survivig sepsis guia español

www.ccmjournal.org Febrero de 2013 Volumen 41 Nmero 2

Objetivo: ofrecer una actualizacin de las Recomendacio-nes de la campaa para sobrevivir a la sepsis para el trata-miento de sepsis grave y choque septicmico, cuya ltima publicacin data de 2008.Diseo: se convoc un comit de consenso de 68 exper-tos internacionales en representacin de 30 organizaciones internacionales. Los grupos nominales se congregaron en reuniones internacionales clave (para aquellos miembros del comit que asistieron a la conferencia). Se desarroll una poltica de conflictos de inters en el inicio del proceso y se impusieron a lo largo de todo el proceso. Todo el proceso de referencias se realiz con independencia de cualquier financiacin de la industria. Se celebr una reunin indepen-diente para todos los directores, copresidentes y vicepresi-dentes del subgrupo, y para otros particulares previamente seleccionados. Las teleconferencias y los debates electrni-cos entre los subgrupos y todo el comit resultaron ser una parte fundamental del desarrollo.

Mtodos: se aconsej a los autores atenerse a los principios del sistema de clasificacin de la valoracin, el desarrollo y la evaluacin de las recomendaciones (Grading of Recommen-dations Assessment, Development and Evaluation, GRADE) para guiar la evaluacin de la calidad de la evidencia desde alta (A) a muy baja (D) y para determinar la intensidad de las recomendaciones como slidas (1) o dbiles (2). Se enfati-zaron las posibles desventajas de realizar recomendaciones slidas ante evidencias de baja calidad. Algunas recomen-daciones no obtuvieron ninguna clasificacin (UG). No obs-tante, las recomendaciones se clasificaron en tres grupos: 1) aquellas que apuntaban directamente a la sepsis grave; 2) aquellas que apuntaban a la atencin general del paciente enfermo en estado crtico y considerado de alta prioridad en sepsis grave; y 3) consideraciones peditricas.Resultados: las recomendaciones y sugerencias clave, enu-meradas por categora, incluyen: reanimacin cuantitativa precoz del paciente septicmico durante las primeras 6 horas despus del reconocimiento (1C); hemocultivo previo

Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomenda-ciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

Dr. R. Phillip Dellinger1; Dr. Mitchell M.Levy2; Dr. Andrew Rhodes3; Dr. Djillali Annane4; Dr. Herwig Gerlach5; Dr. Steven M. Opal6; Dr. Jonathan E. Sevransky7; Dr. Charles L. Sprung8; Dr. Ivor S. Douglas9; Dr. Roman Jaeschke10; Dra. Tiffany M. Osborn11; Dr. Mark E. Nunnally12; Dr. Sean R. Townsend13; Dr. Konrad Reinhart14; Dra. Ruth M. Kleinpell15; Dr. Derek C. Angus16; Dr. Clifford S. Deutschman17; Dra. Flavia R. Machado18; Dr. Gordon D. Rubenfeld19; Dr. Steven A. Webb20; Dr. Richard J. Beale21; Dr. Jean-Louis Vincent22; Dr. Rui Moreno23; y el Comit de recomendaciones de la campaa para sobrevivir a la sepsis, que incluye el subgrupo de pediatra*

1 Cooper University Hospital, Camden, Nueva Jersey.2 Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island.3 St. Georges Hospital, Londres, Reino Unido.4 Hpital Raymond Poincar, Garches, Francia.5 Vivantes-Klinikum Neuklln, Berln, Alemania.6 Memorial Hospital of Rhode Island, Pawtucket, Rhode Island.7 Emory University Hospital, Atlanta, Georgia.8 Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusaln Israel.9 Denver Health Medical Center, Denver, Colorado.10 McMaster University, Hamilton, Ontario, Canad.11 Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri.12 University of Chicago Medical Center, Chicago, Illinois.13 California Pacific Medical Center, San Francisco, California.14 Friedrich Schiller University Jena, Jena, Alemania.15 Rush University Medical Center, Chicago, Illinois.16 University of Pittsburgh, Pittsburg, Pensilvania.17 Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Filadelfia,

Pensilvania.18 Federal University of So Paulo, So Paulo, Brasil.19 Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Ontario, Canad.20 Royal Perth Hospital, Perth, Australia Occidental.21 Guys and St. Thomas Hospital Trust, Londres, Reino Unido.

Copyright 2013 by the Society of Critical Care Medicine and the Euro-pean Society of Intensive Care Medicine

DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

22 Erasme University Hospital, Bruselas, Blgica.23 UCINC, Hospital de So Jos, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.,

Lisboa, Portugal.* Los miembros del Comit de recomendaciones de la campaa para

sobrevivir a la sepsis y del subgrupo peditrico se enumeran en el Apn-dice A de este artculo.

Se encuentra disponible contenido digital complementario para este art-culo. En el texto impreso aparecen citas directas de URL, que se encuen-tran disponibles en formato HTML y PDF en el sitio web de la revista (http://journals.lww.com/ccmjournal).Las divulgaciones completas del autor y el comit se enumeran en Supple-mental Digital Content 1 (Contenido digital complementario 1) en (http://links.lww.com/CCM/A615).Este artculo se ha publicado simultneamente en Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine.Para obtener informacin adicional sobre este artculo, pngase en con-tacto con R.P. Dellinger ([email protected]).

Artculos especiales

Artculo especial

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org

al tratamiento con antibiticos (1C); estudios de diagnstico por imgenes realizados con prontitud para confirmar una posible fuente de infeccin (UG); administracin de trata-miento antibitico de amplio espectro dentro de la primera hora a partir del reconocimiento del choque septicmico (1B) y sepsis grave sin choque septicmico (1C) como objetivo del tratamiento; revaloracin diaria del tratamiento antibitico para reduccin de la dosis, cuando se considere apropiada (1B); control de la fuente de infeccin con aten-cin al equilibrio de riesgos y beneficios del mtodo elegido dentro de las 12 horas a partir del diagnstico (1C); reani-macin inicial con fluidos con cristaloide (1B) y evaluacin de la adicin de albmina en pacientes que continan requi-riendo cantidades sustanciales de cristaloide para mante-ner una adecuada presin arterial media (2C) y anulacin de formulaciones de hetalmidn (1C); sobrecarga lquida inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis y sospecha de hipovolemia para alcanzar un mnimo de 30 ml/kg de cristaloides (en algunos pacientes se nece-sitar una administracin ms rpida y mayores cantidades de fluidos) (1C); continuacin de la tcnica de sobrecarga lquida hasta lograr mejora hemodinmica, con base en las variables ya sean dinmicas o estticas (UG); norepinefrina como el vasopresor de primera eleccin para mantener la presin arterial media 65 mm Hg (1B); epinefrina cuando se necesita un agente adicional para mantener una presin arterial adecuada (2B); la vasopresina (0,03 U/m) puede aadirse a la norepinefrina para aumentar la presin arterial al objetivo o para disminuir la dosis de norepinefrina pero no se debe utilizar como vasopresor inicial (UG); no se reco-mienda dopamina excepto en circunstancias muy particula-res (2C); perfusin de dobutamina administrada o aadida al vasopresor en presencia de a) disfuncin miocrdica segn lo indicado por presiones cardacas de llenado y bajo gasto cardaco, o b) signos continuos de hipoperfusin a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y presin arterial media adecuada (1C); anulacin de uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes adultos con choque septicmico si la reanimacin con fluidos y el tratamiento con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinmica (2C); objetivo de hemoglobina de 79 g/dL en ausencia de hipo-perfusin tisular, arteriopata coronaria isqumica o hemo-rragia aguda (1B); bajo volumen corriente (1A) y limitacin de la presin inspiratoria estable (1B) para el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); aplicacin de al menos una cantidad mnima de presin espiratoria final positiva (PEFP) en SDRA (1B); nivel de PEFP mejor alto antes que bajo en pacientes con SDRA inducido por sepsis moderado o grave (2C); maniobras de inclusin en pacientes con sep-sis e hipoxemia resistente grave debido a SDRA (2C); dec-bito prono en SDRA inducido por sepsis en pacientes con PaO2/FIO2 cociente de 100 mm Hg ien centros que tienen experiencia con estas prcticas (2C); elevacin de la cabe-cera de la cama en pacientes ventilados mecnicamente a menos que est contraindicada (1B); estrategia conserva-dora de fluidos para pacientes con SDRA establecido que

no cuentan con evidencia de hipoperfusin tisular (1C); protocolos de desconexin y sedacin (1A); reduccin al mnimo del uso de sedacin intermitente en bolo o perfusin continua de sedacin que apunta a los criterios de valora-cin especficos (1B); anulacin de bloqueantes neuromus-culares, de ser posible, en el paciente septicmico without SDRA (1C); ciclo corto de bloqueante neuromuscular (no ms de 48 horas) para los pacientes withSDRA temprana y PaO2/FIO2 < 150 mm Hg (2C); un enfoque protocolarizado al manejo de glucemia que comienza con la administracin de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucemia son > 180 mg/dL, apuntando a una glucemia de 180 mg/dL (1A); equivalencia de hemofiltracin venovenosa continua o hemodilisis intermitente (2B); prevencin de flebotrom-bosis profunda (1B); uso de prevencin de lcera gastro-duodenal aguda para prevenir hemorragia gastrointestinal superior en pacientes con factores de riesgo de hemorra-gia (1B); alimentos orales o enterales (si son necesarios), segn se toleren, en lugar de ayuno completo o provisin de glucosa intravenosa nicamente dentro de las primeras 48 horas despus del diagnstico de sepsis/choque sep-ticmico grave (2C); y abordar los objetivos del cuidado, incluidos los planes de tratamiento y la planificacin de ter-minacin de vida (segn proceda) (1B), tan pronto como sea posible, pero dentro de las 72 horas a partir del ingreso en la unidad de cuidados intensivos (2C). Las recomendaciones especficas para la sepsis peditrica grave incluyen: trata-miento con mscara de oxgeno, elevado flujo de oxgeno a travs de una cnula nasal, o PEFP continuo nasofarngeo en presencia de disnea e hipoxemia (2C), uso de criterios de valoracin teraputicos de examen fsico como el llenado capilar (2C); para el choque septicmico asociado a hipovo-lemia, el uso de cristaloides o albmina para suministrar un bolo de 20 ml/kg de cristaloides (o equivalentes a albmina) durante 5 a 10 minutos (2C); uso ms comn de intropos o vasodilatadores para choque septicmico con bajo gasto cardaco asociado a resistencia vascular sistmica elevada (2C); y uso de hidrocortisona solo en nios con insuficiencia suprarrenal absoluta supuesta o constatada (2C).Conclusiones: amplio consenso entre una gran cohorte de expertos internacionales que consideran las recomendacio-nes del nivel 1 como la mejor atencin para pacientes con sepsis grave. Aunque fueron muchos los aspectos relativos a la atencin los que contaron con poco apoyo, las reco-mendaciones basadas en la evidencia que tratan el manejo agudo de la sepsis y el choque septicmico constituyen la base para obtener resultados mejorados con este grupo importante de pacientes en estado crtico. (Crit Care Med 2013; 41:580637)Palabras clave: medicina basada en evidencias; Clasifica-cin de evaluacin de recomendaciones, Criterios de desa-rrollo y evaluacin; guas; infeccin; sepsis; conjunto de re-comendaciones para sepsis; conjunto de recomendaciones para sepsis; choque septicmico; sepsis grave; Campaa para sobrevivir a la sepsis

Organizaciones patrocinadoras: American Association of Critical-Care Nurses, American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Asia Pacific Association of Critical Care Medicine, Australian and New Zealand Intensive Care Society, Brazilian Society of Critical Care, Canadian Critical Care Society, Chinese Society of Critical Care Medicine, Chinese Society of Critical Care MedicineChina Medical Association, Emirates Intensive Care Society, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine, European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care, Infectious Diseases Society of

America, Indian Society of Critical Care Medicine, International Pan Arabian Critical Care Medicine Society, Japanese Association for Acute Medicine, Japanese Society of Intensive Care Medicine, Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators, Society for Academic Emergency Medicine, Society of Critical Care Medicine, Society of Hospital Medicine, Surgical Infection Society, World Federation of Critical Care Nurses, World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Participacin y apoyo: German Sepsis Society y Latin American Sepsis Institute.

