Suy tim và bệnh lý mạch vành

Ts Ngô Minh Hùng

Khoa Tim mạch Can thiệp, BVCR

Types of CMs

2

Overview1-5

Ischemic CM*

LV dysfunction as a result of a

chronic lack of oxygen due to CAD • Dilated CM (Mostly idiopathic CM)

• Restrictive CM

• Hypertrophic CM

• Arrhythmogenic non-ventricular CM

• Hypertensive CM*

Non-ischemic CM

Myocardial disorder in which the

heart muscle is structurally and

functionally abnormal

Not related to CAD

Other CMs

Do not fit well into the general

classifications

• Stress-induced ("Takotsubo") CM

• Chemotherapy-induced CM

• Peripartum CM

• LV non-compact

• Ischemic CM

*As per AHA and ESC classification (under the auspices of the Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases), the cardiomyopathies were classified to specify only non-ischemic CM and excludes ischemic CM (myocardial involvement

secondary to coronary artery disease), systemic hypertension, and valvular and congenital heart disease.

CM, cardiomyopathy; CAD, coronary artery disease; LV, left ventricle.

1. Elliott P, et al. Eur Heart J. 2008;29:270–6; 2. Morrow DA, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. 2011;chap 57. 3. Yancy, et al. Circulation. 2013;128:e240-e327; 4.

https://www.healthline.com/health/ischemic-cardiomyopathy#causes 5. Shore S, et al. J Am Coll Cardiol HF 2015;3:906–16

Ischemic cardiomyopathy

3

Defined as LV systolic dysfunction1,2

Pathophysiological Mechanisms

• Include depletion of ATP

• Reduction in the sensitivity to calcium and oxygen-free radical

generation

• Resulting in abnormal function of the sarcoplasmic reticulumMyocardial

infarction

CAD, coronary artery disease; LV, left ventricle; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; IHD, ischemic heart disease; MI, myocardial infarction.

1. Briceno N, et al. Heart. 2016;102:397–406; 2.Vedin O et al. Circ Heart Fail. 2017;10:e003875.

Defined as LV systolic dysfunction with one or more of the following:

• a history of prior myocardial revascularization or MI

• >75% stenosis in the left main stem or left anterior descending artery

• ≥2 vessels with a >75% stenosis

• A spectrum of pathophysiological states, ranging from myocardial stunning, hibernation and

scarring

Xu hướng tử vong do bệnh tim mạch

Footnote

5

ở Mỹ, giai đoạn: 1979–2011)

Mozaffarian D et al. Circulation. 2015;131:e29-e322.

Biến cố tim mạch tái phát sau NMCT

*Represents prevalence in 2012 in patients ≥20 years of age. †Percentages are rates based on age and gender. ‡ ≥45 years of age

Mozaffarian D et al. Circulation. 2015;131:e29-e322.

5 năm sau NMCT:

— tuổi từ 45 đến 64: 11% BN nam da trắng, 18% BN nữ da

trắng, 22% BN nam da đen, và 28% BN nữ da đen sẽ chết.

— tuổi trên 65: 46% BN nam da trắng, 53% BN nữ da

trắng, 54% BN nam da đen, và 58% BN nữ da đen sẽ chết.

Bảng điểm nguy cơ về tử vong 5 năm sau PCI

Boven N, et al. Development and validation of a risk model for long-term mortality after percutaneous coronary intervention:

The IDEA-BIO Study Catheter Cardiovasc Interv. 2017;1–10.

Ca lâm sàng minh họa

• Bệnh nhân: Trương Trung S. nam, 71 tuổi

• YTNCTM: THA, RLLP máu, hút thuốc lá (ex)

• Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cũ vùng hoành đã đặt stent (DES,

RCA 2015), hở van hai lá 2/4, THA, rung cuồng nhĩ, suy tim

NYHA II, phình động mạch chủ bụng, RLLP máu, viêm dạ dày

Con đường dẫn đến suy tim

HFrEF SYMPTOMS

&

PROGRESSION

Overactivation of the RAAS and SNS is detrimental in HFrEF and underpins the basis of therapy

1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; Figure References: Levin et al. N Engl J Med

1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte. Cardiovascular

Pathology 2012;365–71;

Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85

ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; Ang: angiotensin; ARB: angiotensin receptor blocker; AT1R:

angiotensin II type 1 receptor; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; NPs: natriuretic peptides; NPRs:

natriuretic peptide receptors; RAAS: renin-angiotensin-aldosterone system; SNS: sympathetic nervous system

