t2_osteoartritis

8/16/2019 T2_Osteoartritis

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OSTEOARTRITISOSTEOARTRITIS

José Chávez CorralesJosé Chávez CorralesUniversidad Nacional Mayor de San MarcosUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

10 de e!rero "01#10 de e!rero "01#


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$e%inici&n$e%inici&nLa Osteoartritis es la enfermedad articularLa Osteoartritis es la enfermedad articularcrónica más prevalente. La patogenia escrónica más prevalente. La patogenia escompleja y no solo relacionada con la edad ycompleja y no solo relacionada con la edad ycon el desgaste.con el desgaste. El dolor y la pérdida de funcionalidad son lasEl dolor y la pérdida de funcionalidad son lasmanifestaciones clínicas principalesmanifestaciones clínicas principales La investigación de la última década se haLa investigación de la última década se ha

centrado en mejorar los marcadores delcentrado en mejorar los marcadores delcartílagocartílago


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$e%inici&n$e%inici&n La OA se caracteri a por pérdida deLa OA se caracteri a por pérdida decartílago hialino articular! osteofitos ycartílago hialino articular! osteofitos yesclerosis su"condral de las articulacionesesclerosis su"condral de las articulaciones#ue tienen sinovial.#ue tienen sinovial. $o es un pro"lema centrado en el cartílago!$o es un pro"lema centrado en el cartílago!sino #ue afecta a toda la articulación! comosino #ue afecta a toda la articulación! comoórgano% cartílago! mem"rana sinovial yórgano% cartílago! mem"rana sinovial y

hueso su"condralhueso su"condral Dequeker J, Luyten FP: The history of osteoarthritis-Dequeker J, Luyten FP: The history of osteoarthritis-

osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 2008 !":#-$0.osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 2008 !":#-$0.


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'is(oria'is(oria&ipócrates%&ipócrates% la 'ota e(plica todos los reumala 'ota e(plica todos los reuma&e"erden%&e"erden% )*+, ! los nódulos en los dedos no)*+, ! los nódulos en los dedos noson por 'otason por 'ota-rodie%-rodie% )*, ! erosiones $o inflamatorias en)*, ! erosiones $o inflamatorias en

cartílagocartílago/ruveilhier%/ruveilhier% es un proceso inflamatorioes un proceso inflamatorio'arrod%'arrod% inicio de siglo 00! 1if. Entre A2 y OAinicio de siglo 00! 1if. Entre A2 y OA

3ellgren y La4rence%3ellgren y La4rence% OA primaria y OAOA primaria y OA5ecundaria5ecundaria


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OA) EN ERME$A$ $E *R+ANOOA) EN ERME$A$ $E *R+ANO

/am"ios del cartílago/am"ios del cartílago /am"ios de la mem"rana sinovial/am"ios de la mem"rana sinovial /am"ios del hueso su"condral/am"ios del hueso su"condral

%rasnokutsky &, Attur ', Pa(mer ), &amue(s J, A*ramson &+.%rasnokutsky &, Attur ', Pa(mer ), &amue(s J, A*ramson &+.urrent on e ts in the atho/enesis of osteoarthritis.urrent on e ts in the atho/enesis of osteoarthritis.steoarthritis arti(a/e 2008 $!:&$-&1steoarthritis arti(a/e 2008 $!:&$-&1


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Ca,!ios en Car(-la.oCa,!ios en Car(-la.o /arga e(cesiva so"re un cartílago normal o/arga e(cesiva so"re un cartílago normal o

por una carga normal so"re una articulaciónpor una carga normal so"re una articulaciónpreviamente alteradapreviamente alterada Los condrocitos producen cito#uinasLos condrocitos producen cito#uinas

proinflamatorias! interleu#uina6) "eta y factorproinflamatorias! interleu#uina6) "eta y factorde necrosis tumoral alfa! incluida lade necrosis tumoral alfa! incluida laproducción de metaloproteinasas de matri yproducción de metaloproteinasas de matri yde ó(ido nítrico.de ó(ido nítrico.

El ó(ido nítrico es un importante inductor deEl ó(ido nítrico es un importante inductor dela apoptosis de condrocitosla apoptosis de condrocitos


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Ca,!ios en la ,e,!rana sinovialCa,!ios en la ,e,!rana sinovial La sinovitis puede ser su"clínica! no esLa sinovitis puede ser su"clínica! no es

difusa! sino circunscrita a la vecindad deldifusa! sino circunscrita a la vecindad delcartílago y del hueso da7ado.cartílago y del hueso da7ado. La sinovial inflamada produce algunas deLa sinovial inflamada produce algunas de

las cito#uinas y metaloproteinasas de matrilas cito#uinas y metaloproteinasas de matri#ue degradan el cartílago.#ue degradan el cartílago. La sinovial produce tam"ién factores #ueLa sinovial produce tam"ién factores #ueestimulan la angiogénesis y #ue permitenestimulan la angiogénesis y #ue permiten#ue las lesiones inflamatorias se cronifi#uen.#ue las lesiones inflamatorias se cronifi#uen.


