Sijalolitijaza

Sijalolitijaza

Klinika slika i tretman:

Uzrok formiranja kalkulusa je i dalje dosta nerazjanjen. Napredak je postignut u analiziranju samog sastava kalkulusa zahvaljujuci elektronskoj mikroskopiji, radiokristalografiji, infrared spektroskopiji, atomskoj apsorpcionoj spektrometriji i x-rej mikroanalizi, ali ostaje neobjanjeno zato se on uopste stvara.

Salivarni kalkulusi se javljaju najee u velikim duktusima salivarnih lezda, a mnogo ree u parenhimu, iako se oni najece tu stvaraju u intralezdanom duktalnom sistemu. Salivarni kalkulusi se prvenstveno ispituju kod odraslih. Mikrodepoziti organskih materija u intralezdanom duktalnom sistemu submandibularne lezde postaju brojniji sa poveanjem godina starosti osobe, to moe imatii uticaj u liogenezi. Salivarni kalkulusi su neuobiajeni kod dece i u mukoj populaciji se javlja dva puta ee nego u enskoj. Najece zahvataju jednu lezdu i esto recidiviraju. Istovremeno zahvatanje vie lezda je neuobiajeno.

Salivarni kalkulusi mogu biti prisutni neko vreme do ne blokiraju suktus i dovedu do ispoljavanja simptoma. U tom sluaju, rekurentan otok parenhima se moe javiti u toku perioda stimulacije sekrecije, najee u toku jela. Otok je najee izrazito bolan, ali bol uzrokovan kalkulusom u duktalnom sistemu je manje izraen, pa izraz kolike pljuvane lezde nije bas u potpunosti ispravan. Uveana lezda je osetljiva. Ukoliko kalkulus spontano ne nestane, sekundarna infekcija gotovo uvek se javlja u tako favorizovanom okruenju stagnirane sekrecije. Kanalni sistem je dilatiran i acinusne elije atrofine, to dovodi do hroninog opstruktivnog sijaloadenitisa. Uestalost javljanja sijalolitijaze varira u razliiim lezdama:

Submandibularna lezda 83%

Parotidna lezda 10%

Sublingvalna lezda 7% .

to se malih pljuvanih lezda tie najee su zahvaene lezde gornje usne i bukalne sluznice. Simtomi salivarnih kalkulusa ovih lezda su najee trivijalni, pa se mali kalkulusi esto i ne ustanove.

Sijalolitijaza submandibularne i sublingvalne lezde:

Dva su razloga zbog kojih je submandibularna lezda najee zahvaena sijalolitijazom. Prvi, pljuvaka submandibularne lezde je bogatija u mukusi I zbog toga je viskoznija od pljuvake parotidne lezde. Drugo, submandibularni duktus se penje kada je telo uspravljeno, zatim se savija na zadnjoj ivici poda usta, i tok mu je vijugav. Ove injenice favorizuju stazu sekrecije, dovodei do formiranja kalkulusa. Predilekciona mesta su: Ostium 30%

Srednja treina duktusa 20%

Na krivini u kanalu 35%

Periferno od krivine 15%.