Epinephrine

Norepinephrineα1, β1, β2

receptorsVasoconstriction

RAAS activityVasopressin

Heart rateContractility

Sympathetic nervous system

Ang II AT1R

Vasoconstriction

Blood pressureSympathetic tone

AldosteroneHypertrophy

Fibrosis

Renin-angiotensin-

aldosterone-system

NPRs NPs

VasodilationBlood pressureSympathetic toneNatriuresis/diuresisVasopressinAldosteroneFibrosisHypertrophy

Natriuretic peptide system1

• The crucial importance of the RAAS is supported by the

beneficial effects of ACEIs, ARBs and MRAs1

• Benefits of β-blockers indicate that the SNS also plays a

key role1

1. Adapted from Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; 2. Ahmed et al. Am Heart J 2006;151:444–50; 3. Gheorghiade and Pang. J Am Coll Cardiol

2009;53:557–73; 4. Holland et al. J Card Fail 2010;16:150–6; 5. Muntwyler et al. Eur Heart J 2002;23:1861–6

Do diễn tiến tự nhiên của suy tim, bệnh nhânkhông thể được xem là “ổn định”

Tử vong

Chức năng

tim và chất

lượng sống

Mất bù/ nhập viện

Suy giảm mạn tính1

Diễn tiến bệnh

• Tần suất mất bù và nguy cơ tử vong gia tăng,1–5 với những đợt cấp và đột tử xảy ra vào bất kì thởi điểmnào

11

HFrEF=suy tim có phân suất tống máu giảm

1. Okumura et al. Circulation 2016;133:2254–62

Triệu chứng suy tim nặng lên làm tăng nguy cơbiến chứng và tử vong

nguy cơ tử vong chung đối với bệnh nhân

có triệu chứng cần nhập viện do suy tim1

nguy cơ tử vong chung trên bệnh nhân có

triệu chứng suy tim nặng lên1

6X

5X

Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nặng lên đưa đến phải nhập viện làm gia tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong1

12

Ca lâm sàng

• LVDd: 60mm

• LVDs: 52mm

• EF: 25%

• MR: 2/4

• RWMA

Cả NMCT có ST chênh lên và không chênh lên đềugây ra suy tim

Suy tim có thể xuất hiện khi nhập viện, trongthời gian nằm viện hoặc sau xuất viện

Clin. Cardiol. 34, 7, 410–414 (2011)

Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com)

DOI:10.1002/clc.20922

NMCT

Suy tim khinhập viện

Đặc tính củabệnh nhân

Tuổi

Bệnh lý đikèm

Suy tim trongthời giannằm viện

Đặc tínhvùng nhồi

máu

- Tình trạng mất cơ tim

-Biến chứng cơ học

-Tình trạng cơ tim choáng váng

Suy tim saukhi xuất viện

Bệnh cơ timthiếu máu cụ

bộ mãn

Mất cơ tim

Tái cấu trúc

Cơ tim ngủđông

Tần suất diến tiến đến suy tim có khácnhau ở các độ tuổi

Kết quả 1 năm theo dõi 896 bệnh nhân với chẩn đoán NMCT cấp

Torabi A, et al. Development of heart failure after myocardial infarction

J Geriatr Cardiol 2014; 11: 1−12. doi: 10.3969/j.issn.1671-

5411.2014.01.002

Macedonian Journal of Medical Sciences. 2016 Sep 15; 4(3):435-438.

http://dx.doi.org/10.3889/oamjms.2016.101

Nhiều yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượngsuy tim nội viện và sau xuất viện

Đánh giá suy tim trong NMCT

• Triệu chứng:

• Nhiều bn có rối loạn chức năng thất trái nhưng

ít triệu chứng và ngược lại.

• Nguy cơ trên những bệnh nhân không có triệu

chứng tương đương với nhóm có triệu chứng

• LVSD qua Echo: có thể đánh giá được tình trạng

rối loạn chức năng, vận động vùng

• NT-ProBNP: giúp chẩn đoán và có ý nghĩa tiên

lượng, nhất là trên bn không có triệu chứng

European Heart Journal (2012) 33, 2001–2006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509 http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2005.062026 Heart 2005;91(Suppl II):ii7–ii13. doi: 10.1136/hrt.2005.062026

http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2005.062026

Vai trò của các yếu tố tiên lượngNatriuretic peptide:

Là một phương pháp đơn giản để đánh giá chức năng tim ( tuy nồng độ

phụ thuộc chức năng thận).

Giúp phân tầng nguy cơ bệnh xác định loại bn cần điều trị tích cực

Tăng nồng độ NT-proBNP sau nhồi máu có tiên lượng xấu.

Khả năng tiên đoán dự hậu xấu là độc lập, bổ trợ cho LVSD.