Dellinger et al


El Dr. Dellinger fue mdico adjunto para Biotest (concentrado de inmunog-lobulina disponible en Europa para uso potencial en sepsis) y AstraZeneca (compuesto anti-TNF sin xito en ensayo clnico sobre sepsis recientemente completado); su institucin recibi ingresos por interconsultas por parte de IKARIA para el desarrollo del nuevo producto (IKARIA posee xido de nitr-geno inhalable disponible para uso extraoficial en SDRA) y ayuda financiera por parte de Spectral Diagnostics Inc. (estudio clnico actual sobre elimina-cin de endotoxinas), Ferring (estudio clnico en curso sobre el anlogo de la vasopresina), y particip en el departamento de conferenciantes para Eisai (compuesto de antiendotoxina que no demostr beneficios en ensayo clnico). El Dr. Levy recibi ayuda financiera por parte de Eisai (Ocean State Clinical Coordinating Center para financiar el ensayo clnico [500 000 $]), recibi honorarios de Eli Lilly (disertaciones en India por valor de 8 000 $) y ha parti-cipado en la gua Surviving Sepsis Campaign basada en una campaa para sobrevivir a la sepsis desde sus comicios.El Dr. Rhodes fue mdico adjunto para Eli Lilly con compensaciones econ-micas tanto para l como para su institucin (Comit directivo para el estudio PROWESS Shock) y LiDCO; recibi el reembolso de gastos de viaje/aloja-miento de Eli Lilly y LiDCO; recibi ingresos por la participacin en activida-des de revisin, como juntas de supervisin de datos, anlisis estadsticos de Orion, y para Eli Lilly; es un autor de artculos en que se describen terapias tempranas basadas en objetivos y apoya el concepto de control hemodin-mico mnimamente invasivo.El Dr. Annane particip en la junta consultiva internacional Fresenius Kabi International Advisory Board (honorarios por valor de 2 000). En sus divul-gaciones no financieras destaca como investigador principal de un estudio controlado, aleatorizado, multicntrico y dirigido por investigadores que fue completado, cuyo objetivo consista en evaluar el beneficio guiado temprano para el riesgo de saturacin de oxgeno en tejido NIRS; fue el investigador principal de un estudio controlado, aleatorizado y dirigido por investigadores sobre la epinefrina con respecto a la norepinefrina (estudio CATS)Lancet 2007; tambin es el investigador principal de un estudio en curso, controlado, aleatorizado, multinacional y dirigido por investigadores sobre cristaloides en comparacin con coloides (Crystal Study).El Dr. Gerlach ha revelado que no posee posibles conflictos de inters; es el autor de una resea sobre el uso de protena C activada en pacientes quirrgi-cos (publicada en New England Journal of Medicine, 2009). El Dr. Opal fue mdico adjunto para Genzyme Transgenics (mdico adjunto en antitrombina transgnica, 1 000 $), Pfizer (mdico adjunto en proyecto sobre inhibidores de TLR4, 3 000 $), British Therapeutics (mdico adjunto en proyecto sobre anticuerpos policlonales, 1 000 $) y Biotest A (mdico adjunto en proyecto sobre inmunoglobulina, 2 000 $). Su institucin recibi ayuda financiera de Novartis (Clinical Coordinating Center para asistir en inscripcin de pacientes en estudio de fase III con el uso del Inhibidor de la Va del Factor Tisular [Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI] en neumona grave adquirida en la comunidad [severe community acquired pneumonia, SCAP], con 30 000 $ durante 2 aos), Eisai (30 000 $ durante 3 aos), Astra Zeneca (30 000 $ durante 1 ao), Aggenix (30 000 $ durante 1 ao), Inimex (10 000 $), Eisai (10 000 $), Atoxbio (10 000 $), Wyeth (20 000 $), Sirtris (investigacin precl-nica por 50 000 $) y Cellular Bioengineering Inc. (500 $). Recibi honorarios de Novartis (comit de evaluacin clnica, estudio de TFPI para SCAP, por 20 000 $) y Eisai (25 000 $). Recibi el reembolso de gastos de viaje/aloja-miento de Sangart (supervisin de datos y seguridad, 2 000 $), Spectral Diag-nostics (supervisin de datos y seguridad, 2 000 $), Takeda (supervisin de datos y seguridad, 2 000 $) y grupo de estudios canadienses ROS II, estudio de oseltamivir (junta de supervisin de datos y seguridad; sin prestacin eco-nmica). Tambin es miembro de la Junta de Supervisin de Datos de Seguri-dad (Data Safety Monitoring Board) de Tetraphrase (recibi 600 $ en 2012).El Dr. Sevransky recibi apoyo financiero para su institucin por parte de Sirius Genomics Inc; fue mdico ajunto para Idaho Technology (1 500 $); es el investigador coprincipal de un estudio multicntrico que evala la asocia-cin entre los factores organizativos y estructurales de la unidad de cuidados intensivos, incluidos los protocolos y la mortalidad de pacientes. Sostiene que los protocolos sirven como recordatorios tiles para que los clnicos atareados tengan en cuenta ciertos tratamientos en pacientes con sepsis u otras enfer-medades potencialmente mortales. El Dr. Sprung recibi subsidios que se pagaron a su institucin por parte de Artisan Pharma (25 000 $-50 000 $), Eisai, Corp (1 000 $-5 000 $ ACCESS), Ferring Pharmaceuticals A/S (5 000 $-10 000 $), Hutchinson Technology Incorporated (1 000 -5 000 $) y Novartis Corp (menos de 1 000 $). Su ins-titucin recibe apoyo financiero para pacientes inscritos en estudios clnicos por parte de Eisai Corporation (investigador principal para pacientes inscritos en el estudio ACCESS, por valor de 50 000 $-100 000 $), Takeda (inves-tigador principal en un estudio que finaliz antes de que los pacientes se inscribieran). Recibi subsidios, que se pagaron a su institucin, e ingresos por interconsulta por parte de Artisan Pharma/Asahi Pharma America Corp (25 000 $-50 000 $). Fue mdico adjunto para Eli Lilly (cuanta de Sabbatical

Consulting por 10 000 $-25 000 $) y recibi honorarios de Eli Lilly (diserta-cin por 1 000 $-5 000 $). Es un miembro de Australia and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group para el estudio NICE-SUGAR (para el que no se recibi prestacin alguna); es un miembro del consejo del International Sepsis Forum (desde oct. 2010); ha mantenido un inters por la investigacin de esteroides en sepsis, investigador principal (PI) del estudio Corticus, adopcin de decisiones acerca de la terminacin de la vida e inves-tigador principal de los estudios Ethicus, Ethicatt y Welpicus. El Dr. Douglas recibi subsidios que se pagaron a su institucin por parte de Eli Lilly (PROWESS Shock), Eisai (centro del estudio), National Institutes of Health (Red SDRA), Accelr8 (diagnsticos VAP), CCCTG (Estudio Oscillate) y Hospira (Dexmedetomidine in Alcohol Withdrawal RCT). Su institucin reci-bi un honorario de Society of Critical Care Medicine (Paragon ICU Impro-vement); fue mdico adjunto para Eli Lilly (PROWESS Shock SC y Sepsis Genomics Study) de acuerdo con la poltica institucional; recibi pagos por facilitar testimonios profesionales (Smith Moore Leatherwood LLP); reembol-sos de gastos de viaje/alojamiento por parte de Eli Lilly and Company (Comit directivo de PROWESS Shock) y la Society of Critical Care Medicine (Hos-pital Quality Alliance, Washington DC, cuatro veces por ao, 20092011); recibi honorarios de Covidien (disertacin no CME 2010, 500 $) y del pro-grama de University of Minessota Center for Excellence in Critical Care CME (2009, 2010); tiene una patente pendiente para un monitor de elevacin de respaldo de cama. El Dr. Jaeschke ha revelado que no posee posibles conflictos de inters.La Dra. Osborn fue mdica adjunta de Sui Generis Health (200 $). Su ins-titucin recibe apoyo financiero por parte de National Institutes of Health Research, Health Technology Assessment Programme-United Kingdom (mdica en estudio para RCT relacionado con sepsis). Salario obtenido a travs del subsidio NIHR financiado por el gobierno (no industrial). Subsidio concedido al investigador principal de ICNARC. Es una mdica que participa en estudios de ProMISe.El Dr. Nunnally recibi una beca para un captulo sobre diabetes mellitus; es autor de editoriales que refuta el control clsico y estricto de la glucosa.El Dr. Townsend es un defensor de la mejora en la calidad de la asistencia sanitaria.El Dr. Reinhart fue mdico adjunto para EISAI (miembro del Comit direc-tivo menos de 10 000 $); BRAHMS Diagnostics (menos de 10 000 $) y SIRS-Lab Jena (miembro fundador, menos de 10 000 $). Recibi honorarios por disertaciones que incluyeron servicios en el departamentoconferenciantes para Biosyn Germany (menos de 10 000) y Braun Melsungen (menos de 10 00010 000). Recibi regalas por parte de Edwards Life Sciences por ventas de catteres venosos centrales de oxgeno (~100 000 $).La Dra. Kleinpell recibi compensacin monetaria por proporcionar testimo-nios profesionales (cuatro deposiciones y un ensayo durante el ao pasado). Su institucin recibe subsidios de Agency for Healthcare Reseach and Quality y Prince Foundation (subsidio R01 de 4 aos, PI y beca de la fundacin de 3 aos, Co-I). Recibi honorarios de Cleveland Clinic y de la asociacin Ameri-can Association of Critical Care Nurses por discursos clave en conferencias; recibi regalas por parte de McGraw Hill (coeditora de libro de reseas sobre cuidados intensivos); reembolso de los gastos de viaje/alojamiento por parte de American Academy of Nurse Practitioners, Society of Critical Care Medi-cine y American Association of Critical Care Nurses (una noche en un hotel para una conferencia nacional).El Dr. Deutschman posee una participacin no financiera como coautor de las guas de Society of Critical Care Medicines Glycemic Control.La Dra. Machado recibi apoyo financiero ilimitado que se pag a su institu-cin por aplicar la campaa para sobrevivir a la sepsis en Brasil (Eli Lilly do Brasil); es la investigadora principal de un estudio en curso que trata sobre la vasopresina. El Dr. Rubenfeld recibi apoyo financiero de agencias o fundaciones sin nimo de lucro como el grupo National Institutes of Health (10 millones de dla-res), la fundacin Robert Wood Johnson Foundation (500 000 $) y CIHR (200 000 $). Su institucin recibi subsidios de compaas con fines de lucro como Advanced Lifeline System (150 000 $), Siemens (50 000 $), Bayer (10 000$), Byk Gulden (15 000 $), AstraZeneca (10 000 $), Faron Phar-maceuticals (5 000 $) y Cerus Corporation (11 000 $). Recibi honorarios, tarifas de interconsultas, direcciones editoriales, regalas, cuotas de afiliacin de Data and Safety Monitoring Board pagadas por Bayer (500 $), DHD (1 000 $), Eli Lilly (5 000 $), Oxford University Press (10 000 $), Hospira (15 000 $), Cerner (5 000 $), Pfizer (1 000 $), KCI (7 500 $), American Asso-ciation for Respiratory Care (10 000 $), American Thoracic Society (7 500 $), BioMed Central (1 000 $), National Institutes of Health (1 500 $) y Alberta Heritage Foundation for Medical Research (250 $). Tiene acceso a la base de datos o al apoyo intelectual (no financiero) de Cerner.

