenntartó kezelést a család beleegyezésével hagyták abba, mivel a páciens

megélésre érdemes élete nem volt helyreállítható. A bíróság nem tett különbséget a gépi

lélegeztetés felfüggesztése, a folyadékpótlás- és táplálás leállítása között, ezzel elvetette a

hagyományos osztályozást szokásos és rendkívüli kezelések között, egy olyan differenciálás

javára, hogy a kezelés jótékony vagy megterhelő a beteg számára. Ha nincs törvénysértésre

bizonyíték, a beteg családtagjai tekintendők a jogilag cselekvőképtelen beteg törvényes

képviselőjének. Nincs szükség előzetes bírósági döntésre sem, ha a család és az orvosok a

kezelés meg nem kezdése, vagy abbahagyása mellett döntenek [71].

A kezelés el nem kezdésével, vagy abbahagyásával kapcsolatos egyik legtöbbet

30

idézett ügy a Cruzan vs. Missouri per, melyet az Egyesült Államok Legfelsőbb Bírósága

1990–ben tárgyalt. Nancy Cruzan permanens vegetatív állapotban lévő szondatáplálásra

szoruló fiatal nő volt. A szülei lányuk korábbi barátok előtt tett kijelentésére hivatkozva,

mely szerint ilyen állapotban nem kívánna élni, kérték, hogy függesszék fel a

szondatáplálást. A Missouri Felsőbb Bíróság elutasította a kérést, arra hivatkozva, hogy az

állam érdeke az élet védelme, annak minőségétől függetlenül. Az életfenntartó kezelést

csak akkor lehet megszakítani helyettesített döntés alapján, ha világos és meggyőző (clear

and convincing) bizonyítékok állnak rendelkezésre, hogy a beteg visszautasítana ilyen

kezelést. A döntést az USA Legfelsőbb Bírósága is megerősítette, elfogadva a világos és

meggyőző bizonyítékok szükségességét. A döntés azonban alapvetően nem változtatta meg

az életfenntartó kezelés visszautasítását lehetővé tévő törvényi szabályozást és etikai

alapelveket alamint a klinikai gyakorlatot sem. A Cruzan ügyben a Legfelsőbb Bíróság

azonban azt is kimondta, hogy az USA Alkotmányának 14. kiegészítése alapján (right to

privacy) a jogilag cselekvőképes betegnek joga van megtagadni az életfenntartó kezelést.

Továbbá nincs különbség az egyes orvosi beavatkozások felfüggesztése között. A

Legfelsőbb Bíróság kívánatosnak találta, hogy mindenki nyilatkozzon előzetesen (advance

directive), miként kell orvosainak eljárnia, ha cselekvőképtelen állapotba kerül [4,6]. Az

Egyesült Államokban a későbbiek folyamán ennek alapján alakultak ki az élő végrendelet

alkalmazásának törvényi feltételei. Célszerű, ha az élő végrendelet rögzíti a beteg erkölcsi

alapelveit, rendelkezik a betegnek nyújtandó információk tekintetében, és pontosan rögzíti,

mely kezeléseket utasít el a beteg. Ez utóbbi azonban gyakran nehezen meghatározható,

ezért célravezetőbb általános preferenciáinak rögzítése [64]. Gyakran előfordul, hogy az élő

végrendelet ennek ellenére nem elégíti ki a világos és meggyőző bizonyíték követelményét.

Dworkin véleménye szerint az a személy, aki a végrendeletet megírja pszichológiailag,

preferenciáit tekintve nem azonos azzal, akire majd esetleg vonatkozni fog, hiszen még

egészséges állapotban dönt. Mindezek alapján Mason erős kétségeit fejezte ki az élő

végrendelet kötelező rendelkezései miatt, és az esetjog valamint az angol orvosi kamara

(BMA) vonatkozó rendelkezéseit tartotta követendőnek az Egyesült Királyságban [77].

Fenti szempontok miatt előzetes rendelkezésként önmagában illetőleg az élő

végrendeletben célszerű ún. tartós meghatalmazottat jelölni, aki a beteg

31

cselekvőképtelensége esetén a helyettesített döntést meghozni jogosult. A tartós

meghatalmazott az a személy, akiben a beteg a legjobban megbízik, aki ismeri értékrendjét,

preferenciáit, és kétség esetén az élő végrendeletet is értelmezni képes. Az élő végrendelet

meg kell, hogy feleljen bizonyos alaki szempontoknak (okirati forma), érvényessége pedig

általában határidőhöz kötött. Az élő végrendelet alkalmazása az Egyesült Államokon kívül

Dániában élő gyakorlat, az Egyesült Királyságban pedig az esetjog mégis az élő

végrendelet elfogadásának irányába mutat többek közt éppen a BMA ajánlásainak

figyelembevételével [64]. Mint azt a hazai Eütv. tárgyalásánál már említettem, az Eütv. is

lehetőséget biztosít előzetes rendelkezések alkalmazására, de a vonatkozó szakasz a

jogszabály kihirdetése óta tudomásom szerint még nem került alkalmazásra.

A Knight v. Beverly Health Care Center ügyben egy agyvérzésen átesett a permanens

vegetatív állapotúnak véleményezett idős hölgy korábban tett élő végrendelete alapján meg

kellett volna szüntetni a táplálását. A hölgy gyermekei azonban úgy gondolták, az orvosi

diagnózis nem helyes, ők még az eszmélet bizonyos jeleit vélték felfedezni, melyet egy

általuk felkért ideggyógyász meg is erősített. A másodfokú eljárásban gyermekei vitatták a

kérelem jogosságát, azon az alapon, hogy az orvosi diagnózis (PVS) elsőfokú bíróság által

alapos bizonyítékként való értékelése nem elégíti ki a világos és meggyőző bizonyíték

kívánalmát. A másodfokú bíróság indoklásában megállapította, hogy az elsőfokú bíróság

eljárása során a kifogásolt hiba valóban fennállt, azonban nyilvánvaló és kézzelfogható

érvek nem szólnak a bizonyítékok elvetése és így az ítélet megváltoztatása mellett sem,

ezért helyben hagyta az elsőfokú ítéletet, egyben megállapította: a perzisztáló vegetatív

állapot melletti érveknek is ki kell elégíteniük a világos és meggyőző bizonyíték elvét [16].

A helyettesített döntéssel kapcsolatos a közelmúlt egyik legnagyobb publicitást

kapott esete, a Schiavo-ügy. Terri Schiavo 27 éves korában feltehetően a bulímiával

összefüggő hipokalémia miatt hirtelen szívhalált szenvedett, és az újraélesztés kapcsán

károsodott az agya. 1998-ban permanens vegetatív állapotban volt, és folyamatos

szondatáplálásra szorult. Előzetes rendelkezése nem lévén Florida állam törvényei szerint

férje volt az a legközelebbi hozzátartozó, aki jogosult felesége általa ismert preferenciái

alapján a helyettesített döntés meghozatalára. A férj a szonda eltávolítása mellett foglalt

állást. Terri szülei azonban vitatták a döntést, és bírósághoz fordultak. A bíróság

32

megállapította, hogy a PVS diagnózisa és a helyettesített döntés jogossága mellett is világos

és meggyőző érvek szólnak, és elrendelte a tápszonda eltávolítását. A szülők fellebbezése

után a másodfokú eljárás helyben hagyta a döntést. A szülők azonban nem nyugodtak bele

a döntésbe, és politikai kapcsolataikon keresztül sikerült elérniük, hogy Florida állam

törvényhozása olyan jogszabályt alkosson, mely felhatalmazza a kormányzót a tápszonda

visszahelyezésének elrendelésére, aki meg is tette ezt. Ezután az Egyesült Államok

Legfelsőbb Bírósága az államhatalmi ágak összefonódásának alkotmányos tilalma miatt

jogellenesnek ítélte a rendelkezést, és elrendelte a tápszonda harminc napon belüli

eltávolítását. A szülők ezután jelentős politikai segítséggel a kongresszushoz fordultak. A

kongresszusban, miután senki sem tiltakozott ellene, az esetet ismételten megvizsgálták, és

hangsúlyozottan erre az egyedi esetre olyan szabályt alkottak, hogy a bíróság ismételten

tárgyalja az ügyet, és ott a szülők véleménye is találjon meghallgatásra. A bíróság

hasonlóan a korábbiakhoz a tápszonda eltávolítása mellett döntött [5]. Bár az ügy a

kialakult joggyakorlatot nem változtatta meg, mégis rámutatott a kérdés jelentős politikai

vonatkozásaira, az ügyben ugyanis maga Bush elnök is megszólalt az „élet kultúrája”

érdekében, és sokan bizony ezt az elnökválasztás hajrájában politikai cselekedetnek

minősítették. Népszabadságban közölt írásában Filó Mihály ezt az alábbiakban fejti ki:

„Amiről mindannyian megfeledkeztek, az pusztán annyi, hogy a méltóságról folytatott

vitában éppen Terri vált tehetetlen, kiszolgáltatott tárggyá, amire bármilyen ideológia

sallangja tetszés szerint ráakasztható... Hajoljunk közelebb, vagy inkább: térdeljünk le. Így

talán meghallottuk volna őt is a hangzavarban.”[39].

A Pettis v. Smith és Braddock ügyben Mrs. Smith 89 éves nő stroke után került

perzisztáló vegetatív állapotba, és folyamatos szondatáplálásra szorult. Bár létezett élő

végrendelet, mely szerint az életfenntartó kezeléseket meg kell szüntetni, Mrs. Smith

előzetesen nem rendelkezett a szondatáplálást illetően. A hozzátartozók közti vita arról

folyt, vajon a szondatáplálás és folyadékpótlás az élő végrendelet szerint ide tartozik-e. A

másodfokú bíróság megállapította, hogy az élő végrendelet nem tartalmaz világos és

meggyőző bizonyítékot a szondatáplálás ellen, ezért az megszüntethető. 1991-ben

Lousiaina állam törvényben is meghatározta, melyek számítanak életfenntartó kezelésnek,

és a szondatáplálás is életfenntartó kezelésnek minősül [17].

33

Az Egyesült Királyságban a Lordok Háza, mint Legfelsőbb Bíróság (Court of

Appeal) 1992-ben tárgyalta a Bland ügyet. Anthony Bland 1989 óta volt permanens

vegetatív állapotban, miután állapota egyáltalán nem javult, orvosai 1992-ben kérelmezték

a bíróságtól a beteg összes életfenntartó kezelésének felfüggesztését, lehetővé téve a beteg

számára az emberi méltóságot tiszteletben tartó és szenvedéseit beszüntető halált. A Lordok

Háza megállapította, hogy a kezelés visszautasításának joga, ideértve az életfenntartó

kezeléseket is, az esetjog és az orvosi etika szerint minden cselekvőképes beteget megillet. A

cselekvőképtelenség nem lehet indok az önrendelkezés elhomályosítására. A

cselekvőképtelen beteg helyett ilyenkor az orvosa szükséghelyzetben cselekszik, és a beteg

legjobb érdeke (best interest) szerint köteles eljárni. Miután nincs remény az állapota

javulására, az életben maradáshoz fűződő érdeke megszűnt, kezelése hasztalan, így az

életfenntartó kezelések leállíthatók,, és közöttük nem tehető különbség, továbbá a

szondatáplálás is az orvosi kezelés része. Az orvos nem büntethető a kezelés abbahagyása

miatt, mivel szükséghelyzetben cselekedett. A meglehetősen paternalisztikus döntés kissé

bővebb magyarázatra szorul. Az Egyesült Királyság területén a XIII. század óta él a parens

patriae bírósági gyakorlata. Az alapelv szerint az Angol Királyság jogosított és köteles azon

hűbéreseiről gondoskodni, akik önmaguk erre képtelenek. A cselekvőképtelen permanens

vegetatív állapotú betegeknél ezen elv szerint az állam vette át a törvényes képviseletet. Az

angol és a welszi bírói gyakorlatban már nem alkalmazzák az elvet a Mental Health Act

1959-es megjelenése óta, a többi tartományban azonban tovább él. Az angol és welszi

bíráskodásban a joggyakorlat helyét átvette az orvosi szükséghelyzet elve, mely a beteg

legjobb érdekén alapul. Az egyoldalú szükséghelyzeten és kvalitatív hasztalanságon alapuló

paternalista gyakorlatot számos elemző vitatta, a Lordok Háza pedig a Bland utáni

ügyekben finomította a permanens vegetatív állapotú betegekkel kapcsolatos álláspontját

különös tekintettel arra, hogy a best interest tesztnél szükségesnek tartotta a hozzátartozók

bevonását [76,78]. 1993 óta pedig törvény kötelezi az orvost, hogy a permanens vegetatív

állapotban lévő beteg kezelésének megszüntetéséhez minden esetben bírósági jóváhagyást

kérjen [64].

Helga Wanglie 86 éves perzisztáló vegetatív állapotban lévő hölgy intenzív osztályon

folyamatos lélegeztetésre szorult. A kórház orvosai bírósághoz fordultak, hogy jelöljön ki

34

gondnokot a betegnek annak érdekében, hogy életfenntartó kezelése megszüntethető

legyen. A bíróság a hölgy férjét jelölte ki, aki azonban nem értett egyet az orvosokkal. A

bíróság ítéletében megállapította, hogy az orvosok nem kötelezhetők általuk hasztalannak

ítélt kezelés folytatására, hiszen ez az orvosi szakma morális megsértését jelentené.

Kötelesek viszont a beteg illetve törvényes képviselőjével történő ismételt és teljes körű

konzultációra, és lehetőséget kell biztosítaniuk arra, hogy a törvényes képviselő olyan

osztályra szállíttathassa a beteget, ahol kezelését még nem ítélik hasztalannak [3, 27].

2002-ben a Diane Pretty ügy kapcsán az Európai Emberi Jogi Bíróság elé története

során első ízben került olyan ügy, melyben a beteg halálba segítésének jogi megítélését

kellett az Európai emberi jogi egyezmény rendelkezéseinek tükrében megvizsgálnia. Pretty

olyan degeneratív idegrendszeri betegségben szenvedett, mely teljes mozgásképtelenséghez

vezetett, lélegeztetésre és táplálásra szorult. Tudata azonban mindvégig tiszta maradt, így

jogilag cselekvőképesnek minősült. Amennyiben képes lett volna rá, önkezével vetett volna

véget életének, de betegsége miatt ezt nem tudta megtenni. Azt szerette volna, ha a férje

teszi meg helyette a szükséges lépéseket. Az angol jog szerint az öngyilkosság nem

bűncselekmény, a közreműködés öngyilkosságban azonban az. Diane Pretty az angol jog

által biztosított összes lehetőséget kimerítette, ezután fordult az Európai Emberi Jogi

Bírósághoz. A bíróság az Európai emberi jogi egyezmény alapján jár el, melyhez az

Egyesült Királyság is csatlakozott; döntései a tagállamra kötelező érvényűek. Az ítéletből

általános kötelezettség származik az érintett állam jogalkotási és jogalkalmazási

gyakorlatának és az egyezmény összhangjának biztosításáról. Ugyanakkor, ha a bíróság a

jogsérelmet megállapítja, a jogsértő államra kártalanítási kötelezettséget róhat. Pretty az

egyezmény által biztosított több jogosultságra, köztük az élethez való jogra, a kínzás és

kegyetlen bánásmód tilalmára, a magánélet tiszteletben tartására és a diszkrimináció

tilalmára hivatkozott. A bíróság alapos vizsgálat és számos szakértői vélemény beszerzése

után az európai joggyakorlatnak megfelelően elutasította az aktív eutanázia iránti kérelmet.

A részletes indoklás meghaladná a dolgozat kereteit. Ugyanakkor kifejtette, hogy a

cselekvőképes beteg hozzájárulása nélkül végzett orvosi kezelés, még ha az életfenntartó

kezelés is, a személy fizikai integritásához való jogát sértheti, így az egyezmény 8. cikkébe

ütközhet [33].

35

Végül összefoglalom a bírósági döntések kapcsán kikristályosodott alapelveket:

1 Cselekvőképes beteg életfenntartó kezelést jogszerűen visszautasíthat. Az Európai

Emberi Jogi Bíróság, melynek döntése konkrét esetben hazánkra nézve is kötelező

érvényű, a Pretty ügy kapcsán deklarálta az életfenntartó kezelés

elutasíthatóságának jogát az egyezmény 8. cikke alapján [33].

2 Cselekvőképtelen beteg törvényes képviselőjének elsősorban a beteg közeli

hozzátartozója jelölendő ki, ha nincs törvénysértésre bizonyíték.

3 Cselekvőképtelen beteg helyett elsősorban előzetes rendelkezései alapján (élő

végrendelet illetőleg tartós meghatalmazott jelölése), másodszor közeli

hozzátartozója által ismert preferenciái (mely azonban világos és meggyőző kell,

hogy legyen) szerint (helyettesített döntés), végül pedig legjobb érdeke alapján kell

dönteni. A beteg preferenciáit a bíróság előtt világos és meggyőző módon kell

bizonyítani.

4 A permanens vegetatív állapot diagnózisa szintén ki kell, hogy elégítse a világos és

meggyőző bizonyíték követelményét.

5 Amennyiben az orvos által még hasznosnak ítélt kezelést a beteg illetőleg

hozzátartozója előbbi felhatalmazás alapján elutasítja, a kezelés általában nem

alkalmazható, helyettesített döntés esetében azonban ebben az esetben etikai

bizottság bevonása, végső esetben bírósági döntés válhat szükségessé.

6 A szokásos és rendkívüli eszközök meghatározása helyett a beteg számára

megterhelőség szempontjának vizsgálata javasolt.

7 Nem kívánatos a különbségtétel egyes orvosi kezeléseket illetően, életfenntartó

kezelésnek minősül a szondán keresztüli táplálás és a folyadékpótlás is.

8 Amennyiben az orvos és a beteg hozzátartozója nem értenek egyet a beteg kilátásait

illetően, az orvos nem kényszeríthető általa hasztalannak ítélt kezelés folytatására,

lehetővé kell azonban tennie a beteg elszállítását más orvoshoz ebben az esetben.

Ebben az esetben kórházi etikai bizottság illetőleg illetékes bíróság döntése

szükséges.

Számos egyéb bírósági ítélet született elsősorban az Egyesült Királyságban és az

Egyesült Államokban, de egyre gyakrabban más európai országokban is, fenti jogesetek

36

azonban összefoglalják azokat az alapvetően a beteg autonómiáján nyugvó

kikristályosodott alapelveket, melyre a jelen európai és amerikai gyakorlat épül. A

továbbiakban néhány ezt vizsgáló kérdőíves vizsgálat eredményét ismertetem.