Kết hợp của chẩn đoán hình ảnh tim, peptide natriuretic nghiệm pháp

gắng sức cung cấp một chiến lược mạnh mẽ cho việc hoạch định rủi ro.m

ed

iau

m • NT-ProBNP

med

ium • LVSD

wo

rst

• Booth

LVSD và NTproBNP tăng có

dự hậu tồi tệ nhấtchỉ có LVSD hoặc NT-proBNP tăng đơn độc: tiên

lượng trung gian

http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2005.062026 Heart 2005;91(Suppl II):ii7–ii13. doi: 10.1136/hrt.2005.062026

Tiên lượng dự hậu xấu của suy timxuất hiện trong thời gian nằm viện

HF with LVSD

HF without LVSD

Transient Symptom

incre

asin

g

European Journal of Heart Failure (2016) 18, 46–53 doi:10.1002/ejhf.416

suy tim có triệu

chứng không

kèm LVSD vẫn

có tiên lượng

kém

CLINICAL TRIALS

21

Các thuốc chứng minh giảm tử vong

dùng trong giai đoạn sớm

Recommendations Early Hospital Care COR LOE

Beta Blockers I A

Antiplatelets I A

Cholesterol lowering agents I A

ACEi or ARB I A

MRA I A

Điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim

Cơ chê tác động của nhóm thuốc ACEI

Thuốc ức chê thu thê men chuyển – cơ chê

ACEI – hiệu quả qua các nghiên cứu

Enalapril cải thiện tư vong do moi nguyên nhân

Thuốc ức chê thu thê – cơ chê

ARB – hiệu quả qua các nghiên cứu

Nghiên cứu Đối tượng So sánh Kết quả

Val-HeFT 5010 bệnh nhân ≥ 18 tuổi,

EF < 40%, NYHA II-IV

Valsartan vs

placebo

Valsartan giảm 13.2% (p = 0,009)

phối hợp các biến cố lâm sàng

VALIANT 14.703 bệnh nhân suy

tim/EF ≤ 40% sau NMCT

Valsartan vs

captopril vs phối

hợp

Valsartan giảm tử vong tương đương

captopril và phối hợp 2 thuốc

ELITE II 3152 bệnh nhân ≥ 60 tuổi,

EF ≤ 40%, NYHA II-IV

Losartan vs

captopril

Losartan giảm tử vong tương đương

captopril

CHARM

Alternative

2028 bệnh nhân không

dung nạp ƯCMC, EF ≤

40%

Candesartan vs

placebo

Candesartan giảm 30% (p < 0,0001)

chết do NN tim mạch / NV vì suy tim

CHARM

Added

2548 bệnh nhân đang

dùng ƯCMC, EF ≤ 40%

Candesartan vs

placebo

Candesartan giảm 15% (p = 0,011)

chết do NN tim mạch / NV vì suy tim

Valsartan superior Captopril superior

Nghiên cứu VALIANT: Valsartan tương đươngCaptopril cải thiện dự hậu tim mạch trên bệnh nhân

sau nhồi máu.Results from a 24.7-month study# in 14,703 patients with MI between 0.5-10 days before randomization and

signs of CHF (VALIANT study)

0.8 1 1.2

HR

(97.5% CI)

1.13

p-value

(non-inferiority)

Non-inferiority

margin

CV Death

(1,657 events)0.001

CV Death or CHF

(2,661 events)<0.001

CV Death or MI

(2,234 events)<0.001

CV Death, MI or CHF

(3,096 events)<0.001

#median follow-up; DIOVAN therapy goal: 160 mg bid.; Captopril therapy goal: 50 mg tid

Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893-1906

p-value

0.62

0.51

0.25

0.20

*Điều trị chuẩn vào thời điểm nghiên cứu(ngoại trừ nghiên cứu CHARM-Alternative trong đó điều trị nền bằng ACEI bị loại ra). Dân số bệnh nhân khác nhau giữa các nghiên cứu và giảm nguy cơ tương đối không thể được so sánh trực tiếp. SOLVD

(Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) chon bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤35%. CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure:

Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) chon bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤40%

ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; HF=heart failure; ARR=absolute risk reduction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor

antagonist

1. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402; 2. Go et al. Circulation 2014;129:e28–e292; 3. Yancy et al. JACC 2013;62:e147–e239; 4. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; 5. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 6.

Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 7. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 8. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709–17

Tử vong trên HFrEF vẫn còn ở mức cao mặc dù các điều trị hiện hành giúp cải thiện sống còn, so với

placebo1–4

ACEI* ARB* β-Blocker* MRA*

16% 17%

34%30%

0

10

20

30

40

50

Giả

m n

guy c

ơ tử

vo

ng tư

ơng đ

ối

so v

ới pla

cebo *

SOLVD4,5

(4.5% ARR;

Thời gian theo dõi

trung bình

41.4 tháng)

CHARM-

Alternative6

(3.0% ARR;

Thời gian theo dõi

trung bình

33.7 tháng)

CIBIS-II7

(5.5% ARR;

Thời gian theo dõi

trung bình 1.3 năm)

RALES8

(11.0% ARR;

Thời gian theo dõi

trung bình 24 tháng

30

31

Phân tích về

HIỆU QUẢ TRÊN DỰ HẬU VỀ MẠCH VÀNH

Vai trò của ARNI

Background

• Myocardial infarction (MI) and heart failure (HF) are closely linked; myocardial damage typically results in left

ventricular systolic dysfunction that ultimately leads to symptomatic HF with reduced ejection fraction (HFrEF)1

• HFrEF and MI also share many of the same treatments; ACE inhibitors and ARBs have been shown to reduce the risk

of mortality, HF hospitalization and MI in both patients with HFrEF after acute MI or in high-risk patients after MI2-4

• Sacubitril/valsartan has demonstrated superior efficacy in reducing the risk of CV death and HF hospitalization when

compared to an ACE inhibitor, enalapril in patients with chronic HFrEF5

Objective

• The current analysis of the PARADIGM-HF study examined the effect of sacubitril/valsartan, compared with enalapril,

on coronary outcomes

ACE, angiotensin converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker;

HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; MI, myocardial

infarction; PARADIGM-HF, Prospective comparison of ARNI with ACEI to

Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure;

1. McMurray J et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803–69; 2. Roffi et al. Eur Heart

J. 2016;37: 267–315; 3. Steg et al. Eur Heart J. 2012;33: 2569–2619; 4. Ponikowski P,

et al. Eur Heart J. 2016;37(27): 2129–2200; 5. McMurray, JJ et al., NEJM

2014:371(11);993-1004; 6. Mogensen, UM et al., Am Heart J. 2017;188:35–41

The post-hoc coronary composite outcome was created to:

▪ examine the effect of sacubitril/valsartan on the risk of coronary artery disease-related events, as opposed to HF-related events

▪ evaluate whether neprilysin inhibition may reduce the risk of events caused by myocardial ischemia and athero-thrombosis

Sacubitril/Valsartan: effects on

coronay outcomes

Enalapril(n=4,212)

LCZ696 (n=4,187)

Coronary artery disease historyMyocardial infarction 1816 (43.1%) 1818 (43.4%)

PCI 900 (21.4%) 901 (21.5%)

CABG 617 (14.6%) 686 (16.4%)

Unstable angina 489 (11.6%) 481 (11.5%)Stable angina 900 (21.4%) 894 (21.4%)CCS class (among stable angina)

I 229 (25.4%) 242 (27.1%)

II 472 (52.4%) 446 (49.9%)III 193 (21.4%) 198 (22.1%)IV 5 (0.6%) 6 (0.7%)Unknown 1 (0.1%) 2 (0.2%)Angiographically proven stenosis* 1324 (31.4%) 1340 (32.0%)

Any coronary artery disease** 2404 (57.1%) 2392 (57.1%)

Baseline coronary artery disease

history and medications

Mogensen, UM et al., Am Heart J. 2017;188:35–41

• Of 8399 randomized patients

• 3634 (43.3%) had a history of MI

• 4796 (57.1%) had angiographic evidence of CAD, a history of MI or of angina (stable or unstable) or had undergone

coronary revascularization

CV=cardiovascular; HF=heart failure; MI=myocardial infarction;

Effect of sacubitril/valsartan on

composite outcomes

• Compared with enalapril, sacubitril/valsartan significantly reduced the risk of both the broader

composite outcome and the coronary composite outcome (excluding non-fatal HFevents)

Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril on primary and coronary composite endpoints

Hazard ratio (95% CI) p value

Primary Endpointa 0.80 (0.73–0.87) <0.001

Pre-specified Broader

Compositeb0.83 (0.76–0.90) <0.001

Post-hoc Coronary Compositec 0.83 (0.75–0.92) <0.001

0.5 1 1.5 2

Favors enalaprilFavors sacubitril/valsartan

aPrimary Endpoint: CV death or HF hospitalization

bPre-specified Broader Composite: CV death, HF hospitalization, MI, Stroke and Resuscitated sudden death

cPost-hoc Coronary Composite: CV death, non-fatal MI, unstable angina pectoris, other hospitalized angina or percutaneous or surgical coronary revascularization