Kalkulusi periferno od krivine i neki postavljeni u predelu krivine lee u lezdi. Poreenje spoljanjih prema unutranjim kulusima je 7:3. Sublingvalni kalkulusi su esti koliko i oni u malim pljuvanim lezdama. Sublingvalni kalkulusi lee na podu usta i dovode do otoka sublingvalne lezde usled opstrukcije duktusa, to se vidi kao sumnjiv otok poda usta. Otok moe biti veoma bolan, takoe moe doi i do razvoja sekundarne infekcije i pojave apscesa na podu usta. Sublingvalna lezda ima vie duktusa, od kojih se neki otvaraju u submandibularni duktus, pa samim tim sublingvalni kalkulusi mogu dovesti do opstrukcije lateralnog duktusa i imitirati submandibularni kalkulus.Kalkulusi submandibularne lezde se dijagnostikuju klinikim nalazom i radiologijom. Ukoliko leze uz sam ostium ili u srednjoj treini duktusa, mogu se palpirati na podu usta. U tom slucaju radiologija obino ih jasno prikae. Radiologija je mnogo efikasnija od palpacije kod kalkulusa u duktalnu krivinu, a obe metode su najee nekorisne u sluaju intralezdanih kalkulusa. Klinika slika sijalolitijaze zajedno sa fluktuirajuom osetljivou i vrstim otokom lezde upuuju na postojanje salivarnih kalkulusa. Sijalografija submandibularne lezde jo uvek se nije probila u dijagnostici kalkulusa, poto dilatacija duktusa esto uzrokuje potekoe za njenu primenu.Terapija:Gotovo uvek je hirurko. Izbacivanje kalkulusa je mogue jedino uspeti stimulacijom sekrecije, na primer, sisanjem kriki limuna ili upotrebom askorbinske kiseline. Ova procedura je teka i uzrokuje bol usled zaustavljene sekrecije. Uklanjanje kamena (sialolitektomija)indikovano je u periodu kada nema znakova akutne infekcije u izvodnom kanalu ili u lezdi.Ako je kamen mali (1-2 mm u preniku), a nalazi se u blizini ili na samom orificijumu izvodnog kanala, njegovo uklanjanje moe se pokuati masaom lezde. U ostalimsluajevima kamen se uklanja hirurkim putem.Sijalolitijaza parotidne lezde:Kalkulusi se retko javljaju u parotidnoj lezdi. Bez sumnje to je delom i zbog tekoe dijagnostikovanja, naroito radiografskog. Kalkulusi koji lee odmah uz ostium se mogu palpirati, a ostali se mogu uoiti jedino radiografski. Parotidni kalkulusi, kao i kalkulusi ostalih pljuvanih lezda se gotovo uvek nalaze u duktusu. Procenat izmedju kalkulusa u duktusu i onih u samoj lezdi je 1:35. Verovatno ova procena nije u potpunosti tana poto se intraglandularni kalkulusi jako teko dijagnostikuju i uglavnom se sluajno otkrivaju parotidektomijom vrenom kod hroninog rekuretnog parotitisa. Najei uzrok unilateralnog, rekurentnog otoka parotidne lezde je sijalolitijaza.Parotidni kalkulusi se redje palpiraju od submandibularnih. Zbog toga je ovde radiologija jako vana. Lateralna projekcija snimanja ja najee bezvredna. Ukoliko je anteroposteriorna projekcija kombinovana sa intrabukalnim projekcijama korienja dentalnog filma, uspeh snimanja se poveava na 70%. Kalkulusi se na sijalografiji vide kao ispunjeni defekti, ali su kasnije ti defekti uklavnom uzrokovani nakupljanjem mukusa u duktalnom sistemu.Radioloka diferencijalna dijagnoza parotidnih kalkulusa ukljuuje flebolitis i kalcifikacije, koje se javljaju kod hemangioma. Kliniki sijalolitijazu parotine lezde treba razlikovati od hronine inflamacije, praktino od hroninog rekuretnog parotitisa, koji nije usled formiranja kalkulusa.

Terapija:Terapija parotidnih kalkulusa moe biti u vidu posticaja spontanog izbacivanja malih kamenia. Iste metode koje primenjujemo za stimulaciju luenja pljuvake kod postojanja kalkulusa submandibularne lezde se koriste i ovde. I sama terapija je ista kao i kod kalkulusa submandibularne i sublingvalne lezde u zavisnosti od njihove lokalizacije i veliine.

Sastav, oblik i struktura salivarnih kalkulusa:Salivarni kalkulusi imaju velik opseg varijacija u obliku i teini. Teina veine salivarnih kalkulusa je izmeu 0,1 do 0,3 g. Veina je okruglog ili ovalnog oblika. Povrina im moe biti nodularna i sa angularnim ili iljkastim izboenjima. Mali salivarni kalkulusi, naroito oni kod parotidne lezde, su najee pukotinasti kao korali i prouzrokuju bol usled pomeranja zbog njihovih otrih ivica, dok se kod velikih, zaobljenih kalkulusa bol javlja zbog retencije pljuvake. Boja salivarnih kalkulusa varira od bele ili ute do braon.

Salivarni kalkulusi sadre organske i neorganske meterije koje proporcionalno variraju.Sastav organske materije je manje ispitivan od neorganske. U njih spadaju precipitati mukusa, to su glikoproteini i mukopolisaharidi, i elijski debris. Takoe su pronaeni i lipidi.

Neorganska komponenta salivarnih kalkulusa je prvenstveno predstavljena kalcijum-fosfatom i kalcijum-karbonatom koji formiraju strukturu apatita.

Najee su organske i neorganske materije organizovane tako da formiraju lamelarnu strukturu oko dobro mineralizovanog jezgra i spoljna povrina sadri prvenstveno organske materije. Nemaju svi salivarni kalkulusi ovakvu strukturu, kod nekih tipino jezgro nije prisutno, a kod drugih spoljna povrina nije homogena.

Patogeneza sijalolitijaze:Jo uvek nije sigurno da li kalkulusi nastaju od organskog ili neorganskog taloga. Smatra se da se prvo formira gel organskih supstanci u pljuvaci. Neorganske supstane se zatim vezuju za mreu organskog gela. injenice koje podravaju mineralizacija organskog matrixa kao osnovnu patogenezu kalkulusa su:

Poveanje pH, koje favorizuje taloenja kalcijum-fosfatnih sastojaka pljuvake. Ukoliko koncentracija mucina u pljuvaki raste, vezujui kapacitet za kalcijum se poveava, poto je kalcijum u pljuvaki delimino vezan za salivarne proteine, na ovaj nain je vezan u rastvoru. Promena jonske sredine plkuvake.

Da li prvo dolazi organski, na koji se nadovezuje neorganski deo ili obrnuto, nije bitno, vano je da obe komponente, i organski i neorganske, uestvuju u litogenesi kalkulusa od smog poetka.