7.2. Kérdőíves vizsgálatok és korábbi kutatásaink eredményei

Az intenzív kezelés el nem kezdése a betegfelvétel hasztalansági alapon történő

megszűrésével kezdődhet. Megfelelő prognosztikai indexek alapján erre lehetőség adódna,

a konkrét döntések kapcsán azonban a hasztalanság ellentmondásos meghatározása miatt

gyakran figyelmen kívül maradnak ezek a szempontok, és még a reménytelen

kimenetelűnek ítélt beteg is az intenzív osztályra kerül [69,104]. Másrész lehetőség van az

életfenntartó kezelések meg nem kezdésére vagy abbahagyására. Egy amerikai kérdőíves

vizsgálat eredményei alapján ennek lépései a legvalószínűbbtől a legkevésbé valószínű felé

haladva: vérkészítmények, dialízis, vazoaktív terápia, parenterális táplálás, antibiotikum,

gépi lélegeztetés, enterális táplálás, iv. folyadékpótlás. A hasztalanság fiziológiai eseteit

leszámítva a beteg illetve törvényes képviselőjének tájékozott beleegyezése egyik esetben

sem mellőzhető [25].

Az életfenntartó kezelés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatban

figyelemre méltó a Moffitt-Long Hospital és a San Francisco General Hospital

belgyógyászati, sebészi intenzív osztályán készült tanulmány. Minden egy évesnél idősebb

beteget bevontak a vizsgálatba, aki a vizsgált időszakban bármelyik intézmény

belgyógyászati vagy sebészeti intenzív osztályára nyert felvételt, és életfenntartó kezelését

nem kezdték meg, vagy abbahagyták azt. A felvett 1719 beteg közül összesen 115 utasította

vissza az életfenntartó kezelést (7%). Miután az orvosok és a betegek vagy családjuk között

egyetértés született, a 115 közül 107 esetben írásos DNAR-t rendelt el az orvos. 22 betegnél

nem kezdték el, 93 esetben megvonták az életfenntartó kezelést. Mindkét intézményben a

leggyakrabban leállított kezelés a gépi lélegeztetés volt, és a leggyakrabban a vazoaktív

kezelést nem kezdték el. A kezelés abbahagyását leggyakrabban az irrevezibilis

agykárosodás illetve a rossz prognózis indokolta. A betegek általában nem voltak

alkalmasak arra, hogy belevonják őket a döntéshozatalba, de a családtagok aktívan

közreműködtek. Előzetes rendelkezés ritkán volt hozzáférhető, és nem rövidítette le az

37

intenzív ápolás idejét szignifikánsan. A korlátozó utasításokat legtöbbször írásban tették

meg az orvosok, ez a beteg ellátásában fordulópontot jelentett. A források megosztása

egyetlen esetben sem szerepelt a kezelés abbahagyásának indokaként, bár gyakran tárgyalt

téma az intenzív osztályon [91].

Vincent közleménye orvosok körében végzett kérdőíves vizsgálat alapján hasonlítja

össze az egyes európai országok gyakorlatát a kezelés meg nem kezdésének és

abbahagyásának tárgykörében. A kérdőív első része az intenzív osztályra történő

betegfelvétel kérdését tárgyalja. A válaszadók többsége (57%) szerint az intenzív osztályos

ágyak korlátozott száma általában vagy rendszeresen befolyásolja a felvételt. Ennek

ellenére a megkérdezettek kétharmada felvenné osztályára azt a beteget, akinek alig van

esélye a túlélésre. A kérdőív alapján az orvosok mindössze tizede ad részletes

felvilágosítást betegének. Az arány iatrogenia esetén még ennél is kisebb. A kezelések

abbahagyásával kapcsolatban a válaszadók egyharmada nyilatkozott úgy, hogy írásos

utasítások szerint cselekszenek, és további 50%-uk szóbeli utasítás alapján vonja meg

bizonyos mértékben a kezelést. Európában a vizsgálat szerint a válaszadók mintegy 80%-a

kezelést korlátozó stratégia alapján kezeli a betegeit. A válaszadók 63%-a alkalmazza a

terápia felfüggesztését, sőt 36%-uk saját bevallása szerint eutanáziát is végez [104].

1999-ben Holzapfel és kollégái 4 lépcsős kezelési stratégiát vezettek be osztályukon,

és annak működését vizsgálták. Az első lépcsőben teljes ellátást kapott a beteg, a második

csoportban DNAR-ra jelölték, a harmadik csoportban a vazoaktív kezelést hagyták el végül

a negyedik csoportban a komfort kezelés (ápolás, szedáció/analgézia, folyadékpótlás, gépi

lélegeztetés) kivételével az összes kezelést leállították. A döntéseket mindig teljes

konszenzus (teljes ITO stáb és a beteg/hozzátartozók véleménye) alapján hozták, naponta

felülvizsgálták, és dokumentálták azt. A betegek 17%-nál történt kezelés bizonyos mértékű

szűkítése: a 2. csoportba 25 beteg (15 halál), a 3. csoportba 36 beteg (36 halál) és a

negyedik csoportba 22 beteg (22 halál) került. A szerzők véleménye szerint a négy lépcsős

protokoll jelentősen megkönnyítette az intenzív osztályon hozott életvégi döntéseket [56].

Miután a két utóbbi csoportban a mortalitás 100%-os volt, felmerül, hogy a csoportba

sorolás önbeteljesítő jóslatként működhetett, ezért a vizsgálat következtetéseit kritikával

érdemes kezelni. Előremutató, hogy a döntéshozatal széleskörű konszenzus szerint a beteg

38

vagy hozzátartozója beleegyezése alapján történt. Több vizsgálat alátámasztja a beteggel

szorosabb kapcsolatban lévő ápoló személyzet bevonásának hasznosságát [44,46,48].

Az elmúlt évtizedben Hollandiában a halálesetek 44.2%-t megelőzően szerepelt az

életfenntartó kezelés meg nem kezdéséről vagy abbahagyásáról szóló döntés. Eutanázia és

asszisztált öngyilkosság 3.6%-ban, halált okozó gyógyszer adagolása kérés nélkül 0.7%-

ban, nagydózisú analgetikum 19.1%-ban, a terápia megvonása pedig a halálesetek 20.8%-

ban fordult elő [102]. Összehasonlításként az életfenntartó kezelés megszüntetéséről

Belgiumban 39.4%-ban, Franciaországban 58.8%-ban, Ausztráliában pedig 64.8%-ban

hoztak döntést. A beteg kérelmét vizsgálva megállapították, hogy az esetek jelentős

részében (57%) az emberi méltóság elveszítése, 46%-ban a fájdalom illetve az attól való

félelem, 33%-ban a függőségtől való félelem, 23%-ban pedig a kilátástalanság érzése volt a

kérés legfontosabb oka [14].

Kérdőíves vizsgálatunkban a betegek orvosi kezelésekkel kapcsolatos attitűdjét

tanulmányoztuk. A vizsgálatban összesen száz személy vett részt, közülük 45-en kórházi,

16-an ambuláns betegek voltak, kontrollcsoportként 39 orvostanhallgatót kérdeztünk. Az

orvos által javasolt, de a beteg által elutasított kezelések közül szignifikánsan kiemelkedett

az amputáció, a gépi lélegeztetés és az újraélesztés; a nem javasolt, mégis kért kezelések

közül pedig a kábító fájdalomcsillapító, a dialízis és az intenzív kezelés igénylése. A

betegek szignifikánsan gyakrabban utasították el az újraélesztést, mint az

orvostanhallgatók. Az orvostanhallgatók pedig szignifikánsan gyakrabban kértek volna

dialízist valamint kábító fájdalomcsillapítót. Magas fokú autonómia igényt tapasztaltunk az

életmentő kezelések visszautasítása kapcsán. A visszautasítás a kontrollcsoporthoz képest

szignifikáns különbséget mutatott. A kért kezelések közül a fájdalomcsillapítás kimagaslott.

A csoportok közti szignifikáns különbség az orvostanhallgatók jobb tájékozottságára, így

kisebb félelmére utalhat a kábítószerekkel kapcsolatban. A tájékozottsággal magyaráztuk a

dialízis kezelés iránti igényben talált szignifikáns különbséget is [32] (Függelék I.).

Az intenzíves orvosok körében végzett előzetes vizsgálatunkban összesen 21-en

vettek részt. A válaszadók 57%-a szerint a kezelés meg nem kezdéséről vagy

abbahagyásáról kizárólag a kezelőorvos illetve a főorvos döntött, 43%-uk szerint ebbe a

döntésbe a beteget illetve hozzátartozóját is bevonták, de egyetlen esetben sem fordult elő a

39

beteg illetve hozzátartozója döntésének elsődleges figyelembevétele! A beteg véleményét

átlagosan 10%-ban, hozzátartozójáét pedig 16.8%-ban kérték ki ebben az esetben. A

kezelést nagyobb részt csak részlegesen korlátozták (67%), de kombinációk is előfordultak.

Első helyen szerepelt a vazoaktív kezelés leállítása (57%), ezt követte egyenlő arányban a

gépi lélegeztetés és a táplálás felfüggesztése (19-19%) és kisebb arányban az antibiotikus

kezelés (9%) leállítása. Négyen (19%) úgy nyilatkoztak, hogy egyáltalán nem korlátozták a

kezeléseket. Két személy (9%) szerint pedig minden kezelést egyszerre állítottak le. Az

adatok szerint 2002-ben átlagosan 2,5%-ban hoztak DNAR döntést újraélesztések során,

mely adatok azonban nem elhanyagolható szórást mutattak (SD:2.41). A kezelés beteg

általi visszautasítása ebben az időszakban átlagosan 3.88%-ban (!) fordult elő, a szórás itt

sem hagyható figyelmen kívül (SD: 3.01). Eutanázia a válaszok szerint egyáltalán nem

történt, pedig a kezelt betegek illetve hozzátartozóik az esetek mintegy 10%-ban

kezdeményezték azt. Amennyiben hasztalannak ítélt kezeléshez ragaszkodna a beteg vagy

hozzátartozója, a válaszadók jelentős többsége (13 fő, 62%) megpróbálta volna meggyőzni

az érintettet a kezelés hiábavalóságáról. Hat személy (29%) pedig folytatta volna a kezelést.

A tájékoztatás után ketten (9%) állították volna le a kezelést. Ellenkező esetben (a beteg

vagy hozzátartozója kívánja a válaszadó által még hasznosnak ítélt kezelés felfüggesztését)

egészen hasonló arányú válaszok születtek: 71%-ban próbálták meg megértetni az érintettel

az orvosi álláspontot, de 29%-ban a kívánságot figyelmen kívül hagyva folytatták volna a

kezelést. Végül a kérdéseket illető nagyfokú bizonytalanságot mutatta, hogy a válaszadók

mintegy 86%-a szükségesnek tartana szakmai kollégiumi állásfoglalást a kezelés

visszautasítását illetően. A nyert adatok alátámasztották a paternalista magyar gyakorlatról

kialakított előzetes feltételezésünket, és arra utaltak, hogy a kezelés orvos általi nem ritkán

egyoldalú korlátozása hazánkban mindennapos gyakorlat. Az adatokat nem randomizált,

kisszámú mintán gyűjtöttük, ezért a vizsgálat értékelhetősége erősen korlátozott. A

vizsgálat fő célja a metodika pontosítása volt, mely alapján elindított vizsgálatunk már

igyekszik kiküszöbölni az érzékelt hibákat [37]. (Függelék II.).

Az újraélesztés során okozott esetleges sérülések vizsgálatán keresztül az újraélesztés

akkreditált oktatásának fontos szerepére is rámutatott a hagyományos magyar valamint a

standard reanimációs kéztartások sérülést okozó hatásait tanulmányozó vizsgálatunk. A már

40

ismert hagyományos magyar kéztartás mellett 38 orvos sajátította el a legutóbbi

reszuszcitációs ajánlásokban szereplő standard kéztartást. A kompressziókat AMBU C

típusú szimulátoron alkalmazták. Az érintett felület nagyságát 10x10 mm-es mátrix

segítségével vizsgáltuk. A mellkas felszínén a javasolt felületeket zöld, a helytelen

felületeket sárga, a veszélyes területeket pedig vörös szín alaklmazásával jeöltük meg.

Random rendszerben mindkét techika alkalmazásával az összes orvos elvégezte a

kompressziókat alkalmanként 30 másodpercig. A komprimált területek nagysága a

hagyományos magyar kéztartás esetén szignifikánsan nagyobbnak bizonyult (73.36+/-17.11

vs. 41.75+/-11.08 - p<0.005), hasonlóképpen szignifikáns különbség mutatkozott az érintett

potenciálisan veszélyes terület tekintetében a standard kéztartás javára (2.93+/-0.78cm2 vs.

8.07+/-1.91cm2 - p<0.005). Vizsgálatunk eredményei azt bizonyították, hogy a legutóbbi

resuscitatios ajánlásokban javasolt és az akkreditált oktatás során elsajátított standard

kéztartás sokkal hatékonyabb és egyben biztonságosabb, mint a hagyományos magyar

kéztartás, miután egyrészt egységnyi felületen célzottan nagyobb nyomás fejthető ki,

másrészt alkalmazásával csökkenthető a potenciálisan veszélyes területek érintettsége[31].

8. Az újraélesztés etikai vonatkozásai – a DNAR rendelkezések

Az újraélesztés története bő negyven évre tekint vissza. 1960-ban ismertette

Kouwenhoven a JAMA hasábjain az anesztézia következtében beállt szívhalál sikeres

újraélesztését azóta is reprodukálhatatlan effektivitással [62]. A 60-as évek végére az

újraélesztés a klinikai halál kezelésének általánosan elfogadott eljárásává vált. Ez azonban

az újraélesztés alacsony hatékonysága miatt újabb problémákat vetett fel: a primeren

sikeres, de maradandó neurológiai károsodásokkal gyógyuló szenvedő betegek az

újraélesztések korlátozására sarkallták az orvosokat. Azoknál a betegeknél, ahol a kezelő

személyzet úgy vélte, hogy az újraélesztés hasztalan lenne, a lázlapokat különféle

„kódokkal” látták el, vagy műszakról műszakra szóban adták át egymásnak az információt.

A döntéshozatal nyilvánosságot kizáró, paternalista formája mellőzte a beteg tájékozott

beleegyezését. Az újraélesztési dokumentáció jelentős fejlődésének hatására az American

Medical Assotiation 1974-ben elsőként javasolta az újraélesztést elutasító rendelkezések

formális rögzítését. Ennek eredményeként a DNAR rendelkezések szélesebb

41

nyilvánosságot kaptak, és megkezdődött a beteg illetve családjának bevonása a

döntéshozatalba. 1978-ban a Massachusetts Felsőbb Bíróság a hozzá intézett kérdésekre

válaszolva megállapította, hogy a konszenzusos döntés alapján az orvos hozhat DNAR

döntést, és ezt előzőleg a bíróságnak nem kell jóváhagynia. Tíz évvel később New York

Államban megszületett az első DNAR rendelkezéseket szabályozó törvény, mely előírta a

kompetens beteg illetve inkompetens beteg hozzátartozója tájékozott beleegyezését, a

rendelkezést meghatározott alacsony hasznosságú klinikai esetekben engedte csak

meghozni, és az orvosoknak büntetlenséget biztosított [21].

Az újraélesztés kiterjesztett alkalmazása tehát a fent vázolt problémához vezetett,

egyoldalú korlátozása viszont durván sértette a beteg autonómiáját. Míg azonban egy

kezelés visszautasításakor a beteg önrendelkezési joga, mint alapvető szabadságjog kötelezi

az orvost a tevékenységtől való tartózkodásra, a kezelés maga már az orvosi ellátás részét

képezi, a hozzá való jog ezért az egészséghez való szociális jogból vezethető le. A szociális

jogok biztosítása már nem valamitől történő tartózkodásra, hanem aktív (anyagi

vonzatokkal is járó) cselekvésre kötelezi az államot és annak szerveit, ezen anyagi javak

elosztását pedig elsősorban igazságossági szempontok kell, hogy vezéreljék. Míg tehát az

újraélesztés visszautasítását az autonómia, a hozzá való jogosultságot az igazságosság

bioetikai szempontjai határozzák meg elsősorban [53].

Fenti fejtegetés után vizsgáljuk meg, melyek azok a bioetikai szempontok, melyek

indokolhatják az újraélesztés meg nem kezdését vagy abbahagyását? Elsősorban szólni kell

a beteg autonómiájáról. Cselekvőképes beteg joga, hogy visszautasítsa az újraélesztést. Az

újraélesztés speciális orvosi beavatkozás, melynél elsősorban nem az alkalmazásához,

hanem visszautasításához szükséges a beteg engedélye [105]. A beteg döntési helyzete

számos klinikai vizsgálat eredménye szerint jelentősen korlátozott, és alapvetően attól függ,

az orvos mennyire érdeklődik betege újraélesztéssel kapcsolatos preferenciái iránt, és

milyen mértékben tájékoztatja őt [41,44,55]. Hegedűs Katalin hazai vizsgálatai

megerősítették, hogy a haldokló beteg szinte kirekesztődik saját ellátásból, az életfunkciók

fenntartása érdekében kifejtett erőfeszítések sok esetben csak a beteg további szenvedését

eredményezik [51]. Az orvosok gyakran helytelenül ítélik meg betegeik újraélesztéssel

kapcsolatos preferenciáit. Ennek hátterében egyrészt a nem megfelelő orvos - beteg

42

kommunikáció [46,54,55], az orvosok betegekétől eltérő értékrendje és paternalizmusa

[54], másrészt pedig a betegek valóságot kevéssé tükröző elvárásai szerepelnek [21]. Egy

vizsgálat szerint például a betegek újraélesztéssel kapcsolatos preferenciáit alapvetően

befolyásoló televízióban a kutatási időszak alatt az „újraélesztett betegek” átlagos

„túlélése” 67%-os volt a reálisan várható 5-15%-hoz képest [29]. A betegek önmaguktól

ritkán igénylik a DNAR rendelkezést, típusosan orvosi javaslatra a beteg jóváhagyásával

történik a rendelkezés bevezetése. Ez a módszer azonban jelentősen csökkenti a beteg

autonómiáját, hiszen alapvető jelleggel jelennek meg az orvos és a szakmai társadalom

értékítéletét tükröző orvosi szempontok. A beteg autonómiája másrészt állapota miatt is

jelentősen korlátozott, hiszen nincsen az autonóm döntés meghozatalához szükséges

racionális és érzelemmentes helyzetben, döntése pedig jövőbeni állapotát alapvetően

befolyásolja [53]. Rendkívül fontos ezért az alapos és folyamatos orvos – beteg

kommunikáció, valamint az orvosok etikai tárgyú továbbképzése, mely több klinikai

vizsgálat szerint szignifikánsan javította a DNAR rendelkezések validitását (a beteg

preferenciái megfelelőbben tükröződtek a DNAR rendelkezésekben), és ezzel az ellátás

minőségét [46,92]. Később ismertetendő saját vizsgálatunk is felhívta a figyelmet a képzés

meghatározó szerepére.