Mogensen, UM et al., Am Heart J. 2017;188:35–41

9

CV=cardiovascular; HF=heart failure

Effect of sacubitril/valsartan on individual components of composite outcomes

• Hazard ratios for all the individual components of composite outcomes favored sacubitril/valsartan;

although only the effect on CV death and HF hospitalization was statistically significant

Hazard ratio (95% CI) p value

CV death 0.80 (0.71–0.89) <0.001

HF hospitalization 0.79 (0.71–0.89) <0.001

Stroke 0.99 (0.76–1.29) 0.92

Resuscitated sudden death 0.56 (0.31–1.06) 0.068

Myocardial infarction 0.96 (0.74–1.24) 0.73

Angina hospitalization 0.94 (0.70–1.26) 0.66

Unstable angina hospitalization 0.87 (0.57–1.31) 0.50

Coronary revascularization 0.96 (0.71–1.31) 0.82

All-cause mortality 0.84 (0.76–0.93) 0.001

0.25 1 1.25 1.50.5 0.75

Favors sacubitril/valsartan Favors enalapril

Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril on primary and coronary composite endpoints

Mogensen, UM et al., Am Heart J. 2017;188:35–41

0.5 1 1.5 2

Non-ischemic-others**; N=800

Non-ischemic-hypertension; N=968

Ischemic-idiopathic; N=1595

Ischemic; N=5036

HR 0.97 (0.73-1.29)

HR 0.70 (0.56-0.86)

HR 0.74 (0.57-0.98)

HR 0.81 (0.73-0.91)

• Patients with HFrEF (systolic dysfunction) reported etiology as

– ICM (60%; n=2530 enalapril, n=2506 sac/val) or

– NICM (40%),

• Idiopathic (19%; n=806 enalapril, n=789 sac/val),

• Hypertensive (11.5%; n=494 enalapril, n=474 sac/val) and

• Other forms of CM (9.5%; n=382 enalapril, n=419 sac/val)

PARADIGM-HF

36

A post hoc analysis of outcomes by ischemic and non-ischemic

etiology in patients with HFrEF1

CM, cardiomyopathy; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; HF, heart failure; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction; ICM, ischemic

cardiomyopathy; NICM, non-ischemic cardiomyopathy; NT-proBNP, N-terminal pro b-type natriuretic peptide; sac/val, sacubitril/valsartan.

a Interaction p-value 0.22; b Interaction p-value 0.13; *per 100 patient-years; *** other = infective/viral (n = 185), alcoholic (n = 158), valvular (n = 110),

diabetic (n = 66), drug-related (n = 30), peripartum-related (n = 14), and “other” (n = 237)

1. Simpson J, et al. Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril, according to etiology in PARADIGM-HF. Abstract presented at: American

College of Cardiology Scientific Sessions; March 2017; Washington, DC. Available from: https://www.empr.com/acc17/sacubitrilvalsartan-effective-in-

ischemic-non-ischemic-cardiomyopathy/article/643611/

Primary composite end point

• Patients with NICM were younger, more likely female, and had higher NT-proBNP levels than those with ICM

0.5 1 1.5 2

HR 0.84 (0.73-0.96)

HR 0.64 (0.49-0.84)

HR 0.81 (0.57-1.16)

HR 0.87 (0.59-1.27)

Non-ischemic-others**; N=800

Non-ischemic-hypertension; N=968

Ischemic-idiopathic; N=1595

Ischemic; N=5036

• The benefit of sacubitril/valsartan over enalapril was consistent across etiology

subgroups

• Sacubitril/valsartan is effective in ICM and NICM, including the major subgroups of

nonischemic etiology

37

CM, cardiomyopathy; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; HF, heart failure; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction; ICM, ischemic

cardiomyopathy; NICM, non-ischemic cardiomyopathy; NT-proBNP, N-terminal pro b-type natriuretic peptide; sac/val, sacubitril/valsartan.

a Interaction p-value 0.22; b Interaction p-value 0.13; *per 100 patient-years; *** other = infective/viral (n = 185), alcoholic (n = 158), valvular (n = 110),

diabetic (n = 66), drug-related (n = 30), peripartum-related (n = 14), and “other” (n = 237)

1. Simpson J, et al. Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril, according to etiology in PARADIGM-HF. Abstract presented at: American