Artculo especial


El Dr. Webb fue mdico adjunto para AstraZeneca (anti-infecciosos, por 1 000 $5 000 $) y Jansen-Cilag (anti-infecciosos, por 1 000 $-5 000 $). Recibi apoyo financiero de una beca de proyecto NHMRC (ARISE RECT de EGDT); beca de proyecto NHMRC y beca Fresinius sin restricciones (CHEST RECT de voluven vs. saline); RCT de esteroides en comparacin con placebo para choque septicmico; beca de proyecto NHMRC (estu-dio BLISS sobre deteccin de bacterias por PRC en choque septicmico); Intensive Care Foundation-ANZ (RCT piloto de BLING para administracin de betalactmicos por perfusin); Hospira (programa SPICE de investigacin de sedacin en delirio); NHMRC Centres for Research Excellent Grant (estudios microbiolgicos de observacin en enfermedades crticas); beca por valor indeterminado de Hospira (DAHlia RCT de dexmedetomidina para delirio agi-tado). Reembolso de gastos de viaje/alojamiento por parte de Jansen-Cilag (5 000 $10 000 $) y AstraZeneca (1 000 $-5 000 $); posee la patente de una vacuna meningoccica. Preside el grupo de ensayos clnicos de ANZICS y es un investigador en estudios de EGDT, PCR para determinar la carga bacteriana y esteroides en el estudio de choque septicmico. El Dr. Beale recibi compensacin por su participacin como miembro de la junta para Eisai, Inc, Applied Physiology, bioMrieux, Covidien, SIRS-Lab y Novartis; los honorarios por interconsultas se pagaron a su institucin por parte de PriceSpective Ltd, Easton Associates (activador de la guanilanato ciclasa soluble en terapias adyuvantes para el sndrome de dificultad respi-ratoria aguda/lesin pulmonar aguda para cuidados de apoyo y estrategias de ventilacin), Eisai (eritorn) y Phillips (Respironics); proporcion testimonio profesional para Eli Lilly and Company (se pag a su institucin); honorarios recibidos (se pagaron a su institucin) de Applied Physiology (Applied Phy-siology PL SAB, Applied Physiology SAB, Bruselas, Satellite Symposium en ISICEM, Bruselas), bioMrieux (GeneXpert Focus Group, Francia), SIRS-Lab (SIRS-LAB SAB Forum, Bruselas y SIRS-LAB SAB, Lisboa), Eli Lilly (CHMP Hearing), Eisai (eritorn a travs del plan de abordaje del directivo en Bruse-las), Eli Lilly (Lunchtime Symposium, Viena), Covidien (junta de gabinete de

asesores sobre supervisin de adultos, Frncfort), Covidien (Global Advisory Board CNIBP Boulder, Estados Unidos), Eli Lilly and Company (desarrollo de presentaciones educativas que incluye trabajos en el departamento de con-ferenciantes, escuela de cuidados intensivos presentada en el departamento; reembolso de gastos de viaje/alojamiento por parte de bioMerieux (GeneXpert Focus Group, Francia) y LiDCO (Winter Anaesthetic and Critical Care Review Conference), Surviving Sepsis Campaign (Publications Meeting, Nueva York; Care Bundles Conference, Manchester), SSC Publication Committee Mee-ting y SSC Executive Committee Meeting, Nashville; SSC Meeting, Man-chester), Novartis (Advisory Board Meeting, Zurich), Institute of Biomedical Engineering, Hospital of the Future Grand Challenge Kick-Off Meeting, Hospi-tal of the Future Grand Challenge Interviews EPSRC Headquarters, Swindon, Philips (Kick-Off Meeting, Boeblingen, Alemania; MET Conference, Copen-hague), Covidien (Adult Monitoring Advisory Board Meeting, Frncfort), Eisai (ACCESS Investigators Meeting, Barcelona). Sus divulgaciones no financie-ras incluyen autora de la declaracin de su postura sobre la reanimacin con fluidos del grupo de tareas ESICM sobre los coloides (an por finalizar).

El Dr. Vincent recibi ingresos por interconsulta pagados a su institucin por parte de AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, GlaxoSmithKline, Merck y Pfizer. Su institucin recibi honorarios en su nombre por parte de Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck y Pfizer. Su ins-titucin recibi apoyo financiero de Astellas, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring y Pfizer. Su institucin recibi pagos por parte de Astellas, AstraZeneca, Cura-cyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck y Pfizer por la realizacin de presentaciones educativas.

El Dr. Moreno fue mdico adjunto para bioMerieux (junta de expertos). Es coautor de una publicacin sobre corticosteroides en pacientes con choque septicmico. Es el autor de mltiples artculos que definen la sepsis y la estrati-ficacin del paciente con sepsis. Es tambin el autor de mltiples artculos que refutan la utilidad del conjunto de recomendaciones de sepsis.

La sepsis es una respuesta sistmica y perjudicial del husped a la infeccin que provoca la sepsis grave (disfuncin org-nica aguda secundaria a infeccin documentada o supuesta) y choque septicmico (sepsis grave sumada a hipotensin no revertida con reanimacin mediante fluidos). La sepsis grave y el choque septicmico son grandes problemas de asistencia sanita-ria, que afectan a millones de personas en todo el mundo cada ao; una de cada cuatro personas muere a causa de ellos (a veces ms), y la incidencia de ambos es cada vez ms acuciante (15). Similar al politraumatismo, el infarto de miocardio agudo o al accidente cerebrovascular, la velocidad y la precisin del trata-miento administrado en las horas iniciales despus del desarrollo de sepsis grave tienen grandes posibilidades de influir en el resultado.

Las recomendaciones de este documento pretenden propor-cionar recomendaciones para el cuidado clnico de un paciente con sepsis grave o choque septicmico. Las recomendaciones de estas guas no pueden reemplazar la capacidad del mdico de tomar decisiones cuando un paciente rene un grupo nico de variables clnicas. La mayor parte de estas recomendaciones son apropiadas para el paciente con sepsis grave tanto si se encuentra hospitalizado en la UCI como si no. De hecho, el comit cree que la mejora ms notable en el resultado puede lograrse a travs de la educacin y el cambio en el proceso de aquellos que cuidan a los pacientes con sepsis grave no hospitalizados en la UCI y a lo largo del espectro de cuidado intensivo. Las limitaciones de recursos en algunas instituciones y pases puede impedir que los mdicos logren recomendaciones particulares. Por consiguiente, estas recomendaciones estn previstas para mejorar la prctica (el comit considera esto un objetivo en prctica clnica) y no fueron creadas para representar normas asistenciales. El Comit de recomendaciones de la campaa sobrevivir a la sepsis (SSC) espera que, a lo largo del tiempo, particularmente a travs de programas educativos, auditoras formales e iniciativas de mejora del desempeo de la retroalimentacin, las recomenda-ciones influirn en el comportamiento del profesional sanitario junto al lecho del enfermo para reducir los efectos de la sepsis en todo el mundo.

METODOLOGA

DefinicionesLa sepsis se define como la presencia (posible o documentada) de una infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infec-cin. La sepsis grave se define como sepsis sumada a disfuncin orgnica inducida por sepsis o hipoperfusin tisular (Tablas 1 y 2) (6). A lo largo de este artculo y del conjunto de mejoras de desempeo que se incluyen, se realiza una distincin entre definiciones y objetivos o umbrales teraputicos. La hipoten-sin inducida por sepsis se define como presin arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hg o presin arterial media (PAM) < 70 mm Hg o una disminucin de la PAS > 40 mm Hg o menor a dos desvia-ciones estndar por debajo de lo normal para la edad en ausencia de otras causas de hipotensin. Un ejemplo del objetivo tera-putico o del umbral tpico para la reversin de la hipotensin puede observarse en el conjunto de recomendaciones de sepsis para el uso de vasopresores. En el conjunto de recomendaciones, el umbral de la PAM es 65 mm Hg El uso de definicin en comparacin con. umbral ser evidente a lo largo de este artculo. El choque septicmico se define como hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimacin adecuada con flui-dos. La hipoperfusin tisular inducida por sepsis se define como hipotensin inducida por infeccin, lactato elevado u oliguria.

Historial de las recomendacionesEstas recomendaciones prcticas de carcter clnico son una revisin de las guas SSC de 2008 para el manejo de sepsis grave y el choque septicmico (7). Las recomendaciones SSC iniciales se publicaron en 2004 (8) e incorporaron la evidencia disponible a finales de 2003. La publicacin de 2008 analiz la evidencia disponible a finales de 2007. La iteracin ms actual se basa en la bsqueda de bibliografa actualizada incorporada en el artculo elaborado durante el otoo de 2012.

