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La Academia Nacional de Medicina ha dadocobijo, desde hace varios años, a la FundaciónMexicana para la Salud al brindarle, una vez poraño y dentro de su calendario académico, una se-sión para discutir temas en los que FUNSALUD seha involucrado. Reiteramos el agradecimientoinstitucional a nuestra academia por la oportuni-dad que nos ofrece.

Así, años atrás hemos tenido la oportunidad dediscutir el trabajo seminal de Julio Frenk de 1995,a la sazón Vicepresidente Ejecutivo de FUNSALUDy Director del Centro de Economía y Salud de laFundación, en el cual se hicieron 30 recomenda-ciones para organizar mejor el Sistema Nacionalde Salud de México. Esa aportación fue concu-rrente con otras propuestas que se hicieron den-tro del ámbito gubernamental y que llevaron, másadelante, durante el sexenio de 1994-2000 a pro-cesos de reforma del Sistema Nacional de Salud.

Fernando Martínez Cortés, estudioso de la his-toria de la medicina en México, ha expresado quelas instituciones y los sistemas que ellas integran,en su devenir, continuamente experimentan ajus-tes en busca de un mejor desempeño. Se trata decambios meramente institucionales. No obstante,hay situaciones en las que los cambios son másdrásticos, de mayor envergadura, en consecuen-cia, afirma, en estos casos se debe hablar de cam-bios revolucionarios.

De esta estirpe se pueden considerar los ocu-rridos en el Sistema Nacional de Salud de Méxicoen 1943, en el período 1983-1988 y los que ac-tualmente tienen lugar iniciados en 1995. Por esotambién se les ha connotado como las reformasde la salud de primera, segunda y tercera genera-ciones.

La primera, ocurrida en 1943, llevó a la creaciónde la Secretaría de Salubridad y Asistencia, a partirde la fusión de la Secretaría de Asistencia y el De-partamento de Salubridad, así como al estableci-miento del Instituto Mexicano del Seguro Social, afin de dar cumplimento al Artículo 123 Constitucio-nal. También incluyó, el inicio de los Institutos Na-cionales de Salud mediante la creación del HospitalInfantil de México en ese año, y poco después losde Cardiología y de Nutrición. Con estos esfuerzosse dio pie a un proceso de institucionalización de laatención médica y de la salud pública y a lareafirmación de la responsabilidad del Estado paraasumir y conducir el cuidado de la salud en nuestropaís.

La segunda reforma, ocurrida en el lapso entre1983 y 1988, ha sido llamada “el cambio estructuralde la salud” y comprendió una verdadera renova-ción legislativa y una reforma administrativa ysustantiva que involucró, sustancialmente, a losservicios que atienden a la población abierta, esdecir la que no es derechohabiente de la seguridadsocial. La renovación legislativa arranca con la in-clusión, en la Constitución, del derecho a la protec-ción de la salud en 1983, sigue con la promulgaciónde la Ley General de Salud en 1984, y en los añossubsiguientes de las leyes estatales de salud y deseis nuevos reglamentos que simplificaron el con-tenido de 84 farragosos ordenamientos a los quesustituyeron; el cambio legislativo culminó en ladefinición de más de 300 normas técnicas. La re-forma sustantiva incluyó diez estrategias, cinco anivel macro y cinco a nivel micro. Las primeras fue-ron la descentralización de los servicios de saludque, por razones económicas, se llevó a cabo sóloen 14 entidades federativas; la sectorización

SIMPOSIO

La reforma de la salud en México

I. Introducción

Guillermo Soberón*

* Presidente Ejecutivo Fundación Mexicana para la Salud, A.C. Miembro Honorario Academia Nacional de Medicina y Miembro de El ColegioNacional.

Recepción versión modificada 20 de junio del 2001; aceptación 27 de junio del 2001.

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institucional; la modernización de la SSA; la coordi-nación intersectorial; y, la participación comunita-ria. Las estrategias de nivel micro fueron: la investi-gación en salud, el desarrollo de recursos huma-nos para la salud, la información en salud, elfinanciamiento y los insumos para el sistema nacio-nal de salud.

La tercera etapa arrancó en 1995 y compren-dió tanto el ámbito de la SSA como del IMSS. Enla primera cabe mencionar la culminación del pro-ceso de descentralización a todas las entidadesfederativas, la formulación de un paquete básicocon 13 intervenciones costo efectivas destinado ala población rural dispersa, la certificación de hos-pitales y de escuelas de medicina (esta última,gestión de la Asociación Mexicana de Facultadesy Escuelas de Medicina), la creación de la Comi-sión Nacional de Arbitraje Médico y la regulaciónde las Instituciones de Seguros Especializadas enSalud (en colaboración con la Secretaría de Ha-cienda y Crédito Público).

En el ámbito del Instituto Mexicano del SeguroSocial se dio la implantación del esquema de Ad-ministradoras de fondos de retiro (AFORE)-Socie-dades de inversión especializadas en fondo deretiro (SIEFORE), se produjo una nueva Ley delSeguro Social impulsada por un análisis crítico delfuncionamiento institucional vertido en el estudiotitulado “Diagnóstico”, se estableció un seguro parala familia, se diseñó un nuevo modelo institucionalde atención integral a la salud (MIAIS), se crearon139 áreas médicas de gestión desconcentrada(AMGD), se implantó el enfoque de grupos rela-cionados de diagnóstico (GRD) para la asignación

de recursos financieros, se decidió la libre elec-ción del usuario para el prestador de servicios, sellevó a cabo la capacitación gerencial de más decuatro mil funcionarios sobre la reforma en cursoy se inició la renovación integral del equipo.

Cabe destacar que en los últimos años ha ha-bido un auge en los procesos de reforma en dis-tintas partes del mundo.

Ahora, en México, la reforma avanza en un en-foque más sectorial que comprende a las institu-ciones que conforman el sector público, pero cadadía habrá una mayor necesidad de participacióndel sector privado.

Este simposio busca revisar el estado actual ylas perspectivas que se avizoran con el nuevo go-bierno en el proceso de reforma del Sistema Na-cional de Salud. Por ello, el doctor Julio Frenk,Secretario de Salud nos introducirá al Desempe-ño del Sistema Nacional de Salud interesante ini-ciativa que él desarrolló durante su reciente es-tancia en Ginebra; los titulares de las institucionesde seguridad social del nivel federal se referirán,respectivamente, a La modernización del InstitutoMexicano del Seguro Social, a cargo del doctorSantiago Levy y a las Perspectivas para el Institu-to de Seguridad y Servicios Sociales de los Traba-jadores del Estado, en la voz del licenciado Benja-mín González Roaro. De mi parte, hablaré sobrela Participación del sector privado en la reforma,en especial habré de presentar la propuesta quehace la Fundación Mexicana para la Salud de cómopoder continuar, en la visión de la iniciativa priva-da, el proceso de reforma del Sistema Nacionalde Salud.

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Soberón G, y cols.

edigraphic.comAgradezco al maestro Guillermo Soberón su

gentil invitación a participar en este simposio, y,desde luego, a la mesa directiva de nuestra Aca-demia Nacional de Medicina por la oportunidad departicipar en este simposio.

Me referiré a un tema fundamental de todo sis-tema de salud, que es el de su desempeño. Eldesempeño del sistema de salud debe entender-se como el logro de los objetivos que se ha pro-puesto en relación con los recursos disponibles,descontando el efecto de otros determinantes, dellogro de esos objetivos. Sabemos que en saludhay muchos otros determinantes de la mejoría dela salud y esos son los que deben tomarse en cuen-ta, junto con los recursos disponibles para evaluarel desempeño. Entendido así, es necesario paradefinir los objetivos del sistema de salud, y paradefinirlos hay que identificar los retos principales,porque los objetivos van justamente encaminadosa enfrentar esos retos. Por lo tanto, me referiré ados grandes temas. Primero, una revisión de losretos principales y, segundo, la respuesta a esosretos, respuesta que lleva dos vertientes: la refor-ma hacendaria en salud y la reforma estructuralen salud.

A pesar de los avances que se han dado enmateria de salud en el último medio siglo, persis-ten tres grandes retos a superar: el de la equidad,el de la calidad y el de la protección financiera. Elreto de la equidad obedece al rápido cambio delos perfiles de salud que se han dado con la pre-vención epidemiológica y al hecho de que esta tran-sición se ha dado con enorme desigualdad entrelas distintas regiones del país y entre los distintosgrupos sociales. Se suma ahora un reto fundamen-tal de calidad que tiene que ver con el desempeñoheterogéneo y con el trato a la población. La pro-tección financiera estriba en la inseguridad y el ries-go de experimentar gastos catastróficos al aten-der la salud.

Estos tres retos tienen un determinante común,es por así decirlo, el reto de los retos, que es lainversión insuficiente que, en forma histórica, se harealizado en materia de salud en nuestro país, locual ha conducido una serie de rezagos crónicos.

Para ilustrar este concepto conviene analizar lainversión que, en 1998, hizo México como propor-ción de su PIB. Podemos constatar que en rela-ción al tamaño de la economía mexicana, la inver-sión en salud es definitivamente insuficiente. Con5.6 por ciento del PIB se ubicaba por abajo delpromedio latinoamericano, de 6.1 por ciento, e in-ferior a países con nivel de desarrollo menor almexicano, tal es el caso de Bolivia, y desde luegomuy por debajo del grupo de países latinoameri-canos que están teniendo inversiones más cuan-tiosas en materia de salud (Cuadro I).

II. Desempeño del Sistema Nacional de Salud

Julio Frenk*

* Secretario de Salud.

Cuadro I. Inversión en salud respecto al PIB

Gasto en saludcomo % del PIB

México 5.6Bolivia 5.8Costa Rica 8.7Colombia 9.3Uruguay 10.0Promedio Latinoamericano 6.1

Datos de 1998

A su vez, la raíz de esta subinversión en mate-ria de salud es la débil base fiscal de nuestro sis-tema económico. Sabemos que en México la car-ga fiscal como porcentaje del PIB está entre lasmás bajas del mundo, inferior a 11 por ciento delPIB y comparable a la carga fiscal que ya tienenpaíses africanos, muy por debajo de países quetienen sistemas o estados de bienestar muy con-



solidados como es el caso de Holanda, pero enuna comparación de países similares a México,como Chile o Brasil, está muy por abajo, inclusomuy por abajo del promedio de países sudameri-canos (Cuadro II).

efecto aquí: inversión insuficiente total pero conuna composición excesiva de gasto de bolsillo.