Az újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását alapvetően befolyásoló másik

szempont a beavatkozás hasztalansága. A hasztalan kezelés orvosi elutasításával elsősorban

nő a beteg autonómiája, hiszen az orvos tájékoztatási kötelezettségének eleget téve nem

tartja hamis remények közt betegét, lehetőséget biztosítva ezáltal számára, hogy

helyesebben ítélje meg saját helyzetét. Így a beteg az életmentő kezelést visszautasító

kompetens döntését az informáltság megkívánt legmagasabb foka szerint tudja meghozni

[8]. Másrészt az orvosi szakma integritását rombolja, ha a „good clinical pratice” hasztalan

kezelést illető elvei háttérbe szorulnak. A korábban már ismertetett Wanglie-ügy kapcsán a

bíróság precedenst teremtett az USA-ban. Indoklásuk szerint az orvosok nem kötelezhetők

általuk hasztalannak ítélt kezelés folytatására, hiszen ez az orvosi szakma morális

megsértését jelentené. Kötelesek viszont a beteggel illetve törvényes képviselőjével történő

ismételt és teljes körű konzultációra. Lehetőséget kell továbbá biztosítaniuk arra, hogy a

törvényes képviselő olyan osztályra szállíttathassa a beteget, ahol kezelését még nem ítélik

43

hasztalannak [3,27]. A precedenst az USA több tagállama törvénnyel is megerősítette [22].

Végül a hasztalan kezelés alkalmazása sérti az igazságosság szempontjait, mivel a javak

eltékozlását jelenti. Az előbbiekben láttuk, hogy az újraélesztéshez való jogot az

igazságosság és nem az autonómia szempontjai határozzák meg, ezért a megállapítás

etikailag nem kifogásolható. Murphy és Finucane operacionalizáló elmélete szerint

hasztalan a kezelés, ha olyan kicsi az esély a sikerre, hogy a társadalom – szakemberek és

laikusok – úgy ítélik, hogy a beavatkozás nem éri meg a költségeit [79]. Alaposabb

vizsgálatok során azonban kiderült, hogy a megtakarított anyagi eszközök nem növelték

érdemben a betegellátás színvonalát, amennyiben pedig a hasztalanság fenti definíciója

szerint történik a DNAR rendelkezés kiadása, nagy valószínűséggel találkozik a beteg

autonóm igényével is [23,38]. Az igazságossági szempont tehát elméletben elfogadható, a

gyakorlat azonban nem erősítette meg egyértelműen az elképzelést, mint arra a

hasztalanság elemzése kapcsán is utaltam. Konkrét alkalmazása ezért kizárólag további

empirikus vizsgálatok eredményeinek tükrében javasolt, a tapasztalatok alapján kidolgozott

és folyamatosan ellenőrzött szempontok szerint.

A hasztalanság általános tárgyalása kapcsán már láttuk, mennyire nehéz a fogalmat

az orvos értékítéletétől mentesen meghatározni. Számos klinikai vizsgálat támasztja alá,

hogy az orvosok általános preferenciái jelentős mértékben határozzák meg a DNAR

rendelkezések bevezetését. A témában végzett eddigi egyik legjelentősebb vizsgálat az öt

év alatt összesen 6802 beteget bevonó SUPPORT-study volt. Bár a DNAR rendelkezések

legerősebben a betegek preferenciáihoz voltak köthetők, a rendelkezések jelentős

variabilitása arra utalt, hogy a rendelkezéseket elsősorban mégis az orvosi illetve

intézményi jellemzők határozták meg [46]. Számos további vizsgálat is alátámasztotta,

hogy a DNAR rendelkezések jelentős variabilitást mutatnak a kórház helye [107], az orvos

világnézete [87] és klinikai specialitása [74], illetve a beteg életkora [41,73,107] szociális

körülményei [55,73] és faji hovatartozása [73] szerint. Az újraélesztési döntésre közvetlen

hatással lévő (malignitás, végstádiumú betegség) [46,55] illetve azzal közvetlen

kapcsolatban nem álló (AIDS, alkoholizmus, elmebetegség) [28,73,98] betegségek is

jelentősen befolyásolták a DNAR rendelkezéseket.

Ha a legkevésbé értékítélettel terhelt fiziológiai kritériumból indulunk ki, az

44

újraélesztés akkor hasztalan, ha légzés illetve keringés nem állítható helyre [105]. Miután

itt a klinikai halál kezeléséről van szó, a meghatározásnál a központi idegrendszeri

funkciók is figyelembe veendők. Fenti meghatározás ezért az agyhalálnál magasabb szintű

központi idegrendszeri tevékenységet is megkíván. A hasztalanságot kvantitatív módon

szemlélve etikailag tehát azok az egyoldalú korlátozó intézkedések elfogadhatók, ahol az

újraélesztés halálozása egyébként is 100%-os. Jó minőségű (prospektív, randomizált, nagy

populáción végzett) klinikai vizsgálatok szép számmal születtek ebben a témában. Van

Walraven vizsgálatai szerint amennyiben a kórházi újraélesztés során a szívmegállás és az

újraélesztés között eltelt idő bizonyíthatóan több mint tíz perc volt, a szívmegállás tanú

nélkül zajlott, és az újraélesztés megkezdésekor tapasztalt (iniciális) ritmus nem

kamrafibrilláció vagy kamrai tachycardia (VF/VT) volt, a mortalitás 100 %-nak bizonyult

[103]. Hasonlóan magas szintű hasztalanságot állapítottak meg idős súlyos hasi vagy

mellkas sérülést szenvedett betegek [80], stroke-os [2] illetve 3 alatti trauma-score-ral

rendelkező betegek [24] újraélesztése kapcsán. Jørgensen ezzel szemben az újraélesztés

hasztalansági alapon történő abbahagyásához dolgozott ki magas evidenciaszintű

vizsgálatai alapján ajánlást. Klinikai bizonyítékok hiányában megkérdőjelezte továbbá a

megkésett, illetve elhúzódó újraélesztés pontos időkorláthoz kötésének jogosságát.

Vizsgálatai szerint amennyiben az újraélesztés után nem tér vissza nyolc órán belül a

kalorikus vesztibuláris reflex, illetve negyvennyolc órán belül az eszmélet, az

posztreszuszcitációs kezelés hasztalannak minősíthető [55].

Az újraélesztés hasztalanságának kvalitatív elemzése során a nyerhető életminőséget

is tekintetbe vesszük. A beteg életminőségének megítélése szerint az orvos által hozott

DNAR rendelkezés azonban súlyos paternalizmus, mely alapvetően sérti a beteg

autonómiáját. Ezt különösen annak tükrében fontos hangsúlyozni, hogy, az orvos

preferenciái bizony gyakran távol esnek a betegéitől. Ezért az újraélesztés hasztalanságának

kvalitatív vizsgálatakor a beteg nem hagyható ki a döntésből. Egy szellemes hasonlattal

élve: sok ember gondolhatja, hogy lottózni (kvantitatív tényező) hasztalan, hiszen rendkívül

kicsi az esélye a nyereménynek. Ha azonban a nyeremény értéke (kvalitatív tényező)

növekszik, egyre többen döntenek mégis a lottószelvény megvásárlása mellett. A

nyeremény értéke minőségileg változtathatja meg az emberek döntését. Saját életének

45

várható minőségét tehát mindenki csak maga ítélheti meg, ebben az orvos csak tanácsot

adhat, de nem dönthet [105]. Az újraélesztés hasztalansága igen nehezen meghatározható

fogalom, célszerűbb talán olyan korrekt DNAR eljárást meghatározni, mely során a

hasztalansági tényezők a beteg értékítéletének tükrében jelennek meg ismételt és alapos

orvos-beteg konzultációk során. Tartós egyet nem értés esetén az orvost ezután meg kell,

hogy illesse a jog az általa hasztalannak ítélt kezelés leállítására, mely előtt azonban

lehetőséget kell biztosítania a beteg esetleges más intézménybe történő szállítására. A

DNAR rendelkezések írásba foglalása, és rendszeres felülvizsgálata javasolt [22].

A DNAR rendelkezés belépőül szolgálhat az életvégi döntések során a további

kezelések visszautasításához [46,56]. Számos klinikai vizsgálat mutatta ki, hogy a DNAR

rendelkezések befolyásolják az életveszélyes állapotú betegek kezelését. Ennek egyrészt az

lehet az oka, hogy a klinikai halál állapota (periarrest időszak) gyakran elhúzódik, és

nehezen különíthető el a definitív szívmegállástól kritikus állapotú betegeknél, így a

rendelkezést hibásan már az előbbi időszakra is alkalmazzák [49,67,68]. Másrészt a DNAR

rendelkezés beteggel történő megtárgyalása sokkal egyszerűbb folyamat, mint a komplex

életvégi preferenciák tisztázása, ezért az orvosok gyakrabban alkalmazzák azt [48].

Harmadszor a DNAR konkrét akcióterv, mely az életvégi döntések meghozásához is

iránymutatásként alkalmazható. Ennek azonban súlyos következménye lehet a részleges

DNAR utasítás (pl. ne intubálj), mely az összes rendelkezések közel egytizedét teheti ki

[35]. Ezek a rendelkezések gyakran nem világosak, szóbeliek, és nem ritkán orvosilag

értelmetlen kezelés kombinációkat eredményeznek [18,81]. A problémák megelőzésére

Berger az életvégi döntések komplex átalakítását javasolja oly módon, hogy a beavatkozás

orientált terv (a DNAR ilyen) helyett cél orientált terv készüljön az életvégi döntések

megalapozására. A beteg preferenciái és specifikusan elutasított kezelései ismeretében az

orvos határozza meg a javasolt kezeléseket, különös figyelemmel az orvosilag értelmetlen

összeállítások elkerülésére. A tervet írásban érthetően rögzíteni kell, hogy a stáb minden

tagjának világos iránymutatásként szolgáljon [7].

A fontosabb nemzetközi orvostársaságok (American Heart Assotiation, European

Resustitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian Resustitation

Council, Resustitation Council of South Africa) elismerik a beteg, illetve előzetes

46

rendelkezés alapján közeli hozzátartozói jogát az újraélesztés visszautasítására.

Hasztalansági kritérium alapján akkor vezethető be DNAR, ha informált orvos az

újraélesztést hasztalannak ítéli. A kvantitatív hasztalanságot a két hetes túlélés minimális

valószínűségével határozták meg. Kvalitatív hasztalanság esetén felhívják a figyelmet a

beteg preferenciái kutatásának fontosságára. A rejtett értékítéletek lehetősége miatt mindkét

esetben ajánlatos a beteg vagy hozzátartozójával történő konzultáció [28]. A testületi

állásfoglalások közös magukban rejlő hiányossága a legitimitás korlátozott volta. A beteg

élethez és emberi méltósághoz való joga ugyanis jogállamban legitim módon csak törvényi

keretek közt az alkotmány vonatkozó rendelkezéseinek megfelelően korlátozható. Az

állásfoglalások ezért kezelik nagyon óvatosan a hasztalanság kérdését, és utalják a DNAR

döntést szinte kizárólag a beteg jogkörébe, ahol az orvos inkább tanácsadó szerepet játszik.

Mint láttuk az igazságosság bioetikai alapelve jogilag a közérdekben fejeződik ki. A

szabály – miután alapjog korlátozásáról van szó - törvény kell, hogy legyen, mely nem

vonhatja el a jog lényeges tartalmát. Hazánkban ilyen jogszabály az agyhalál megállapítása

esetén a szervátültetést lehetővé tevő Eütv. (212.§ (1)), és az eljárást részletesen szabályozó

18/1998. EüM rendelet. Az agyhalál megállapítása tehát ebben az esetben a

transzplantációhoz fűződő közérdeket szolgálja, ebből következik, hogy az agyhalál

megállapításának célja a jogszabály szerint a szervek átültethetőségének biztosítása.

Magyar életvégi stratégiákat illetve DNAR rendelkezéseket vizsgáló testületi állásfoglalás

nincs. A magyar Eütv., bár az újraélesztésről külön nem rendelkezik, lehetőséget biztosít

annak beteg általi visszautasítására gyógyíthatatlan betegség esetén, vagy előzetes

rendelkezésként közokirati formában (Eütv 20.§, 22.§). A jogszabály szigorú előírásai

minden bizonnyal hozzájárultak ahhoz, hogy hazánkban a törvény e rendelkezései alapján

újraélesztés visszautasítása ismereteim szerint mindezidáig nem történt, pedig igény lenne

rá, mint az a kérdőíves vizsgálatunkból korábban kiderült [32]. A törvény a beteg által kért,

de szakmailag nem indokolt (hasztalan) kezelés esetén betegvizsgálat után megengedi

annak orvos általi elutasítását (Eütv. 131.§ (3)b)). Az Etikai Kódex nem rendelkezik az

újraélesztéssel kapcsolatban, és az eutanázia kapcsán sem tér ki a beteg Eütv. által

biztosított kezelés-visszautasítási jogára. A kódex szerint súlyosan etikátlan, ha az orvos a

betegben a kezelés javaslatával hamis illúziót kelt. Továbbá az orvos a helyszínen maga

47

dönti el, hogy sürgős szükség és veszélyeztető állapot esete fennáll-e. Ha a rendelkezésre

álló információból a sürgős orvosi ellátás szükségességét biztonsággal nem lehet

megállapítani, úgy kell eljárni, mintha az bizonyítottan fennállna! (Etikai Kódex 13., 55.)

Fenti két rendelkezés a hasztalanság két előbbiekben ismertetett formájára utal. Bár a

törvény lehetőséget biztosítana rá, mégis jelentős az elmaradás az életvégi döntések és ezen

belül az újraélesztés szakmai-etikai normáinak megteremtése terén. A normák nem

térhetnek el a hatályos jogi szabályozástól, és alapvetően meg kell felelniük a korábbiakban

ismertetett egyezményekben lefektetett etikai alapelveknek is. Korábbi vizsgálataink szerint

azonban a hazai paternalista gyakorlat jelentősen eltér ezektől a normáktól. Ezért

vállalkoztam az újraélesztéssel kapcsolatos attitűdök feltérképezésre.

9. Az újraélesztés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatos vizsgálataink – a képzés szerepe

9.1. Bevezetés

Az újraélesztés egyetemi és posztgraduális oktatása kapcsán már több alkalommal

szembesültünk azzal, hogy a korábban jellemző nem egységes oktatási gyakorlat jelentős

különbségeket eredményezhet az újraélesztés kivitelezése során. Egyik korábbi prospektív

vizsgálatunk eredményei arra mutattak rá, hogy akár a nemzetközi standardoktól eltérő

hazai reanimációs kéztartás is szignifikánsan nagyobb területet veszélyeztethet sérüléssel.

A nemzetközileg akkreditált oktatással pedig ez a veszélyes gyakorlat egyértelműen

kiküszöbölhető [31]. Interaktív tanfolyamaink során figyeltünk fel arra is, hogy az

újraélesztés bioetikai vonatkozásainak ismerete jelentősen elmarad a kívánatostól. Az

újraélesztés meg nem kezdését (DNAR) illetve abbahagyását számos tényező befolyásolja,

köztük nem elhanyagolható módon az orvos értékrendje, melyet specialitásán kívül a helyi

társadalmi, kulturális szokások is jelentősen, bizonyos esetekben a beteg preferenciáit

háttérbe szorítva határoznak meg [86]. Több vizsgálat kimutatta, hogy a DNAR

rendelkezések akár tízszeres variabilitást is mutathatnak intézményenként [85]. A hazai

újraélesztési gyakorlatot meghatározó vélemények széles körben informálisan ismertek,

pontosabb eredményeket szolgáltató klinikai felmérés azonban még nem történt. Célunk az

48

újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását befolyásoló tényezők első hazai felmérése

volt. Feltételezéseinket az alábbiakban foglalom össze:

1. A mindennapi hazai gyakorlatban jobban tükröződik az orvosi beállítódás szakmai

szempontokat hangsúlyozó, paternalista jellege, mint a beteg autonómiája.

2. A már ismertetett vizsgálatok eredményeinek megfelelően az orvos képzettsége,

világnézete és szakmai tapasztalata hazánkban is hatással lehet a DNAR

rendelkezésekkel kapcsolatos orvosi beállítódásokra.

3. A hazai személyi- és tárgyi feltételek rendelkezésre állása (allokáció) befolyásolja az

újraélesztésről hozott döntést.

4. A primeren sikeres újraélesztések gyarapodása miatt hazánkban is megjelenik a

nyerhető életminőség fontosságát hangsúlyozó kvalitatív hasztalansági szempont.

5. A már ismertetett vizsgálatok eredményei tükrében kvantitatív és kvalitatív

hasztalansági szempontok és egyéni preferenciák széles körben befolyásolják az

újraélesztés meg nem kezdését vagy abbahagyását.

6. A német-magyar összehasonlításban irodalmi adatok és a hazai vizsgálatunk

eredményei alapján feltételeztük, hogy nemcsak az újraélesztés kivitelezését, hanem

annak meg nem kezdését illetőleg abbahagyását alapvetően befolyásolja az orvos

reanimációs képzettsége.

Az adott válaszok őszinteségét és ezzel a kérdőíves vizsgálat validitását az anonimitás teljes

megtartásával igyekeztünk biztosítani [36].

9.2. Módszerek

Korábbi tapasztalataink alapján az újraélesztés etikai elemzése során bemutatott

szempontoknak megfelelően kidolgozott önkitöltős kérdőív segítségével vizsgáltuk a

Magyarországon aktívan intenzív osztályon dolgozó orvosok az újraélesztés meg nem

kezdésével illetve abbahagyásával kapcsolatos attitűdjeit. A válaszok megadását

kérdezőbiztosok is segítették. Nem, életkor valamint területi megoszlás szerint a felmérés

reprezentatívnak volt tekinthető, világnézet és szűkebb szakmai képzettség tekintetében

nem álltak rendelkezésre a teljes populációt jellemző adatok. Második lépésben – az első

magyarországi eredmények alapján, specifikusan választott alcsoportban végeztük el

49

ismételten a vizsgálatot. Hazai kérdőíves vizsgálatunk egyértelműen megállapította a

nemzetközileg akkreditált képzés (European Resuscitation Council (ERC), American Heart

Assotoation (AHA), Resuscitation Council of United Kingdom (RC-UK) akkreditált

képzése) elsődleges szerepét az újraélesztés modern egységes bioetikai szemléletét illetően,

különös tekintettel a beteg önrendelkezésére. A németországi Ulmi Egyetem

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinikáján a magyar kérdőív lefordításával elvégzett

vizsgálatban elsősorban a sokkal egységesebb német képzés szerepét vizsgáltuk, másrészt a

magyar eredményekkel összehasonlítva kerestük a statisztikailag értékelhető

különbségeket. Szemben a hazai mintával, a megkérdezettek nem reprezentálták a teljes

német orvos populációt. Vizsgálatunk célja ebben az esetben nem is a reprezentativitás,

hanem egy feltételezhetően magasan képzett és fiatal európai orvos populáció kiválasztása

volt, hogy előző vizsgálatunk alapkövetkeztetését, a képzés fontosságának szerepét

bizonyíthassuk, illetve megcáfolhassuk. A vizsgálat tervezetét és a kérdőívet az illetékes

kutatásetikai bizottság határozatával jóváhagyta (TUKEB 109/2003).