College of Cardiology Scientific Sessions; March 2017; Washington, DC. Available from: https://www.empr.com/acc17/sacubitrilvalsartan-effective-in-

ischemic-non-ischemic-cardiomyopathy/article/643611/

CV death

PARADIGM-HF A post hoc analysis of outcomes by ischemic and non-ischemic

etiology in patients with HFrEF1

PARAGON-HF vs. prior HFpEF trials

38

Comparison of inclusion criteria and CVD endpoints1

PARAGON-HF

(n = 4800)

PEP-CHF

(n = 850)

I-PRESERVE

(n = 4128)

TOPCAT

(n = 3445)

CHARM-P

(n = 3023)

Treatment

arms

Sacubitril/valsartan

vs valsartan

Perindopril

vs placebo

Irbesartan

vs placebo

Spironolactone

vs

placebo

Candesartan

vs

placebo

Key

inclusion

criteria

• NYHA functional class

II-IV

• Elevated NT-proBNP

• Mildly elevated NT-

proBNP if prior HFH

• Structural heart

disease (LAE or LVH)

• Clinical diagnosis of

DHF with signs &

symptoms of HF

• ≥2 of the following:

❑ LAE/LVH/impaired

LV filling/AF

• NYHA functional

class II-IV + any

corroborating

evidence (e.g., HF

sign)

• LVH or LAE

considered optional

corroborating

evidence

• HFH required

unless in NYHA

functional class III-

IV

• ≥1 HF

symptom +

≥1 HF sign

• elevated NP, or

HFH

• NYHA

functional class

II to IV

• Prior CVH

Primary

endpoint

CVD and total HFH

(first and recurrent)

First of either all-cause

death or HFH

First of either all-

cause death or CVH

First of either CVD,

HFH, or RSD

First of either

CVD or HFH

CVD, cardiovascular disease; CVH, cardiovascular hospitalization; DHF, diastolic heart failure; HF, heart failure; HFH, heart failure

hospitalization; LAE, left atrial enlargement; LV, left ventricle; LVH, left ventricular hypertrophy; LVEF, left ventricular ejection

fraction; NP, natriuretic peptide; NT-proBNP, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association; RSD,

resuscitated sudden death. 1. Solomon, SD et al. JACC Heart Fail. 2017;5:471–482.

Upcoming study: PARADISE-MI

Prospective of ARNI versus ACEI trial to DetermIne Superiority in reducingheart failure Events after Myocardial Infarction

Primary objective:

To demonstrate that sacubitril/valsartan is superior to ramipril in delaying the time to firstoccurrence of the composite endpoint of CV death, HF hospitalization or outpatient HF*Secondary objectives:

To compare sacubitril/valsartan with ramipril on:• delay in time to the first occurrence of CV death or HF hospitalization• delay in time to new onset of symptomatic HF (time to the first occurrence of HF

hospitalization or outpatient HF*)• delay in time to the first occurrence of CV death, non-fatal spontaneous MI, or non-fatal

stroke; reduction in the rates of the composite endpoint of CV death and total (first andrecurrent) hospitalizations due to HF, non-fatal spontaneous MI, or non-fatal stroke

• delay in time to all-cause mortality• safety and tolerability

doi: 10.2147/VHRM.S114784

ACEI=angiotensin converting enzyme inhibitor; b.i.d=twice daily; MI=myocardial infarction

PARADISE-MI: Study design

Clinicaltrials.gov: NCT02924727, accessed Oct 2016 Novartis data on file

Follow-up (event-driven trial)

Ramipril titrated to the target 5 mg b.i.d.‡

Sacubitril/valsartan titrated to the target 200 mg b.i.d.*‡

In addition to the standard therapy

Screening

–12 hours to –7 daysfrom acute MI

Double-blind treatment periodRandomization n=4,650 (target)

* Blinded treatment with two doses of valsartan 40 or 80 mg b.i.d. required before starting the study medication for patients who are randomized to sacubitril/valartan and previously treated with ACEI

‡ Three dose levels of the study medication will be available for stepwise uptitration. Dose adjustment permitted

ACE=angiotensin-converting enzyme; ACC=American College of Cardiology; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ESC=European

Society of Cardiology; HF=heart failure; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; HFSA=Heart Failure Society of America; MRA=mineralocorticoid receptor

antagonist

1. Ponikowski et al. Eur Heart J 2016;37:2129–200; 2. Yancy et al. Circulation 2017;136:e137–e161

Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA và ESC 2016/2017 khuyến cáo ARNI cho điều trị HFrEF1,2

Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017

• Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan HAY

ACEi HAY ARBs cho bệnh nhân HFrEF2

• Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan tiếp nối

với các nhóm chẹn beta có bằng chứng lâm

sàng và MRAs trên bệnh nhân HFrEF mạn có

triệu chứng NYHA class II hay III đang dung

nạp được với một thuốc ACEi hay ARB2

Hướng dẫn ĐT suy tim ESC 2016

• Khuyến cáo thay thế một thuốc ACEi (hay

ARB) bằng sacubitril/valsartan trên bệnh nhân

ngoại trú suy tim phân suất tống máu giảm có

triệu chứng mặc dù đã điều trị tối ưu bằng

một thuốc ACEi, một thuốc beta-blocker, và

một MRA1

41

Ca lâm sàng

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patientspresenting without persistent ST-segment ElevationEuropean Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320

Giai đoạn mãn tính của suy tim sau

nhồi máu: các khuyến cáo nói gì?