El gasto de bolsillo es la peor forma de finan-ciar los sistemas de salud porque introduce seve-ras restricciones al desarrollo del sistema nacio-nal. Lo es por tres razones: primero, porque hayun elemento de incertidumbre que existe siempreen el campo de la salud y expone a las familias agastos potencialmente catastróficos. Estimamos,en un análisis realizado por la SSA en colabora-ción con FUNSALUD y con el IMSS, que cada añose generan en alrededor de dos millones de fami-lias gastos catastróficos en salud. En segundo lu-gar, es un pésimo sistema porque le quita al usua-rio la posibilidad de ser un usuario informado, dadoque cuando se presenta el episodio de enferme-dad difícilmente tiende a ponerse a comparar cali-dad y ser exigente. Y tercero, es la peor forma definanciar un sistema de salud porque el hecho mis-mo de estar enfermo merma la capacidad de ge-nerar ingresos. El pago de bolsillo es justamenteun sistema que le exige a la gente que pague cuan-do menos puede hacerlo.

Por todas estas razones, uno de los grandesobjetivos de la reforma hacendaria integral que hapropuesto el presidente de la República es revertireste estado de cosas destinando la recaudaciónadicional a un mayor gasto para combatir los se-veros rezagos sociales en materia de educación,salud, combate a la pobreza e infraestructura. Enel caso de la inversión en materia de salud, seestima que con la recaudación adicional se podráinvertir 6.5 por ciento del PIB en los servicios pú-blicos de salud, lo que permitiría llegar al año 2006con una composición muy diferente. Nos permiti-ría, por un lado, detener ese proceso de priva-tización silencioso del financiamiento de la saluden nuestro país y, en segundo lugar, nos permiti-ría revertirlo y lograr que el financiamiento públicoalcanzara dos terceras partes del gasto total o dela inversión total en salud. Además de que ésta seelevaría por encima del promedio latinoamerica-no, si bien todavía sería un nivel que podría aco-modar expansiones superiores, sería un nivel quepermitiría corregir muchos de los problemas es-tructurales.

Esto nos lleva al segundo componente de lareforma, que es la reforma estructural en salud.No basta con tener más dinero para la salud, es

Cuadro II. Recaudación Fiscal

Carga fiscal 1998 % del PIB

Promedio OCDE 26.3Holanda 43.0Canadá 28.2Estados Unidos 19.8España 19.7Chile 18.9Promedio Sudamérica 13.2Brasil 17.8México 10.5

Esta es la motivación fundamental del gran cam-bio que se está discutiendo en estos momentosen nuestro país: la nueva hacienda públicadistributiva. En materia de salud éste es el primerelemento fundamental de la respuesta a los retos,aplicar los resultados de una reforma hacendariaen material de salud, que significa generar másdinero para la salud.

Que quiere decir, si observamos la conversióndel gasto, además de la insuficiencia cuantitativa,vemos una situación muy poco satisfactoria en tér-minos de la proporción cualitativa del gasto. Hayuna tendencia progresiva que se inicia hace yavarias décadas, en donde el pago de bolsillo quehacen las familias ha ido creciendo como propor-ción del gasto. Si bien el gasto público, el gastototal como porcentaje del PIB no ha variado mu-cho, si ha ido cambiando la composición a expen-sas de un menor gasto público y mayor gasto pri-vado de bolsillo.

A principios de la década de los 90 el gastopúblico representaba 58 por ciento contra 40 porciento del gasto privado de bolsillo, el prepago pri-vado a los seguros era muy pequeño (2%). Ape-nas una década más tarde el pago de bolsillo re-presenta la mayor parte, 52 por ciento del gastototal en salud, mientras que el gasto público dis-minuye a 46% y se mantiene el prepago privado;se estima que el gasto total, para el año 2000, lle-gó a 5.7 por ciento respecto del PIB. Hay un doble

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necesario generar más salud por el dinero, y és-tas son las dos caras de la moneda que determi-nan el desempeño de un sistema de salud. Paraello el Programa Nacional de Salud plantea cincoestrategias sustantivas que se relacionan directa-mente con los retos que hemos referido y que nosvan definiendo los objetivos de un sistema de sa-lud, que son la base para medir su desempeño.

El reto de la equidad

Para responder al reto de equidad, el gran ob-jetivo es abatir las desigualdades en salud. Nobasta solamente subir el nivel promedio, que esmuy importante; hay, además, que reducir las des-igualdades. Para esto, en el Programa Nacionalde Salud, que se ha ido conformando tras una muyextensa consulta que se realizó en los meses pre-vios, se identificaron tres grandes estrategias.

Primera, vincular a la salud con el desarrolloeconómico y social, lograr no sólo una política desalud en el sector especializado, sino una políticasaludable en todo el quehacer gubernamental:políticas que promuevan la salud en todos losámbitos del quehacer. Segundo, un ataque frontala los rezagos en salud que afectan hoy a los po-bres, consolidando programas de extensión decobertura. Y tercero, enfrentar al mismo tiempo losretos emergentes que ya tenemos encima; estees el doble reto de nuestra transición, los severosrezagos representados por las enfermedades in-fecciosas comunes, la desnutrición y los proble-mas de salud reproductiva, y, al mismo tiempo,estar enfrentando los problemas emergentes, re-presentados por las enfermedades no transmisi-bles y las lesiones, ambas. Estos problemas emer-gentes, por cierto, también son más comunes en-tre la población pobre y por ello es que son partedel gran objetivo de reducir la desigualdad.

El reto de la calidad

El segundo gran reto de la calidad nos lleva ados grandes dimensiones: la técnica, cuya expre-sión como objetivo es elevar el nivel general desalud, es claramente el objetivo de todo sistemade salud, y una dimensión interpersonal, que nos

lleva a garantizar un trato adecuado. La primerabusca enfrentar los problemas con definicionesexplícitas de prioridades y la segunda se expresaen la estrategia que da sustento a la cruzada na-cional por la calidad de los servicios de salud, queel presidente de la República puso en marcha elpasado 22 de enero.

El reto de la protección financiera

El tercer reto trata de la protección financiera,que nos lleva a un objetivo fundamental de todosistema de salud: asegurar la justicia del finan-ciamiento, la cual nos lleva a una gran estrategiade brindar protección financiera a toda la pobla-ción. Justamente, la reforma hacendaria puedeverse como una forma de aseguramiento para brin-dar protección. Hoy en día, 52 por ciento del gastode bolsillo representa una erogación para las fa-milias mexicanas del orden de 175 mil millones depesos anuales. Toda la reforma hacendaria pre-tende recaudar 136 mil millones de pesos, menosde lo que hoy se eroga. Cuando las sociedadespagan en gastos eso se convierte, en el caso de lasalud, en un seguro público, porque la protecciónfinanciera es el gran mecanismo para extender laprotección financiera a toda la población.

¿Cómo se mejora el desempeño?

Cinco estrategias sustantivas que se ligan a losretos antes referidos forman parte también del Pro-grama Nacional de Salud. El gran objetivo es for-talecer el sistema de salud.

1. Alcanzar la federalización efectiva en materiade salud, tras los grandes avances de unapolítica de descentralización de Estado quelleva prácticamente 15 años en nuestro país.Ahora hay que consolidar y dar lugar a unesquema de federalización efectiva en todoslos ámbitos.

2. Fortalecer el papel rector de la SSA.3. Consolidar un sistema universal en salud. No

es un sistema único en salud sino universal,donde aunque se mantenga la diversidad defuentes de financiamiento que deriva de nuestro



régimen jurídico, se permita cada vez más ladisgregación en el acceso a los esta-blecimientos para la prestación de los servicios.

4. Ampliar la libertad de elección y la participaciónciudadana. Estos son conceptos funda-mentales, centrales al gran concepto queengloba esta reforma, que es la demo-cratizaciónde la salud, que ya desde este mismo foropuede explicar. La libertad de elección no nadamás es un derecho, además tiene un valorinstrumental porque se vuelve una de las señalesmás claras de satisfacción que la población leda a los prestadores de servicios.

5. Fortalecer la inversión en infraestructura física,recursos humanos y, de manera muy importante,el conocimiento. Aquí es donde tenemosconcentrado gran parte de ese rezago y esasubinversión se expresa en la carencia deinfraestructura física, sobre todo en el segundo

y el tercer nivel de atención, en problemas dedesequilibrio para los recursos humanos y enuna subinversión muy importante en materia deinvestigación y desarrollo, y si algo sabemos ensalud es que el cambio de salud, el progreso ensalud tiene como base fundamental elconocimiento, de manera que invertir enconocimiento es una de las grandes estrategiaspara lograr los objetivos de un sistema de salud.

En síntesis me he referido a la necesidad deubicar el desempeño como el factor central, cuyamedición nos va a permitir ir siguiendo el progre-so, ir estableciendo objetivos claros, explícitos,darle metas cuantitativas y poder ligar la utiliza-ción de los recursos para el logro de estos objeti-vos.

Estas son algunas de las líneas centrales delesfuerzo por mejorar el desempeño del sistemade salud en México en los próximos años.

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Agradezco al doctor Soberón la invitación quese me hizo para participar en este foro organizadoconjuntamente por la Academia Nacional de Me-dicina y la Fundación Mexicana para la Salud, so-bre la reforma de la salud en México.

La Academia es el espacio de excelencia enMéxico para la reflexión, el análisis y la evaluaciónde las ideas de los temas en materia de salud. Porello me siento doblemente honrado por esta invi-tación; quisiera aprovechar la oportunidad que seme brinda así como al Instituto Mexicano del Se-guro Social.

Voy a utilizar esta oportunidad para invitarlos aque con sus aportaciones contribuyan a la solu-ción de la problemática que enfrenta el IMSS. An-tes de entrar en esa problemática creo que es im-portante analizar dónde se encuentra el IMSS ycuáles son sus retos hacia futuro y para poner encontexto la situación actual. Es importante repa-sar cuatro grandes determinantes del futuro delIMSS, cuatro grandes tendencias que, de algunamanera, son las que van a determinar el futuro denuestra institución.