Dellinger et al


Seleccin y organizacin de los miembros del comitLa seleccin de los miembros del comit se bas en el inters y la experiencia en aspectos especficos de la sepsis. Los copresi-dentes y los miembros del comit ejecutivo fueron designados por la Sociedad de Medicina Intensiva y los organismos direc-tivos de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensi-vos. Cada organizacin patrocinadora design un representante que tuviera experiencia en sepsis. Los miembros adicionales del comit fueron designados por los copresidentes y el comit eje-cutivo para crear continuidad con la afiliacin previa del comit as como para abordar tambin las necesidades de contenido para el proceso de desarrollo. Cuatro mdicos clnicos con expe-riencia en la aplicacin del proceso GRADE (denominado en este documento como grupo GRADE o Medicina basada en evidencia [Evidence-Based Medicine, EBM]) participaron en el desarrollo de las recomendaciones.

El proceso de desarrollo de las recomendaciones comenz con la designacin de encargados de grupo y la asignacin de miembros del comit a grupos de acuerdo con su experiencia especfica. Cada grupo era responsable de redactar el borrador de la actualizacin inicial a la edicin 2008 en su rea asignada (con principales elementos de informacin adicional incorpo-rados en el artculo en desarrollo a finales de 2011 y principios de 2012).

Con contribuciones del grupo EBM, se llev a cabo una reu-nin de grupo inicial para establecer procedimientos para la revi-sin de la bibliografa y el desarrollo de tablas para anlisis de la evidencia. Los comits y sus subgrupos continuaron trabajando va telefnica e Internet. Se celebraron varias reuniones poste-riores de subgrupos y personas clave en las principales reuniones internacionales (grupos nominales), mientras se continuaba con el trabajo a travs de teleconferencias y debates basados en pro-cedimientos electrnicos entre subgrupos y miembros de todo el comit. Por ltimo, se celebr una reunin de todos los encarga-dos de grupo, miembros del comit ejecutivo y otros miembros clave del comit para finalizar el borrador del documento a fin de presentarlo a los revisores.

Tcnicas de bsquedaSe realiz una bsqueda de bibliografa independiente para cada pregunta claramente definida. Los presidentes del comit trabajaron con los encargados de subgrupos para identificar trminos de bsqueda pertinentes para incluir, al menos, sepsis, sepsis grave, choque septicmico, y sndrome septicmico coteja-dos con el rea temtica general del subgrupo, as como con las palabras clave apropiadas de la pregunta especfica formulada. Se buscaron todas las preguntas utilizadas en las publicaciones de recomendaciones previas, as como tambin las nuevas pre-guntas pertinentes generadas mediante bsquedas generales relacionadas con la temtica o ensayos recientes. Se les pidi especficamente a los autores que buscaran meta-anlisis exis-tentes relacionados con su pregunta y, como mnimo, una base de datos general (por ej., MEDLINE o EMBASE) y la Biblio-teca Cochrane (tanto la Base de datos Cochrane de revisiones sistemticas [The Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR] como la Base de datos de resmenes de revisiones de efectividad [Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, DARE]). Otras bases de datos fueron opcionales (ACP Journal Club, Evidence- Based Medicine Journal, Registro Cochrane de ensayos clnicos controlados [Cochrane Registry of Controlled

Clinical Trials]; Registro estndar internacional de ensayos cl-nicos controlados y aleatorizados [International Standard Ran-domized Controlled Trial Registry], disponible en http://www.controlled-trials.com/isrctn/] o el metaRegistro de ensayos cl-nicos, disponible en [http://www.controlled-trials.com/mrct/]. Donde proceda, se resumi la evidencia disponible en forma de tablas de evidencia.

Clasificacin de recomendacionesAconsejamos a los autores que sigan los principios del sistema Clasificacin de la valoracin, el desarrollo y la evaluacin de las recomendaciones (GRADE) para guiar la evaluacin de la cali-dad de la evidencia desde alta (A) a muy baja (D) y para determi-nar la intensidad de las recomendaciones (Tablas 3 y 4). (911). El Comit directivo de SSC y los autores individuales colabo-raron con los representantes de GRADE para aplicar el sistema durante el proceso de revisin de las recomendaciones SSC. Los miembros del grupo GRADE participaron directamente, ya sea personalmente o por correo electrnico, en todos los debates y las deliberaciones entre los miembros del comit de recomenda-ciones en cuanto a las decisiones de clasificacin.

El sistema GRADE se basa en una evaluacin secuencial de la calidad de la evidencia, seguida de la evaluacin del equilibrio entre los beneficios y los riesgos, la carga, el coste, lo que lleva al desarrollo y la clasificacin de la recomendacin relativa a la gestin. Mantener la valoracin de la calidad de evidencia y la solidez de las recomendaciones separadas de manera explcita constituye una caracterstica fundamental y definitoria del enfoque GRADE. Este sistema clasifica la calidad de la evidencia como alta (grado A), moderada (grado B), baja (grado C) o muy baja (grado D). Los ensayos clnicos aleatorizados comienzan como evidencia de alta calidad pero pueden bajar de categora debido a las limitaciones en implementacin, inconsistencia o imprecisin de los resultados, el carcter indirecto de la evidencia y los posibles sesgos de informacin (Tabla 3). Los ejemplos de carcter indirecto de la evidencia incluyen poblaciones estudiadas, intervenciones utilizadas, resultados medidos y cmo estos se relacionan con la pregunta de inters. Los estudios de observacin (no aleatorizados) bien realizados comienzan como evidencia de baja calidad, pero el nivel de calidad puede aumentar segn una gran magnitud de efecto. Un ejemplo de esto es la calidad de la evidencia de la administracin temprana de antibiticos. Las referencias a apndices de contenido complementario digital de resumen de tablas de evidencia (GRADEpro Summary of Evidence Tables) aparecen a lo largo de este documento.

El sistema GRADE clasifica recomendaciones como slidas (grado 1) o dbiles (grado 2). Los factores que influyen en esta determinacin se presentan en la Tabla 4. La designacin de soli-dez o debilidad se considera de mayor importancia clnica que una diferencia en el nivel de letras de la calidad de evidencia. El comit evalu si los efectos deseables de la adherencia pueden sopesar los efectos no deseables, y la solidez de una recomenda-cin refleja el grado de confianza del grupo en esa evaluacin. Por consiguiente, una recomendacin slida a favor de una intervencin refleja la opinin del panel de expertos en relacin con que los efectos deseables de la adherencia a una recomenda-cin (resultados de salud beneficiosos; menor carga sobre el per-sonal y los pacientes; ahorros en el coste) seguramente sopesarn los efectos no deseables (perjuicios para la salud; mayor carga sobre el personal y los pacientes; y mayores costes). Se tuvieron

Artculo especial


en cuenta las posibles desventajas de realizar recomendaciones slidas en presencia de evidencia de baja calidad. Una recomen-dacin dbil a favor de una intervencin indica la opinin de que los efectos deseables de adherencia a una recomendacin probablemente sopesarn los efectos no deseables, pero el panel no est seguro de estas compensacionesya sea porque un poco de la evidencia es de baja calidad (y por ende, permanece una incertidumbre acerca de los beneficios y riesgos) o los benefi-cios y las desventajas estn estrechamente equilibrados. Una

recomendacin slida se formula como nosotros recomenda-mos y una recomendacin dbil como nosotros sugerimos.

A lo largo del documento, se presenta una cantidad de decla-raciones que o siguen recomendaciones clasificadas o aparecen como declaraciones enumeradas aisladas seguidas de sin clasi-ficar entre parntesis (UG). Segn la opinin del comit, estas recomendaciones no son conducentes para el proceso GRADE.

Las implicaciones de denominar una recomendacin como slida son que los pacientes bien informados aceptaran tal intervencin y que la mayora de los mdicos clnicos deberan

TABLA 1 CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO O SEPSIS

Infeccin, documentada o sospechosa, y los siguientes factores:

Variables generales

Fiebre (> 38,3C)

Hipotermia (temperatura base < 36C)

Frecuencia cardaca > 90/min1 o ms de dos sd por encima del valor normal segn la edad

Taquipnea

Estado mental alterado

Edema importante o equlibrio positivo de fluidos (> 20 mL/kg ml/kg durante ms de 24 h)

Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL o 7,7 mmol/l) en ausencia de diabetes

Variables inflamatorias

Leucocitosis (recuento de glbulos blancos [WBC] > 12 000 L1)

Leucopenia (recuento de glbulos blancos [WBC] < 4 000 L1)

Recuento de WBC normal con ms del 10% de formas inmaduras

Protena C reactiva en plasma superior a dos sd por encima del valor normal

Procalcitonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal

Variables hemodinmicas

Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg o una disminucin de la PAS > 40 mm Hg en adultos o inferior a dos sd por debajo de lo normal segn la edad)

Variables de disfuncin orgnica

Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)

Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de una adecuada reanimacin con fluidos)

Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL or 44,2 mol/L

Anomalas en la coagulacin (RIN > 1,5 o aPTT > 60 s)

leo (ausencia de borborigmos)

Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 L1)

Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL o 70 mol/L)

Variables de perfusin tisular

Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)

Reduccin en llenado capilar o moteado

WBC = glbulo blanco; PAS = presin arterial sistlica; PAM = presin arterial media; RIN = razn internacional normalizada; aPTT = tiempo de tromboplastina parcial activado.Los criterios para el diagnstico de sepsis en la poblacin peditrica son signos y sntomas de inflamacin e infeccin con hipertermina o hipotermia (temperatura rectal > 38,5 o < 35C), taquicardia (puede no observarse en paciones hipotrmicos) y al menos alguna de las siguientes indicaciones de funcin orgnica alterada: estado mental alterado, hipoxemia, aumento del nivel de lactato en suero o pulso saltn.Adaptacin de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 12501256.

Dellinger et al


utilizarla en la mayora de las situaciones. Pueden existir circuns-tancias en las que una recomendacin slida no puede o no debe seguirse para un individuo porque las preferencias o caracters-ticas clnicas de ese paciente hacen que la recomendacin sea poco aplicable. Una recomendacin slida no implica autom-ticamente normas asistenciales. Por ejemplo, la recomendacin slida de administracin de antibiticos dentro de la primera hora despus del diagnstico de sepsis grave, as como la reco-mendacin de lograr una presin venosa central (PVC) de 8 mm Hg y una saturacin de oxgeno venosa central (ScvO

2) del 70%

en las primeras 6 horas de la reanimacin de hipoperfusin tisular inducida por sepsis, aunque considerados deseables, an no son normas asistenciales segn lo verifican los datos en la prctica.

