STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASIa. Nama:b. Umur:c. Jenis Kelamin:d. Nama Ayah:e. Nama Ibu:f. Bangsa:g. Alamat:h. Dikirim oleh:i. MRS Tanggal:

II. ANAMNESIS ( Subjektif / S)Tanggal:Diberikan oleh:

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Keluhan Utama: Sesak napas2. Keluhan tambahan: Bibir biru, batuk berdahakm demam tinggi3. Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak +- 1 minggu yang lalu, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami demam, demam tinggi terus menerus. Batuk (+) berdahak, pilek (-), sesak napas (-). mual (-) muntah (-), anak aktif masih mau menyusui. Ibu pasien juga mengeluh pasien mengalami BAB cair frekuensi 5 kali dalam sehari, sebanyak +- gelas belimbing sekali BAB, air lebih banyak dari ampas, darah (-), seperti air cucian beras (-), bau seperti bau bayklin (-). BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak dibawa berobat, ibu pasien hanya mengkompres pasien dan memberi ASI, keluhan demam berkurang.Sejak 5 hari SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya mengelami batuk bertambah berat, batuk berdahak, pilek (+), sesak napas timbul sekali-sekali, bibir anak biru (-), anak gelisah (-), sering menangis (+). Demam (+) tidak terlalu tinggi terjadi terus menerus. Mual (-), muntah (-). BAB cair berkurang, frekuensi 3 kali perhari, sebanyak gelas belimbing sekali BAB, air lebih banyak dari ampas, darah (-), seperti cucian beras (-), bau seperti bayklin (-). BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak dibawa berobat.Sejak 1 hari SMRS, ibu mengatakan anaknya mengalami sesak napas, sesak tidak dipengaruhi aktivitas bayi saat menyusui posisi dan cuaca, bibir anak biru (+), batuk (+) berdahak, pilek. Demam (+) tinggi terus menerus. Mual (-) muntah (-), BAB cair (+) frekuensi 4 kali dalam sehari sebanyak gelas belimbing sekali BAB, air lebih banyak dari ampas. BAK tidak ada keluhan. Anak terlihat lemas dan pucat. Pasien dibawa ke bidan dan diberi Amoksisilin sirup dan parasetamol sirup. Pasien dirujuk ke IGD RSUD BARI Palembang.

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT1. Riwayat Kehamilan dan KelahiranMasa Kehamilan :Partus:Tempat:Ditolong oleh :Tanggal:BB:PB:Lingkar kepala:2. Riwayat Makanan:ASI:Tempe:Susu botol:Tahu:Bubur Nasi:Sayuran:Nasi Tim/lembek:Buah:Nasi Biasa:Lain-lain:Daging:Kesan:Kualitas:3. RIWAYAT IMUNISASI IMUNISASI DASARULANGAN

UmurUmurUmurUmur

BCG

DPT 1DPT 2DPT 3

HEPATITIS B 1HEPATITIS B 2HEPATITIS B 3

Hib 1Hib 2Hib 3

POLIO 1POLIO 2POLIO 3

CAMPAKPOLIO 4

KESAN :

4. RIWAYAT KELUARGA Perkawinan:Umur:Pendidikan:Penyakit yang pernah diderita:

5. RIWAYAT PERKEMBANGANGigi Pertama:Berdiri:Berbalik:Berjalan:Tengkurap:Berbicara:Merangkak:Kesan:Duduk: 6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTALIsap Jempol:Ngompol:Sering Mimpi:Aktivitas:Membangkang:Ketakutan:Kesan:

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

12

III.PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)A. PEMERIKSAAN FISIK UMUMKeadaan Umum:Kesadaran:BB: Kg PB atau TB: CmStatus gizi : BB/U : TB (PB)/U : BB/TB (PB):Lingkar kepala: Cm ( SD)Edema ( + / - ), sianosis ( + / - ), dispnue ( + / - ), anemia ( + / - ), ikterus ( + / - ), dismorfik ( + / - )Suhu: OC Respirasi:x/menit, Tipe Pernapasan: Tekanan Darah:mmHgNadi: x/ menit, Isi/kualitas: Regularitas:

Kulit:

B. PEMERIKSAAN KHUSUSKEPALA : MATA :

MULUT:

GIGI:

LIDAH :

FARING/TONSILHIPEREMIS :BESLAG :

T / T

LEHERINSPEKSI:

PALPASI:

THORAX INSPEKSI :

PALPASI:

A. PARU PERKUSI :AUSKULTASI Vesikuler: Ronkhi :Wheezing:

B. JANTUNGPERKUSI:

AUSKULTASI: Bunyi jantung IMitral:Trikuspid:

Bunyi jantung IIPulmonal:Aorta:Bising jantung:

ABDOMENINSPEKSI:PALPASI :PERKUSI:AUSKULTASI:

HEPAR:

LIEN :GINJAL:

EKSTREMITAS INSPEKSIBentuk:Deformitas:Edema:Trofi:Pergerakan:Tremor:Pergerakan:Tremor:Chorea:Akral :Lain-lain:

INGUINALKelenjar Getah Bening:Lain-lain :

GENITALIALAKI-LAKI :Phimosis :Testis :Scrotum:

PEREMPUAN Labia mayora:Labia minora:Vagina:

STATUS PUBERTAS:

STATUS NEUROLOGISLenganTungkai KanankiriKananKiriFungsi motorik

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Reflex fisiologis

Reflex patologis

Gejala rangsang meningeal

Fungsi sensorik

Nervi craniales

Reflex primitif

V. RESUME

VI. DAFTAR MASALAH1.2.3.4.

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX. TATALAKSANA (Planning / P)a. PEMERIKSAAN ANJURAN

b. TERAPI ( SUPORTIFSIMPTOMATIS-CAUSATIF) NON FARMAKOLOGIS

FARMAKOLOGIS

c. DIET

d. MONITORING

e. EDUKASI

X. PROGNOSIS

a. Qua ad vitam :

b.Qua ad functionam :

c. Qua ad sanationam :

FOLLOW UP (Subjektif/Objektif/Assestment/Planning)Tanggal - JamCATATAN KEMAJUAN (S/O/A)RENCANA TATALAKSANAPARAFSUPERVISOR

Masalah :1.2.3.

S :

O :

A :

P :Diagnosis :

Terapi :

Diet :

Monitoring :