ARNI (LCZ696):Từ VALIANT và nghiên cứu PARADIGM-

HF trên bệnh nhân suy tim mãn, có nên

xem xét sử dụng ARNI trong vòng 12h

đến 7 ngày trên bệnh nhân suy tim sau

nhồi máu từ trung bình đến nặng và

LVEF ≤40%?

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment Elevation

European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320

Điều trị trong giai đoạn cấp với NSTE-MI

• Đơn vị chăm sóc tích cực, đánh giá tình trạng thiếumáu

• Đánh giá tình trạng thiếumáu cơ tim, điều trị can thiệp tưới máu.

• Bóng dội ngược độngmạch chủ: cân nhắc?.

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment Elevation

European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320

Giai đoạn mãn tính của suy tim sau nhồi máu

Tiếp cận điều trị HF sau khi

MI: phong tỏa thần kinh thể

dịch.

Ức chế hệ RAAS và các hệ

thống thần kinh giao cảm

đã được đánh giá trong

một số lượng lớn các thử

nghiệm lâm sàng

Hướng dẫn ESC 2016 về điều trị bệnh nhân suytim phân suất tống máu giảm có triệu chứng

a. Triệu chứng = NYHA Class II–IV; b. HFrEF = LVEF <40%; c. Nếu không dung nạp/chống chỉ định ACEi, dùng ARB; d. Nếu không dung nạp/chống chỉ định MRA, dùng ARB; e. Với nhập viện do suy tim trong vòng 6 tháng cuối hay tăng natriuretic

peptides (BNP > 250 pg/mL hay NTproBNP > 500 pg/mL ở đàn ông và 750 pg/mL ở phụ nữ); f. Tăng natriuretic peptide huyết thanh (BNP ≥ 150 pg/mL hay NT-proBNP ≥ 600 pg/mL, hay nếu nhập viện do suy tim trong 12 tháng gần nhất BNP ≥ 100

pg/mL hay NT-proBNP ≥ 400 pg/mL); g. Ở liều tương đương enalapril 10 mg 2 lần/ngày; h. Nhập viện do suy tim trong vòng 1 năm; i. CRT được khuyến cáo dùng nếu QRS ≥ 130 msec và LBBB (nhịp xoang); j. CRT có thể được xem xét nếu QRS

≥ 130 msec và không có LBBB (nhịp xoang) hay trên bệnh nhân rung nhĩ nhằm giúp 2 thất co bóp đồng bộ (quyết định cá nhân)

Ponikowski et al. Eur Heart J 2016;37:2129–200

46

Màu xanh chỉ khuyến cáo class I; màu vàng chỉ khuyến cáo class IIa.

Lợ

itiểu

làm

giả

mdấu

hiệ

uvà triệu

chứ

ng

sung h

uyết

Nếu L

VE

F ≤

35%

mặc d

ù đ

ã đ

iều trị t

ối ứ

u h

ay

có tiề

n s

ử r

ung th

ất/nhanh th

ất có

triệ

u c

hứ

ng. C

ấy I

CD

Có thể dung nạp

ACEI (hay ARB)f,g

Nhịp xoang, khoảng QRS

≥130 msecNhịp xoang,h

HR ≥70 bpm

ARNI thay thế

ACEIIvabradine

Đánh giá

CRcần cấy

Ti,j

Có

Có

Có Không

Không

Không

Có

Class I

Class IIa

Vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤35%

Thêm MRAd,e

(tăng đến liều tối đa có thể dung nạp dựa trên chứng cứ )

Vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤35%

Điều trị bằng ACEIc và chẹn beta(tăng đến liều tối đa có thể dung nạp dựa trên chứng cứ )

Bệnh nhân HFrEFb có triệu chứnga

Xem xét digoxin hay H-ISDN hay

LVAD, hay ghép tim

Không can thiệp thêm.