La educacin significativa de los miembros del comit sobre el enfoque GRADE ampli el proceso llevado a cabo durante los esfuerzos de 2008. Varios miembros del comit se capacitaron en el uso del software GRADEpro, lo que llev a un uso ms formal del sistema GRADE (12). Se distribuyeron las reglas acerca de la evaluacin del conjunto de pruebas, y los representantes de GRADE se encontraban disponibles para proporcionar sugerencias durante el proceso. Los subgrupos se pusieron de acuerdo por va electrnica acerca de las propuestas de proyecto que luego se presentaron a un debate general entre los encargados de los subgrupos, el Comit directivo de SSC (dos copresidentes, dos covicepresidentes y un miembro del comit general), y varios miembros clave del comit seleccionados que se reunieron en julio de 2011 en Chicago. Los resultados

TABLA 2 SEPSIS GRAVE

Definicin de sepsis grave = hipoperfusin tisular o disfuncin orgnica inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos debido a la infeccin)

Hipotensin inducida por sepsis

Lactato por encima de los lmites mximos normales de laboratorio

Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante ms de 2 h a pesar de una reanimacin adecuada con fluidos

Lesin pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumona como foco de infeccin

Lesin pulmonar aguada con PaO2/FIO2< 200 por neumona como foco de infeccin

Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 mol/L)

Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 mol/L)

Recuento de plaquetas < 100 000 L

Coagulopata (razn internacional normalizada > 1.5)

Adaptacin de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 12501256.

TABLA 3 DETERMINACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Metodologa subyacente

A (elevada) RCT

B (moderada) RCT bajados de categora o estudios observacionales actualizados

C (baja) Estudios observacionales bien realizados con RCT de control

D (muy baja) Estudios controlados bajados de calidad y opiniones de expertos basadas en su evidencia

Factores que pueden disminuir la solidez de la evidencia

1. Baja calidad del planeamiento y la implementacin de RCT disponibles, lo que sugiere una probabilidad alta de sesgo

2. Inconsistencias en los resultados, incluidos problemas con los anlisis de subgrupo

3. Carcter indirecto de la evidencia (diferencias en la poblacin, intervencin, control, resultados, comparacin)

4. Imprecisin en los resultados

5. Probabilidad elevada de sesgo de notificacin

Principales factores que pueden aumentar la solidez de la evidencia

1. Extensa magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo relativo > 2 sin factores de confusin crebles)

2. Magnitud muy extensa del efecto con riesgo relativo > 5 sin amenazas contra la validez (por dos niveles)

3. Gradiente dosis-respuesta

RCT = ensayo clnico aleatorizado controlado (randomized controlled trial).

Artculo especial


de ese debate se incorporaron en la versin siguiente de las recomendaciones y se volvieron a debatir con el grupo completo a travs de correo electrnico. Las recomendaciones borrador se distribuyeron al comit en su totalidad y se finalizaron durante una reunin adicional del grupo nominal en Berln en octubre de 2011. A continuacin, las deliberaciones y decisiones volvieron a circular en el comit para su aprobacin. A criterio de los presidentes y tras la celebracin del debate, se resolvieron las propuestas conflictivas en cuanto a la denominacin de las recomendaciones o las designaciones de solidez de evidencia a travs de una votacin formal entre los subgrupos y en reuniones del grupo nominal. El comit de redaccin edit el artculo en cuanto a estilo y forma. Se logr la aprobacin final de los encargados de los subgrupos y, posteriormente, de todo el comit. Para satisfacer la revisin por homlogos durante las etapas finales de aprobacin para la publicacin del artculo, se editaron varias recomendaciones con la aprobacin del grupo de comit ejecutivo de SSC encargado de tales recomendaciones y de la direccin de EBM.

Poltica de conflictos de intersDesde los comicios de SSC en 2004, ningn miembro del comit representaba a la industria; no existan ingresos industriales hacia el desarrollo de las recomendaciones; y ningn represen-tante de la industria se present en ninguna de las reuniones. No se permiti el conocimiento o el comentario de la industria sobre las recomendaciones. Ningn miembro del comit de recomendaciones recibi honorarios por ningn rol en el pro-ceso de las recomendaciones de 2004, 2008 o 2012.

Una descripcin detallada del proceso de divulgacin y todas las divulgaciones de los autores aparecen en Supplemental Digital Content 1 (Contenido digital complementario 1), en http://links.lww.com/CCM/A615, en los materiales comple-mentarios a este documento. En el Apndice B se muestra un organigrama del proceso de divulgacin de COI. Los miembros del comit con conflictos de inters financiero o no financiero/acadmico fueron anulados durante la sesin de debate cerrada y la votacin sobre ese tema. Se buscaron la divulgacin com-pleta y la transparencia de todos los posibles conflictos de los miembros del comit.

En la revisin inicial, miembros del comit presentaron reve-laciones sobre 68 conflictos de inters financieros (COI) y 54

revelaciones no financieras. Las divulgaciones de COI declaradas por 19 miembros fueron determinadas por el subcomit de COI como no relevantes para el proceso de contenido de las recomen-daciones. Nueve, a quienes se determin un COI (financiero y no financiero), se adjudicaron a la reasignacin de grupo y se les pidi que se adhirieran a la poltica COI de SSC sobre el debate o la votacin en cualquier reunin del comit donde se discu-tiera contenido pertinente a su COI. Nueve tenan conflictos de inters que no podan resolverse tan solo con la reasignacin. Se le pidi a una de esas personas que abandonara el comit. A los otros ocho se les asign a grupos en los que tendran el menor COI. Se les pidi que trabajaran dentro de su grupo con sinceridad total cuando un tema por el que haban tenido COI se discutiera y no se les permiti trabajar como encargados del grupo. Al momento de la aprobacin final del documento, se requiri una declaracin de COI actualizada. No se informaron cuestiones de COI adicionales que requieran adjudicaciones complementarias.

MANEJO DE SEPSIS GRAVEProblemas relacionados con la reanimacin inicial e infeccin (Tabla 5)

A. Reanimacin inicial1. Recomendamos la reanimacin protocolizada y cuantitativa

de pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis (definida en este documento como hipotensin que persiste despus de sobrecarga lquida inicial o concentracin de lac-tato en sangre 4 mmol/L). Este protocolo debe iniciarse tan pronto como se identifique la hipoperfusin y no debe retra-sarse el ingreso pendiente a la UCI. Durante las primeras 6 horas de reanimacin, los objetivos de la reanimacin inicial de hipoperfusin inducida por sepsis deben incluir todos los puntos siguientes como parte del protocolo de tratamiento (grado 1C): a) PVC 812 mm Hg b) PAM 65 mm Hg c) Diuresis 0,5 mL/kg/hr d) Saturacin de oxgeno de la vena cava superior (Scvo

2)

o saturacin de oxgeno venosa mixta (SvO2) 70 % o 65

%, respectivamente.

TABLA 4 FACTORES QUE DETERMINAN RECOMENDACIONES SLIDAS EN COMPARACIN CON DBILES

Lo que debe considerarse Proceso recomendado

Evidencia elevada o moderada (Existe evidencia de calidad elevada o moderada?)

Mientras ms elevada sea la calidad de evidencia, ms slida ser la recomendacin.

Certeza acerca del equilibrio de beneficios en comparacin con los daos y las cargas (Hay certeza?)

Mientras ms extensa sea la diferencia entre las consecuencias deseables e indeseables y la certeza sobre esa diferencia, ms slida ser la recomendacin. Mientras ms pequeo sea el beneficio neto y mientras ms baja sea la certeza sobre ese beneficio, ms dbil ser la recomendacin.

Certeza en o valores similares (Existe certeza o similitud?)

Mientras ms certeza o similitud haya en los valores y preferencias, ms slida ser la recomendacin.

Consecuencias sobre los recursos (Vale la pena utilizar los recursos segn los beneficios esperados?)

Mientras ms bajo sea el coste de una intervencin en comparacin con su alternativa y otros costes relacionados con la decisin es decir, menor cantidad de recursos consumidos ms slida ser la recomendacin.

Dellinger et al


2. Sugerimos dirigir la reanimacin para normalizar el lactato en pacientes con niveles de lactato elevados como marcador de hipoperfusin tisular (grado 2C).

Fundamentos. En un estudio aleatorizado, controlado, de centro nico, la reanimacin cuantitativa temprana aument la supervivencia de los pacientes del departamento de urgencias que presentan choque septicmico (13). La reanimacin que est dirigida a los objetivos fisiolgicos expresados en la recomenda-cin 1 (arriba) para el perodo inicial de 6 horas estuvo asociada con una reduccin absoluta de 15,9% en la tasa de mortalidad de 28 das. Esta estrategia, denominada tratamiento temprano dirigido al objetivo, se evalu en un ensayo clnico multicntrico de 314 pacientes con sepsis grave en ocho centros chinos (14). Este ensayo revel una reduccin absoluta de 17,7% en la mor-talidad de 28 das (tasas de supervivencia, 75,2% vs. 57,5%, p = 0,001). Una gran cantidad de otros estudios observacionales que utilizan formas similares de reanimacin cuantitativa temprana en poblaciones de pacientes comparables han demostrado una

reduccin significativa en la mortalidad en comparacin con los testigos histricos de las instituciones; vase (Supplemental Digital Content 2 (Contenido digital complementario 2) en http://links.lww.com/CCM/A615). La fase III de las actividades de SSC y el programa de mejora del desempeo internacional demostraron que la mortalidad de los pacientes septicmicos que presentan tanto la hipotensin como el lactato 4 mmol/l fue de 46,1%, similar a la mortalidad de 46,6% hallada en el pri-mer ensayo clnico citado anteriormente (15). Como parte de los programas de mejora del desempeo, algunos hospitales han reducido el umbral de lactato para desencadenar la reanimacin cuantitativa en los pacientes con sepsis grave, pero estos umbra-les no fueron sometidos a ensayos aleatorizados.

El grupo de consenso evalu el uso de PVC y los objetivos de SvO

2 para que sean recomendados como objetivos fisiolgicos

de reanimacin. Aunque existen limitaciones a la PVC como marcador de estado de volumen intravascular y respuesta a los fluidos, una PVC baja generalmente puede considerarse

TABLA 5 RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA REANIMACIN INICIAL E INFECCIN

A. Reanimacin inicial

1. La reanimacin protocolizada y cuantitativa de pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis (definida en este documento como hipotensin que persiste despus de sobrecarga lquida inicial o concentracin de lactato en sangre 4 mmol/L). Objetivos durante las primeras 6 h de reanimacin:

a) Presin venosa central (PVC) 812 mm Hg

b) Presin arterial media (PAM) 65 mm Hg

c) Diuresis 0,5 mL/kg/h

d) Saturacin de oxgeno venosa central (vena cava superior) o saturacin de oxgeno venosa mixta de 70% o 65%, respectivamente (grado 1C).

