TERAPI CAIRANTERAPI CAIRAN

Dep. Anestesi dan ReanimasiDep. Anestesi dan Reanimasi

RSPAD Gatot SoebrotoRSPAD Gatot Soebroto

Total cairan tubuh 60 % BB(laki laki) dan 50% Total cairan tubuh 60 % BB(laki laki) dan 50% BB(wanita)BB(wanita)

Estimasi vol darah laki laki 66ml/kg dan wanita 60ml/kgEstimasi vol darah laki laki 66ml/kg dan wanita 60ml/kg Kehilangan darah memacu terjadinya respon Kehilangan darah memacu terjadinya respon

kompensasi agar vol darah dan perfusi jaringan tetap kompensasi agar vol darah dan perfusi jaringan tetap terjagaterjaga

Aktifitas renin angiotensin Aktifitas renin angiotensin → konservasi Na→ konservasi Na++di ekstra di ekstra selsel

Defisit cairan interstisial digantikan oleh Defisit cairan interstisial digantikan oleh NaNa+ + dg cara dg cara transcapillary refilltranscapillary refill

Kehilangan darah progresif berdasar klasifikasi Kehilangan darah progresif berdasar klasifikasi Class I Class I

Kehilangan darah Kehilangan darah ≤ 15 % total vol darah. Derajat kehilangan ≤ 15 % total vol darah. Derajat kehilangan darah dikompensasi dg transcapillary refill sehingga secara darah dikompensasi dg transcapillary refill sehingga secara klinis gejala yg timbul minimal atau tidak ada.klinis gejala yg timbul minimal atau tidak ada.

Class IIClass II Kehilangan darah 15-30 % total vol darah.Gejala klinis terjadi Kehilangan darah 15-30 % total vol darah.Gejala klinis terjadi

perubahan denyut jtg dan tek.drh, vasokonstriksi menjaga tk perubahan denyut jtg dan tek.drh, vasokonstriksi menjaga tk drh dan perfusi drh ke organ vital, urin output menurun (urin drh dan perfusi drh ke organ vital, urin output menurun (urin 20-30 ml/jam), aliran drh ke splanknik terganggu 20-30 ml/jam), aliran drh ke splanknik terganggu menyebabkan barier intestinal rusak dan terjadi translokasi menyebabkan barier intestinal rusak dan terjadi translokasi mikroba serta cytokine mikroba serta cytokine → SIRS dan MODS→ SIRS dan MODS

Class IIIClass III Kehilangan 30-40% vol darah. Terjadi dekompensasi dari Kehilangan 30-40% vol darah. Terjadi dekompensasi dari

hipovolemik syok, sistemik vasokonstriksi gagal hipovolemik syok, sistemik vasokonstriksi gagal mempertahankan tk drh dan perfusi organ berakibat hipotensi mempertahankan tk drh dan perfusi organ berakibat hipotensi berat.(urin 5-15 ml/jam)berat.(urin 5-15 ml/jam)

Class IVClass IV Kehilangan lebih dari 40% vol drh. Hipotensi dan oliguria sgt Kehilangan lebih dari 40% vol drh. Hipotensi dan oliguria sgt

jelas.(urin output < 5ml/jam).Perubahan yg tjd irreversible jelas.(urin output < 5ml/jam).Perubahan yg tjd irreversible

Evaluasi klinisEvaluasi klinis1.1. Tanda tanda vitalTanda tanda vital

2.2. HematokritHematokrit

3.3. Pengukuran hemodinamik invasifPengukuran hemodinamik invasif

4.4. Parameter asam basaParameter asam basa

1.1. Tanda vitalTanda vitalOrtostatic vital sign Ortostatic vital sign → perubahan posisi dari supine ke → perubahan posisi dari supine ke

posisi berdiri menyebabkan pergeseran 7-8ml/kg posisi berdiri menyebabkan pergeseran 7-8ml/kg darah ke ekstremitas bawah. Pada psn sehat darah ke ekstremitas bawah. Pada psn sehat perubahan posisi berhubungan dg keperubahan posisi berhubungan dg ke denyut jtg denyut jtg 10x per mnt dan pe 10x per mnt dan pe tk darah 3-4 mmHg. tk darah 3-4 mmHg. Sedangkan pd psn syok td2 tsb lbh hebat.Sedangkan pd psn syok td2 tsb lbh hebat.

2.2. HematokritHematokrit– Perubahan hematokrit unt estimasi kehilangan Perubahan hematokrit unt estimasi kehilangan

drh akut, tdk tepat. Korelasi kurang drh dan drh akut, tdk tepat. Korelasi kurang drh dan eritrosit sangat lemah terhadap peeritrosit sangat lemah terhadap pe ht. ht.