A 2003. év folyamán 72 kollégánkat személyesen illetve a munkahelyi vezetőn

keresztül kerestük meg. A válaszadási hajlandóság természetesen kizárólag a személyes

kapcsolatfelvétel esetén értékelhető, hiszen a munkahelyi vezető csak kitöltött kérdőíveket

küldött vissza. A személyes kapcsolatfelvétel során a válaszadási hajlandóság

megközelítette a 100%-ot. Egyetlen magyar kórházban tiltotta meg a munkahelyi vezető a

kérdőíves felmérést etikai kifogásokra történő hivatkozással. A vizsgálat eredményeinek

ismeretében 36 Ulmi Egyetemi Klinikán dolgozó német orvos válaszolta meg ugyanezt a

kérdőívet.

A kérdőíven négy független változó (praxisban eltöltött idő, nem, világnézet, szakmai

képzettség) függvényében vizsgáltuk az orvosi attitűdöket 0-5-ig terjedő diszkrét skála

segítségével. A kérdőív első részében az újraélesztés meg nem kezdését, a másodikban az

újraélesztés abbahagyását befolyásoló faktorokat vizsgáltuk. A kérdések az újraélesztés

meg nem kezdését illetve abbahagyását alapvetően befolyásoló autonómia és hasztalanság

köré csoportosultak. A korábbiakban már említett vizsgálatok alapján kimutatott rendkívül

szerteágazó orvosi preferenciák vizsgálata céljából a hasztalanságot további három részre

bontottuk. Objektív hasztalanságként jelöltük meg az orvostudomány jelenlegi állása

50

alapján ilyennek minősített, vagy magas evidenciaszintű vizsgálatokban a válaszadók által

ilyennek tartott tényezőket (pl. bár etikailag nem elfogadható, mégis számos már idézett

vizsgálat bizonyítja, hogy a kor hasztalansági tényezőként szerepelhet hazánknál sokkal

kevésbé paternalista társadalmakban is), mely azonban csak részben fedi a kvantitatív

hasztalansági kategóriát. Szubjektív hasztalanságként értelmeztük más orvos, illetve

szervezeti vezető véleményének érvényre juttatását. A kvalitatív hasztalanságot vizsgálva a

feltételezetten nyerhető életminőséggel kapcsolatos orvosi attitűdöket elemeztük. Miután

csak az orvosokat kérdeztük, az életminőség vizsgálata kapcsán a beteg preferenciái, és így

az orvos és betege közti érték-különbségek nem juthattak érvényre. Az életminőség ezért

vizsgálatunkban orvosi érték-ítéletet mutat. A szélesebb körben vitatott vagy korábbi

vizsgálatokban jelentősebben elutasított orvosi preferenciákat egyéb objektív kategóriaként

jelöltük meg. Az egyéb szubjektív tényezők a döntés meghozatalánál jelen lévő más

személyek befolyását jelentették. Az egyes kérdéskörökre személyenként adott válaszok

pontszámának számtani átlagai szolgáltak a statisztikai elemzés kiindulópontjául. A magyar

adatok értékelése során a beteg neme valamint a vallási- és etnikai hovatartozása nem

befolyásolta az újraélesztés meg nem kezdéséről vagy abbahagyásáról hozott döntést, ezért

az erre a kérdésre adott konzekvens 0 pontos válaszokat az egyéb objektív kategória

kiértékelésénél nem vettük figyelembe (1. ábra, Függelék/III.).

Az adatokat mindkét esetben variancia analízissel elemeztük, a nullhipotézis szerint a

független változók (kor, nem, világnézet, képzettség) nem befolyásolták az adott

válaszokat. Azokban az esetekben, amikor a nullhipotézist el kellett vetnünk, kétmintás

nem azonos varianciájú t-próbával vetettük össze a párosított eredményeket. A legnagyobb

elemszám a négyes alcsoportokban 27 illetve 29, a legkisebb pedig 7 illetve 2 volt a magyar

illetve a német populációban. A hatnál kisebb elemszámnál az esetleges szignifikanciát

nem tartottuk értékelhetőnek.

51

1. ábra

Az orvos döntését befolyásoló tényezők csoportosítása bioetikai kategóriák szerint – az eredeti kérdőív a Függelékben található A/ Az újraélesztés meg nem kezdését befolyásoló tényezők: 1) autonómia:

i) a beteg saját kérése ii) hozzátartozók kérése/véleménye

2) hasztalanság, objektív tényezők: i) beteg életkora ii) a beteg ismert alapbetegségének

prognózisa iii) a beteg feltételezett

alapbetegségének prognózisa iv) az anamnézisben szereplő

krónikus senyvesztő betegség v) előzetes újraélesztések száma

3) hasztalanság, szubjektív tényezők: i) felettes vezető (főorvos)

véleménye/határozata ii) a beteg kezelőorvosának

véleménye 4) igazságosság – allokáció:

i) az ITO szabad ágyainak száma ii) rendelkezésre álló személyi- és

tárgyi feltételek 5) kvalitatív hasztalanság - életminőség:

i) a feltételezetten nyerhető életminőség

6) egyéb, objektív: i) öngyilkosság a kórelőzményben ii) pszichiátriai betegség a

kórelőzményben iii) HIV pozitivitás iv) HBV pozitivitás v) a beteg TBC betegsége vi) a beteg hajléktalan vii) a beteg neme, vallási- és etnikai

hovatartozása – NEM VETTÜK FIGYELEMBE A MAGYAR ADATOK ÉRTÉKELÉSÉNÉL

7) egyéb, szubjektív: i) hozzátartozók jelenléte a

keringésmegállás idején ii) orvoskollégák jelenléte a

keringésmegállás idején

B/ Az újraélesztés abbahagyását befolyásoló tényezők: 1) autonómia:

i) hozzátartozók kérése/véleménye 2) hasztalanság, objektív tényezők:

i) az újraélesztés időtartama ii) az aktuális EKG kép iii) beteg életkora iv) a beteg ismert alapbetegségének

prognózisa v) a beteg feltételezett

alapbetegségének prognózisa vi) az anamnézisben szereplő

krónikus senyvesztő betegség vii) előzetes újraélesztések száma

3) hasztalanság, szubjektív tényezők: i) felettes vezető (főorvos)

véleménye/határozata ii) a beteg kezelőorvosának

véleménye 4) igazságosság – allokáció:

i) az ITO szabad ágyainak száma ii) rendelkezésre álló személyi- és

tárgyi feltételek 5) kvalitatív hasztalanság - életminőség:

i) a feltételezetten nyerhető életminőség

6) egyéb, objektív: i) öngyilkosság a kórelőzményben ii) pszichiátriai betegség a

kórelőzményben iii) HIV pozitivitás iv) HBV pozitivitás v) a beteg TBC betegsége vi) a beteg hajléktalan vii) a beteg neme, vallási- és etnikai

hovatartozása – NEM VETTÜK FIGYELEMBE A MAGYAR ADATOK ÉRTÉKELÉSÉNÉL

7) egyéb, szubjektív: i) hozzátartozók jelenléte a

keringésmegállás idején ii) orvoskollégák jelenléte a

keringésmegállás idején

52

9.3. Magyar eredmények A kérdőív első részében történt meg a személyi adatok felvétele. A szakmában

eltöltött idő szerint csoportosítva a válaszadók 12,5 %-a (9 fő) 0-5 éve, 25%-a (18 fő) 6-10

éve, 25%-a (18 fő) 11-15 éve 37,5 %-a (27 fő) pedig több mint 15 éve dolgozott intenzív

osztályon. A válaszadók fele nő, fele pedig férfi volt (36-36 fő). 27%-uk (19 fő) vallását

gyakorló hívőnek, harmaduk (24 fő) vallását nem gyakorló hívőnek, 29% (21 fő) ateistának

vallotta magát, 11%-uk (8 fő) erre a kérdésre megtagadta a választ. A képzettség

tekintetében a vizsgálatba bevont személyek 10%-a kizárólag az egyetemi oktatás

keretében végzett újraélesztési tanfolyamot, 44%-uk (32 fő) a munkahelyén illetőleg az

Országos Mentőszolgálatnál (OMSZ) részesült posztgraduális képzésben. 35%-uk (25 fő)

egyéb hazai újraélesztés-oktatásban vett részt, 11 %-uk (8 fő) pedig nemzetközileg

akkreditált (ERC/AHA/RC-UK) bioetikai szempontokat is magában foglaló tanfolyamot

végzett el. Az egyik válaszadó nem adta meg a praxisban eltöltött időt, egy másik esetben

az újraélesztés abbahagyásával kapcsolatban nem kaptunk válaszokat.

A kérdőív második részében az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntést

(DNAR) befolyásoló tényezőket vizsgáltuk. A döntést leginkább a szubjektív hasztalanság

(főorvos/kezelőorvos véleménye) (3,53±1,30), és közel hasonló mértékben a feltételezetten

nyerhető életminőség (3,13±1,40) határozta meg. Az objektív hasztalansági szempontok

figyelembe vétele meghatározó volt (kor, alapbetegség, krónikus senyvesztő betegség,

megelőző újraélesztések) (3,11±0,94). Az autonómia (beteg/hozzátartozó kérése)

(2,02±1,63) is fontos szerepet játszott a döntések meghozatalakor, a magas SD azonban

lényeges véleménykülönbségeket takarhat. Nem volt elhanyagolható az egyéb objektív

(HIV, HBV, TBC, megkísérelt öngyilkosság, pszichiátriai betegség) (0,57±1,59) és

szubjektív tényezők (hozzátartozó/orvos kolléga jelenléte) (1,04±1,21) szerepe sem, az

átlagot meghaladó szórás a szerteágazó orvosi preferenciákat igazoló vizsgálatok

eredményeivel egybevág [55,73,98,107]. Az allokáció (aktuális személyi-, és tárgyi

feltételek) befolyásolta a legkisebb mértékben az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott

döntést (0,29±0,66), de a relatív magas SD miatt korlátozott volt az értékelhetőség. A

hasztalansági tényezők közti, és az allokáció és az egyéb objektív tényezők közti különbség

kivételével bármely két tényező közti különbség szignifikánsnak bizonyult (2. ábra).

53

2. ábra A kategóriák várható értékei az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntés során

Kategória várható érték ± szórás (SD) konfidencia intervallum(CI) Autonómia 2,02 ± 1,63 0,386 objektív hasztalanság 3,12 ± 0,94 0,221 szubjektív hasztalanság 3,54 ± 1,30 0,307 Allokáció 0,29 ± 0,65 0,156 Életminőség 3,13 ± 1,40 0,332 egyéb objektív szempontok 0,57 ± 1,59 0,377 egyéb szubjektív szempontok 1,04 ± 1,21 0,287 Két mintás nem azonos varianciájú t-próba: p értékre, n.s. p értékek dőlt betűvel szedve

egyéb szubjektív

egyéb objektív

élet- minőség

allokáció szubjektív hasztalanság

objektív hasztalanság

Autonómia 8,5E-05 3,26E-07 2,86E-05 8,56E-13 9,27E-09 2,95E-06 objektív hasztalanság

1,83E-21 4,66E-21 0,97 1,1E-42 0,029

szubjektív hasztalanság

8,04E-23 1,9E-23 0,07 2,66E-35

Allokáció 1,14E-05 0,17 4,39E-28 Életminőség 1,11E-16 1,96E-18 egyéb objektív 0,049

A szakmában eltöltött idő függvényében az autonómia, az objektív hasztalansági

kritériumok, az allokáció, az életminőség és az egyéb tényezők tekintetében nem találtunk

szignifikáns különbséget. A szubjektív hasztalanságot vizsgálva (főorvos

véleménye/utasítása) szignifikáns különbség mutatkozott a 0-5 év és >15 év (p=0,025), a

11-15 év és >15 év (p=0,0106) valamint a 11-15 év és 6-10 év (p=0,041) csoportok közt az

előbbiek javára. A felettes befolyása tehát a praxisban eltöltött idővel párhozamosan

csökkent. A válaszadók neme az életminőség (p=0,034) és az egyéb szubjektív

kategóriában befolyásolta szignifikánsan az adott válaszokat (p=0,032): a férfiak inkább

alkottak kvalitatív hasztalansági értékítéletet, és jobban hatott rájuk a

hozzátartozók/orvoskollégák jelenléte a keringésmegállás idején. A világnézet szerinti

felosztásban szignifikáns különbség egyedül az objektív hasztalansági szempontok

vizsgálata során mutatkozott. A nem gyakorló hívők döntését szignifikánsan kevésbé

befolyásolták objektív hasztalansági szempontok (kor, alapbetegség, előzetes újraélesztések

száma), mint akár a gyakorló hívőkét (p=0,027), akár az ateistákét (p=0,049). Különösen

54

érdekes, hogy a gyakorló hívők és az ateisták pontértékei szinte azonosak voltak. Az adott

válaszokat a szakmai képzettség függvényében vizsgálva szignifikáns különbséget az

autonómia valamint az allokáció tekintetében kaptunk. Az ERC/AHA/RC-UK tanfolyam

keretében újraélesztési képzést szerzettek közt szignifikánsan magasabb arányban vették

figyelembe a beteg/hozzátartozó kérését, mint akár a munkahelyen illetve az OMSZ-nál

(p=0,05) akár egyéb keretek közt (p=0,006) újraélesztési képzésben részesült válaszadók. A

DNAR rendelkezésekkel kapcsolatban hasonló eredményről számolt be Diggory is [30].

Szignifikáns különbséget találtunk ezen kívül az utóbbi két csoport közt is az előbbi javára

(p=0,045). Az allokációs kérdéskörben az akkreditált és a munkahelyi/OMSZ képzés közt

találtunk szignifikáns különbséget (p=0,047): az első csoportban jelentősebben

befolyásolták a DNAR döntésüket. (3. ábra)

3. ábra

Személyi tényezők szerinti várható értékek az újraélesztés meg nem kezdése során, a csoporton belüli szignifikáns különbségekre a dőlt betűvel szedett értékek utalnak

autonómia objektív hasztalans.

szubjektív hasztalans.

allokáció életminőség egyéb obj.

egyéb szubj.

Tapasztalat 0 - 5 év 2,25 3,5 4,125 0,31 3,5 0,77 0,75 6-10 év 2,28 3,26 3,27 0,14 3,33 0,96 1,19 11-15 év 2,06 3,27 4,11 0,5 3,44 0,66 1,61 15 év felett 1,75 2,81 3,16 0,24 2,67 0,18 0,65 Nem Férfi 2,25 3,13 3,46 0,33 3,47 0,41 1,29 Nő 1,79 3,07 3,52 0,24 2,78 0,71 0,76 Világnézet Hívő vallásgyak.

2,53 3,35 3,41 0,39 3,0 0,29 0,30

Hívő nem vallásgyak.

1,92 2,78 3,56 0,23 3,42 0,94 0,94

Ateista 1,81 3,32 3,62 0,29 3,10 0,40 0,40 Megtagadja a választ

1,68 2,85 3,17 0,19 2,63 0,46 0,46

Képzettség Egyetemi 2,07 3,27 3,71 0,36 3,29 0,52 0,85 Mhely/OMSZ 2,15 3,11 3,36 0,13 3,0 0,75 1,21 Egyéni 1,34 2,83 3,52 0,22 2,96 0,34 0,76 ERC/AHA/ RC-UK

3,56 3,75 3,78 1,06 4,0 0,53 1,25

55

A kérdőív harmadik része az újraélesztés abbahagyását befolyásoló tényezőket

vizsgálta. Feltételezésünknek megfelelően a döntést legnagyobb mértékben az objektív

hasztalansági kritériumok motiválták (újraélesztés időtartama, aktuális EKG kép, életkor,

alapbetegség prognózisa, krónikus senyvesztő betegség, előzetes újraélesztések)

(3,39±0,88), de az eltérés az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntésekkel

összehasonlítva nem volt szignifikáns (p=0,09). Közel azonos mértékben játszott szerepet a

nyerhető életminőség kvalitatív hasztalansági szempontja (3,31±1,50) is. A szubjektív

hasztalanság mérlegelése (főorvos/kezelőorvos véleménye) (3,19±1,47) is fontos szerephez

jutott a döntés meghozatalakor. Az autonómia (hozzátartozók kérése) várakozásunknak

megfelelően kevésbé befolyásolta a döntést (1,57±1,67), a magas SD itt is vélemények

jelentős eltérésére hívja fel a figyelmet. Az egyéb tényezők szinte azonos szerepet

játszottak, mint az újraélesztés meg nem kezdésekor (egyéb objektív: 0,45±0,71, egyéb

szubjektív: 1,03±1,11). Az allokáció szerepe megkétszereződött (0,46±0,99), a magas SD

miatt azonban ez az emelkedés sem volt szignifikáns (p=0,22). Az allokációs és a

hasztalansági (objektív, szubjektív és kvalitatív) mutatók közti különbséget leszámítva az

összes további kategória közt szignifikáns különbséget találtunk (4. ábra).

4. ábra A kategóriák várható értékei az újraélesztés abbahagyásáról hozott döntés során

Kategória várható érték ± szórás (SD) konfidencia intervallum(CI) Autonómia 1,57 ± 1,67 0,398 objektív hasztalanság 3,39 ± 0,88 0,211 szubjektív hasztalanság 3,19 ± 1,47 0,349 Allokáció 0,46 ± 0,99 0,237 Életminőség 3,31 ± 1,50 0,357 egyéb objektív szempontok 0,46 ± 0,71 0,170 egyéb szubjektív szempontok 1,02 ± 1,11 0,265 Két mintás nem azonos varianciájú t-próba: p értékre, n.s. p értékek dőlt betűvel

egyéb szubjektív

egyéb objektív

élet- minőség

allokáció szubjektív hasztalanság

objektív hasztalanság

autonómia 0,02547 1,61E-06 1,47E-09 5,83E-06 1,04E-08 1,58E-12 obj. haszt. 1,49E-27 3,74E-45 0,735 1,13E-38 0,349 szubj.haszt. 2,04E-17 2,1E-25 0,629 1,82E-24 allokáció 0,001887 0,9657 2,94E-25 életminőség 2,43E-18 4,96E-26 egyéb objektív 0,000433

56

Az újraélesztés meg nem kezdéséről és abbahagyásáról hozott döntések közt

egyetlen kategóriában sem észleltünk szignifikáns különbséget (5. ábra).

5. ábra Az egyes kategóriák várható értékei a szórásokkal az újraélesztés meg nem kezdése (DNAR) és abbahagyása esetén és a t-próba eredménye

DNAR abbahagyás p= Autonómia 2,02 ± 1,63 1,57 ± 1,67 0,108 objektív hasztalanság 3,12 ± 0,94 3,39 ± 0,88 0,086 szubjektív hasztalanság 3,54 ± 1,30 3,19 ± 1,47 0,142 Allokáció 0,29 ± 0,65 0,46 ± 0,99 0,219 Életminőség 3,13 ± 1,40 3,31 ± 1,50 0,445 egyéb objektív 0,57 ± 1,59 0,46 ± 0,71 0,589 egyéb szubjektív 1,04 ± 1,21 1,02 ± 1,11 0,944

A szakmában eltöltött idő függvényében az autonómia, az objektív hasztalansági

kritériumok, az allokáció az életminőség és az egyéb tényezők tekintetében nem

mutatkozott szignifikáns különbség. A szubjektív hasztalanságot vizsgálva (főorvos

véleménye/utasítása) itt is szignifikáns volt a különbség a 0-5 év és >15 év (p=0,035), a 11-

15 év és >15 év (p=0,0054) csoportok közt az előbbiek javára. A praxisban töltött idő tehát

itt is csökkentette a felettes befolyását a döntésre. A nem, valamint a világnézet szerinti

felosztásban nem volt szignifikáns különbség az egyes alcsoportok közt. Az adott

válaszokat a szakmai képzettség függvényében vizsgálva szignifikáns különbséget az

autonómia és az allokáció tekintetében kaptunk. A külföldön valamint ERC/AHA/RC-UK

tanfolyam keretében újraélesztési képzést szerzettek közt erősen szignifikánsan magasabb

arányban vették figyelembe a beteg/hozzátartozó kérését, mint a másik három csoportba

tartozók (egyetemi: p=0,00022, munkahelyi/OMSZ: p=0,00087, egyéni: p=0,000001).