Primero, vivimos en México una importante tran-sición demográfica, es útil recordar las cifras y lastendencias para los próximos 10 años ya que, enesta década, se va a dar un envejecimiento relati-vo de nuestra población. En el período de 2001 a2010 la población de 65 años o más va crecer 32por ciento, mientras que la población de 64 años omenos va a crecer 26 por ciento. La pirámide de-mográfica ya alcanzó el punto de inflexión y esta-mos entrando, como ya la mayor parte de los paí-ses de la OCDE, a un proceso de envejecimientorelativo de nuestra población. A ello se suma unaumento importante en la esperanza de vida. Hoyen día la esperanza de vida para las mujeres denuestro país es de 77 años de vida y para los hom-bres es de casi 73 años. Los avances que se han

alcanzado en materia de salud implican el aumen-to de la esperanza de vida. Es interesante señalarque la esperanza de vida aumentó casi 35 añosen los últimos 70 años, casi seis meses de au-mento en la esperanza de vida por cada año trans-currido.

No sé si esa tendencia se pueda mantener, perosin duda alguna habrá un crecimiento importanteen la esperanza de vida.

Segundo, hay una transición epidemiológica ennuestro país, producto, en parte, del esfuerzo de-sarrollado por las instituciones públicas de salud:los sistemas estatales de salud, el ISSSTE y elIMSS. Las denominadas enfermedades del sub-desarrollo están prácticamente eliminadas o prác-ticamente controladas: tosferina, diarrea, y lo queahora estamos enfrentando son las enfermedadescrónico-degenerativas y las emergentes, que, des-afortunadamente desde el punto de vista financie-ro, implican tratamientos que son crecientementecostosos, ya que tienen requerimientos de perso-nal y de equipamiento de alto nivel.

Este tiene un impacto que es importante desta-car que se ejemplifica con el caso del SIDA. Suatención representa para el IMSS un esfuerzo fi-nanciero de suma importancia: actualmente seatienden en el Instituto 13 mil casos, sobre unapoblación derechohabiente de 46 millones, y queocupa alrededor de 10% del presupuesto de me-dicamentos.

Una tercera tendencia se refiere al crecimientoeconómico que ha estado experimentando nuestropaís en los últimos cinco años, y que todos estamosoptimistas, podremos seguir experimentando en lospróximos años. Este crecimiento implica que la po-blación ocupada, y particularmente la población asa-lariada y la que se va a incorporar al sector formal dela economía y por tanto al IMSS, va a crecer másrápidamente que la población en su conjunto.

III. La modernización del Instituto Mexicanodel Seguro Social

Santiago Levy *

* Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social.



Hoy en día el IMSS, a través de su régimenordinario, más el régimen de IMSS-Solidaridad,atiende a casi 60% de la población del país. Estaproporción va a aumentar en los próximos años araíz del crecimiento económico referido. Esto va agenerar una presión muy fuerte sobre la infraes-tructura del Instituto, sobre la demanda de servi-cios, de enfermeras, de médicos, de equipamientoy sobre nuestra capacidad de atención.

En este contexto conviene recordar, un dato inte-resante: la inversión del IMSS en el 2001 es, en tér-minos reales, idéntica a la inversión que se realizóhace diez años, pero en ese lapso la población cre-ció 27%. En consecuencia, se observan importantesniveles de saturación de los servicios, de los equiposy de los hospitales. Esta situación puede acelerarsepor el crecimiento de nuestra economía, por estamayor incorporación de la fuerza de trabajo, que va,insisto, a crecer más rápidamente que la poblacióncomo un todo, y que tendrá también un cambio en lacomposición de género, con una incorporación muyimportante de las mujeres en la población económi-camente activa. Esto último generará demandas adi-cionales sobre los regímenes del Seguro Social, enparticular, sobre el seguro de prestaciones socialesy el de guarderías, por la importante labor que des-empeñan las guarderías para poder facilitar la inser-ción de las mujeres en el trabajo.

Una cuarta tendencia a la que me quiero referirseñala que vivimos en una sociedad crecientementeparticipativa, más crítica y, evidentemente, a los ojosde todos, más democrática. Esto implica, un cam-bio en la relación de la ciudadanía con sus gober-nantes. Y, en materia de salud, y particularmenteen el IMSS, implica un cambio en la relación de losderechohabientes con el Instituto. Como resultadode este cambio, ya no es suficiente atender y pro-veer servicios. Ahora, el derechohabiente, con jus-ta razón, quiere más información, quiere participaren las decisiones, quiere conocer qué es lo que seestá haciendo y está demandando un trato conmucha mayor calidad que en el pasado. En suma,requerimos no solamente una extensión de cober-tura, sino un trato de mucho mayor calidad.

Estas cuatro tendencias generan para el IMSStres importantes retos. Primero, plantea una ne-cesidad de modernización del instituto; segundo,genera fuertes presiones financieras; y tercero,presenta retos conceptuales profundos, sobre loscuales es importante reflexionar.

Con relación a la necesidad de modernizacióndel IMSS cabe mencionar que en la pasada 88Asamblea del Instituto, tuve la oportunidad de se-ñalar seis líneas de acción que impulsaremos enlos próximos años, muchas de las cuales tienenque ver con aspectos de un manejo financiero y larelación del IMSS con las empresas como autori-dad fiscal. Enfatizo otras cuatro que son de impor-tancia para este simposio.

Cruzada Nacional por la Calidad de losServicios de Salud

El Instituto se suma con entusiasmo a la Cru-zada Nacional por la Calidad de los Servicios deSalud, que encabeza la Secretaría de Salud. Esjusto señalar que éste es un proceso que no arran-ca desde cero en el Instituto. Hace ya dos años seinició el Programa Integral de Calidad, el cual esuna base importante para construir a partir de esepunto. Por supuesto la Cruzada nos hace ver aho-ra retos de mayor envergadura porque se buscasistematizar los alcances en materia de calidad,certificar los hospitales, certificar los procesos,hacerlo en forma sistemática, pero la palabra cali-dad ya no es ajena al lenguaje del Instituto, no esajena al lenguaje de nuestro sindicato y es partede la cultura que estamos tratando de fomentar.Nos sumaremos al esfuerzo que encabeza la SSAcon pautas generales que ésta nos marque.

Capacitación profesional

La segunda línea consiste en impulsar fuertemen-te la capacitación de los médicos y enfermeras. Re-querimos un proceso continuo de renovación en don-de los médicos, las enfermeras, y el personal de apo-yo se puedan capacitar continuamente para rompercon la difícil rutina del médico de familia que diarioestá en su trinchera en la unidad de medicina fami-liar, atendiendo casi los mismos padecimientos, conpaciente tras paciente, tras paciente. A ese médicoqueremos darle una perspectiva de mediano plazocon la posibilidad de mejorar, de poder progresar, depoder seguir adelante capacitándose y abriéndoseespacios, para que pueda él mejorar y pueda a suvez reflejar su mayor satisfacción personal, en unarelación más respetuosa, más amable y más gene-rosa con el derechohabiente.

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Impulso a la investigación

Tercero, vamos a impulsar en forma importan-te la investigación médica que realiza el Instituto.El IMSS genera una externalidad muy importantepara el país, no suficientemente reconocida, creo,desde el punto de vista financiero. La investiga-ción médica del IMSS aporta efectos externos adi-cionales para la sociedad mexicana, más allá delos que goza directamente el derechohabiente. Enmuchos campos tenemos ventajas comparativas,donde tenemos algunos avances, las promovere-mos y profundizaremos. Aquí contamos con laexperiencia del director de prestaciones médicas,el doctor Onofre Muñoz, quien es distinguido miem-bro de la Academia, e impulsa la investigacióncomo parte de la práctica médica, no como unaactividad académica separada, sino imbuida en lapráctica cotidiana con el derechohabiente, al mis-mo tiempo con estándares académicos. Conside-ramos que esta investigación es de vital importan-cia para el Instituto, y por ello la promoveremos.

Reorganización de los servicios

La cuarta línea de acción tiene que ver con lareorganización de los servicios. El reto es re-conceptualizar la forma de operación de lo que parapropósitos prácticos, debe considerarse como unmonopolio en la prestación de los servicios médi-cos. El IMSS ofrece servicios a 60 por ciento de lapoblación del país. Sin embargo, lo que vamos aimpulsar en los próximos años es enfatizar el pri-mer nivel de atención. Ahí es donde está 85 porciento de los servicios que reciben nuestrosderechohabientes, ahí es donde más beneficiosospodemos proporcionar, ahí es donde más podemosaportar a México. Impulsar fuertemente la atenciónen el primer nivel, no implica descuidar, por supues-to, los inmensos logros y muchas de las accionesde punta que hace nuestro Instituto en el segundoy tercer nivel de atención. Pero el mayor reto esatender a los derechohabientes que acuden a lasunidades de medicina familiar: poderles dar un buenservicio, aumentar la capacidad resolutiva de nues-tros médicos familiares, equiparlos mejor. A su vez,eso permitirá descongestionar el segundo y tercernivel para que ellos se aboquen a los verdaderoscasos que les corresponden.

Junto con la Fundación Mexicana para la Sa-lud, se hizo al final de la pasada administración,un trabajo valioso alrededor de los conceptos delárea médica, de gestión desconcentrada, y el de-sarrollo de grupos relacionados de diagnóstico.Estos elementos ya son bases importantes sobrelas cuales iremos construyendo esta reorganiza-ción de los servicios.

Todo lo anterior va a ser insuficiente porque pormayor eficiencia que logre el IMSS, nuestra estruc-tura actual de aportaciones a los seguros del Insti-tuto y las tendencias epidemiológicas y demográfi-cas antes señaladas, van a poner presiones finan-cieras que probablemente no podrán ser satisfe-chas a través de las acciones descritas. Y eso nosplantea retos conceptuales que quiero compartir conustedes e invitarlos a una reflexión, retos que creouna sociedad madura, y democrática, como la mexi-cana, tiene que enfrentar con seriedad.