– Kehilangan darah akut awal, tdk merubah nilai Kehilangan darah akut awal, tdk merubah nilai Ht Ht

– Semua cairan resusitasi yg tidak mengandung Semua cairan resusitasi yg tidak mengandung drh mempunyai efek dilusional terhadap Htdrh mempunyai efek dilusional terhadap Ht

– Early hour acute hemorrhage,Ht Early hour acute hemorrhage,Ht →effort of →effort of resuscitation bukan beratnya perdarahanresuscitation bukan beratnya perdarahan

3.3. Pengukuran hemodinamik invasivePengukuran hemodinamik invasive Status volume cairan tbh dilakukan dg Status volume cairan tbh dilakukan dg

pengukuran CVP unt jantung kanan dan paop unt pengukuran CVP unt jantung kanan dan paop unt jtg kirijtg kiri

Parameter transport oksigen Parameter transport oksigen → hipovolemia → hipovolemia menyebabkan pe↓ delivery oxygen(DOmenyebabkan pe↓ delivery oxygen(DO22). Bila ). Bila

hipovolemia awal terjadi, uptake Ohipovolemia awal terjadi, uptake O2 2 oleh jaringan oleh jaringan

tdk berubah meskipun aliran drh berkurangtdk berubah meskipun aliran drh berkurang → → compensated hypovolemia compensated hypovolemia

Konsentrasi laktatKonsentrasi laktat

Konsentrasi laktat adalah tanda gangguan oksigenasi Konsentrasi laktat adalah tanda gangguan oksigenasi jaringan dan faktor prognosis pd syok (abnormal bila > jaringan dan faktor prognosis pd syok (abnormal bila > 2mEq/L)2mEq/L)

Pada psn dg syok fatal outcome 60% bila level > Pada psn dg syok fatal outcome 60% bila level > 2mmol/L2mmol/L

Akumulasi laktat tidak spesifik unt global tissue Akumulasi laktat tidak spesifik unt global tissue dysoxia. Sebab hiperlaktatemia lain adalah insuf dysoxia. Sebab hiperlaktatemia lain adalah insuf hepar, defisiensi tiamin, sepsis berat, alkalosis hepar, defisiensi tiamin, sepsis berat, alkalosis intraseluler intraseluler

Dasar resusitasi cairanDasar resusitasi cairan Kematian karena hipovolemik syok Kematian karena hipovolemik syok → jumlah dan → jumlah dan

waktu organ mengalami hipoperfusiwaktu organ mengalami hipoperfusi Posisi Trendelenberg → manuver peninggian Posisi Trendelenberg → manuver peninggian

tungkai dan kepala lebih rendah dari garis tungkai dan kepala lebih rendah dari garis horisontal pd posisi supine. Perubahan posisi ini horisontal pd posisi supine. Perubahan posisi ini

dihubungkan dg pedihubungkan dg pe↑↑MAP, tek pengisianMAP, tek pengisian jtg kiri, SVRjtg kiri, SVR Kecepatan pemberian infus tergantung besarnya Kecepatan pemberian infus tergantung besarnya

kateter vaskuler bukan ukuran venanyakateter vaskuler bukan ukuran venanya

Strategi resusitasi Strategi resusitasi Target yg dicapai pd volum replacement Target yg dicapai pd volum replacement

menjaga oksigen sampai di jaringan menjaga oksigen sampai di jaringan Memperbaiki curah jantung dg resusitasi Memperbaiki curah jantung dg resusitasi

cairan tetapi darah bukan pilihan awal pd cairan tetapi darah bukan pilihan awal pd acute blood lossacute blood loss

Cairan kristaloid hanya bertahan 20% di Cairan kristaloid hanya bertahan 20% di pblh darah sementara 80% ada di interstitial pblh darah sementara 80% ada di interstitial

Koloid lebih efektif dibandingkan dg whole Koloid lebih efektif dibandingkan dg whole blood, PRC, maupun kristaloid dalam blood, PRC, maupun kristaloid dalam meme↑curah jantung↑curah jantung

PRC relatif kurang efektif sehingga tdk PRC relatif kurang efektif sehingga tdk digunakan sbg cairan resusitasi yg berdiri digunakan sbg cairan resusitasi yg berdiri sendirisendiri

Koloid menambah plasma volum sedangkan Koloid menambah plasma volum sedangkan kristaloid menambah cairan interstitialkristaloid menambah cairan interstitial

Cairan kristaloid menghasilkan efek yg sama Cairan kristaloid menghasilkan efek yg sama dg koloid bila jmlhnya 3x dari koloid dg koloid bila jmlhnya 3x dari koloid

