Śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej
DESCRIPTION
Śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej. Otylia Kowal-Bielecka. Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Białymstoku. Powikłania płucne w u.ch.t.ł. Pierwotne zajęcie układu oddechowego Śródmiąższowa choroba płuc (ś.ch.p.) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Śródmiąższowa choroba płucw przebiegu
układowych chorób tkanki łącznej
Otylia Kowal-Bielecka
Klinika Reumatologii i Chorób WewnętrznychUniwersytet Medyczny w Białymstoku
Powikłania płucne w u.ch.t.ł.
Pierwotne zajęcie układu oddechowego
• Śródmiąższowa choroba płuc (ś.ch.p.)
• Nadciśnienie płucne (NP)
Powikłania innych zmian narządowych:
• Zachłystowe zapalenie płuc
• Hipowentylacja
Powikłania jatrogenne
• Infekcje układu oddechowego
• Śródmiąższowa choroba płuc
Śródmiąższowa choroba płuc (włóknienie płuc, zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych)
Śródmiąższowe choroby płuc to niejednorodna grupa chorób,
w których podstawowy proces patologiczny toczy się między
błoną podstawną nabłonka pęcherzyków płucnych a
śródbłonkiem kapilar płucnych
W efekcie dochodzi do:
• upośledzenia wymiany gazowej
• niewydolności oddechowej
Śródmiąższowa choroba płuc patogeneza
W tkance śródmiąższowej płuc i pęcherzykach płucnych:
- nacieki zapalne i/lub
- fibroblasty syntetyzujące tkankę łączną (włóknienie)
ZAPALENIEZAPALENIE
WŁÓKNIENIEWŁÓKNIENIE
DIPDIP RB-ILDRB-ILD UIPUIPAIPAIPCOPCOP LIPLIP NSIPNSIP
(Thannikal 2004)
Śródmiąższowa choroba płuc w u.ch.t.ł.
Układowa choroba tkanki łącznej Częstość występowania ś.ch.p.
Reumatoidalne zapalenie stawów 10 - 60 %
Toczeń rumieniowaty układowy 23%
Twardzina układowa 30 – 90%
Zapalenie wielo- i skórno-mięśniowe 38%
Mieszana choroba tkanki łącznej 67%
Zespół Sjoegrena 30%
Antoniou KM et al. Eur Respir J 2009;33:882-896
Highland K (Editor) Clinics in Chest Medicine 2010;32
Śródmiąższowa choroba płuc
Jest główną przyczyną zgonów chorych z twardziną układową
Steen VD and Medsger T. Ann Rheum Dis 2007;66:940-944
Jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów chorych z:
reumatoidalnym zapaleniem stawów,
zapaleniem skórno- i wielomięśniowym,
mieszaną chorobą tkanki łącznej
Young A et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46:350-357
Marie I et al. Arthritis Rheum 2002;47:614-622
Śródmiąższowa choroba płuc
Duszność
Ograniczenie wydolności fizycznej
Suchy kaszel
Trzeszczenia
Zaburzenia restrykcyjne (↓TLC i FVC) przy prawidłowym FEV1/FVC
Zaburzenia dyfuzji (DLCO)
FVC/DLCO < 1.4 – 1.6
Śródmiąższowa choroba płuc
RTG:
• cienie siateczkowte
• „mleczna szyba”
TKWR:
• „mleczna szyba”
• pogrubienie przegród m-zrazikowych
• „plaster miodu”
Biopsja: typowy obraz hist-pat (NSIP, UIP, inne)
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe: rola w diagnostyce różnicowej
Leczenie
Należy rozważyć:
Jaka jest przyczyna?(Wykluczenie przyczyn jatrogennych, infekcji)
Kogo leczyć?(Ocena ryzyka progresji/zgonu)
Czym leczyć?(Wybór leku)
Należy pamiętać o:
zróżnicowaniu przebiegu klinicznego ś.ch.p. w przebiegu u.ch.t.ł.
celu leczenia jakim jest zahamowanie progresji choroby
toksyczności dostępnych leków
Diagnostyka różnicowa
Infekcja/zachłystowe zapalenie płuc:
epizod zachłyśnięcia
wynik badania mikrobiologicznego materiału uzyskanego drogą
płukania oskrzelowo-pęcherzykowego
Ś.ch.p. w wyniku reakcji jatrogennej
związek czasowy z wprowadzeniem nowego leku (tygodnie)
wzrost odsetka limfocytów lub eozynofili w badaniu
cytologicznym materiału uzyskanego drogą płukania oskrzelowo-
pęcherzykowego
Kowal-Bielecka O et al. Clinics in Chest Medicine 2010;32:423-432
Steen VD et al. A&R 1994; 37:1283
Istnieje znaczne zróżnicowanie przebiegu klinicznego ś.ch.p. w przebiegu u.ch.t.ł.