2. En pacientes con niveles elevados de lactato con reanimacin destinada a normalizar el lactato (grado 2C).

B. Deteccin sistmica de sepsis y mejora del rendimiento

1. Deteccin rutinaria de pacientes gravemente enfermos y posiblemente infectados en busca de sepsis grave para permitr la aplicacin precoz del tratamiento de sepsis (grado 1C).

2. Esfuerzos para mejorar el desempeo en sepsis grave (UG) en contextos hospitalarios.

C. Diagnstico

1. Cultivos clnicamente apropiados antes del tratamiento antibitico si no se causan retrasos (> 45 min) en el comienzo de la administracin antibitica (grado 1C). Al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibitico, con al menos uno recogido por va percutnea y otro recogido a travs de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (

Artculo especial


como respaldo a una respuesta positiva de sobrecarga lquida. Las mediciones de saturacin de oxgeno, tanto intermitentes como continuas, se determinaron como aceptables. Durante las primeras 6 horas de reanimacin, si la ScvO

2 era menos de 70%

o si persiste la SvO2 equivalente a menos de 65% con lo que se

considera una reposicin del volumen intravascular adecuado en presencia de hipoperfusin tisular persistente, entonces las opciones son la perfusin de dobutamina (a un mximo de 20 g/kg/min) o transfusin de hematocritos concentrados para lograr un hematocrito mayor o igual a 30% en un intento de lograr los objetivos de ScvO

2 or SvO

2. La recomendacin slida

para lograr una PVC de 8 mm Hg y una ScvO2 de 70% en las

primeras 6 horas de la reanimacin de hipoperfusin tisular inducida por sepsis, aunque considerada deseable, an no se define como tratamiento de referencia segn lo verifican los datos prcticos. La publicacin de los resultados iniciales del programa SSC de mejora del desempeo internacional demostr que la adherencia a los objetivos de PVC y ScvO

2 para

la reanimacin inicial fue baja (15).

En pacientes ventilados mecnicamente o aquellos con dis-tensibilidad ventricular reducida preexistente y conocida, se debe lograr un objetivo ms alto de PVC de 12 a15 mm Hg para explicar el impedimento en el llenado (16). Se puede garanti-zar una consideracin similar en circunstancias de un aumento en la presin abdominal (17). La PVC elevada tambin puede observarse con hipertensin de la arteria pulmonar preexistente y clnicamente significativa, se puede hacer uso de esta variable insostenible para explicar el estado de volumen intravascular. Aunque la causa de taquicardia en pacientes septicmicos puede ser multifactorial, una reduccin de una elevada frecuencia del pulso mediante reanimacin con fluidos es generalmente un marcador til para mejorar el llenado intravascular. Estudios de observacin publicados han demostrado una relacin entre el buen resultado clnico en choque septicmico y PAM 65 mm Hg as como tambin ScvO

2 70% (medido en la vena cava supe-

rior, ya sea de manera intermitente o continua [18]). Varios estudios respaldan el valor de reanimacin protocolarizada tem-prana en sepsis grave y en hipoperfusin tisular inducida por

TABLA 5 (CONTINUACIN) RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA REANIMACIN INICIAL E INFECCIN

3. El uso de niveles bajos de procalcitonina o biomarcadores similares para asistir al mdico en la interrupcin de antibiticos empricos en pacientes que parecen ser septicmicos, pero que no tienen evidencia posterior de infeccin (grado 2C).

4a. Tratamiento emprico combinado para pacientes neutropnicos con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con patgenos bacterianos difciles de tratar y resistentes a varios frmacos, como Acinetobacter y Pseudomonas spp (grado 2B). Para los pacientes seleccionados con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y choque septicmico, la politerapia con un espectro extendido de betalactmicos y un aminoglucsido o fluoroquinolona se sugiere para bacteriemia de P. aeruginosa (grado 2B). De modo similar, una combinacin ms compleja de betalactmicos y un macrlido se sugiere para pacientes con choque septicmico de infecciones septicmicas de Streptococcus pneumoniae (grado 2B).

4b. El tratamiento de combinacin emprica no debe administrarse durante un perodo superior a 35 das. La reduccin de la dosis al tratamiento ms apropiado de agente individual debe realizarse tan pronto como se conozca el perfil de sensibilidad (grado 2B).

5. La duracin del tratamiento normalmente es de 7 a 10 das si est clnicamente indicado; las tandas ms largas pueden ser apropiadas en pacientes que tienen una respuesta clnica lenta, focos de infeccin no drenados, bacteriemia con S. aureus; algunas infecciones fngicas y vricas, o deficiencias inmunitarias; incluida la neutropenia (grado 2C).

6. El tratamiento antivrico se inicie tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o choque septicmico de origen vrico (grado 2C).

7. Los agentes antimicrobianos no se deben utilizar en pacientes con estados inflamatorios graves en los que se determin causa no infecciosa (UG).

E. Control de fuente

1. El diagnstico anatmico especfico de infeccin que requiera consideracin sobre el control de una fuenteemergente, se busque y diagnostique o se excluya tan pronto como sea posible, y que se realice una intervencin para el control de fuente dentro de las primeras 12 horas desde el diagnstico, de ser posible (grado 1C).

2. Cuando se identifique necrosis peripancretica infectada como una posible fuente de infeccin, la intervencin definitiva debera posponerse hasta que los tejidos viables y no viables estn bien demarcados (grado 2B).

3. Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicmico severo, se debe utilizar la intervencin efectiva asociada con el menor traumatismo fisiolgico (por ej., drenaje percutneo en lugar de quirrgico para un absceso) (UG).

4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de sepsis severa o choque septicmico, deberan extraerse de inmedianto despus de que se hayan establecido otros accesos vasculares (UG).

F. Prevencin de infeccin

1a. La descontaminacin oral selectiva y la descontaminacin digestiva selectiva deben presentarse e investigarse como mtodos para reducir la incidencia de neumona asociada al respirador; esta medida de control de infeccin puede establecerse en entornos de asistencia sanitaria y en regiones donde esta metodologa resulte ser efectiva (grado 2B).

1b. El gluconato de clorhexidina oral (chlorhexidine gluconate, CHG) sea utilizado como forma de descontaminacin orofarngea para reducir el riesgo de VAP en pacientes de UCI con sepsis severa (grado 2B).

Dellinger et al


sepsis (1924). Estudios de pacientes con choque indican que la SvO

2 opera entre el 5% y el 7% por debajo de la ScvO

2 (25).

Mientras que el comit reconoci la polmica relativa a los obje-tivos de reanimacin, un protocolo de reanimacin cuantitativa temprana que utiliza PVC y gasometra venosa puede instituirse tanto en el servicio de urgencias como en el marco de la UCI (26). Las limitaciones reconocidas a la presin de llenado ventri-cular esttica existen como sustitutos de la reanimacin con flui-dos (27, 28), pero la medicin de PVC es actualmente el objetivo fcilmente obtenible para la reanimacin con fluidos. Dirigir las medidas dinmicas de reactividad a los fluidos durante la reani-macin, incluidos el flujo, los ndices posiblemente volumtri-cos y los cambios microcirculatorios puede tener sus ventajas (2932). Las tecnologas disponibles permiten la medicin del flujo clnico (33, 34); sin embargo, la eficacia de estas tcnicas de supervisin para influenciar los resultados clnicos de reanima-cin de sepsis temprana es incompleta y requiere estudios adi-cionales antes de su aprobacin.

La prevalencia global de pacientes con sepsis grave que pre-sentan inicialmente hipotensin con lactato 4 mmol//l, sola-mente hipotensin o solamente lactato 4 mmol//l, solamente hipotensin o solamente lactato 4 mmol/L, se registran con el 16,6%, el 49,5% y el 5,4%, respectivamente (15). La tasa de mor-talidad es alta en pacientes septicmicos con hipotensin y lac-tato 4 mmol/L (46,1%) (15), y tambin aumenta en pacientes septicmicos graves con solo hipotensin (36,7%) y solo lactato 4 mmol/l (30%) (15). Si la ScvO

2 no est disponible, la norma-

lizacin de lactato puede ser una opcin posible en el paciente con hipoperfusin tisular inducida por sepsis grave. La norma-lizacin de ScvO

2 y la normalizacin de lactato tambin pueden

utilizarse como criterio de valoracin combinado cuando ambas estn disponibles. Dos ensayos multicntricos y aleatorizados evaluaron una estrategia de reanimacin que incluy reduccin de lactato como un objetivo nico o un objetivo combinado con normalizacin de ScvO

2 (35, 36). El primer ensayo inform que

la reanimacin cuantitativa temprana basada en depuracin de lactato (disminucin de al menos el 10%) no fue inferior a la reanimacin cuantitativa temprana basada en lograr una ScvO

2

del 70% o ms (35). El grupo con intencin de tratamiento con-tena 300, pero la cantidad de pacientes que realmente necesita-ban normalizacin de ScvO

2 o depuracin de lactato fue pequea

(n = 30). El segundo ensayo incluy 348 pacientes con niveles de lactato 3 mmol/L (36). La estrategia en este ensayo se bas en una disminucin mayor o igual al 20% en los niveles de lactato cada 2 horas durante las primeras 8 horas adems de un logro del objetivo ScvO

2 y se asoci con un 9,6% de reduccin abso-

luta en mortalidad (p = 0,067; razn de riesgos ajustada, 0,61; CI del 95%, 0,430,87; p = 0,006).

B. Deteccin sistmica de sepsis y mejora del rendimiento

1. Recomendamos realizar una deteccin sistmica de rutina de pacientes gravemente enfermos y posiblemente infectados en busca de sepsis grave para aumentar la identificacin precoz de sepsis y permitir la implementacin del tratamiento tem-prano de sepsis (grado 1C).

Fundamentos. La identificacin temprana de sepsis y la implementacin de tratamientos precoces basados en eviden-cia se han documentado para mejorar los resultados y dismi-nuir la mortalidad relacionada con la sepsis (15). Se cree que

la reduccin en el tiempo de diagnstico de sepsis grave es un componente fundamental en la reduccin de la mortalidad por disfuncin orgnica mltiple relacionada con sepsis (35). La falta de reconocimiento temprano es un obstculo importante para la iniciacin del conjunto de recomendaciones. Las herramientas de deteccin de sepsis se han desarrollado para controlar a los pacientes ingresados en la UCI (3741), y su implementacin ha estado asociada con una disminucin en la mortalidad relacio-nada con sepsis (15).