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Ca,!ios del h/eso s/!condralCa,!ios del h/eso s/!condral La rigide del hueso su"condral derivada deLa rigide del hueso su"condral derivada de

fracturas microtra"eculares y su cicatri aciónfracturas microtra"eculares y su cicatri aciónsu"siguiente podría ser causa de so"recarga ysu"siguiente podría ser causa de so"recarga yda7o secundario del cartílagoda7o secundario del cartílago En OA e(perimental lo #ue se ha detectado es #ueEn OA e(perimental lo #ue se ha detectado es #ue

se pierde hueso su"condral desde las primerasse pierde hueso su"condral desde las primerasetapasetapas El osteoclasto! está regulado por la vía deEl osteoclasto! está regulado por la vía dese7ali ación Osteoprotegerina82A$38ligando dese7ali ación Osteoprotegerina82A$38ligando de

2A$3% en OA esta vía está incrementada por un2A$3% en OA esta vía está incrementada por une(ceso de ligando de 2A$3e(ceso de ligando de 2A$3


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E ide,iolo.-aE ide,iolo.-a La OA aumenta con la edadLa OA aumenta con la edad A partir de 9+ a7os es mas frecuente en A partir de 9+ a7os es mas frecuente enmujeres #ue hom"resmujeres #ue hom"res OA rodilla%OA rodilla% )+.,:)+.,:

OA manos%OA manos% ;.,:;.,: OA /adera%OA /adera% ; a7os?; a7os? @or 2( los : son mayores@or 2( los : son mayores

stu3io P4& R. Pre5a(en ia e im a to 3e (as enferme3a3esstu3io P4& R. Pre5a(en ia e im a to 3e (as enferme3a3es reum6ti as en (a o*(a i7n a3u(ta es a o(a.reum6ti as en (a o*(a i7n a3u(ta es a o(a.

&o ie3a3 s a o(a 3e Reumato(o/9a. 'a3ri3, 200$&o ie3a3 s a o(a 3e Reumato(o/9a. 'a3ri3, 200$


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OSTEOARTRITIS


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ac(ores de Ries.oac(ores de Ries.o

$o modifica"les$o modifica"les Edad! se(o! 2a a! 'enéticosEdad! se(o! 2a a! 'enéticos

odifica"lesodifica"les O"esidad! so"recarga mecánica! menopausiaO"esidad! so"recarga mecánica! menopausia


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ac(ores +ené(icosac(ores +ené(icos La OA generali ada! es decir la #ue afecta aLa OA generali ada! es decir la #ue afecta a< o más articulaciones y cursa con nódulos de< o más articulaciones y cursa con nódulos de&e"erden! se hereda con carácter autosómico&e"erden! se hereda con carácter autosómicodominante en mujeres y autosómico recesivodominante en mujeres y autosómico recesivo

en varones.en varones.Bam"ién se ha pu"licado #ue los hermanos deBam"ién se ha pu"licado #ue los hermanos depacientes con prótesis de rodilla tienen elpacientes con prótesis de rodilla tienen eldo"le de pro"a"ilidad de re#uerir unado"le de pro"a"ilidad de re#uerir una

artroplastia.artroplastia.


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O!esidadO!esidad

La reducción de peso es capa de reducir elLa reducción de peso es capa de reducir elriesgo de artrosis de rodilla hasta en un 9+ :riesgo de artrosis de rodilla hasta en un 9+ : Cactores mecánicos =articulaciones deCactores mecánicos =articulaciones decarga? y las adipo#uinas! #ue son cito#uinascarga? y las adipo#uinas! #ue son cito#uinasderivadas del tejido adiposo! puedenderivadas del tejido adiposo! puedenpromover inflamación crónica de "ajo gradopromover inflamación crónica de "ajo grado

en las articulacionesen las articulaciones


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Meno a/siaMeno a/sia los condrocitos poseen receptores estrogénicoslos condrocitos poseen receptores estrogénicosde tipo "eta y e(isten modelos animales con ratasde tipo "eta y e(isten modelos animales con ratasovariectomi adas o con animalesovariectomi adas o con animales kno koutkno kout paraparareceptores estrogénicos #ue desarrollan másreceptores estrogénicos #ue desarrollan más

osteofitos y de mayor tama7o.osteofitos y de mayor tama7o. /ultivo condrocitos in vitro con interleuDina6)/ultivo condrocitos in vitro con interleuDina6)reducen su producción de proteoglicanos yreducen su producción de proteoglicanos yaumentan la de metaloproteinasas y ó(ido nítrico%aumentan la de metaloproteinasas y ó(ido nítrico%se corrigen a7adiendo estrógenos o ralo(ifeno.se corrigen a7adiendo estrógenos o ralo(ifeno.