¿Qué hacemos, por ejemplo, con el SIDA?, ¿elSeguro Social lo toma como una responsabilidadde todos los derechohabientes, y en su caso, ajus-tamos las primas de los seguros, particularmentedel Seguro de Enfermedades y Maternidad?, ¿y siajustamos las primas, ajustamos las primas dequién, de los patrones, de los trabajadores o delgobierno?. Si no ajustamos las primas podemosentonces, como lo hacen algunos otros países dela OCDE, considerar a esta enfermedad como untema de la salud pública, en cuyo caso, sufinanciamiento no tendría que ser con cargo a lascuotas del Seguro Social, sino que tendría que sercon recursos fiscales claramente identificados paraese propósito.

Yo no sé cuál es la respuesta a esa pregunta;pero creo que es un tema que tenemos que abor-dar, y al cual médicos y economistas tenemos queaportar elementos de juicio, y considerar las di-mensiones éticas, políticas y económicas de esteproblema.

El IMSS, por las tendencias demográficas an-tes señaladas, enfrentará dificultades próximas conel seguro de retiro. Nuestra legislación señala quela edad de retiro es de 65 años, cifra que se fijó ensu momento con algún criterio médico, con algúncriterio de la vida productiva del individuo, y de suesperanza de vida. Hay muchos países de la OCDEque están reconsiderando esa cifra. No lo veamoscomo un problema actuarial, sino como un proble-ma social.



Quiero comentar con ustedes sobre un tercerreto simplemente lo dejo sobre la mesa, es el retode cómo extender la cobertura de la seguridad so-cial. Aquí hemos hablado de los que tienen el in-menso privilegio de ser derechohabientes de nues-tro Instituto. ¿Pero qué pasa con la población enpobreza extrema?. El reto es cómo podemos jun-tar las piezas del rompecabezas que hemos idoarmando poco a poco a través del Programa IMSS-Solidaridad, del Programa de Ampliación de Co-bertura, del Programa de Educación, Salud y Ali-mentación (PROGRESA). El reto es pensar en unconcepto más amplio y más incluyente de seguri-dad social, que permita incorporar a la poblaciónen pobreza extrema.

Nada de lo que se ha planteado será factible,como señalaba el Secretario de Salud, sin mayo-res recursos fiscales. El avance de la salud y elavance de la cobertura de la seguridad social y,por supuesto, la salud financiera del Instituto, estáíntimamente atado a la reforma hacendaria queestá proponiendo el Presidente Vicente Fox. In-dependientemente de consideraciones muy pun-tuales sobre ésta, podemos señalar que la saludde los mexicanos y la capacidad de poder seguiratendiendo a una población creciente estará aso-ciada a la salud de nuestras finanzas públicas. Noes retórica, no es la postura de un economista; esel reconocimiento de una realidad que tenemosque enfrentar.

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Es muy satisfactorio acudir a este importanteseminario convocado por una institución que tieneel mayor prestigio y el reconocimiento de cuantostrabajamos a favor de la salud en México. Les agra-dezco la invitación a presentar, y más que presen-tar, a compartir con ustedes, las Perspectivas parael ISSSTE en el gran desafío que representa laReforma de la Salud en nuestro país.

Tengo interés de que se conozcan los retos delInstituto, de convocarlos a que se sumen al es-fuerzo para lograr una reforma integral del ISSSTEque lo fortalezca como institución del Estado mexi-cano y como patrimonio de los trabajadores delservicio público, que incremente su capacidad derespuesta para contribuir eficazmente a la salud,al bienestar, al mejoramiento de la calidad de vidade más de 10 millones de mexicanas y mexica-nos.

En el ISSSTE requerimos de la participación,del talento y de propuestas de la Academia. Nece-sitamos su colaboración y mantener una estrecharelación entre ambas instituciones.

Consideraremos tres apartados: en el primerose presenta, de manera general, cuál es la situa-ción del ISSSTE, a fin de que se comprendan me-jor los desafíos y sus repercusiones en el sistemainstitucional de servicios de salud del ISSSTE. Enel segundo se presenta la situación y los proble-mas más graves que se enfrentan en los serviciosde salud del Instituto, para dimensionar la urgen-cia del cambio. En el tercero se presentan las prin-cipales políticas, líneas de estrategia y proyectosque el Instituto se propone desarrollar durante laactual gestión para alcanzar objetivos de calidad,cobertura y equidad, e incrementar la capacidadde atención, fortalecer las finanzas, rescatar losservicios médicos del ISSSTE de la situación defragilidad en que se encuentran.

Situación actual

Detrás del ISSSTE hay una larga tradición decompromiso y responsabilidad estatal. El Institutode Seguridad y Servicios Sociales de los Trabaja-dores del Estado es, desde su fundación en 1959,uno de los pilares más importantes sobre los quedescansa la política social del Estado mexicano.El ISSSTE cumplirá 42 años de servicio a la na-ción como la instancia gubernamental responsa-ble de llevar a la práctica una de las tareas máselevadas de gobierno: brindar salud y seguridadsocial a todos los mexicanos y mexicanas que la-boran en y para las instituciones republicanas,

A través de un sistema integrado con diversosfondos cubre un conjunto de 21 prestaciones, tresde ellas médicas, seis sociales y doce económi-cas, que se refieren a servicios médicos, riesgosdel trabajo, pensiones, ahorro para el retiro, prés-tamos, vivienda y servicios sociales y culturales.

Hoy atiende a una población de derechohabientessuperior a 10.1 millones de personas, lo que repre-senta el 10.4% de la población nacional. De ellas,2.3 millones son trabajadores en activo, 0.4 millonesestán pensionadas y 7.4 millones son familiares delos trabajadores.

Lo hace en graves condiciones de deterioro, quetienen su origen en causas como: el crecimientoextraordinario de la población derechohabiente nocotizante; el déficit financiero en el fondo de pen-siones, la transición demográfica nacional, la apa-rición y el crecimiento exponencial de nuevas en-fermedades epidemiológicas en el país, y la re-ducción significativa en la relación entre trabaja-dores activos y pensionados. El ISSSTE se ha de-teriorado en las últimas décadas. Hoy vive su mo-mento más grave y su crisis financiera amenazasu viabilidad.

IV. Perspectivas para el Instituto de Seguridad y ServiciosSociales de los Trabajadores del Estado

Benjamín González-Roaro *

* Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.



En poco más de 40 años la población derecho-habiente creció casi 20 veces, al pasar de 487,700personas en 1960, a más de 10.1 millones actual-mente. La población derechohabiente está integra-da por trabajadores al servicio del estado, pensio-nistas y familiares de ambos.

En los últimos 20 años, los trabajadores conderecho a pensión pasaron del 7% en 1980, a másdel 16% en este año; la relación entre trabajado-res activos y pensionados se redujo de 20.4 a 5.2;la edad promedio de jubilación descendió de 62 a51 años; y la expectativa de vida al jubilarse crecióde 2.5 años a 19.

El fondo de pensiones, que actualmente con-sume cerca del 50% de los ingresos, es deficitariodesde 1993. Este año el déficit será superior al58%, es decir, más de 11 mil millones de pesos,que el gobierno federal debe financiar a través deun subsidio fiscal.

Cabe destacar, además, que en términos ge-nerales, desde 1959 las cuotas y aportaciones detrabajadores y del gobierno federal no se han mo-dificado, mientras que los servicios y prestacionesque ofrece el Instituto se han ampliado y sus cos-tos se han elevado significativamente.

Problemática

Desde luego, este conjunto de problemas im-pone fuertes dificultades a la operación del Institu-to y amenazan su viabilidad financiera. Las conse-cuencias en el fondo médico han sido dramáticas.El impacto se ha resentido de manera directa enla infraestructura y capacidad hospitalaria, en lasuficiencia de recursos humanos, materiales y fi-nancieros; en la modernización tecnológica y deequipamiento de las unidades médicas; en la ca-pacitación, profesionalización, actualización y es-pecialización de médicos y enfermeras; en suma,en la calidad de los servicios de salud otorgadospor el Instituto y, de ahí, en la satisfacción de losusuarios.

Algunos indicadores ilustran la situación vigente:

• El costo de los servicios médicos ha sufridoincrementos significativos, lo cual, aunado a la

creciente demanda por parte de la derecho-habiencia, ha provocado un desajuste en lasfinanzas institucionales y, a partir de 1998, undéficit en el fondo médico que los ingresoscaptados no han podido revertir, aun cuandotambién han registrado un aumento. El déficiten este caso es menos grave y se ha podidofinanciar con recursos de otros fondos ymediante la transferencia de ingresos propios.

• A partir de 1995 empezó a abrirse una brechaenorme entre el gasto que se destina a laoperación y el destinado a inversión. Actualmente,a la operación se destina el 97.5% del presupuestodel fondo médico, mientras que a la inversión eninfraestructura y equipamiento sólo el 2.5%.

• El problema de escasez presupuestal seobserva con claridad si se compara al ISSSTEcon otros servicios de salud. Mientras que elHospital General cuenta con un presupuestode un millón 130 mil pesos por cada camacensable y el Hospital Infantil de México con 2millones 600 mil, al Centro Médico Nacional 20de Noviembre apenas se le asignaron 520 milpesos por cama censable.

• En los programas especiales de salud, el añopasado, de un presupuesto total en este rubro de469.5 millones de pesos, se destinaron 339.5 (el72.3%) a la atención de cuatro patologías (SIDA,nefropatía crónica, colocación de marcapasosdefinitivos e implante de prótesis ortopédicas)protegiendo a una población de sólo 6,799personas, con un costo promedio anual de 50 milpesos por paciente, muy lejos de los 300 pesosque se habían proyectado por derechohabiente.Las necesidades presupuestales para estosprogramas se incrementarán para este año, yseguramente seguirán creciendo en los siguientes.

• En materia de dotación y sustitución de equipomédico, para este año se identificaronnecesidades por 1,046.6 millones de pesos, delas cuales 446.6 millones son consideradosaltamente prioritarias. A pesar de ello, paraeste rubro de inversión sólo se cuenta con unpresupuesto total de 81.5 millones de pesos,suficiente apenas para cubrir el 18.3% dedichas necesidades.

Además de la crisis financiera del Instituto y desus repercusiones en el fondo médico, otro de losgrandes desafíos que tenemos que superar es

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Culiacán

CMN20 de

Noviembre

1 de Octubreo

IgnacioZaragoza

A. LópezMateos

Mérida

PueblaOaxaca

ZapopanLeón

Monterrey

el relativo a las serias inconsistencias que pre-sentan el modelo de atención y el esquema deregionalización de los servicios de saludinstitucionales.