Cân nhắc giảm liều lợi tiểu

Triệu chứng trơ

Tất cả các điều trị trên có thể kết hợp nếu có chỉ định

• Lưu đồ điều trị

Khuyến cáo của hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 về điều trị bệnh nhân HFrEF

47

*Xem bản in cho các hướng điều trị quan trong; †Hộp xanh Hydral-Nitrates: kết hợp ISDN/HYD với ARNI không được thử nghiệm nhiều. Nên theo dõi sát đáp ứng huyết áp; ‡Xem khuyến cáo suy tim 2013

(Yancy et al. Circulation 2013;128:e240–327); §Tham gia trong nghiên cứu thử nghiệm có thể bao gồm stage C, suy tim NYHA class II và III . ACC=American College of Cardiology; ACEI=angiotensin-

converting enzyme inhibitor; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BP=huyết áp; bpm=beats per minute; C/I=contraindication;

COR=Class of Recommendation; CrCl=creatinine clearance; CRT-D=cardiac resynchronization therapy–device; Dx=diagnosis; GDMT=điều trị theo hướng dẫn; HF=heart failure; HFSA=Heart Failure Society of

America; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; ICD=implantable cardioverter-defibrillator; ISDN/HYD=isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+=potassium; LBBB=left bundle-branch block;

LVAD=dụng cụ hỗ trợ thất trái; LVEF=left ventricular ejection fraction; MI=myocardial infarction; NSR=normal sinus rhythm; NYHA=New York Heart Association

Yancy et al. Circulation 2017;136:e137–e161

Bước 1

Thiết lập chẩn đoán

HFrEF; đánh giá thể tích;

khởi đầu GDMT

Bước 2

Đánh giá tình trạng tiếp

theo

Bước 3

Thực hiện theo GDMT.

Các lựa chọn không loại trừ

lẫn nhau, và không cần theo

thứ tự

Bước 4

Đánh giá lại triệu chứng

Bước 5

Xem xét điều trị bổ sung

HFrEF NYHA class I–IV

(Giai đoạn C)

ACEI hay ARB và chẹn

beta GDMT; lợi tiểu khi

cần(COR I)

NYHA class II–IV, CrCl >30

mL/min và K+ <5.0 mEq/L

Suy tim NYHA class II–III .

Huyết áp ổn với ACEI hay

ARB*; không chống chỉ định với

ARB hay sacubitril

NYHA class III–IV, trên bệnh

nhân da đen

NYHA class II–III, LVEF ≤35%;

(sống còn >1 năm , >40 ngày

sau MI)

NYHA class II–IV, LVEF ≤35%

nhịp xoang và QRS

≥150 ms với dạng LBBB

NYHA class II–III, nhịp xoang,

nhịp ≥70 bpm với liều chẹn beta

tối đa dung nạp được

Kháng Aldosterone

(COR I)

Ngưng ACEI hay ARB;

khởi đầu ARNI* (COR I)

Hydral-Nitrates†‡

(COR I)

ICD‡ (COR I)

CRT hay CRT-D‡ (COR

I)

Ivabradine (COR IIa)

Trơ NYHA class

III–IV (giai đoạn D)

Triệu chứng cải thiện

Ghép tim‡ (COR I)

LVAD‡ (COR IIa)

Điều trị giảm nhẹ‡

(COR I)

Nghiên cứu thử

nghiệm§

Tiếp tục GDMT với đánh giá lại liên tục và tối ưu hóa liều

Một tháng sau

• LVDd: 57mm

• LVDs: 45mm

• EF: 41%

• MR: 2/4

• RWMA

Kết Luận✓Suy tim sau nhồi máu cơ tim là một diễn tiến bệnh lý có xu hướng tăng lên do tiến bộ

của điều trị can thiệp cấp cứu (giảm tử vong giai đoạn cấp)

✓Sử dụng các yếu tố NT-ProBNP, Echo, theo dõi triệu chứng lâm sàng giúp cho điều

trị và tiên lượng.

✓Bệnh nhân cần được điều trị phù hợp ở cả 3 giai đoạn: Cấp cứu, nội viện và ngoại

trú.

✓Bên cạnh điều trị chuyên biệt cho tưới máu, nhiều nghiên cứu chứng minh các thuốc

ức chế RAAS và ức chế bê ta giúp làm giảm dự hậu tim mạch.

✓Thuốc ức chế kép hệ RAAS và Neprilysin có triển vong sử dụng sớm (nội viện) trên

nhóm bệnh nhân chuyên biệt này.

Entresto

For heart failure

Pay as little as a $10 co-pay

Entresto.com

If you can’t afford your medicaition, Novartis may be able to help

Thank you very much for your attention!