890 pacjentów z twardziną układową
FVC>75% (brak zmian lub min.): 60%
FVC: 50-75% (średnio zaawans.): 27%
FVC <50% (ciężkie zmiany): 13%
Ciężkie zmiany restrykcyjne były związane z: czarną rasą
płcią męską,
krótkim czasem trwania choroby,
zajęciem serca
Ocena prognozy (kogo leczyć?)
Chorzy z zaawansowaną ś.ch.p. mają większe ryzyko zgonu i większe ryzyko progresji choroby
Goh N. et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:1248-1254
Rozległość zmian w TKWR
< 20% pośrednia > 20%
Choroba ciężkaChoroba łagodna
FVC < 70%FVC > 70%
System oceny zaawansowania zmian w ś.ch.p. w przebiegu TU
Złe rokowanie związane jest z:
Współistnieniem nadciśnienia płucnego:Przeżycie w NP w przebiegu ś.ch.p. w twardzinie układowej:
3 lata = 28% (Condliffe et al. AJRCCM 2009)
3 lata = 39% (Mathai et al. Arthritis Rheum 2009)
NP jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u chorych ze ś.ch.p. w przebiegu twardziny układowej
Współistnieniem rozedmy płuc:(Combined Pulmonary Fibrosis Emphysema CPFE syndrome):
- duszność
- obniżenie DLCO
- względnie zachowane TLC
- TKWR: cechy ś.ch.p. i rozedmy
Kogo leczyć?
Chorych z zaawansowaną ś.ch.p. w przebiegu u.ch.t.ł. (ocena
w oparciu o testy czynnościowe i HRCT)
Chorych z aktualną progresją ś.ch.p. w przebiegu u.ch.t.ł.
Chorych we wczesnym okresie u.ch.t.ł.
(siła rekomendacji: C)
U wielu chorych ryzyko działań ubocznych może przeważać potencjalne korzyści
Wells et al. Interstitial lung disease guideline:Thorax 2008;63;v1-v58
W podjęciu decyzji pomocna jest ocena aktywności procesu układowego
Czym leczyć?
Glikokortykosteroidy (prednisolon p.o. 0.5-1.0 mg/kg/d, stopniowo ↓)
Leki immunosupresyjne (azatiopryna, cyklofosfamid)
Wyjątek:
Twardzina układowa (ryzyko twardzinowego przełomu nerkowego)
Cyklofosfamid (i.v. lub p.o., ewentualnie z prednisolonem < 10md/d)
(siła rekomendacji: C)
Wells et al. Interstitial lung disease guideline:Thorax 2008;63;v1-v58
Cyklofosfamid (CFX) vs placebo podwójnie ślepe randomizowane badania kliniczne
Badanie SLS(Tashkin, NEJM 2006)
FAST(Hoyles, A&R 2006)
Pacjenci (No) 162 (158) * 45
Kryteria włączenia
TU wg kryteriow ACR
7 TU
FVC 45-85%
Duszność
Alveolitis w BAL i/lub TKWR
TU wg kryteriów ACR
ś.ch.p. wg TKWR i/lub biopsji
Lek CFX p.o.1-2 mg/kg/d
CFX i.v.600 mg/m2 /miesiac x 6 miesiecy
+ prednisolon 20 mg/d co drugi dzień, zmniejszany
następnie AZA 2.5 mg/kg/d przez 6 m-cy
Czas trwania12 m-cy
Follow-up: 12 m-cy
12 m-cy
*zrandomizowani (rotrzymali co najmniej jedna dawkęCFX)
Cyklofosfamid vs placebo podwójnie ślepe randomizowane badania kliniczne
Badanie SLS(Tashkin, NEJM 2006)
FAST(Hoyles, A&R 2006)
Pacjenci (No) 162 (158) * 45
FVC 2.5% at 12 mo P<0.05
4.0% at 18 mo P<0.054.2% (P=0.08)
DLCONS NS
Leukopenia Częściej na CYC
(p<0.05)
NS
Kumulatywna dawka CYC
↑↑↑ ↑
*zrandomizowani (rotrzymali co najmniej jedna dawkęCFX)
EULAR recommendationsfor the treatment of systemic sclerosis
a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR)
Kowal-Bielecka O et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68:620-628
Śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu twardziny układowej
Ze względu na wyniki 2 wysokiej jakości badań z randomizacją i pomimo
znanej toksyczności cyklofosfamidu, należy brać ten lek pod uwagę w
leczeniu śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu twardziny układowej.
„….dawka oraz czas trwania kuracji powinny być dostosowane indywidualnie w zależności od warunków klinicznych i odpowiedzi na leczenie. W każdym przypadku należy brać pod uwagę potencjalne ryzyko supresji szpiku, działania teratogennego, niewydolności gonad oraz krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego.”