El modelo de atención agrupa en el primer ni-vel a 1,126 unidades, encargados de resolver el85% de la atención demandada; en el segundonivel a 103 unidades hospitalarias, orientados aresolver el 15%; y en el tercer nivel, a 10 hospita-les regionales y al Centro Médico Nacional, quese ocupan del restante 5%, correspondiente a ca-sos que precisan de una atención de alta especia-lidad tecnológica. El principal problema en estecaso es el modelo básicamente curativo, centradoen la atención de la demanda y del daño consu-mado, en lugar de estar orientado a la prevencióny anticipación del daño y operar bajo mecanismosmás favorables en términos de costo beneficio.

El esquema de regionalización, por su parte,comprende ocho zonas con un hospital regional

cada una, como unidad concentradora. En teoría,cada una de las 8 regiones cuenta con los tresniveles de atención, lo cual debería asegurar aten-ción adecuada a todos los derechohabientes, a lolargo y ancho del país. En la realidad, estamosmuy lejos de que esto sea cierto (Figura 1).

Existen hospitales regionales, es decir, unidadesmédicas consideradas de tercer nivel, que debenatender total o parcialmente la referencia de pacien-tes de hasta ocho estados, sin contar con la capaci-dad resolutiva ni cumplir con el perfil de patologíacorrespondientes. Por el contrario, hay unidades delsegundo nivel, que ejecutan acciones y programasexclusivos del primero. Todo ello implica excesivostraslados de pacientes y una muy costosa eineficiente aplicación del Sistema de Referencia yContrarreferencia, con la consiguiente derrama eco-nómica por el costo de los traslados y la subroga-ción de servicios; lo mismo que un problema gravede saturación en el Centro Médico Nacional.

Figura 1. Esquema de Regionalización.



Estrategia de desarrollo

Lo anterior ha mostrado que el ISSSTE cumplesus obligaciones y responsabilidades inmerso enuna serie de complejos problemas que amenazansu viabilidad y que, inevitablemente, han impactadoen la calidad, eficiencia y eficacia de sus servicios.

En el Estado Mexicano, la salud es un derechofundamental. Para el gobierno del presidente Fox,es el bien básico que da sentido al resto de losdemás bienes: al trabajo, al crecimiento y la pros-peridad, a la convivencia armónica, a las oportuni-dades de una vida más plena. Inversamente, laenfermedad además de minar la salud de quien lapadece, afecta sus ahorros (a veces de toda lavida), su capacidad productiva, su desarrollo, suplenitud.

En consecuencia, democratizar la salud, elevarla calidad y calidez de los servicios, innovar la ad-ministración mediante procesos de mejora conti-nua, darle resultados a la población con eficienciay oportunidad, así como abatir las desigualdadesy la inequidad, son instrucciones que hemos reci-bido del Ejecutivo Federal, son los objetivos quedebemos cumplir y que reflejan el lugar primordialque la salud y la seguridad social ocupan en laagenda del Gobierno de la República.

Para alcanzar esos objetivos nos hemos pro-puesto diez líneas de estrategia que habrán deorientar y regir nuestro desempeño durante la pre-sente administración. En ellas se articula el objeti-vo de transformación y modernización del Institutoque nos hemos propuesto, y se ordenan los pro-yectos, las acciones y las metas del ISSSTE, enmateria de servicios de salud y atención médica.Estas diez grandes políticas son las siguientes:

1. Fortalecimiento financiero

Se busca el fortalecimiento financiero del fon-do médico mediante políticas de ahorro, genera-ción de ingresos propios, uso racional y eficientede los recursos, búsqueda de fuentes alternas deingresos, y revisión del esquema de financiamientoprevisto en la ley. Tenemos que revertir cuantoantes la tendencia deficitaria de este fondo, incre-mentar de manera gradual pero significativa la in-versión en infraestructura, mantenimiento, actua-lización tecnológica y equipamiento, así como ali-

near el conjunto de programas, acciones y aho-rros institucionales hacia una gestión enfocada enla calidad de los servicios y la satisfacción de losusuarios.

En esta dirección se promueve el convenio dedesempeño que firmaremos con las Secretarías deHacienda y de la Contraloría; se trabaja la separa-ción definitiva de los distintos fondos del ISSSTE paraejercer una mejor administración, contabilidad y ejer-cicio del presupuesto; se revisa la normatividad paraavanzar más rápido en el equipamiento y actualiza-ción tecnológica mediante fórmulas de adquisición,arrendamiento y contratación por servicio, y se bus-can recursos y fuentes de financiamiento externo.

Además, dos procesos serán cruciales para for-talecer las finanzas y la operación de nuestrosservicios de salud: por una parte, la aprobaciónpor el Congreso de la Nueva Hacienda Públicapropuesta por el Presidente Fox, que en los he-chos habrá de convertirse en la decisión más im-portante de los últimos treinta años para robuste-cer el contenido popular del Estado Mexicano, supolítica social, su compromiso con las grandesmayorías del país. La Nueva Hacienda Pública tie-ne el propósito muy claro de incrementar los in-gresos del Estado, de manera justa y equitativa,para que pueda cumplir cabalmente el conjuntode mandatos y derechos sociales establecidos enla Constitución: salud, educación, vivienda, empleoy seguridad social, entre los más significativos.

El segundo proceso que permitirá fortalecer lasfinanzas del fondo médico será la transformaciónintegral del ISSSTE, y la reforma que habremosde realizar para resolver los problemas que gene-ra el déficit en el fondo de pensiones, lo cual, des-de luego, será de vital importancia para reempren-der la expansión y modernización del sistema desalud mexicano.

2. Coordinación sectorial

La segunda línea de estrategia consiste en ex-tender los alcances de la coordinación interinsti-tucional con todas las dependencias y entidadesdel sector salud, y con los distintos niveles de go-bierno.

Los retos de calidad, equidad y protección fi-nanciera que enfrenta el sistema de salud sólopodrán superarse mediante la articulación de es-

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fuerzos, proyectos y acciones comunes para ellogro de objetivos compartidos. Por eso tenemostoda la determinación de vincular nuestra gestión,de hacer nuestra parte y llevar a buen término lapolítica sectorial que coordina la Secretaría deSalud y su titular, el Dr. Julio Frenk.

Mediante una renovada, más comprometida yeficiente coordinación sectorial, buscaremos incre-mentar la capacidad de respuesta institucionalaprovechando la infraestructura del sector salud,para lograr una atención más oportuna; optimizarlos programas de inversión; desarrollar sistemasde información dinámicos; estimular el desarrollode los recursos humanos; evitar el traslado inne-cesario de pacientes; usar eficientemente los re-cursos, y reducir los costos de operación.

3. Consolidación del modelo de atención

Nos proponemos consolidar la transformacióndel actual modelo curativo de atención y evolucio-nar a otro que se enfoque en la medicina preven-tiva y la promoción de la salud, que permita la an-ticipación al daño y la práctica programada, con elconsiguiente impacto favorable en el costo-bene-ficio de los servicios.

En ese sentido, potenciaremos el programa deFortalecimiento del Primer Nivel de Atención a laSalud que tiene como objetivos operar el modelode medicina familiar; promover una cultura socialde auto cuidado mediante la creación de círculosde apoyo, educación para la salud y la activaciónfísica; así como reducir la referencia innecesariade pacientes, y elevar la eficacia de los procesosmédico administrativos.

El modelo de medicina familiar ha demostradoser un esfuerzo innovador, orientado a respondera la transición epidemiológica y demográfica, agenerar un mayor impacto en la atención integral,y a mejorar la administración de recursos huma-nos, presupuestales y de abasto institucionales.

4. Generación de polos de desarrollo

La cuarta línea de estrategia consiste en implan-tar polos de desarrollo para asegurar la atención dela salud en especialidades de segundo y tercer ni-

vel. La implementación de polos de desarrollo sebasará en el liderazgo alcanzado en ciertas regio-nes y/o especialidades. Busca cubrir las necesida-des institucionales de infraestructura, tecnología ycapacidad resolutiva, así como reordenar el esque-ma de regionalización y el sistema de referencia ycontrarreferencia con objeto de reducir los altoscostos existentes y propiciar ahorros importantes.

Con esta estrategia se incrementará la capaci-dad resolutiva de unidades médicas de los tres ni-veles de atención y se abrirá una importante víasustantiva para avanzar en la recategorización.Esto implicará un esfuerzo muy importante de es-tudios especiales, planeación, equipamiento y mo-dernización hospitalarias durante toda la adminis-tración, que, de manera inicial, cubriremos con lasacciones y mecanismos enunciados en las prime-ras líneas de estrategia y, más adelante, con elconjunto de ahorros e ingresos adicionales quelograremos al desplegar el conjunto de políticaspara nuestro proceso de transformación integral yfortalecimiento institucional.

5. Cruzada Nacional por la Calidad de losServicios de Salud

El ISSSTE se propone participar intensamenteen la Cruzada Nacional por la Calidad de los Ser-vicios de Salud, como parte del esfuerzo de coor-dinación interinstitucional y medio para lograr losobjetivos de promover un trato digno para los pa-cientes y sus familiares, así como generar unamayor eficiencia en el otorgamiento de los servi-cios, a través de procesos permanentes de mejo-ra en la gestión y el desempeño.

De esta manera, nos proponemos brindar aten-ción oportuna en el servicio de urgencias, a travésde la preevaluación diagnóstica; reduciremos eltiempo de espera para recibir consulta externa enel primer nivel, a través de citas programadas hastacon una semana de antelación; permitiremos a losderechohabientes un acceso fácil y rápido a la con-sulta externa general, a través de la programacióntelefónica de citas; brindaremos información ade-cuada y oportuna a los familiares tanto de los pa-cientes operados, como de aquéllos atendidos enel servicio de urgencias; e incrementaremos elporcentaje de recetas surtidas de manera completaen las farmacias de clínicas y hospitales.