2. Los esfuerzos para mejorar el desempeo en sepsis grave deben centrarse en mejorar los resultados del paciente (UG).

Fundamentos. Los esfuerzos para mejorar el desempeo en sepsis estn relacionados con mejoras en los resultados del paciente (19, 4246). La mejora en el cuidado a travs de un aumento en el cumplimiento con los indicadores de calidad de sepsis es el objetivo de un programa destinado a introducir mejoras en el tratamiento de sepsis grave (47). El tratamiento de sepsis requiere un equipo multidisciplinario (mdicos, per-sonal de enfermera, farmacuticos, neumlogos, nutricionistas y personal de administracin) y colaboraciones de mltiples especialidades (medicina, ciruga y medicina de urgencias) para maximizar las posibilidades de xito. La evaluacin del cambio en el proceso requiere educacin constante, desarrollo e imple-mentacin del protocolo, obtencin de datos, mediciones de indicadores y autorregulacin para facilitar la mejora continua del desarrollo. Las sesiones educativas en curso proporcionan una autorregulacin sobre el cumplimiento de los indicadores y puede ayudar a identificar reas para esfuerzos de mejora adi-cionales. Adems de los esfuerzos de educacin mdica conti-nua de introducir recomendaciones para la prctica clnica, los esfuerzos de traduccin de conocimientos han sido introduci-dos recientemente como un modo de promover el uso de evi-dencia de alta calidad en el comportamiento cambiante (48). La implementacin del protocolo relacionada con la educacin y la autorregulacin sobre el desempeo ha demostrado cambiar el comportamiento de los mdicos clnicos y se asocia con las mejoras en los resultados y la rentabilidad en la sepsis grave (19, 23, 24, 49). En asociacin con el Instituto de mejora de asistencia sanitaria (Institute for Healthcare Improvement), la fase III de la Campaa para sobrevivir a la sepsis dirigi la implementacin de un conjunto central (conjunto de recomendaciones) de recomendaciones en entornos hospitalarios donde se midieron el cambio en el comportamiento y el impacto clnico (50). Las directrices de SSC y los conjuntos de recomendaciones pueden utilizarse como base de un programa de mejora de desempeo de la sepsis.

La aplicacin de los conjuntos de recomendaciones de sepsis de la SSC resultaron en una mejora continua y prolongada de la calidad en el cuidado de sepsis y se asoci con la reduccin de la mortalidad (15). El anlisis de los datos de cerca de 32 000 historiales clnicos de pacientes recopilados de 239 hospitales en 17 pases entre septiembre de 2011 como parte de la fase III de la campaa revel la revisin de los conjuntos de recomendaciones junto con las directrices de 2012. Como resultado, para la versin de 2012, el conjunto de recomendaciones de manejo y de reanimacin se dividi en dos partes y se modific tal como se muestra en la Figura 1. Para los indicadores de calidad de la mejora en el desempeo, no se consideraron los umbrales objetivo de reanimacin. Sin embargo, los objetivos

Artculo especial


recomendados de las guas se incluyen con los conjuntos de recomendaciones a modo de referencia.

C. Diagnstico

1. Recomendamos obtener cultivos apropiados antes de que se inicie el tratamiento antibitico si tales cultivos no cau-san un retraso importante (> 45 minutos) en el comienzo de la administracin antibitica (grado 1C). Para optimizar la identificacin de bacterias causales, recomendamos la obten-cin de al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibitico, con al menos uno recogido por va percutnea y otro recogido a travs de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (< 48 horas). Estos hemocultivos pueden obtenerse al mismo tiempo si se extraen de diferentes lugares. Los cultivos de otros lugares (preferiblemente cuantitativos donde corresponda), como orina, lquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respira-torias y otros fluidos corporales que podran ser la fuente de infeccin, deben obtenerse tambin antes del tratamiento antibitico si el hacerlo no causa un retraso importante en la administracin antibitica (grado 1C).

Fundamentos. Aunque el muestreo no debe retrasar la admi-nistracin puntual de los agentes antimicrobianos en pacientes con sepsis grave (por ej., puncin lumbar en meningitis pre-sunta), es esencial la obtencin de cultivos apropiados antes de la administracin de antibiticos para confirmar la infeccin y los patgenos responsables y para permitir la reduccin de la dosis del tratamiento antibitico despus de la recepcin del perfil de sensibilidad. Las muestras pueden refrigerarse o con-gelarse si el procesamiento no se puede realizar de forma inme-diata. Debido a que la esterilizacin rpida de los hemocultivos puede ocurrir dentro de las primeras horas despus de la pri-mera dosis de antibiticos, la obtencin de esos cultivos antes del tratamiento es esencial si se quiere identificar la bacteria causal. Se recomiendan dos o ms hemocultivos (51). En pacientes con catteres permanentes (durante ms de 48 horas), al menos se debe extraer un hemocultivo a travs del lumen de cada dispo-sitivo de acceso vascular (de ser factible, particularmente con los dispositivos vasculares con signos de inflamacin, disfuncin en el catter o indicios de formaciones de trombos). La obtencin

de hemocultivos perifricamente y a travs de un dispositivo de acceso vascular es una estrategia impor-tante. Si se recupera la misma bac-teria de ambos cultivos, aumenta la probabilidad de que la bacteria est causando la sepsis grave.

Adems, si volmenes equi-valentes de sangre extrada para cultivo y el dispositivo de acceso vascular es positivo mucho antes que el hemocultivo perifrico (es decir, ms de 2 horas antes), los datos respaldan el concepto de que el dispositivo de acceso vascular es el foco de la infeccin (36, 51, 52). Los cultivos cuantitativos del cat-ter y la sangre perifrica tambin pueden ser tiles para determi-

nar si el catter es la fuente de infeccin. El volumen de canti-dad extrada con el tubo de cultivo debe ser 10 mL (53). Los cultivos cuantitativos (o semicuantitativos) de las secreciones traqueobranquiales se recomiendan generalmente para el diag-nstico de neumona asociada al respirador (54), pero su valor diagnstico permanece poco claro (55).

La tincin de Gram puede ser til, en particular para las muestras de las vas respiratorias, para determinar si las clulas inflamatorias estn presentes (ms de cinco leucocitos polimor-fonucleares/campo de alta resolucin y menos de diez clulas escamosas/campo de baja resolucin) y si los resultados del cul-tivo darn a conocer patgenos de las vas respiratorias bajas. Se recomienda realizar pruebas rpidas del antgeno de la gripe durante perodos de un aumento en la actividad gripal. Una his-toria especfica puede proporcionar informacin vital acerca de los factores de posibles riesgos de infeccin y los posibles patge-nos en zonas tisulares especficas. El posible rol de los biomarca-dores para el diagnstico de infeccin en pacientes que presentan sepsis grave permanece indefinido. An no se ha demostrado la utilidad de los niveles de procalcitonina u otros biomarcadores (como la protena C reactiva) para distinguir las caractersticas inflamatorias agudas de la sepsis de otras causas de inflamacin generalizada (por ej., posoperatoria u otras formas de choque). No se puede dar ninguna recomendacin acerca del uso de estos marcadores para distinguir entre infeccin grave y otros estados inflamatorios agudos (5658).

En el futuro cercano, los mtodos de diagnstico rpidos no basados en cultivos (reaccin en cadena de la polimerasa, espec-troscopa de masas o micromatrices) pueden resultar tiles para una identificacin ms rpida de los patgenos y los principales determinantes de resistencia a los antibiticos (59). Estas meto-dologas podran resultar tiles para los patgenos de cultivo difcil o en situaciones clnicas donde los agentes antimicrobia-nos empricos se han administrado antes de que se obtengan las muestras de cultivo. La experiencia clnica contina siendo limi-tada, y se requieren ms estudios clnicos antes de recomendar estos mtodos moleculares sin cultivo como un reemplazo de los mtodos de hemocultivo habituales (60, 61).

2. Sugerimos el uso de anlisis del 1,3 -d-glucano (grado 2B), anlisis de anticuerpos manano y antimanano (grado 2C) cuando la candidiasis invasiva se encuentra presente en el diagnstico diferencial de infeccin.

Figura 1. Conjuntos de recomendaciones de la Campaa para sobrevivir a la sepsis.

CONJUNTOS DE RECOMENDACIONES DE LA CAMPAA PARA SOBREVIVIR A LA SEPSIS

PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 3 HORAS:1) Medir el nivel de lactato2) Extraer hemocultivos antes de administrar antibiticos3) Administrar antibiticos de amplio espectro4) Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensin o 4 mmol/l de lactato

PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 6 HORAS:5) Aplicar vasopresores (para hipotensin que no responde a la reanimacin inicial con fluidos) para mantener una presin arterial media (PAM) 65 mm Hg6) En caso de hipotensin arterial persistente a pesar de la reanimacin de volumen (choque septicmico) o 4 mmol/l (36 mg/dl) de lactato inicial: - Medir la presin venosa central (PVC)*

- Medir la saturacin de oxgeno venosa central (ScvO2)* 7) Volver a medir el lactato si inicialmente era elevado*

*Los objetivos de la reanimacin cuantitativa incluidos en las recomendaciones se corresponden con una PVC 8 mm Hg, ScvO2 70% y normalizacin del lactato.

Dellinger et al


Fundamentos. El diagnstico de micosis sistmica (gene-ralmente candidiasis) en el paciente en estado crtico puede ser desafiante, y las metodologas de diagnstico rpido, como los anlisis de deteccin de anticuerpos y antgenos, pueden ayu-dar a detectar la candidiasis en el paciente de UCI. Estas prue-bas sugeridas han demostrado tener resultados positivos mucho antes que los mtodos de cultivo estndar (6267), pero las reac-ciones de falso positivo pueden ocurrir con la colonizacin por s sola, y se requieren estudios adicionales sobre su utilidad diag-nstica en el manejo de micosis en la UCI (65).

3. Recomendamos que los estudios de diagnstico por imge-nes se lleven a cabo de inmediato para tratar de constatar una posible fuente de infeccin. Se deben obtener muestras de las posibles fuentes de infeccin segn se vayan identificando y en consideracin del riesgo del paciente de traslado y de tcnicas invasivas (por ej., coordinacin cuidadosa y super-visin agresiva en caso de que se decida trasladarlo para una aspiracin con aguja guiada por tomografa computarizada). Estudios clnicos, como ecografas, podran evitar el traslado del paciente (UG).

Fundamentos. Los estudios de diagnstico pueden identi-ficar una fuente de infeccin que requiera la extraccin de un cuerpo extrao o el drenaje para maximizar la probabilidad de obtener una respuesta satisfactoria al tratamiento. Aun en los centros sanitarios ms organizados y bien dotados de personal, el traslado de pacientes puede resultar peligroso, como tambin lo puede ser el ubicar a pacientes en dispositivos de diagnstico por imgenes externos a la unidad a los que es difcil acceder y cuya supervisin resulta complicada. Por consiguiente, es obli-gatorio equilibrar el riesgo y el beneficio en estos contextos.