Szignifikáns különbséget találtunk ezen kívül a munkahelyi/OMSZ csoport és az egyetemi

valamint egyéni képzések közt is a munkahelyi/OMSZ csoport javára (p=0,032, p=0,024).

Az allokációs kérdéskörben a külföldi és az egyetemi valamint munkahelyi/OMSZ képzés

közt találtunk szignifikáns különbséget (p=0,015, p=0,013): az első (külföldi,

ERC/AHA/RC-UK) csoport bevallása szerint az allokációs szempontok (rendelkezésre álló

személyi- és tárgyi feltételek) jelentősebben befolyásolták a DNAR döntésüket (6. ábra).

57

6. ábra Személyi tényezők szerinti várható értékek az újraélesztés abbahagyása során, a csoporton belüli szignifikáns különbségekre a dőlt betűvel szedett értékek utalnak

autonómia objektív hasztalans.

szubjektív hasztalans.

allokáció életminőség egyéb obj.

egyéb szubj.

Tapasztalat 0 - 5 év 1,13 3,53 3,88 0,88 3,5 0,89 0,69 6-10 év 1,72 3,53 3,19 0,53 3,83 0,34 1,33 11-15 év 1,67 3,57 3,78 0,56 3,22 0,66 1,36 15 év felett 1,54 3,11 2,61 0,23 2,96 0,27 0,69 Nem Férfi 1,78 3,27 3,19 0,61 3,42 0,42 1,04 Nő 1,314 3,43 3,1 0,3 3,2 0,48 0,99 Világnézet hívő vallásgyak.

2,05 3,65 3,21 0,42 3,37 0,47 1,02

hívő nem vallásgyak.

1,17 3,14 3,07 0,5 3,48 0,38 0,85

Ateista 1,29 3,42 3,12 0,38 3,10 0,46 0,95 megtagadja a választ

2,13 3,02 3,31 0,63 3,25 0,58 1,625

Képzettség Egyetemi 0,57 3,46 2,78 0,57 3,43 0,52 0,43 mhelyi/OMSZ 1,84 3,47 3,02 0,31 3,48 0,44 1,04 Egyéni 0,88 2,99 3,22 0,32 2,76 0,39 0,96 ERC/AHA/ RC-UK

3,375 3,87 3,75 1,375 4,25 0,63 1,56

9.4. Német eredmények

A szakmában eltöltött idő szerint csoportosítva a válaszadók jelentős része (58% - 21

fő) fiatalnak (0-5 éve dolgozó) bizonyult. 17%-uk (6 fő) 6-10 éve, 8%-uk (3 fő) 11-15 éve

17%-uk (6 fő) pedig több mint 15 éve dolgozott intenzív osztályon. A válaszadók jelentős

része (80% - 29 fő) férfi volt. 14%-uk (5 fő) vallását gyakorló hívőnek, 31%-uk (11 fő)

vallását nem gyakorló hívőnek, 50%-uk (18 fő) ateistának vallotta magát, 5%-uk (2 fő)

pedig erre a kérdésre megtagadta a választ. Az újraélesztéssel kapcsolatos képzettség

tekintetében a vizsgálatba bevont összes orvos rendelkezett az egyetemi tanulmányokon túl

valamilyen posztgraduális képzéssel is. Ez a tény már önmagában mutatja a német

reszuszcitációs képzés alaposabb szervezettségét. 14%-uk (5 fő) a munkahelyén részesült

58

újraélesztési képzésben, 19%-uk (7 fő) további nem akkreditált újraélesztési tanfolyamot is

elvégzett. A válaszadók kétharmada (24 fő) pedig nemzetközileg akkreditált tanfolyamot

(ERC/AHA/RC-UK) végzett el, mely hatalmas különbség a hazai és a német képzettségi

szint közt (hazánkban ez utóbbi csoport 11%-ot tett ki).

A DNAR döntést legnagyobb és szinte azonos mértékben az objektív hasztalanság

(kor, alapbetegség, krónikus senyvesztő betegség, megelőző újraélesztések) (3,29±0,75) és

a feltételezetten nyerhető életminőség (kvalitatív hasztalanság)(3,13±1,31) határozta meg.

A szubjektív hasztalansági szempontok (főorvos/kezelőorvos véleménye, utasítása)

figyelembe vétele is meghatározó volt (3,24±1,35). Az autonómia (beteg/hozzátartozó

kérése) fontos szerepet játszott a döntések meghozatalakor (3,15±0,85). A magyar

eredményekkel összehasonlítva egyértelmű az autonómia meghatározó figyelembevétele.

Nem elhanyagolható az egyéb objektív (HIV, HBV, TBC, megkísérelt öngyilkosság,

pszichiátriai betegség) (0,60±0,70) és szubjektív tényezők (hozzátartozó/orvos kolléga

jelenléte) (1,21±1,26) szerepe sem, hasonlóan a magyar eredményekhez a szórás ebben az

esetben is magas volt. Az allokáció (aktuális személyi-, és tárgyi feltételek) befolyásolta a

legkisebb mértékben az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntést (0,24±0,57)

Németországban is, az átlagtól való jelentős eltérések miatt azonban korlátozott az

értékelhetőség. (7. ábra)

7. ábra A kategóriák várható értékei az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntés során

Kategória várható érték ± szórás (SD) konfidenciaszint: 95% Autonómia 3,15 ± 0,85 0,288 Objektív hasztalanság 3,29 ± 0,75 0,253 szubjektív hasztalanság 3,24 ± 1,35 0,458 Allokáció 0,24 ± 0,57 0,192 Életminőség 3,31 ± 1,31 0,442 egyéb objektív szempontok 0,60 ± 0,70 0,237 egyéb szubjektív szempontok 1,21 ± 1,26 0,425

A vizsgált minta homogenitását mutatja, hogy sem a szakmában eltöltött idő, sem a

válaszadók neme, sem a világnézet sem pedig a reanimációs képzettség nem befolyásolta

szignifikánsan a kapott eredményeket az DNAR döntés kapcsán. Szignifikáns tendenciát

egyedül a férfiak javára észleltünk az objektív hasztalansági kritériumok értékelése kapcsán

(p=0,057). Végül a válaszadók 11%-a (4 fő) nyilatkozata szerint a vallási és etnikai

59

hovatartozás nem kis mértékben (2,75±1,26) befolyásolta a DNAR döntést. A többi 32

válaszadó ezekre a kérdésekre konzekvens 0 pontos válaszokat adott.

Az újraélesztés abbahagyásáról szóló döntést legnagyobb mértékben az objektív

hasztalansági kritériumok motiválták (újraélesztés időtartama, aktuális EKG kép, életkor,

alapbetegség prognózisa, krónikus senyvesztő betegség, előzetes újraélesztések)

(3,49±0,71). Közel azonos mértékben játszott szerepet a nyerhető életminőség (kvalitatív

hasztalanság) (3,47±1,34) is. A szubjektív hasztalanság mérlegelése (főorvos/kezelőorvos

véleménye) is fontos szerephez jutott (3,23±1,36) a döntés meghozatalakor. Az autonómia

(hozzátartozók kérése) közepes mértékben befolyásolta a döntést (2,36±1,48). Az egyéb

tényezők szinte azonos szerepet játszottak, mint a DNAR döntés meghozatalakor (egyéb

objektív: 0,53±0,77, egyéb szubjektív: 1,22±1,32), a magas szórás a vélemények jelentős

különbözőségére hívják fel a figyelmet. Az allokáció szinte azonos mértékben játszott

szerepet, mint a DNAR döntés kapcsán (0,28±0,65). (8. ábra)

8. ábra A kategóriák várható értékei az újraélesztés abbahagyásáról hozott döntés során

Kategória várható érték ± szórás (SD) konfidenciaszint: 95% Autonómia 2,36 ± 1,48 0,500 objektív hasztalanság 3,49 ± 0,71 0,242 szubjektív hasztalanság 3,23 ± 1,36 0,461 Allokáció 0,28 ± 0,65 0,219 Életminőség 3,47 ± 1,34 0,454 Egyéb objektív szempontok 0,53 ± 0,77 0,262 Egyéb szubjektív szempontok 1,22 ± 1,32 0,447

Szintén a homogenitásra utal, hogy sem a szakmában eltöltött idő, sem a világnézet

sem pedig a reanimációs képzettség nem befolyásolta szignifikánsan a kapott eredményeket

az újraélesztés abbahagyásáról hozott döntés kapcsán sem. Az egyedüli szignifikáns

különbséget a férfiak javára (2,62±1,45 vs. 1,29±1,11) találtuk a páciens autonómiájának

figyelembe vétele kapcsán (p=0,0296). A válaszadók 11%-a (4 fő) nyilatkozata szerint a

vallási és etnikai hovatartozás (2,25±1,5) befolyásolta az újraélesztés abbahagyásáról

hozott döntést is. A többi 32 válaszadó ezekre a kérdésekre konzekvens 0 pontos válaszokat

adott.

60

9.5. A magyar és a német eredmények összehasonlítása A magyar adatokkal összehasonlítva jelentős hasonlóság figyelhető meg mind a

várható értékek, mind pedig a szórások tekintetében mindkét minta esetében. Hasonló a

bioetikai szempontok sorrendje is (hasztalanság – életminőség – autonómia – egyéb –

allokáció). Szembetűnő, hogy a német orvosok közül mindenki legalább alapfokú

posztgraduális képzettséggel rendelkezett. Az egyetlen szignifikáns különbség az

autonómiai szempontok figyelembe vétele kapcsán mutatkozott mind az újraélesztés meg

nem kezdése (p=0,000172), mind pedig felfüggesztése (p=0,0185) során a német orvosok

javára. A német mintában az allokációs szempontok figyelembevétele nem emelkedett

számottevően az újraélesztés abbahagyásáról hozott döntések során, szemben a magyar

adatokkal.

9.6. Következtetések

A vizsgálati eredmények alátámasztották feltételezésünket a hazai DNAR gyakorlat

paternalista jellegét illetően: az újraélesztés meg nem kezdésénél a legfontosabb szerep a

főorvos illetve kezelőorvos véleményének jutott, és szinte valamennyi faktorhoz

viszonyítva szignifikáns volt a különbség (kivétel az életminőség). Az újraélesztés

abbahagyása során az objektív hasztalansági tényezők kiemelt szerepe a mindennapi

tapasztalattal és a nemzetközi irodalommal is egybevág [75], és a különbség az allokációst

kivéve valamennyi kategóriával szemben szignifikáns.

Eredményeink szerint örvendetesen magas volt a beteg vagy hozzátartozója

véleményének figyelembe vétele. Tekintetbe véve, hogy az újraélesztés abbahagyása

kapcsán csak a hozzátartozói véleményekre kérdeztünk rá, érthető az autonómiai

szempontok háttérbe szorulása az újraélesztés meg nem kezdéséhez viszonyítva, a

különbség azonban nem szignifikáns.

Minden bizonnyal a válaszadás őszinteségére is utaltak az allokációs kérdésekre

(rendelkezésre álló személyi- és tárgyi feltételek) adott válaszok; az sem meglepő, hogy az

újraélesztés abbahagyását mintegy kétszeres mértékben befolyásolták, a különbség azonban

itt sem szignifikáns. A személyi- és tárgyi feltételek befolyásoló hatásának viszonylag

alacsony volta feltehetően a válaszadási őszinteség mutatója is részben. Erre utalhat a

61

kapott pontszámok értékéhez viszonyított magas szórása valamint, hogy a képzettség és a

világnézet függvényében szignifikánsan emelkedtek a pontértékek. A kérdéskör részletes

elemzése, tekintetbe véve a hazai viszonyokat is, további vizsgálatokat igényel.

A kvalitatív hasztalanságot reprezentáló feltételezetten nyerhető életminőség

meghatározó jelleggel befolyásolta a döntést: mindkét esetben a második legfontosabb

szempont volt, továbbá a különbség - leszámítva a további hasztalansági szempontokat -

mindkét esetben és minden kategóriában szignifikánsnak bizonyult. Az életminőség

fokozottabb figyelembe vétele a primeren sikeres újraélesztések szaporodásával

természetszerűleg értékelődik fel. A várható életminőség megítélése azonban értékítélet,

ezért a beteget illeti meg [55]. Jelen vizsgálatban pedig az orvosok preferenciáit vizsgáltuk,

ezek pedig jelentősen eltérhetnek a beteg preferenciáitól [46,54].

Az egyéb objektív kategória (HIV, HBV, TBC, hajléktalanság, öngyilkosság,

pszichiátriai betegség) DNAR során jobban, a már megkezdett újraélesztés abbahagyását

illetően kevésbé befolyásolta a döntést, az előbbi esetben jócskán megelőzve az allokációs

szempontokat is, bár a különbség itt sem volt szignifikáns. A mintán belüli magas szórás a

korábbi vizsgálatokban már kimutatott eltérő orvosi értékítéletekre utalhat [55,73,87,98]. A

hozzátartozók és orvoskollégák jelenléte sem elhanyagolható módosító tényező az

újraélesztés során.

A pályán töltött idő függvényében várható volt, hogy a gyakorlattal csökken a felettes

vezető/orvoskolléga véleményének jelentősége. Erre utal a 0-5 és a 15 éven túl végzettek

közti szignifikáns különbség az újraélesztés meg nem kezdése, illetve abbahagyása

kapcsán. Mégis érdekes, hogy az újraélesztés meg nem kezdésénél (DNAR) a tapasztalt

szakorvosok (11-15 éve dolgozók) szignifikánsan inkább figyelembe vették kollégáik

véleményét, mint akár a 15 éven túl, akár a 6-10 éve dolgozó kollégáik. Az adat,

amennyiben ezt további vizsgálatok is megerősítik, a kollégák elfásultságára is utalhat.

A nemek szerinti csoportosítással csak az újraélesztés meg nem kezdése esetén

(DNAR) találtunk szignifikáns különbségeket: a férfiakat könnyebben alkottak értékítéletet

(kvalitatív hasztalanság - nyerhető életminőség), és inkább befolyásolta őket a

hozzátartozók illetve orvos kollégák jelenléte.

Az újraélesztés meg nem kezdésekor a nem gyakorló hívők objektív hasztalanságot

62

illető kérdésekre adott szignifikánsan alacsonyabb pontértékű válasza akár a gyakorló

hívőkéhez, akár pedig az ateistákéhoz viszonyítva kétkedő, kritikus világnézetükre utalhat.

Az objektívnek deklarált, széles körben elfogadott szempontok ugyanis nem kőbe vésett

szabályok, azok a tudomány fejlődésével maguk is változhatnak. A módszerek ismertetése

során magunk is utaltunk az objektívnek minősített szempontok alapját képező vizsgálatok

és állásfoglalások kétségbe vonhatóságára.

Vizsgálataink legfontosabb eredménye, hogy a képzettség függvényében

egyértelműen szignifikáns különbség mutatkozott az autonómia fontosságának megítélése

szempontjából mind az újraélesztés meg nem kezdése, mind pedig abbahagyása kapcsán: az

autonómiát leginkább figyelembe vevők az ERC/AHA/RC-UK képzett csoportból kerültek

ki, de fontos adat, hogy az újraélesztés meg nem kezdésekor második helyen (már nem

szignifikáns különbséggel) a pusztán egyetemi képzettséggel rendelkezők állnak.

Összevetve azzal, hogy a szakmában töltött idő szerint fokozatosan csökken a páciens

autonómiájának figyelembe vétele (a különbség itt sem szignifikáns), úgy tűnik, az utóbbi 5

év egyetemi oktatása ezen a területen változást hozhatott. A beteg önrendelkezésének

előtérbe kerülése a modern bioetika legfontosabb eredménye, ez az adat ezért közvetett

módon a képzettségre is utal. A különböző reanimációs kéztartások szerepét vizsgáló

tanulmányunk szintén megerősítette az akkreditált képzés fontos szerepét az újraélesztés

hatékonyságának növelése terén [31]. Tekintetbe véve a korbeli és képzettségi

sajátosságokat nagy valószínűséggel levonható az általános következtetés, hogy a képzés

hatékonyságának növelésével a problémák orvosolhatók, ez pedig az egyetemi oktatás

keretében feltehetően már meg is kezdődött. Mintegy tíz éve része az intenzív terápia

egyetemi oktatásának az újraélesztés elmélete és gyakorlata. 2000-ben pedig Pénzes

professzor úr szerkesztésében megjelent az első magyarországi újraélesztésről szóló

tankönyv, melyben külön fejezet foglalkozik az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásaival.

Szakítva az évtizedes hazai paternalista hagyományokkal a bioetika modern alaplevei

mentén haladva, különös hangsúlyt fektetve a beteg autonómiájára tárgyalja az újraélesztés

legfontosabb etikai kérdéseit [84]. A vizsgálatban részt vett fiatal orvosok már részesültek a

modern bioetika alapelveit is magában foglaló újraélesztési képzésben. Az allokációs

kérdéskörben szintén szignifikánsan magasabb pontszámokat adtak az ERC/AHA/RC-UK

63

csoport tagjai. Összevetve az autonómiás kérdéskör válaszaival feltehető, hogy a jobban

képzetteket kevésbé befolyásolta az „általánosan elvárt” válasz - tehát feltehetően

őszintébbek voltak.

Már az eredmények első elemzése során látható, hogy a német válaszadók 100%-a

részesült legalább alapfokú posztgraduális reszuszucitációs képzésben, a válaszadók

kétharmada pedig nemzetközileg akkreditált tanfolyammal is rendelkezett. Magyarországi

vizsgálatunk alapján megállapítottuk, hogy a képzettség alapvetően határozza meg a

modern bioetikai alapelvek érvényesülését az újraélesztés során. Nem meglepő tehát, hogy

viszonylag magas szintű és homogén képzettség esetén sokkal kevesebb szignifikáns

különbséget találtunk a válaszok közt, az átlagosan magasabb szintű képzettség pedig nem

befolyásolta már szignifikánsan a válaszokat.

A német és a magyar adatok összehasonlítása során mindkét esetben (újraélesztés

meg nem kezdése illetve felfüggesztése) nagyon hasonló eredményeket kaptunk.