6. Innovación gubernamental

La sexta línea estratégica consiste en imple-mentar herramientas de innovación gubernamen-tal, cambio organizacional y fortalecimiento de lascapacidades directivas y de gestión. El sentido deesta estrategia, es orientar la gestión con un enfo-que de calidad y satisfacción de los usuarios. Bus-camos depurar y hacer más eficiente la estructuraorgánica y funcional; volver más flexible y dinámi-co el otorgamiento de los servicios médicos; elimi-nar la rigidez y la centralización existentes, queconsumen los recursos limitados con que conta-mos.

Entre otras acciones, estamos trabajando ya enla actualización, en la mayoría de casos en el es-tablecimiento, de los sistemas informáticos y detelecomunicaciones de la institución; en la revisióny modernización de los procesos en los que des-cansa el otorgamiento de las prestaciones; en eldiseño de mecanismos de desconcentración paraincrementar la capacidad de gestión de las unida-des estatales y lograr que la operación sea predo-minantemente local.

Mediante la innovación y el cambio administra-tivo, además, nos proponemos transformar el sis-tema institucional de abastecimiento, paradesconcentrar el abasto en almacenes regionales,hacer más eficiente la distribución de insumos parala salud y satisfacer mejor las necesidades de nues-tros derechohabientes.

7. Formación de recursos humanos

Nos proponemos colaborar estrechamente conlas instituciones de educación media superior ysuperior, así como con los institutos de investiga-ción, para respaldar la formación, actualización ydesarrollo profesional de los recursos humanos queel ISSSTE y el país requieren.

A partir de esta colaboración, fortaleceremos nues-tras estructuras y programas de enseñanza e inves-tigación, tanto centrales como desconcentradas; bus-caremos extender el programa de colaboración e in-vestigación ISSSTE-UNAM y celebrar convenios decooperación con la Fundación Mexicana para la Sa-lud y, desde luego, con la Academia Nacional deMedicina.

Asimismo, buscaremos elevar la calidad de laeducación que se imparte en nuestras escuelasde Dietética y Nutrición, de Rehabilitación, y deEnfermería, en las que se forman licenciados, téc-nicos y pos técnicos en esas tres áreas.

Por otra parte, vamos a implementar un ambi-cioso programa de capacitación para las comuni-dades médica, de enfermería y de trabajadoresadministrativos y de apoyo, a fin de contar con re-cursos humanos capaces de constituirse en líde-res de los procesos de cambio e innovación.

8. Certificación

Vamos a continuar el programa de certificaciónde unidades médicas bajo las normas estableci-das por el Consejo de Salubridad General, conobjeto de ampliar las oportunidades de acceso dela población a servicios de calidad.

Adicionalmente, pondremos en marcha accio-nes de evaluación periódica de las unidades yacertificadas para monitorear la calidad de sus ser-vicios, mantener los procesos de mejora continuay refrendar la certificación correspondiente.

Esta estrategia es complementaria al conjuntode políticas que ordenarán nuestra gestión. El lo-gro de la certificación y sus objetivos será resulta-do de la implementación de polos de desarrollo, laampliación de la coordinación interinstitucional, detransformar el modelo de atención, de alcanzar lospropósitos de la cruzada nacional, así como delproceso de innovación y la formación de recursoshumanos para la salud y de líderes del cambio.

9. Tele-salud

Nos proponemos ampliar la infraestructura, elalcance y el uso del sistema de Tele-Salud. Estesistema representa una muy importante ventanade oportunidad para lograr los objetivos de cober-tura y equidad de los servicios de salud. Con laampliación de este sistema, esperamos reducir lostiempos de espera y la posposición de consultas,abatir el gasto por traslado innecesario de pacien-tes, reducir los costos de atención, resolver másdel 50% de los casos de interconsulta y elevar lacapacidad de la atención médica.

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El conjunto de sus componentes —Tele-con-sulta, Tele-enseñanza y Tele-administración—permite que mediante video conferencias y a tra-vés de la interacción entre médicos de unidadesdistantes, se ofrezcan servicios de diagnóstico, tra-tamiento y control de pacientes; cursos de actuali-zación médica y conferencias de educación parala salud; además de sesiones de actualización ycoordinación administrativa.

Este año, estableceremos tres estaciones re-motas más en las unidades médicas de Zapopan,León y Chetumal. Además, se reubicarán dos es-taciones en los Hospitales Regionales de Culiacány Mérida.

10. Hospital sustentable

Finalmente, el ISSSTE se propone la implanta-ción de un Sistema de Manejo Ambiental desde elcual se coordinen las acciones tendientes a lasustentabilidad de las unidades médicas. Las me-didas de sustentabilidad juegan cada vez más unpapel determinante para la administración moder-na de unidades médicas. Su implantación es unindicador de instituciones pro activas, innovadoras,responsables y bien administradas.

Nos proponemos iniciar proyectos para el usoy disposición eficiente y segura de energía, agua,materiales de oficina y residuos peligrosos; demanera muy particular, vamos a formular y poneren marcha el programa de hospital sustentable,con objeto de reducir el impacto ambiental queproduce la operación del Instituto, mejorar la ad-ministración y obtener ahorros y recursos adicio-nales.

Colofón

Los problemas que enfrenta el ISSSTE no sonmenores y el trabajo que tenemos por delante esextraordinario.

Debemos avanzar inmediatamente en el fortale-cimiento de los servicios de salud, porque no pode-mos pedirle a los derechohabientes que esperen aque haya mejores condiciones financieras para quepuedan gozar de servicios médicos de calidad. Cadadecisión que tomemos o dejemos de tomar hoy serácrucial para las perspectivas del ISSSTE.

Con esta visión, con este conjunto de estrate-gias, alcanzaremos los objetivos de garantizar anuestros derechohabientes servicios de calidad, conuna cobertura que los proteja a todos en su salud yen sus finanzas, eficientes, con alta capacidad derespuesta y sobre todo eficaces para salvaguardarel bien de todos los bienes que es la salud.

El éxito de nuestra estrategia dependerá de lacooperación y coordinación que logremos estable-cer con los diferentes niveles e instancias de go-bierno, y particularmente, con los trabajadores delISSSTE y las distintas organizaciones que traba-jan a favor de la salud y la seguridad social delpueblo de México, entre los que la Academia Na-cional de Medicina ocupa un lugar preeminente.

Los recursos con que cuenta el Instituto son,como se ha dicho, escasos, y la situación muy di-fícil, acaso la más difícil en la historia del ISSSTE.Empero, estoy seguro de que juntos, compartien-do esfuerzos y compromisos con todas las institu-ciones preocupadas por la salud de la población,hallaremos los mecanismos más eficientes y ade-cuados para impulsar mejoras inmediatas y alcan-zar nuestras metas.

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Soberón G, y cols.

edigraphic.comLos tiempos que se viven, actualmente, en el

sector salud en México ofrecen una oportunidadúnica para avanzar en una prestación plural de losservicios y en la consolidación de un financiamientopúblico integral que, de forma solidaria, pudieracubrir a todos los mexicanos. Esta oportunidad re-presenta, a la vez, un desafío importante para elsector privado que tiene el reto de ser eficaz en laprestación de servicios bajo un esquema definanciamiento público y, también, asumir y actuarcon compromiso y responsabilidad sociales.

En México el sector privado siempre ha tenido unaimportante presencia en el Sistema Nacional de Sa-lud. Sin embargo, es hasta hoy que enfrenta la opor-tunidad de combinar una mayor eficiencia con unamayor conciencia social. Por otra parte, las empre-sas privadas se preocupan, crecientemente, de lasalud de su personal pues la salud, más allá de serelemento fundamental del bienestar social es puntaldel capital humano y sostén de la productividad la-boral. Es pues, lógico que los empresarios seinvolucren cada vez más en las reformas en cursodel Sistema Nacional de Salud.

El aspecto que habremos de tratar en esta po-nencia se refiere a la visión de una institución priva-da, la Fundación Mexicana para la Salud. A.C.(FUNSALUD) sobre cómo podría continuar el avan-ce de la reforma del sistema de salud mexicanobajo principios de solidaridad, eficiencia y justiciasocial. La propuesta que se hace, sometida a la con-sideración del Ejecutivo Federal, fue elaborada porBeatriz Zurita, Alejandra González Rossetti, FeliciaKnaul y Guillermo Soberón con la cooperación deCuauhtémoc Valdés, Héctor Arreola y Cintli León.

Referencia esencial, por supuesto, es el estudiorealizado en FUNSALUD por Julio Frenk y colabo-radores entre 1993 y 1995, mencionado en la intro-ducción a este simposio. De esa contribución sehan tomado las medidas que ahora se proponen,escogidas de acuerdo a su viabilidad actual en fun-

ción de espacios que han abierto las que fueronimplantadas en los últimos años, de las posibilida-des financieras que ahora se contemplan, de laaceptación social que es posible predecir y, parti-cularmente, del punto de vista del sector privadopor ciertas características que debe tener el Siste-ma Nacional de Salud. Por otra parte, las medidasque aquí se recomiendan contribuyen a aliviar lostres grandes desafíos que, a juicio del Secretariode Salud, enfrenta en estos momentos el cuidadode la salud de los mexicanos, a saber: la inequidad,la insuficiente calidad y la desprotección financieraque sufre una buena parte de la ciudadanía.

La propuesta recoge ciertos principios ya anun-ciados en el trabajo de Frenk de 1994,1 plasma-dos como objetivos de los sistemas de salud en eltrabajo de la OMS publicado en el Informe sobrela Salud en el Mundo del 20002 e invocados en lapropuesta del gobierno actual de democratizar lasalud. En efecto, voceros gubernamentales hanexpresado que, para lograr la democratización dela salud, hay que pugnar por una mayor calidad,equitativamente distribuida, y por una protecciónfinanciera a través de la solidaridad y la elimina-ción de los gastos catastróficos. La propuesta,asimismo, postula a manera de lineamientos con-ductores de las estrategias sugeridas: que elfinanciamiento siga a la demanda de servicios envez de que la oferta sea el criterio rector, comoahora es el caso, que se profundice en el deslindeentre atención médica y salud pública y que serediseñe la prestación de servicios.

La propuesta consta de cinco líneasestratégicas:

• Establecer un seguro nacional de salud.• Separar el financiamiento de la prestación de

los servicios de salud.