Change in %FVC over 1 year
Months
* p = 0.03, Huber covariance
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
CYCPLAC
Cha
nge
in F
VC
(%
pre
dict
ed)
Study medication
0 3 21 249 12 15 186
*2.5 %
Dzięki uprzejmości prof. D Fursta
Change in %FVC over 2 years
Months
* p = 0.02, combined model
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
CYCPLAC
Cha
nge
in F
VC
(%
pre
dict
ed)
Study medication
0 3 21 249 12 15 186
*2.5 %
4.0 %
Dzięki uprzejmości prof. D Fursta
Scleroderma Lung StudyPODSUMOWANIE
• CYC wykazał statystycznie znamienną (ale klinicznie niewielką) skuteczność w odniesieniu do FVC/TLC oraz duszności
• Ten efekt zanikł 12 miesięcy po zakończeniu kuracji cyklofosfamidem
Konieczne jest dłuższe leczenie immunosupresyjne
Reference Treatment Number and main inclusion criteria of SSc
patients
Study duration
Clinical effect
Furst 1989 Chlorambucil vs placebo 65 SSc 3 years NS effect
O’Dell 1989 Total lymphoid irradiation vs untreated controls
6 SSc with internal organ involvement
FU of 1-4 years
NS effect
Casas 1990 5-fluorouracil vs placebo 70 SScwith visceral involvement
6 months Improvement in skin score, Raynaud’s score and patient’s general assessment scores
Sharada 1994 Dexamethasone vs placebo
35 diffuse SSc 6 months Improvement in skin score
van den Hoogen 1996
Methotrexate vs placebo 29 SSc with <3 years of skin involvement or with disease progression
24 weeks NS effect(trend towards improvement in skin score, p=0.06 vs placebo)
Clements 1999
D-penicillamine high vs low dose
134 early diffuse SSc 2 years NS effect
Pope 2001 Methotrexate vs placebo 71 early diffuse SSc 1 year Improvement in skin score
Nadashkevich2006
Cyclophosphamide vs azathioprine
60 early diffuse SSc(< 12 months duration)
18 months Improvement in skin score, lung function tests and frequency of attacks of Raynud’s phenomenon
Dotychczas żaden lek, poza cyklofosfamidem, nie wykazał istotnej poprawy funkcji płuc u chorych z TU w warunkach randomizowanego badania klinicznego
Kowal-Bielecka O and Veale D. DMARDs in systemic sclerosis: Do they exist? Uni-MedVerlag AG 2009: 89-95
It should be recognized that
“absence of evidence for efficacy”
does not imply that
“efficacy is absent”
EULAR recommendationsfor the treatment of systemic sclerosis:a report from the EULAR Scleroderma Trials and
Research group (EUSTAR)
Kowal-Bielecka et al. Ann Rheum Dis 2009;68:620-628
Leczenie
Azatiopryna
Mykofenolan mofetylu
N-acetylocysteina + azatiopryna + małe dawki GKS
Silna immunosupresja z przeszczepem komórek macierzystych
• Imatininib (Gleevec)
• Pirfenidon
• ATG (globulina antytymocytarna)
• Agoniści PPAR (thiazolidinediones)
• Przeciwciała p-ko cząstecze CD20
• Blokery TNF
• Antagoniści Il-6
Leczenie
Pacjenci z NP w przebiegu chorób płuc (np. ś.ch.p.) (..) powinni otrzymać optymalne leczenie choroby płuc (włączając tlenoterapię u chorych z hipoksemią) lub leczenie choroby serca.
Pacjenci z nieproporcjonalnym (out of proportion) NP w przebiegu chorób płuc (..) powinni być włączani do randomizowanych badań klinicznych oceniających leki specyficzne dla TNP (PAH-specific drug therapy)
U chorych z NP w przebiegu chorób płuc lub chorób (lewego) serca nie zaleca się stosowania leków specyficznych dla TNP
Poziom ewidencji: C
ESC/ERS Guidelines.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009
Podsumowanie
Śródmiąższowa choroba płuc występuje często i stanowi groźne powikłanie u.ch.t.ł.
Wczesne rozpoznanie ś.ch.p. u chorych z u.ch.t.ł. ma istotne znaczenie dla wdrożenia właściwego postępowania/leczenia
Pacjenci z u.ch.t.ł. powinni być systematycznie oceniani pod kątem ś.ch.p.
Quality Indicator Set for Systemic Sclerosis:what every doctor should know
If the patient has systemic sclerosis, THEN a spirometry and
diffusion capacity should be offered* within 12 months of diagnosis
BECAUSE this can identify and define the patient’s degree of
pulmonary involvement. This can also be used to define treatment.
If the patient has systemic sclerosis and FVC % predicted <80 or
DLCO <80%, THEN a high-resolution CT scan of the lung should be
offered within 12 months of diagnosis BECAUSE this can define the
presence of pulmonary fibrosis and inflammation. This, in turn, can
help decide and define therapy.
Khanna D, Kowal-Bielecka O. Khanna P. et al. EULAR 2010
Podsumowanie
Z uwagi na znaczne zróżnicowanie kliniczne oraz
niewielką ilość wysokiej jakości badań klinicznych z
randomizacją, doświadczenie kliniczne oraz
multidisciplinarna opieka odgrywają kluczową rolę w
zapewnieniu prawidłowego leczenia chorych ze ś.ch.p.
w przebiegu u.ch.t.ł.