Megegyezik a bioetikai szempontok sorrendje (hasztalanság – életminőség – autonómia –

egyéb –allokáció), és hasonló a kapott adatok várható értéke és szórása is. A hasonlóság

feltételezésünk szerint elsősorban a közös kulturális hagyományokra vezethető vissza.

Jelentős különbség csak három esetben mutatkozott. Mind az újraélesztés meg nem

kezdése, mind pedig felfüggesztése során az autonómiai szempontok figyelembevétele

szignifikánsan magasabb volt a német kérdőívekben. Ezen kívül a személyi- és tárgyi

feltételek figyelembe vétele az újraélesztés abbahagyása során kb. 40%-kal kisebb

mértékben (a DNAR döntéssel megegyezően) játszott szerepet, a különbség azonban nem

volt szignifikáns. A vizsgált környezetben reszuszcitációs team működik, mely

felállításával irodalmi adatok alapján az igazságossági szempontok fokozottan vehetők

figyelembe, és egyúttal az újraélesztés másodlagos hatékonysága is javul [83]. Az

autonómia szignifikánsan magasabb figyelembe vétele a német eredményeknél feltehetően

a magasabb szintű és homogénebb képzettségre vezethető vissza. A hazai vizsgálattal

ellentétben a német válaszadók mintegy tizede által értékelt vallási és etnikai szempontok

figyelembe vételét az újraélesztés során a válaszadói őszinteség magasabb fokú

megnyilvánulásával magyaráztuk. A német és magyar adatok összehasonlítása tehát

megerősítette az első vizsgálatunk legfontosabb következtetését: az orvos reszuszcitációs

64

képzettsége szorosan összefügg az újraélesztés modern autonómia központú bioetikai

szemléletével.

Vizsgálataink metodikai korlátja, hogy az adatfelvétel viszonylag kisszámú nem

randomizált mintán történt. A saját készítésű kérdőívet nem validáltuk. A kérdéseket

korábbi vizsgálataink alapján dolgoztuk ki, az adatfelvételt pedig kérdezőbiztosok is

segítették. Fontos elméleti korlát a hasztalanság általános illetve újraélesztéssel kapcsolatos

speciális definíciójának hiánya. Objektív hasztalansági kritériumaink így valójában a

jelenlegi tudományos vélekedést, illetve meghatározó vizsgálatok eredményit tükrözik.

Irodalmi adatok ismeretében nem meglepő az egyéb hasztalansági tényezők nem

elhanyagolható DNAR döntést befolyásoló szerepe. Itt látható igazán, milyen elmosódott a

határ az „objektíven elfogadható” és a szubjektíven annak vélt hasztalansági kritériumok

közt. Végül ismételten utalok a kvalitatív hasztalanság feltételezetten nyerhető életminőség

kategóriájában megjelenő eredmény azon korlátjára, hogy a vizsgálatban csak orvosokat

kérdeztünk, így az eredmény is szükségszerűen az ő értékítéletüket tükrözi.

Hazai kérdőíves vizsgálatunk meghatározó erővel fejezte ki a modern

reszuszcitációs képzés rendkívüli fontosságát a bioetikai alapelvek érvényesülése terén is.

Ezért második vizsgálatunkban olyan kontroll csoporttal hasonlítottuk össze az azonos

kérdőív alapján kapott válaszokat, melyben a képzettség átlagos szintje jelentősen

meghaladta a magyarországi vizsgálatban mértet. Az összehasonlítás egyetlen bioetikai

területen: az autonómia esetében mutatott erősen szignifikáns különbséget a német és a

magyar adatok közt, ezért a vizsgálat megerősítette kiinduló feltételezésünket a képzés

meghatározó jellegét illetően. Az etikai képzés fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni.

Erre általános jelleggel Kopp Mária illetve az életvégi helyzeteket vizsgálva Hegedűs

Katalin is felhívta a figyelmet [50,61]. Feltehetően a közös kulturális hagyományok miatti

hasonló német és magyar orvosi beállítódás tükröződik a vizsgálatból, mely még inkább

aláhúzza az autonómiai szempontok figyelembe vétele során mért erősen szignifikáns

különbséget.

65

10. Megbeszélés

A modern polgári társadalmakban a korábban jellemzően paternalista, bizalmi

jellegű, hosszú távú, személyes orvos-beteg kapcsolatot felváltotta az intézményi keretek

közt zajló, rövidebb tartamú, ügyleti jellegű, mellérendelt viszony; és szükségszerűen

jelentősen felértékelődött a beteg önrendelkezésének szerepe. A beteg részére biztosított

önrendelkezési jog a modern polgári alkotmányokban deklarált élethez és emberi

méltósághoz való alapvető szabadságjogból vezethető le. A meghatározó egyezmények,

bírósági döntések, jogszabályok, modern etikai kódexek és a szakmai testületi

állásfoglalások egytől-egyig hangsúlyozzák a beteg autonómiájának messzemenő

tiszteletben tartását. A beteg döntése minden esetben tájékozott beleegyezésen kell, hogy

alapuljon. A terápiás eszközök fejlettsége által biztosított lehetőségeknek ugyanis a bioetika

alapelveit szem előtt tartva kell korlátot szabni, az élet mindenáron való meghosszabbítása

nem lehet az egyetlen kezelési szempont. Nem véletlen, hogy Ádám György „kis

inkvizíciónak” nevezte a XXI. század küszöbén a modern orvoslás betegek által alig

kontrollált módszereit [1]. A beteg önrendelkezése ezért meghatározott feltételek mellett az

életmentő és életfenntartó kezelések visszautasítására is kiterjed.

A hazai Eütv. az önrendelkezés alapelvét tiszteletben tartva megengedi, hogy a

súlyos, rövid időn belül halálhoz vezető betegségben szenvedő, gyógyíthatatlan beteg az

életmentő vagy életfenntartó kezelést visszautasítsa. Gyógyíthatatlan betegség és

csillapíthatatlan fájdalom vagy magatehetetlenség esetén az Eütv. megengedi életfenntartó

kezelés előzetes rendelkezés keretében történő visszautasítását is. A passzív eutanázia

valamint az életfenntartó kezelés visszautasítása közötti határ nem egyértelmű, a probléma

inkább abban áll, hogy az eutanázia fogalmát a magyar jog kerüli, definíciója pedig nem

teljesen egyértelmű. A hatályos Etikai Kódex az eutanázia szűkített meghatározását adja, és

nem említi az eutanázia egyik legfontosabb fogalmi elemét, hogy az orvos a beteg

érdekében cselekszik. A terminális palliatív medicina (indirekt) eutanáziától történő

elhatárolása nem meggyőző, meghatározása pedig meglehetősen paternalisztikus, mert a

beteg emberi méltóságának tiszteletben tartása helyett tájékozott beleegyezésről szól.

Előremutató, hogy az új Etikai Kódex tervezet már elismeri az életfenntartó kezelés

66

visszautasításának jogát, amit a passzív eutanáziától az orvos egyenes szándéka és a

betegség természetes lefolyása különít el. Az Alkotmánybíróság 22/2003 (IV. 28.) AB

határozata elismeri az életfenntartó kezelések visszautasításának jogát, de nem tartja az

emberi méltóság joga korlátozhatatlan részének önrendelkezést, ezért elveti annak

kiterjesztését nem gyógyíthatatlan betegség esetére. Az indoklás azonban beadványhoz

kötöttségre (III. 6.) utal, és leszögezi: „a saját haláláról való döntés mindenkit megillet,

függetlenül attól, hogy egészséges, vagy beteg…” (IV.6.1.). Így elképzelhető, hogy a

gyógyíthatatlansági feltétel az Alkotmány által biztosított további jogokra (kínzás,

kegyetlen bánásmód tilalma, magánélet tisztelete, lelkiismereti szabadság stb.) történő

hivatkozással sikerrel lenne támadható [47]. A gyógyíthatatlansági feltétel ezen kívül

esetlegesen az Európai emberi jogi egyezmény a személy fizikai integritását biztosító 8.

cikkben szabályozott jogába ütközhet [33].

A hatályos Eütv. bírósági jóváhagyáshoz köti a helyettesített döntést életfenntartó

kezelés visszautasítása esetén, többek közt azzal a céllal, hogy a beteg és hozzátartozója

közötti esetleges érdekkülönbségek felszínre kerüljenek. Az eljárás jelentősen megnehezíti

az intenzív osztályon ápolt betegekkel kapcsolatos életvégi döntéseket. Az amúgy is

paternalista gyakorlatban tovább él a hasztalansági szempontok hangsúlyozása a beteg

hozzátartozóinak bevonása helyett. Ezt támasztják alá vizsgálatunk eredményei, továbbá az

is, hogy ismereteim szerint a törvényhely alapján életfenntartó kezelés visszautasítása még

nem történt [37]. Az érdekkülönbség mérlegelése méltánylandó szempont, a paternalista

döntés veszélye azonban megítélésem szerint jelen pillanatban sokkal komolyabb

kockázatot rejt magában.

A kezelés abbahagyásának másik lehetséges oka a terápia hasztalansága. A hasztalan

kezelés felfüggesztését három etikai érv is indokolja: növeli a beteg autonómiáját, biztosítja

az orvos és az orvosi szakma befolyásmentes működését, végül a javak újraelosztásával

igazságossági szempontokat is megvalósít. A hasztalanság nehezen meghatározható

fogalom, veszélye az orvos értékítéleteinek szakmai köntösben való jelentkezése. A

kvantitatív megközelítésénél a sikertelenség túlnyomó aránya, kvalitatív módszernél az

elért eredmény minősége szolgálhat érvként. A hasztalanság definíciói az orvos

értékítéletétől terheltek. A hasztalanság fiziológiai definíciója az, mely ettől leginkább

67

mentes, szigorú feltételei miatt azonban a gyakorlatban nehezen érvényesíthető.

Hasztalansági érvek alkalmazása esetén célszerű ezért inkább a döntéshez vezető folyamat

állomásait, mint magukat az érveket meghatározni, és a hasztalanságot konkrét esetekben

vizsgálni. A beteg értékítéletének pedig megfelelő helyet kell biztosítani.

A modern orvosi ethosz az emberi élet kizárólagos elsőbbségét hirdeti, és hajlamos

kisebb jelentőséget tulajdonítani a beteg számára gyakran fontosabb szempontoknak [64].

Az újraélesztés a modern orvoslás jelképévé vált, annak meg nem kezdése vagy

abbahagyása az életvégi döntések speciális formája, melyet a beteg önrendelkezése illetve a

beavatkozás hasztalansága befolyásolhat. A beteg autonómiája jelentősen korlátozott lehet

a döntés definitív következményi miatt. Ezért rendkívül fontos a beteg preferenciáinak

mind pontosabb megismerése, és ezek tudatában meghozott DNAR döntés alkalmazása.

Előzetes rendelkezésként az Eütv. 22.§ (1) is lehetőséget biztosít a DNAR döntésre, melyet

azonban közokirati formához köt. A csúszó standard alapján természetes, hogy életmentő

kezelés visszautasításához igen magas szintű megértés szükséges. Nem világos azonban,

hogy miért nem elegendő az életmentő beavatkozás, de legalább külön nevesítve az

újraélesztés direkt visszautasításához a közokirati helyett teljes bizonyító erejű

magánokirati forma, szükség esetén célhoz kötötten a beteg belátási képességét megállapító

pszichiátriai vizsgálattal kiegészítve. A szabály nehézkes és életszerűtlen, jelentősen

elnehezíti az újraélesztés törvényes visszautasítását. A törvényhely alapján ugyanis

ismereteim szerint mindezidáig DNAR rendelkezés kiadása még nem történt, vizsgálataink

azonban kimutatták, hogy szignifikáns társadalmi igény lenne rá [32]. Marad tehát a

paternalisztikus, egyoldalú és gyakran nem nyilvános döntés, mely szinte kivétel nélkül az

újraélesztés hasztalanságát jelöli meg a DNAR rendelkezés indoklásaként.

Az újraélesztés kvantitatív hasztalansági szempontjai viszonylag jól körülírhatók, míg

a kvalitatív hasztalanság vizsgálata esetén a beteg értékítélete nem hagyható figyelmen

kívül. A hasztalansági szempontok elsősorban a beteg döntésénél segíthetnek érvként. A

korábbiakban láttuk, hogy a kezeléshez való jogot nem az önrendelkezés, hanem az

igazságosság szempontjai teremtik meg, miután az orvosi ellátáshoz való jog szociális jog.

Az igazságossági szempontok társadalmi érvényesítése ezért etikailag elfogadható lenne a

kezelések hasztalansági alapon történő abbahagyása indoklásaként, amennyiben a döntés

68

legitim módon történik. Hazánk jogalkotásról szóló 1987. évi XI. törvénye 2.§ c) alapján az

állampolgárok alapvető jogait törvényben kell szabályozni. Az Alkotmány 8.§ (2) szerint

azonban alapvető jogok lényeges tartalmát törvény sem korlátozhatja. Igazságossági

szempontok alapján tehát etikailag és jogilag is elfogadható a hasztalansági kritériumok

törvényben történő rögzítése, amennyiben az élethez és emberi méltósághoz való

szabadságjog és az egészséghez való szociális jog lényeges tartalma nem csorbul. Az

elméleti lehetőség gyakorlati megvalósítása a hasztalanság definíciójának önmagában rejlő

nehézségei miatt rendkívül nehéz.

Modern korunkban az orvoslás olyan területekre jutott, ahol korábban nem járt, az

élethelyzetek egyre nagyobb területére terjed ki meghatározó befolyása. Elsősorban az

életvégi döntések során kerültek előtérbe azok a precedens értékű bírósági döntések,

melyek a későbbiekben jogszabályok alapjául szolgáltak. Ezek az ún. innovatív jogalkotás

példái, ahol az etika szerepe ily módon sokkal inkább az elfogadtatás az adott

orvostársadalmon belül, illetve az új helyzet által teremtett morális konfliktusok

értelmezése lehet [88]. A horizontális, esetjogi modell sokkal inkább a valós társadalmi

viszonyok szerves fejlődésének visszatükröződése, míg a konstitucionális jogalkotásnál az

általános emberi jogokból vezethetők le a betegjogok. Hazánk egészségügyi törvénye ez

utóbbi konstitucionális egyben innovatív jogalkotásra példa. A törvény 1997-es

elfogadásakor alapvetően szakított a paternalista társadalmi viszonyokat tükröző 1972. évi

egészségügyi törvénnyel. A paternalista társadalom azonban tovább él, mely a törvény

számos rendelkezése alkalmazásának mellőzéséhez vezetett. A törvény egyúttal katalizálója

lett az egészségügyön belüli, a beteg autonómiája irányába mutató változásoknak. Az

innovatív jogalkotás hasznos kiegészítője az empirikus bioetika, mely az általánosan

elfogadott etikai alapelvek talaján állva a társadalmi, kulturális sajátosságokat is figyelembe

veszi. A beteg autonómiája kiemelt jelentőségű az életvégi döntések meghozatalakor.

Hazánkban az új egészségügyi törvény megjelenése óta ezekről a változásokról azonban

mindezidáig igen kevés ismerettel rendelkeztünk. Egy magyarországi vizsgálat már

rámutatott a hazai életvégi döntések meglehetősen paternalista voltára, egyben a hálapénz

és az életvégi döntések lehetséges kapcsolatára is felhívta a figyelmet [94].

Láthattuk, hogy a DNAR rendelkezések intézményenként, orvosi szakterületenként,

69

földrajzi hely, betegség, életkor, szociális helyzet, rassz szerint is igen széles variabilitást

mutatnak. Hazánkban azonban hasonló tárgyú felmérés mindezidáig nem történt. Az

újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását vizsgáló tanulmányunk eredményei

alátámasztották azt a kiinduló feltételezést, hogy a hazai újraélesztési gyakorlat

meglehetősen paternalista, azt elsősorban szakmai (vagy annak vélt) szempontok

befolyásolják. De a beteg önrendelkezése is fontos szerephez jutott az újraélesztésről hozott

döntések során. Különösen szembetűnő volt az eredmény, ha a magyar és a német adatokat

hasonlítottuk össze: míg az összes többi bioetikai szempont közt alig található különbség, a

jobban képzett német orvos-populáció szignifikánsan magasabbra értékelte a beteg

autonómiáját. Az újraélesztés korszerű oktatásának szerves része a bioetikai megfontolások

taglalása, s ennek hatása jelen vizsgálatunkban részt vett orvosok válaszaiban is

tükröződött. Vizsgálataink legfontosabb megállapítása az volt, hogy felhívta a figyelmet a

képzés szerepének rendkívüli fontosságára mind az újraélesztés hatékonysága mind pedig a

modern bioetikai alapelvek figyelembevétele tekintetében. Eredményeinket egyúttal

számos hazai és külföldi vizsgálat is megerősíti. A vizsgálat két konkrét eredménnyel is

szolgált. Egyrészt a Magyar Reszuszcitációs Társaság Etikai Munkacsoportjának

vezetőjeként a hazai DNAR rendelkezésekkel kapcsolatos tárasági állásfoglalást teszünk

közzé, egyben kezdeményezzük DNAR rendelkezésekkel kapcsolatos szakmai kollégiumi

irányelv kiadását is. Másrészt az egyetemi oktatás keretein belül és posztgraduális szinten

egyaránt megkezdtük a bioetikai szempontokat is szem előtt tartó újraélesztés oktatását.

Az intenzív kezelés meg nem kezdése vagy abbahagyása körében végzett kérdőíves

előzetes vizsgálatunk alátámasztotta a paternalista gyakorlatról kialakított előzetes

feltételezésünket, egyben a vártnál magasabb fokú őszinteségről is tanúbizonyságot adott.

Eredményeink tanúsága szerint a kezelés egyoldalú korlátozása hazánkban mindennapos

gyakorlat, az életmentő kezelés visszautasításának etikai alapelvei pedig széles körben nem

ismertek. Jelenleg elindított prospektív, randomizált vizsgálatunk további értékes adatokat

szolgáltathat az intenzív kezelés meg nem kezdését és abbahagyását befolyásoló orvosi

attitűdökről, így a bioetikai szakmai konszenzushoz is közelebb kerülhetünk egy lépéssel.

70

Köszönetnyilvánítás

Elsősorban köszönet illeti konzulensemet, Dr. Kovács József bioetikust, hogy széleskörű

bioetikai ismeretei révén hasznos tanácsaival és javaslataival segítette munkámat.

Köszönöm Dr. Diószeghy Csabának, a Magyar Reszuszcitációs Társaság elnökének, hogy a

kérdőívek összeállításában és azok értékelésénél az újraélesztés szakmai szempontjai

maradéktalanul kifejezésre juthattak. Ezúton is köszönöm a magyar és német nyilatkozó

kollégáimnak, különösen Dr. Hauser Balázs munkatársam, Dr. Csomós Ákos, Dr. Medve

László és Dr. Nagy Géza osztályvezetők önzetlen, gyors és alapos segítségét a kérdőívek

válaszadókhoz eljuttatása, kitöltése, és visszajuttatása terén. Mészáros Eszter statisztikus

nélkül az adatok megfelelő statisztikai feldolgozása nem jöhetett volna létre. Köszönöm

Prof. Dr. Pénzes Istvánnak, hogy hasznos tanácsaival elősegítette a tanulmány létrejöttét.