V. La participación del sector privado

Guillermo Soberón *

* Presidente Ejecutivo Fundación Mexicana para la Salud, A.C. Miembro Honorario Academia Nacional de Medicina. Miembro de El ColegioNacional.



• Abrir el sistema de salud a una prestaciónplural de los servicios.

• Dar incentivos a la participación del sectorprivado en el cuidado de la salud.

• Crear un fondo nacional de salud pública.

Cabe aclarar que la propuesta de FUNSALUD,elaborada en el año 2000, tiene mucho en comúncon la propuesta del actual gobierno, lo cual no esextraño pues las semillas de las ideas actualescrecen y evolucionan de ideas desarrolladas, enbuena parte, en nuestra institución desde 1993.Un aspecto clave es apoyar la evolución de dichaspropuestas desde una perspectiva que incorporevisiones del sector privado, del sector no-guber-namental sin fines de lucro, de la sociedad y delos investigadores.

De las investigaciones realizadas por parte deFUNSALUD es claro que la sociedad está prepa-rada para acoger innovaciones al Sistema Nacio-nal de Salud. Esto se infiere de las encuestas rea-lizadas en 1997 y en 2000 sobre satisfacción deusuarios. Así, por ejemplo, la gente busca libertadpara elegir a su médico (74%) y está interesadaen acceder a los servicios privados cuando el se-guro no le cubra ciertas intervenciones o existanlargas listas de espera, pagando la diferencia queello implique (60%).

Lo anteriormente expuesto permite entendermejor las cinco medidas que se propone sean im-plantadas para continuar la reforma del SistemaNacional de Salud.

Establecer un seguro nacional de salud

Nuestro análisis confirma que este seguro esfactible, institucional, eficiente, legal y relativamentebarato. El aspecto clave es que dicho seguro seanacional cubriendo a todos los mexicanos y contri-buyendo al logro de los principios de equidad, ca-lidad y protección financiera para todos. En unaprimera etapa se propone que este seguro nacio-nal cubra a la población urbana, no derecho-habiente de la seguridad social, que vive en ciuda-des mayores de 100,000 habitantes. Se proponearrancar con esta población por su ubicación geo-gráfica y su capacidad de pago parcial pero a lavez debe garantizar que el seguro adquiere un

carácter nacional con un enfoque de integrar a lasfamilias más pobres. El segundo aspecto clave dela propuesta es que subsidiará, total o parcialmen-te, sólo a las personas de más bajos recursos, enforma adicional a la contribución federal que ac-tualmente se da a la seguridad social.

Para hacer más equitativo el sistema de salud,interpretada la equidad como el asignar mayoresrecursos a donde las necesidades son mayores yla capacidad de pago es menor, habría que per-feccionar el paquete básico de salud que se aplicaa la población rural dispersa y, en la medida de loposible, aumentar las 13 intervenciones costo-efec-tivas que lo integran, subsidiar sólo a los estratosmás pobres de la población urbana y recuperarlos gastos en que incurren quienes tienen capaci-dad de pago, hacer que los seguros privados seancomplementarios a la atención médica básica decarácter público y aplicar los recursos en formadescentralizada, como ya se viene haciendo, perocon más nitidez.

Las cifras presentadas a continuación reflejandos esquemas claves para hacer un seguro nacio-nal subsidiado y se condicionan a la realidad eco-nómica actual y a las posibilidades institucionalescon un cálculo para los primeros años del esfuerzo.

Para precisar la factibilidad económica del se-guro nacional de salud se identificó la poblaciónno derechohabiente que vive en ciudades mayo-res de 100,000 habitantes (número de familias,tamaño, composición y ubicación geográfica); seanalizó la capacidad de pago de las familias; sedesarrolló un sistema de subsidios escalonadospara evitar incentivos adversos; se estableció unmarco de costos tomando como referencia el Se-guro de Familia que implantó el Instituto Mexicanodel Seguro Social (IMSS) el sexenio pasado y semidió el costo del seguro en términos del PIB. Elcuadro I presenta los resultados obtenidos.

La población que podría incorporarse, en unaprimera etapa, al seguro nacional de salud es decasi 21 millones; más de 5 millones perciben másde 4 salarios mínimos y no recibirían ningún sub-sidio; cerca de 1 millón y tres cuartos percibenmenos de 1 salario mínimo y serían subsidiadosen forma completa. Quienes perciben de 1 a 2salarios mínimos serían subsidiados con el 75%de la prima (6 y medio millones de personas), losque ganan de 2 a 3 salarios mínimos recibirían

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50% (más de 4 y medio millones de personas), ylos que ingresan de 3 a 4 salarios mínimos recibi-rían el 25% (2 y medio millones de personas). Entotal el gobierno federal pagaría poco más de 17mil millones de pesos mientras que los hogarescubrirían algo más de 10 mil millones de pesos. Laerogación gubernamental corresponde al 0.29%del PIB por lo que se considera que es viable em-pezar a establecer el seguro nacional de salud enfunción de los recursos que serían destinados esteaño al sector salud.

creación de los Sistemas Estatales de Salud(SESa), por un lado, y la desconcentración delIMSS que ha dado lugar al establecimiento de 139Áreas Médicas de Gestión Desconcentrada(AMGD), permite deslindar instancias financiadorasde instancias prestadoras.

Además la actual infraestructura institucionalcontiene elementos que están en posibilidad deasumir las funciones básicas en el Sistema Nacio-nal de Salud a fin de iniciar, pronto, la separacióndel financiamiento y la prestación de servicios (Cua-dro II.).

Así, es posible aprovechar la gran experienciaacumulada por el IMSS y constituir ahí un meca-nismo captador de recursos y financiador de laprestación de los servicios; esta función estaría acargo de las AMGD, en el caso de los derecho-habientes del IMSS; en ellas se ubican unidadesmédicas de primero y segundo niveles y, en algu-nas también de tercer nivel. La población abiertasería atendida en las jurisdicciones sanitarias bajola égida de los SESa, donde se ubican las unida-des médicas de primero y segundo nivel, mientrasque los Institutos Nacionales de Salud y otrosnosocomios especializados proporcionarían laatención de tercer nivel. Quienes ocurren al sectorprivado serán atendidos por prestadores privadosdonde quiera que éstos se encuentren y de acuer-do con el grado de complejidad del problema seprecisará el poder de resolución de los estableci-mientos que participen.

La función de articulación entre el financiamientoy la prestación será una instancia cada vez másnecesaria. Las delegaciones del IMSS pueden lle-varla a cabo vinculando las oficinas centrales delinstituto con las AMGD; las oficinas centrales delos SESa pueden vincular el financiamiento de lasoficinas centrales del IMSS con las jurisdiccionesde los SESa y la Coordinación de los InstitutosNacionales de Salud, dependencia de la SSA, pue-de desempeñar esa función en la articulación delos institutos y las oficinas centrales del IMSS. Enlo que toca a los prestadores privados la recientereglamentación de las Instituciones de SegurosEspecializados en Salud (ISES) prevé que estasinstituciones capten los fondos y articulen con losprestadores privados. Todo este arreglo institu-cional prepara el terreno para implantar la estrate-gia siguiente.

Cuadro I. Es viable un Seguro Nacional de Salud

Gastos en el SSFCategoría Población (Millones de Pesos) Gastode gasto 2001 federal

(Millones) Federal Hogares (% PIB)

< 1 SM 1.7 1,816.5 11.3 0.031 a 2 SM 6.5 6,140.1 1,120.0 0.102 a 3 SM 4.7 3,974.4 1,773.4 0.073 a 4 SM 2.6 1,939.3 1,670.8 0.03> 4 SM 5.3 3.411,7 5,947.9 0.06Total 20.8 17,7282.0 10,523.4 0.29

Separar el financiamiento de la prestación de losservicios de salud

La separación del financiamiento de la presta-ción de servicios es la reforma más extendida enlos sistemas de salud de los países del orbe. Has-ta ahora, en la mayoría de los casos, México in-cluido, las mismas instituciones que proveen losrecursos financieros son los responsables de pres-tar los servicios. Proceder de esta manera tiene elserio inconveniente de que se es juez y parte pueslos prestadores no responden ante la instancia queauspicia su labor sino ante ellos mismos; por otraparte el financiamiento puede y debe ser utilizadopara inducir las diversas medidas de reforma encurso, sobre todo aquéllas encaminadas a lograrmayor calidad y mayor eficiencia.

Ahora ya es posible, en México, empezar laseparación del financiamiento y la prestación puesla descentralización de los servicios de salud queatienden a la población abierta, que ha culminadola Secretaría de Salud (SSA) con la consecuente



La solidaridad, bien entendida, significa que, enel cuidado de la salud, los sanos paguen por losenfermos, los jóvenes paguen por los de edadavanzada y los ricos paguen por los pobres. Todoesto se logra con la fusión del financiamiento en-tre las distintas instituciones y la separación delfinanciamiento de la prestación.

Abrir el sistema de salud a una prestación pluralde los servicios

Por largo tiempo se ha pugnado por un cambioen el paradigma del cuidado de la salud, despe-jando riesgos más que reparando daños, en for-ma proactiva atender a las necesidades en vez deresponder a la demanda de manera reactiva, pro-piciar el enfoque de la salud poblacional que ha-brá de atenuar la exigencia de atención individual,en fin, lograr la corresponsabilidad de los usuariossuperando su pasividad y la actitud paternalistaque, con frecuencia, asume el prestador de losservicios. El abrir el sistema de salud a una pres-tación plural impulsará el sistema en el sentidodeseado.

Se propone, por una parte, que los servicios desalud sean públicos o privados y, de los primeros,sea que pertenezcan a la seguridad social o queatiendan a la población abierta, estén en disponi-bilidad de atender a los derechohabientes delIMSS, del Instituto de Seguridad Social al Servicio

de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), de otrasinstituciones de la seguridad social, del seguronacional de salud o usuarios no afiliados a ningúnrégimen; por otra parte, se recomienda que paguepor los servicios prestados la entidad a la cual per-tenezcan las personas que reciben el servicio. Estaforma de proceder dará lugar a una sana compe-tencia que habrá de traducirse en una mayor cali-dad de los servicios prestados. Esta competenciadebe sujetarse a claras reglas del juego que per-mitan asegurar, adicionalmente, elevados nivelesde desempeño.