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MECANISMOS $E $O ORMECANISMOS $E $O OR

Elevación del periostio por los ostefitos!Elevación del periostio por los ostefitos! Aumento de la presión intraósea su"condral Aumento de la presión intraósea su"condral Activación de nociceptores por la mem"rana Activación de nociceptores por la mem"ranasinovial inflamadasinovial inflamada La distensión de la cápsula articular La distensión de la cápsula articular El espasmo de los músculosEl espasmo de los músculos La sensi"ili ación centralLa sensi"ili ación central


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E/A$ 5 O5 1E LE5 O$ 1ELE/A$ 5 O5 1E LE5 O$ 1EL/A2B LA'O/A2B LA'O

A o (osis del Condroci(o) O2ido N-(ricoA o (osis del Condroci(o) O2ido N-(rico

Ca(a!olis,o de la Ma(riz)Ca(a!olis,o de la Ma(riz) I 1 3 NTI 1 3 NTEnzi,as 4ro(eoli(as 5MM4s6Enzi,as 4ro(eoli(as 5MM4s6

A/sencia de S-n(esis de Ma(riz)A/sencia de S-n(esis de Ma(riz) I 1 3 NTI 1 3 NTO2ido N-(ricoO2ido N-(rico

Al(eraci&n del Medio A,!ien(e Mecánico) In7/riaAl(eraci&n del Medio A,!ien(e Mecánico) In7/ria

C. Evans, Rheu Dis Clin of North Am. 25-2 –Mayo 99’ C. Evans, Rheu Dis Clin of North Am. 25-2 –Mayo 99’


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Tra(a ien(o No ar acol& ico


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Tra(a,ien(o No ar,acol&.ico Medidas reven(ivas % peso! cal ado!"astón E7ercicio -sico% paseos! ej. sométricos Ter,o(era ia % calos local O(ros% &idroterapia! -a7os termales! ejercde estiramiento y movili acion! Citoterapia!

agnetoterapia! Acupuntura

Tra(a ien(o %ar acol& ico


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Tra(a,ien(o %ar,acol&.ico

@aracetamol

A $E5% 6 clásicos

6 /o(i"

Opioides dé"iles% Bramadol

d A i& l (


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ar,acos de Acci&n len(a araalivio de sin(o,as

'lucosamina/ondroitin 5ulfato

1iacereina Acido hialurónico% intrarticular


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Anal.ésicos (& icos

Ca saicina

1epleta sustancia @ de las fi"ras amielínicas y "lo#uea el estímulo doloroso


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In%il(raciones locales

En pacientes con derrame articular degrandes articulaciones 1olor severo Briamcinolona F Anestesia -etameta ona% articulaciones pe#ue7as!menor riesgo de atrofia cutánea


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8iscos/ le,en(acion

Lu"ricante articular

Cactor trófico del cartílago

2etra a la necesidad de prótesis

Es(ra(e.ias 9iol&.icas ara elEs(ra(e.ias 9iol&.icas ara el


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( (Tra(a,ien(o de Os(eoar(rosisTra(a,ien(o de Os(eoar(rosis

2educir el /ata"olismo de la atri2educir el /ata"olismo de la atri G Antagoni ando cito#uinas cata"ólicas% L6)2a! C$B2 Antagoni ando cito#uinas cata"ólicas% L6)2a! C$B2 G nhi"iendo en imas proleolíticas% B @nhi"iendo en imas proleolíticas% B @

ncrementando 5íntesis de la atrincrementando 5íntesis de la atri

G @roveer factores de crecimiento% B'-6-! 'C@roveer factores de crecimiento% B'-6-! 'C G Antagoni ando cito#uinas supresivas% L6)ra! L)2! C$B2 Antagoni ando cito#uinas supresivas% L6)ra! L)2! C$B2

G Antagoni ando ó(ido nítrico% 5od! /atalasa Antagoni ando ó(ido nítrico% 5od! /atalasa

antener número de condrocitosantener número de condrocitos

G nhi"ición de apoptosis% Antagonismo O$nhi"ición de apoptosis% Antagonismo O$ G Brasplante de condrocitosBrasplante de condrocitos

C. Evans, Rheum Dis Clin of N A May 99’,25 2

$IACEREIN$IACEREIN


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$$MECANISMO $E ACCION)MECANISMO $E ACCION)6 nhi"icion de L6).6 nhi"icion de L6).

ESTU$IOS $ESCRI4TI8OS)ESTU$IOS $ESCRI4TI8OS) 6 Estudios6 Estudios/linicos% 1isminuye dolor y/linicos% 1isminuye dolor y mejora disfuncionmejora disfuncionarticular.articular.