D. Tratamiento antibitico

1. La administracin de antibiticos intravenosos efectivos den-tro de la primera hora despus del reconocimiento de choque septicmico (grado 1B) y sepsis grave sin choque septicmico (grado 1C) debera ser el objetivo del tratamiento. Nota: Aunque el peso de la evidencia respalda la administracin inmediata de antibiticos despus del reconocimiento de sepsis grave y choque septicmico, la probabilidad con la que los mdicos clnicos pueden lograr este estado ideal no se ha evaluado cientficamente.

Fundamentos. Cuando se tratan pacientes con sepsis grave o choque septicmico, las prioridades principales son establecer el acceso vascular y comenzar una reanimacin intensiva con flui-dos. La perfusin inmediata de agentes antimicrobianos tam-bin debe ser una prioridad y puede requerir puertos adicionales de acceso vascular (68, 69). En presencia de choque septicmico, cada hora de demora en lograr la administracin de antibiticos efectivos se asocia con un aumento medible de la mortalidad en varios estudios (15, 68, 7072). En general, la preponderancia de los datos que respaldan la administracin de antibiticos tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave con o sin choque septicmico (15, 68, 7077). La administracin de agen-tes antimicrobianos con un espectro de actividad que posible-mente trate los patgenos responsables de manera eficaz dentro de la primera hora a partir del diagnstico de sepsis grave y cho-que septicmico. Las consideraciones prcticas, por ejemplo los desafos con la identificacin temprana de los mdicos clnicos de pacientes o complejidades operativas en la cadena de admi-nistracin del frmaco, representan variables no estudiadas que

pueden repercutir en la consecucin de este objetivo. Los ensa-yos futuros deberan tratar de proporcionar una base de eviden-cia en este sentido. Este debera ser el objetivo cuando se tratan pacientes con choque septicmico, independientemente de que estos se encuentren en planta, en urgencias o en la UCI. La reco-mendacin slida de administracin de antibiticos dentro de la primera hora desde el diagnstico de sepsis grave y choque septicmico, aunque se evalu como deseable, todava no es el tratamiento de referencia segn lo verifican los datos prcticos publicados (15).

Si los agentes antimicrobianos no pueden combinarse y administrarse de inmediato desde la farmacia, establecer un suministro de antibiticos premezclados para tales situaciones urgentes es una estrategia apropiada para asegurar la correcta administracin. Muchos antibiticos no permanecern estables si se premezclan en una solucin. Este riesgo cabe tenerlo en cuenta en instituciones que dependen de soluciones premez-cladas para la disponibilidad rpida de antibiticos. Al elegir la terapia antibitica, los mdicos tienen que estar al tanto de que algunos agentes antimicrobianos tienen la ventaja de adminis-tracin en bolo, mientras que otros requieren una perfusin ms prolongada. Por consiguiente, si el acceso vascular es limitado y se tienen que prefundir varios agentes diferentes, los frmacos en bolo pueden ser una ventaja.

2a. Recomendamos que el tratamiento emprico inicial contra la infeccin incluya uno o ms frmacos que han demostrado actividad contra todos los patgenos probables (bacteriano, o fngico o vrico) y que penetran, en concentraciones ade-cuadas, en los tejidos que presumiblemente son el origen de la sepsis (grado 1B).

Fundamentos. La eleccin del tratamiento antibitico emp-rico depende de cuestiones complejas relacionadas con los ante-cedentes del paciente, entre otras, intolerancias a los frmacos, recepcin reciente de antibiticos (3 meses previos), enferme-dad subyacente, sndrome clnico y patrones de sensibilidad de patgenos en la comunidad y el hospital, en relacin a las cua-les se ha documentado la colonizacin o infeccin del paciente. Los patgenos ms comunes que causan choque septicmico en pacientes hospitalizados son bacterias grampositivas, seguidas de gramnegativas y microorganismos bacterianos mixtos. En pacientes seleccionados, se deben tener en cuenta la candidia-sis, el sndrome de choque txico y una variedad de patgenos poco comunes. Existe una gama particularmente alta de posibles patgenos para los pacientes neutropnicos. En general, se deben evitar los agentes utilizados recientemente contra la infeccin. Al elegir un tratamiento emprico, los mdicos deben estar al tanto de la virulencia y la creciente prevalencia de Staphylococcus aureus, resistente a la oxacilina (meticilina)- , y de la resistencia a betalactamasa de amplio espectro y frmacos carbapenmi-cos entre los bacilos gramnegativos en algunas comunidades y entornos de asistencia sanitaria. Entre las regiones en las que la prevalencia de las bacterias resistentes a los frmacos es impor-tante, se garantiza el tratamiento emprico adecuado para tratar estos patgenos.

Los clnicos tambin deben tener en cuenta si la candidemia es un patgeno probable al elegir el tratamiento inicial. Cuando se estime oportuno, la seleccin de un tratamiento antifngico emprico (por ej., equinocandina, triazoles como el fluconazol o formulacin de anfotericina B) debe confeccionarse de acuerdo con la estructura local de las especies de Candida ms prevalentes

Artculo especial


y cualquier exposicin reciente a frmacos antifngicos (78). Guas recientes de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (Infectous Diseases Society of America, IDSA) reco-miendan fluconazol o una equinocandina. El uso emprico de una equinocandina se prefiere en la mayora de los pacientes con enfermedades graves, particularmente en aquellos pacientes que han sido tratados recientemente con agentes antifngicos, o si se sospecha una infeccin Cndida glabrata a partir de datos de cultivos anteriores. El conocimiento de las estructuras de resis-tencia local a los agentes antifngicos debe guiar la seleccin de frmacos hasta que se obtengan los resultados de las pruebas de sensibilidad fngica, si estn disponibles. Los factores de riesgo de candidemia, tales como un estado de inmunodepresin o neutropenia, tratamiento antibitico intenso previo o coloniza-cin en mltiples lugares, tambin deben contemplarse al elegir un tratamiento inicial.

Debido a que los pacientes con sepsis grave o choque sep-ticmico tienen poco margen de error en la eleccin de trata-miento, la seleccin inicial de tratamiento antibitico tiene que ser lo suficientemente amplia para cubrir todos los patgenos probables. Las elecciones de antibiticos tendran que guiarse por las estructuras locales de prevalencia de patgenos bacteria-nos y datos de sensibilidad. Existe abundante evidencia acerca de cmo el fracaso en la iniciacin de un tratamiento apropiado (por ej., tratamiento con actividad contra el patgeno que pos-teriormente se identifica como el agente causal) se correlaciona con el aumento en la morbilidad y mortalidad en pacientes con sepsis grave o choque septicmico (68, 71, 79, 80). La exposi-cin reciente a antibiticos (dentro de los ltimos 3 meses) debe considerarse dentro de las posibilidades de un tratamiento anti-bitico emprico. Los pacientes con sepsis grave o choque septi-cmico requieren tratamientos de amplio espectro hasta que la bacteria causal y sus sensibilidades antibiticas estn definidas. Aunque una restriccin global de antibiticos es una estrategia importante para reducir el desarrollo de resistencia antibitica y para reducir los costes, no es una estrategia apropiada en el trata-miento inicial para esta poblacin de pacientes. Sin embargo, tan pronto como se identifique el patgeno causal, se debe realizar una reduccin de la dosis seleccionando el agente antimicrobiano ms apropiado que cubra el patgeno y que, adems, resulte seguro y rentable. Se estimula la colaboracin con programas de administracin de antibiticos, donde existan, para asegurar las opciones apropiadas y la rpida disponibilidad de antibiticos efectivos para tratar a pacientes septicmicos. Todos los pacien-tes deben recibir una dosis de carga completa para cada agente. Los pacientes con sepsis generalmente tienen funcin heptica o renal irregular y vacilante, o pueden presentar anomalas en los volmenes altos de distribucin debido a la reanimacin intensa con fluidos, lo que requiere un ajuste de dosis. La supervisin de la concentracin srica de frmacos puede ser til en el marco de hospitalizacin en la UCI para aquellos frmacos que pueden medirse con rapidez. Se requieren conocimientos especializa-dos significativos para asegurar que las concentraciones sricas maximicen la eficacia y minimicen la toxicidad (81, 82).

2b. El tratamiento antibitico debe volver a evaluarse diaria-mente en busca de una posible reduccin de la dosis para prevenir el desarrollo de la resistencia, reducir la toxicidad y minimizar los costes (grado 1B).

Fundamentos. Tras identificar el patgeno causal, cabe seleccionar el agente antimicrobiano ms apropiado que cubra

el patgeno y que, adems, resulte seguro y rentable. En algunos casos, puede estar indicado el uso continuo de combinaciones especficas de antibiticos incluso despus de que se disponga de la prueba de sensibilidad (por ej., Pseudomonas spp. con sensibilidad nicamente a aminoglucsidos; endocarditis enteroccica; infecciones; Acinetobacter spp. sensibles solo a polimixina). Las decisiones sobre las elecciones antibiticas definitivas deben basarse en el tipo de patgeno, las caractersticas de los pacientes y los regmenes de tratamiento preferidos por el hospital.

Reducir el espectro de cobertura antibitica y reducir la duracin del tratamiento antibitico reducir la probabilidad de que el paciente desarrolle sobreinfeccin con otras bacterias patgenas y resistentes, tales como la especie Cndida species, Clostridium difficile o Enterococcus faecium resistente a la vanco-micina. Sin embargo, el deseo de minimizar las sobreinfecciones y otras complicaciones no debe tener prioridad sobre la aplica-cin de un tratamiento para curar la infeccin que caus la sep-sis grave o el choque septicmico.

3. Sugerimos el uso de niveles bajos de procalcitonina o biomar-cadores similares para ayudar al mdico en la interrupcin de antibiticos empricos en pacientes que parecen ser septic-micos, pero que no tienen evidencia posterior de infeccin (grado 2C).

Fundamentos. Esta sugerencia se afirma gracias al predomi-nio de literatura publicada que se relaciona con el uso de pro-calcitonina como herramienta para interrumpir los antibiticos innecesarios (58, 58, 83). Sin embargo, la experiencia clnica con esta estrategia es limitada y la posibilidad de que sea perjudi-cial todava suscita preocupacin (83). No existe evidencia que demuestre que esta prctica reduce la prevalencia de resistencia antibitica o el riesgo de diarrea relacionada con antibiticos a raz de C. difficile. Un estudio reciente fracas en demostrar algn beneficio de la medicin de procalcitonina diaria en el tra-tamiento antibitico temprano o de la supervivencia (84).

4a. El tratamiento emprico debe tratar de proporcionar activi-dad antibitica contra los patgenos ms probables en fun-cin de la enfermedad que presenta cada paciente y de sus patrones de infeccin. Sugerimos la combinacin de tra

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