Un detonador de la pluralidad de los servicioses la demanda esperada en el IMSS pues actual-mente sus instalaciones prácticamente están sa-turadas, particularmente en algunas regiones delpaís y sólo ocurren al IMSS el 60% de sus casi 50millones de potenciales derechohabientes actua-les; 30% acceden a servicios privados o a servi-cios destinados a la población abierta, desde cen-tros de salud hasta los Institutos Nacionales deSalud; el resto presumiblemente no ocurre a ser-vicios por no requerirlo su buena salud. Es de es-perarse que, en el futuro, los derechohabientes delIMSS acudan al Instituto en mayores númerospues, por un lado, habrá de aumentar la calidadde los servicios prestados y, por el otro, el costode los servicios privados es más alto, día con día.Además, si se amplía el seguro de familia y/o seimplanta el seguro nacional de salud habrá másderechohabientes de atención médica. Una esti-mación preliminar, que se presenta en la tabla 3indica que la demanda podría crecer en un 75%así que los recursos humanos, número de camasde hospital, consultorios y otros recursos seríaninsuficientes para garantizar una atención de cali-dad en el corto o mediano plazos. Además, hayque tomar en cuenta que la creación de empleos yel incremento en la esperanza de vida son facto-res añadidos para aumentar la demanda de servi-cios (Cuadro III).

Cuadro II. Separación del financiamiento y la prestación

Financiamiento Articulación Prestación

IMSS Delegación AMGD(Captación y SESa (Central) SeSa (Jurisdicción)pago) Coordinación INS INS y otros

descentralizadosISES y otras Prestadoresarticulaciones privados

Cuadro III. La demanda esperada rebasaría la capacidad actual del IMSS

Tipo de población Población (Millones) Médicos (Miles) Camas (Miles) Consultorios (Miles)

Otros derechohabientes 27.8 37.5 28.3 13.7Seguro Nacional de Salud 20.1 27.2 20.5 9.9

Total 66.3 89.4 67.4 32.8

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Ante la imposibilidad de atender a la nueva po-blación derechohabiente del IMSS la única alter-nativa viable es utilizar la infraestructura existentepues hay capacidad sobrada en los SESa, en al-gunos Institutos Nacionales de Salud y en esta-blecimientos privados que podrían servir median-te un financiamiento público La prestación de losservicios tendrá que rediseñarse a fin de que per-mita acoger y fomentar la libertad del usuario paraelegir al prestador lo cual facilitará la pluralidad deservicios, establecerá una competencia entre losprestadores, todo conducente a la constitución deuna buena mezcla público–privada, condición per-seguida por las reformas sanitarias en curso, ennumerosos países del orbe. El surgimiento de ins-tituciones articuladoras del financiamiento y la pres-tación de servicios, seguramente será visto, másy más, en el futuro próximo.

La estrategia anterior de separar el financia-miento y la prestación, está en línea con la estra-tegia de abrir la prestación de servicios a un es-quema plural.

Dar incentivos a la participación del sectorprivado en el cuidado de la salud

Los servicios privados de salud están llamadosa tener una creciente participación en el SistemaNacional de Salud, por las razones antes esgrimi-das, no obstante, no es menos cierto que tienenque capacitarse para asumir esa responsabilidad.En efecto tales servicios están muy fragmentados,son de desigual calidad y de precios variables.Baste recordar que el 85% de las 24,000 camasque existen en hospitales privados están ubica-das en nosocomios que tienen menos de 15 ca-mas cada uno. Es pues, preciso, implantar una ri-gurosa regulación que cuide distintos aspectos dela calidad de la atención médica que prestan paralo cual tanto el proceso de certificación, reciente-mente iniciado por el Consejo de Salubridad Ge-neral dirigido a los hospitales como el que ha em-prendido la Asociación Mexicana de Facultades yEscuelas de Medicina (AMFEM) que aplica a esasinstituciones docentes, son importantes instrumen-tos para asegurar la calidad de los servicios. Con-secuentemente, hay que idear procedimientos decapacitación y fortalecimiento de los servicios pri-

vados y establecer incentivos económicos, fisca-les, y académicos conducentes al mismo fin. Eneste contexto deben reconsiderarse y perfeccio-narse esquemas de subrogación, prestación indi-recta de servicios y reversión de cuotas.

Crear un fondo nacional de salud pública

De tiempo atrás se ha intentado un cambio enel paradigma del cuidado de la salud que ha pre-valecido desde principios del Siglo XX y que sebasa, fundamentalmente, en la atención curativamás que en la prevención. Se trata, ahora, de re-parar un daño más que despejar un riesgo; se basaen la demanda a los servicios cuando debería con-siderar las necesidades de salud. Por eso el siste-ma de salud es, en buena medida, reactivo en vezde proactivo y previsor. Favorece la atención indi-vidual sobre un enfoque poblacional.

Dos factores pesaron para el impulso en la aten-ción curativa: el informe Flexner que determinó la“cientifización” de la educación médica y los avan-ces tecnológicos que siguieron a las dos guerrasmundiales del siglo pasado, especialmente la se-gunda.

No obstante, los esfuerzos para el cambio deparadigma se intensificaron a partir de los añossetenta y se hicieron explícitos en el año 1978 enla declaración de Alma Ata que propuso el movi-miento salud para todos en el año 2000 y la estra-tegia de Atención Primaria a la Salud. Si bien esepropósito no se ha cumplido, ha habido avancesimportantes como el desarrollo de la educaciónpara la salud y de la promoción de la salud.

Un deslinde cuidadoso entre los elementos dela atención médica, por una parte, y los inherentesa la salud pública y a la función rectora de la SSA,por la otra, haría posible establecer un más nítidofinanciamiento de ambos enfoques. La atenciónmédica se financiaría por el seguro nacional desalud y por los otros esquemas de seguros esta-blecidos; la salud pública y la función rectora de laSSA, se financiaría a través de la creación de unFondo Nacional de Salud. Este proceder permiti-ría tanto establecer un mejor equilibrio entre cura-ción y prevención, como usar el financiamiento parael fortalecimiento preferencial de cada enfoque,según se juzgue necesario.



En este fondo nacional de salud se acomoda-rían los siguientes componentes: regulación sani-taria; atención primaria a la salud, sobre todo elpaquete básico de salud; la protección al ambien-te y la salud ambiental; la vigilancia epidemiológica;la información en salud; la investigación en salud;la formación de recursos humanos; asegurar lacalidad en la producción de insumos, entre otros.

Las cinco estrategias mencionadas, como seha dicho, son ahora posibles por las medidas an-teriormente tomadas, particularmente la descen-tralización de los servicios de salud, la implanta-ción del paquete básico de salud, la certificaciónde hospitales por parte de la SSA y la moderniza-ción del IMSS que, entre otras cuestiones incluyela creación del seguro de familia, la creación delas AMGD, la libre elección del usuario por elprestador de servicios. Las estrategias aquí suge-ridas para continuar la reforma, se potencian en-tre sí pues el seguro nacional de salud favorece laseparación del financiamiento, la prestación de losservicios y la pluralidad en la prestación, y las dosúltimas estimulan la mayor participación del sec-tor privado. En todo caso, a lo que se aspira es alograr una buena mezcla público – privada en elSistema Nacional de Salud (Figura 1).

Vale reiterar una recomendación, expresadadesde hace casi veinticinco años, que haría avan-zar, sustancialmente, la reforma del sistema na-cional de salud hacia su democratización: servi-cios con más equidad y más calidad y mayor pro-tección financiera de los usuarios. Fue menciona-da desde 1982 en los trabajos de la Coordinaciónde los Servicios de Salud de la Presidencia de laRepública, hecha explícita en el libro Hacia un Sis-tema Nacional de Salud y plasmada en la LeyGeneral de Salud: consolidar la función rectora dela Secretaría de Salud en el Sistema Nacional deSalud.

La forma más adecuada para brindar capaci-dad rectora a la SSA es darle las facultades pararegir sobre los fondos federales destinados a laatención de la salud de los derechohabientes y losno derechohabientes. La SSA como rector no se-ría ni recaudador de fondos, ni financiador, ni tam-poco prestador de servicios de salud fuera de lasintervenciones relacionadas con la salud pública.La propuesta de regir sobre los fondos federalespara consolidar la función rectora de la SSA impli-caría que todo financiamiento que provenga delgasto federal, independientemente de la poblacióna que se destine, tenga el aval de la SSA con el fin

Seguro Nacionalde Salud

Pluralidad en laPrestación

SeparaciónFinanciamiento y

PrestaciónMayor Participación del Sector Privado

FondoNacional

deSalud

Pública

MezclaPúblico / Privada

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de garantizar los incentivos adecuados para queel sistema sea solidario y que todos los mexicanoslleguen a ser derechohabientes de un único siste-ma de salud mexicano.

Para terminar, cabe mencionar que FUNSALUD,una institución privada integrada por empresariosmotivados por coadyuvar en la solución de proble-mas sociales y por los investigadores y especialis-tas dedicados al estudio de la salud y del sistemade salud, traduce su interés en la reforma del Siste-ma de Salud de México en diferentes formas:

• Contribuye al debate sobre la salud (tanto ensu vertiente pública como en la privada)

• Ofrece instrumentos y metodologías paradescribir opciones de políticas.

• Valora el costo-beneficio de diferentesintervenciones en salud, incluyendo políticas.

• Realiza investigaciones en el ámbito nacionale internacional sobre aspectos sociales y

económicos de la reforma de los sistemas desalud, de las políticas que rigen sobre el sistemade salud y sobre la salud de la sociedad.

• Capta y difunde información en el ámbitonacional e internacional sobre las políticas desalud y la salud en general.

Reiteramos nuestro compromiso de continuarpugnando por un sistema de salud más equitativo,de mayor calidad y mayor eficiencia para elevar elnivel de salud de los mexicanos.

Referencias

1. Frenk J, Lozano R, González-Block MA et al. Econo-mía y Salud´: propuestas para el avance del sistema desalud en México. Informe final. México DF: FundaciónMexicana para la Salud, 1994.

2. World Health Organization. The World Health Report2000. Health Systems: Improving Performance. Geneve:WHO, 2000.

simposio la reforma de la salud en méxico i ... · de la secretaría de salubridad y asistencia, a...

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