ESTU$IOS COM4ARATI8OS)ESTU$IOS COM4ARATI8OS) 6 2andomi ado6 2andomi adodo"le ciego vs place"o!do"le ciego vs place"o! sugiere reduccionsugiere reduccionleve! pero significativaleve! pero significativa de OA cadera.de OA cadera.

E%icacia y Se./ridad del $iacerein en la


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yOA de Rodillas

1iacerein% nhi"idor L6)1iacerein% nhi"idor L6)H*H pacientes% 1iagnóstico OA de rodillas.H*H pacientes% 1iagnóstico OA de rodillas. I:I: 9+ mg ( día9+ mg ( díaIII:III: )9+ mg ( día)9+ mg ( día

.. )++mg ( día)++mg ( día I.I. @lace"o@lace"oEvaluación % /linica% JO A/ 8 Evento adversoEvaluación % /linica% JO A/ 8 Evento adverso

5eguimiento por ); semanas5eguimiento por ); semanas2esultados % 'rupos c8 1iacerein% mejoría =pK+.+9?2esultados % 'rupos c8 1iacerein% mejoría =pK+.+9?

1iacerein )9+mg8día% evento adv =p +.+9?1iacerein )9+mg8día% evento adv =p +.+9? 1iarrea moderada severa1iarrea moderada severa

/onclusiones% 1iacerein mejora síntomas/onclusiones% 1iacerein mejora síntomas 1osis optimas% )++mg8día =, tomas?1osis optimas% )++mg8día =, tomas?

!elletier "! #A !elletier "! #A $$ R %&' (), *+t 2))) R %&' (), *+t 2)))

SU ATO $E + UCOSAMINASU ATO $E + UCOSAMINA


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SU ATO $E + UCOSAMINASU ATO $E + UCOSAMINA

MECANISMOS $E ACCION)MECANISMOS $E ACCION) ; ; nhi"e lanhi"e la'lico(ilacion = @s! O$?'lico(ilacion = @s! O$? 'anu I5! &M A/2 ;;th A5'anu I5! &M A/2 ;;th A5

eeting oct8+, =A"s ;);?eeting oct8+, =A"s ;);?

ESTU$IOS C INICOS)ESTU$IOS C INICOS) 6@avelDa D.6@avelDa D.5ulfato de 'lucosamina disminuye progresion de OA rodilla.5ulfato de 'lucosamina disminuye progresion de OA rodilla.=A N 2 ,+++ H


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(ra(a,ien(o) OA rodilla: EU AR "00


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. Analgésicos opioides! con o sin @aracetamol! se. Analgésicos opioides! con o sin @aracetamol! seconsidera en intoleracia a A $E5considera en intoleracia a A $E5

** . 5Q5A1OA ='lucosamina! /ondroitin! A5M! diacerein!. 5Q5A1OA ='lucosamina! /ondroitin! A5M! diacerein! Ac hialurónico? tinen efecto sintomático y pueden Ac hialurónico? tinen efecto sintomático y puedenmodificar estructura.modificar estructura.

+/-as ::: Con(:+/-as ::: Con(:


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/ as ::: Con(:/ as ::: Con(:.. nyecciones intra6articulares de corticosteroidesnyecciones intra6articulares de corticosteroidesde larga acción! estan indicados parade larga acción! estan indicados parae(acer"ación del dolor de rodilla especialmentee(acer"ación del dolor de rodilla especialmentesi se acompa7a de efusión.si se acompa7a de efusión.

)+)+ . @rotesis articular se considerará en pacientes. @rotesis articular se considerará en pacientescn evidencia 20 de OA de rodilla con 1olorcn evidencia 20 de OA de rodilla con 1olorrefractario e incapacidad funcional.refractario e incapacidad funcional.

4rinci io del Tra(a,ien(o con +enes4rinci io del Tra(a,ien(o con +enes


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Iector viralIector viralo no viralo no viral

/arga/argagenéticagenética

codificada encodificada enla"oratoriola"oratorio Iector con e(presión

Iector con e(presión

genética terapeuticagenética terapeutica

nyección local .A.nyección local .A.

/élula "lanco/élula "lancoS-n(esis deS-n(esis de

An(a.onis(asAn(a.onis(asac(ores deac(ores de

creci,ien(ocreci,ien(o

A a ta o' Evans Ch. " /one "omt 0ur1 A' (()&, (995 A a ta o' Evans Ch. " /one "omt 0ur1 A' (()&, (995

L6)2aL6)2a

L6)L6)

L6)s2L6)s2

L6)sL6)s

C$Bs2C$Bs2

C$BC$B

B @B @

@@

5O15O1

O$O$

B'C -sB'C -s

2egeneración2egeneración

'Cs'Cs

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