Köszönöm a kutatóhelyi vita opponenseinek, Dr. Dósa Ágnesnek és Dr. Szebik Imrének,

hogy alapos kritikájukkal mélyrehatóbb és igényesebb munkára sarkalltak. Végül, de nem

utolsó sorban köszönöm feleségemnek, Dr. Dobos Mártának, hogy érdemi kérdőíves

munkájával, és ami ennél is fontosabb: a biztos családi háttér megteremtésével támogatta

ezen összefoglaló tanulmány létrejöttét.

71

Irodalomjegyzék

1. Ádám Gy: Jó halál – joghalál?! Élet és Irodalom, 1984 16:2. 2. Alexandrov A.V., Pullicino P.M., Meslin E.M., Norris J.W.: Agreement on Disease-

Specific Criteria for Do-Not-Resuscitate Orders in Acute Stroke. Stroke. 1996; 27: 232-237.

3. Angell M: The case of Helga Wanglie. A new kind of "right to die" case. N Engl J Med.1991; 325:511-512.

4. Annas GJ, Arnold B, Aroskar M és mtsai: Occasional notes: bioethicist's statement on the U.S. Supreme Court's Cruzan decision. N Engl J Med 1990, 323: 686-7.

5. Annas GJ: „Culture of life”politics at the bedside – the case of Terri Schiavo. N Engl J Med. 2005; 352: 1710-1715.

6. Barton RS: Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health. Issues in Law and Medicine.1991; 6: 409-411.

7. Berger JT: Ethical challenges of partial do-not-resuscitate (DNR) orders. Arch Intern Med. 2003; 163: 2270-2275.

8. Blackhall LJ: Must we always use CPR? N Engl J Med. 1987; 317: 1281- 1285. 9. Blasszauer B: Az egyházak véleménye az eutanáziáról. In Blasszauer B: Eutanázia.

Medicina. Budapest, 1997, pp107-130. 10. Blasszauer B: Az eutanázia fogalomköre. In Blasszauer B: Eutanázia. Medicina.

Budapest, 1997, pp35-63. 11. Blasszauer B: Az eutanázia kérdése Magyarországon. In Blasszauer B: Eutanázia.

Medicina. Budapest, 1997, pp82-106. 12. Blasszauer B: Eutanázia. In Blasszauer B: Orvosi etika. Medicina 1999. pp159-187. 13. Bognár T, Kolosai N, Hegedűs K, Pilling J: „Kellene, aki megfogná a haldokló kezét!”

orvosokkal készült mélyinterjúk elemzése a haldoklógondozás nehézségeiről LAM. 2001; 11: 154-162.

14. Booij LHDJ: End-of-life decisions in the Netherlands. Eur J Anaesth 2002; 19:161-165. 15. Borry P, Schotsmans P, Dierickx K et al: The birth of the empirical turn in bioethics.

Bioethics. 2005; 19: 49-72. 16. Bostrom BA: Knight v. Beverly Health Care Center: Int he Supreme Court of Alabama.

Issues in Law&Medicine, 2001; 17: 205-207. 17. Bostrom BA: Pettis v. Smith and Braddock in the Lousiaina Cour of Appeal. Issues in

Law&Medicine, 2005; 20: 271-273 18. Brett AS: Limitations of listing sfecific medical interventions in advance directives.

JAMA. 1991; 266: 825-828. 19. Brody BA, Halevy A: Is futility a futile concept? J Med Philosoph. 1995, 20: 123-44. 20. Brody BA: The ethics of using ICU scoring systems in individual patient management.

Probl Crit Care 1989, 3: 662-70. 21. Burns JP, Edwards J, Johnson J és mtsai: Do-not-resuscitate order after 25 years. Crit

Care Med. 2003; 31:1543-1550. 22. Cantor MD, Braddock CH, Derse AR és mtsai: Do-not-resuscitate orders and medical

futility. Arch Intern Med. 2003; 163: 2689-2694. 23. Chambers CV, Diamond JJ, Perkel RL, Lasch LA: Relationship of advance directives

to hospital charges in Medicare population. Arch Intern Med. 1994; 154: 541-547.

72

24. Champion HR, Gainer PS, Yackee E: A progress report on the trauma score in predicting a fatal outcome. J Trauma Inj Inf Crit Care. 1986; 26: 927-931.

25. Christakis, N.A., Asch, D.A.: Biases in how physicians choose to withdraw life support. Lancet 1993, 342: 642-6.

26. Civetta JM: The clinical limitations of ICU scoring systems. Probl Crit Care 1989, 3: 681-95.

27. Cranford RE: Helga Wanglie’s ventilator.Hastings Cent Resp.1991;21:23-24. 28. Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF, és mtsai: Recommended guidelines for

reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital resuscitation: the in-hospital 'Utstein style'. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils of Southern Africa. Resuscitation. 1997; 34: 151-183.

29. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA: Cardiopulmonary resuscitation on television: miracles and misinformations. N Engl J Med. 1996; 334: 1578-1582.

30. Diggory P., Cauchi L., Griffith D. és mtsai.: The influence of new guidelines on cardiopulmonary resuscitation (CPR) decisions. Five cycles of audit of a clerk proforma which included a resuscitation decision. Resuscitation. 2003; 56: 159-165.

31. Diószeghy C, Kiss D, Fritúz G, Székely G, Élő G: Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005. 66: 297-301.

32. Dobos M, Élő G, Diószeghy Cs: A páciensek önrendelkezési joga: tisztában vagyunk–e törvény adta jogainkkal? SE Magatartástudományi Intézet. PhD témazáró prezentáció. 2004. Budapest.

33. Dósa Á: Aktív eutanázia? Döntött az Európai Emberi Jogi Bíróság. LAM. 2002; 12(5): 344-346.

34. Dósa Á: Beleegyezés a gyógykezelésbe. In: Az orvos kártérítési felelőssége. HVG Orac, 2004; pp:239-257.

35. Dumot JA, Burval DJ, Sprung J és mtsai: Outcome of adult cardiopulmonary resuscitations at a tertiary referral center including results of „limited” resuscitations. Arch Intern Med. 2001; 161: 1751-1758.

36. Élő G, Diószeghy Cs, Dobos M, Andorka M: Ethical considerations behind limitation of cardiopulmonary resuscitation in Hungary – the role of education and training. Resuscitation. 2005; 64: 71-77.

37. Élő G: Az intenzív kezelés korlátozása hazánkban. Pilot study. SE Magatartástudományi intézet. A 4. sz. Doktori Iskola VIII. tudományos ülése - poszter. 2002. Budapest.

38. Emanuel EJ, Emanuel LL: The economics of dying. The illusion of cost savings at the end of life. N Engl J Med. 1994; 330: 540-544.

39. Filó M: A halál és a lányka. Népszabadság.2005.03.29. 40. Filó M: Az eutanázia a német büntetőjogi gondolkodásban. Magyar Jog. 2002; 8:478-

484. 41. Frank C, Heyland DK, Chen B és mtsai: Determining resuscitation preferences of

elderly inpatients: review of lierature. CMAJ. 2003; 169: 795-799. 42. Giacino JT: The vegetative and minimally conscious states: Consensus-based criteria

for establishing diagnosis and prognosis. NeuroRehabilitation. 2004, 19: 293-298.

73

43. Gold JA: The Quinlan case: a review of two books. [Journal Article] American Journal of Law & Medicine. 1977; 3:89-94.

44. Granja C, Teixeira-Pinto A, Costa-Pereira A: Attitudes towards do-not-resuscitate decisions: differences among health professionals in a Portuguese hospital. Intensive Care Med. 2001; 27: 555-558.

45. Gusztos P parlamenti felszólalása és Bárándy P erre adott válasza. 69. ülésnap, 73. felszólalás. 2003. április 30. I/3867. Jog az élethez, jog a halálhoz. www.im.hu/szakmai munka/parlamenti munka/interpellációk

46. Hakim RB, Teno JM, Harrel FE és mtsai: Factors associated with do-not-resuscitate orders: patients, preferences, prognoses and physicans’ judgemenst. (SUPPORT study) Ann Intern Med. 1996; 125: 284-293.

47. Halmai G: Eutanázia: az élethez való jog része vagy korlátozása? Élet és Irodalom.2003; 47. évfolyam 19. szám.

48. Happ MB, Capezuti E, Strumpfl NE és mtsai: Advance care planning and end-of-life care for hospitalized nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2002; 50: 829-835.

49. Heffner JE, Barbieri C, Casy K: Procedure-specific do-not-resuscitate orders: effects of communication of treatement limitations. Arc Intern Med. 1996; 156: 793-797.

50. Hegedűs K, Pilling J, Kolosai N és mtsai: Orvosok halállal és haldoklással kapcsolatos attitűdjei. Orvosi Hetilap. 2002; 143(42): 2385-2391.

51. Hegedűs K.: Szemléletváltás a haldoklókkal és a halállal való kapcsolatban. in Buda B, Kopp M: Magatartástudományok. Medicina. 2001; pp691-698.

52. Hegedűs K: Riskó Á, Mészáros E: A súlyos betegekkel foglalkozó egészségügyi dolgozók lelki állapota. LAM. 2004; 14:786-793.

53. Hilberman M, Kutner J, Parsons D, Murphy DJ: Marginally effective medical care: ethical analysis of issues in cardiopulmonary resuscitation (CPR). J Med Ethics. 1997; 23: 361-367.

54. Hill ME, MacQuillan, Forsyth M, Heath DA: Cardiopulmonary resuscitation: who makes the decision? BMJ. 1994; 308: 1677.

55. Holm S, Jørgensen EO: Ethical issues in cardiopulmonary resuscitiation. Resuscitation. 2001; 50: 135-139.

56. Holzapfel L, Demingeon G, Piralla B és mtsai: A four-step protocol for limitation of treatment in terminal care. An observational study in 475 intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2002. 28: 1309-1315.

57. Jobbágyi G: Eutanázia I. Magyar Szemle. 2004 június; 13_5-6. 58. Jobbágyi G: Eutanázia II. Magyar Szemle. 2004 augusztus; 13_7-8 59. Kardos G: Az emberi jogok nemzetközivé válása. In: Halmai G, Tóth GA: Emberi

jogok. Osiris, 2003, pp: 66-80. 60. Kereszty É: A halál orvosi és jogi fogalmai. Jogtudományi Közlöny. 2002 szept. 386-

396. 61. Kopp M, Pikó B: A magatartástudományok szerepe a nemzetközi és a hazai

orvosképzésben: helyzetkép és lehetőségek. Orvosi Hetilap. 2001; 142(49): 2715-2721. 62. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickenbocker GG: Closed-chest cardiac massage.

JAMA. 1960; 173: 1064-1067. 63. Kovács J: A betegek jogai I. In Kovács J: A modern orvosi etika alapjai. Medicina.

Budapest. 1999, pp580-581.

74

64. Kovács J: Az eutanázia I. In Kovács J: A modern orvosi etika alapjai. Medicina. Budapest. 1999, pp395-466.

65. Kovács J: Az orvosi beavatkozásokba való „tájékozott beleegyezés” elve. In Kovács J: A modern orvosi etika alapjai. Medicina,Budapest. 1999; 130-131.

66. Kovács J: Irányelvek az életfenntartó kezelések megszüntetése és a haldoklók gondozása terén. A Hastings Center: Guidelines on the termination of life-sustaining treatment and the care of dying (1987) kivonatos közlése. LAM. 1998; 11: 804-809.

67. LaPuma J, Silverstein MD, Stocking CB és mtsai: Life-sustaining treatement: a prospective study of patients with DNR orders in a teaching hospital. Arch Intern Med. 1988; 148: 2193-2198.

68. Lipton HL: Do-not-resuscitate decisions in a community hospital: incidence, implications and outcomes. JAMA. 1986; 256: 1164-1169.

69. List, W.F.: Ethics in intensive medicine. Anaesthestist 1997, 46:261-6. 70. Loewy EH. Carlson RA.: Futility and its wider implications. A concept in need

of further examination. Arch Intern Med,. 1993; 153: 429-431. 71. Luce JM, Raffin TA: Witholding and withdrawal of life support from critically ill

patients. Chest 1988, 94: 621-6. 72. Luce JM, Wachter RM: The ethical appropiateness of using prognostic scoring

systems in clinical management. Crit Care Clin 1994; 10:229-241. 73. Luttrell S: Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation: commentary 2: some

concerns. J Med Ethics. 2001; 27: 319-320. 74. Maksoud A, Jahnigen DW, Skibinski CI: Do not resuscitate orders and the cost of

death. Arch Intern Med. 1993; 153: 1249-1253. 75. Marik P.E., Varon J., Lisbon A., Reich H.S.: Physician’s own preferences to the

limitation and withdrawal of life-sustaining therapy. Resuscitation 1999; 42: 197–201. 76. Mason JK: Consent to treatment. In Manson JK, McCall Smith RA, Laurie GT: Law

and Medical Ethics. Butterworths. 2002. pp309-363. 77. Mason JK: Euthanasia. In Law and Medical Ethics. Butterworths. 2002. pp528-568. 78. Mason JK: Medical futility: II. Later life. In Law and Medical Ethics. Butterworths.

2002. 507-520. 79. Murphy DJ, Finucane TE: New do-not-resuscitate policies. A first step in cost control.

Arch Intern Med.1993; 153:1541-1648. 80. Nirula R, Gentilello LM: Futility of resuscitation criteria for the „young” old and the

„old” old trauma patient: a national trauma data bank analysis. J Trauma Inj Inf Crit Care. 2004; 57: 37-41.

81. O’Toole EE, Younger SJ, Juknialis BW és mtsai: Evaluation of a treatment limitation policy with a specific treatment-limiting order page. Arch Intern Med. 1994; 154: 425-432.

82. Pantilat SZ, Alpers A, Wachter RM: A new doctor int the house. Ethical issues in hospitalist system. JAMA. 1999; 281: 171-174.

83. Parr M.J.A., Hadfield J.H.,. Flabouris A,. Bishop G., Hillman K.: The Medical Emergency Team: 12 month analysis of reasons for activation, immediate outcome and not-for-resuscitation orders. Resuscitation. 2001; 50: 39–44.

84. Pénzes I: Az újraélesztés etikai és jogi kérdései. In Az újraélesztés tankönyve. Medicina. 2000; pp465-479.

75

85. Prendergast TJ, Claessens MT, Luce JM: A national survey of end-of-life care for critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158: 1163–1167.

86. Prendergast TJ, Raffin TA: Variations in DNR rates. The onus is on physicians. Chest. 1996; 110: 1141–1142..

87. Religious beliefs and health care decisions series. Chicago, Park Ridge Center for the Study of Health, Faith and Ethics.1999.

88. Sándor J: Gyógyítás és ítélkezés – Orvosi “műhiba-perek” Magyarországon. Medicina. Budapest, 1997. pp41-42.

89. Santosuosso A: Constitution and common law in bioethics. Bioethics. 2001; 15: 485-490.

90. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR: Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 1990; 112: 949-54.

91. Smerida NG, Evans BH, Grais LS és mtsai: Witholding and withdrawal of life support from the critically ill. N Engl J Med. 1990; 322: 309-315.

92. Sulmasy DP, Geller G, Faden R, Levine DM: The quality of mercy. Caring for patients with ’do not resuscitate’ orders. JAMA. 1992; 267: 682-686.

93. Szántó Zs: Az orvostudomány, az alternatív gyógyászat és az orvosi szociológia. LAM. 1995; 5(11): 1044-1051.

94. Szebik I: Masked ball: Ethics, laws and financial contradictions in Hungarian Health Care. Sci Eng Ethics.2003; 9: 109-124.

95. Tomlinson T, Brody H: Futility and the ethics of resuscitation. JAMA. 1990; 264: 1276-1280.

96. Tóth GA: A két jog érvényesülése határesetekben. Az emberi méltósághoz való jog és az élethez való jog. In: Halmai G, Tóth GA: Emberi jogok. Osiris, 2003, pp: 315-361.

97. Tóth GA: A két jog kapcsolata. Az emberi méltósághoz való jog és az élethez való jog. In: Halmai G, Tóth GA: Emberi jogok. Osiris, 2003, pp: 307-313.

98. Uhlmann RF, McDonald WJ, Inui TS: Epidemiology of no-code orders in an academic hospital. West J Med.1984; 140:114-116.

99. Vajda A: A betegjogok érvényesülése – Európai körkép. LAM. 2001; 11: 234-236. 100.Vajda A: Méltóság a halálban. Eutanázia. LAM. 2002; 12: 331-334. 101.van der Maas PJ et al: Euthanasia and other medical decisions concerning the end of

life. Lancet. 1991; 338: 669-674. 102.van der Maas PJ, van der Wal G, Haverkate I és mtsai: Euthanasia, physician assisted

suicide, and other medical practices involving the end of life in The Netherlands, 1990-1995. N Engl J Med 1996; 335: 1699-1705.

103.van Walraven C, Forster AJ, Stiell IG: Derivation of Clinical decision rule for the discontinuation of in-hospital cardiac arrest resuscitation. Ann Intern Med. 1999; 159: 129-134.

104.Vincent, J.L.: European attitudes towards ethical problems in intensive care medicine: Results of an ethical questionnaire. Intensive Care Med. 1990, 16:256-264.

105.Waisel DB, Truog RD: The cardiopulmonary resuscitation-not-indicated Order: futility revisited. Ann Intern Med. 1995; 122: 304-308.

106.Younger SJ: Who defines futility? JAMA 1988, 260: 2094-5. 107.Zimmerman JE, Knaus WA, Sharpe SM és mtsai: The use and implication of do not

resuscitate orders int he intensive care units. JAMA.1986; 255: 351-356.

76

Saját közlemények jegyzéke

Az értekezés témájával összefüggő közlemények lektorált közlemények 1. Élő G, Pénzes I: Etika és jog az intenzív terápiában. Orvosi Hetilap. 2002. 143(34):

1991-1995. 2. Élő G, Pénzes I: A lélegeztetés etikai, jogi és gazdasági vonatkozásai. Pénzes I, Lorx A

(szerk.): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Medicina, 2004, Budapest. pp:881-889. 3. Élő G, Diószeghy Cs, Dobos M, Andorka M: Ethical considerations behind the

limitation of cardiopulmonary resuscitation in Hungary - the role of education and training. Resuscitation. 2005. 64:71-7.

4. Diószeghy Cs, Kiss D, Fritúz G, Székely G, Élő G: Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005. 66: 297-301.

5. Élő G: A gyermek aneszteziológia és intenzív terápia etikai és jogi vonatkozásai. Aneszteziológia és intenzív terápia. Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet. Budapest. In press.

6. Dobos M, Diószeghy Cs, Hauser B, Élő G: Determinant role of education in the bioethical aspect of resuscitation – a comparison of German and Hungarian data. Bulletin of Medical Ethics, in press

nem lektorált közlemények 7. Élő G: Az intenzív kezelés korlátozása hazánkban. Pilot study. SE

Magatartástudományi intézet. A 4. sz. Doktori Iskola VIII. tudományos ülése - poszter. 2002. Budapest.