SalineSaline Konsentrasi Natrium dan Chloride tinggi dg pH Konsentrasi Natrium dan Chloride tinggi dg pH

rendah serta osmolality 308 mOsm/L lbh tinggi dr rendah serta osmolality 308 mOsm/L lbh tinggi dr plasma (290 mOsm/L)plasma (290 mOsm/L)

Sebabkan asidosis metabolik oleh krn konsentrasi Sebabkan asidosis metabolik oleh krn konsentrasi klorida yg tinggiklorida yg tinggi

Terutama pd pemberian volum yg besarTerutama pd pemberian volum yg besar

Ringer laktatRinger laktat Konsentrasi klorida mirip dg plasma sehingga Konsentrasi klorida mirip dg plasma sehingga

mengurangi resiko asidosismengurangi resiko asidosis

Ringer laktatRinger laktat Konsentrasi klorida mirip dg plasma sehingga Konsentrasi klorida mirip dg plasma sehingga

mengurangi resiko asidosismengurangi resiko asidosis Obat obatan yg tidak boleh diberikan dg RL adl Obat obatan yg tidak boleh diberikan dg RL adl

amino caproic acid, tiopental, ampicillin dan amino caproic acid, tiopental, ampicillin dan ampotericinampotericin

RL tidak boleh digunakan sbg pengencer darah RL tidak boleh digunakan sbg pengencer darah setelah tranfusisetelah tranfusi

Oleh krn hanya 25% cairan bertahan di pblh Oleh krn hanya 25% cairan bertahan di pblh drh,maka tidak akan mempengaruhi level serum drh,maka tidak akan mempengaruhi level serum laktat laktat

Larutan dekstroseLarutan dekstrose Penambahan dekstrose akan meningkatkan Penambahan dekstrose akan meningkatkan

osmolality(50g Dekstrose menambah 278 mOsm osmolality(50g Dekstrose menambah 278 mOsm cairan i.v)cairan i.v)

Bila metabolisme glukosa terganggu, cairan infus Bila metabolisme glukosa terganggu, cairan infus menjadi hipertonikmenjadi hipertonik

Efek D5% sebagai cairan infus dpt menyebabkan Efek D5% sebagai cairan infus dpt menyebabkan edema sel krn hanya 10% bertahan dlm plasmaedema sel krn hanya 10% bertahan dlm plasma

Oleh karena itu resusitasi dg D5% pd pasien kritis Oleh karena itu resusitasi dg D5% pd pasien kritis harus dibaikanharus dibaikan

KoloidKoloid Lebih efektif 3x nya dalam meningkatkan plasma Lebih efektif 3x nya dalam meningkatkan plasma

volumvolum Albumin mrpkn transport protein dlm darah, Albumin mrpkn transport protein dlm darah,

menjaga tek onkotik, anti oksidan, mencegah menjaga tek onkotik, anti oksidan, mencegah agregasi plateletagregasi platelet

Hetastarch polimer dari starch dengan 3 macam BM Hetastarch polimer dari starch dengan 3 macam BM al: high molecule 450.000 dalton, medium 200.000 al: high molecule 450.000 dalton, medium 200.000 dalton dan low molecule 70.000 dalton dalton dan low molecule 70.000 dalton

Dextran ada 2 : Dextran40 dan 70. menyebabkan Dextran ada 2 : Dextran40 dan 70. menyebabkan tendensi perdrhan meliputi ggn agregasi platelet, tendensi perdrhan meliputi ggn agregasi platelet, penurunan faktor VIII dan von Willebrand serta penurunan faktor VIII dan von Willebrand serta meningkatkan fibrinolisismeningkatkan fibrinolisis

Meningkatkan sedimentasi eritrosit krn interaksi dg Meningkatkan sedimentasi eritrosit krn interaksi dg sel drh merahsel drh merah

Anafilaktik reaksi terbukti hanya 0.032% Anafilaktik reaksi terbukti hanya 0.032%

Kata penutup Kata penutup Kristaloid digunakan untuk mengisi rongga ekstrasel Kristaloid digunakan untuk mengisi rongga ekstrasel

(interstitial dan intravaskuler)(interstitial dan intravaskuler) Digunakan bila terjadi dehidrasiDigunakan bila terjadi dehidrasi Koloid digunakan untuk menambah vol plasma dan Koloid digunakan untuk menambah vol plasma dan

sebaiknya digunakan pd hipovolume krn kehilangan sebaiknya digunakan pd hipovolume krn kehilangan darahdarah

Albumin digunakan bila terjadi hipovolemia krn Albumin digunakan bila terjadi hipovolemia krn hipoalbuminhipoalbumin