8. Élő G, Zubek L, Pénzes I: Etika és jog az intenzív terápiában. Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság XXXI. Nemzeti Kongresszusa, Siófok, 2002 - előadás.

9. Élő G: Betegjogok. Az orvoslás jogi aspektusai – továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest. 2002-2004. - előadás

10. Élő G.: Eutanázia. Az orvoslás jogi aspektusai – továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest. 2000-2004. - előadás

11. Élő G.: Etika jog és döntéshozatal újraélesztés során. Magyar Resuscitációs Társaság II. kongresszusa, 2003, Szeged – előadás.

12. Élő G., Diószeghy Cs: A hazai DNR gyakorlat – előzetes vizsgálat. SE 4. számú Doktori Iskola tudományos konferenciája, 2003., Budapest - poszter.

13. Élő G, Diószeghy Cs, Andorka M: Az újraélesztés korlátozását befolyásoló etikai szempontok Magyarországon – az oktatás és képzés szerepe. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2004;34(S2):S13 (E04). MAITT XXXII. Nemzeti Kongresszusa, 2004 – előadás.

14. Dobos M, Élő G, Diószeghy Cs: A páciensek önrendelkezési joga: tisztában vagyunk–e törvény adta jogainkkal? SE 4.sz. DI, Magatartástudományi Intézet. PhD témazáró prezentáció. 2004. Budapest

15. Élő G: Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai. Magyar Resuscitációs Társaság IV. kongresszusa, 2005, Hajdúszoboszló. - előadás

77

Az értekezés témájával össze nem függő közlemények 1. Élő G, Nyulasi T, Pénzes I: Kémiai lumbális szimpatektómia. Fiatal Aneszteziológusok

II. Kongresszusa, 1995 - előadás. 2. Élő G., Végh Gy: Mégis kinek az érdeke? MAITT XXVIII. Nemzeti Kongresszusa,

Siófok, 1996. - előadás 3. Élő G: Percutan tracheostomia: régi elv – új módszer. Aneszteziológia és Intenzív

Terápia 2001;31(S1):A13. Fiatal Aneszteziológusok V. Kongresszusa, 2001. 4. Élő G: A „no-fault” (nem hiba) kompenzáció egészségügyi károsodásnál. A

hibamegelőzés lehetősége. Studder DM, Brennan TA: JAMA, 2001. 286:217-222. Orvosi Hetilap. 2002. 143(3): 161.

5. Élő G, Pénzes I: A percutan tracheostomia helye az intenzív terápiában: áttekintés. Orvosi Hetilap. 2002. 143(17): 875-879.

6. Élő G.: Elsősegély a fogászati rendelőben. GYEF Alapítvány eladás sorozata. Budapest, 2003. - előadás

7. Élő G: Aneszteziológiai vállalkozások az új jogi szabályozás tükrében. Fiatal Aneszteziológusok VI. Kongresszusa, 2003. - előadás

8. Élő G: Jogi felelősség és műhiba. Az orvoslás jogi aspektusai – továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest. 2000-2004. - előadás

9. Zubek L., Élő G: Érdekérvényesítési lehetőségek az egészségügyben. Az orvoslás jogi aspektusai – továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest. 2000-2004. - előadás

10. Slavei K, Pénzes I, Élő G: A légútbiztosítás elmélete és gyakorlata. Pénzes I, Lorx A (szerk.): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Medicina, 2004, Budapest. pp:203-233.

.

78

Függelék I. Kérdőív intenzív osztályon dolgozó orvosok részére

Kedves Kollégánk! Tudományos vizsgálatot végzünk az intenzív osztályon történő kezelések korlátozása körében. Célunk a fennálló hazai gyakorlat minél pontosabb feltérképezése. Az intenzív kezelés költségei a terápiás lehetőségek bővülésével évről évre emelkedik. A finanszírozás pedig jó esetben is szinten marad. Ehhez járul a páciens autonómiáját messzemenőkig figyelembe vevő joggyakorlat, valamint a társadalmi változások miatti egyre fokozottabb igény. A tényleges és lehetséges kezelések közt pedig mind komolyabb konfliktus feszül. A hazai viszonyok mind pontosabb ismerete hozzájárulhat egy mindannyiunk számára megnyugtatóbb gyakorlat kialakításához. Ehhez kérjük most segítségét. Az adatokat szigorúan anonim módon kezeljük, a kizárólag a vizsgálat elvégzéséhez használjuk fel azokat. Kérjük, válaszaival segítse munkánkat!

1. Milyen típusú intenzív osztályon dolgozik? a. Egyetemi klinika b. Reginális centrum c. Városi kórház d. Monodiszciplinális intenzív osztály

2. Hány éve dolgozik intenzív osztályon?

e. 0-5 éve f. 5-10 éve g. 10-15 éve h. 15 évnél régebben

3. Limitálja-e az intenzív osztályos betegfelvételt a szabad ágyak száma i. rendszeresen j. gyakran k. ritkán l. néha/soha

4. Felvesznek-e néha az intenzív osztályra olyan beteget,

m. akinek nincs esélye a túlélése néhány héten belül sem n. aki még évekig élhet az Ön megítélése szerint nagyon rossz életminőséggel o. aki még évekig élhet a saját megítélése szerint nagyon rossz életminőséggel p. rendkívül kicsi eséllyel a túlélésre

5. Létezik-e DNR protokoll az osztályukon?

q. nem r. eseti szóbeli s. írásos

79

6. Ki dönt a beteg sorsát illetően? (több válasz is lehetséges)

t. beteg u. hozzátartozó v. kezelőorvos w. főorvos x. mindannyian együttesen

7. Részleges terápiakorlátozás történik-e az osztályukon?

y. csak a lélegeztetés megszüntetése z. csak a táplálás felfüggesztése (parenterális illetve szondatáplálás) aa. csak a vazoaktív terápia leállítása bb. antibiotikus kezelés leállítása cc. nem történik kezelés korlátozása osztályunkon dd. ha leállítjuk a kezelést, minden terápiát felfüggesztünk

8. Az elmúlt évben az Ön megítélése szerint osztályukon kb. hány százalékban történt:

ee. DNR % ff. kezelés korlátozása %

9. Kezdeményezett-e a kezelt beteg illetve hozzátartozója eutanáziát az elmúlt évben?

Ha igen kb. hány alkalommal? gg. nem hh. igen, kb……alkalommal

10. Ön szerint mi a különbség a terápia korlátozása és passzív eutanázia közt?

ii. a terápia limitálása megengedett az eutanázia jogellenes jj. a terápia limitálása az intenzív osztályon történő passzív eutanázia kk. terápia limitálásakor a betegnek már nincs esélye az életben maradásra,

eutanázia során pedig még van ll. nincs különbség mm. egyéb, éspedig:

11. A terápia limitálásakor milyen arányban kérik ki a beteg/hozzátartozó véleményét? nn. beteg % oo. hozzátartozó %

12. Ön szerint, ha beteg cselekvőképtelen, dönthet-e a hozzátartozója a terápia limitálásáról?

pp. igen qq. nem, mert jogszabály tiltja rr. nem tudom

80

13. Mit tenne, amennyiben a beteg illetve hozzátartozója kívánja a terápia felfüggesztését, de Ön még lát esélyt?

ss. felfüggeszteném a kezelést tt. igyekeznék meggyőzni a pácienst/hozzátartozót a kezelés szükségességéről uu. figyelmen kívül hagynám a kívánságot vv. elindítanám a törvényes eljárást a terápia felfüggesztésének irányába ww. egyéb, éspedig

14. Mit tenne, amennyiben Ön már nem lát esélyt a gyógyulásra, de a beteg illetve hozzátartozója kívánja a terápia folytatását?

xx. felfüggeszteném a kezelést, tájékoztatnám a beteget/hozzátartozót döntésemről

yy. igyekeznék meggyőzni a pácienst/hozzátartozót a kezelés hiábavalóságáról zz. felajánlanám más intézményben való kezelését, amennyiben ez lehetséges aaa. folytatnám a kezelést bbb. limitált kezelést vezetnék be ccc. egyéb, éspedig

15. Ön szerint szükség van-e Szakmai Kollégiumi állásfoglalásra a terápia felfüggesztését illetően az intenzív osztályon?

ddd. igen eee. nem fff. indoklás:

Definíciók: A terápia limitálása: A szakmailag indokolt terápia felfüggesztése illetve el nem kezdése ideértve szélesebb értelemben minden intenzív terápiás kezelést (lélegeztetés, vazoaktív terápia, táplálás, antibiotikum, vértisztító eljárások). DNR (Do Not Resuscitate): Az újraélesztés meg nem kezdése. DNR protokoll: Az osztály dolgozói által egységesen elfogadott irányelvek és konkrét előírások, melyek meghatározzák a DNR alkalmazhatóságát. Eutanázia: Az orvosnak foglalkozási körében megvalósított szándékos ténykedése, amely a beteg kérésére, a gyógyíthatatlan, szenvedő beteg halálára irányul. Passzív eutanázia esetén mulasztással, aktív eutanáziánál tevéssel valósul meg. Életminőség: A beteg számára elérhető fizikális és pszichés egészségi állapot, mely jelentősen befolyásolja viszonyát a környezetéhez és saját magához. Hozzátartozó: Kizárólag közeli hozzátartozó: házastárs, szülő, gyermek (örökbefogadott és nevelt is) a fenti sorrendben. Kiskorú szülője egyben a törvényes képviselője is, így a hatályos magyar jog szerint rendelkezhet gyermeke állapotáról. Bár a joggyakorlat alapján nincs korlátlan rendelkezési joga.

81

II. Kérdőív az ápolás során kívánt és visszautasított kezelések felméréséhez

Kedves Betegünk! Az egészségügyi törvény betegjogokat szabályozó része széleskörű önrendelkezési jogosultságokat biztosít minden beteg számára a saját kezelését illetően. Bizonyos körülmények között még arra is lehetőséget ad, hogy életmentő vagy életfenntartó kezelés ne kerüljön alkalmazásra, amennyiben azt a beteg elutasítja. A törvény külföldi mintára készült, és lényegesen különbözik az előző 1972. évi törvénytől. A betegjogokat szabályozó rész alkalmazása a törvény hatálybalépése óta (1998) elenyésző. Alig lelhető fel dokumentum, mely a betegek önrendelkezési jogának érvényesülésére utalna a kötelező írásos beleegyező nyilatkozatokon kívül. Vizsgálatunk elképzelése szerint fenti probléma fő oka a tájékozatlanság, mely kétirányú. A betegek egyrészt nem tájékozottak még a leglényegesebb betegjogi kérdéseket illetően sem, másrészt mi orvosok nem ismerjük pontosan a betegek ilyen irányú elvárásait. Kérdőívünkkel éppen az első lépéseket igyekszünk megtenni eme tájékozatlanság csökkentése irányába. Kérjük, válaszaival segítse munkánkat, mely szigorúan tudományos célokat szolgál. Az adott válaszok semmiféle következménnyel nem járnak az Ön kezelését illetően. A kitöltés név nélkül történik, a nyert adatokat pedig szigorú etikai szabályok betartása mellett kizárólag tudományos célokra használjuk fel. Amennyiben a kérdések nem egyértelműek, kérjük, kérdezze meg munkatársunkat, akitől a kérdőívet kapta. Ő segíteni fog a helyes értelmezésben. Hálásan köszönjük, hogy véleményével hozzájárult a jobb, közvetlenebb, egyenrangú orvos-beteg kapcsolat kialakításához. 1. Az alábbi kezelések közül nem kívánnám, hogy elvégezzék, ha az orvosilag indokolt

lenne, és erről előzőleg részletes felvilágosításban is részesültem (több válasz is lehetséges):

a. Dialysis (vértisztító eljárás a veseműködés részleges vagy teljes leállása esetén) b. Intenzív osztályos kezelés c. Gépi lélegeztetés d. Mesterséges táplálás (gyomorszondán vagy intravénásan) e. Csonkoló műtét f. Transzfúzió (vér intravénás adása) g. Kábító fájdalomcsillapító intravénás adagolása h. Kellő javallat alapján elkezdett antibiotikus kezelés i. Újraélesztés j. Pacemaker (szívritmus szabályozó) beültetése k. Szívritmus elektromos helyreállítása (cardioversio) l. Vezetéses érzéstelenítés (spinalis, epiduralis stb.) m. Vérvétel

82

2. Az alábbi kezelésekhez feltétlenül ragaszkodnék, annak ellenére, hogy betegségem

további kimenetelét illetően nagy valószínűséggel eredménnyel nem járna, és erről előzőleg részletes felvilágosításban is részesültem (több válasz is lehetséges):

n. Dialysis (vértisztító eljárás a veseműködés részleges vagy teljes leállása esetén) o. Intenzív osztályos kezelés p. Gépi lélegeztetés q. Mesterséges táplálás (gyomorszondán vagy intravénásan) r. Csonkoló műtét s. Transzfúzió (vér intravénás adása) t. Kábító fájdalomcsillapító intravénás adagolása u. Kellő javallat alapján elkezdett antibiotikus kezelés v. Újraélesztés w. Pacemaker (szívritmus szabályozó) beültetése x. Szívritmus elektromos helyreállítása (cardioversio) y. Vezetéses érzéstelenítés (spinalis, epiduralis stb.) z. Vérvétel

3. Korom:

aa. 18-20 év bb. 21-30 év cc. 31-40 év dd. 41-50 év ee. 51-60 év ff. 61-70 év gg. 71-80 év hh. 81-90 év ii. 90 év fölött

4. Nemem: jj. Nő kk. Férfi

5. Iskolai végzettségem:

ll. Általános iskola mm. Érettségi nn. Főiskolai diploma oo. Egyetemi diploma pp. Tudományos fokozat a

fentiek mellett

6. Egyéb észrevételem: Budapest, 2003. szeptember 1. Munkánkhoz nyújtott segítségét ezúton is hálásan köszönjük!

Dr. Diószeghy Csaba Dr. Élő Gábor Osztályvezető főorvos egyetemi tanársegéd Jahn Ferenc kórház Semmelweis Egyetem Központi Intenzív Osztály Aneszteziológiai Intenzív Terápiás Klinika Magyar Reanimációs Társaság elnöke

83

III. Kérdőív

A cardiopulmonalis resuscitatio megkezdéséről és felfüggesztéséről

Tisztelt Kolléga! Kérdőíves anoním vizsgálatot folytatunk azzal a céllal, hogy megismerjük az intenzív osztályokon dolgozó szakemberek véleményét befolyásoló tényezőket a kórházon belüli reanimatiók elkezdését valamint a már megkezdett újraélesztések felfüggesztését illetően. A vizsgálat során kapott válaszok a forrás azonosíthatósága nélkül kerülnek statisztikai feldolgozásra. Megítélésünk szerint az Ön szakmai tapasztalatai nagymértékben segítenék munkánkat, ezért kérjük, az alábbi kérdőívet gondosan és pontosan kitölteni részünkre visszaküldeni szíveskedjen!

1. Mióta dolgozik Ön intenzív osztályon: ………………… év 2. Neme: a) – férfi / b) – nő

3. Világnézete

a) hívő, vallását gyakorolja b) hívő, vallását nem gyakorolja c) ateista d) nem nyilatkozom

4. Képzése során hol volt alkalma resuscitatios képzésen részt venni? Kérem minden

helyes választ jelöljön meg!

e) egyetemi tanulmányok alatt szerzett elméleti és gyakorlati képzés f) Országos Mentőszolgálatnál elméleti és gyakorlati képzés a) Munkahelyemen szervezett reanimatios tanfolyam keretében b) Külön resuscitatios tanfolyam keretében (munkahelyemen kívül) c) ERC / AHA / RC-UK tanfolyam keretében d) Egyéb, éspedig: ………………………………………………….…… e) Sehol

84

5. DNR (Do Not Resuscitate) Kérem, hogy az alább felsorolt körülményeket osztályozza 0 – 5 pontos skálán aszerint, hogy saját gyakorlatuk szerint a kórházban fekvő betegnél a resuscitatio elkezdését vagy el nem kezdését (DNR) jelentő döntéshozatalában mennyire játszik szerepet. (0 pont: egyáltalán nem játszik szerepet; 5 pont: nagyon fontos szempont a döntéshozatalban) :

A beteg saját kérése 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A hozzátartozók kérése / véleménye 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Felettes vezető (főorvos) véleménye / határozata 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg kezelőorvosának véleménye 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Az intenziv osztály aktuálisan rendelkezésre álló szabad ágyainak száma

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5

A rendelkezésre álló egyéb személyi- és tárgyi feltételek (pl. lélegeztető gép, nővérek, stb.) száma

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5

A beteg életkora 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg ismert alapbetegségének prognózisa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg feltételezett alapbetegségének prognózisa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A feltételezetten nyerhető életminőség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő suicidum 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő krónikus senyvesztő betegség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő pszichiátriai betegség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktuális HIV pozitív statusa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktualis pozitív HBV pozitivitása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktuális aktív TBC betegsége 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Előzetes reanimatiok száma 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg hajléktalan 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg neme 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg vallási hovatartozása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg etnikai hovatartozása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Hozzátartozók aktuális jelenléte a keringésmegállás idején 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Orvoskollégák aktuális jelenléte a keringésmegállás idején 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Egyéb, éspedig: 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5

85

6. Kérem, hogy az alább felsorolt szempontokat osztályozza 0 – 5 pontos skálán aszerint, hogy egy már megkezdett újraélesztés esetén mennyire járulnak hozzá a reanimatio abbahagyásáról szóló döntéshozatalához? (0 pont: egyáltalán nem játszik szerepet; 5 pont: nagyon fontos szempont a döntéshozatalban) :

A reanimatio időtartama 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Az aktuális EKG kép 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A hozzátartozók kérése / véleménye 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Felettes vezető (főorvos) véleménye / határozata 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg kezelőorvosának véleménye 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Az intenziv osztály aktuálisan rendelkezésre álló szabad ágyainak száma

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5

A remdelkezésre álló szabad egyéb kapacitások (pl. lélegeztető gép, nővérek, stb.) száma

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5

A beteg életkora 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg ismert alapbetegségének prognózisa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg feltételezett alapbetegségének prognózisa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A feltételezetten nyerhető életminőség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő suicidum 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő krónikus senyvesztő betegség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő pszichiátriai betegség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktuális HIV pozitív statusa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktualis pozitív HBV pozitivitása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktuális aktív TBC betegsége 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Előzetes reanimatiok száma 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg hajléktalan 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg neme 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg vallási hovatartozása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg etnikai hovatartozása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Hozzátartozók aktuális jelenléte a keringésmegállás idején 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Orvoskollégák aktuális jelenléte a keringésmegállás idején 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Egyéb: 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Köszönjük, hogy válaszaival segítette munkánkat! dr.Diószeghy Csaba - dr. Élő Gábor Magyar Resuscitatios Társaság Etikai és Jogi Munkacsoportja Budapest 1125 Kútvölgyi út 4. e-mail: diocsaba@kut.sote.hu vagy gelo@kut.sote.hu Tel/Fax: (1) 212 4349